-
8/18/2019 Scenario 2 264
1/34
1
Skenario 2
Memory Loss
The patient was a 66 year old woman who was referred to a memory clinic for
further evaluation of a 5 month history of rapidly progressive dementia. The initial
symptoms included memory loss, feeling odd!, anore"ia, and unintentional
weight loss. #t her first visit to the memory clinic, her son and hus$and reported
that her cognitive pro$lems had acutely worsened in the previous two weeks. She
now had pro$lems with short%term memory and functional a$ilities, including
getting dressed, using the toilet, and getting lost in her house. &er physical e"am
was significant for perserveration, anomic aphasia, ale"ia, agnosia, and apra"ia.
She was una$le to perform other complicated tasks due to perseveration. 'or
e"ample, when asked a$out the month, date, day, and year, she answered
(ecem$er! for each, when in fact, it was already March. )esides dementia, this
patient also underwent treatment for chronic kidney disease due to uncontrolled
hypertension.
Step 1
*. (ementia + sindroma klinik dengan hilangnya fungsi intelektual
ingatan yang $erat
2. #pra"ia + kondisi tidak $isa $ergerak karena gangguan motorik
-. #le"ia + hilangnya kemampuan mem$aca
. #gnosia + kehilangan mengenali $enda aki$at kerusakan lo$us
temporal
5. /erseveration + gangguan arus pikiran dengan gerakan $erulang
Step 2
*. #pa penye$a$ demensia0
2. #pa sa1a macam%macam demensia0
-. )agaimana patomekanisme demensia0
. )agaimana penegakkan diagnosis demensia0
5. )agaimana penatalaksanaan demensia0
6. /encegahan demensia0
. Mengapa $isa ter1adi keluhan%keluhan kasus terse$ut3apra"ia, ale"ia, agnosia,
aphasia40
-
8/18/2019 Scenario 2 264
2/34
2
Step 3
*. /enye$a$ demensia, terdiri dari+
a. ( drugs
$. emotionalc. M meta$olik
d. ear eyes
e. 7 nutrio
f. T tumor8trauma
g. 9 infeksi
h. # aterosklerosis
2. Macam%macam demensia+
a. (emensia #l:heimer8 degeneratif primer 5;%6;<
$. (emensia multi%infark *;%2;<
c. (emensia reversi$le8irreversi$le 2;%-;<
d. (emensia neurologic 5%*;<
e. )erdasarkan usia
*4 (emensia senilis
24 (emensia prosenalis
f. )erdasarkan per1alanan penyakit
*4 =eversi$le
24 9reversi$el
g. )erdasarkan kerusakan struktur
*4 Tipe #l:heimer
24 (emensia vascular
-4 Tipe campuran4 Tipe non%al:heimer
h. )erdasarkan sifat klinis
*4 (emensia propius
24 /seudodemensia
-. /atomekanisme dari demensia +
a. >angguan SS/
*4 #natomi
24 Meta$olic
$. >angguan vascular SS/
c. /em$entukan ? amyloid
. /enegakkan diagnosis +a. Menurunnya daya ingat
$. /eningkatan gangguan kesadaran
c. #danya ge1ala disa$ilitas 6 $ulan
d. #namnesis
e. /emeriksaan fisik
f. /emeriksaan penun1ang
5. /enatalaksanaan demensia
a. Mengoptimalkan fungsi dari penderita
$. @enali dan o$ati komplikasi
c. Apayakan perumatan $erkesinam$ungan
d. /elayanan social
-
8/18/2019 Scenario 2 264
3/34
3
e. 7asihat keluarga
'armakologi +
a. #l:heimer
*4 9nhi$itor kolisterase + (onep:ile 5%*; ta$let
24 #ntagonis reseptor + >lutaminergi $. Bascular + #ntiplatelet + #spirin, Tioklodipin
6. /encegahan demensia
a. Tekanan darah dikendalikan
$. /encegahan cedera kepala
c. Melakukan kegiatan yang merangsang intelektual
d. Mencegah paparan elektromagnetik
e. (iet vitamin C
. Ter1adinya keluhan%keluhan pada kasus+
a. Sindroma cere$ral terganggu
$. @ognitif aterosklerosis aliran darah $erkurang ke otak sel otak
menurun fungsinya
Step 4
*. /enye$a$ demensia
a. (rug + dopamine, serotonin, #CT&
$. mosional + penurunan serotonin
c. Meta$olic + ? amyloid
d. ye and ears + informasi terganggu
e. 7utrisi + antioksidan meningkat
f. Tumor + mengganggu sel otak
g. 9nfeksi + #9(Sh. #terosklerosis + 3%4 kolateral
i. Lingkungan + aluminium
2. Macam%macam demensiaa. (emensia multi%infark + aki$at penyakit pem$uluh darah $. (emensia reversi$le + aki$at gangguan vascular 3oklusi4, aneurisma,
penyakit /arkinsonc. (emensia irreversi$le + aki$at trauma, ensefalitisd. (emensia #l:heimer + kerusakan genetice. (emensia neurologic+ penyakit /arkinson gangguan su$stansia nigra
dopamine terganggu gangguan neurologicf. (emensia fronto%temporal + menurunnya meta$olism otak aki$at
aterosklerosisg. (emensia senilis + D65th
h. (emensia prasenalis + E65th
-. /atomekanisme demensia
a. Sirkulus viulis terganggu lo$us temporal degenerasi atrofi de%
mensia
$. F amyloid aki$at oksidasi, agresi ?%amyloid kematian sel
7euron neurotransmitter demensia, #l:heimer
. /enegakkan diagnosis
-
8/18/2019 Scenario 2 264
4/34
4
a. #namnesis
*4 @e$ingungan akut8su$akut 3(elirium4
24 (aya ingat menurun $ertahun%tahun 3#l:heimer4
-4 &alusinasi
4 =iwayat dahulu 3Stroke, hipertensi, (M4 $. /emeriksaan fisik
*4 Tanda%tanda vital
24 @eadaan umum
c. (ifferential diagnosis
*4 (emensia
24 #l:heimer
-4 (elirium
4 (epresi
5. /enatalaksanaan
a. G$ati penyakit penyerta + hipertensi
$. Mempertahankan per$aikan gi:ic. G$ati komplikasi 3(epresi, inkontinensia4
. &u$ungannya dengan ge1ala yang terdapat pada kasus+
#pra"ia + lo$us frontal terganggu rigiditas
Step 5
*. )agaimana /atomekanisme demensia
a. 'isiologi
$. /atologi
2. )agaimana /enatalaksanaan demensia
a. 'armakokinetik $. 'armakodinamik
-. (ifferential diagnosis pada kasus
Step 6
)ela1ar mandiri
Step 7
*. /atomekanisme demensia
a. Secara 'isiologis
>angguan
@ognitif pada
Lansia 7on%farmakologi
Macam%macam
/atomekanisme
/enegakkan
diagnosis/encegahan
/enatalaksanaan
'armakodinamik
'armakokinetik
/enatalaksanaan /enye$a$
-
8/18/2019 Scenario 2 264
5/34
5
/atomekanisme /enurunan @ognitif pada Lansia
)erat otak akan menurun se$anyak *;< pada penuaan antara umur -;
sampai ;. (isamping itu meningen mene$al, giri, dan sulci otak
$erkurang kedalamannya. #kan tetapi kelainan ini tidak menye$a$kan
gangguan patologik yang $erarti. /ada semua sitoplasma sel 1uga ter1adi
deposit lipofuscin yang sering dise$ut se$agai pigmen wear and tear!.
