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DOCUMENTO N3
ESTRATEGIAS MOTIVACIONALES Y PROCESOS DE CAMBIO Ps. Italo Garca
J, Ps. Lorena Contreras E, Dr. Daniel Martnez A y Dr. Carlos Ibez
Pia
1. INTRODUCCIN
Para los/as profesionales que trabajan en el tratamiento de las
personas con consumos problemticos de sustancias psicoactivas, es
sabido que para alcanzar un tratamiento exitoso no es suficiente
conocer la severidad del consumo, sino que resulta determinante
evaluar la motivacin que los consultantes tienen respecto de la
iniciacin de un tratamiento y su disposicin al cambio de la
conducta adictiva.
La motivacin al tratamiento, por parte de los consumidores de
drogas, ha sido un tema de permanente discusin entre los
profesionales que trabajan en esta problemtica. Sin embargo, esta
discusin abarca tambin otras reas de la salud, donde enfermedades
crnicas como diabetes, hipertensin y enfermedades al corazn
evidencian que sus usuarios muchas veces faltan al cumplimiento de
los tratamientos prescritos, con consecuencias negativas para ellos
(1).
La falta de adherencia a los requerimientos del tratamiento y el
fracaso para cambiar, suelen ser frecuentemente atribuidos a la
baja motivacin, negacin o resistencia natural de las personas. De
este modo, se sugiere que el problema es algo que ocurre solo en el
individuo, situando el problema en la persona e insinuando que es
muy poco lo que se puede hacer para efectuar cambios. Esta
concepcin de la motivacin como un rasgo esttico, favorece el
desarrollo de enfoques y abordajes confrontacionales y coercitivos,
o estrategias que buscan que las personas se coloquen peor y toquen
fondo (1), como los nicos estados que posibilitan una
intervencin.
Sin embargo, la falta de motivacin para el cambio no
necesariamente tiene que ser concebida como un rasgo de
personalidad de la persona adicta, sino que se ha propuesto
considerarla como una caracterstica de estado susceptible de ser
modificada mediante la utilizacin de cierto tipo de intervenciones
(2).
Diversas investigaciones han mostrado que existen formas para
fomentar la motivacin intrnseca de la persona para el cambio. Esta
perspectiva ha favorecido que los clnicos incorporen en su trabajo
herramientas para extraer y desarrollar la motivacin de los/as
clientes, sin tener que quedarse esperando pasivamente que el
cliente se motive (1).
Por otra parte, se ha encontrado que las intervenciones basadas
en este enfoque aumentan la probabilidad de la iniciacin del
tratamiento, la retencin y la adherencia, as como tambin el
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cambio favorable de comportamientos. Esta perspectiva
motivacional es aplicable a un amplio rango de problemas que
parecen ser resistentes al cambio, incluyendo los comportamientos
adictivos y los comportamientos antisociales. (Lpez Viets, Walker y
Miller, en McMurran, 2002).
En los aos ochenta surgieron diversos trabajos con nfasis en un
modelo de fases de cambio en la descripcin, explicacin y prediccin
del proceso de abandono de diferentes conductas adicitivas, en
contraposicin a la visin tradicional del cambio como un suceso
dicotmico, esto es, abstinencia versus consumo (2).
Prochaska y Prockaska (2) reportan que en 1984 se reuni un grupo
de tericos, investigadores y terapeutas en un congreso
internacional en North Berwick, Escocia, para contribuir al
desarrollo de un modelo de cambio global en el tratamiento de las
conductas adictivas. Sin embargo, este trabajo ya haba sido
iniciado por Prochaska a travs de un anlisis comparativo de los
sistemas principales de psicoterapia: el campo necesitaba una teora
que pudiera explicar cmo las personas cambian, ya sea en y entre
las sesiones de terapia, antes que comience la terapia, despus que
sta finaliza o bien en ausencia de un proceso teraputico (5).
2. ENFOQUE TRANSTERICO DE LA MOTIVACIN PARA EL CAMBIO DE
COMPORTAMIENTOS
El modelo desarrollado por Prochaska, Director del Consorcio
para la investigacin de la prevencin del cncer y profesor de
psicologa de la salud en la Universidad de Rhode Island, y
perfeccionado posteriormente con la colaboracin de DiClemente y
Norcross, recibi la denominacin de Transterico porque su origen se
remonta a un anlisis de 18 sistemas o teoras psicoteraputicas
distintas (3).
De acuerdo con Prochaska y DiClemente (4) las entrevistas a
personas les fueron enseando que el cambio implicaba una progresin
a travs de una serie de fases, en las cuales aplicaban procesos
particulares para pasar a la fase siguiente.
2.1 Procesos de cambio
Los procesos de cambio son cualquier tipo de actividades que las
personas inician para ayudarse a modificar sus pensamientos,
sentimientos o comportamientos. Cada proceso implicara una
estrategia amplia que puede emplear una gran cantidad de tcnicas
(5).
