Content INFORMAT˛VS IZDEVUMS ´RSTIEM UN FARMACEITIEM PAR Z´L˙M 2006-3 (21) 1 Saturs u Different types of marketing authorisations issued in the European Union. D. ˝ikute u SAM informs Use of the lamotrigine during early pregnancy an increased risk of cleft palate/cleft lip cannot be ruled out. Greater risk of stroke for older women taking tibolone (Livial). u Safety of Drugs Adverse reactions caused by BCG vaccine observed in Latvia during 2005 2006. Z. Lauska u Within the Database Adverse drug reactions associated with the use of bosentan (Tracleer fi ) for the treatment of primary pulmonary hypertension. D. Klincâre u Doctors Opinion Clostridium difficile infection caused by the use of antibiotics. U. Dumpis u Self education Antimicrobial Resistance. A. ÞileviLa u Clinical Trials TGN 1412: learning from adversity u Specially for Cito! Illegal Medicines. D. Schnädelbach u Changes within the Drug Register New products Re authorised products Changes within SPCs and PILs Withdrawn products Changes within the trade names Zâïu valsts aìentßra Bßtiska informâcija par zâïu reìistrâciju. D. ˝ikute 1 ZVA informç Lamotrigîna lietoðana grßtniecîbas laikâ un mutes dobuma ðíeltnes risks auglim 2 Insulta risks vecâka gadagâjuma sievietçm, kas lieto tibolonu (Livial) 3 Zâïu lietoðanas droðums BCG vakcînas izraisîtas komplikâcijas Latvijâ 2005. un 2006. gadâ. Z. Lauska 4 No ziòojumu datubâzes Veselîbas pasliktinâðanâs, sâkot bosentâna (Tracleer fi ) ordinçðanu primâras pulmonâlas hipertensijas gadîjumâ. D. Klincâre 5 ´rsta viedoklis Ar antibiotiku lietoðanu saistîtâ Clostridium difficile infekcija. U. Dumpis 6 Paðizglîtîba Miroorganismu rezistence pret antibakteriâliem preparâtiem. A. ÞileviLa 7 Zâïu klîniski pçtîjumi TGN 1412: jâmâcâs no kïßdâm 8 Speciâli Cito! Nelegâlâs zâles. D. —nçdelbahs 9 Izmaiòas Latvijas Republikas Zâïu reìistrâ Zâïu reìistrâ iekïautâs zâles 11 Pârreìistrçtâs zâles 12 Izmaiòas Zâïu aprakstos un Lietoðanas instrukcijâs 14 No Zâïu reìistra izslçgtâs zâles 16 Mainîts zâïu nosaukums 24 Ikviena praktizçjoða ârsta darbîba saistîta ar zâïu parakstîðanu un ieteikðanu pacientam. Zâles ir specifisks produkts, kura kvalitâti zâïu ikdienas lietotâjs (pacients) tik vienkârði nevar nedz vçrtçt, nedz paredzçt. Savukârt ârstam, parakstot zâles, jâbßt pilnîgi droðam un jâjßt atbildîba par to, ka viòa ordinçtais ârstniecîbas lîdzeklis ir kvalitatîvs, droðs un efektîvs vçlamâs terapeitiskâs darbîbas gßðanai. Minçto iemeslu dçï zâïu izplatîðana ir stingri reglamentçta nozare. Bßtisks pieturpunkts garajâ zâïu ceïâ no aktîvâs vielas atklâðanas lîdz pacientam ir zâïu reìistrâcija. Tâ ir starptautiskos un nacionâlos tiesîbu aktos reglamentçta procedßra. Reìistrâcija ir obligâta ikvienâm zâlçm, pirms tâs var sâkt parakstît un lietot. Reìistrâcijas nolßks konstatçt zâïu kvalitâtes, droðuma un efektivitâtes atbilstîbu noteiktâm prasîbâm. Kad minçtie raksturlielumi atzîti par labiem, tiek pieòemts lçmums zâles reìistrçt. Vispâratzîts, ka ârsta praksç jâlieto reìistrçtas zâles. Vçlamies Jums sniegt îsu informâciju par zâïu reìistrâciju. Kamçr Latvija vçl nebija iekïauta Eiropas Savienîbâ (ES), zâles valstî tika reìistrçtas tikai nacionâlâ zâïu reìistrâcijas procedßrâ. ES pastâv divas zâïu reìistrçðanas kategorijas centralizçtâ un nacionâlâ. Tâpçc lîdz ar Latvijas pievienoðanos ES, valstî ir spçkâ divi zâïu reìistrâcijas veidi: 1) ES centralizçtâ zâïu reìistrâcija; 2) nacionâlâ zâïu reìistrâcija. ES centralizçtâ zâïu reìistrâcija ES tiesîbu akti [Eiropas Parlamenta un padomes regula (EK) Nr. 726/2004 (2004. gada 31. marts)] nosaka, kuras zâles obligâti jâreìistrç centralizçti. Bßtiska informâcija par zâïu reìistrâciju Dace ˝ikute, Zâïu valsts aìentßras direktora vietniece
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Content
I N F O R M AT ÎV S I Z D E V U M S Â R S T I E M U N FA R M A C E I T I E M PA R Z Â L Ç M
2006-3 (21)
1
Saturs
u Different types of marketing authorisations issued in the European Union.D. Íikute
u SAM informs Use of the lamotrigine during early pregnancy �an increased risk of cleftpalate/cleft lip cannot be ruled out.Greater risk of stroke for older women taking tibolone (Livial).
u Safety of DrugsAdverse reactions caused by BCG vaccine observed in Latvia during 2005 �2006. Z. Lauska
u Within the DatabaseAdverse drug reactions associated with the use of bosentan (Tracleer®) forthe treatment of primary pulmonary hypertension. D. Klincâre
u Doctor�s OpinionClostridium difficile infection caused by the use of antibiotics. U. Dumpis
u Self � educationAntimicrobial Resistance. A. Þilevièa
u Clinical TrialsTGN 1412: learning from adversity
u Specially for Cito!Illegal Medicines. D. Schnädelbach
u Changes within the Drug RegisterNew productsRe � authorised productsChanges within SPCs and PILsWithdrawn productsChanges within the trade names
Zâïu valsts aìentûra
Bûtiska informâcija par zâïu reìistrâciju. D. Íikute 1ZVA informçLamotrigîna lietoðana grûtniecîbas laikâ un mutes dobuma
ðíeltnes risks auglim 2Insulta risks vecâka gadagâjuma sievietçm, kas lieto tibolonu (Livial) 3Zâïu lietoðanas droðumsBCG vakcînas izraisîtas komplikâcijas Latvijâ 2005. un 2006.
infekcija. U. Dumpis 6PaðizglîtîbaMiroorganismu rezistence pret antibakteriâliem
preparâtiem. A. Þilevièa 7Zâïu klîniski pçtîjumiTGN 1412: jâmâcâs no kïûdâm 8Speciâli Cito!Nelegâlâs zâles. D. Ðnçdelbahs 9Izmaiòas Latvijas Republikas Zâïu reìistrâZâïu reìistrâ iekïautâs zâles 11Pârreìistrçtâs zâles 12Izmaiòas Zâïu aprakstos un Lietoðanas instrukcijâs 14No Zâïu reìistra izslçgtâs zâles 16Mainîts zâïu nosaukums 24
Ikviena praktizçjoða ârsta darbîba saistîta ar zâïu parakstîðanuun ieteikðanu pacientam.