Hang $ersifat patologis adalah adanya degenerasi pigmen su$stansia nigra,
kekusutan neurofi$riler dan pem$entukan $adan hirano. @eadaan ini
$ersesuaian dengan ter1adinya patologi sindroma /arkinson dan dementia
tipe #l:heimer. /ada pem$uluh darah ter1adi pene$alan intima aki$at
proses aterosklerosis dan tunika media se$agai aki$at proses menua.#ki$atnya sering ter1adi gangguan vaskularisasi otak yang $eraki$at
dengan ter1adinya T9#, stroke, dan dementia vaskuler. Baskularisasi yang
menurun pada daerah hipotalamus menye$a$kan ter1adinya gangguan
syaraf otonom, disamping mungkin se$agai aki$at pengaruh $erkurangnya
$er$agai neurotransmitter. /eru$ahan patologik pada 1aringan system
syaraf pusat sering menyertai penyakit meta$olic, antara lain dia$etes,
hipo8hipertiroid yang 1uga menye$a$kan gangguan pada susunan syaraf
tepi $aik yang $ersifat otonom atau tidak. 3Sherwood, 2;*24
Lipofuscin adalah hasil $uangan dalam sel%sel setelah memproduksi
$er$agai :at dan energy yang diperlukan oleh tu$uh. Secara alami ia
disingkirkan dari dalam sel%sel, namun lam$at laun kemampuan sel untuk
mem$uangnya menurun. Sehingga ia dapat menumpuk hingga le$ih dari
5< volume sel hingga mengaki$atkan fungsi sel $erkurang. /ada suatu
saat, penumpukan lipofuscin yang terlalu $esar akan menye$a$kan sel
mati sehingga terlihat se$agai $intik%$intik coklat kehitaman di kulit. )ila
tidak cepat ditangani, $intik%$intik ini akan $ertam$ah $anyak dan
mele$ar. 9a merupakan tanda peringatan $ahwa telah ter1adi degenerasi
oleh radikal $e$as di seluruh tu$uh. Tinggal menunggu sa1a yang mana
organ tu$uh yang akan rusak karena degenerasi itu. @ematian sel%sel
aki$at penumpukan lipofuscin ter1adi pula pada sel%sel syaraf dengan
aki$at gangguan syaraf seperti kehilangan memori dan pikun. 3Sherwood,
2;*24
-
8/18/2019 Scenario 2 264
6/34
6
3Sherwood, 2;*24
$. Secara /atologis
-
8/18/2019 Scenario 2 264
7/34
7
(Sudoyo, 2009)
2. /enatalaksanaan secara farmakokinetik dan farmakodinamik
#da tiga faktor yang men1adi acuan dasar dalam pem$uatan atau peresepan
o$at +
a. (iagnosis dan patofisiologi penyakit
$. @ondisi organ tu$uh
c. 'armakologi klinik o$atSetelah dokter mendiagnosis penyakit pasien, maka se$elum
penentuan o$at yang di$eikan perlu dipertim$angkan kondisi organ tu$uh
serta farmakologi dari o$at yang akan diresepkan. /ada usia lan1ut $anyak
hal%hal yang lainnya yang perlu dipertim$angkan dalam pemilihan o$at,
karena pada golongan lansia $er$agai peru$ahan fisiologik pada organ dan
sistema tu$uh akan mempengaruhi tanggapan tu$uh terhadap o$at. #dapun
prinsip umum penggunaan o$at pada usia lan1ut +
a. )erikan o$at hanya yang $etul%$etul diperlukan artinya hanya $ila ada
indikasi yang tepat. )ila diperlukan efek plase$o $erikan plase$o yang
sesungguhnya
$. /ilihlah o$at yang mem$erikan rasio manfaat yang paling
menguntungkan dan tidak $erinteraksi dengan o$at yang lain atau
penyakit lainnya
c. Mulai pengo$atan dengan dosis separuh le$ih sedikit dari dosis yang
$iasa di$erikan pada orang dewasa yang masih muda.
-
8/18/2019 Scenario 2 264
8/34
8
d. Sesuaikan dosis o$at $erdasarkan dosis klinik pasien, dan $ila perlu
dengan memonitor kadar plasma pasien. (osis penun1ang yang tepat
umumnya le$ih rendah.
e. )erikan regimen dosis yang sederhana dan sediaan o$at yang mudah
ditelan untuk memelihara kepatuhan pasien
f. /eriksa secara $erkala semua o$at yang dimakan pasien, dan hentikan
o$at yang tidak diperlukan lagi
FARMAKOKINETIK
/ada usia lan1ut peru$ahan ter1adi pada saluran cerna yang diduga
mengu$ah a$sor$si o$at, misalnya meningkatnya p& lam$ung, menurunnya
aliran darah ke usus aki$at penurunan curah 1antung dan peru$ahan waktu
pengosongan lam$ung dan gerak saluran cerna. Gleh karena itu, kecepatan
dan tingkat a$sor$si o$at tidak $eru$ah pada usia lan1ut, kecuali pada
$e$erapa o$at seperti fenotain, $ar$iturat, dan pro:asin 3)ustami, 2;;*4.
/ada distri$usi o$at terdapat hu$ungan antara penye$aran o$at dalam
cairan tu$uh dan ikatannya dengan protein plasma 3$iasanya dengan al$umin,
tetapi pada $e$erapa o$at dengan protein lain seperti asam alfa * protein4,
dengan sel darah merah dan 1aringan tu$uh termasuk organ target. /ada usia
lan1ut terdapat penurunan yang $erarti pada massa tu$uh tanpa lemak dan
cairan tu$uh total, penam$ahan lemak tu$uh dan penurunan al$umin plasma.
/enurunan al$umin sedikit sekali ter1adi pada lansia yang sehat dapat le$ih
men1adi $erarti $ila ter1adi pada lansia yang sakit, $ergi:i $uruk atau sangat
lemah. Selain itu 1uga dapat menye$a$kan meningkatnya fraksi o$at $e$as
dan aktif pada $e$erapa o$at dan kadang%kadang mem$uat efek o$at le$ih
nyata tetapi eliminasi le$ih cepat. 3)ustami, 2;;*4.
Munculnya efek o$at sangat ditentukan oleh kecapatan penyerapan
dan cara penye$arannya. (urasi 3lama $erlangsungnya efek4 le$ih $anyak
dipengaruhi oleh kecepatan ekskresi o$at terutama oleh penguraian di hati
yang $iasanya mem$uat o$at men1adi le$ih larut dalam air dan men1adi
meta$olit yang kurang aktif atau dengan ekskresi meta$olitnya oleh gin1al.
Se1umlah o$at sangat mudah diekskresi oleh hati, antara lain melalui am$ilan
3uptake4 oleh reseptor dihati dan melalui meta$olisme sehingga $ersihannya
tergantung pada kecepatan pengiriman ke hati oleh darah. /ada usia lan1ut,
penurunan aliran darah ke hati dan 1uga kemungkinan pengurangan ekskresi
-
8/18/2019 Scenario 2 264
9/34
9
o$at yang tinggi ter1adi pada la$etolol, lidokain, dan propanolol. 3)ustami,
2;;*4.
fek usia pada gin1al $erpengaruh $esar pada ekskresi $e$erapa o$at.
Amumnya o$at diekskresi melalui filtrasi glomerolus yang sederhana dan
kecepatan ekskresinya $erkaitan dengan kecepatan filtrasi glomerolus 3oleh
karena itu $erhu$ungan 1uga dengan $ersihan kreatinin4. Misalnya digoksin
dan anti$iotik golongan aminoglikosida. /ada usia lan1ut, fungsi gin1al
$erkurang, $egitu 1uga dengan aliran darah ke gin1al sehingga kecepatan
filtrasi glomerolus $erkurang sekitar -; < di$andingkan pada orang yang
le$ih muda. #kan tetapi, kisarannya cukup le$ar dan $anyak lansia yang
fungsi glomerolusnya tetap normal. 'ungsi tu$ulus 1uga mem$uruk aki$at $ertam$ahnya usia dan o$at semacam penicilin dan litium, yang secara aktif
disekresi oleh tu$ulus gin1al, mengalami penurunan faali glomerolus dan
tu$ulus. 3)ustami, 2;;*4
INTERAKSI FARMAKOKINETIK
*. 'ungsi >in1al
/eru$ahan paling $erarti saat memasuki usia lan1ut ialah
$erkurangnya fungsi gin1al dan menurunnya creatinine clearance,
walaupun tidak terdapat penyakit gin1al atau kadar kreatininnya normal.
