Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen Fortbildungsveranstaltung 19. Juni 2014 Dr. med. Michael Sulz OAmbF Klinik für Gastroenterologie/Hepatologie Kantonsspital St. Gallen Screening/ Überwachung bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen
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Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen Fortbildungsveranstaltung 19. Juni 2014 Dr. med. Michael Sulz OAmbF Klinik für Gastroenterologie/Hepatologie.
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Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen
Fortbildungsveranstaltung 19. Juni 2014
Dr. med. Michael SulzOAmbFKlinik für Gastroenterologie/HepatologieKantonsspital St. Gallen
Screening/ Überwachung bei chronisch entzündlichen
Darmerkrankungen
Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen
Was soll ich als Hausarzt/Hausärztin bei meinen Patienten mit IBD screenen?
Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen
Screenen wir unsere Patienten auf Osteopenie/Osteoporose?
Percentage of patients (on corticosteroids for more than 3 months) offered DEXA scan.
Poster presentation: Clinical: Therapy & observation (2014)Rana et al. 2014 , Swindon, United Kingdom, Bath, United Kingdom, Middlesbrough, United Kingdom
Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen
Kinder: Knochenscreening1
1 Rufo PA et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012;55:93-1082 Dubner SE, Shults J, Baldassano RN, et al. Gastroenterology. 2009; 136:123–30.3 Lewiecki EM, Gordon CM, Baim S, et al. International Society for Clinical Densitometry 2007Adult and Pediatric Official Positions. Bone. 2008; 43:1115–21.
Empfehlung: DEXA scan Ganzkörper und lumbale WS zum Zeitpunkt der Diagnose der IBD (gemäss International Society of Clinical Densitometry3
CAVE: Vermeiden der Begriffe «Osteopenie» oder «Osteoporose»
10-40% aller Kinder mit IBD: Signifkant reduzierte Knochendichte2
Vit D Spiegel (25-OH) 1x/Jahr im Frühjahr empfohlen
Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen
Regelmässige Untersuchung von: Oropharynx (Aphten auch asymptomatisch) Perianalregion (Fissuren, Fisteln; ca. 20% a.F. bei CD; auch okkult) Lungenauskultation (bis zu 20% patholog. Lungenfunktion)2
1 Rufo PA et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012;55:93-1082 Bernstein CN, Wajda A, Blanchard JF. Gastroenterology. 2005; 129:827–36.3 Mintz R, Feller ER, Bahr RL, et al. Ocular manifestations of inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis. 2004; 10:135–9.
Haut (immunsupprimierte Kinder: Risiko des NMSC) Augen (Routine beim Haz/Kinderarzt; alle 2 Jahre ophthalmolog. Kontrollen)3
Tanner-Stadien: Adäquate Entwicklung?
Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen
Malnutrition in IBD ist häufig
Lochs H, ESPEN 2010 The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism
Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen
Mikronährstoffmangel (Zn, Fe) bei IBD
Zink 40-50% der CD Patienten haben tiefe Zn-Serumwerte CAVE: Schlechte Korrelation mit dem totalen Zinkspeicher Risikofaktoren: Stomien, Fisteln und Durchfall Symptome: schlechte Wundheilung, Acrodermatitis, Dysgeusie,
Alopezie, Depression, Diarrhoe und Glukoseintoleranz Substituiere mit oralem Zink 15mg/d
Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen
Mikronährstoffmangel (Zn, Fe) bei IBD
Zink 40-50% der CD Patienten haben tiefe Zn-Serumwerte CAVE: Schlechte Korrelation mit dem totalen Zinkspeicher Risikofaktoren: Stomien, Fisteln und Durchfall Symptome: schlechte Wundheilung, Acrodermatitis, Dysgeusie,
Alopezie, Depression, Diarrhoe und Glukoseintoleranz Substituiere mit oralem Zink 15mg/d
Eisen Mangel bei 66% Patienten mit UC und 25-40% mit CD Sekundärer chronischer Blutverlust Manifestiert als mikrozytäre Anämie Behandelt mit iv Supplementation
Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen
Vitamin D & IBD
Richtlinien empfehlen Messung von 25(OH)D Spiegel bei IBD-Patienten – und die Substitution
bei Mangel
Wichtig für den Knochen bei IBD-Patienten (Risiko für Osteoporose bei Vitamin D Mangel)
