Skenario C Blok 18 Ny ani, 48 tahun, seorang pegawai bagian administrasi sebuah perusahaan penerbitan, datang ke UGD RS dengan keluhan nyeri pinggang kanan. Nyeri hilang timbul dan menjalar ke perut, nyeri timbul tiba- tiba dan tidak dipengaruhi oleh mobilitas fisik. Tiga bulan yang lalu Ny Ani beberapa kali mengalami nyeri seperti ini, dan biasanya nyeri menghilang setelah diberikan obat penghilang rasa nyeri oleh dokkter puskesmas. Tapi sejak 1 hari ini nyeri bertambah berat dan tidak menghilang dengan obat-obatan yang biasa diberikan, sehingga penderita dibawa keluarga ke RS. Selain nyeri, Ny. Ani juga mengeluhkan mual dan muntah 3 kali sejak kemarin, badan terasa demam dan urin berwarna keruh. Selama ini buang air besar dan kecil tidak ada masalah. Pemeriksaan fisik: KU : gelisah dan tidak bisa diam (tampak kesakitan) TD : 120/80 mmHg, nadi 99x/menit, RR: 26 x/menit Temp: 38oC Kepala dan leher : dalam batas normal Thoraks: dalam batas normal Abdomen: inspeksi: sedikit kembung Palpasi: nyeri tekan kuadran kanan atas Perkusi: timpani pada abdomen dan nyeri ketok CVA kanan Auskultasi: bising usus menurun Pemeriksaan penunjang laboratorium: Hb: 14gr%, leukosit: 14.000/mm3
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Skenario C Blok 18
Ny ani, 48 tahun, seorang pegawai bagian administrasi sebuah perusahaan penerbitan, datang ke
UGD RS dengan keluhan nyeri pinggang kanan. Nyeri hilang timbul dan menjalar ke perut, nyeri timbul
tiba-tiba dan tidak dipengaruhi oleh mobilitas fisik.
Tiga bulan yang lalu Ny Ani beberapa kali mengalami nyeri seperti ini, dan biasanya nyeri
menghilang setelah diberikan obat penghilang rasa nyeri oleh dokkter puskesmas. Tapi sejak 1 hari ini
nyeri bertambah berat dan tidak menghilang dengan obat-obatan yang biasa diberikan, sehingga penderita
dibawa keluarga ke RS. Selain nyeri, Ny. Ani juga mengeluhkan mual dan muntah 3 kali sejak kemarin,
badan terasa demam dan urin berwarna keruh. Selama ini buang air besar dan kecil tidak ada masalah.
Pemeriksaan fisik:
KU : gelisah dan tidak bisa diam (tampak kesakitan)
Perkusi: timpani pada abdomen dan nyeri ketok CVA kanan
Auskultasi: bising usus menurun
Pemeriksaan penunjang laboratorium:
Hb: 14gr%, leukosit: 14.000/mm3
Fungsi ginjal: ureum 24 mg/dl, creatinin 1,5 mg/dl
Urinalisa: leukosit penuh, RBC 50/LPB
Penunjang imaging:
USG TUG: hidronefrosis sedang ginjal kanan
BNO IVP: tampak bayangan radioopak ukuran 8x10 mm setinggi vertebra lumbal IV kanan. Fungsi
kedua ginjal masih baik, terdapat hidroureter dan hidronefrosis ginjal kanan grade II
I. Klarifikasi istilah
1. Nyeri hilang timbul : berupa nyeri abdomen berupa nyeri paroxismal akut2. Mobilitas : gerakan berpindah-pindah3. Obat penghilang nyeri : obat yang mengandung bahan yang mengurangi nyeri tanpa
menyebabkan kehilangan kesadaran4. Mual : sensasi tidak menyenangkan yang secara samar mengacu pada epigastrium dan abdomen
dengan kecenderungan untuk muntah5. Muntah : semburan isi lambung yang keluar dengan paksa melalui mulut6. Demam : peningkatan suhu tubuh diatas normal7. Urin bewarna keruh : urin mengandung zat-zat terlalut lebih banyak dari biasanya ( contohnya :
leukosit,eritrosit ,granular,pospat ,dll)8. Nyeri ketok CVA : nyeri yang diketok pada daerah sudut iga dan vertebra,untuk
mengindikasikan ada kelainan ginjal9. Leukosit penuh : ditemukan banyak leukosit dalam urin (positif 4) secara mikroskopik10. Hidronefrosis ginjal kanan grade 2 : distensi pelvis dan calises ginjal oleh urin akibat obstruksi
ureter disertai atrofi pada parenkim ginjal11. Hidroureter : distensi abnormal ureter oleh urin atau cairan seperti air ,akibat obstruksi12. Radioopaque : kualitas atau jumlah penghambat jalannya energy radian,sperti sinar x,daerah
yang diwakilinya tampak terang atau putih pada film13. Ureum : hasil akhir metabolism protein berasal dari asam amino,dimana ammonia dirombak
dalam hati dan dikeluarkan melalui ginjal14. Kreatinin : suatu anhidrida keratin, hasil akhir metabolism pospokreatin15. IVP : alat yang digunakan untuk melihat pelvis renalis dan ureter dengan memasukan kontras
melalui intravena
II. Identifikasi masalah
1. Ny Ani,48 tahun seorang pegawai admin mengeluh nyeri pinggang kanan,nyeri hilang timbul dan menjalar keperut,timbul tiba-tiba dan tidak dipengaruhi oleh mobilitas fisik
2. 3 bulan yang lalu nyonya Ani mengalami beberapa kali nyeri dan menghilang setelah minum obat penghilang nyeri dari puskesmas
3. Sejak satu hari ini nyeri bertambah berat dan tidak mengilang dengan obat-obat yang biasa diberikan
4. Sejak kemarin,Ny Ani juga mengeluh mual dan muntah tiga kali,demam dan urin bewarna keruh5. Selama ini tidak ada masalah buang air besar dan kecil 6. Pemeriksaan fisik7. Pemeriksaan penunjang laboratorium8. Pemeriksaan imaging
III.Analisis masalah (diputer)
Masalah pertamaNy Ani,48 tahun seorang pegawai admin mengeluh nyeri pinggang kanan,nyeri
hilang timbul dan menjalar keperut,timbul tiba-tiba dan tidak dipengaruhi oleh mobilitas fisik.
1.anatomi dan fisiologi ginjal dan traktus urinarius? Jawab : sintesis
2.histologi ginjal dan traktus urinarius? Jawaban :
Histology:
Ginjal dibungkus oleh lapisan jaringan ikat longgar yang disebut
kapsula.
Bagian paling luar dari ginjal disebut korteks (1), bagian lebih
dalam lagi disebut medulla (2). bagian paling dalam disebut pelvis
(3).
NEFRON
- Unit fungsional ginjal, berjumlah lebih dari satu juta buah (kortikal dan
justamedula)
- Sebuah nefron terdiri dari sebuah komponen penyaring yang disebut korpuskula
(atau badan Malphigi) yang dilanjutkan oleh saluran-saluran (tubulus), yaitu tubulus
kontortus proksimal, tubulus kontortus distal, dan lengkung Henle.
BADAN MALPIGHI/KORPUSKULUM
RENAL
- Terdiri atas glomerulus (gulungan kapiler)
dikelilingi kapsula Bowman
- Glomerulus ditutupi lapisan visceral,
kapsula bowman ditutup lapisan parietal. Di
antaranya terdapat ruang kapsul utk tempat
filtrate
- Lapisan parietal terdiri atas selapis epitel
pipih, lamina basalis, dan serat retikulin.
- Lapisan visceral, sel epitel menjadi sel
podosit dgn tonjolan2 (processus) primer dan sekunder (pedikel).
- Pedikel selang-seling membentuk celah filtrasi
- Kapiler glimerulus memiliki sel mesangial (dinding) sbg makrofag
TUBULUS KONTORTUS PROXIMAL
- Sambungan dari kutub urinarius, epitel menjadi silindris atau kuboid selapis.