Adems, no todos los procesos seran usados por todas las
terapias. De los cuatrocientos o ms enfoques de psicoterapias
existentes para producir cambios, habitualmente utilizan dos o ms
de esos procesos para lograrlo. Los procesos identificados por
estos autores seran los siguientes: Toma de conciencia, Liberacin
social, Activacin emocional (Ayuda dramtica), Reevaluacin de s
mismo, Compromiso, Hacer lo opuesto, Control del ambiente,
Recompensas y Relaciones de ayuda.
El Aumento de la conciencia implica aumentar el darse cuenta
respecto de las causas, consecuencias y curas para un problema
particular. Las intervenciones que pueden aumentar el
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darse cuenta incluyen la observacin, la confrontacin, las
interpretaciones, la retroalimentacin y la educacin, as como tambin
la biblioterapia. (4).
De esta manera, se incrementa la posibilidad que las personas se
percaten de la realidad, al aumentar el monto de informacin
disponible por el sujeto, lo cual incrementara la probabilidad que
dicha persona tome decisiones adecuadas respecto de su
problema.
La Liberacin social implica cualquier alternativa nueva que
pueda brindarle el ambiente externo para que una persona comience o
contine sus esfuerzos para cambiar. No solamente hace posible las
acciones, sino que tambin aumenta la autoestima en la medida que
quienes practican sus derechos creen en su propio poder y en su
habilidad para cambiar (5).
La Activacin emocional es un proceso que puede permitir a una
persona estar ms consciente de sus defensas contra el cambio. La
activacin emocional sera un paralelo de la toma de consciencia,
pero trabaja en un nivel de sentimientos ms profundo y es
igualmente importante en las primeras fases del cambio. Conocida
como ayuda dramtica o, ms tradicionalmente como catarsis la
activacin emocional es una experiencia emocional significativa, a
menudo sbita, relacionada con el problema en cuestin. En este
contexto, la activacin emocional a veces es el resultado de crisis
y tragedias en la vida real. (5).
Algunas de las emociones que pueden movilizar a las personas a
contemplar el cambio son el miedo, la culpa y la esperanza. El
psicodrama, el rol playing y los testimonios personales son
ejemplos de tcnicas que puede mover emocionalmente a las
personas.
La Reevaluacin de si mismo combina evaluaciones cognitivas y
afectivas de la imagen de uno mismo sin el problema particular.
Este proceso requiere que la persona repase de manera bien pensada
y sentida su problema, junto a una evaluacin del tipo de persona
que podra ser cuando haya conquistado o superado al problema. A
travs de la reevaluacin de s mismo, la persona podr ver cmo y cunto
su problema entra en conflicto con sus valores personales (5).
Las tcnicas que pueden movilizar a las personas son la
imaginera, los modelos de rol saludables y la clarificacin de
valores. Clnicamente, primero encontramos a las personas mirando
hacia atrs y reevaluando cmo lo han hecho como individuos con
problemas. A medida que progresan en la preparacin, comienzan a
desarrollar un foco futuro a medida que imaginan cmo ser su vida
sin el problema (4).
Compromiso (Auto-liberacin). Una vez que una persona ha elegido
cambiar, acepta la responsabilidad por el cambio. Esta
responsabilidad es el peso del compromiso, denominado a veces
auto-liberacin: es un reconocimiento que es la nica persona que es
capaz de responder, hablar y actuar por s misma.
El primer paso del compromiso es privado, dicindose a s mismo
que est optando por cambiar. El segundo paso implica hacerlo pblico
anunciando a otros que tiene una decisin firme de cambiar. Esto
aumenta la presin sobre su programacin, dado que si no tiene xito
en el cambio se sentir avergonzado o culpable ante quienes comparti
su decisin (5). Incluye la creencia que uno puede cambiar y los
nuevos compromisos de actuar en base a esa creencia. Las tcnicas
que
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pueden aumentar la fuerza de voluntad aumentan los compromisos
pblicos ms que los privados.
La investigacin motivacional tambin sugiere que a medida que las
personas tienen ms opciones, estarn cada vez ms motivadas. Cuando
se les pide a los clientes que elijan la alternativa que creen que
ser ms efectiva para ellos y con la cual se comprometeran, se
aumenta la motivacin y la auto-liberacin (4).
El Contra-condicionamiento (hacer lo opuesto) es el proceso de
sustituir respuestas no saludables por respuestas saludables. Casi
todas las actividades saludables pueden ser una tcnica de hacer lo
opuesto. Por ejemplo, un consumidor de drogas puede escoger
juntarse con otras personas cuando siente urgencias de consumir la
sustancia, o una persona sedentaria puede buscar a un familiar para
pasar el tiempo en lugar de estar acostado en el sof.
