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13nas, na Universidade Federal (1 .ircias Bioiên

Uberlândia para obtenção do grau de Bacharel emeCMonografia apresentada à Coordenação no Cu;!

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UNWERSEDADE FEDE..AL DE UBE..LÃ.!D!A!.éS.!TU?G DE GE.!CMS B!G.í.ÉD!CAS

DEPARTAMENTO DE I'V'UNOLGGiA MICROBiOLOGiA E PARASiTOLOGiADiSUPLlNA DE MICROBIGLOGM

' .Monitºramento da qualidade microbiei“eE,icea da água na Unidade deHemodiálise do Hospital de Clinicasu aUniversidade Federal de Uberlândia

(HC- JFT)

GLENDA MZ—éRRA DE PAIVÁ

Prof Dr. Paulº?.Gantija Filho( orientador)

iªi ;: grafia apresentada à Cºordenação do CursoClencias Biológicas, da Universidade Federal deUberlândia para ºbteiiçãg do grau de Bacharel emCiências, Biºlógicas.

H..!!VERSIDADE FEDERAL DE UBERLÃNDBA

!.!S.!TU.0 DE CIÉNCIAS B!0.-.ÉD!€ASDEHRTWENTG DE muaemam WiROBiGLO-GM E PARASiTGLGGiA

"sau-u "*E MiCROBiOLOGIA

Monitoramento da qualidade microbiºlógica da água ii.. Unidade deHemodiálise do Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia

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GLENDAAHH—iki! DE PAIVA

Agrevada pela banca examinadora ! / Neta

Prºf“. Dr. Paulo P. Gontijo Filho

Ms Rosineide Marques Ribas

Profª, Angela MAª Hª Beicher

Ube-lândia , 12 de dezemb- e de 2009.

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MATERIAL E MÉTGDGS

1- Hºspital

2— Cºleta de Amºstras ée água, fluidos de diálise & diaiisades

3— Técnicas Microbiológicas

RESULTADOS E DISCUSSÓES

,cuíos tomamío um sen㺠realidade.

Ão meu pai :: mínâa mãe

“ ,Que compara—faltaram meus ideais e as alimentaram, incentivando—me(:pra seguir na

jemacílgfassem quazlsfossem 35 o stácufos, íupandb comigo.

]! você: gas muitas vezesfaímotivo de aíegrias , atras efe tn'steza, pºrém sempre

5500 à atenção maím; Jedico ” mimºs: conclama cºm a mais prqâmá' aámíração e

,.fer—eito. Sex: 0 que 5024 .éoje à custa (fe seus sacnjí'cios. Sª,/limía imensa 31.4th0 e

imenso amºr.

]»10 Ronie e :: giovanapel?) companâeínísmo e (gªta " vºcês o meu amor.

Ao Professor Paulo pela acriê--c-ia, sabedoria e valiosa orientação “Dara que este

trabalho se realizasse “a melhor maneira possível.

Aos meus familiares pela torcida. Obrigada.

Á Fabrícia pela compreensão em todos os momentos. Muito obrigada.

Aos companheiros: Helisângela, Cristina, Shangely e John pela amizade.

Aos colegas: Renata,Dayane, Denise, Alexandre, Tereza, Nora, gela agradavel

convivência durante todo este tempo,

Aos técnicos: Rioardoe Clauedeteeoela colaboração e amizade.

Aos. professores: Angela, Geraldo Sadoyama, Geraldo Melo pela colaboração e

amizade

A Rosineide pela sincera amizade. Sem voce não sofia possveila realização dest

..abalho.

Ao Samuelpela prestimosa colaboraação.

Aos pacientes da Jnidade de Hemodiálise, pela compreensão e colaboração. Sem

vocês seria. impossível a realização deste trabalho.