- Mikrovili membentuk brushborder
- Vesikel pinositik dengan lisosom
TUBULUS KONTORTUS DISTAL
- Bagian terakhir nefron
- Epitel selapis kuboid
- Sel lebih kecil dan banyak, lumen lebih besar, lebih banyak mitokondria, tanpa
mikrovili
TUBULUS KOLEKTIVUS
- Urin mengalir dari tubulus distal ke tubulus koligen, slg bergabung membentuk
DUKTUS PAPILARIS BELLINI
- Tubulus koligens dilapisi epitel kuboid, sel tampak pucat
HISTOLOGI VESICA URINARIA, URETER, URETRA
- Mukosa terdiri atas epitel transitional dan lamina propria
- Dikelilingi selubung otot polos
3.Bagaimana etiologi umum nyeri pinggang kanan?Jawaban :Etiologi paling umum adalah melintasnya batu ginjal. Bertambah parahnya nyeri bergantung pada derajat dan tempat terjadinya obstruksi; bukan pada keras, ukuran, atau sifat abrasi batu ginjal.
Nyeri pada kuadran kanan atas abdomen, mual dan muntah yang menetap, abdominal tenderness adalah gejala kolik bilier. Jika terdapat infeksi ginjal, kolik ini juga dapat disertai demam, leukositosis, dan ikterus ringan. Kolesistitis akut dapat menyebabkan nyeri ke bahu kanan atau subskapula
Ureter bagian atas dan pelvis renal: Nyeri dari batu ureter bagian atas condong untuk menjalar ke area pinggang dan area lumbar. Di sisi kanan, hal ini bisa disalahartikan dengan kolelitiasis atau kolesistisis.Ureter bagian tengah: Nyeri pada daerah ini menjalar ke bagian kaudoanterior. Nyeri ini bisa menyerupai apendisitis jika berada di kanan.
Ureter distal: Nyeri pada daerah ini menjalar ke lipat paha, testikel pada pria maupun labia mayor pada wanita karena nyeri ini dialihkan melalui n. ilioinguinal atau n. genitofemoral. Jika batu berada di ureter intramural, gejala yang muncul mirip dengan sistitis atau uretritis. Gejala ini meliputi nyeri suprapubis, urgensi, disuria, nyeri pada ujung penis, dan terkadang berbagai gejala GI seperti diare dan tenesmus. Gejala ini bisa disalahartikan dengan penyakit inflamasi pelvis, ruptur kista ovarium.
Kanan bagian atas, kemungkinan yang mengalami gangguan adalah organ-organ yang terletak pada bagian kanan atas adalah Gangguan Hati, Radang pada kandung empedu akibat adanya batu, serta kadang-kadang bisa terjadi radang usus kecil.
Nyeri kantung empedu sifat nyeri hebat, tetap/konstan, nyeri kuadran kanan atas/ epigastrik dan sering memburuk setelah makan makanan yang berlemak (fatty foods).
Tetapi kalau tempat nyeri berada agak ditengah dan rasa nyerinya sampai menembus kebelakang, kemungkinan gangguan Ginjal harus dicurigai. Kolik renal atau gangguan nyeri disebabkan gangguan ginjal:
nyeri kolik pada sudut tertentu bagian ginjal, yang nyeri bila ditekan, menjalar ke panggul. Khasnya pasien tidak dapat menemukan posisi yang dapat mengurangi nyeri. Namun pada kolik ginjal dapat juga terjadi di bagian sebelah kiri.
Iskemik usus atau usus yang rusak, nyeri bersifat tumpul, hebat, tetap/konstan, nyeri abdomen kuadran kanan atas yang meningkat saat makan.
4.Bagaimana mekanisme nyeri pinggang kanan?
Jawaban : Batu ginjal yang bergerak sepanjang ureter dan hanya menyebabkan obstruksi
intermiten sebenarnya menyebabkan rasa nyeri yang lebih hebat daripada batu yang
tidak bergerak. Suatu obstruksi konstan akan memicu berbagai mekanisme autoregulasi
dan refleks yang akan membantu meredakan nyeri. Dua puluh empat jam setelah
obstruksi ureteral total, tekanan hidrostatik akan menurun karena (1) penurunan
peristalsis ureteral, (2) penurunan aliran darah arteri renal, yang menyebabkan
penurunan produksi urin, dan (3) edema interstitial yang menyebabkan peningkatan
lymphatic drainage. Faktor-faktor ini menyebabkan kolik renal yang berintensitas tinggi
berdurasi kurang dari 24 jam. Kalau obstruksi bersifat parsial, perubahan-perubahan
yang sama terjadi, namun pada derajat yang lebih ringan dan waktu yang lebih lama.
Serabut saraf nyeri pada renal umumnya saraf simpatis preganglion yang mencapai
korda spinal T-11 sampai L-2 melalui dorsal nerve roots. Transmisi sinyal nyeri terjadi
melalui traktus spinotalamikus asenden. Pada ureter bagian bawah, sinyal nyeri juga
didistribusikan melalui saraf genitofemoral dan n. ilioinguinal. N. erigentes, yang
mempersarafi ureter intramural dan kandung kemih, bertanggung jawab untuk beberapa
gejalakandungkemih
* Ureter bagian atas dan pelvis renal: Nyeri dari batu ureter bagian atas condong untuk
menjalar ke area pinggang dan area lumbar. Di sisi kanan, hal ini bisa disalahartikan
dengan kolelitiasis atau kolesistisis. Di sisi kiri, diagnosis banding meliputi pancreatitis
akut,ulkuspeptikumdangastritis.
* Ureter bagian tengah: Nyeri pada daerah ini menjalar ke bagian kaudoanterior. Nyeri
ini bisa menyerupai apendisitis jika berada di kanan ataupun divertikulitis akut pada sisi
kiri.
* Ureter distal: Nyeri pada daerah ini menjalar ke lipat paha, testikel pada pria maupun
labia mayor pada wanita karena nyeri ini dialihkan melalui n. ilioinguinal atau n.
genitofemoral. Jika batu berada di ureter intramural, gejala yang muncul mirip dengan
sistitis atau uretritis. Gejala ini meliputi nyeri suprapubis, urgensi, disuria, nyeri pada
ujung penis, dan terkadang berbagai gejala GI seperti diare dan tenesmus. Gejala ini
bisa disalahartikan dengan penyakit inflamasi pelvis, ruptur kista ovarium.
Kebanyakan reseptor nyeri di traktus urinarius atas yang bertanggung jawab atas
persepsi kolik renal berada di submukosa dari pelvis renal, kalix dan ureter bagian atas.
Di ureter, peningkatan peristaltik proksimal melalui aktivasi intrinsic ureteral
pacemakers berperan penting pada persepsi nyeri. Spasme otot, peningkatan peristaltik
proksimal, inflamasi lokal, iritasi, dan edema di tempat obstruksi berperan terhadap
perkembangan nyeri melalui aktivasi kemoreseptor dan peregangan ujung saraf bebas
submukosa. Mual dan muntah sering dikaitkan dengan kolik renal akut dan terjadi
setidaknya pada 50% pasien. Mual disebabkan oleh jalur persarafan yang umum dari
pelvis renal, lambung, usus melalui serabut saraf aferen vagal dan sumbu celiac.
Hal ini sering diperkuat lagi melalui efek analgesik narkotik yang menginduksi mual
dan muntah melalui efek langsung terhadap motilitas GI dan efek tidak langsung pada
chemoreceptor trigger zone (CTZ) di medulla oblongata. Nonsteroidal anti-
inflammatory drugs (NSAIDs) seringkali dapat menyebabkan iritasi lambung dan
masalah GI. Kolik biasanya mengikuti pola yang khas yang mudah untuk dikenali,
tetapi bentuk yang atipikal dapat menimbulkan kesulitan diagnostik.
5.Bagaimana hubungan jenis kelamin,usia,pekerjaan dengan keluhan yang dialami?
