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Unfalluntersuchungsstelle Bahnen und Schiffe UUS Service
d’enquête sur les accidents des transports publics SEA Servizio
d’inchiesta sugli infortuni dei trasporti pubblici SII
Ulrich Baumann Birchdörfli 5 8050 Zürich Tel. +41 44 311 77 65
Fax +41 31 323 00 76 [email protected]
www.uus.admin.ch
Ulrich Baumann, 29. März 2010 Reg. Nr.: 09120602
Schlussbericht der Unfalluntersuchungsstelle Bahnen und
Schiffe
über die Entgleisung vom Sonntag, 06. Dezember 2009 in Zürich
Altstetten
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Dieser Bericht wurde ausschliesslich zum Zweck der Verhütung von
Unfällen beim Betrieb von Eisenbahnen, Seilbahnen und Schiffen
erstellt. Die rechtliche Würdigung der Umstände und Ursachen von
Unfällen ist nicht Gegenstand der vorliegenden Untersuchung gemäss
Art. 25 der Verordnung über die ‘Meldung und Untersuchung von
Unfällen und schweren Vorfällen beim Betrieb öffentlicher
Verkehrsmittel’ (VUU, SR 742.161).
0 ALLGEMEINES
0.1 Kurzdarstellung Am Sonntag, 06. Dezember 2009 um ca. 11:30
Uhr trennten sich auf dem Gelände des Reparaturcenters (RC) Zürich
Altstetten drei S-Bahn-Doppelstock-Wagen (DPZ) vom Schienentraktor
(Tm III) und fuhren unkontrolliert weiter. An der Grenze zum
Bahnhof Zürich Altstetten entgleisten der DPZ-Steuerwagen (Bt) mit
beiden und der DPZ-1./2.-Klasswagen (AB) mit einer Achse auf dem
Entgleisungschuh von Gleis 211. Der dritte DPZ-Wagen (B) blieb auf
den Schienen.
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Gelände des RC Zürichs Grenze zum Bahnhof Altstetten
Unfallort
0.2 Untersuchung
Die Untersuchungsstelle UUS wurde gleichentags um 12:07 Uhr
durch die Meldestel-le REGA über das Ereignis informiert. Der
Untersuchungsleiter im Nebenamt, Ulrich Baumann, rückte
unverzüglich an den Unfallort aus. Der Untersuchungsbericht der UUS
fasst die Ergebnisse der durchgeführten Unter-suchungen
zusammen.
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1. FESTGESTELLTE TATSACHEN
1.1 Vorgeschichte
Die Rangiergruppe hatte die Aufgabe, 3 DPZ-Wagen nach erfolgter
dynamischer Eingangskontrolle (die Fahrzeuge werden durch hin- und
her Fahren auf allfällig nicht gemeldete Unregelmässigkeiten
geprüft) von Gleis 6 vor die Wagenreparaturhalle zu stellen. Dazu
musste zuerst die DBZ-Lok abgehängt und weggestellt werden.
Anschliessend wurde Tm 917 an die Wagen in Gleis 6 angekuppelt.
Nach verschiedenen Arbeiten (u.a. Ausdrehen der
Schraubenkupplungen) wurden die Wagen Richtung Altstetten
geschoben.
1.2 Verlauf der Fahrt
Nach dem Ankuppeln des Traktors wird die ganze Komposition ca.
4m Richtung Zü-rich bewegt, um einen Hemmschuh unter der vordersten
Achse des B-Wagens zu entfernen. Diese Handlung wird vom Lokführer
gleichzeitig als Bremsprobe auf Wir-kung angesehen. Eine Bremsprobe
gemäss FDV R 300.4 Pkt. 1.8.2 wird nicht ge-macht. (Anlage 2) Bei
der eigentlichen geschobenen Rangierfahrt von Gleis 6 nach Gleis
211, geleitet vom Rangierer auf dem Rangiertritt des Bt, hat der
Rangierlokführer die Komp. (be-stehend aus 3 DPZ und dem Tm = 146t
Anhängelast zu 28t Traktorgewicht) auf ca. 12 km/h beschleunigt.
Erlaubt sind gemäss "Regelung im Manöver ZAS" 10 km/h (Anlage 3).