&al ini menye$a$kan ekskresi o$at sering $erkurang, sehingga
memperpan1ang intensitas ker1anya. G$at yang mempunyai half%life
pan1ang perlu di$eri dalam dosis le$ih kecil $ila efek sampingnya
$er$ahaya. (ua o$at yang sering di$erikan kepada lansia ialah
gli$enklamid dan digoksin. >li$enklamid, o$at dia$etes dengan masa ker1a
pan1ang 3tergantung $esarnya dosis4 misalnya, perlu di$erikan dengan
dosis ter$agi yang le$ih kecil ketim$ang dosis tunggal $esar yang
dian1urkan produsen. (igoksin 1uga mempunyai waktu%paruh pan1ang dan
merupakan o$at lansia yang menim$ulkan efek samping ter$anyak di
Ierman karena dokter Ierman memakainya $erle$ihan, walaupun sekarang
digoksin sudah digantikan dengan furosemid untuk mengo$ati payah
1antung se$agai first%line drug. 3)oedi, 2;;64
@arena kreatinin tidak $isa dipakai se$agai kriteria fungsi gin1al,
maka harus digunakan nilai creatinine%clearance untuk memperkirakan
dosis o$at yang renal%to"ic, misalnya aminoglikoside seperti gentamisin.
-
8/18/2019 Scenario 2 264
10/34
10
/enyakit akut seperti infark miokard dan pielonefritis akut 1uga sering
menye$a$kan penurunan fungsi gin1al dan ekskresi o$at. 3)oedi, 2;;64
(osis yang le$ih kecil di$erikan $ila ter1adi penurunan fungsi
gin1al, khususnya $ila mem$eri o$at yang mempunyai $atas keamanan
yang sempit. #lopurinol dan petidin, dua o$at yang sering digunakan pada
lansia dapat memproduksi meta$olit aktif, sehingga kedua o$at ini 1uga
perlu di$eri dalam dosis le$ih kecil pada lansia. 3)oedi, 2;;64
2. 'ungsi &ati
&ati memiliki kapasitas yang le$ih $esar daripada gin1al, sehingga
penurunan fungsinya tidak $egitu $erpengaruh. 9ni tentu ter1adi hingga
suatu $atas. )atas ini le$ih sulit ditentukan karena peninggian nilai #LTtidak seperti penurunan creatinine%clearance. #LT tidak mencerminkan
fungsi tetapi le$ih merupakan marker kerusakan sel hati dan karena
kapasitas hati sangat $esar, kerusakan se$agian sel dapat diam$il alih oleh
sel%sel hati yang sehat. #LT 1uga tidak $isa dipakai se$agai parameter
kapan perlu mem$atasi o$at tertentu. &anya an1uran umum $isa
di$erlakukan $ila #LT mele$ihi 2%- kali nilai normal se$aiknya mengganti
o$at dengan yang tidak dimeta$olisme oleh hati. Misalnya pemakaian
methylprednisolon, prednison dimeta$olisme men1adi prednisolon oleh
hati. &al ini tidak $egitu perlu untuk dilakukan $ila dosis prednison normal
atau $ila hati $erfungsi normal. @e1enuhan meta$olisme oleh hati $isa
ter1adi $ila diperlukan $antuan hati untuk meta$olisme dengan o$at%o$at
tertentu. 3)oedi, 2;;64
'irst%pass effect dan pengikatan o$at oleh protein 3protein%$inding4
$erpengaruh penting secara farmakokinetik. G$at yang di$erikan oral
diserap oleh usus dan se$agian ter$esar akan melalui Bena porta dan
langsung masuk ke hati se$elum memasuki sirkulasi umum. &ati akan
melakukan meta$olisme o$at yang dise$ut first%pass effect dan mekanisme
ini dapat mengurangi kadar plasma hingga -;< atau le$ih. @adar yang
kemudian ditemukan dalam plasma merupakan $ioavaila$ility suatu
produk yang dinyatakan dalam prosentase dari dosis yang ditelan. G$at
yang di$erikan secara intra%vena tidak akan melalui hati dahulu tapi
langsung masuk dalam sirkulasi umum. @arena itu untuk o$at%o$at
-
8/18/2019 Scenario 2 264
11/34
11
tertentu yang mengalami first%pass effect dosis 9B sering 1auh le$ih kecil
daripada dosis oral. 3)oedi, 2;;64
/rotein%$inding 1uga dapat menim$ulkan efek samping serius. G$at
yang diikat $anyak oleh protein dapat digeser oleh o$at lain yang
$erkompetisi untuk ikatan dengan protein seperti aspirin, sehingga kadar
aktif o$at pertama meninggi sekali dalam darah dan menim$ulkan efek
samping. Jarfarin, misalnya, diikat oleh protein 3al$umin4 se$anyak KK<
dan hanya *< merupakan $agian yang $e$as dan aktif. /roses redistri$usi
menye$a$kan *< ini dipertahankan selama o$at $eker1a. )ila kemudian
di$eri aspirin yang ;%K;< diikat oleh protein, aspirin menggeser ikatan
warfarin kepada protein sehingga kadar warfarin%$e$as naik mendadak,yang akhirnya menim$ulkan efek samping perdarahan spontan. #spirin
se$agai antiplatelet 1uga akan menam$ah intensitas perdarahan. &al ini
1uga dapat ter1adi pada aspirin yang mempunyai waktu%paruh plasma
hanya *5 menit. Se$agian $esar mungkin tidak $erpengaruh secara klinis,
tetapi untuk o$at yang $atas keamanannya sempit dapat mem$ahayakan
penderita 3)oedi, 2;;64
FARMAKODINAMIK
'armakodinamik adalah pengaruh o$at terhadap tu$uh. =espon seluler
pada lansia secara keseluruhan akan menurun. /enurunan ini sangat menon1ol
pada respon homeostatik yang $erlangsung secara fisiologis. /ada umumnya
o$at%o$at yang cara ker1anya merangsang proses $iokimia selular, intensitas
pengaruhnya akan menurun misalnya agonis untuk terapi asma $ronkial
diperlukan dosis yang le$ih $esar, padahal 1ika dosisnya $esar maka efek
sampingnya akan $esar 1uga sehingga inde" terapi o$at menurun. Sedangkan
o$at%o$at yang ker1anya mengham$at proses $iokimia seluler, pengaruhnyaakan terlihat $ila mekanisme regulasi homeostatis melemah 3)oedi, 2;;64
INTERAKSI FARMAKODINAMIK
9nterkasi farmakodinamik pada usia lan1ut dapat menye$a$kan
respons reseptor o$at dan target organ $eru$ah, sehingga sensitivitas terhadap
efek o$at men1adi lain. 9ni menye$a$kan kadang dosis harus disesuaikan dan
sering harus dikurangi. Misalnya opiod dan $en:odia:epin menim$ulkan efek
yang sangat nyata terhadap susunan saraf pusat. )en:odia:epin dalam dosis
normal! dapat menim$ulkan rasa ngantuk dan tidur $erkepan1angan.