Zâles ir specifisks produkts, kura kvalitâti zâïu ikdienaslietotâjs (pacients) tik vienkârði nevar nedz vçrtçt, nedz paredzçt.Savukârt ârstam, parakstot zâles, jâbût pilnîgi droðam un jâjûtatbildîba par to, ka viòa ordinçtais ârstniecîbas lîdzeklis irkvalitatîvs, droðs un efektîvs vçlamâs terapeitiskâs darbîbasgûðanai. Minçto iemeslu dçï zâïu izplatîðana ir stingrireglamentçta nozare.
Bûtisks pieturpunkts garajâ zâïu ceïâ no aktîvâs vielasatklâðanas lîdz pacientam ir zâïu reìistrâcija. Tâ ir starptautiskosun nacionâlos tiesîbu aktos reglamentçta procedûra. Reìistrâcijair obligâta ikvienâm zâlçm, pirms tâs var sâkt parakstît un lietot.Reìistrâcijas nolûks � konstatçt zâïu kvalitâtes, droðuma unefektivitâtes atbilstîbu noteiktâm prasîbâm. Kad minçtieraksturlielumi atzîti par labiem, tiek pieòemts lçmums zâlesreìistrçt.
Vispâratzîts, ka ârsta praksç jâlieto reìistrçtas zâles.Vçlamies Jums sniegt îsu informâciju par zâïu reìistrâciju.
Kamçr Latvija vçl nebija iekïauta Eiropas Savienîbâ (ES), zâlesvalstî tika reìistrçtas tikai nacionâlâ zâïu reìistrâcijas procedûrâ.
ES pastâv divas zâïu reìistrçðanas kategorijas � centralizçtâun nacionâlâ. Tâpçc lîdz ar Latvijas pievienoðanos ES, valstî irspçkâ divi zâïu reìistrâcijas veidi:
1) ES centralizçtâ zâïu reìistrâcija;2) nacionâlâ zâïu reìistrâcija.
ES centralizçtâ zâïu reìistrâcija
ES tiesîbu akti [Eiropas Parlamenta un padomes regula (EK)Nr. 726/2004 (2004. gada 31. marts)] nosaka, kuras zâles obligâtijâreìistrç centralizçti.
Bûtiska informâcijapar zâïu reìistrâcijuDace Íikute,Zâïu valsts aìentûras direktora vietniece
Centralizçtâ zâïu reìistrâcija notiek Eiropas Zâïu aìentûrâ(Londonâ, Lielbritânijâ). Par centralizçti reìistrçtu zâïureìistrâcijas procedûru atbild Eiropas Zâïu aìentûra. Lçmumupar medikamenta reìistrçðanu pieòem Eiropas Komisija (EK). Jamedikaments reìistrçts centralizçti, EK lçmums ir saistoðs visâmES dalîbvalstîm. Tas nozîmç, ka zâles drîkst izplatît visâs ES valstîs.Pirms zâïu izplatîðanas kâdâ dalîbvalstî, reìistrâcijas îpaðniekam(raþotâjsabiedrîbai) par to jâpaziòo nacionâlai zâïu aìentûrai. Nevisas centralizçti reìistrçtas zâles nekavçjoties ir pieejamasLatvijas tirgû. Jâpatur prâtâ, ka ârstam tomçr ir tiesîbas un iespçjasparakstît jebkuru centralizçti reìistrçtu medikamentu. Minçtâgadîjumâ tas var tikt individuâli piegâdâts pacientam Latvijaslikumos paredzçtâ kârtîbâ. Informâciju par piegâdes iespçju unzâïu cenu var saòemt aptiekâs.
Nacionâlâ zâïu reìistrâcija
Nacionâlâs reìistrâcijas gadîjumâ par zâïu reìistrçðanu atbildkatras ES valsts nacionâlâ zâïu aìentûra. Pastâv vairâkinacionâlâs zâïu reìistrâcijas procedûru veidi, to vidû:l Savstarpçjâs atzîðanas procedûra. Zâles var reìistrçt
ðai procedûrâ, ja tâs jau reìistrçtas kâdâ ES valstî. Pirmâ valsts,kurâ zâles reìistrçtas, kïûst par atsauces valsti. Pârçjâs valstis,kas iesaistâs ðai procedûrâ, sauc par iesaistîtâm valstîm. Atsaucesvalsts (sadarbîbâ ar iesaistîtâm valstîm) vada (saskaòo)reìistrâcijas procedûru, zâïu lietoðanas droðuma problçmurisinâðanu, kâ arî lçmumu pieòemðanu un ievieðanu.
ES savstarpçjâs atzîðanas procedûrâ reìistrçtâm zâlçm Zâïuapraksti visâs iesaistîtâs valstîs ietver vienâdu informâciju.l Decentralizçtâ procedûra. Reìistrâcijas îpaðnieks
iesniedz pieteikumu zâïu reìistrçðanai decentralizçtâ procedûrâvairâkâs ES valstîs vienlaikus. Ðai procedûrâ zâles var reìistrçt,ja, iesniedzot reìistrâcijas pieteikumu (iesniegumu), zâles vçl navbijuðas reìistrçtas nevienâ ES valstî.
Minçtie trîs nacionâlâs zâïu reìistrâcijas veidi atðíiras tikaiar procedûras izpildîjumu. Savstarpçjâs atzîðanas undecentralizçtai zâïu reìistrâcijas procedûrai kopîgs ir tas, kavairâkâs (iesaistîtâs) ES dalîbvalstîs zâïu reìistrâcijas, kâ arîpçcreìistrâcijas uzraudzîbas procedûras notiek saskaòoti.
Jebkura zâïu reìistrâcijas procedûra nodroðina, ka ârstaun sabiedrîbas rîcîbâ nonâk ne tikai stingri pârbaudîtaszâles, bet arî pastâvîgi atjauninâta uz zinâtniskas izpçtesdatiem balstîta informâcija par tâm: Zâïu apraksts unLietoðanas instrukcija.
Taèu, ja pacienta ârstçðanai nepiecieðamâs zâles navreìistrçtas Latvijâ un tâs nevar aizstât neviens cits LatvijasRepublikas Zâïu reìistrâ iekïauts zâïlîdzeklis, ârsts var parakstîtarî Latvijâ nereìistrçtas zâles, to pamatojot. Ja vien iespçjams,ieteicams parakstît zâles, kuras ir apstiprinâtas lietoðanai EiropasSavienîbâ un kuru raþoðana atbilst labas raþoðanas praksesnosacîjumiem.
ZVA ik gadu izdod Latvijas Republikas Zâïu reìistru. Tajâpublicçts gan Latvijâ nacionâli, gan ES centralizçti reìistrçtu,gan arî paralçli importçtu zâïu saraksts.
Izdevumâ zâïu iedalîjumam izmantota ATÍ (anatomiskiterapeitiski íîmiska) klasifikâcija, kas balstâs uz zâïu iedalîðanugrupâs un apakðgrupâs pçc to iedarbîbas uz orgâniem un orgânusistçmâm, kâ arî uz to terapeitiskâm, farmakoloìiskâm un íîmiskâmîpaðîbâm. Klasifikâcijâ tiek lietoti zâïu starptautiskie nepatentçtienosaukumi (aktîvo vielu nosaukumi). Zâïu ATÍ kodu veido burtuun ciparu kombinâcijas. Tâs vienai un tai paðai aktîvai vielaiatkarâ no zâïu lietoðanas indikâcijâm, devas un zâïu formas varbût vairâkas. Tas nozîmç, ka vienai aktîvai vielai var bût vairâkiATÍ kodi. Piemçram, prednizolonu var lietot âdas, acu slimîbuun sistçmisku hormonâlu traucçjumu ârstçðanâ.