Jawaban :
Faktor pekerjaan dan olahraga dapat mempengaruhi penyakit batu ginjal. Risiko terkena penyakit ini pada orang yang pekerjaannya banyak duduk lebih tinggi daripada orang yang banyak bediri atau bergerak; dan orang yang kurang berolahraga. Karena tubuh kurang bergerak (baik olahraga maupun aktivitas bekerja) menyebabkan peredaran darah maupun aliran air seni menjadi kurang lancar. Bahkan tidak hanya penyakit batu ginjal yang diderita, penyakit lain bisa dengan gampang menyerang.( http://batuginjal.net/)
Umur : faktor resiko besar pada usia 30-50 tahun.Hal ini mungkin karena pada usia tersebut sudah mulai terjadi osteoporosis. Pada keadaan ini kalsium tulang dipecah ke dalam darah, sehingga kadar kalsium darah menjadi lebih tinggi. Kadar kalsium yang melebihi ambang batas akan diekskresi melalui urin. Sehingga batu kalsium oksalat menjadi lebih mudah terbentuk.
Jenis kelamin : jumlah pasien laki-laki lebih banyak dari perempuan.Hal ini berhubungan dengan adanya hormon testosteron.
6.Bagaimana mekanisme nyeri hilang timbul?
Jawaban :
Kolik renal dikarakterisasikan sebagai nyeri hebat yang intermiten (hilang-timbul) biasanya di daerah antara iga dan panggul, yang menjalar sepanjang abdomen dan dapat berakhir pada area genital dan paha bagian dalam. Kolik renal biasanya berawal di punggung bagian mid-lateral atas dan menjalar anteroinferior menuju daerah lipatan paha dan kelamin. Nyeri yang timbul akibat kolik renal terutama disebabkan oleh dilatasi, peregangan, dan spasme traktus urinarius yang disebabkan oleh obstruksi ureter akut.Kebanyakan reseptor nyeri di traktus urinarius atas yang bertanggung jawab atas persepsi kolik renal berada di submukosa dari pelvis renal, kalix dan ureter bagian atas. Di ureter, peningkatan peristaltik proksimal melalui aktivasi intrinsic ureteral pacemakers berperan penting pada persepsi nyeri. Pada saat ureter proksimal menerima bolus urine, otot polos ureter akan teregang dan menimbulkan rangsangan untuk berkontraksi, sedangkan segmen sebelah distalnya akan relaksasi. Selanjutnya bolus urine akan dialirkan ke distal secara berantai. Gelombang peristaltik saluran kemih sebelah atas dibangkitkan dan dikontrol oleh sel pacemaker yang terletak di bagian paling proksimal kalises ginjal. Jumlah pacemaker pada satu ginjal ditentukan oleh jumlah kalises minor pada ginjal itu. Kontreksi peristaltik dimulai dari sinyal yang dipancarkan oleh sel pacemaker yang mengirimkan sinyal untuk memulai aktivitas peristaltik pada sel otot polos saluran kemih sebelah atas.
Spasme otot, peningkatan peristaltik proksimal, inflamasi lokal, iritasi, dan edema di tempat obstruksi berperan terhadap perkembangan nyeri melalui aktivasi kemoreseptor dan peregangan ujung saraf bebas submukosa.
Fase-fase serangan kolik kenal akut
Nyeri ini terjadi di sekitar dermatom T-10 sampai S-4. Keseluruhan proses ini terjadi selama 3-18 jam. Ada 3 fase:
1. Fase akut / onset
Serangannya secara tipikal terjadi pada pagi atau malam hari sehingga membangunkan pasien dari tidurnya. Jika terjadi pagi hari, pasien umumnya mendeskripsikan serangan tersebut sebagai serangan yang mulanya perlahan sehingga tidak dirasakan. Sensasi
dimulai dari pinggang, unilateral, menyebar ke sisi bawah, menyilang perut ke lipat paha (groin). Nyerinya biasanya tetap, progresif, dan kontinu; beberapa pasien mengalami serangan intermiten yang paroksismal dan sangat parah. Derajat nyeri bisa meningkat ke intensitas maksimum setelah 30 menit sampai 6 jam atau lebih lama lagi. Pasien umumnya mencapai nyeri puncak pada 1-2 jam setelah onset.
2. Fase konstan / plateau
Saat nyeri telah mencapai intensitas maksimum, nyeri akan menetap sampai pasien diobati atau hilang dengan sendirinya. Periode dimana nyeri maksimal ini dinamakan fase konstan. Fase ini biasanya berlangsung 1-4 jam tetapi dapat bertahan lebih lama lebih dari 12 jam pada beberapa kasus. Kebanyakan pasien datang ke UGD selama fase ini. Pasien yang menderita kolik biasanya banyak bergerak, di atas tempat tidur atau saat berjalan, untuk mencari posisi yang nyaman dan mengurangi nyeri. Walaupun ginjal dan traktus urinarius terletak retroperitoneal, mual dan muntah disertai bising usus menurun / hipoaktif adalah tanda yang dominan; sehingga memungkinkan kesalahan diagnosis intraperitoneal. Contohnya terutama adalah obstruksi ureteropelvis junction pada ginjal kanan.
3. Fase hilangnya nyeri (Relieve)
Pada fase terakhir ini, nyeri hilang dengan tiba-tiba, cepat, dan pasien merasakan
kelegaan. Kelegaan ini bisa terjadi secara spontan kapanpun setelah onset. Pasien
kemudian dapat tidur, terutama jika diberikan analgesik. Fase ini berlangsung 1,5 – 3
jam.
7.Bagiamana mekanisme nyeri menjalar ke perut?
Jawaban : Serabut-serabut saraf yang menuju ke ureter berasal dari nervus thoracalis 10 –
12, nervus lumbalis 1 – 2 dan nervus sacralis 4. Serabut-serabut tersebut mencapai ureter
melalui plexus renalis, plexus aorticus, plexus hypogastricus superior dan plexus
hypogastricus inferior. Nervus thoracalis 10-12 turut mempersarafi abdomen (sekitar
umbilicus). Sehingga apabila terjadi nyeri di ureter akan dialihkan ke sepanjang segmen
medulla spinalis tersebut.
8.Mengapa nyeri tidak dipengaruhi mobilitas fisik?Jawaban : Karena nyeri pada kasus ini berasal dari spasme otot polos ureter sebagai
usaha untuk mendorong batu, jadi tidak dipengaruhi oleh mobilitas fisik. Rasa nyeri
yang dipengaruhi oleh mobilitas fisik berasal dari nyeri akibat gangguan
muskuloskeletal.
Masalah kedua3 bulan yang lalu nyonya Ani mengalami beberapa kali nyeri dan menghilang
setelah minum obat penghilang nyeri dari puskesmas.
1.Obat apa yang diberikan untuk menghilangkan rasa nyeri?Jawaban : Obat-obat yang diberikan untuk menghilangkan nyeri biasanya disebut
golongan obat analgetik. Obat analgetik dibagi menjadi 2 golongan, yaitu :
Golongan non opioid. Obat-obatan dalam kelompok ini memiliki target aksi pada
enzim, yaitu enzim siklooksigenase (COX). COX berperan dalam sintesis mediator
nyeri, salah satunya adalah prostaglandin. Mekanisme umum dari analgetik jenis ini
adalah mengeblok pembentukan prostaglandin dengan jalan menginhibisi enzim COX.
a. Salicylates Aspirin
b. P-Aminophenol Derivates Acetaminophen (Tylenol)
c. Indoles and Related Compounds Indomethacin (Indocin)
d. Fenamates Meclofenamate (Meclomen)
e. Arylpropionic Acid Derivates Ibuprofen (Advil)
f. Pyrazolone Derivates Phenylbutazone (Butazolidin)
g. Oxicam Derivates Piroxicam (Feldene)
h. Acetic Acid Derivates Diclofenac (Voltaren)
i. Miscellaneous Agents Oxaprozin (Daypro)
Golongan opioid. Golongan obat ini mempunyai daya penghalang nyeri yang sangat
kuat dengan titik kerja yang terletak di susunan syaraf pusat (SSP). Umumnya dapat
mengurangi kesadaran dan menimbulkan perasaan nyaman (euforia). Analgetik
opioid ini merupakan pereda nyeri yang paling kuat dan sangat efektif untuk
mengatasi nyeri yang hebat.
a. Fenantren Morfin, Hidromorfin, Oksimorfon, Heroin
b. Fenilheptilamin Metadon, Levometadil asetat (turunan metadon)
c. Fenilpiperidin Meperidin, Fentanil
d. Morfinan Levorfanol
2.jelaskan Farmakologi obat penghilang nyeri?