Por lo tanto, se requiere el aprendizaje de comportamientos
saludables que reemplacen los problemas de conducta. Las tcnicas de
contra-condicionamiento son especficas para un comportamiento
particular, e incluyen la desensibilizacin, las afirmaciones y las
cogniciones para contrarrestar lo irracional, el dilogo interno que
provoca ansiedad (4)(5).
El Control de estmulos (control del ambiente) implica la
modificacin del ambiente para aumentar las claves que promueven las
respuestas saludables y disminuir las claves que son una tentacin.
El control ambiental est orientado a la accin. Sin embargo, en este
caso, no se busca controlar reacciones internas, sino que
reestructurar su ambiente de modo que se reduce la probabilidad de
participar de un evento que ocasiona el problema (5).
El Manejo de contingencias (recompensas) implica el uso
sistemtico del reforzamiento y el castigo para dirigirse en una
determinada direccin. Prochaska (4) seala que han encontrado que
los cambios por si mismo se apoyan mucho ms en el reforzamiento que
en el castigo, por lo cual se hace nfasis en el reforzamiento para
el progreso por sobre los castigos para la regresin.
Los contratos de contingencia, los reforzamientos abiertos y
encubiertos y el reconocimiento en grupo son procedimientos para
aumentar el reforzamiento. Tambin suministran incentivos que
aumentan la probabilidad que se repitan respuestas ms
saludables.
Para preparar a las personas para un proceso de larga duracin,
hay que ensearles a apoyarse ms en el auto-reforzamiento que en los
reforzamientos sociales (4). En este contexto, los elogios hacia s
mismo son una forma simple de recompensa. Darse un regalo es otra
forma: un regalo que se da a s mismo cuando se alcanza cierta meta,
o que se compra con el dinero que de otro modo habra gastado en el
problema (5).
Las Relaciones interpersonales de ayuda combinan el cuidado, la
apertura, la confianza, as como tambin los apoyos para el cambio.
La relacin de ayuda es la ms frecuentemente usada en el proceso de
cambio en la psicoterapia, y tambin posee una importancia crtica
para quienes se cambian por s mismos. Si una persona acude a un
profesional, un amigo, un miembro de la familia, o al
sacerdote/pastor, la relacin de ayuda suministra apoyo, cuidado,
comprensin y aceptacin (5). La construccin de rapport, la alianza
teraputica, las llamadas telefnicas de los
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consejeros, los sistemas de amigos, los patrocinadores y los
grupos de autoayuda pueden ser recursos excelentes.
2.2 Fases de la motivacin para el cambio
Respecto de las fases de los procesos de cambio, Prochaska,
Norcross y DiClemente, (1994) sealan que stas son las claves para
relacionar en forma coherente todos los procesos de cambio
provenientes de sistemas de psicoterapia tericamente
incompatibles.
Desde esta perspectiva, las personas que cambian por s mismas en
forma exitosa usan esas herramientas slo en situaciones especficas,
escogiendo una distinta cuando la situacin exige un nuevo enfoque.
Estas ocasiones especficas son constantes de una persona a otra,
independientemente del problema (5). Los autores denominaron a esas
ocasiones las fases del cambio. Una fase bien definida ocurre en un
perodo de tiempo e implica una serie de tareas que necesitan ser
completadas antes de progresar a la fase siguiente. Cada fase no
lleva necesariamente a la siguiente, dado que sera posible quedarse
detenido en una fase u otra (5)(6).
Las seis fases definidas del cambio descritas por Prochaska,
Norcross y DiClemente (5)(6). son las siguientes:
1. Precontemplacin
2. Contemplacin
3. Preparacin
4. Accin
5. Mantencin
6. Finalizacin
Las personas en la fase de Precontemplacin generalmente no
tienen la intencin de cambiar su comportamiento y es tpico que
nieguen tener un problema. Aunque otras personas a su alrededor
puedan ver el problema muy claramente, el tpico precontemplativo no
puede verlo. De esta manera, la mayora de los precontemplativos no
quieren cambiar, sino que esperan que cambien las personas que los
rodean, entrando generalmente en terapia debido a la presin de
otras personas (5).
Las personas en precontemplacin suelen cambiar, en la medida que
haya una presin externa grande y constante. Una vez que la presin
se alivia o deja de estar presente, rapidamente retornan a sus
viejos hbitos (5).
En esta fase, las personas se resisten al cambio, siendo la
negacin de su problema la caracterstica principal, colocando la
responsabilidad de sus problemas en factores vistos como fuera de
su control. Sin embargo, a menudo estos individuos estn
desmoralizados: no quieren pensar, hablar o leer acerca de sus
problemas, porque sienten que la situacin no tiene esperanzas
(5).
