HOSPITAL DE NIÑOS ROBERTO DEL RÍO GUÍAS DE DERIVACIÓN DE PACIENTES CON SINDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO AGUDO Y RECURRENTE. CÓDIGO: DIR/CAE/GIA/01 Nº RESOLUCIÓN: 0 FECHA REVISIÓN: Nº VERSIÓN: 01 HOSPITAL DE NIÑOS ROBERTO DEL RÍO Profesor Zañartu Nº 1085 – Comuna Independencia – Fono5758000 – 5758001 – Fax 575 8452 – www.hrrio.cl Página 1 de 21 GUÍAS DE DERIVACIÓN DE PACIENTES CON SINDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO AGUDO Y RECURRENTE. Responsable Elaboración Revisó Aprobó Nombre 1.- Dra. Carolina Garcia 2.-Dra Paola Puelma Patricio Montes Cruzat Ignacio Hernández Navarro Cargo 1.- Miembros Unidad Enfermedades Respiratorias. 2.- Médico IRA SSMN Jefe Subdirector Médico Director Firma
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BRONQUIAL OBSTRUCTIVO AGUDO Y RECURRENTE.
Responsable Elaboración Revisó Aprobó
Nombre
1.- Dra. Carolina Garcia 2.-Dra Paola Puelma
Patricio Montes Cruzat
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Cargo
1.- Miembros Unidad Enfermedades Respiratorias.
2.- Médico IRA SSMN Jefe
Subdirector Médico
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HOJA DE ACTUALIZACIONES DE LA GUÍA
Elaborado Validado Autorizado Páginas Sustituidas Fecha de Modificación
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5. PRIORIZACIÓN 6 6. DOCUMENTOD Y REGISTROS 6 7. CONTENIDO Y DESARROLLO 7 8. NIVEL SECUNDARIO DE ATENCIÓN 14 9. ANEXO 15 10. PERIODICIDAD DE REVISIÓN DEL DOCUMENTO 21 11. BIBLIOGRAFÍA 21
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Guía de Derivación de Pacientes con Síndrome Bronquial Obstructivo Agudo y Síndrome Bronquial Obstructivo Recurrente
1.- PROPÓSITO
El documento tiene como objetivo la unificación de criterios en relación a la referencia y
contrarreferencia en el Síndrome Bronquial Obstructivo agudo (SBO) y recurrente
(SBOR) ,con la intencionalidad de lograr una efectiva y eficiente coordinación del
accionar médico en los diferentes niveles de atención de la red de salud del Servicio de
Salud metropolitano Norte (SSMN).
2.- ALCANCE
Este protocolo está dirigido a los médicos que atienden lactantes que presenten
síntomas y signos sugerentes de un SBO o SBOR, en cualquiera de las instancias de la
red de salud del SSMN incluyendo Centros de atención primaria de salud, SAPU,
Servicio de Urgencia Hospital Roberto del Río, Consultorio Adosado de Especialidades
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4.- RESPONSABILIDAD:
4.1 En el Hospital: Miembros de la Unidad de Enfermedades Respiratorias del Hospital Roberto del Río 4.2 En el Sector Primario Médico encargado del programa de medicina Infantil y Médico IRA del SSMN ( en los lugares donde se disponga de este recurso). 5.- PRIORIZACIÓN
La resolución del SBO en pediatría es responsabilidad del médico de atención primaria,
debiendo derivarse, según criterios de gravedad al servicio de urgencia correspondiente
(sala IRA, SAPU o servicio de urgencia hospitalario).
Si algún paciente requiriese atención por especialista, el plazo desde la derivación hasta
la atención deberá ser menor de 30 días.
6.- DOCUMENTOS Y REGISTROS 6.1 Referencia Todos los pacientes portadores del SBOR que requieran estudio o evaluación por especialidad, deben ser derivados por medio de una hoja de interconsulta unificada y oficial, que se encuentra en uso en toda la red de Salud del SSMN. En dicho documento se debe especificar: Centro de Salud , médico y motivo de derivación; Asimismo es de utilidad adjuntar estudio realizado.
6.2 Contrareferencia El nivel secundario devolverá al usuario al centro de Salud de origen una vez que su manejo pueda ser realizado en este y haya completado estudio si así lo requiriese. Para esto, se utilizara la hoja de contrarreferencia disponible en el nivel secundario de atención con las prestaciones realizadas, elementos diagnósticos utilizados e indicaciones de seguimiento pertinentes.
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7. CONTENIDO Y DESARROLLO
7.1 Pasos a desarrollar en atención primaria, antes de ser derivado: 7.1.1 Anamnesis del paciente: Factores de riesgo exógenos:
En el paciente en que no se indica hospitalización, el tratamiento con prednisona
(una dosis diaria a las 8:00 A.M.) debe mantenerse por 5 días.
Bronquiolitis: no existe evidencia que apoye el uso de corticoides en el manejo de esta
patología.