Jawaban : Narkotik mula kerjanya (onset) cepat, tetapi dapat memicu mual, muntah,
mempunyai efek sedasi dan menyebabkan ketergantungan.
NSAID merupakan analgesik non-opioid yang cocok untuk nyeri yang berpangkal pada
inflamasi, hal ini berbeda dengan cara kerja narkotik. Obat tersebut adalah suatu
inhibitor enzim siklooksigenase (cyclooxigenase/COX), yaitu suatu enzim yang
merubah asam arakhidonat menjadi prostanoid (prostaglandin, prostasiklin, dan
tromboksan). Prostaglandin ini dapat mempotensiasi rasa nyeri, sehingga dengan
menghambat aktivasi enzim COX, sintesis prostaglandin berkurang, yang hal ini dapat
mencegah potensiasi nosiseptor. NSAID mempunyai efek analgesik, antipiretik,
antiinflamasi, dan antitrombotik; dan harus berhati-hati akan kemungkinan timbulnya
iritasi atau perdarahan saluran cerna, pasien dengan gangguan fungsi platelet, kelainan
jantung, dan insufisiensi ginjal.
Meningkatnya tekanan sistem kalises dan dinding ureter adalah mekanisme timbulnya
kolik. Oleh karena itu, jika tekanan tersebut diturunkan, akan menurunkan nyeri kolik.
NSAID ternyata mampu menurunkan tekanan tersebut pada binatang percobaan hingga
25-58%, melalui mekanisme penurunan RBF. Oleh sebab itu sebaiknya tidak
dipergunakan pada pasien insufisiensi ginjal, karena dapat memperburuk kondisi ginjal
dengan menurunnya RBF.
Selektif inhibitor COX-2 bekerja secara spesifik terhadap jaringan yang mengalami
inflamasi, sehingga mengurangi terjadinya iritasi lambung. Namun, obat ini dapat
menimbulkan terjadinya insufisiensi ginjal ginjal, serangan jantung, trombosis,dan
stroke. Meskipun opioidlebih banyak menimbulkan efek samping yang tidak
diinginkan, tetapi obat ini dapat dipakai untuk mengobati kolik, jika dengan pemberian
NSAID tidak memberikan respon yang baik. Obat-obatan yang sering dipakai untuk
mengatasi serangan kolik adalah: antispasmodik, aminofilin, antiinflamasi non steroid,
meperidin, atau morfin.
Masalah ketiga Sejak satu hari ini nyeri bertambah berat dan tidak mengilang dengan obat-obat
yang biasa diberikan.
1.Bagaiman etiologi dan mekanisme dari a. mual Jawaban : Kemungkinan mual dalam skenario ini ada beberapa, yaitu1. Hidronefrosis kapsula ginjal tertarik sensitasi serabut rasaf aferen diginjal
inpuls melalui flexus renalis N. splanchnicus imus (didalam rongga thorax)
trunchus symphaticus medulla spinalis setinggi T-12 nyeri terasa di perut
jika nyeri sangan hebat impuls aferen akan diteruskan ke system saraf pusat pusat
pengeluaran ini masuk Pusat muntah (tereletak pada postrema medulla oblongata di
dasar ventrikel ke 4 (ventricular quartus) ) terjadinya gerakan ekspulsif otot
abdomen, gastrointestinal dan pernafasan yang terkoordinasi dengan epifenomena
emetik
3. Efek samping dari penggunaan NSAID. Akan tetapi, efek dari obat ini hanya bersifat memperberat pemicu mual yang terjadi.
b.muntah
jawaban : Mekanisme: gerakan paristaltik ureter semakin kuat untuk mendorong batu
keluar sentitasi serabut aferen yang ada di ureter bagian atas impuls syaraf dikirim
ke medulla spinalis setinggi T11, T12, L1,L2 terasa nyeri diperut dan lipatan paha
jika nyeri sangat hebat impuls aferen akan diteruskan diteruskan ke system saraf
pusat pusat muntah dibatang otak (postrema medulla ventrikel keempat) muntah.
c.demamJawaban : Urolitiasis Obstruksi saluran kemih Retensi urin akibat obtruksi
kemampuan untuk eliminasi kuman dari saluran kemih kuman berkembang biak
kuman tembus mukosa saluran kemih kuman masuk ke sirkulasi darah bakteremia
leukositosis
d.urin bewarna keruh
Jawaban :
Fosfat amorf dan karbonat dalam jumlah besar.
Mungkin terjadi setelah seseorang makan banyak makanan mengandung fosfat dan
karbonat. Kekeruhan itu hilang jika urin diberikan asam asetat encer. Sediment
mengandung banyak Kristal fosfat atau karbonat
Bakteri.
Kekeruhan yang terjadi bukan saja disebabkan oleh berkembangbiaknya kuman,tetapi
juga oleh bertambahnya unsur sediment seperti sel epitel,leukosit,dsb.
Unsur-unsur sediment dalam jumlah besar.
Eritrosit, eritosit yang menyebabkan urin menjadi keruh dan berupa serupa air
dagingLeukosit, adanya dibenarkan dengan pemeriksaan mikroskopik sediment.Sel sel
epitel.akan terlihat juga dalam sediment pada pemeriksaan lebih lanjut.
Chylus dan lemak .
Urin keruh menyerupai susu encer.Jika kekeruhan disebabkan oleh adanya butir- butir
lemak (lipuria), pada pemeriksaan mikroskop dapat dilihat butir-butir lemak. Kalau urin
yang bercampur chylus atau lemak kocok dengan ether ,kemudian ether itu diteteskan
kepada sepotong kertas,akan ketinggaalan bercak lemak pada kertas tadi.
Benda benda koloid
adanya bakteri dan leukosit pada urin akibat infeksi pada saluran kemih.
2.Bagaimana hubungan nyeri dengan gejala-gejala yang lain?Jawaban:
Pelvis renalis dan ureter mengirimkan saraf-saraf aferen ke medulla spinalis pada
segmen T11 dan T12 serta L1 dan L2. Pada kolik ginjal, gelombang peristaltik yang
kuat berjalan turun sepanjang ureter sebagai usaha untuk mendorong batu. Spasme otot
polos menyebabkan nyeri kolik hebat yang dialihkan ke kulit yang mendapat persarafan
oleh segmen-segmen medulla spinalis tersebut, yaitu dari pinggang sampai lipat paha.
Bila batu sampa ke bagian bawah ureter, rasa nyeri dirasakan pada bagian bawah dan
sering dialihkan ke testis atau ujung penis pada laki-laki dan labium majus pudendi pada
perempuan. Kadang-kadang nyeri ureter dialihkan ke sepanjang ramus femoralis nervus
genitofemoralis (L1 dan L2), sehingga rasa nyeri dirasakan di paha bagian depan. Nyeri
ini sering demikian hebatnya sehingga impuls aferen nyeri diteruskan ke dalam sistem
saraf pusat dan menimbulkan nausea.