Um eine falsch stehende Weiche umzustellen hat der Rangierleiter
dem Lokführer den Befehl zum Anhalten gegeben. Nach der
Übermittlung von „Wagen-lang“ hat der Rangierleiter auch eine
deutliche Verlangsamung gespürt und ist vom Bt abgestiegen. Während
diesem Bremsmanöver (ca. 300 m vor dem Entgleisungsort) hat der
Lok-führer deutliche „Handorgelbewegungen“ der Wagen festgestellt.
In diesem Moment hat nach seinen Aussagen auch die automatische
Kupplung ausgehängt.
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Trotz eingeleiteter Bremsung waren aber die Wagen der Komp.
schneller als der Traktor. Die Luftschläuche zwischen Tm und erstem
Wagen werden gestreckt und schliesslich getrennt. Durch den
Luftverlust erfolgt beim Tm eine Schnellbremsung, die Wagen rollen
ungefähr im Schritttempo unkontrolliert Richtung Altstetten. Der
Luftverlust führt bei den Wagen nicht zu einer Bremsung. Der
Lokführer verständigt über Funk den Rangierleiter; dieser versucht
noch, einen Hemmschuh zu legen. Die Spitze der Komp. ist aber dazu
schon zu weit weg, sodass er den Hemmschuh unter die fahrende Komp.
beim AB hinlegt. Der Hemmschuh zeigt keine Wirkung, er wird auf
Höhe der Weiche 668 weggeschleudert. Der Lokführer erfasst die
Situation und möchte deshalb die Komp. wieder mit der Kupplung
einfangen. Er schliesst die Anhängerbremse, sodass trotz offenem
Brems-hahn keine Luft mehr entweicht. Er beschleunigt auf ca. 30
km/h um den Wagen
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nachzufahren. Vor Erreichen der Wagen bremst er ab, um die
Geschwindigkeit unge-fähr anzupassen. Er versucht die Kupplung
einzuhängen, was aber misslingt. Dabei erhalten die Wagen aber
einen Stoss und werden wieder etwas beschleunigt. Dieser Vorgang
wird zwei bis dreimal wiederholt. Dieses wiederholte Anstossen hat
zur Fol-ge, dass die Geschwindigkeit der Wagen jedes Mal wieder
etwas höher wird und die sowieso schwache Bremswirkung nichts
bewirkt. Auf Höhe des Entgleisungsschuhs im Gleis 211 werden das
Spitzenfahrzeug (Bt 26-33912-4) mit beiden Achsen und der mittlere
Wagen (AB 36-33022-0) mit einer Ach-se aus den Schienen
gehoben.
1.3 Personenschäden
Es gab keine verletzten Personen.
1.4 Sachschäden am Rollmaterial und an der Infrastruktur des
Bahnunternehmens
Schäden am Rollmaterial von SBB P Am Rollmaterial der
Doppelstockkomposition entstanden Schäden in der Höhe von über Fr.
100'000.--
Schäden an der Infrastrukturanlagen An Weiche und Gleis 211
entstand geringer Sachschaden.
1.5 Sachschäden Dritter
Es gab keine Schäden Dritter
1.6 Beteiligte Personen
Lokpersonal
, Rangierleiter, Führerausweis für Triebfahrzeugführende VTE
Art. 19 Ausweisnummer , Berechtigung P-OP-MT. Rangierleiter /
Rangierer
, Rangierer, Führerausweis für Triebfahrzeugführende VTE Art. 19
Ausweisnummer , Berechtigung P-OP-MT.
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1.7 Schienenfahrzeuge
Eigentümer: SBB P Rangierkomposition: 3 DPZ-Wagen (Bt 26-33
912-4, AB 36-33 022-0, B 26-33
021-4) Triebfahrzeug: Tm III Nr. 917 Zugsgewicht: 146 t
Bremsgewicht: 146 t
Ausgeschaltete Bremsapparate:
Keine - kein Luftvorrat im System
1.8 Strassenfahrzeuge
Strassenfahrzeuge waren keine am Ereignis beteiligt.
1.9 Wetter, Schienenzustand
Tag, leichter Regen, Schienen nass.