Aos profissionais da Unidade de Hemodiálise pelo profissionalismo e -espeito. E a

“O homem. n㺠pode viver isolado. Lembre—se de queoada oompanheiro de jornada é um amigo que o ajuda

e a quem você precisa também ajudaL A cooperaçãoexiste entre todas as coisas. Procure você também

cooperar com tudo e com todos, em benefício da

própria Terra que o acome bondosamente, permitindo

a sua evolncâo. Ajude sempre, e jamais desanime.”"?

(Minutos de Sabedoria; nº 165)

RESUMO

O monitoramentommieerobiológico da água fluido de diálise e dialisado na Unidade de

_-modiálise do HC.-LEU -oi realizado no periodo de um ano (março de l998-março de 1999)

com finalidade de avaliar a qualidade microbiológioa seguindo apomaria nº 2942 do Ministério

da Saúde que reeornenda níveis até 200 UFC/mL na agua e 2909 LL CAL nos dialisados.

Aproximadamente das amoetraas de água? 3439/9 das amostras do fluido de diálise e 13,4% de

dialisados apresentaram contagens acirna dos valores recomendados, evidenciando problemas no

sistema de desinfecção da água na Unidade de_Hemodiálise e representou um risco potencial de

infecção e/ou endoroxemia para os pacientes submetidos a hemodiálise Osm_micpoganismosxcontaminantes foram caracterizados na sua maioria Aeromongstí75%A»), seguindo-se pela ordern

Pseudomonas (15%) e represenntantes da família EnterobacteriaceanQº/é). Nao foi detectado a

presença de bactérias do gêneroMicobaclerium.

O númerº de pessoas qºe apresentam dºenças renais e s㺠tratadºs em Unidades de

Hemodialise vem aumentando dramaticamente nºsúltimºs ttint anos. Esse, pacientes em

prºgrama de hemºdiálisetêm º sistema im nºlógicº cºmprºmetitidº e ºutras alterações que

ºs tºrnam mais .,_isceptíve is a dºenças infecciosas (FAVERO et al, 1992),

O sistema típicº de hemºdiálise cºnsiste numa fºnte de água? um sistema para

mistura ona e fluidº cºncentradº de eletrólitºs , uma máquina_. ara. bºmbeara sºluç㺠de

diálise, o rim artificial (dialisadºr) que é cºnectadº cºm º sistememaeirenlatóriº dºs

pacientes (FAVERO et al 1992)_ x- _

Embºra o desenvºlvimentº técnicº e º uso clinico dºs sistemas de hemºdiálise

tenha melhºradº de uma fºrma marcante, há muitas situações nas quais bact irias gram—

negativas e micºbactérrias pºedm persistir e multiplicar—se ativamente nºs amiente,.s

aquáticos, associados com os equipamentos de hemodiálise podendoã direta ou

indiretamente esta os pacientes evando & uma qualadrro dee bacteremia ou endotoxemia

Dentre as eitratégias para. controlaroo sermulo de bactérias nos sissetmmas de diálise

primariamente se ªaz a pr.,vençãc de crescimento através da desinfecnãc adequada daa aº!º,.13.

do hemodialisador (FAVEROet agl 1992)

Os microrganismos pedem atingirra ág' & r'veis de 105 a 107 UFC/mL (Unidades

Formadoras de Colônia por Mililitro) representando um problema potencial na Unidade de

Hemodiálise; estas bactérias sãc capazes de aderir à superficie e formar biofllmme,s sendc

virtualmente imnnossivvel de erradica-las entretanto algumas estratégias no controle desses

microorganismos tem sido utilizadas para reduzir os niveis de contaminação microbiana na

óia e fluidos de diálise (FAVERO et al 7197l;FAVERQ et al; 1974; FAVERO et al,

1975)

As bactérias aquáticas gram- negativas? multiplicam-se rapidamente na água

tratad_- e misturada com o concentrado de eletrólitos, pois esta mistura é um meio de

cultura quase tão rico quanto um caldo nutriente convencional. Populações de bactérias

correspondentes a níveis de 105 a 107 UFC/mL não turvam a soluç㺠a ponto de um

mudar“ça visual isto só acontece "nando atingem eencentrações de 108 a 109 L, (É;/ML

(FAVERO et al“, 1992).