Vitamin D könnte auch wichtig sein zur Beeinflussung der IBD-Aktivität – Vitamin D hat immunmodulierende Effekte
Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen
Erhöhtes Krebs-Risiko für IBD Patienten
population-based control study Dänemark
Über 30 Jahre (1978-2010)
772 Fälle unter 13,756 mit CD
2331 Fälle unter 35,152 Patienten mit UC
Kappelman, et al. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2014;12:265–273
Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen
Risikofaktoren für IBD Patienten:
Alter bei Diagnose IBD < 20 J
Kappelman, et al. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2014;12:265–273
Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen
Sinnvolles Krebs-Screening bei IBD Patienten
Risiko der Haut-Neoplasien bei immunsupprimierten Patienten
V.a. Plattenepithel-Karzinome
Datenlage v.a. aus der Transplantations- Medizin bekannt
V.a. bei Purinantagonisten und Calcineurin-Inhibitoren (Prograf)
Unter Azathioprin: deutlich erhöhte Sensitivität gg. UV-A
Empfehlung: Patienten mit Kombination von zwei Immunsuppressiva: Sonnenschutz und 1 x jährlich dermatologische Untersuchung
DGVS: S3-Leitlinie IBD Perrett CM,Walker SL, O’Donovan P et al. Azathioprine treatment photosensitizeshuman skin to ultraviolet A radiation. Br J Dermatol 2008; 159: 198–204
Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen
Eaden JA, Abrams KR, Mayberry JF. The risk of colorectal cancer in ulcerative colitis: a meta-analysis. Gut 2001;48:526-535.
Metaanalyse: 116 internationalen Studien bzgl. CRC Risiko bei CU Patienten Kumulatives Risiko bzgl. CRC:
2% für 10 J, 8% für 20 J, 18% für 30 J
Erhöhtes Kolonkarzinom-Risiko bei Pat. mit Colitis ulcerosa
Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen
Dauer der IBD Erkrankung
Besonders hohes Risiko: Alter < 20 J bei IBD Diagnose
Extensive Erkrankung (Pancolitis)
Primär sklerosierende Cholangitis (PSC)
positive Familienanamnese für sporadische CRC
Farraye FA, Odze R, Eaden J, Itzkowitz S. Diagnosis and management of colorectal neoplasia in inflammatory bowel disease. Gastroenterology 2010; 138:746-774.
Wichtige Faktoren mit Einfluss auf das CRC Risiko
Strikturen im Kolon bei Colitis und/oder
Multiple post-entzündliche Pseudopolypen
Entzündung ist Risikofaktor für die Progression zur
kolorektalen Neoplasie
ECCO Statement 9 B + C
Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen
Zu welchem Zeitpunkt sollte CRC Screening durchgeführt werden?
ECCO Statements 9 H – I: Festlegen des individuelles CRC Risiko Profils
Intervall Surveillance Koloskopie: Alle 1–2 Jahre (high-risk) oder
Alle 3–4 Jahre (low-risk)
Nach dem 8. Jahr nach erster Manifestation sowohl bei extensiver als auch bei linksseitiger Kolitis
Gert Van Assche, et al for the European Crohn's and Colitis Organisation (ECCO) Second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of ulcerative colitis: Special situations. Journal of Crohn's and Colitis (2012)
Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen
State of the art – wie sollte eine Surveillance Koloskopie bei Colitis ulcerosa durchgeführt werden?
ECCO Statement 9H
Chromoendoskopie mit Methylenblau oder Indigokarmin als Alternative zu beliebigen “random” Biopsien besser für den ausgebildeten Endoskopiker mit höherer Detektionsrate von neoplastischen Läsionen
“Random biopsies” (4 alle 10 cm) und gezielte Biopsien jeglicher sichtbarer Läsionen während Surveillance
Livia Biancone, Pierre Michetti, Simon Travis, Johanna C. Escher, Gabriele Moser, Alastair Forbes, Jörg C Hoffmann, Axel Dignass, Paolo Gionchetti, Günter Jantschek, Ralf Kiesslich, Sanja Kolacek, Rod Mitchell, Julian Panes, Johan Soderholm, Boris Vucelic, Eduard Stange, for the European Crohn's and Colitis Organisation (ECCO) European evidence-based Consensus on the management of ulcerative colitis: Special situations Journal of Crohn's and Colitis (2008) 2, 63–92
Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen
State of the art – wie sollte eine Surveillance Koloskopie bei Colitis ulcerosa durchgeführt werden?