1.10 Bahnsicherungssysteme
Die Rangieranlage des Reparaturcenters ist mit Handweichen
ausgerüstet. Der Bahnhof Zürich Altstetten ist mit einer
Sicherungsanlage des Typs Siemens In-tegra SIMIS C mit gesicherten
Rangierfahrstrassen und Zwergsignalen ausgerüstet. Das
Triebfahrzeug hat keine Sicherheitssteuerung Die
Bahnsicherungssysteme haben normal funktioniert.
Sie sind für den Verlauf des Ereignisses nicht relevant.
1.11 Zug- und Rangierfunk
Das Triebfahrzeug verfügt nicht über eine eingebaute Funkanlage.
Die Funkverbin-dung Rangierleiter – Lokführer erfolgt mittels
mobilen Funkgeräten. Die Funkgespräche werden nicht aufgezeichnet.
Die Funkgespräche sind für den Unfallablauf nicht relevant.
1.12 Bahnanlagen
Die Entgleisung hat sich im Grenzbereich des Bahnhofs Zürich
Altstetten und des Reparaturcenters Zürich (Anschlussgleis)
ereignet. Die Anlagen sind in einwandfreiem Zustand.
1.13 Fahrdatenschreiber
Die Rangierlok Tm Nr. 917 ist mit einem Geschwindigkeitsmesser
Typ Hasler‚ mit Registrier-Farbscheibe ausgerüstet. Die Fahrdaten
werden mechanisch aufgezeichnet. Sie wurden durch die UUS
ausge-lesen und ausgewertet. (Anlage 4)
Die Auswertung der Fahrdaten ergab, dass der Lokführer
unmittelbar vor dem Ereig-nis mit einer Geschwindigkeit von 12 km/h
gefahren ist und somit die vorgeschriebe-ne Geschwindigkeit von 10
km/h für diesen Bereich um ca. 2 km/h überschritten hat. Um die
entlaufenen Fahrzeuge einzuholen hat der Lokführer kurzzeitig auf
ca. 25 – 30 km/h beschleunigt
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1.14 Befunde an den Bahnfahrzeugen
Die visuelle Kontrolle der am Ereignis beteiligten
Schienenfahrzeuge – diese befan-den sich unverändert am
Entgleisungsort - durch den Untersuchungsleiter ca. eine Stunde
nach Eintreten des Ereignisses ergab folgende Befunde:
Der Luftschlauch des Tm weist einen Riss von ca. 5 cm auf
(unfallbedingt). Die Bremsanzeigevorrichtung des Bt und AB zeigten
grün (Bremsen vollstän-
dig gelöst), diejenige des B rot (Bremse nicht gelöst; es ist
aber keine Aussa-ge möglich, wie stark die Bremse wirkt) obwohl der
Hauptlufthahn zwischen dem B-Wagen und dem Tm offen stand.
1.15 Medizinische Feststellungen
In Bezug auf medizinische Beschwerden der am Unfall beteiligten
Personen ist nichts bekannt.
Der Lokführer und der Rangierer fühlten sich bei Dienstantritt
fit
1.16 Feuer
Beim Ereignis trat kein Feuer auf.
1.17 Besondere Untersuchungen
Am Freitag, 11. Dez. 2009 wurden im Areal des RC Zürichs im
Beisein von technischen Mitarbeitern der SBB und der UUS die
automatische Kupplung des Tm 917 sowie das Bremssystem überprüft.
Es wurden keine Unregelmässigkeiten festgestellt.
Ebenfalls wurden die Kupplungen von Traktor und Wagen überprüft.
Die Höhe ab Schienenoberkante und die Dicke der Haken wurden
gemessen. Der Unter-schied von 2 cm ist nicht relevant.
(verunfallte Komp. = 880 mm, Ver-suchskomp. = 860 mm; Dicke je 120
mm). Die Höhe ab SOK der unbelasteten Kupplung des Tm beträgt 940
mm.
94 cm
86 cm
12 cm
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Anschliessend wurden Versuchsfahrten mit Tm 917 und einer
typengleichen Komposition durchgeführt, mit dem Ziel, das Aushängen
der Kupplung zu re-konstruieren. Trotz verschiedener Versuche
gelang dies nicht.