As ,middes de hemodiálise usualmente utilizam água da rede pública que e tá.

contaminada com batérias aqutaicacas, ou endotoxinas bacteriannas mesmo quando

adequadamenteclor.aadas (HlNDMAN, et al 1975),

A água usada no perparo de flui sde diálise também precisa ser tratada. para

remover a presença de produtos químicos A Associaccao para, o Progresso da.

Instmmentacão Médica (AMX/ll) nos EUA;» .iblicou os nadjões para os niveis der--

lª.)

»subttâncias químicas e o numero de bactérias na agua usada para _ preparação de fluidos

de diálise (r_A_MI'l98l). HI di-erentes sistemas de tratamento de agua usados, mas a

maioria deles favorece aumento de bactérias na água. O tipo mais comum de tratamento é

o da transferência (permuta) de íons usando resinas e deionisadores, Nenhum destes

componentes remove endotoxinas ou bactérias, e ambos fornecem sítios significantes de

multiplicação bacteriana (STAMM et al; 1969),

Um meio efetivo de tratamento de água é. o da Osmose-Reversa, sistema que

corresponde a deionizaçãor sendo os dois utilizados em 99% dos centros de diálise no EUA

(ALTER et al 1990).

Há uma variedade de filtros utilizados no controre da contaminação bacteriana na

água e em Í1ui_.os de diálise, A maior parte deles são inadequadosj especialmente se não

são desinfetados diariamente ou frequentemente trocados e desinfetados Entre estes filtros,

incluem—se : filtros particuladog comumente chamados de pré-filtros, que não removem

D" ,.actér'as ou endotoxinas bacterianas. Esses filtros são facilmente colonizados por bactérias

gram-negativas da água, resultando numa amplificação nos níveis de bactérias e

endotoxinas no etluente do mesmo; filtros absolutos, incluindo os tipos membrana? que

removem temporariamente as bactérias na passagem de água, mas no entanto, alguns

tendem a saturar, e bactérias gram negativas podem crescer através da matriz do filtro e

i....colonizar a sua ___rperficie nferior dentro de poucos dias, além disso? estes filtros não

reduzem a quantidade de endotoxina e precisam ser regularmente trocados e desinfetados

de acordo com as recomendações do fabricante, e filtros de carvão ativado, que são

utilizados para remover alguns produtos químicos orgânicos e cloro presentes na água,

mas também favorecem o aumento de bactérias na agua? além de não remover endotoxinas

bacterianas (FAVERO,et alí 1981)

Recomenda-se o .iso de _im sistema de tratamento de água me a produza“l'“

quimioamen eadequaada,sem niveis signifiearivoos de con minanntesmicrobianos, Assim O)

sistema apropriaado para se obter agua pura envolve o seguinte procedimento: a água da

rede é ,ujeitaaa nré--filtros se necessário adimminuição de sua dureza, filtro de carbono,

filtros particuladosã e em seguida, passa— sep meiro através da unidade de osni se reversa

e a seguir pela unidade de deionização. Assim, progressivamente a água se torna

quimicamente mais pu.ta, mas o nivel de contamminação bacteriana aumenta., Para

compensar, um ultra— ,irltro e incluído na ,ase tina] do sistemanpara remover baottaén'as e

endotoxinas bacterianas. [T1«le eonsiJe de membranas similares às da unidade osmose—

reversa ou pode ter uma membrana de polissu _one (FAVERO et al,]1991)_

Centros de diálise usam diversos sistemas de distribuição de fluidos de diálise para

as maquinasindividuais. Em um dos pos, a entrada do suprimento de água e tratada e

distri,uidaapara estações individuais de dialisse freestanding> nom acontece na Unidade de

Hemodiálise no Hospita] de Clinicasda Universidade Federal de erlândia (HHC-UFU).