-
8/18/2019 Scenario 2 264
12/34
12
#ntihistamin sedatif seperti klorfeniramin 3CTM4 1uga perlu di$eri dalam
dosis le$ih kecil 3ta$let mg memang terlalu $esar4 pada lansia. 3)oedi,
2;;64
Mekanisme terhadap $aroreseptor $iasanya kurang sempurna pada
usia lan1ut, sehingga o$at antihipertensi seperti pra:osin, suatu * adrenergic
$locker, dapat menim$ulkan hipotensi ortostatikN antihipertensi lain, diuretik
furosemide dan antidepresan trisiklik dapat 1uga menye$a$kannya 3)oedi,
2;;64
Perubahan pada an!"a daa# hubun$ann%a den$an &bat
/ada golongan lansia $er$agai peru$ahan isi logic pada organ dan
system tu$uh akan mempengaruh itanggapa ntu$uh terhadap o$at. )e$erapa
peru$ahan terse$ut dalam istilah farmakologi dikenal se$agai peru$ahan
dalam hal farmakokinetik, farmakodinamik, dan hal khusus lain yang
meru$ah perilaku o$at dalam tu$uh. 3Martono, 2;**4
a. 'armakokinetik
'armakokinetik mem$ahas per1alanan nasi$ o$at dalam tu$uh.'armakokinetik dalam terapi $erfungsi se$agai alat prediksi terhadap
$esaran @G/ dan efek o$at. (osis dan frekuensi pem$erian o$at harus
menghasilkan @G/ yang selalu $erada dalam $ingkai 1endela terapi. )ila
le$ih $esar akan ter1adi efek toksik dan $ila terlalu kecil o$at tidak
$ermanfaat. 3Martono, 2;**4
(alam farmako terapi agar supaya @G/ lansia standar dalam
farmako terapi $esaran dosis dan frekuensi pem$erian o$at harus
disesuaikan dengan peru$ahan%peru$ahan farmakokinetik yang ter1adi
pada setiap penderita. /eru$ahan%peru$ahan farmakokinetik aki$at proses
menua dapat dilihat pada ta$le di$awah ini. 3Martono, 2;**4
Ta$el * /eru$ahan farmakokinetik o$at pada aki$at proses menua
/arameter /eru$ahan aki$at proses menua
#$sor$si /enurunan permukaan a$sor$s
-
8/18/2019 Scenario 2 264
13/34
13
(istri$usi
Meta$olisme
kskresi
Sensitifitas1aringan
/enurunan sirkulasi darah splanchnic
/enurunan motilitas gastrointestinal
/eningkatan p& lam$ung
/enurunan cardiac output
/enurunan total $ody water
/eningkatan lemak $adan
/eru$ahan pengikatan terhadap protein
/enurunan aliran darah hepar
/enurunan massa hepar
/enurunan aliran darah gin1al
/enurunan filtrasi glomerulus
/enurunan sekresi tu$uler
/eru$ahan pada 1umlah reseptor
#finitas reseptor
*. #$sor$si
#$sor$si o$at dari lam$ung dan usus secara keseluruhan tidak
mengalami peru$ahan yang $erarti. /enurunan vaskularisasi dan motilitas
-
8/18/2019 Scenario 2 264
14/34
14
usus tidak mengurangi 1umlah yang fia$sor$si. Tapi $ila o$at yang
dia$sor$si mengalami meta$olisme lintas pertamanya di hepar maka
$ioavai$ilitas o$at yang masuk sirkulasi mayor akan le$ih $esar karena
fungsi meta$olisme hepar sudah menurun. /erlu penurunan dosis misalnya
o$at%o$at kelompok penyekat $eta.3Martono, 2;**4
2. (istri$usi
(istri$usi adalah penye$aran o$at keseluruh tu$uh melalui lintas
kompartemen. Setelah o$at masuk kedalam darah se$agian akan terikat
oleh protein plasma darah, se$agian tetap $e$as. Iadi ada fraksi o$at
terikat 3'GT4 dan fraksi o$at $e$as 3'G)4 yang mengalami distri$usi
keseluruh 1aringan tu$uh hanyalah 'G). (iantara 'GT dan 'G) terdapat
keseim$angan yang dinamis. 3Martono, 2;**4
/rotein plasma pada lansia telah mengalami peru$ahan dimana
kadar al$umin menurun dan kadar alfa%acid glycoprotein $ertam$ah.
@eadaan ini mengu$ah proporsi 'GT dan 'G). G$at%o$at yang $ersifat
asam 'G)nya meningkat. /em$erian loading dose8 suntikan tanpa
penyesuaian dosis dapat mem$ahayakan. Se$aliknya o$at%o$at yang
$ersifat $ase 'GTnya naik, dapat menurunkan efek terapi dan
memperpan1ang waktuparuh. G$at%o$at yang mempunyai daya kelarutan
lemak tinggi akan terdistri$usi le$ih luas 3 volume distri$usinya men1adi
le$ih $esar4, sehingga mula ker1a o$at men1adi le$ih lam$at. 3Martono,
2;**4
-. Meta$olisme
@apasitas fungsi hepar pada lansia menurun $anyak oleh karena
massa, aliran darah sudah $erkurang. liminasi o$at men1adi le$ih kecil
dan le$ih lam$at. Meta$olisme o$at di hepar $erlangsung dengan katalis8
aktifitas en:yme mikrosoma hepar. #ktivitas en:im ini dapat dirangsang
oleh o$at dan dapat diham$at oleh inhi$itor. G$at%o$at yang mengalami
meta$olisme dihepar misalnya parasetamol, salisilat, dia:epam, prokain,
propanorol, warfarin, eliminasinya akan menurun oleh karena kemunduran
kapasitas fungsi hepar. )ila o$at terse$ut di$erikan $ersama%sama dengan
o$at inhi$itor en:im maka perlu eliminasi o$at akan $ertam$ah lam$at .
3Martono, 2;**4
-
8/18/2019 Scenario 2 264
15/34
15
G$at%o$at yang termasuk en:im inhi$itor adalah + allopurinol, 97&,
/enyekat &e, simetidin, kloramfenikol, eritomisin, valproate,
ciproflo"acin, metronida:ole, sulfoniramide.
G$at%o$at yang termasuk en:im inducer adalah+ rifampisin,
dia:epam, fenitoin, kar$ama:epin, alcohol, nikotin. 3Martono, 2;**4
(alam terapi polifarmasi pengaruh o$at%o$at inducer8 inhi$itor
harus selalu diperhitungkan peru$ahan kinetic yang ter1adi terle$ih%le$ih
pada pemakaian kronis 3efek inducer dan inhi$itor $aru efektif setelah kira
kira satu minggu4. 3Martono, 2;**4
. kskresi
#liran darah, filtrasi glomeruli dan sekresi tu$uli gin1al terus
mengalami reduksi yang terkorelasi dengan pertam$ahan umur. /ada usiaK; tahun kapasitas gin1al tinggal O -5
-
8/18/2019 Scenario 2 264
16/34
16
#. (elirium
a. (efinisi
(elirium dise$ut 1uga se$agai $rain syndrome, acute $rain
syndrome, acute $rain failure, dan acute confusional episode. (elirium
didefinisikan se$agai suatu sindrom yang etiologinya tidak khas.
(itandai dengan gangguan kesadaran disertai dengan gangguan atensi,
kognitif, persepsi, daya ingat, perilaku psikomotor, emosi dan ganguan
siklus tidur yang ter1adi secara akut dan fluktuatif. >e1ala utama dari
delirium adalah gangguan kesadaran dan $ingun mendadak yang ter1adi
$ersama%sama dengan peru$ahan kognitif yang $erkem$ang dengan
periode yang sangat singkat $iasanya dalam $e$erapa 1am hingga hari
dan cenderung $erfluktatif dalam periode satu hari. 3Martono, 2;**4
$. tiologi
(elirium $iasanya memiliki etiologi multifaktorial yaitu terdiri
dari + 3Martono, 2;**4
a4 /enye$a$ penye$a$ delirium yang umumnya reversi$el
*. &ipoksia
2. &ipoglikemi
-. &epernatremi. (elirium antikolinergik
$4 /enye$a$ lain
*. 9nfeksi
2. >angguan meta$olik
-. Lesi struktural otak
. /asca operasi
5. 9ntoksikasi
*4 #ntikolinergik
24 7arkotik 3meperidin4
-4 &ipnotik sedatif
4 &istamin 2 3&%24 $locker 3simetidine454 @ostikosteroid
64 #ntihipertensi sentral
c4 (emensia merupakan salah satu faktor risiko yang paling $esar.
'aktor risiko demensia pada pasien delirium se$esar 25%5;
-
8/18/2019 Scenario 2 264
17/34
17
2. 9ntraoperatif 3meperidin, $en:odia:epine longQacting, dan
anti kolinergik seperti atropin4
-. /asca operasi 3hipoksia dan hipotensi4
Telah dilaporkan $ahwa K;< dari pasien dengan delirium
memiliki -% faktor gangguan etiologi dapat diidentifikasi, 2<
memiliki dua faktor,dan hanya *6< memiliki satu faktor etiologi dapat
diidentifikasi. tiologi delirium adalah kompleks dan multifaktorial
dengan interaksi faktor pencetus pada pasien rentan dengan kondisi
predisposisi. (elirium di$agi men1adi $e$erapa su$tipe menurut faktor
etiologi+ 3Martono, 2;**4
*. (elirium karena kondisi medis umum yaitu delirium yang dilihat
dari riwayat dahulu, pemeriksaan fisik, atau la$oratotium yang
gangguannya dise$a$kan langsung oleh gangguan fisiologi
2. (elirium karena intoksikasi
-. (elirium karena putus o$at yaitu delirium yang diaki$atkan karena
penarikan su$stansi o$at.
. (elirium karena etiologi yang multiple yaitu delirium yang dilihat
dari riwayat penyakit dahulu, pemeriksaan fisik atau la$oratotium
yang deliriumnya memiliki le$ih dari satu etiologi.