En muchas reas, particularmente en los comportamientos
adictivos, quienes estn en la fase de la precontemplacin han sido
etiquetados como resistentes. Miller y Rollnick (2002) sealan que a
travs de las conversaciones con miles de personas que se
encontraban en etapa de precontemplacin, pudieron percatarse de
diferentes razones por las cuales se encontraban en esta fase. Al
respecto, describieron 4 maneras diferentes de estar en esta etapa:
renuencia,
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rebelin, resignacin y racionalizacin. Cada una de estas formas
dara cuenta de pautas de pensamiento, sentimiento y razonamiento,
que contribuyen a que quienes estn en precontemplacin no estn
preparados para el cambio. Asimismo la mayora de las personas
presentaran una combinacin de estas formas (7):
Precontemplacin renuente: se encuentra en personas en
precontemplacin que, debido a la falta de conocimiento o quiz por
la inercia, no quieren considerar el cambio. Para esos clientes, la
informacin o el efecto de su comportamiento problema no es
totalmente consciente. Ms que resistirse activamente, realmente
estn pasivamente renuentes respecto al cambio. Puede ser que teman
al cambio, o quiz estn cmodos donde se encuentran y no quieren
arriesgarse a la incomodidad potencial del cambio.
Precontemplacin rebelde: las personas que estn en
precontemplacin rebelde, a menudo tienen mucho conocimiento
respecto al comportamiento problema. De hecho, a menudo han
invertido mucho en el comportamiento. Tambin dan valor a sus
propias decisiones y no les gusta que les digan qu hacer. Con
independencia de la fuente, la persona en precontemplacin rebelde
puede aparecer hostil y resistente al cambio. Es fcil reconocer a
estas personas: a menudo discuten con el clnico, demostrando verbal
y no verbalmente que no quieren estar all, y suministrando un
conjunto de razones por las cuales no cambiarn. Suministrar un men
de opciones parece ser la mejor estrategia en el trabajo con la
rebelda.
Precontemplacin resignada: En contraste, la falta de energa y
compromiso es la caracterstica de las personas en precontemplacin
resignada. Esos clientes han abandonado la posibilidad de cambio y
parecen sobrepasados por el problema.
Las estrategias ms productivas con estas personas resignadas es
inspirar esperanza y explorar las barreras para el cambio. Es
importante que todos los clientes se percaten que el cambio de
comportamiento es difcil, pero no es imposible. A menudo, la clave
para trabajar con las personas resignadas es construir confianza de
a poco, ayudndolas a tomar la decisin de comenzar un cambio pequeo
y reafirmarlas ante cada xito, aunque sea mnimo. Con cada cambio
pequeo las personas resignadas construyen autoeficacia respecto a
hacer cambios mayores.
Precontemplacin racionalizadora: Las personas en precontemplacin
racionalizadora no consideran el cambio porque piensan que han
calculado los riesgos personales o creen que su comportamiento es
el resultado de otro problema, no de s mismos. Aunque puede
sentirse como la rebelin, la resistencia del cliente racionalizador
se basa mucho ms en su pensamiento que en sus emociones. A menudo
las personas que racionalizan quieren discutir sus
racionalizaciones. El problema es que la discusin solamente sirve
para fortalecer su lado del argumento!
La empata y la escucha reflexiva parecen trabajar mejor con este
tipo de cliente. Comenzar con un ejercicio de balance decisional en
el cual se solicita al cliente que hable respecto a las cosas
buenas del comportamiento, es una estrategia ideal para la persona
racionalizadora.
En la fase de Contemplacin, las personas reconocen que tienen un
problema y comienzan a pensar seriamente en resolverlo. Se
esfuerzan por comprender sus problemas, ver las causas, y
preguntarse respecto a las soluciones posibles, an cuando pueden
estar lejos de llevar realmente a cabo una accin (5).
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La contemplacin es la fase en la cual las personas tienen la
intencin de cambiar en los 6 meses siguientes. Aunque estn muy
conscientes de los pro del cambio, tambin estn muy conscientes de
los contra. Cuando las personas comienzan a contemplar actuar
seriamente, su conciencia de los costos del cambio puede aumentar.
El equilibrio entre los costos y los beneficios del cambio puede
provocar una ambivalencia profunda (4).
Muchas personas permanecen detenidas en la fase de contemplacin
durante una largo tiempo. No es inusual que quienes cambian por s
mismos pasen aos dicindose que algn da cambiarn y/o que el miedo al
fracaso pueda llevarlos a la bsqueda de una comprensin ms completa
de su problema, o una solucin ms sensacional (6).
Las personas en psicoterapia tambin pueden permanecer detenidas.
Las personas que substituyen eternamente la accin por el
pensamiento pueden ser denominados contemplativos crnicos (5).
En la fase de Preparacin, las personas intentan tomar acciones
en el futuro inmediato, usualmente medido en trminos del mes
siguiente. En forma tpica, han tomado alguna accin significativa en
el ao anterior, y suelen tener elaborado un plan de accin (4).
La mayora de las personas en esta fase estn planeando tomar
acciones y estn haciendo los ajustes finales antes de comenzar a
cambiar su comportamiento. No obstante, aunque pretendan cambiar y
puedan aparecer como listos para actuar, no necesariamente han
resuelto la ambivalencia ante el cambio (5).