Masalah keempatSejak kemarin,Ny Ani juga mengeluh mual dan muntah tiga kali,demam dan urin
bewarna keruh
1.Mengapa nyeri bertambah berat? Jawaban : Jika batu ureter menyerang, maka ureter akan meregang kuat akibat menahan air seni yang tak bisa keluar.Penyebab: Batu di saluran kencing (batu ureter). Nyeri yang dirasakan hilang timbul dan intensitas rasa sakitnya akan makin bertambah hebat ketika pasien urgensi (kebelet kencing
2.Mengapa nyeri tidak menghilang dengan obat denga obat analgetik dari puskesmas?Jawaban : Kebanyakan reseptor nyeri di traktus urinarius atas yang bertanggung jawab atas persepsi kolik renal berada di submukosa dari pelvis renal, kalix dan ureter bagian atas. Di ureter, peningkatan peristaltik proksimal melalui aktivasi intrinsic ureteral pacemakers berperan penting pada persepsi nyeri. Spasme otot, peningkatan peristaltik proksimal, inflamasi lokal, iritasi, dan edema di tempat obstruksi berperan terhadap perkembangan nyeri melalui aktivasi kemoreseptor dan peregangan ujung saraf bebas submukosa. Mual dan muntah sering dikaitkan dengan kolik renal akut dan terjadi setidaknya pada 50% pasien. Mual disebabkan oleh jalur persarafan yang umum dari pelvis renal, lambung, usus melalui serabut saraf aferen vagal dan sumbu celiac.
3.Bagaimana indikasi seorang pasien dirawat dirumah sakit?
Gangguandiginjal
Eksitasi impuls saraf
Transmisi masuk ke medula spinalis
Kornu Dorsalis medula spinalis
Traktus spinotalamikus anteri-lateralis
Talamus & Otak
Persepsi nyeri
Jaras Simpatis dalam medula spinalis
Pusat muntah di medula dekat traktus
solitarius
Reaksi motorik melalui jaras saraf kranialis
Menuju GI tract
Reaksi motorik melalui jaras saraf spinalis
Menuju ke diafragma dan abdomen
Aksi Antiperistaltis
Vomit
Nausea
Ref : Guyton hal 1057-1058
Jawaban :
Obstruksi komplit
Obstruksi pada single kidney
Terkait infeksi (panas, lekositosis, bakteriuria)
Azotemia
Kolik atau nyeri yang tidak terkontrol
dan mual, muntah, dgn dehidrasi yang berat
Masalah kelimaSelama ini tidak ada masalah buang air besar dan kecil
1.Bagaimana hubungan tidak ada masalah BAK dan BAB dengan keluhan Ani?Jawaban : Pertamanya pada BAKnya berarti belum ada gangguan untuk fungsi ginjal
mengeksresikan urin dan dengan BABnya menandakan bahwasanya muntah mual-mual.
Masalah keenam
Pemeriksaan fisik:
KU : gelisah dan tidak bisa diam (tampak kesakitan),TD : 120/80 mmHg, nadi 99x/menit, RR: 26
x/menit Temp: 38oC,Kepala dan leher : dalam batas normal,Thoraks: dalam batas
normal,Abdomen: inspeksi: sedikit kembung,Palpasi: nyeri tekan kuadran kanan atas,Perkusi:
timpani pada abdomen dan nyeri ketok CVA kanan,Auskultasi: bising usus menurun
1.interpretasi dan mekanisme abnormal
No Pemeriksaan Ny. A Normal Interpretasi
1 Keadaan umum Gelisah (tampak
kesakitan)
- Penurunan
status mental
2 Tekanan darah 110/70 mmHg 120/80
mmHg
Normal
3 Nadi 115x/menit 60-100x/
menit
Takikardi
4 RR 26x/menit 16-24x/menit Takipneu
5 Temperatur 38,7°C 36,5-37,2°C Febris
6 Kepala dan
leher
Dalam batas normal Normal Normal
7 Thoraks Dalam batas normal Normal Normal
8 Abdomen:
Inspeksi Sedikit kembung Normal
9 Palpasi Nyeri tekan kuadran
kanan atas
-
10 Perkusi Timpani pada
abdomen dan nyeri
ketok CVA kanan
Nyeri ketok
CVA:
Adanya batu
11 Auskultasi Bising usus menurun normal 5 -
35x/mnt atau
tiap 5-15
detik sekali
Hipoperfusi
ke usus
karena sepsis
a. KU : gelisah dan tidak bisa diam (tampak kesakitan)
Jawaban : Mengalami gelisah dikarenakan terjadinya nyeri kolik akibat gerakan
peristaltic ureter dan pelvis ginjal untuk mengeluarkan batu yang mengobstruksi
lumen ureter. Nyeri kolik dikatakan sebagai perasaan nyeri yang begitu luar biasa
sehingga dapat menghntikan aktivitas seseorang saat periode nyeri berlangsung.
Akibat perasaan nyeri yang sangat tersebut, pasien akan tampak gelisah dan kesakitan
dan berupaya terus bergerak untuk mendapatkan posisi yang dapat menghilangkan
menempel pada epitel saluran kemih retensi kristal kristal-kristal tersebut
membentuk batu di ureter (nefrolithiasis, terjadi nyeri yang hilang timbul akibat
gerakan peristaltic ureter, sel epitel rupture dan masuk ke urin) terjadi bendungan
urin di daerah pelvis dan kaliks ginjal Hidronefrosis sedang pembesaran ginjal
(khususnya pada pelvis renalisnya)
b.BNO IVP: tampak bayangan radioopak ukuran 8x10 mm setinggi vertebra lumbal IV kanan.
Fungsi kedua ginjal masih baik, terdapat hidroureter dan hidronefrosis ginjal kanan grade II
Jawaban : Bayangan radioopak ukuran 8x10 mm setinggi vertebra lumbal IV kanan
Ada batu radioopak berukuran 8x10 mm di ureter. Kemungkinan terbentuknya batu ureter ini
karena :
- Faktor genetik
- Pekerjaan : sebagai pegawai bagian administrasi, Ny. Ani lebih banyak duduk, hal ini
bisa menyebabkan terjadinya pengendapan dari mineral urin yang berpeluang
terbentuknya kristal dan menjadi batu.
- Asupan air yang kurang : jika asupan cairan Ny. Ani kurang bisa menyebabkan
terbentuknya batu. Karena asupan air yang kurang dapat menyebabkan zat terlarut
dalam urin lebih banyak dari pelarutnya sehingga konsentrasinya meningkat dan
mempermudah terbentuknya batu.
- Diet tinggi kalsium oksalat : jika kadar kalsium di tulang maupun di darah telah
mencukupi, selanjutnya kalsium ini akan dibuang melalui ginjal. Terbentuklah urin
yang tinggi kalsium, kalsium dapat bergabung dengan oksalat maupun fosfat,
terbentuklah kalsium fosfat/kalsium oksalat dengan konsentrasi tinggi didalam urin.
Ini mempermudah pengendapan. Ada beberapa faktor yang dapat mempercepat
pengendapan batu, antara lain pH, suhu urin.
Hidroureter dan hidronefrosis ginjal kanan grade II
Adanya penumpukan cairan pada ureter, terdapat dilatasi ringan dari pelvis renalis, dan
tidak ada dilatasi kalik.
Batu di ureter terjadi obstruksi penumpukan urin di ureter sampai ke proksimal
dilatasi ureter sampai ke proksimal hidroureter dan hidronefrosis
2.indikasi dan cara pemeriksaan?
Jawaban USG
USG dilakukan bila pasien tidak mungkin menjalani pemeriksaan IVP, yaitu pada keadaan-keadaan : alergi terhadap bahan kontras, faal ginjal yang menurun dan pada wanita yang sedang hamil. USG ginjal merupakan pencitraan yang lebih peka untuk mendeteksi batu ginjal dan batu radiolusen daripada foto polos abdomen. Cara terbaik untuk mendeteksi BSK (Batu Saluran Kemih) ialah dengan kombinasi USG dan foto polos abdomen. USG dapat melihat bayangan batu baik di ginjal maupun di dalam kandung kemih dan adanya tanda-tanda obstruksi urin.