5. (elirium yang tidak terklasifikasikan
c. 'aktor predisposisi
'aktor predisposisi adalah pasien yang rentan ter1adinya
delirium antara lain usia lan1ut, gangguan neurologi, 1enis kelamin laki%
laki, gangguan sensorik, depresi, imo$ilitas, patah tulang pinggul.
3Martono, 2;**4
*4 Amur
Salah satu faktor predisposisi yang paling penting adalah
usia. )aik geriatri dan populasi pediatrik $erada pada risikoter1adinya delirium. Grang tua yang le$ih rentan untuk ter1adinya
delirium delirium karena $erkurangnya cadangan kolinergik yang
diperlukan untuk memori, $ela1ar, dan perhatian. Sedangkan pada
usia anak%anak delirium diaki$atkan karena perkem$angan otak
struktural $elum matang dan $erkem$ang.
24 >angguan neurologis
(emensia merupakan faktor predisposisi utama untuk
delirium, meta%analisis menun1ukkan relatif risiko. /asien lansia
-
8/18/2019 Scenario 2 264
18/34
18
dengan demensia memiliki risiko tinggi ter1adinya delirium $ukan
hanya diaki$atkan karena penurunan asetikolin, tetapi diaki$atkan
karena kematian sel%sel kolinergik pada nukleus $asalis maynert
se$agai aki$at dari proses penyakit. 3Martono, 2;**4
-4 &ip fraktur
/asien patah tulang pinggul $erada pada peningkatan risiko
ter1adinya delirium karena trauma yang terkait dengan cedera dan
perkem$angan yang cepat untuk rawat inap dan operasi, selain rasa
sakit dan hilangnya fungsi. Hang paling umum dari delirium pada
pasien patah tulang pinggul dilaporkan aki$at o$at yang memiliki
efek sistem saraf pusat, infeksi, gangguan cairan elektrolit,
meta$olisme8 gangguan endokrin, proses intrakranial, kompromi
cardiopulmonar dan8 atau penarikan o$at dan penye$a$ sensorik8
lingkungan. 3Martono, 2;**4
4 Ienis @elamin
/ada $e$erapa penelitian mengungkapkan $ahwa laki%laki
le$ih $anyak terkena delirium di$andingkan dengan perempuan.
d. 'aktor /encetus
*4 )edah
9nsiden delirium pasca operasi $erkisar antara 5< sampai
*5
-
8/18/2019 Scenario 2 264
19/34
19
antipsikotik, trisiklik antidepresan, digo"in, furosemid,
isosor$id dinitrat, warfarin, dipyridamole, codeine dan
captopril. G$at yang paling $anyak digunakan memiliki efek
primer maupun sekunder antikolinergik yang $erkontri$usi
terhadap ter1adinya delirium. Amumnya o$at%o$at yang
digunakan terutama pada usia lan1ut yaitu o$at%o$at untuk
penyakit 1antung atau inkontinensia urine yang memiliki sifat
antikolinergik
$4 Gpioid
(elirium telah dilaporkan terkait dengan penggunaan
opioid. #sosiasi delirium dengan opioid $erhu$ungan dengan
dosis. /ada penggunaan opioid pada dosis le$ih $esar dari
5mg8hr.
c4 #ntidepresan
Semua antidepresan trisiklik memiliki efek
antikolinergik, dengan amitryptiline memiliki terkuat dan
terlemah nortriptyline. (elirium telah dilaporkan
mengem$angkan setelah penghentian mendadak fluo"etine.
d4 G$at lain
)en:odia:epin, antipsikotik dengan efek antikolinergik
yang kuat 3misalnya clo:apine4, o$at antiparkinson 3yaitu
levodopa4.
e. /atogenesis
/atofisiologi delirium masih kurang dipahami.7amun faktor
risiko yang di1elaskan di atas dapat men1elaskan $ahwa delirium aki$at
ketidakseim$angan antara neurotransmiter. 3Martono, 2;**4
*4 (efisiensi kolinergik
7euron kolinergik memainkan peran penting dalam kognisi
dan memori. )ukti dari studi elektroensefalografik dan farmakologis
mendukung peran defisiensi kolinergik dalam genesis delirium.
/enelitian menun1ukkan elektroensefalografik delirium yang
$erhu$ungan dengan oksipital melam$at, daya puncak dan
penurunan alpha, delta dan meningkatkan daya theta dan lam$at
-
8/18/2019 Scenario 2 264
20/34
20
peningkatan rasio gelom$ang selama keadaan mengigau aktif. Ialur
thalamo%kortikal kolinergik $ertanggung 1awa$ untuk perhatian,
kewaspadaan dan regulasi kewaspadaan memodulasi dasar >
alpha ritme. (i pusat $ertindak antikolinergik menghasilkan pola
yang sangat mirip dengan yang elektroensefalografik temuan dalam.
/ada penelitian farmakologi telah menun1ukan ada hu$ungan anatara
delirium dan o$at antikolinergik.
24 Sistem neurotransmitter monoamine
Sistem neurotransmitter lain yang memiliki peran dalam
patogenesis delirium adalah sistem monoamine neurotransmitter
dopamin, norepinefrin dan serotonin telah peran dalam gairah dan
siklus tidur%$angun, ketiganya memodulasi respon fisiologis
terhadap rangsangan dan memiliki peran $alancing untuk kolinergik.
-4 Cedera saraf, inflamasi, dan respon stress
(elirium diduga hasil dari peningkatan pelepasan proinflamasi
sitokin dalam kasus%kasus trauma, infeksi atau pem$edahan. Sitokin
proinflamasi dapat mempengaruhi sintesis atau pelepasan asetilkolin,
dopamin, noradrenalin dan serotonin, dan dengan demikian
meningkatkan risiko delirium.
f. >am$aran @linik
@ondisi delirium mengaki$atkan kesadaran men1adi $erka$ut dan
kesulitan untuk mem$erikan perhatian serta $erkonsentrasi,
$erhalusinasi atau men1adi paranoid dialami oleh $e$erapa orang,
dise$a$kan karena kesulitan untuk melakukan interpertasi lingkungan.
>e1ala delirium lainya, dapat dialami dalam $entuk $icara melantur dan
pikiran yang kacau. >e1ala terse$ut cenderung $erfluktatif selama satu
periode sepan1ang hari. @e$ingunan yang ter1adi adalah ke$ingunan
terhadap ke1adian atau peristiwa sehari%hari yang merupakan rutinitas
$agi dirinya. )ahkan pada delirium dapat ter1adi suatu peru$ahan
kepri$adian. 9ndividu dapat men1adi tenang atau menarik diri,
sedangkan diwaktu lain $isa men1adi sangat agitasi. >angguan ini 1uga
ter1adi pada pola tidur dan makan penderita delirium. (elirium di$agi
men1adi 2 su$tipe yaitu tipe hiperaktif dan hipoaktif.
-
8/18/2019 Scenario 2 264
21/34
21
Ta$el *.*. >am$aran @linik &iperaktif delirium dan &ipoaktif
delirium.