Em cada estação, a água é misturada com o concentrado de eletrólitos automaticamente;

em um segundo tipo de sisstema, encontrado usualmente em grandes eenbos ,,e diálise

ocorre mistura automática da aguatratadaedo concentrados numa localização centralã

seguindo-se sua distribuição direta atraves de tubos para as estações individuais de diálise.

O sistema de distribuiçao consiste de tubos deelpastic,o usualmente de cloreto de polivinil

(PVC) e appuitenances xFAVERQ et al, 1981).

Essses sistemas podem contribuir para a contaminação microbiana de duas maneiras;

quando os tubos usados são mais longos de g,osso calibre, ha'. diminuição na velocidade

do fluido e as bactérias gram negativas presentes multiplioam—se rapidamente e colonizam

No momento nos EUA, virtualmente todos os centos usammáqiinas de diálise de

pirogêmca pªelent dt 1isados(TOKARS ,t al, 1996)

O o,j,tivo do pc)needimento de desinfecção nos sistemas de diálise e HLZUVEH' as

bactérias e,i.,tentes no mesmo e previniro seu oresoimen o. Adesin, oção de mina. nos

componentes isolados do sistema de diálisefrequentemente produz resultados

inadequados, que fazem com que o risco queo aoiente corre, persista Consequentemente,

os sistemas de diálise como uE .»O 'D-O A 'EL'?» (D3,as de tratamento de água, de distribuição e

máquinas de diálise) devvem ser considerados quando da seleção e utilização de

procedimentos dedesrinfeeção (FAVERO et al, 1981)

IN“Gs desin, ,.tantes bsee de cloro, com hipoclorio de sódio

eficientessquannod utilizados na. conenetrra,,eçãorecomendada, pelo fabrieante Alem,,disso os)

!te,tes dispon,1Veis são simples e sensívveis para eo,_irmar que a. limpeza. foi adequada.

Contudo devido à. ação eorrosiva do cloro o desiietªnte é normalmente retirado do,.7 **)

sistema, depois de umeno tempo deeexposiçã.,o u,!ualmene 203. 30 minutos. Eso. prática

'J”:

anula, o prooeedimento de desinfecção porque o enxague com agua que contém bactérias

gram negativas, imediatamente permite Crue as bactérias multipliquem—se, Os desinfetantes

à base de cloro são os mais eficientes e devem er aplicados prefereneialmente antes de

iniciada a sessão de diáliseEm al

poodesserrazoávela__,adesinfeeçâo por hipoclorito de sódio -.ntre os mesmos e desin eeção

por formaldeído, acido peroxidoacético ou glutaraldeído no final do dia (FAVERO et al,

1991).

Soluçõesarqrosas de formaldeidoácido peoxidoacético ou, glutaraldeído tam

permite uma desinfecção aedequada. Eles não são tão co osivos inato as soluçõessdehipoclorito e podem permanecer nos sistemas de diálise por longos periodos de tempo,

quando os mesmos não estão operando, de forma a prevenir o ereseimenfito de bactérias, O

formaldeído tem como característica, boa penetração, mas é considerado um risco

ambiental tem potenneial caneerigen,o e está associado a irritação de mucosa,, caracteristica

que permite ser rejeitado pelos profissionais de saúde (PETERSEN et al, 1982;

TOWNSENDa et al? 1985),

Alguns sistemas de hemodiálise ,tilizam, agua quando na desinnfeção para o controleda contaminação microbiana A alma tem que ser aquecida acima deSOºCeeLreulada em

todas as partes do sistema, mostrando resultados excelentes no controle da contaminação

bacteriana (PETERSEN et al,,1, TWNSENDet al 198,5),Os ensaios microbiológicos daaagua e dos dia saodns devem ser realizados pelo

menos uma, vez por mês, Recomenda-se que os niveis de contaminação bacteriana na agua

ntilizada para preparar o fluido de diálise não exceda a 200 UFC/mL e que os niveis de

eontaminaçãono,,osidalisados assern de 2000 UFC./mL (Portaria ,nº 2042, 1996). Estes

números não são considerados absolutos e devem ser quantitativos, as amostrasde água