Eine unbeabsichtigte Bedienung der automatischen Kupplung durch
den Lok-führer ist eher nicht möglich, die Bedien-knöpfe sind zu
weit vom Fahr- und Bremshebel entfernt.
Bei den Untersuchungen des Ereignisses durch die UUS ist beim
Lokführer kein Verstoss gegen arbeitsrechtliche Bestimmungen
festgestellt worden.
Fahr- u. Bremshebel Distanz > 50 cm
Bedienknöpfe der automatischen Kupplung
1.18 Information über Organisation und Verfahren
Bei der Rangierfahrt handelt es sich um einen regelmässigen
Vorgang.
1.19 Verschiedenes
Mögliche Ursache des Aushängens der automatischen Kupplung
zwischen B und Tm Durch die Betätigung des Auslöseventils 124.6
(siehe auch Anlage 5) werden die Steuerbehälter geleert und die
automatische Bremse dadurch wirkungslos.
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Die Kapazität des Kompressors des Tm reicht nicht, um in der
kurzen Zeit zwischen Rangierfahrtbeginn und Verlust der Wagen den
Druck des Bremssystems wesentlich zu erhöhen. Beim Versuch, die
Komposition vor der falsch stehenden Weiche zu bremsen verzö-gerte
nur der Tm (28t), die Wagen (146t) jedoch nicht. Deshalb dehnten
sich die Kupplungen bis aufs Maximum, anschliessend wurde der Tm
gegen die Wagen ge-rissen (festgestellte Handorgelbewegung). Die
starre Kupplung des Tm wurde aus dem Zughaken des Wagens
gedrückt.
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2. BEURTEILUNG
2.1 Technisches
Die visuelle Kontrolle der am Ereignis beteiligten
Schienenfahrzeuge durch den Un-tersuchungsleiter ergab folgende
Befunde: Der Luftschlauch des Tm weist einen Riss von ca. 5 cm
auf.
Der Riss ist durch die Dehnung der Schläuche entstanden, eine
Bestätigung, dass der Lokführer die Luftschläuche der Komp. mit dem
Schienentraktor verbun-den hat.
Trotz während der Fahrt getrennter Hauptluftleitung zeigten die
Bremsanzeigevor-richtung des Bt und des AB grün, nur diejenige des
B rot. Diese Tatsache zeigt, dass in den rangierten Fahrzeugen der
Druck im Bremssys-tem zu wenig hoch war beim Start der
Rangierfahrt. Trotz plötzlichem Luftverlust bei der Trennung
zwischen Komp. und Tm reagierte nur die Bremsanzeige des Wagens,
der am Rangiertraktor am nächsten war.
2.2 Betriebliches
Vor dem Umstellmanöver wurde keine Rangierbremsprobe
durchgeführt.
3. Schlussfolgerungen 3.1 Befunde
Die visuelle Kontrolle der am Ereignis beteiligten
Schienenfahrzeuge ergab folgende Beanstandungen: Der Luftschlauch
des Tm weist einen Riss von ca. 5 cm auf (unfallbedingt). Trotz
während der Fahrt getrennter Hauptluftleitung zeigten die
Bremsanzeigevor-
richtung des Bt und des AB grün, nur diejenige des B rot. Die
Bahnsicherungsanlagen funktionierten einwandfrei.
3.2 Ursache
Vor der Ausführung der Rangierfahrt wurde keine
Rangierbremsprobe durchgeführt. Der fehlende Druck in den
Hauptluftbehältern der Wagen hat dazu geführt, dass nach der
unvorhergesehenen Trennung keine Schnellbremsung der Wagen
ausgelöst wurde. Nachdem sich die Wagen vom Tm selbständig gemacht
hatten und ungebremst wei-ter rollten, entschied sich der
Lokführer, die Wagen mit der automatischen Kupplung wieder
einzufangen. Um die Wagen wieder einzuholen, musste er auf einer
Strecke von ca. 100 m auf 30 km/h beschleunigen und dann stark
abbremsen. Beim Versuch zu kuppeln ist er auf die Wagen angefahren
und hat diese wieder beschleunigt. Er hat zwei oder drei Mal
versucht anzukuppeln und jedes Mal die Wagen wieder berührt und
dadurch erneut beschleunigt.