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KTR: Contraindicada en cuadros de obstrucción bronquial moderada a severa.
Sólo está indicada en caso de hipersecreción bronquial y en etapa de resolución del
cuadro obstructivo. Criterios de derivación a nivel terciario por obstrucción bronquial aguda:
SBO severo
SBO moderado que no responde a tratamiento
Apnea
Sospecha de complicación grave (neumonía extensa, neumotórax, derrame pleural).
Traslado: En ambulancia, administrando O2
7.5 SBO recurrente 7.5.1Las causas de SBOR en el niño menor, permiten distinguir tres grupos:
Sibilancias asociadas a infección viral
Asma Bronquial
SBO secundario a otras etiologías Sibilancias asociadas a infección viral: constituye el grupo más frecuente, alrededor de 2/3 de los lactantes sibilantes. Se trata de episodios de obstrucción, que se presentan en concomitancia con infecciones virales del tracto respiratorio, que tienden a desaparecer después de los 3 años de edad. El virus asociado más frecuente es el Sincicial Respiratorio (VRS), que causa aproximadamente el 50 % de los episodios de sibilancias. Fuera de la temporada epidémica de VRS, es importante destacar al Metapneumovirus y a los Rinovirus; menos frecuentes: Influenza, Parainfluenza 1,2,3; y Adenovirus. 7.5.2 Asma del lactante: Aproximadamente 1/3 de los lactantes con episodios de sibilancias repetidas, continúan con ellos después de los 3 a 4 años de edad, correspondiendo a niños con manifestaciones precoces de Asma Bronquial. Esta forma de S.B.O. se asocia con antecedentes de atopia personal / familiar de primer grado (asma, rinitis alérgica, dermatitis atópica, urticaria), con niveles elevados de IgE sérica y con test cutáneos que generalmente se positivizan a los 4 – 5 años de edad. El inicio es indistinguible del
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grupo anterior, pero los antecedentes y la evolución clínica, permiten plantear el diagnóstico de Asma. 7.5.3 Síndrome Bronquial Obstructivo Secundario: Aproximadamente un 10% de los niños pequeños con SBOR, tienen como causa alguna patología determinada, que debe tenerse presente en el diagnóstico diferencial para la iniciación de un tratamiento específico.(Tabla 2 y 3) 7.6 Clasificación del SBOR: La evaluación de la gravedad del paciente debe incluir la evolución en el tiempo, severidad de las crisis (consultas en servicios de urgencia, uso de esteroides sistémicos y hospitalización o ingreso a UTI), número de episodios, su duración y frecuencia; presencia de síntomas y signos en los intervalos intercríticos, presencia de síntomas nocturnos. Se debe considerar grave a todo lactante que haya requerido hospitalización en algún episodio.
La apreciación clínica de la severidad de un SBOR requiere de un período de observación mínimo de 3 meses. El SBOR puede clasificarse como: leve, moderado o grave, pero se debe tener presente que incluso pacientes clasificados como SBOR leve pueden presentar una exacerbación grave. Dado la variación en el tiempo de la sintomatología, la clasificación es siempre dinámica.
7.6.1 SBOR leve: Exacerbaciones agudas de frecuencia menor de 1 vez mes, intensidad leve (Tal: 0 – 5), que no alteran la calidad de vida del paciente.
7.6.2 SBOR moderado:
Exacerbaciones agudas más de 1 vez/ mes o sibilancias persistentes por 1 mes o más.
Exacerbaciones agudas de intensidad moderada.
Presencia de tos nocturna, con despertar ocasional, tos con llanto, risa o esfuerzo, sin antecedentes de dificultad en la alimentación.
Sin antecedentes de consultas en Servicio de Urgencia.
Antecedentes de uso de corticoides sistémicos, no más de 1 vez en los últimos 6 meses.
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7.6.3 SBOR moderado:
Exacerbaciones agudas más de 1 vez/ mes o sibilancias persistentes por 1 mes o más.
Exacerbaciones agudas de intensidad moderada.
Presencia de tos nocturna, con despertar ocasional, tos con llanto, risa o esfuerzo, sin antecedentes de dificultad en la alimentación.
Sin antecedentes de consultas en Servicio de Urgencia.
Antecedentes de uso de corticoides sistémicos, no más de 1 vez en los últimos 6 meses.
7.6.3 SBOR severo :
Síntomas permanentes: presencia de tos y sibilancias casi todos los días.
Exacerbaciones agudas graves.
Tos nocturna con despertar frecuente.
Tos con el llanto, risa, alimentación o ejercicio.
Consultas frecuentes en Servicio de Urgencia.
Uso de corticoides sistémicos más de 2 veces en los últimos 6 meses.
Antecedente de más de 1 hospitalización por SBO.
Antecedente de hospitalización en UTI por SBO.