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devemss oletadas o maispnróximo possível da _.ntrada do sistema e as de dialisados,

eoletada durante. e/ouaotérminno da diálise. Devem ser eoleta,,,,,, mensalmente ou após

suspeita de reações pirogênieas on _oeos de alterações no tratamento de água ou de

protocolo de desinfecção ( AAM, 1981; FAVERO, PETERSEN,1977)

As amostras devem ser testadas dentro de trinta minutos ou refrigeradas a (4ºC)e_ensaiadas dentro de 24 horas.apósaao 1eta (ARDUINO et al, 1991).

Devido a difleuldade de reemover microrganismos dos sistemas de hemodiálise

justifica--se fortemente o monitoramento da qualidade mierobiológi adaanº utilizadaaem&? .-,

programas de diálise.

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H = OBJETIVO

Monitírar e avalia.! a. qualidade micrºbiológicª da, água utilizada no programa de

hemodiálise do Hºspital de Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia (HC-UFU);

relaciondando contagªs de microrganismos acima, dº permitido; ZOO UFC./mL para água. e

2009 UFC nos dialisades segundo a portaria 2042 do Ministériº da. Saúde.

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HH - MATERiAL E MÉTODOS

l-Hespitn! :: _Tnídade de Hemoniálise

I:“53 'T'J::» ._.. D.. "D 5.3ª [3O OOE A250 leites, que ºferece assistência de nivel teieiário.

tanque, da. marca "Sistemas Vitais", permitindº a diálise simultânea. de dºze nacientes,sendo duªs reservadas & paeientes eommerendaes de vírus assºciados à. hepatites.

i 0 anexº 1 está. o diagrama de sistema de tratamentº de água da Unidade

2- Coleta de Amostras de água, fluidos de diálise e dialisados

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As coletas foram feitas mensalmente durante () período de março de 1998--março de

1999 nos pontos l) 2, 3 (Vide anexo), do!sis ade tratamento corresponnd,?entessav.olnmmesde SmL em recipientes estéreis apóssl minuto de escoamento da água.

Adicionalmente, foram coletadas amostras dos mesmos locais no período de

3— Técnicas Microbiológicas

As amostras foram semeadas em volumes de O, l_mL em placas com ágar Tripticase

Soja (TSA) e-ágar .MacConkey sendo processadas num período máximo de20:11mintintosestocadas a 4ºc por tempo nao superior a 48 horas quando foi determinadooonúmero deUFC/mL,

A identiticação dosmmicrorganismao obtidasaa nível de gênero, foi realizada pelostestes Gxidaçao fementação (Ot) Indol, _Motilidade e HZS.

IV — RESULTADOS E DISCUSSÃQ

D conhecimento das formas de aquisição , fontes e _eservatoriosde microrganismos

patogênicos no hospital é vital para o desenvolvimento de metodologias que reduzem a

incidência de irrfecções hospitalares. A água e um dos reservatórios mais importantes a

nível hospitalar, incluindo água potável? pias? chuveiros, banheiras de imersão; agua paradiálise (EAVERO et al? 1992).