Bûtiski, ka minçtais izdevums sniedz priekðstatu par Latvijâlietoðanai apstiprinâtu zâïu loku, kas sistematizçts atbilstoðizâïlîdzekïa darbîbai. Iesakâm Jums ðo izdevumu par palîgu ikdienasdarbâ: piemçram, alternatîvas terapijas izvçlç vai arî lainoskaidrotu Latvijâ pieejamas analoìiskâs zâles.
Ârstam bûtiski zinât, ka, papildinot ar jaunu informâcijuES centralizçti un Latvijâ nacionâli reìistrçtu zâïu reìistrosiekïautos Zâïu aprakstus un Lietoðanas instrukcijas, reìistrosnotiek pastâvîgas pârmaiòas.
Tâpçc, lai vienmçr gûtu aktuâlus (jaunâkos) datus parzâlçm, ko sniedz Latvijâ spçkâ esoði Zâïu apraksti, iesakâmðâdas interneta mâjaslapas:
� ar ES centralizçti reìistrçtu Zâïu aprakstiem un cituzinâtnisku informâciju par medikamentu (arî latvieðu valodâ)varat iepazîties Eiropas Zâïu aìentûras (EMEA) mâjaslapâ,lietojot saiti www.emea.eu.int → Human Medicines → List ofauthorised Products (EPARs) → List of products (zâïuoriìinâlnosaukumi alfabçta kârtîbâ).
Cienîjamie kolçìi, ja Jums nepiecieðama papildinformâcija parrakstâ izklâstîtiem jautâjumiem, aicinâm vçrsties Zâïu valstsaìentûrâ pa tâlruni 7078424 vai rakstît elektroniskâ pasta adresç[email protected].
2 Cito! � 3 (21) Zâïu valsts aìentûra
Cienîjamie kolçìi,
aicinâm ziòot Zâïu valsts aìentûrai par visiem novçrotiem bûtiskiemveselîbas traucçjumiem (blaknçm), ko iespçjams saistît ar zâïu lietoðanu!
Ziòojuma veidlapu varat izdrukât no ZVA mâjaslapashttp://www.zva.gov.lv/pakalpojumi/zmonitor.html.
Ziòojuma veidlapa tiek pievienota arî katram �Cito!� eksemplâram.
Zâïu valsts aìentûra Cito! � 3 (21) 3
ZVA informç
Nesen veikta Ziemeïamerikas grûtniecîbas un pretepilepsijas lîdzekïulietoðanas reìistra [North American Antiepileptic Drug (NAAED)Pregnancy Registry] datu analîze. Tâ sniedz informâciju par palielinâtumutes dobuma ðíeltnes risku auglim, ko saista ar lamotrigîna lietoðanuagrînâ grûtniecîbas periodâ (pirmos trîs grûtniecîbas mçneðos).
Lamotrigîns pieder pie pretepilepsijas lîdzekïiem. Tas indicçtsepilepsijas un bipolâru afektîvu traucçjumu ârstçðanâ.
Minçtâ reìistra datu analîze aptver 564 gadîjumus, kuros sievietesgrûtniecîbas pirmâ trimestrî saòçmuðas lamotrigîna monoterapiju. Piecosgadîjumos piedzimuði bçrni ar mutes dobuma ðíeltni: trîs ar izolçtu,nesindromisku aukslçju ðíeltni un divi ar izolçtu, nesindromisku lûpuðíeltni (bez aukslçju ðíeltnes).
Tâdçjâdi reìistra ietvaros konstatçtais mutes dobuma ðíeltnesbieþums ir 8,9 /1000.
Savukârt minçtâs patoloìijas bieþums iedzîvotâju vidû (vispârçjâpopulâcijâ) ir 0,37/1000 [saskaòâ ar Brighemas un sievieðu slimnîcasuzraudzîbas programmas (Brigham and Women�s Hospital (BWH)Surveillance Program) datiem ].
Konstatçts, ka Ziemeïamerikas grûtniecîbas un pretepilepsijas lîdzekïulietoðanas reìistra ietvaros veiktâ analîze neliecina par paaugstinâtu kopçjovispârçju bûtisku iedzimtu patoloìiju bieþumu.
Ðobrîd citos pçtîjumos gûtie dati neapstiprina Ziemeïamerikasgrûtniecîbas un pretepilepsijas lîdzekïu lietoðanas reìistra izpçtes atrades.
Lamotrigîna lietoðana grûtniecîbas laikâ un mutesdobuma ðíeltnes risks auglim
2006. gada 19. jûnijâ Lamictal (lamotrigîns) raþotâjsabiedrîbaGlaxoSmithKline Latvia SIA Latvijas speciâlistiem izplatîja �Vçstuliârstam�, kurâ sadarbîbâ ar ZVA informçja par jauno atradi. Ar �Vçstuliârstam� varat iepazîties ZVA mâjaslapas www.zva.gov.lv sadaïâ�Jaunumi�.
Jâpatur prâtâ:l sievietes, kas saòem lamotrigînu, jâbrîdina informçt ârstu, ja
grûtniecîba tiek plânota vai tâ iestâjusies lamotrigîna lietoðanas laikâ;l ikvienâ gadîjumâ, parakstot lamotrigînu grûtniecei, jâvçrtç
iespçjamais mutes dobuma ðíeltnes risks auglim, ko var saistît arlamotrigîna lietoðanu agrînâ grûtniecîbas periodâ, un paredzamaisieguvums, ko zâïu lietoðana var sniegt grûtniecei;l jâiegaumç, ka jâvairâs no pçkðòas pretepilepsijas lîdzekïu
lietoðanas pârtraukðanas, jo tâ var izraisît lçkmju atjaunoðanos, radotsmagas sekas gan mâtei, gan auglim;l minçtâ informâcija attiecas uz visiem lamotrigîna preparâtiem,
kas reìistrçti Latvijâ;l jâiegaumç, ka arî citu pretepilepsijas lîdzekïu lietoðana
grûtniecîbas laikâ var radît iedzimtu defektu risku.
Ðâ gada 19. jûnijâ Livial (tibolons) raþotâjsabiedrîba Organon Latvijasspeciâlistiem izplatîja �Vçstuli ârstam�, kurâ sadarbîbâ ar ZVA informçjapar LIFT (Long � term Intervention on Fractures with Tibolone) pçtîjumaanalîzes pagaidu rezultâtiem. Tie liecina par paaugstinâtu insulta riskuvecâka gadagâjuma sievietçm, kas lieto tibolonu.
Tibolons ir estrçna atvasinâjums, kas organismâ âtri pârvçrðas partrim metabolîtiem. Diviem no tiem piemît estrogçna aktivitâte, betvienam � gestagçna un androgçna.
Latvijâ reìistrçtas Livial tabletes, kas satur 2,5 mg tibolona.Ðobrîd Latvijâ Livial (tibolons) apstiprinâts lietoðanai ðâdâs
pçcmenopauzes vecumâ. Zâles drîkst sâkt lietot gadu pçc menopauzesiestâðanâs;
l osteoporozes attîstîbas kavçðanai pçcmenopauzes vecumasievietçm, kurâm ir palielinâts kaulu lûzuma risks gadîjumâ, ja sievietenepanes vai viòai ir kontrindicçtas cita veida zâles, kas apstiprinâtasosteoporozes profilaksei.
LIFT pçtîjums sâkâs 2001. gadâ. Tas bija placebo kontrolçtsnejauðinâts pçtîjums, kurâ tika iesaistîtas 4538 sievietes. Viòu vidçjaisvecums bija 68 gadi (60 � 85 gadi). Vidçjais pacienðu novçroðanas ilgums� 2,75 gadi. Pçtîjuma mçríis � noskaidrot 1,25 mg lielas tibolona devasiedarbîgumu osteoporozes ârstçðanâ. Minçtai indikâcijai ðâda tibolonadeva nebija apstiprinâta.