7.7 Diagnóstico diferencial: En atención primaria todo niño con SBOR debe plantearse descartar causas específicas: SBOR secundario (anexo 8), por lo que se debe evaluar cuidadosamente la anamnesis y el examen físico y solicitar una radiografía de tórax Ap y lateral. Si la sospecha se mantiene, debe ser presentado al médico coordinador IRA
7.8 Tratamiento del SBOR: 7.8.1 SBOR leve: debe efectuarse en el Nivel Primario
No requiere tratamiento medicamentoso de mantención.
KTR en etapa de hipersecreción bronquial. 7.8.2 SBOR moderado y severo:
Según evaluación de médico coordinador de IRA, derivación a nivel secundario.
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Médico IRA podrá iniciar estudio y tratamiento desde el nivel primario, según orientación etiológica (Anexos 3 y 4).
Registro (tarjetero de crónicos) para el control y entrega de medicamentos en nivel primario, siguiendo las pautas indicadas por especialista.
Control debe realizarse en los niveles primario y secundario de atención:
7.8.3 SBOR moderado: control en nivel primario c/2 ó 3 meses 7.8.4 SBOR severo: control mensual en nivel primario. 8. NIVEL SECUNDARIO DE ATENCION
8.1 SBO moderado o severo: 8.1.1 Estudio etiológico: Tratamiento sintomático: manejo ambiental; salbutamol en aerosol presurizado, según necesidad. KTR en caso de hipersecreción en etapa de resolución del cuadro obstructivo. El especialista de acuerdo a la sospecha de asma bronquial,evaluará la necesidad de tratamiento de mantención con corticoides inhalatorios: budesonida 50 mcg 1-2 puff cada 12 horas o budeosnida 200 mcg c/12 horas, en caso de no disponer de la primera . 8.1.2 Control: 8.2 SBO moderado: en nivel secundario c/ 4 meses, intercalado con nivel primario. En caso necesario, el control deberá ser más frecuente.
8.3 SBO severo: control en nivel secundario por el especialista cada vez que se requiera, mínimo c/ 2 meses.
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9. ANEXOS: 9.1 Anexo Store Clínico modificado de Tal y Cols (Modificación Nacional) para evaluación de Obstrucción Bronquial Aguda en niños pequeños.+
Puntaje FREC RESP < 6 M > 6 M
SIBILANCIAS CIANOSIS USO MUSCULATURA
0
< 40 < 30
NO
NO
NO
1
41-55 31-45 Solo final espiración
Peri - oral con llanto
(+) subcostal
2
56-70 46-60 Esp. – insp. con fonendo
Peri – oral en reposo
(++) sub. e intercostal
3
>70 >60
Esp. – insp. audible incluso sin fonendo o murmullo vesicular disminuido y sibilancias ausentes *
Generalizada En reposo
(+++) supraesternal sub e intercostal
Sibilancias pueden no auscultarse en obstrucción muy grave. LEVE: 0 – 5 MODERADO: 6 – 8 SEVERO: 9 -12
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9.2 Anexo
Técnica para la administración de salbutamol en aerosol presurizado de dosis
medida con aerocámara
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9.3 Anexo Condiciones congénitas y adquiridas que se asocian a Sibilancias en niños pequeños
FRECUENTES
POCO FRECUENTES
Infecciones virales
Bronquiolitis
Asma
Fibrosis quística
Displasia broncopulmonar
Cardiopatías congénitas
Cuerpo extraño en vía aérea
Síndrome aspirativo
Bronquiectasias
Bronquiolitis obliterante
Inmunodeficiencias
Malformaciones:
- Anillos vasculares
- Malformación
adenomatoidea quística
- Quiste broncógenos
Masas mediatínicas
( tumores, TBC)
Disquinesia ciliar
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9.4 Anexo Causas de SBOR y algunas características orientadoras de su Etiología u exámenes que pueden ser útiles.
ETIOLOGÍA CARACTERÍSTICAS LABORATORIO
Displasia Broncopulmonar
Fibrosis Quística
Cardiopatía congénita con Cortocircuito de izquierda a derecha.
Aspiración cuerpo extraño
Trastornos de la deglución, Reflujo gastroesofágico
Malformaciones pulmonares
Prematurez, SDRI delR.N. Vent. mecánica período R.N. Dependencia de O2 > 28 días.
Desnutrición, tos crónica
Síndrome de malabsorción Neumonías a repetición. Soplo Insuficiencia cardiáca. Episodio asfístico brusco Signos pulmonares asimétricos. Vómitos recurrentes Daño neurológico. Neumopatía recurrente o prolongada. Hallazgo radiológico
Estridor
Hallazgo radiológico.
Rx. de Tórax Oximetría de pulso.
Electrolitos en sudor, Rx de tórax. Radiología, ECG Ecocardiografía doppler. Radiología Broncoscopía Radiología, pH metría Cintigrafía de aspiración pulmonar
Ecografía prenatal
Rx. de tórax, TAC de tórax, angiografía
Estudio imagenológico (radiología, esofagograma, eco doppler, TAC con
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