No caso especial de pacientes nefropatas crônicos em programas de hemodiálise foi

demonstrado na década de 705 que bactérias gram negativas aquáticas podem persistir e

multiplicar ativamente em ambientes associados com equipamentos de hemodiálise,

podendo afetar direta ou indiretamente os pacientes resultando em quadros de bacteremia eendotoxemia (FAX/ER“ et al, 1992).

na p..-l

Como foi referido na introduçãoj as frequências de infecções e endotoxemias estão

relacionadas com o nivel de contaminação do Sistemamade Hemodiálise por bact rias gram—

negativas . On mero de bactéria não deve ser sun _riora ZOO UFC/nl na água utilizada.

para pre otluido de dialis eZOOO UFC./mL nos dialisados.(AA_Ml, 1881; FAVERO,

PETERSENS 1977).

celetadas no resenarctic do sistema de tratamento da Unidade de Hemcdiálise e sistemade fllnidoed hemodiálise e de dialisaos. Nesta avaliação cerca de 1/3 (34,3º/ ) das, x ,) ia

amostras de agua e de. fluidos de hemodiálise apresentaram valores acima de 200 UFC/ml_,

particularmente entre outubro de 1998 a fevereiro de 1999 enquanto o monitoramento

microbiológico dos dialisados identificou (13,4%) das amostra _contagens acima de

ZOOOUFC/mL (FAVERO et ala 1992.) :

Vários fatores podem influenciar na contaminacão microbiana dos fluidoI'll

associados com o sistema de hemodiálise destacando-se a origem da água e o sistemma detratamento da áõ ia no centro de diálise necess rio para a remoçao de subst as químicascomo aluminio? tluor? cloramina, metais pesadosj eletrólitos e dialisados (FAVERO et alª

1992).

Bactérias gram- negativas aqiiáticass capazes de se multiplirca mtodossos tiposde água principalmente naquelas que contém impnre as pa cnlaarmente na presennça de

desinfetantees. Entre os microrganismos encontrados na água e sistema de hemodiálisedestacam-se principalmente as dos gêneros Pseudomonas Flmlobaclerium, Acinetobacter,Aeromonas e da família Enterobacterincenej especialmenten. as do gªnero Serrntim além

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destas micobacértas não tuberntlosas, como Mycobnçrerinmformimm (, AVERD ,,tal,992).

Na tabela 3 estão relacionados 0 micro__ganismossisoolados a partir da agua daUnidade de Hemodiálise do HC -UFU no periodo dea ,, ode 2000 — __o de 2.000O

Verincando-se a prevalência de (75%) de Aeromonas seguindo-se Pseudomonad15%] emicroorganismos da familia Enterobactereaceoe (10%),

Não foi detectado nenhumam cohacteria.anas amostas de agua de dialisadosAs recomendaçõesspara prevenir a transmissão de patógenos em Unidade de

Hemodiálise incluem: o uso apropriado del_lVªS avental e principalmente a lavagem demãos; além da rotina de limpeza utilizando protocoolos padronizados e a desinfecçãoadequada de equipamentos e dispositivos reutilizáveis xlªAVERO et alª 19 92).

A implemenação de precauçoes universais são necessárias para. a não transmissãode microrºamsmos do paeiennte para, o pr__tssional de sa ide a siE, como precauçõesúnicas no ambiente de hemodiálise são importantespara a Lansmissão de microorganismosresistentesspara o paciente (GURLAND et al, 1976).

Como referido na introdução, os pacientes que são atendidos em Unidade deHemodiálise são mais sueeptíveisas infecções devido a seu sitema imunológico estarcomprometido alem de outras alterações (FAVERO et al, 1992).

Eme Stl,ldO realizado no Hospital de Necker e centroos associados envolvendo 86pacientes hemodialisados com idademerior a 50 anos a infecção foi a quarta causa devi.,

mortalidade destes pacientes (GI_TRTAND et al 19 76)

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V - CGNCLUSÃQ

O monitoramento microbiológico rotineiro da águª por um período de doze meses

na Unidade de Hemodiálise do PIC—UFU evidenciou contaminaçõesô desinfecções

inadequadas em várias oportunidades numa proporção significªtiva com mais de 34,3% de

amostras com contagens acima de 2.00__ C.,/ol. em fluids de hemodiálise e 3,4% acima.

de ZOGOUFC/mL nos diálisadcs.

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