4. SICHERHEITSEMPFEHLUNGEN
Keine. Die SBB überprüfen trotzdem ihre Vorschriften über das
Rangieren in den Industrie-werken.
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Die Untersuchungen wurden von Ulrich Baumann geführt. Zürich,
29. März 2010 Untersuchungsstelle Bahnen und Schiffe U. Baumann
Untersuchungsleiter im Nebenamt Fotos: alle von UUS/bau
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Anlage 1 Fahrweg der Rangierfahrt
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Ausgangspunkt der Rangierfahrt
Falsch stehende Weiche 665
Spitze der entgleisten Wagen
ausgeworfener Hemmschuh
Komp. aus-gehängt
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Anlage 2 FDV 300.4 gültig ab 06.07.2008
1.8.2 Bremsprobe Wenn die Anhängelast grösser ist als das 5fache
des Gewichts des Triebfahrzeugs, ist am letzten luftgebremsten
Wagen eine Bremsprobe durchzuführen. Die Meldung über die
erfolgreiche Bremsprobe lautet: «Rangierbremsprobe gut».
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Anlage 3
Regelungen im Manöver ZAS Kuppeln: Zum Kuppeln darf der
Rangierer erst zwischen die Fahrzeuge treten, wenn diese
stillstehen und sich die Puffer bzw. Kupplungen gegenseitig
berühren. (FDV R 300.4 Pkt. 1.7.4) Alle nicht benutzten Kupplungen,
Schläuche und Verbindungskabel sind in den dafür be-stimmten
Blindhaken und –dosen zu versorgen. (FDV Betriebsvorschriften P
20000805 Pkt. 3.1) Luftbremse: Rangierfahrten müssen mit der
Luftbremse gebremst werden können. D.h. : Soviel wie möglich Wagen
an die Luft nehmen. (FDV R 300.4 Pkt. 1.8.1) IC 2000: Das Rangieren
mit offenen Türen ist verboten. (FDV Betriebsvorschriften P
20003127 Pkt. 4.1) Funk: Wenn Wagen geschoben werden ist der
Kontroll- ton am Funkgerät einzuschalten. (FDV R 300.3 Pkt.12.4.5)
Kopfschutz: Das Tragen des Helms bei Rangierarbeiten und Mitfahren
auf offenen Plattfor-men und Wagen ist obligatorisch. (Bei Arbeiten
auf der Schiebebühne, ohne Kuppeln, ist die Anstosskappe erlaubt)
Geschwindigkeit: Die Höchstgeschwindigkeit auf dem ganzen Areal
beträgt maximal 10 km/h. Profilfreies Abstellen: Die Fahrzeuge sind
so abzustellen, dass keine ihrer Teile (Puffer) über die durch das
Sicherheitszeichen gegebenen Grenzlinien hin-ausragen. (FDV R 300.4
Pkt.2.8.3)
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Anlage 4
V-Messerscheibe von Tm III 917
Beginn des Rangierfahrts mit Vmax 12 km/h
Beschleunigung auf V 30 km/h um die entlaufenen Wagen
einzuholen
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Auslöseventil 124.6
Anlage 5
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0 ALLGEMEINES0.1 Kurzdarstellung0.2 Untersuchung1. FESTGESTELLTE
TATSACHEN1.1 Vorgeschichte1.2 Verlauf der Fahrt1.3
Personenschäden1.4 Sachschäden am Rollmaterial und an der
Infrastruktur des Bahnunternehmens1.5 Sachschäden Dritter1.6
Beteiligte Personen1.7 Schienenfahrzeuge1.8 Strassenfahrzeuge1.9
Wetter, Schienenzustand1.10 Bahnsicherungssysteme1.11 Zug- und
Rangierfunk1.12 Bahnanlagen1.13 Fahrdatenschreiber1.14 Befunde an
den Bahnfahrzeugen1.15 Medizinische Feststellungen1.16 Feuer1.17
Besondere Untersuchungen1.18 Information über Organisation und
Verfahren1.19 Verschiedenes2. BEURTEILUNG2.1 Technisches2.2
Betriebliches3. Schlussfolgerungen 3.1 Befunde3.2 Ursache4.
SICHERHEITSEMPFEHLUNGEN