2005. gada augustâ Pçtîjuma uzraudzîbas komiteja ziòoja, ka tibolonalietotâju grupâ (salîdzinot ar placebo grupu) novçrots lielâks insultagadîjumu skaits. 2006. gada janvârî Pçtîjuma uzraudzîbas komiteja ieteicapçtîjumu beigt âtrâk nekâ paredzçts, jo izpçtes datu analîze liecinâja, ka
minçtâ atrade nav mainîjusies. Tika atzîts, ka pçtîjumâ iesaistîtâm pacientçmzâïu lietoðanas ieguvuma/riska attiecîba ir negatîva. Novçrotais insultabieþums placebo lietotâju grupâ bija 1,8 uz 1000 sievieðu gadiem. Savukârttibolona lietotâju grupâ tas bija 4,1 uz 1000 sievieðu gadiem. Tiek lçsts, kaatbilstoði izpçtes datiem piecu gadu laikâ uz 1000 sievietçm, kas lietotibolonu (salîdzinot ar zâïu nelietotâjâm) papildus sagaidâmi 11, 5 insultagadîjumi.
Lai gan minçtie dati balstâs uz LIFT pçtîjuma analîzes pagaidu atradiun galarezultâti gaidâmi ðâ gada nogalç, Livial Zâïu aprakstâ ieviestigrozîjumi:
l norâdîts, ka Livial kontrindicçts, ja pacientei anamnçzç irjebkâda veida arteriâla trombemboliska slimîba (piemçram, insults, pârejoðigalvas smadzeòu asinsrites traucçjumi, miokarda infarkts, stenokardija);
l zâïu parakstîtâji tiek brîdinâti par klîniskâs izpçtes datiem, kasliecina par paaugstinâtu insulta risku vecâka gadagâjuma sievietçm(vidçjais vecums 68 gadi) mazas tibolona devas (1,25 mg) lietoðanasgadîjumâ.
Latvijâ nav reìistrçtu indikâciju Livial lietoðanai devâ 1,25 mg.Paaugstinâts insulta risks, par ko liecina LIFT pçtîjums, novçrots
Jâpatur prâtâ, ka saskaòâ ar Livial Zâïu aprakstu iespçjami mazâkareìistrçtâ zâïu deva jâordinç iespçjami îsâku laiku. Visos gadîjumos vismazvienreiz gadâ ârstam kopâ ar pacienti rûpîgi jâvçrtç ieguvums, ko sniedzzâïu lietoðana, un iespçjamais blakòu risks.
Ar �Vçstuli ârstam� par Livial un LIFT pçtîjumâ identificçto insultarisku varat iepazîties ZVA mâjaslapas www.zva.gov.lv sadaïâ �Jaunumi�.
Insulta risks vecâka gadagâjuma sievietçm,kas lieto tibolonu (Livial)
Latvijâ saslimstîba ar tuberkulozi (TB) visâs iedzîvotâjuvecumgrupâs (arî bçrniem lîdz 15 gadu vecumam) sâka palielinâties 20.gadsimta 90. gadu sâkumâ.
1992. gadâ bçrnu saslimstîba ar TB bija tikai 6,1/100 000. Katru gaduturpinot pieaugt, 2004. gadâ tâ sasniedza jau 30,2/100 000.
Tuberkulozes infekcijas avots parasti ir plauðu TB slimnieks, kasslimîbas ierosinâtâju Mycobacterium tuberculosis izdala apkârtçjâ vidçrunâjot, klepojot, ðíaudot utt. Ar epidemioloìiski bîstamâm TB formâmLatvijâ parasti slimo pieauguðie, taèu atseviðíos gadîjumos tâsiespçjamas arî pusaudþiem un bçrniem.
Infekcijas progresçðanu ietekmç� bçrna vecums;� imûnsistçmas aktivitâte;� mikobaktçriju daudzums, kas nonâk organismâ;� mikobaktçriju virulence;� saskares ilgums, regularitâte u. c.
Tâpat kâ daudzâs valstîs, kur saslimstîba ar TB vçl joprojâm iraugsta, Latvijâ jaundzimuðo vakcinâcija ar BCG vakcînu iekïautaImunizâcijas valsts programmâ. Tas nozîmç, ka visiem bçrniemiespçjami drîz pçc dzimðanas jâsaòem prettuberkulozes vakcîna (janav kontrindikâciju).
Ja TB ierosinâtâjs nokïûst zîdaiòa organismâ un notiek inficçðanâs,slimîba var manifestçties pat lîdz 43% gadîjumu, savukârt bçrniem 1 �5 gadu vecumâ � lîdz 24% gadîjumu, pusaudþiem � lîdz 15%, betpieauguðiem cilvçkiem tikai 5 � 10% gadîjumu visa mûþa laikâ.
Visaugstâkais saslimðanas risks ir zîdaiòiem. Turklât viòiem pierâdîtainfekcijas ìeneralizâcija, kas klîniski izpauþas meningîta vai miliâras TBveidâ. Arî Latvijâ pçdçjos gados zîdaiòi veido bûtisku daïu no tiembçrniem, kas saslimuði ar TB: 2004. gadâ � 16 zîdaiòu, bet 2005. gadâ �10 zîdaiòu (atbilst 15% ar TB saslimuðu bçrnu aizvadîtâ gadâ).
Kâ zinâms, BCG vakcîna nepasargâ no saslimðanas ar plauðu TB.Tomçr pierâdîts, ka inficçðanâs gadîjumâ tâ ierobeþo mikobaktçrijuvairoðanos un hematogçnisku izplatîðanos, pasargâjot zîdaiòus unagrîna vecuma bçrnus. Minçtais fakts balsta vakcinâcijas lietoðanutûlît pçc dzimðanas. Ðî prakse attaisnojas arî Latvijâ � pastâvot augstaisaslimstîbai ar TB, smagas TB formas agrîna vecuma bçrniem Latvijâvçrojamas reti.
Kopð 2005. gada Latvijâ veselu jaundzimuðo vakcinçðanu veictikai ar BCG Vaccine SSI, Statens Serum Institut, Dânijas celms 1331.Tâ ir vienîgâ valstî reìistrçtâ prettuberkulozes vakcîna, kas indicçtaaktîvai imunizâcijai pret TB. Vakcîna satur dzîvu, novâjinâtuMycobacterium bovis. Pirms tam kopð 90. gadu sâkuma Latvijâ tikalietota BCG vaccine, Aventis Pasteur SA, Francija, celms 1077.
Aprakstîtas ðâdas komplikâcijas, kas var rasties pçc BCG vakcînassaòemðanas (1 � 10%):
� ilgstoðs infiltrâts vai èûla injekcijas vietâ;� reìionâla limfadenopâtija;� lupoidâla reakcija (parasti injekcijas vietâ);� osteomielîts;� diseminçta infekcija.
Vakcînas komplikâciju risku var ietekmçt vakcînas �stiprums�(mikobaktçriju skaits vienâ devâ var bût robeþâs 50 tk � 3 mlj), neprecîzavakcînas ievadîðanas tehnika (zemâdâ ievadîta vakcîna veicina abscesarisku), pârsniegta vakcînas deva, kâ arî pârmaiòas bçrna imunogrammâ.
No 2005. gada jûlija lîdz 2006. gada 15. martam Tuberkulozes unplauðu slimîbu valsts aìentûras (TPSVA) bçrnu nodaïâ tika konsultçti23 BCG vakcînas izraisîti komplikâciju gadîjumi, par ko informçtaSabiedrîbas veselîbas aìentûra, nosûtot steidzamâ paziòojumaveidlapu Nr. 058/u.