Las personas en la fase de preparacin ya pueden haber instituido
un nmero de cambios pequeos, pero no todas las modificaciones del
comportamiento son accin (6). No debe considerarse solamente la
simple mejora estadstica, sino que debe haber una mejora clnica
real, donde el criterio ideal de la accin debe ser la recuperacin
(4).
La fase de Accin es aquella en la cual las personas estn
modificando abiertamente su comportamiento y su ambiente, es decir,
han hecho el movimiento para el cual han estado preparndose (5). En
esta fase las personas han hecho modificaciones observables en su
estilo de vida dentro de los ltimos 6 meses (4).
Obviamente, la accin es el perodo con mayor actividad y que
requiere el mayor compromiso de tiempo y energa. Los cambios
durante esta fase son ms visibles para los dems que durante las
otras fases, y reciben por lo tanto el mayor reconocimiento.
Es necesario considerar que la fase de accin no es la nica poca
en que las personas hacen progresos para superar su problema,
ocurriendo muchos cambios en las fases que anteceden a la accin:
cualquier movimiento de una fase del cambio a la siguiente
representa un progreso considerable (5).
En la fase de Mantencin, las personas estn trabajando para
impedir la recada, pero no aplican los procesos de cambio como lo
hacen con frecuencia las personas en la fase de accin (4)(5).
Durante la mantencin las personas deben trabajar para consolidar
las ganancias que han obtenido durante la accin y las otras fases
del cambio, y luchar para prevenir las cadas y las recadas (5). Una
razn comn para las personas que recaen tempranamente en la fase
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mantencin, es que no estn bien preparados para prolongar los
esfuerzos necesarios para avanzar en la mantencin. La mayora de las
recadas ocurren en momentos de afliccin emocional, siendo las pocas
de depresin, ansiedad, rabia, aburrimiento, soledad, estrs y
angustia los momentos cuando los individuos estn en mayor riesgo
emocional y psicolgico (4).
Sin un compromiso fuerte para la fase de mantencin, es seguro
que habr recada, generalmente a la fase de precontemplacin o
contemplacin (5).
La fase de Finalizacin es la ltima meta de toda persona que
cambia por s misma. En esta fase ya no se presenta la adiccin o el
problema anterior, ni ninguna tentacin o amenaza: su comportamiento
nunca regresar y la persona tiene total confianza que puede
afrontarlo sin miedo a recaer (5). En esta ltima fase, los
individuos experimentan cero tentacin y 100% de autoeficacia
(4).
Algunos expertos/as creen que cierto problemas no pueden ser
terminados, sino que slo es posible mantenerse de por vida en una
cautelosa fase de mantencin (5).
Prochaska y DiClemente (4), indicaron que en las diferentes
fases, las personas aplican procesos particulares para pasar a la
fase siguiente. Este progreso a travs de las fases de cambio, rara
vez se da de manera lineal debido a las frecuentes recadas que las
personas presentan en su proceso de tratamiento. Un modelo en
espiral sera la forma ms apropiada de representar cmo cambian la
mayora de las personas con el tiempo, progresando desde la
precontemplacin a la contemplacin y a la actuacin (5).
La mayora de las personas cometen un desliz en algn punto,
regresando a la fase de contemplacin e incluso, a veces, a la fase
de precontemplacin, antes de renovar su esfuerzos. La persona
promedio que cambia por si misma en forma exitosa, pasan por el
ciclo varias veces (5).
Prochaska (5) presenta en el esquema siguiente la relacin entre
los procesos de cambio y las fases del cambio:
FASES DEL CAMBIO Y PROCESOS DE CAMBIO
Pre-contemplacin Contemplacin Preparacin Accin Mantencin
Aumento de la conciencia. Ayuda dramtica. Reevaluacin del
ambiente.
Reevaluacin de s mismo.
Auto-liberacin. Manejo de contingencias. Relaciones de ayuda.
Contra-condicionamiento. Control de estmulos.
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Prochaska (4) seala que una manera de movilizar a las personas a
comenzar programas de tratamientos profesionales (en relacin al
consumo de sustancias), es ofrecerles tratamientos que hagan juego
(matching) o sintona, con la fase de cambio en la cual de encuentre
el cliente.
En virtud de lo anterior, resulta necesario evaluar la fase de
disposicin del cliente para el cambio y confeccionar las
intervenciones de acuerdo a sta (6). De esta manera, las fases del
modelo de cambio pueden ser aplicadas para ayudar a muchas personas
a alcanzar diferentes momentos de la terapia, el tratamiento u otra
intervencin planificada. Comprender las fases de cambio y los
procesos que son ms tiles para cada persona, favorece el control
sobre el ciclo de cambio y permite movilizar a las personas hacia
delante en forma ms rpida y eficientemente, y con menos dolor.
