SCHEDA DI ISCRIZIONE IL BAMBINO NELLO STUDIO ODONTOIATRICO da inviare via fax entro il 06/05/2015 In qualità di: Odontoiatra Studente Igienista Dentale ASO Medico Pediatra Infermiere Logopedista Fisioterapista Cognome*________________________________ Nome* __________________________________ Nato a* ______________________Prov* _______ Cod. Fisc.* _______________________________ il* _______________________________________ Laurea in* ________________________________ Via* _____________________________________ ________________________ Cap* ____________ Città* ______________________ Prov* ________ Telefono*________________Fax______________ Cellulare__________________________________ E-mail*___________________________________ Socio AIO [SI] [NO] Sede di________________ Barrare una casella (obbligatorio) fra:* libero professionista dipendente convenzionato * dati obbligatori Autorizzo l’Associazione Italiana Odontoiatri al trattamento dei miei dati ai sensi della legge sulla privacy n. 196/03 Firma leggibile__________________________ QUOTE DI PARTECIPAZIONE AL CORSO Soci AIO € 100,00 Corso riservato ai soci AIO vedere iscrizione AIO 2015 Medici non odontoiatri e Pediatri € 97,60 iva compresa Logopedisti Fisioterapisti € 73,20 iva compresa Igienisti Dentali € 73,20 iva compresa Infermieri Professionali e ASO soci AIO La iscrizione dell’ASO è subordinata alla iscrizione dell’odontoiatra € 48,80 iva compresa Studenti CLOPD e CLID Gratuito TERMINE ULTIMO DI ISCRIZIONE 06/05/2015 Numero massimo partecipanti 90 ISCRIZIONE AIO 2015 Soci ordinari € 200,00 Soci aggregati (neolaureati 1° e 2° anno) € 30,00 Soci aggregati (neolaureati 3° e 4° anno) € 45,00 COORDINATE BANCARIE Banca di Cividale – Filiale di Gorizia Intestatario: AIO Sezione di Gorizia e Trieste IBAN IT92S 05484 12400 046571001698 SEGRETERIA ORGANIZZATIVA dott.ssa Isabella Mayer fax 0409772116 [email protected] www.aiofvg.it NOTE - L’iscrizione sarà ritenuta valida soltanto al momento del ricevimento, via fax o email, della scheda di iscrizione + copia bonifico - La quota di iscrizione comprende coffee break e light lunch - Non sono ammessi pagamenti in contanti o assegni il giorno stesso del corso - Non è previsto il rimborso della quota di iscrizione IL BAMBINO NELLO STUDIO ODONTOIATRICO : CALAMITA’ O OPPORTUNITA’ ? dott.ssa VINCENZA BIRARDI 9 maggio 2015 Hotel Franz viale Trieste 45 Gradisca d’Isonzo GO 8 crediti ECM