Minçtos gadîjumos vakcînu bija saòçmuði 9 zçni un 14 meitenes.Bçrnu dzimðanas masa bija 1950 � 5060 g (vidçjâ masa 3650 g).
gadîjumos:� desmit limfmezglu ekstirpâcija;� vienâ supraklavikulârâ limfmezgla punkcija.Vienâ gadîjumâ, kurâ tika plânota limfmezgla ekstirpâcija, vecâki
atteicâs no íirurìiskas iejaukðanâs.No operâcijas materiâla izdarîts uzsçjums TPSVA bakterioloìiskajâ
laboratorijâ, un identificçta vakcînâ izmantotâ M. bovis.Divos gadîjumos pçc limfmezgla ekstirpâcijas konstatçts recidîvs.
Limfmezgla palielinâðanâs un fistula: specifisks process, kasapstiprinâts histoloìiski. Vienâ no gadîjumiem 2006. gada 3. martâbçrnam sâkta specifiska terapija ar diviem prettuberkulozesmedikamentiem (izoniazîdu un rifampicînu), kas plânota vismazpusgadu. Otrâ gadîjumâ pçc limfmezgla atkârtotas ekstirpâcijas
Zâïu lietoðanas droðums
4 Cito! � 3 (21) Zâïu valsts aìentûra
BCG vakcînas izraisîtas komplikâcijasLatvijâ 2005. un 2006. gadâZita Lauska,Dr., Tuberkulozes un plauðu slimîbu valsts aìentûra
specifiska terapija pagaidâm nav ordinçta, jo bçrna imunogrammânovirzes no normas nav konstatçtas.
Labâkais veids kâ pasargât bçrnus no saslimðanas ar TB:
� agrîni atklât visus jaunos epidemioloìiski bîstamos TBgadîjumus un nodroðinât to veiksmîgu izârstçðanu;
� apzinât un laikus izmeklçt visas iespçjamâs kontaktpersonas,lai atklâtu jaunus TB gadîjumus;
Primâra pulmonâla hipertensija ir reta patoloìija. Literatûras datiliecina, ka to novçro 1 � 2 cilvçkiem no miljona iedzîvotâju [1].
2005. gada septembrî Latvijas Kardioloìijas centrâ pçc palîdzîbasvçrsâs 28 gadus veca daugavpiliete. Viòa sûdzçjâs par progresçjoðuelpas trûkumu, kas sâcies pirms diviem gadiem. Slimniecei anamnçzçbijusi arî atkârtota plauðu asiòoðana. Ehokardiogrâfiska (EhoKG)izmeklçðana liecinâja par stipru labâs sirds puses dilatâciju un plauðuhipertensiju, sekundâru mitrâlu, trikuspidâlu un pulmonâluregurgitâciju. Arî plauðu datortomogrâfiskâ (DT) izmeklçðanâ tikakonstatçta stipri palielinâta labâ sirds puse. DT angiogrâfijanesniedza datus par plauðu artçrijas trombemboliju. Laboratoriskâsanalîzçs bija nedaudz paaugstinâts kreatinîna lîmenis, bet citunozîmîgu novirþu nebija. Elektrokardiogrâfiski (EKG) konstatçjasinusa tahikardiju, labâ priekðkambara un kambara hipertrofiju.Slimniecei sâka ordinçt amlodipînu (Norvasc®), tâ devu pakâpeniskipalielinot lîdz 10 mg dienâ (lielâka medikamenta deva izraisîjahipotensiju). Vienlaikus viòa saòçma tik lielu varfarîna devu, lai INRbûtu 2 � 3.
2005. gada oktobrî slimniecei veica sirds zondçðanu un tieðuasinsspiediena mçrîðanu. Spiediens kreisajâ kambarî un aortâ par 6 mmHg pârsniedza spiedienu labajâ kambarî un plauðu artçrijâ. Tasapstiprinâja pulmonâlas hipertensijas diagnozi. Potîðu tûskas dçïamlodipînu nomainîja pret lerkanidipînu (Lercapin®) pa 20 mg dienâ.
Tahikardijas mazinâðanai 2005. gada decembrî terapijai pievienojanebivololu (Nebilet®) pa 2,5 mg dienâ. Minçtâ terapija elpas trûkumuslodzes laikâ nedaudz mazinâja. Slimniece jutâs samçrâ apmierinoði.
2006. gada janvârî terapijai tika pievienots bosentâns (Tracleer®)pa 62,5 mg divas reizes dienâ (ieteiktâ devâ).
Bosentâns ir endotelîna-1 receptoru antagonists, kas indicçtspulmonâlas hipertensijas ârstçðanai. ASV, Kanâdâ un Eiropâ minçtaismedikaments tiek ieteikts slimniekiem ar primâru pulmonâlu hipertensiju,III un IV klasi pçc NYHA (New York Heart Association) klasifikâcijas.
Klînisko pçtîjumu dati liecina, ka bosentâns uzlabo slodzes toleranci,ehokardiogrâfiskos un doplerogrâfiskos raksturlielumus, mazina sirdsmazspçju (ietekmç funkcionâlâs klases raksturlielumus) un paildzina
laiku lîdz jaunam uzliesmojumam [2]. Ðobrîd nav datu, ka lîdz ðimmedikaments bûtu lietots arî Latvijâ.
2006. gada 1. februârî slimniece vçrsâs Latvijas Kardioloìijas centrâar sûdzîbâm par sâpçm krûðkurvî, kuras saistîtas ar elpoðanu (�sâpotplauðas�). Viòa sûdzçjâs arî par ïoti strauju elpas trûkuma pieaugumu.Pacienti izmeklçjot, netika novçrotas bûtiskas EKG un bioíîmiskoraksturlielumu pârmaiòas. Bosentâna deva tika mazinâta uz pusi (31,25mg divas reizes dienâ). Tomçr sâpes krûðkurvî un elpas trûkumsprogresçja. 2006. gada 3. februârî medikamenta ordinçðana tikapârtraukta.
6. februârî slimnieci ievietoja Latvijas Kardioloìijas centrâ. PçcEhoKG datiem, salîdzinot ar 2005. gada oktobri, nedaudz bija pieaudzisspiediens labajâ sirds kambarî (no 85 uz 100 mm Hg), citu bûtiskupârmaiòu nebija. Ievçrojot slimîbas nopietnîbu, relatîvu slimniecesveselîbas stabilitâti, saòemot tikai lerkanidipînu, nebivololu un varfarînu,kâ arî ïoti strauju stâvokïa pasliktinâðanos, sâkot bosentâna lietoðanu,tika nolemts bosentâna ordinçðanu neatsâkt. Slimniece turpinâja saòemtiepriekðçjo terapiju.
1) nebija iespçjams konstatçt citus (alternatîvus) veselîbas stâvokïapasliktinâðanâs iemeslus;
2) pârtraucot bosentâna lietoðanu, slimnieces veselîba uzlabojâs.Slimniece papildus saòçma arî citus medikamentus. Tâpçc ðai
gadîjumâ nav iespçjams noteikt, vai stâvokïa pasliktinâðanos izraisîjatikai bosentâns viens pats vai arî tâ mijiedarbîba ar citiem medikamentiem(lerkanidipînu, nebivololu un varfarînu).
Vçres1. Braunwald E., Zipes DP., Libby P. (eds) Heart Disease, ed. 6th, WB
Saunders Company, Philadelphia, 2084 - 2097.2. Galie N., Torbicki A., Barst R., Dartevelle P., Haworth S., Higen-
bottam T., Olschewski H., Peacock A., Pietra G., Rubin LJ., SimonneauG. (2004) Guidelines on diagnosis and treatment of pulmonaryarterial hypertension. Eur. Heart J., 2004; 25; 2243 - 2278.