Indikasi USG
• Kolik renal / ureter • Curiga massa pada ginjal • Fungsi ginjal turun / tidak berfungsi pada IVU• Hematuria • Infeksi tractus urinarius berulang
• Trauma abdomen• Curiga polikistik • Gagal ginjal dengan penyebab lain febris, causa
IVP
Pielografi intravena untuk menilai obstruksi urinaria dan mencari etiologi kolik (pielografi adalah radiografi pelvis renalis dan ureter setelah penyuntikan bahan kontras). Seringkali batu atau benda obstruktif lainnya sudah dikeluarkan ketika pielografi, sehingga hanya ditemukan dilatasi unilateral ureter, pelvis renalis, ataupun calyx. IVP dapat menentukan dengan tepat letak batu, terutama batu-batu yang radiolusen dan untuk melihat fungsi ginjal. Selain itu IVP dapat mendeteksi adanya batu semi opaque ataupun batu non opaque yang tidak dapat terlihat oleh foto polos abdomen. Pielografi retrograde (melalui ureter) dilakukan pada kasus-kasus di mana IVP tidak jelas, alergi zat kontras, dan IVP tidak mungkin dilakukan., walaupun prosedur ini tidak menyenangkan dan berkemungkinan kecil menyebabkan infeksi atau kerusakan ureteral
–Cara IVP–Kontras disuntikkan, lihat foto 5’,15’, 30’, 60’, post mictie –Dugaan reno vascular hypertension, dilakukan IVP Rapid Sequence, cara sama pengambilan foto 1’, 2’, 3’, 4’, 5’ lalu 15’, 30’, 60’ dan post mictie
–Untuk melihat perbedaan fungsi ren dextra & sinistra
Cara ivp
Dalam ujian IVP, suatu yodium yang mengandung bahan kontras disuntikkan melalui vena di lengan. Bahan kontras kemudian mengumpulkan pada ginjal, ureter dan kandung kemih, tajam mendefinisikan penampilan mereka dalam putih terang di x-ray.
9. Bagaimana cara penegakan diagnosis?
Jawaban :
cara penegakan diagnosis :
UROLITIASIS
1. Anamnesis :
Adanya nyeri pada pinggang, nyeri yang hilang timbul, BAK berwarna keruh,
demam, mual, muntah.
2. Pemeriksaan fisik:
Didapatkan nyeri ketok CVA, teraba ginjal pada sisi sakit akibat hidronefrosis,
terlihat tanda-tanda gagal ginjal, retensi urin, dan jika disertai infeksi didapatkan
demam/mengigil.
3. Pemeriksaan sedimen urin :
Adanya leukosituria, hematuria, dan adanya kristal pembentuk batu.
4. Pemeriksaan kadar elektrolit untuk melihat penyebab timbulnya batu saluran kemih.
(antara lain kadar: kalsium, oksalat, fosfat maupun urat didalam darah ataupun urin)
5. Pemeriksaan radiologi :
i. FOTO POLOS ABDOMEN: untuk melihat kemungkinan adanya batu radio-opak
disaluran kemih (contoh : batu kalsium oksalat dan batu kalsium fosfat)\
ii. INTRAVENOUS PIELOGRAPHY (IVP): untuk menilai keadaan anatomi dan
fungsi ginjal. Ivp dapat mendeteksi adany batu semi opak ataupun batu non opak
yang tidak terlihat di foto polos abdomen.
iii. USG : untuk menilai adanya batu diginjal atau dibuli-buli, hidronefrosis,
pionefrosis, atau pengkerutan ginjal.
UROSEPSIS
1. Dari anamnesa, data yang positif adalah adanya demam, panas badan dan menggigil
dengan didahului atau disertai gejala dan tanda obstruksi aliran urin seperti nyeri
pinggang, kolik dan atau benjolan diperut atau pinggang.
2. Pada pemeriksaan fisik yang ditemukan dapat sangat bervariasi berupa takipneu,
takikardi, dan demam kemerahan dengan gangguan status mental. Pada keadaan yang
dini, keadaan umum penderita masih baik, tekanan darah masih normal, nadi biasanya
meningkat dan temperatur biasanya meningkat antara 38-40 C. Dilakukan palpasi
pada daerah costophrenikus, abdomen bawah, regio pubis, kelenjar limfe inguinal,
genital, serta pemeriksaan transvaginal dan transrektal.
3. Pemeriksaan laboratorium yang mendukung diagnosa urosepsis adalah adanya
lekositosis dengan hitung deferensial ke kiri, lekosituria dan bakteriuria.
4. Untuk menegakkan diagnosis urosepsis harus dibuktikan bahwa bakteri yang berada
dalam darah (kultur darah) sama dengan bakteri yang ada dalam saluran kemih (kultur
urin). Kultur urin disertai dengan test kepekaan antibiotika sangat penting untuk
menentukan jenis antibiotika yang diberikan.
5. Pemeriksaan roentgen yang sederhana yang dapat dikerjakan adalah foto polos
abdomen. Pemeriksaan ini membantu menunjukkan adanya kalsifikasi, perubahan
posisi dan ukuran dari batu saluran kemih yang mungkin merupakan fokus infeksi.
Yang diperhatikan pada hasil foto adalah adanya bayangan radio opak sepanjang
traktus urinarius, kontur ginjal dan bayangan/garis batas muskulus psoas. Pemeriksaan
pyelografi intravena (IVP) dapat memberikan data yang penting dari kaliks, ureter, dan
pelvis yang penting untuk menentukan diagnosis adanya refluk nefropati dan nekrosis
papilar. Bila pemeriksaan IVP tidak dapat dikerjakan karena kreatinin serum terlalu
meningkat, maka pemeriksaan ultrasonografi akan sangat membantu menentukan
adanya obstruksi dan juga dapat untuk membedakan antara hidro dan pyelonefrosis.
10. DD?Jawaban :
Nefrolithiasis: Nyeri abdomen umumnya terasa di pinggang (kolik), hematuri
makroskopik atau mikroskopik, piuria, mual dan muntah, kembung, nyeri ketok CVA.
Apendisitis: Nyeri viseral di daerah epigastrium di sekitar umbilikus dan beralih
ke kuadran kanan bawah yang akan menetap dan diperberat bila berjalan atau batuk,
mual, kadang muntah, kembung bila terjadi perforasi (pengumpulan udara bebas di
bawah diafragma), suhu sekitar 37,5°C-38,5°C (demam ringan)
Batu empedu: Keluhan utamanya berupa nyeri (biasanya hilang timbul) yang
sangat hebat di perut kanan atas yang menjadi semakin hebat seiring dengan waktu
(dalam beberapa jam). Dapat juga dirasakan nyeri pada punggung (diantara kedua tulang
belikat) atau pada pundak kanan. Selain nyeri, terdapat beberapa gejala lainnya. Seperti
mual dan muntah, kentut, dan diare. Jika gejala yang telah disebutkan terdahulu disertai
dengan demam (tidak terlalu tinggi), mata atau kulit menjadi kuning, dan tinja berwarna
Tekanan hidrostatik intraureter dan intrapelvis pada saat istirahat (ureter tidak berkontraksi)
adalah 0-10 cm H2O. Tekanan peristaltik untuk pengaliran urine bervariasi sekitar 20 dan 60
cm H2O. Pada obstruksi akut, terjadi kenaikan tekanan intraureter dan intrarenal yang terjadi
mendadak, yang sejalan dengan keadaan diuresis. Kenaikan tekanan tersebut akan
ditransmisikan balik ke dalam lumen tubulus. Kenaikan tekanan tidak berlanjut lama,
kemudian diikuti oleh penurunan tekanan secara perlahan-lahan. Penurunana tekanan
tersebut disebabkan karena: 1) kenaikan dilatasi pelvis renalis sebagai bagian dari sistem
komplians otot polos saluran kemih (sesuai dengan hukum Fisika Lapalace, yakni tekanan di
dalam suatu sistem akan menurun sebagai bagian dari kenaikan volume sistem), 2)
penurunan aliran darah ke ginjal atau renal blood flow (RBF) dan laju filtrasi glomerulus
(GFR), dan 3) aliran balik (backflow) pielolimfatik dan pielovenus.