La importancia del modelo en la prctica clnica est en el acento
sobre la dimensin temporal en el proceso de cambio. Se trata no
solamente de considerar si una intervencin es adecuada en s misma,
sino tambin si esta se adecua al momento (estadio/fase) en que se
encuentra el/la paciente (8)(9)(10) y conocer los procesos
cognitivos y conductuales que subyacen a dicho proceso de cambio
(11).
A este respecto, Giovazolias y Davis (11), plantean que en sus
estudios encontraron que aquellos participantes que se encuentran
en las etapas/fases ms tempranas, con independencia de su gnero,
prefieren intervenciones teraputicas no orientadas a la accin. Del
mismo modo, aquellos participantes que se encuentran en las
etapas/fases posteriores, independiente del gnero, muestran una
significativa preferencia por intervenciones orientadas a la
accin.
Estas afirmaciones seran coherentes con las predicciones tericas
que sealan que los acercamientos teraputicos no directivos son ms
tiles en las fases iniciales del cambio, mientras que los
acercamientos conductuales (directivos) son ms efectivos cuando son
utilizados en las fases posteriores del proceso de cambio (11)(12).
Este trabajo refuerza la importancia de adecuar las intervenciones
clnicas a la fase de cambio en que se encuentra el consultante.
3. ENTREVISTA MOTIVACIONAL
Introduccin
En el mismo Congreso donde Prochaska y DiClemente hicieron la
presentacin de su Enfoque Transterico del Cambio (1984), William
Miller present un enfoque novedoso para fomentar la motivacin para
el tratamiento en los bebedores problema (13).
El concepto de la entrevista motivacional se desarroll tomando
como base la experiencia en el tratamiento de bebedores problema, y
fue descrita por primera vez por Miller (1983) en un artculo
publicado en Behavioural Psychotherapy. Esos conceptos y
acercamientos fundamentales fueron elaborados posteriormente por
Miller y Rollnick (1991) en su ya clsico Motivational Interviewing:
preparing people to change addictive behavior( 14), donde
describieron ms detalladamente los procedimientos clnicos.
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Definieron la Entrevista Motivacional como un estilo de
consejera directiva, centrada en el cliente, para extraer cambio de
comportamiento al ayudar a los clientes a explorar y resolver su
ambivalencia. Comparada con la consejera no directiva, es ms
centrada y orientada a metas.
El propsito central de la Entrevista Motivacional es la
evaluacin y la resolucin de la ambivalencia, y el consejero es
intencionalmente directivo en la bsqueda de esa meta.
Miller y Rollnick proponen una integracin de los postulados y de
algunas tcnicas de la Terapia Centrada en el Cliente (16) de Carl
Rogers, con la teora de la disonancia cognitiva (18) de la
psicologa social.
De la terapia centrada en el cliente, Miller y Rollnick (15)
toman las condiciones bsicas para el cambio descritas por Rogers
comprensin (y comunicacin) emptica, calidez no posesiva y
autenticidad del terapeuta para fomentar una atmsfera de cambio.
Esas condiciones mnimas para el cambio se reflejan en la filosofa
de la entrevista motivacional.
La teora de la disonancia cognitiva ha sido incorporada en las
tcnicas que buscan provocar duda en el comportamiento actual del
cliente y extraer discurso de cambio, a travs de comentarios
auto-motivadores del cliente (15). En lugar de confrontar al
paciente con su comportamiento, el terapeuta busca evocar las
razones propias de estos para cambiar, como una forma de resolver
la disonancia provocada por las dudas y la incongruencia del
comportamiento actual.
El espritu de la entrevista motivacional
El espritu de este mtodo puede ser caracterizado en los
siguientes puntos claves:
La motivacin para el cambio es extrada desde el mismo cliente,
no impuesta desde afuera. Otros enfoques motivacionales han dado
nfasis a la coercin, a la persuasin, a la confrontacin
constructiva, y al uso de contingencias externas (por ejemplo, la
amenaza de perder el trabajo o la familia). Esas estrategias pueden
tener lugar en la evocacin del cambio, pero son muy diferentes en
espritu de la entrevista motivacional que se apoya en la
identificacin y la movilizacin de los valores y metas intrnsecas
del cliente para estimular el cambio de comportamiento.
Es tarea del cliente, no del consejero, articular y resolver su
ambivalencia. La ambivalencia toma la forma de un conflicto entre
dos cursos de accin (por ejemplo, indulgencia versus restriccin),
cada uno de las cuales tiene beneficios y costos percibidos
asociados con la eleccin. Muchos clientes nunca han tenido la
oportunidad de expresar los elementos de este conflicto, a menudo
confuso, contradictorio y muy personal; por ejemplo, Si dejo de
fumar me sentir mejor conmigo mismo, pero tambin puedo subir de
peso, lo cual me har infeliz y poco atractivo. La tarea del
consejero es facilitar la expresin de ambos lados del impasse de la
ambivalencia, y guiar al cliente hacia una resolucin aceptable que
desencadene el cambio.