6 Cito! � 3 (21) Zâïu valsts aìentûra
Ârsta viedoklis
Bieþa antibiotiku lietoðanas blakne ir Clostridium difficilesuperinfekcija, kas veido 10 � 25% antibiotiku lietoðanas izraisîtascaurejas gadîjumu. Tâs ìençze saistîta ar normâlâs zarnu mikrofloraslîdzsvara pârmaiòâm antibakteriâlâs terapijas gaitâ, kas rada iespçjuðim patogçniskajam mikroorganismam savairoties. Caurejas bieþumsatkarîgs no izvçlçtâs antibiotikas, kâ arî slimnieka vispârçjâ stâvokïa.Visbieþâkie riska faktori, kas saistâmi ar paaugstinâtu caurejas risku,ir slimnieka vecums (> 65 gadi), imûnsupresija, atraðanâs intensîvâsterapijas nodaïâ un ilgstoða hospitalizâcija. Praktiski jebkuraantibiotika var izraisît caureju, tomçr bieþâk to novçro, ja lietoklindamicînu (linkomicînu), aminopenicilînu kopâ ar klavulanâtu vaicefalosporînus. Antibiotiku kombinâcijas lietoðana palielina caurejasrisku. Sakarâ ar seviðíi patogçniska un multirezistenta(ciprofloksacîns, metronidazols) celma izplatîbu pasaulç Clostridiumdifficile infekcija pçdçjos gados ir kïuvusi îpaði aktuâla.
Klîniskâ aina
Klîniski Clostridium difficile infekcija var izpausties no nedaudzðíidras vçdera izejas lîdz smagam septiskam stâvoklim ar drudzi unstipru iekaisumu. Îpaði nopietnos gadîjumos tâ var izraisîtpseidomembranozo kolîtu, zarnu toksisku paplaðinâðanos(megakolonu) un perforâciju. Jaunâ multirezistentâ celma, par kuraklâtieni Latvijâ nav datu, klîniskâ aina ir daudz smagâka.
Diagnostika
Clostridium difficile infekciju vislabâk diagnosticçt, nosakotizkârnîjumos A un B toksînu ar enzîmu imunoloìiskâ testa palîdzîbu.Testam ir augsta specifitâte, bet 10 � 20% gadîjumu tas var bûtnegatîvs. Atbilde pieejama nâkamajâ dienâ. Kaut arî uzsçjumsuzskatâms par zelta standartu, tas prasa laiku, ir tehniski sareþìîtsun dârgs. Polimerâzes íçdes metodes lietoðanai toksînu diagnostikâir ïoti laba iespçja, tomçr tâs indikâcijas joprojâm nav pilnîbâizstrâdâtas.
Ârstçðana
Sâkot ârstçðanu, vislabâk bûtu pârtraukt antibiotiku lietoðanuvispâr vai aizstât uz tâdâm antibiotikâm, kas mazâk veicinaClostridium difficile proliferâciju: fluorhinolonus (nedrîkst lietotjaunâ patogçniskâ celma gadîjumâ), aminoglikozîdus, trimetoprimu/sulfametoksazolu un nitrofurânus. Nekâdâ gadîjumâ nedrîkst lietotperistaltiku mazinoðus medikamentus, jo tie tikai veicinâs toksînauzkrâðanos zarnâ un tâ iedarbîbu.
Atceïot antibiotikterapiju, caureja izzûd tikai 20% gadîjumu.Tâpçc parasti nepiecieðama papildu specifiska antibiotikterapija.Izvçles medikaments infekcijas ârstçðanâ ir metronidazols, ko
Ar antibiotiku lietoðanu saistîta Clostridiumdifficile infekcijaUga Dumpis,Dr. med., Latvijas Universitâtes Medicînas fakultâtes docents,P. Stradiòa klîniskâs universitâtes slimnîcas infektologs un epidemiologs,Zâïu valsts aìentûras Zâïu blakusparâdîbu uzraudzîbas ekspertu padomes loceklis
vislabâk lietot pa 0, 4 g trîs reizes dienâ iekðíîgi. Vankomicîns pa 125mg èetras reizes dienâ iekðíîgi varçtu bût alternatîva. Vankomicînsir rûgts, tâpçc grûti ieòemams. Vankomicînu varçtu lietot par izvçlespreparâtu intensîvâs terapijas nodaïas pacientiem, kâ arî pacientiemar zemu albumînu koncentrâciju asinîs. Smagas infekcijas gadîjumâabas antibiotikas var lietot vienlaikus, kâ arî palielinât vankomicînadevu. Ârstçðanas kursa ilgumam vajadzçtu bût vismaz desmit dienasvai arî ilgâk, ja efekts rodas vçlu. 5% gadîjumu iespçjams recidîvs,kas jâârstç ar tâm paðâm antibiotikâm. Alternatîvi varçtu lietotfuzidînu, kas paðreiz Latvijâ nav pieejams.
Probiotiku lietoðana nav efektîva, kaut gan tâs var pievienotantibiotikterapijai. Probiotiku efektivitâte Clostridium difficileinfekcijas gadîjumâ pierâdîta tikai gadîjumos, ja tâs lieto profilaksei.
Infekcijas kontroles pasâkumi slimnîcâ:l pacienti jâizolç atseviðíâ palâtâ ar atseviðíiem
stetoskopiem, termometriem un asinsspiediena mçrîtâjiem;l personâlam jâlieto cimdi un priekðauti;l personâls jâinformç par infekcijas pârneðanas ceïiem;l palâtâ visas virsmas jâapstrâdâ ar dezinfektantu;l roku mazgâðanai nedrîkst lietot spirtu saturoðos ðíidrumus
(tie neiznîcina sporas), bet tâs jâmazgâ ar antibakteriâlâm ziepçm unjâslauka ar papîra salveti;l rûpîgi jâreìistrç visi jaunie infekcijas gadîjumi.Pagaidâm aktîvi tiek strâdâts ar pasîvâs un aktîvâs imunizâcijas
metodçm ðâs infekcijas novçrðanâ, tomçr pilnîgi pçtîjumi ar cilvçkiemvçl nav veikti.
Vçres
Starr J. Clostridium difficile associated diarrhoea: diagnosis andtreatment. BMJ, 2005, 331: 498-503.Pepin J. et al. Clostridium difficile associated diarrhoea in a region ofQuebeck from 1991 to 2003: a changing pattern of disease severety.CMAJ, 2004; 171: 466-72.Bartlett J G, Perl T M.The new Clostridium difficile�what does itmean? N Engl. J. Med. 2005 Dec 8;353(23):2503-5.Bricker E, Garg R, Nelson R, Loza A, Novak T, Hansen J. Antibiotictreatment for Clostridium difficile-associated diarrhea in adults(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2006. Chichester,UK: John Wiley & Sons, Ltd..Dendukuri N, Costa V, McGregor M, Brophy JM. Probiotic therapy forthe prevention and treatment of Clostridium difficile-associateddiarrhea: a systematic review. CMAJ. 2005 Jul 19;173(2):167-70.Review. Erratum in: CMAJ. 2005 Aug 16;173(4):345.
Arvien pieaugoðâ mikroorganismu rezistence pretmedikamentiem kïuvusi par nozîmîgu mûsdienu medicînasproblçmu (5, 8, 12).
Primârâ un sekundârâ mikroorganismurezistence
Mikroorganismu rezistence pret antibakteriâliem (antimikrobiskiem)*preparâtiem ir konkrçtas mikroorganismu sugas nejutîgums pretmedikamentu.
Daïai mikroorganismu tâ ir dabiska îpaðîba, jo antibakteriâliepreparâti nav universâli, tie darbojas tikai pret noteiktâm mikroorganismugrupâm.