Aliran darah ginjal (RBF)
Pada fase awal obstruksi akut, RBF meningkat perlahan-lahan, terutama pada korteks
sebelah dalam dan daerah kortiko-medular. Hal ini disebabkan karena vasodilatasi, yang
diinduksi oleh prostaglandin E2 (dibuktikan bahwa jika sebelumnya diberi obat anti
prostaglandin, yaitu indomentasin, efeknya akan berkurang). Jika obstruksi berlangsung
lama, terjadi vasokontriksi (dimediasi oleh tromboksan A2, faktor lain yang berperan dalam
sistem renin-angiotensin, peningkatan aktivitas saraf ginjal, dan agonis adrenergik lokal),
sehingga menimbulkan penurunan RBF yang sangat bermakna, yakni mencapai 40-70% dari
harga normal pada 24 jam.
Rerata Laju Filtrasi Glomerulus (GFR)
Penurunan RBF dengan sendirinya akan menurunkan GFR. Setelah 1 minggu obstruksi
unilateral, GFR menurun hingga 20% dari nilai pre-obstruksi, tetapi akan dikompensasi
dengan meningkatnya GFR sisi lain menjadi 165%.
Fungsi tubulus sebelah distal (DTF)
Pada obstruksi akut, aliran urine menjadi lambat sehingga kolum cairan yang diteruskan ke
nefron distal berkurang. Pembentukan cairan berkurang, reabsorbsi garam bertambah, dan
tubulus menjadi tidak responsif terhadap hormon antidiuretik sehingga ginjal tidak dapat
memproduksi urine yang pekat. Penurunan GFR menyebabkan terjadinya retensi nitrogen,
dan beban solut termasuk nitrogen ini dikirim ke nefron yang akan menjadikan nefron
(tubuli) lebih tidak mampu dalam fungsi pemekatan urine. Hal ini menghasilkan urine yang
sangat encer dengan kandungan natrium tinggi.
Sistem limfatik
Drainase cairan limfatik ginjal melalui sistem limfatik yang berada di kapsul maupun di
hilus ginjal. Obstruksi saluran kemih diikuti oleh dilatasi saluran limfatik eferen ginjal.
Aliran limfe mirip dengan produksi urine, karena selama obstruksi aliran ini meningkat,
sebagai akibat dari peningkatan tekanan vena intrarenal. Fungsi ginjal masih dipertahankan
karena adanya aliran balik pielo-limfatik. Reabsorbsi urine di dalam pelvis renalis ke dalam
sistem limfatik sementara mempertahankan filtrasi glomerulus tetap berlangsung. Di
samping itu akan terjadi imbibisi urine ke rongga interstisial yang selanjutnya akan
menginduksi terbebasnya histamin, yang akan meningkatkan permeabilitas kapiler.
16. Manifestasi klinis?
Jawaban : Tanda dan gejala penyakit batu saluran kemih ditentukan oleh letaknya, besarnya dan morfologinya. Walaupun demikian penyakit ini mempunyai tanda umum yaitu hematuria, baik hematuria makroskopik atau mikroskopik. Selain itu, bila disertai infeksi saluran kemih dapat juga ditemukan kelainan endapan urin bahkan mungkin demam atau tanda sistemik lain.
Berdasarkan jenisnya dan sesuai dengan skenario di atas, batu kemungkinan masuk ke dalam kategori batu ureter.
Anatomi ureter menunjukkan beberapa tempat penyempitan yang memungkinkan batu ureter dapat terhenti, karena adanya peristaltis maka akan terjadi gejala kolik yaitu nyeri yang hilang timbul disertai perasaan mual dengan atau tanpa muntah dengan nyeri alih khas. Selama batu bertahan di tempat yang menyumbat, selama itu kolik akan datang sampai batu bergeser dan memberi kesempatan pada air kemih untuk lewat
Batu ureter mungkin dapat lewat sampai ke kandung kemih dan kemudian keluar bersama kemih. Batu ureter juga bisa sampai ke kandung kemih dan kemudian berupa nidus menjadi batu kandung kemih yang besar. Batu juga bisa tetap tinggal di ureter sambil menyumbat dan menyebabkan obstruksi kronik dengan hidroureter yang mungkin asimptomatik. Tidak jarang terjadi hematuria yang didahului oleh serangan kolik. Bila keadaan obstruksi terus berlangsung, lanjutan dari kelainan yang terjadi dapat berupa hidronefrosis dengan atau tanpa pielonefritis, sehingga menimbulkan gambaran infeksi umum
17. Komplikasi?
Jawaban :
Syok sepsis
Keadaan sepsis, ditambah hipotensi, hypoperfusion, lactic acidosis, oliguria, dan
perubahan pada status mental.
Multiple Organ Dysfunction Syndrome (MODS)
-Cardiovaskular
Arterial systolic blood pressure ≤ 90 mm Hg or mean arterial blood pressure ≤ 70 mm
Hg, ≥ 1 jam meskipun telah resusitasi cairan yang adekuat atau agen vasopresure.
-Kidney
Produksi urin < 0.5 mL kg−1 BB/jam meskipun telah resusitasi cairan yang adequate.
-Paru-paru
PaO2 ≤ 75 mm Hg or PaO2/FiO2 ≤ 250 (assisted respiration)
Platelets < 80 000 μL−1 atau menurun ≥ 50% dalam 3 hari.
-Asidosis metabolik
pH darah ≤ 7.30 atau kelebihan basa ≥ 5 mmol L−1
; plasma-lactate ≥ 1.5 fold of normal.
-Encephalopathy
Somnolen, agitasi, bingung, koma.
Gagal ginjal
Penyumbatan lengkap aliran urin dari ginjal menyebabkan penurunan laju filtrasi
glomerulus (GFR) dan, jika terus berlanjut selama lebih dari 48 jam, dapat menyebabkan
kerusakan ginjal ireversibel.
18. Tatalaksana dan pencegahan?Jawaban : Jika terjadi urosepsis, maka hal yang perlu kita lakukan adalah penanganan
pada urosepsis yang terjadi. Secara umum tatalaksana pada urosepsis adalah
penanganan pada vital sign.
Support Hemodinamik:
Perfusi organ yang memadai harus terjamin. Hipotensi harus dikelola dengan
pemberian cairan intravena dan tujuan harus maintenance tekanan kapiler paru pada
12-16 mm Hg atau tekanan vena sentral pada 8-12 cm H2O. Urine output harus
dijaga pada lebih dari 0,5 mL / kg / jam. Tekanan darah arteri rata-rata lebih besar
dari 65 mmHg (tekanan darah sistolik lebih besar dari 90 mmHg) dan cardiac index
lebih besar dari atau sama dengan 4 L / menit / m2 harus dipertahankan. Terapi
vasopressor harus dimulai jika terjadi kegagalan untuk mencapai tujuan tersebut
dengan cairan intra vena saja. Ini termasuk dopamin, dobutamin dan norepinefrin.
Support respirasi:
Bantuan ventilasi harus disediakan untuk pasien dengan hipoksemia progresif,
hypercapnea, sensorium yang terganggu atau kelelahan otot pernapasan. Sebuah
studi tentang ‘early goal directed therapy’ (EGDT) menemukan bahwa resusitasi
segera untuk mempertahankan SvO2> 70% dikaitkan dengan peningkatan survival
pada pasien sepsis berat. Pasien yang memerlukan ventilasi mekanis harus cukup
dibius dan stres profilaksis ulkus harus diberikan.
Support metabolik:
Kadar glukosa darah harus dipertahankan sebesar kurang dari 150 mg / dL selama
beberapa hari awal sepsis berat dan normoglycemic dapat ditargetkan kemudian.
Monitoring gula darah harus sering dilakukan untuk menghindari hipoglikemia pada
pasien pada terapi insulin intensif.
Sebelum memulai terapi antimikroba, perlu dilakukan kultur darah dan kultur urin.
Sebelum hasil kultur darah dan kultur urin keluar(keluar 2-3 hari), terapi antimikroba
empirik harus dilakukan. Terapi antimikroba yang diberikan harus efektif terhadap
gram positif dan gram negatif. Terapi antimikroba yang tepat dapat mengurangi
angka kematian.