La persuasin directa no es un mtodo efectivo para resolver la
ambivalencia. Es tentador intentar ser de utilidad persuadiendo al
cliente de la urgencia del problema respecto a los beneficios del
cambio. Sin embargo, est muy claro que esas tcticas generalmente
aumentan la resistencia del cliente y disminuyen la probabilidad
del cambio (12)(15).
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El estilo de la consejera es generalmente un estilo pausado y de
extraccin [eliciting]. La persuasin directa, la confrontacin
agresiva y la discusin son el opuesto conceptual de la entrevista
motivacional y estn explcitamente proscritas en este enfoque. A un
consejero acostumbrado a confrontar y entregar consejos, la
entrevista motivacional puede parecer como desesperadamente lenta y
un proceso pasivo. La prueba est en el resultado. Mientras ms
agresivas sean las estrategias, a veces guiadas por un deseo de
confrontar al cliente negador, ms fcilmente se presiona a los
clientes a hacer cambios para los cuales aun no estn
preparados.
El consejero es directivo en ayudar al cliente a examinar y
resolver la ambivalencia. La entrevista motivacional no implica
entrenar al cliente en habilidades de afrontamiento conductual,
aunque ambos enfoques no son incompatibles. El supuesto operacional
en la entrevista motivacional es que la ambivalencia o la falta de
resolucin es el obstculo principal para comprometerse en el
desencadenamiento del cambio. Una vez que esto se ha logrado, puede
o no puede ser necesaria una intervencin adicional como el
entrenamiento en habilidades. Las estrategias especficas de la
entrevista motivacional estn diseadas para extraer, clarificar y
resolver la ambivalencia, en una consejera centrada en el cliente
con una atmsfera de respeto.
La disposicin para el cambio no es un rasgo de personalidad del
cliente, sino que un producto fluctuante de la interaccin
interpersonal. El terapeuta est, por lo tanto, muy atento y presto
a responder a las seales motivacionales del cliente. La resistencia
y la negacin no son rasgos del cliente, sino que una
retroalimentacin respecto al comportamiento del terapeuta. La
resistencia del cliente es a menudo una seal que el consejero est
asumiendo la existencia de una mayor disposicin al cambio que la
que posee el cliente, y es una clave respecto a que el terapeuta
necesita modificar las estrategias motivacionales.
La relacin teraputica es ms como una relacin entre personas o
compaeros que los roles experto/receptor. El terapeuta respeta la
autonoma del cliente, su libertad para escoger y las consecuencias,
respecto a su propio comportamiento.
Observndola en esta forma, es inapropiado pensar en la
entrevista motivacional como una tcnica o un conjunto de tcnicas
que son aplicadas o (peor aun) usadas con las personas. Ms bien es
un estilo interpersonal, no restringido en lo absoluto a los
entornos de consejera formal. Es un equilibrio sutil de componentes
directivos y centrados en el cliente, orientados por una filosofa
gua y una comprensin de lo que desencadena el cambio. Si se
convierte en un truco o en una tcnica manipuladora, su esencia se
ha perdido (12).
Sin embargo, hay comportamientos especficos que son
caractersticos del estilo de la entrevista motivacional y que
pueden aprenderse.
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Los comportamientos principales son los siguientes:
Buscar comprender a la persona desde su marco de referencia;
particularmente a travs de la escucha reflexiva.
Expresar aceptacin y afirmacin.
Extraer y reforzar selectivamente los propios comentarios
auto-motivadores del cliente, expresiones de reconocimiento de
problemas, preocupaciones, deseos e intenciones para cambiar, y la
habilidad para cambiar.
Monitorear el grado de disposicin para cambiar del cliente, y
asegurarse que la resistencia no es generada por un salto hacia
delante respecto al cliente.
Afirmar la libertad de eleccin y auto-direccin del cliente.
Principios de la Entrevista Motivacional
Adems de la filosofa de la Entrevista Motivacional, este enfoque
posee cuatro principios generales (17)(18).
Principio N 1: Exprese Empata
La aceptacin facilita el cambio
La escucha activa es fundamental
La ambivalencia hacia el cambio de comportamiento es algo
normal.
Principio N 2: Desarrolle Discrepancia
Es el cliente y no el consejero quien debiera presentar
argumentos para el cambio.
El cambio es motivado por la discrepancia percibida entre el
comportamiento actual y las metas y valores personales importantes
del cliente.
Principio N 3: Ruede con la Resistencia
Evite entregar argumentos al cliente acerca de lo deseable del
cambio
No confronte, no se pelee con la resistencia
Se invita al cliente a considerar nuevas perspectivas, no se las
impone
El cliente es la fuente primaria para el hallazgo de respuestas
y soluciones
La resistencia del cliente es una seal para que el terapeuta se
comunique/posicione en una forma diferente
-
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Principio N 4: Apoye la Autoeficacia
La creencia de la persona en la posibilidad del cambio es un
motivador importante
Es el cliente, y no el consejero, el responsable de elegir y
hacer realidad el cambio de comportamiento
Cuando el consejero cree en la habilidad de la persona para
cambiar, el cambio se convierte en una profeca que se cumple a si
misma.