Citâdi ir ar mikroorganismu iegûto rezistenci. Jau íîmijterapijassâkumos novçroja, ka mikroorganismi, kas sâkumâ bija jutîgi pretpreparâtu, ar laiku jutîgumu zaudçja.
Íîmijterapijas pamatlicçjs Pauls Çrlihs 19. gadsimta beigâs ieguvapirmos antibakteriâlos preparâtus � tie bija arsçna preparâti prettripanosomozi. Pçc neilgas preparâtu lietoðanas Çrlihs konstatçjarezistentus tripanosomu celmus.
Sâkoties antibiotiku çrai 20. gadsimta 40. gados, pret tâm sâkâs arîintensîva mikroorganismu rezistences veidoðanâs. Lîdz pat mûsu dienâmmikroorganismu rezistence turpina veidoties un izplatîties ar pieaugoðuintensitâti un kïuvusi par vienu no mûsdienu medicînas aktuâlajâmproblçmâm, kam tiek veltîts daudz pçtîjumu.
Mikroorganismu rezistences iedalîjums
Primârâ rezistence ir mikroorganismu dabiska îpaðîba. Tâ varsaistîties
1) ar mçría trûkumu mikroorganisma ðûnâ � tas nozîmç, kapreparâtam nav uz ko iedarboties, tâ, piemçram, mikoplazmâm nav ðûnassienas, tâpçc uz tâm nevar darboties ðûnas sienas inhibitori;
2) ar degradçjoðu enzîmu sintçzi, piemçram, daudzas gramnegatîvasbaktçrijas producç β laktamâzes, kas sagrauj β laktâma gredzenu;
3) mikroorganisma citoplazmatiskâs membrânas (CM) poru lielumsneïauj caur to iekïût medikamenta molekulâm, it îpaði ja tâs ir lielas unzarotas.
Sekundârâ rezistence ir iegûta, tâ mikroorganismu pasaulç radâstikai pçc tam, kad cilvçki sâka lietot pretmikrobu preparâtus.
Rezistences veidoðanas spçja daþâdâm mikroorganismu sugâm irdaþâda. Viens no raksturîgiem âtras rezistences veidoðanas piemçriemir stafilokoku rezistence pret penicilîniem. Par penicilîna atklâjçju tiekuzskatîts angïu bakteriologs Aleksandrs Flemings, bet kopð 1928. gada,kad viòð konstatçja penicilîna esamîbu, pagâja 12 gadu, lîdz Florî unÈeins ieguva tîru preparâtu un ieviesa to klîniskâ praksç. Tâtad penicilînaun, vispârinot, antibiotiku çra sâkâs 1941. gadâ. Penicilînam bija neticamiþilbinoði panâkumi. Tas lieliski darbojâs pret virkni mikroorganismu,
îpaði grampozitîviem kokiem � stafilokokiem, streptokokiem u.c. Tomçrdrîz vien atklâjâs, ka stafilokoki var zaudçt savu sâkotnçjo jutîbu pretmedikamentu.
Tâ, piemçram, jau 1944. gadâ publicçti pirmie ziòojumi, ka izolçtirezistenti stafilokoku celmi, bet 1948. gadâ to daudzums daþâs slimnîcâsjau sasniedza 65 � 85%.
Penicilîna struktûras pamatâ ir ciklisks savienojums β laktâmagredzens, ko ferments hidrolizç.
Rûpîgâ darbâ zinâtnieki 1960. gadâ radîja jaunus penicilînu grupaspreparâtus. Tie bija t.s. otrâs paaudzes penicilîni, kas nav jutîgi pret βlaktamâzçm. Pie tiem pieder meticilîns, nafcilîns, oksacilîns. Diemþçl ðoreizmikroorganismu reakcija bija vçl âtrâka � jau tai paðâ gadâ tika izdalîtipirmie meticilînrezistentie stafilokoki. Praksç vairâk lieto terminu�meticilînrezistence�, kaut arî to varçtu saukt par �oksacilînrezistenci�,jo praktiskâ laboratorijâ rezistenci noteic ar oksacilîna diskiem.
Meticilînrezistentie stafilokoki � S. aureus (MRSA) un S.epidermidis grupa jeb koagulâzes negatîvie stafilokoki (MRSE) kïuvuðipar nopietnu problçmu veselîbas aprûpes darbiniekiem. Îpaði nozîmîgitie ir slimnîcâs, jo pieder pie galveniem nozokomiâliem patogçniem. Todaudzums daþâdâs valstîs atðíiras, bet atseviðíâs slimnîcâs intensîvâsterapijas nodaïâs izolâtu ir ïoti daudz un sasniedz pat pusi no visiembakteriçmijas izraisîtâjiem (9, 11).
Ðiem stafilokokiem ir cits rezistences mehânisms � ðûnâ ir mainîtspenicilînu saistoðais proteîns (Penicillin binding protein � PBP).Parasto PBP-2, pie kura piesaistâs β laktâmu antibiotikas, aizstâj mainîtsproteîns, ko apzîmç ar PBP-2a. Tâ veidoðanos noteic mec A gçns jebmec A determinante. Mec A gçns ir lokalizçts lielâ mobilâ ìençtiskâelementâ, ko sauc par stafilokoku hromosomâli kaseti mec ( SCC mec).Bet diemþçl kasetç ïoti bieþi pievienojas vçl citi rezistences gçni, tâpçcmeticilînrezistentie stafilokoki gandrîz vienmçr ir polirezistenti.Polirezistence � parâdîba, kad mikroorganisms kïûst nejutîgs pretvairâkâm medikamentu grupâm. Uzskata, ka par polirezistentu dçvçjamsmikroorganisms, kas ir nejutîgs pret vismaz 2 � 3 antibakteriâlo preparâtugrupâm.
Tâ kâ meticilînrezistentie stafilokoki satur mainîtu penicilînsaistoðoproteînu, neviens no bçta laktâmiem piesaistîties nevar. Tas nozîmç, kamikroorganisms ir nejutîgs pret visiem ðâs grupas medikamentiem.Daþreiz in vitro testos parâdâs jutîba pret kâdu bçta laktâmu, bet tâjâinterpretç par rezistenci. Izvçles preparâti ir glikopeptîdu antibiotikas,galvenokârt vankomicîns. Bet diemþçl pasaulç jau izveidojuðies un cirku-lç vankomicînnejutîgi celmi VRSA (vankomicînrezistentais S. aureus)un VISA (vancomycin-intermediate), kas problçmu padara vçlnopietnâku (1).
Latvijâ darbs MRSA uzraudzîbâ ir tikai aizsâkts. Primârâ diagnostikatiek veikta visâs bakterioloìiskâs laboratorijâs, kamçr apstiprinoðos
* Termins �mikroorganismu rezistence pret antibakteriâliem preparâtiem ir garð un grûti lietojams. Angliski saka: �antimicrobial resistance�, tâdçï arî latviskirunâ par �antimikrobisko rezistenci�. Tomçr ðâdu vârdkopu nevajadzçtu lietot, jo tâ rada pretçju priekðstatu � par rezistenci pret mikroorganismiem.Pieïauju iespçju lietot terminu �antibiotikrezistence�, kaut arî ar zinâmâm iebildçm. Medicînâ lieto ne tikai antibiotikas, bet arî pretmikrobu íîmijpreparâtus,tâdçïpareizâk runât par �antimikrobiskiem preparâtiem�. Termins �antibiotikrezistence� var tikt lietots tikai nosacîti.