T"pe De"r"u# '"pera(t") De"r"u# '"p&a(t")
>e1ala &alusinasi
(elusi
&iperaroural
Tidur
Menarik diri
Lam$at
/atogenesis /eningkatan atau normal
meta$olisme cere$ral
/ada gam$aran > terlihat
normal atau cepat
/enurunan aktivitas sistem>#)#
/enurunan meta$olisme
cere$ral secara glo$al
> diffus tam$at
Gverstimulasi pada
sistem >#)#
g. (iagnosis )anding
De"r"u# De#en!"a Depre!" S("*&)ern"a
#witan
/eriode waktu
=evensi$ilitas
Tingkat
kesadaran
atensi dan
#kut
'luktuasi
Selalu
Terganggu
inatensi
dengan poor
9nsidious
/rogresif
Tidak selalu
ter1adi
/oor
memory
tanpa
inatensi
)ervariasi
Bariasi
diurnal
Selalu
namun dapat
rekurens
Tidak
terganggu
pro$lem
)ervariasi
)ervariasi
Tidak, tapi dapat
ekser$asi
Tidak terganggu,
atensi
$uruk,inkonsisten,
-
8/18/2019 Scenario 2 264
22/34
22
memori
&alusinasi
(elusi
memory
Selalu visual,
dapat 1uga
pendengaran,
pengecapan,
dan
pem$auan
'ragmented,
persekutorik
)isa
penglihatan
atau
pendengaran
/aranoid dan
$iasanya
menetap
atensi ringan
inkonsisten,
memori
intak
)iasanya
pendengaran
yang
terganggu
@ompleks
dengan
mood yang
sesuai
memori intak
)iasanya
pendengaran
@ompleks dan
sistemik sering
paranoid
#. (ementia
a. (efinisi
(emensia adalah $erkurangnya kognisi pada tingkat kesadaran yang
sta$il. 'ungsi kognisi yang terserang demensia meliputi intelegensi umum,
pengetahuan dan memori, $ahasa, pemecahan masalah, orientasi, persepsi,atensi dan konsentrasi, daya nilai, serta kemampuan sosial. 3Martono,
2;**4
>angguan ini dapat $ersifat progresif atau statis, permanen atau
reversi$le./otensi reversi$ilitas demensia $erhu$ungan dengan kondisi
patologis yang mendasari dan ketersediaan serta penerapan terapi yang
efektif. 3Martono, 2;**4
-
8/18/2019 Scenario 2 264
23/34
23
Menurut #l:heimerRs (isease 9nternational, demensia merupakan
suatu sindroma penurunan kemampuan intelektual progresifyang
menye$a$kan deteriorasi kognitif dan fungsional, sehingga mengaki$atkan
gangguan fungsi sosial, peker1aan dan aktivitas sehari%hari. /enurunan
kemampuan kognitif dalam kasus ini, mencakup $er$agai fungsi kortikal
termasuk di antaranya kapasitas memori, pikiran, orientasi, komprehensi,
kalkulasi, kemampuan $ela1ar dan $er$icara serta kemampuan untuk
mengam$il keputusan. Selain gangguan kognitif, deteriorisasi pada kontrol
emosional, perilaku sosial, dan motivasi seringkali menyertai demensia.
3Martono, 2;**4
/enyakit al:eimer 3$erkontri$usi terhadap 6;%;< kasus4 merupakan
$entuk tersering dari demensia. @ontri$utor mayor lainnya adalah
demensia vaskular, demensia Lewy bodies, dan se1umlah penyakit lainnya
yang $erkaitan dengan demensia frontotemporal. #dapun $atasan 1elas dari
tiap su$tipe demensia masih kurang 1elas, dan seringkali ditemukan kasus
di mana pada * penderita, terdapat le$ih dari * su$tipe demensia.
3Martono, 2;**4
#dapun manifestasi dari demensia dapat di$agi ke dalam - stadium +
3Martono, 2;**4
*. Stadium awal Q untuk *%2 tahun pertama
2. Stadium menengah Q untuk 2%5 tahun $erikutnya
-. Stadium akhir Q setelah 5 tahun $erlangsung
$. tiologi
/enye$a$ demensia yang paling sering pada individu yang $erusia
diatas 65 tahun adalah 3*4 penyakit #l:heimer, 324 demensia vaskuler, dan
3-4 campuran antara keduanya. /enye$a$ lain yang mencapai kira%kira *;
persen diantaranya adalah demensia 1isim Lewy 3 Lewy bodydementia4,
penyakit /ick, demensia frontotemporal, hidrosefalus tekanan normal,
demensia alkoholik, demensia infeksiosa 3misalnya human
immunodeficiency virus 3&9B4 atau sifilis4 dan penyakit /arkinson.
3Martono, 2;**4
-
8/18/2019 Scenario 2 264
24/34
24
)anyak 1enis demensia yang melalui evaluasi dan penatalaksanaan
klinis $erhu$ungan dengan penye$a$ yang reversi$el seperti kelaianan
meta$olik 3misalnya hipotiroidisme4, defisiensi nutrisi 3misalnya defisiensi
vitamin )*2 atau defisiensi asam folat4, atau sindrom demensia aki$at
depresi.@arena demensia adalah suatu sindrom yang umum dan mempunyai
$anyak penye$a$, dokter harus melakukan pemeriksaan klinis dengan cermat
pada seorang pasien dengan demensia untuk menegakkan penye$a$nya./ada
ta$el 2.* $erikut ini dapat dilihat kemungkinan penye$a$ demensia + 3Martono,
2;**4
Tabe 2+2+ ,erba$a" Pen%ebab De#ent"a
De#en!"a De$enerat")
a. /enyakit #l:heimer
b. (emensia frontotemporal
3misalnyaN /enyakit Pick 4
c. /enyakit /arkinson
d. (emensia Lewy Bodies
e. 'erokalsinosis sere$ral
idiopatik 3penyakit 'ahr4
f. @elumphan supranuklear
yang progresif
In)e(!"
a. /enyakit /rion 3misalnya
penyakit Creut:feldt%Iako$,
bovine spongiform encephalitis,
Sindrom >erstmann%Straussler4
$. Acquired immune deficiency
syndrome 3#9(S4
c. Sifilis
-a"n.a"n
a. /enyakit &untington
$. /enyakit Jilson
c. Leukodistrofi metakromatik
d. 7euroakantosistosis
Trau#a
a. (ementia
pugilistica,posttraumatic
dementia
$. Su$dural hematomaKea"nan Metab&"(
a. (efisiensi vitamin 3misalnya
vitamin )*2, folat4
$. ndokrinopati 3e.g.,
hipotiroidisme4
c. >angguan meta$olisme
kronik
3contoh + uremia4
Kea"nan /antun$0 a!(uer dan an&(!"a
a. 9nfark sere$ri 3infark tunggak
mauapun mulitpel atau infark
lakunar4
$. /enyakit )inswanger
3 subcortical
arterioscleroticencephalopathy4
c. 9nsufisiensi hemodinamik
3hipoperfusi atau hipoksia4Kea"nan P!"("atr"( Pen%a("t de#"e"n"!a!"
-
8/18/2019 Scenario 2 264
25/34
25
a. /seudodemensia pada depresi
$. /enurunan fungsi kognitif
pada ski:ofrenia tingkat
lan1ut
a. Sklerosis multiple
Tu#&r
a. Tumor primer maupun
metastase 3misalnya
meningioma atau metastasis
dari kanker payudara atau
paru4
Obat.&batan dan t&(!"n
a. #lkohol
$. Logam $erat
c. =adiasi
d. /seudodemensia aki$at
pengo$atan 3misalnya
penggunaan antikolinergik4
e. @ar$on monoksida
c. Su$tipe (emensia
Terdapat su$tipe demensia yang paling sering ditemukan. @eempat
su$type terse$ut antara lain+ 3*4 /enyakit #l:heimer, 324 (emensia Baskular
3Ba(4, 3-4 (emensia 1isim Lewy 3(L)4 dan 34 (emensia 'rontotemporal
3'T(4. 3Martono, 2;**4*. /enyakit #l:heimer
/enyakit #l:heimer merupakan penyakit neurodegeneratif pada
otak yang menye$a$kan deteriorisasi memori, kemampuan intelektual,
dan kepri$adian. /enyakit ini $ersifat progresif dan termasuk penyakit
yang paling ditakuti, mengingat kematian adalah konsekuensi akhirnya
dan hingga saat ini, $elum ada pengo$atan untuk penyakit #l:heimer.
#da $e$erapa perawatan yang $ertu1uan untuk mencegah progresifitas
#l:heimer, namun tidak ada pengo$atan yang dapat mem$alikkan
1alannya perkem$angan penyakit ini. )ahkan Iames Jatson, seorang
peraih no$el karena menemukan struktur heliks ganda (7#, takut
terhadap #l:heimer. Jatson telah mengurutkan semua genom yang ia
miliki dan selalu memiliki rasa penasaran untuk melakukan penelitian,
kecuali untuk * halN Jatson tidak ingin mengetahui apakah ia
mem$awa gen untuk penyakit #l:heimer. 3Martono, 2;**4
-
8/18/2019 Scenario 2 264
26/34
26
(ari seluruh pasien yang menderita demensia, 5; hingga 6; persen
diantaranya menderita demensia tipe #l:heimer 3 Alzheimer’s disease4.