Durasi terapi
Kebanyakan pasien memerlukan pengobatan selama sekitar 14-21 hari. Terapi
antimikroba yang bagus biasanya akan memperbaiki gejala dengan segera, dengan
perbaikan klinis substansial dalam 48 sampai 72 jam. Pasien yang gagal untuk
merespon dalam waktu tersebut harus ditinjau kembali untuk mengecualikan
obstruksi kemih atau abses (yang memerlukan drainase), untuk mengecualikan
resistensi dari organisme penyebab infeksi pada agen antimikroba, atau untuk
mempertimbangkan diagnosis alternatif selain infeksi kemih. Tindak lanjut kultur
harus dilakukan 2-4 minggu setelah penghentian terapi untuk melihat hasil
pengobatan.
Pengobatan terhadap batu ureter
Batu dapat dikeluarkan dengan cara medikamentosa, dipecahkan dengan
ESWL, melalui tindakan endourologi, bedah laparoskopi, atau pembedahan terbuka.
1. Medika mentosa
Terapi medika mentosa ditunjukkan untuk batu yang ukurannya kurang dari 5
mm, karena di harapkan batu dapat keluar spontan. Terapi yang di berikan
bertujuan untuk mengurangi nyeri, memperlancar aliran urine dengan pembeian
diuritikum, dan minum banyak supaya dapat mendorong batu keluar dari saluran
kemih.
2. ESWL (Extracorporeal shockwave lithotrispy)
Alat eswl adalah pemecahan batu yang diperkenalkan pertama kali oleh
caussy pada athun 1980. Alat ini dapat memecah batu ginjal,batu ureter proksimal
, atau batu buli buli tanpa melalui tindakan invasif dan tanpa pembiusan. Batu
pecah menjadi fragmen-fragmen kecil sehingga mudah dikelurkan melalui saluran
kemih. Tidak jarang pecahan-pecahan batu yang sedang keluar menimbulkan
perasaan nyeri kolik dan menyebabkan hematuria.
3. Endourologi
Tindakan endoulrologi adalah tindakan invasif minimal untuk
mengeluarkan batu saluran kemih yang terdiri atas memecah batu, dan kemudian
mengeluarkan dari saluran kemih melalui alat yang di masukkan langsung ke
dalam saluran kemih . alat ini dimasukkan melalui uretra atau melalui insisi kecil
pada kulit(perkutam). Proses pemecahan batu dapat dilakukan secara mekanik,
dengan memakai energi hidraulik, energi gelombang suara, atau dengan enersi
laser. Beberpa tindakan endourologi itu adalah :
PNL (Percutaneous nepro litholapaxy) adalah usaha mengeluarkan batu yang
berada didalam slauran ginjal dengan cara memasukkan alat endoskopi ke
sistem kalises melalui insisi pada kulit. Batu kemudian di keluarkan atau
dipecah terlebih dahulu menjadi fragmen-fragmen kecil.
Litotripsi adalah memecah batu buli-buli atau batu uretra dengan memasukkan
alat pemecah batu (litotriptor) ke dalam buli-buli.pecahan batu dikeluarkan
dengan evakuator ellik.
Ureteroskopi atau uretero-renoskopia adalah dengan memasukkan alat
ureteroskopi per-uretram guna melihat keadaan ureter atau sistem pielokaliks
ginjal. Dengan memakai energi tertentu, batu yang berada di dalam ureter
maupun sistem pelvikalises dapat dipecah melalui tuntunan
ureteroskopi/ureterorenoskopi ini.
Ekstrasi dormia adalah mengeluarkan batu ureter dengan menjaringnya
melalui alat kerangjang dormia.
4. Bedah laporaskopi
Pembedahan laporoskopi untuk mengambil batu saluran kemih saat ini
sedang berkembang. Cara ini banyakdi pakai untuk mengambil batu ureter.
5. Bedah terbuka
Di klinik –klinik yang belum mempunyai fasilitas yang memadai untuk
tindakan-tindakan endourologi,laparaskopi,maupun ESWL, pengambilan batu
masih dilakukan melalui pembedahn terbuka . pembedahan terbuka itu antara
lain; pielotptpmi atau nefrolitotomi i ureuntuk mengambil batu pada saluran
ginjal, dan ureterolitotomi untuk batu di ureter . tidak jarang pasien harus
menjalani tindakan nefretomi atau pengambilan ginjal karena ginjalnya sudah
tidak berfungsi dan berisi nanah (pionefrosis), korteksnya sudah sangat tipis, atau
mengalami pengkerutan akibat batu saluran kemih yang menimbulkan obstruksi
dan infeksi yang menahun.
Pencegahan Primer
Tujuan pencegahan primer adalah untuk mencegah agar penyakit tidak terjadi, dengan mengendalikan faktor penyebab suatu penyakit. Kegiatan yang dilakukan meliputi promosi kesehatan, pendidikan kesehatan dan perlindungan kesehatan. Pencegahan primer penyakit BSK seperti minum air putih yang banyak. Konsumsi air putih minimal 2 liter per hari akan meningkatkan produksi urin. Konsumsi air putih juga akan mencegah pembentukan kristal urin yang dapat menyebabkan terjadinya batu. Selain itu, dilakukan pengaturan pola makan yang dapat meningkatkan risiko pembentukan BSK seperti, membatasi konsumsi daging, garam dan makanan tinggi oksalat (sayuran berwarna hijau, kacang, coklat), dan sebagainya. Aktivitas fisik seperti olahraga juga sangat dianjurkan, terutama bagi yang pekerjaannya lebih banyak duduk.
Pencegahan SekunderPencegahan sekunder bertujuan untuk mengurangi keparahan penyakit dengan melakukan diagnosis dan pengobatan dini. Untuk jenis penyakit yang sulit diketahui kapan penyakit timbul, diperlukan pemeriksaan teratur yang dikenal dengan pemeriksaan “Check-up”. Pemeriksaan urin dan darah dilakukan secara berkala, bagi yang pernah menderita BSK sebaiknya dilakukan setiap tiga bulan atau minimal setahun sekali. Tindakan ini juga untuk mendeteksi secara dini apabila terjadi pembentukan BSK yang baru. Untuk pengobatan, pemberian obat-obatan oral dapat diberikan tergantung dari jenis gangguan metabolik dan jenis batu. Pengobatan lain yang dilakukan yaitu melakukan kemoterapi dan tindakan bedah (operasi).
Pencegahan TersierPencegahan tersier mencakup pembatasan terhadap segala ketidakmampuan dengan menyediakan rehabilitasi saat penyakit, cedera atau ketidakmampuan sudah terjadi dan menimbulkan kerusakan. Kegiatan yang dilakukan meliputi rehabilitasi (seperti konseling kesehatan) agar orang tersebut lebih berdaya guna, produktif dan memberikan kualitas hidup yang sebaik mungkin sesuai dengan kemampuannya.
19. Prognosis?Jawaban :
Ad vitam: bonam
Ad functionam: bonam
20. KDU?
Jawaban : Tingkat kemampuan 3A:
Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan-
pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan laboratorium
sederhana atau X-Ray). Dokter dapat memutuskan dan membuat terapi pendahuluan,
serta merujuk ke spesialis yang relevan. (bukan kasus gawat darurat).
Hipotesis
Ny Ani mengalami hidronefrosis dan hidroureter e.c obstruksi batu ureter
Kerangka konsep
Pekerjaan,umurPembentukan batu saluran
kemih
Obstruksi ureter
Retensi urin
kolik
Hematuria
SINTESIS
1 .Anatomi, fisiologi , dan Histologi1. Anatomi
Pengertian
Sistem perkemihan merupakan suatu sistem dimana terjdinya proses penyaringan
darah sehingga darah bebas dari zat-zat yang yang tidak dipergunakan oleh tubuh
dan menyerap zat-zat yang masih dipergunakan oleh tubuh. Zat-zat yang tidak
dipergunakan lagi oleh tubuh larut dlam air dan dikeluarkan berupa urin (air