ECCO Statement 9H
Chromoendoskopie mit Methylenblau oder Indigokarmin als Alternative zu beliebigen “random” Biopsien besser für den ausgebildeten Endoskopiker mit höherer Detektionsrate von neoplastischen Läsionen
“Random biopsies” (4 alle 10 cm) und gezielte Biopsien jeglicher sichtbarer Läsionen während Surveillance
Livia Biancone, Pierre Michetti, Simon Travis, Johanna C. Escher, Gabriele Moser, Alastair Forbes, Jörg C Hoffmann, Axel Dignass, Paolo Gionchetti, Günter Jantschek, Ralf Kiesslich, Sanja Kolacek, Rod Mitchell, Julian Panes, Johan Soderholm, Boris Vucelic, Eduard Stange, for the European Crohn's and Colitis Organisation (ECCO) European evidence-based Consensus on the management of ulcerative colitis: Special situations Journal of Crohn's and Colitis (2008) 2, 63–92
CHROMOENDOSCOPY
Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen
State of the art – wie sollte eine Surveillance Koloskopie bei Colitis ulcerosa durchgeführt werden?
ECCO Statement 9H
Chromoendoskopie mit Methylenblau oder Indigokarmin als Alternative zu beliebigen “random” Biopsien besser für den ausgebildeten Endoskopiker mit höherer Detektionsrate von neoplastischen Läsionen
“Random biopsies” (4 alle 10 cm) und gezielte Biopsien jeglicher sichtbarer Läsionen während Surveillance
Livia Biancone, Pierre Michetti, Simon Travis, Johanna C. Escher, Gabriele Moser, Alastair Forbes, Jörg C Hoffmann, Axel Dignass, Paolo Gionchetti, Günter Jantschek, Ralf Kiesslich, Sanja Kolacek, Rod Mitchell, Julian Panes, Johan Soderholm, Boris Vucelic, Eduard Stange, for the European Crohn's and Colitis Organisation (ECCO) European evidence-based Consensus on the management of ulcerative colitis: Special situations Journal of Crohn's and Colitis (2008) 2, 63–92
Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen
Chromoendoscopy Finds More Dysplasia
Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen
Take home messages
ImpfstatusChecklisteSwissMedWeekly
QuantiferonCBC mit DiffLeberwerte
Risikogruppe!DEXA ScanAllg. Prävention
Wachstums-dynamik!Tannerstadien
Risikogruppe für Malnutr.OH-Vit D, Fe, Vit B12,FolsäureSubstitution!
Dermakontrolle 1 x/Jahrv.a. unter Immunsu-PressivaSurveillancekoloskopieNach Risikoprofil
Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen
Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen
Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen
Eaden JA, Abrams KR, Mayberry JF. The risk of colorectal cancer in ulcerative colitis: a meta-analysis. Gut 2001;48:526-535.
21–30 Jahre Metaanalyse: 116 internationalen Studien bzgl. CRC Risiko bei CU Patienten Kumulatives Risiko bzgl. CRC:
2% für 10 J, 8% für 20 J, 18% für 30 J
Erhöhtes Kolonkarzinom-Risiko bei Pat. mit Colitis ulcerosa
OR
Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen
Virus-Screening für IBD-Patienten (ECCO) I
Hepatitis C (ECCO OI 3A) sicher vor Beginn mit einem Immunmodulator HCV Ig G, wenn positiv: HCV-RNA
Hepatitis B (ECCO OI 3B) Zum Zeitpunkt der Diagnose Anti-HBc-Ag, HBsAg, anti-HBs
HIV (ECCO OI 3F) Empfohlen zum Zeitpunkt der Diagnose Unbedingt vor Beginn einer immunsupprim. Therapie (erhöhte Infektionsrisiko) Mehrfache HIV-Tests im Verlauf bei Risikopatienten