/revalensi demensia tipe #l:heimer meningkat seiring $ertam$ahnya
usia. Antuk seseorang yang $erusia 65 tahun prevalensinya adalah ;,6
persen pada pria dan ;, persen pada wanita. /ada usia K; tahun,
prevalensinya mencapai 2* persen. /asien dengan demensia tipe
#l:heimer mem$utuhkan le$ih dari 5; persen perawatan rumah
3nursing home bed 4. 3Martono, 2;**4
/enye$a$ demensia tipe #l:heimer pada dasarnya masih $elum
diketahui. 7amun demikian, telah ter1adi kema1uan dalam molekular
deposit amiloid dan neurofibrillary tangles37'Ts4 yang merupakan
penanda patologi utama untuk penyakit ini. 7euron normal, memiliki
struktur penyokong internal yang se$agian $esar terdiri dari
mikrotu$ulus. Mikrotu$ulus ini $ertindak seperti 1alur, mengarahkan
nutrisi dan molekul dari tu$uh sel ke u1ung akson. Suatu protein
khusus yang dise$ut tau, mengikat mikrotu$ulus dan mensta$ilkannya.
3Martono, 2;**4
/ada penyakit #l:heimer,struktur kimia tau $eru$ah./rotein ini
mulai memasangkan $enangnya dengan $enang protein tau lainnya.
9nilah yang dise$ut dengan istilah neurofibrillary tangles 3gam$ar 2.24.
@etika ini ter1adi, mikrotu$ulus hancur, dan sistem transportasi untuk
nutrisi neuron tidak ada lagi. #ki$at utama dari pem$entukan
neurofibrillary tanglesadalah malfungsi dalam komunikasi antara
neuron yang kemudian diikuti oleh kematian sel. 3Martono, 2;**4
Selain 7'Ts, patologi anatomi dari #( 1uga ditandai adanya plak
senilis 3S/s, 1uga dikenal se$agai plak $eta%amyloid4 di tingkat
mikroskopis dan atrofi cerebrocortical pada tingkat makroskopik
3gam$ar 2.-4. &ipokampus dan lo$us temporal medial adalah lokasi
awal deposisi 7'Ts dan 1uga proses atrofi. &al ini dapat dilihat pada
gam$aran M=9 stadium awal #(. 3Martono, 2;**4
-
8/18/2019 Scenario 2 264
27/34
27
S/s dan 7'Ts pertamakali digam$arkan oleh #lois #l:heimer
dalam laporan aslinya mengenai gangguan ini pada tahun *K;. )aik
S/s maupun 7'Ts sekarang diterima secara universal se$agai penanda
patologi utama untuk penyakit #l:heimer. 3Martono, 2;**4
2. (emensia Baskular 3Ba(4
Ienis demensia yang paling la:im ditemui $erikutnya adalah
demensia vaskuler, yang secara kausatif dikaitkan dengan penyakit
sere$rovaskuler. /enye$a$nya adalah penyakit vaskuler sere$ral yang
multipel yang menim$ulkan ge1ala $erpola demensia. >angguan
terutama mengenai pem$uluh darah sere$ral $erukuran kecil dan
sedang yang mengalami infark dan menghasilkan lesi parenkim
multiple yang menye$ar luas pada otak 3gam$ar 2.24. /enye$a$ infark
$erupa oklusi pem$uluh darah oleh pla arteriosklerotik atau
trom$oem$oli dari tempat lain 3misalnya katup 1antung4. (emensia
vaskuler paling sering ditemui pada seseorang yang $erusia 6; hingga
; tahun dan le$ih sering pada pria 3khususnya dengan riwayat
hipertensi dan faktor resiko kardiovaskuler lainnya4 daripada wanita.
Sekitar *; hingga *5 persen pasien menderita kedua 1enis demensia
terse$ut dan hipertensi merupakan faktor predisposisinya. 3Martono,
2;**4
-. (emensia Iisim Lewy 3(L)4
(emensia 1isim Lewy merupakan $entuk demensia yang
karakteristiknya memiliki kemiripan dengan penyakit #l:heimer dan
/arkinson.9stilah Lewy bodies! sendiri mengacu pada peru$ahan
patologis yang mendasari $e$erapa sindrom yang terkait erat.
(emensia 1isim Lewy kadang%kadang dise$ut dengan nama lain,
termasuk di antaranya Lewy body dementia, Lewy body variant of
Alzheimer!s disease, diffuse Lewy body disease, cortical Lewy body
disease dan senile dementia of Lewy body type. Semua istilah ini
mengacu pada gangguan yang sama. Secara klinis, kondisi ini ditandai
oleh adanya halusinasi, gam$aran /arkinsonisme 3gangguan gerakan4,
dan ge1ala ekstrapiramidal.
-
8/18/2019 Scenario 2 264
28/34
28
9nklusi Iisim Lewy merupakan inklusi eosinofil intraneuron
$er$entuk sferis yang dikelilingi oleh halo! dan terdiri dari se1umlah
ga$ungan protein $er$eda.Amumnya ditemukan se$agai deposit yang
menye$a$kan gangguan pada mekanisme ker1a otak dan
neurotransmitter, khususnya acetilkolin dan dopamine.7amun, hingga
saat ini $elum dipahami sepenuhnya $agaimana mekanisme
ter$entuknya inklusi ini.
. (emensia 'rontotemporal
(emensia frontotemporal merupakan sindrom neurodegeneratif
progresif yang ditandai dengan adanya atrofi di daerah frototemporal.
Manifestasi dari kondisi ini sangatlah $aeragam, namun yang paling
menon1ol di antaranya adalah adanya afasia progresif, afek $i:ar dan
peru$ahan perilaku.
(emensia frontotemporal dise$ut pula dengan istilah Pick’s
disease!, se$agai penghargaan kepada #rnold /ick, seorang neurologis
yang pertama kali mendeskripsikan penyakit ini.
/enyakit /ick ditandai atrofi yang le$ih $anyak dalam daerah
frontotemporal. (aerah terse$ut mengalami kehilangan neuronal,
gliosis dan adanya $adan /ick neuronal, yang merupakan massa
elemen sitoskeletal. )adan /ick ditemukan pada $e$erapa specimen
postmortem tetapi tidak diperlukan untuk diagnosis. /enye$a$ dari
penyakit /ick tidak diketahui. /enyakit /ick $er1umlah kira%kira 5<
dari semua demensia ireversi$el. /enyakit ini paling sering pada laki%
laki, khususnya yang memiliki keluarga dengan riwayat penyakit yang
sama. Mereka yang mewarisinya sering mengalami mutasi gen pada
protein tau dalam kromosom * yang menye$a$kan diproduksinya
protein tau yang a$normal. Tidak diketahui adanya faktor risiko lain.
/enyakit /ick sukar di$edakan dengan demensia #l:heimer.
Jalaupun stadium awal penyakit le$ih sering ditandai oleh peru$ahan
kepri$adian dan perilaku, dengan fungsi kognitif lain yang relatif
$ertahan. >am$aran sindrom @luver%)ucy 3contohnya+
hiperseksualitas, flaksiditas, hiperoralitas4 le$ih sering ditemukan pada
penyakit /ick daripada pada penyakit #l:heimer.
-
8/18/2019 Scenario 2 264
29/34
29
d. /enatalaksanaan @linik
/engo$atan kolinergik menye$a$kan defisit asitelkolin pada penyakit
#l:heimer. Tiga macam o$at yang sudah diteliti oleh '(# + takrin,
donepe:id, dan rivastigorin, (osis takrin dimulai *; mg "8hari dan
ditingkatkan perlahan sampai *6; mg8hari. /eningkatan en:im hati
dimonitor tiap minggu se$anyak ;angguan irita$ilita, agresi, tidak kooperatif dan kekerasan
merupakan masalah pada penderita dengan demensia. &al terse$ut
mem$uat penderita meme$uat penderita sulit diterima dikeluarga dan
lingkungan sosial, dan akhirnya pasien ditempatkan di institusi.