Microhabilidades de la entrevista motivacional
Los recursos comunicacionales bsicos sugeridos por Miller y
Rollnick para el consejero son:
Realizar preguntas abiertas
Son aquellas que no pueden ser contestadas con slo una o dos
palabras, sino que promueven respuestas ms amplias, favoreciendo y
animado a que el paciente se explaye.
Buscan ayudar al propio consultante a auto-observarse y a pensar
(reflexionar) acerca de si mismo.
El tipo de preguntas que sugieren Miller y Rollnick son
preguntas enfocadas en el proceso de saber/entender/actuar, y no
preguntas destinadas a averiguar el por qu de la experiencia del
cliente.
Ej: Cmo se ha sentido esta semana? Cules son las razones ms
importantes por las cuales crees que necesitas disminuir tu consumo
de alcohol?
Reforzar (afirmacin)
Consiste en comunicar al consultante que el terapeuta reconoce
sus fortalezas, esfuerzos o sus propias soluciones a sus problemas,
a travs de frases de reconocimiento y valoracin. Aumenta la
percepcin de autoeficacia, disminuye las resistencias y facilita la
creacin de un clima cordial.
Ej: Bien, de ah que estemos hablando sobre el tema, y aprecio la
honestidad con la que ha respondido a mis preguntas Gracias por
venir hoy, Aprecio su puntualidad
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Realizar Reflejos
Implica devolver aquello que el paciente presenta durante la
entrevista.
Los reflejos cumplen tres objetivos:
(1) le indican al cliente que el terapeuta lo est comprendiendo
(lo cual fomenta el vnculo teraputico); (2) el cliente escucha su
comentario dos veces, lo cual (3) facilita la exploracin de s
mismo.
Ej: Cliente: No puedo creerlo. No veo cmo mi consumo de alcohol
puede estar afectndome mucho.
Terapeuta: No es lo que usted esperaba escuchar (reflejo de
sentimiento).
Elaborar y entregar resmenes
Sera un reflejo ms elaborado (resumen breve), que contiene
aspectos centrales de lo sealado por el paciente. Puede incluir
tanto sus frases como las emociones asociadas a la situacin
descrita.
Esta estrategia permite que el cliente se percate que el
consejero lo ha estado siguiendo y comprendiendo, y posibilita que
el cliente escuche lo que l ha dicho, y por lo tanto contine
explorando su situacin
Diferencias con los enfoques ms confrontacionales
Aunque en un sentido, la entrevista motivacional busca
confrontar a los clientes con la realidad, este mtodo difiere
sustancialmente de los estilos ms agresivos de confrontacin. Ms
especficamente, consideramos que no se ofrece una entrevista
motivacional cuando el terapeuta:
Insiste en que la persona tiene un problema y que necesita
cambiar.
Ofrece consejos directos o prescribe soluciones al problema sin
el permiso de la persona o sin estimular activamente a la persona
para que haga sus propias elecciones.
Usa una posicin de autoridad/experto, dejando al cliente en un
rol pasivo.
Entrega una charla que funciona como un sistema que da
informacin unidireccionalmente, donde se impone una etiqueta
diagnstica.
Se comporta en forma punitiva o coercitiva.
-
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Miller y Rollnick (18) muestran en la siguiente tabla una
comparacin entre el espritu de la Entrevista Motivacional y los
enfoques que no son una Entrevista Motivacional:
ESPRITU DE LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL
ESPRITU DE LOS ENFOQUES QUE NO SON
UNA ENTREVISTA MOTIVACIONAL
Colaboracin: La consejera implica una relacin que honra las
habilidades y la perspectiva del cliente. El consejero provee una
atmsfera que conduce al cambio, en lugar de obligar al cambio.
Confrontacin: El consejero a travs de sus acciones pareciera
suponer que el cliente es incapaz (enfermo), al imponerle un
percatarse y una aceptacin de una realidad que el cliente no puede
ver o que no admite.
Evocacin: Se supone que los recursos y la motivacin para el
cambio residen dentro del cliente. Se fomenta la motivacin
intrnseca cuando es extrada desde las propias percepciones, metas y
valores del cliente. Autonoma: El consejero reconoce los derechos y
la capacidad del cliente para la auto-direccin, y facilita una
eleccin informada.
Educacin: Se presume que el cliente no posee los conocimientos,
el insigth o las habilidades que son necesarias para que haya
cambio. El consejero busca subsanar esos dficit educando al
cliente. Autoridad: El consejero le dice al cliente qu debe hacer o
no hacer.
[La actitud del consejero es de calma y tranquilidad]
[Pareciera que el consejero est ms interesado y apurado que el
cliente para que ste se movilice hacia el cambio]
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