#ntipsikotik dapat mengontrol masalah tingkah laku terse$ut. /engo$atan
antipsikotik potensi tinggi 3contoh, haloperidol *%2 mg8hari4 sangat efektif
tetapi dapat menim$ulkan efek samping ekstrapiramidal. #ntipsikotik
atipik 3contoh, risperidan ;,5%2 mg8hari4 1uga efektif dan le$ih $aik di
toleransi. Tra:odone di$erikan se$elum tidur 325 Q *;; mg4, efektif untuk
-
8/18/2019 Scenario 2 264
30/34
30
mengatasi agitasi dimalam hari. #nti konvulsan seperti kar$ama:epin dan
valproate, dapat digunakan untuk mengurangi agitasi dan $iasanya
ditoleransi le$ih $aik. )uspiron, ansiolitik non $en:odia:epim onset
ker1anya mem$utuhkan 2%- minggu. )enodia:epim harus dihindari kecuali
pada pasien dengan agitasi akut yang tidak memerlukan antiagitasi 1angka
pan1ang.@e$erhasilan terapi tingkah laku tergantung pada pasien dan
dukungan kese1ahteraan dari keluarga.@enyataan orientasi mungkin
men1adi le$ih $erhargaN kepedulian kelompok terapi mem$antu pasien
untuk mempertahankan kemampuan sosialmereka. Jalaupun kasusnya
parah pasien dapat $ereaksi terhadap kegiatan sosial yang familiar dan
terhadap musik. @elompok terapi untuk anggota keluarga mem$erikan
dukungan psikologis dan menam$ah wawasan keluarga terhadap penyakit.
/usat $antuan di #merika di$uka $agi mereka yang mem$utuhkan.
Manual yang $ermanfaat adalah -6 1am sehari!.
=ekomendasi untuk penatalaksanaan demensia adalah se$agai $erikut+
Re(enda!" untu( penataa(!anaan de#en!"a*. (irawat di rumah dan di klinik, pasien $iasanya memiliki respon le$ih $esar
dengan rangsang lingkungan yang rendah di$anding dengan rangsang lingkungan
yang tinggi
/asien dengan demensia sulit menter1emahkan input sensoris dan mudah
men1adi gem$ira
2. =utinitas dan konsistensi penting untuk mengem$alikan agitasi dan kegelisahan
pasien
-. @eluarga harus le$ih ter$uka terhadap kerusakan kognitif yang diderita
(okter harus menun1uk anggota keluarga yang $isa mem$erikan dukungan
pada pasien dilingkungannya
(okter harus mem$erikan $ahan $acaan
. @eluarga harus di$erikan dukungan psikologi $ila pasien dirawat di institusi
untuk mengurangi rasa $ersalah mereka
-
8/18/2019 Scenario 2 264
31/34
31
5. /engo$atan kolinergik memperlam$at fungsi kognitif. Tacrine, donepe:il, dan
rivastigmine efektif tetapi donepe:il dan rivastigmine toleransinya le$ih $aik.
(epresi $iasanya $erespon $aik dengan o$at anti depresan, agitasi akut atau
psikosis $eraksi $aik dengan o$at anti psikotik.
9nhi$itor serotonin le$ih $aik ditoleransi dari antidepresan 3fluo"etin, 5%2;
mg8day4
#ntipsikotik potensi rendah harus dihindari karena memiliki efek samping
antikolinergik, antipsikotik atipik le$ih $aik ditoleransi dan le$ih efektif untuk
pasien 3risperidone, ;,5%2 mg 8day4
Antuk pengo$atan tingkah laku 1angka pan1ang menggunakan lithium
kar$onat propranolol, valproate, kar$ama:epin, tidak menguntungkan dan
tidak konsisten
Tra:odone, di$erikan se$elum tidur, dosis 25%*;; mg sangat efektif
menghilangkan agitasi malam di hari.
Ta$el 5. /er$edaan (emensia dan /seudodemensia
a. )erdasarkan /er1alanan @linis dan =iwayat /enyakit 3&arold, 2;*;4
P!eud&de#en!"a De#en!"a
*. @eluarga selalu menyadari
disfungsi dan keparahannya.
2. Gnset dapat ditentukan dengan
agak tepat.
-. >e1ala ter1adi singkat se$elum
dicari $antuan medis.
. /erkem$anganya ge1ala yangcepat setelah onset.
5. =iwayat disfungsi psikiatrik
se$elumnya sering ditemukan.
*. @eluarga sering tidak menyadari
disfungsi dan keparahannya.
2. Gnset dapat ditentukan hanya
dalam $atas yang luas.
-. >e1ala $iasanya $erlangsung
lama se$elum dicari $antuan
medis. /erkem$angan ge1ala yang
lam$at pada per1alanan penyakit.
5. =iwayat disfungsi psikiatrik
se$elumnya adalah 1arang
$. )erdasarkan @eluhan dan /erilaku @linis 3&arold, 2;*;4
P!eud&de#en!"a De#en!"a
1. /asien $iasanya le$ih mengeluh 1. /asien $iasanya sedikit
-
8/18/2019 Scenario 2 264
32/34
32
kehilangan kognitif
2. @eluhan disfungsi kognitif pasien
$iasanya terinci
3. /asien menekankan
ketidakmampuan
4. /asien menon1olkan kegagalan
/asien melakukan sedikit usaha
untuk melakukan tugas yang
sederhana sekalipun
5. /asien $iasanya
mengomunikasikan perasaan
penderitaan yang kuat
6. /eru$ahan afektif serig pervasif
7. &ilangnya ketrampilan sosial
sering awal dan menon1ol
8. /erilaku sering kali tidak sesuai
dengan keparahan disfungsi
kognitif
9. /elemahan disfungsi nokturnal
adalah 1arang
mengeluhkan
2. kehilangan kognitif @eluhan
disfungsi kognitif pasien $iasanya
tidak 1elas3. /asien menyangkal
ketidakmampuan
4. /asien senang akan pencapaian,
tetapi menyepelekan
5. /asien $erusaha untuk melakukan
tugas /asien menggunakan
catatan, kalender, dll, untuk tetap
ingat
6. /asien sering tampak tidak
khawatir afek la$il dan dangkal
7. @etrampilan sosial $iasanya
dipertahankan
8. /erilaku $iasanya sesuai dengan
keparahan disfungsi kognitif
9. /erlemahan disfungsi nokturnal
sering
C. )erdasarkan >am$aran klinis yang $erhu$ungan dengan daya ingat,
kognitif, dan disfungsi intelektual. 3&arold, 2;*;4
P!eud&de#en!"a De#en!"a
1. #tensi dan konsentrasi
dipertahankan dengan $aik
2. Tidak tahu adalah 1awa$an
yang sering.
3. /ada pemeriksaan orientasi,
pasien sering mem$erikan
1awa$an tidak tahu
4. @ehilangan daya ingat untuk
ke1adian yang $aru dan agak
lama $iasanya parah
5. @ehilangan daya ingat untuk
1. #tensi dan konsentrasi
$iasanya terganggu
2. Sering 1awa$an yang hampir
/ada pemeriksaan orientasi,
pasien
3. Sering keliru antara 1arang
dengan sering
4. @ehilangan daya ingat untuk
ke1adian yang $aru $iasanya
le$ih parah di$andingkan
-
8/18/2019 Scenario 2 264
33/34
33
ke1adian periode atau
ke1adian spesifik adalah
sering ditemukan
6. Baria$ilitas yang 1elas dalam
kiner1a tugas dengan kesulitan
yang sama
ke1adian yang lama
5. @ekosongan daya ingat untuk
periode tertentu adalah 1arang
6. @iner1a yang $uruk secara
konsisten pada tugas dengan
kesulitan yang serupa
Da)tar Pu!ta(a
)ustami,.S. 2;;*. "bat #ntuk $aum Lansia. disi kedua. /ener$it 9T).
)andung
(armo1o ), Martono &. 2;;6. Buku A%ar &eriatri. )alai /ener$it 'akultas
@edokteran A9. Iakarta
&arold 9. @aplan M, )en1amin I. Sadock, Iack #. >re$$ M(. 'inopsis Psikiatri
(lmu Pengetahuan Perilaku Psikiatri $linis. Iakarta + )inarupa
#ksara, 2;*; + 5
Martono,& and @ris,/. 2;**. Buku A%ar &eriatri. disi ke .Iakarta. 'akultas @edokteran
Aniversitas 9ndonesia.
=esnick 7M. 2;**. 9lmu @edokteran >eriatri. (alam+ )arrison Prinsip*Prinsip (lmu
Penyakit +alam. 9ssel$acher, dkk 3editor4. disi U999. Bolume *. >C.
Iakarta.
Sherwood L. 2;*2. ,isiologi -anusia +ari 'el ke 'istem. disi B9. >C. Iakarta.
Sudoyo #J. 2;;K. )uku #1ar 9lmu /enyakit (alam. disi B. Bol *. 9nterna /u$lishing.
Iakarta.
-
8/18/2019 Scenario 2 264
34/34
34