Zâïu valsts aìentûra Cito! � 3 (21) 7
8 Cito! � 3 (21) Zâïu valsts aìentûra
testus veic galvenokârt Stradiòa slimnîcâ, Infektoloìijas centrâ,Traumatoloìijas un ortopçdijas slimnîcâ un vçl daþâs klînikâs.Pakâpeniski tiek veidots rezistences reìistrs. Vankomicîna rezistenceLatvijâ nav reìistrçta.
Rezistences pçtîðana
Rezistenci var analizçt no bioíîmiskâ un ìençtiskâ viedokïa.Pârmaiòas mikrobu ìençtiskajâ informâcijâ (tâ ir cçloòparâdîba) radajaunu bioíîmisku mehânismu ðûnâ, kas nodroðina tâs rezistenci (sekuparâdîba).
Mikroorganismu rezistences bioíîmiskie aspektiIr èetri galvenie bioíîmiskie mehânismi, kas nodroðina baktçriju
rezistenci pret antimikrobiskiem preparâtiem. Lai saprastu ðosmehânismus, jâatceras antimikrobisko preparâtu darbîbamikroorganisma ðûnâ.
1. Graujoðu un modificçjoðu enzîmu izstrâde. Visvairâk pçtîtas irmikroorganismu b laktamâzes, kas sagrauj β laktâma gredzenupenicilînos, cefalosporînos u.c. β laktâmos. Graujoðs efekts ir arîhloramfenikolacetiltransferâzei u.c. enzîmiem. Lai rastos rezistence, nevienmçr nepiecieðams medikamentu sagraut. Pietiek to mainît, modificçt,lai tas nespçtu darboties. Tâ rezistenci nodroðina aminoglikozîdusacetilçjoðie, fosforilçjoðie, adenilçjoðie enzîmi, ko spçj producçtstafilokoki, streptokoki u.c. mikroorganismi.
2. Mainâs �mçríis� ðûnâ, proti, struktûra, receptors, pie kuraantibakteriâlais preparâts piestiprinâs. Tâ, piemçram, meticilînrezistentostafilokoku darbîbas pamatâ ir penicilînu saistoðâ proteîna (PBP) maiòamikroba ðûnâ, kuras dçï antibiotika nevar sâkt darboties.
Lîdzîgs mehânisms darbojas pret proteînu inhibçtâjantibiotikâm.Aminoglikozîdi mikrobu ðûnâ iedarbojas uz 30S ribosomu, tetraciklîni �uz 50S ribosomu. Rezistentâm baktçrijâm ðo ribosomu virsmâ ir mainîtasproteînu apakðvienîbas, tâpçc preparâti nedarbojas. Tâ, piemçram, 30Sribosomu virsmas receptors ir olbaltums P12, kas spçj mainît savustruktûru un tâdçjâdi nodroðinât rezistenci pret streptomicînu.
Var bût arî cits mehânisms. Eritromicîns saistâs pie 50S ribosomu23S RNS. Baktçrijas aizsargâjas, producçjot RNS-metilâzi,kas maina RNSun rada rezistenci pret antibiotiku.
3. Baktçrijas spçj mainît citoplazmatiskâs membrânas (CM) porucaurlaidîbu, neielaiþot ðûnâ nevçlamas vielas no vides, arî antibakteriâlospreparâtus. Poras var bût arî pavisam slçgtas. Ðis ir funkcionâls, îslaicîgs
mehânisms, bet jâatceras, ka daudzas gramnegatîvâs baktçrijas toizmanto, tâdçï svarîgi ir ievçrot terapijas kursa ilgumu, lai baktçrijasaizietu bojâ.
CM ir mikrobu ðûnas selektîvâs caurlaidîbas regulçtâjs. Bez porulieluma maiòas te darbojas arî speciâli proteîni, kas spçj selektîvi izvadîtkaitîgas molekulas, ja tâs iekïuvuðas ðûnâ. To sauc par sûkòamehânismu. Tâ tiek izvadîti arî antibakteriâlie preparâti.
Lîdzîgas regulâcijas sistçmas darbojas arî citâs dzîvâs sistçmâs,piemçram, cilvçka ïaundabîgâs ðûnâs, kas izvada medikamentus u.c.
4. Mikroorganismi spçj mainît savas bioíîmiskâs reakcijas un izslçgtno aprites pret antibakteriâlu preparâtu jutîgu bioíîmisko íçdi. Viens nomçríiem, pret ko vçrðas medikamenti, piemçram, íîmijpreparâtitrimetoprims, sulfonamîdi, ir folijskâbes sintçze.
Sulfonamîdi inhibç fermentu dihidropteroâtsintetâzi, kas darbojasfolijskâbes sintçzç. Lai izdzîvotu, baktçrijas ðo íçdi aizstâj ar citu uncitiem fermentiem, kas ir nejutîgi pret preparâtiem.
mehânismus, jâatzîmç, ka, lai gan reti, tomçr sastopama arî neìençtiskârezistence. Tas nozîmç, ka tâ nav saistîta ar genoma pârmaiòâm, tâtadnav stabila. Pirmkârt, tas var bût saistîts ar �mçría� pârmaiòâm. Parâdâsfenotipiski mikroorganismu varianti, kuros izzudis �mçríis�, uz kodarbojas antimikrobiskais preparâts.
Tas var notikt, piemçram, ja baktçrija pâriet L formâ. Ðai gadîjumâ tâzaudç ðûnas sienu, un ðûnas sienas inhibitori nevar darboties.
Otrkârt, neìençtiskâ rezistence var rasties mikroorganismumetabolisma neaktivitâtes dçï. Vairums preparâtu ietekmç metaboliskiaktîvus mikroorganismus. Ja mikroorganisms kïûst persistçjoðs,�snaudoðs�, bez aktîva metabolisma un dalîðanâs, arî tad antimikrobiskipreparâti nevar darboties. To novçro tuberkulozes gadîjumâ armikobaktçrijâm u.c. Bet, kâ jau minçts, fenotipiskâ mainîba unneìençtiskâ rezistence nav pastâvîga, tâ ir îslaicîga un, apstâkïiemmainoties, izzûd.
Ìençtiskâ rezistence saistîta ar noteiktu rezistences gçnu darbîbu,kuri var bût lokalizçti vai nu baktçrijas genomâ (hromosomâ), vai arîekstrahromosomâlâ ìençtiskâ elementâ.
Tâtad ìençtiskajâ aspektâ mikroorganismu rezistence var bûthromosomâla un ekstrahromosomâla. Tas nozîmç, ka vai nu mainâsgenoma gçni un to ekspresija, vai mikroorganisms iegûst papilduìençtisko informâciju, t.s. ekstrahromosomâlo DNS.
Turpinâjums sekos
Saskaòâ ar British Medical Journal sniegto informâciju pirmajâklîniskajâ pçtîjumâ ar raþotâjsabiedrîbas TeGenero preparâtu TGN 1412(monoklonâla antiviela) 6 pçtîjuma dalîbniekiem, kas saòçma TGN 1412,attîstîjâs multipla orgânu mazspçja. Tâpçc ir pamats vçrtçt pârmaiòunepiecieðamîbu pçtîjumu dizainâ un aktualizçt medicîniskâs izpçtesatklâtîbu.
TGN 1412 pçtîjumu, kurâ paredzçta pakâpeniska dozçðana, atïâvaLielbritânijas Zâïu un veselîbas aprûpes produktu aìentûra (MHRA).Tomçr MHRA pârstâvji atklâja, ka pakâpenisko dozçðanu nepiemçrolîdz pat 80% I fâzes pçtîjumu, jo lietotâ deva bijusi pat 500 reiþu mazâkapar to, kas dota pçtîjumos ar dzîvniekiem. Profesors Dþo Koljers (JoeCollier) no Svçtâ Jura slimnîcas medicînas skolas (Londona) uzskata,ka bijis neprâts iepriekð cilvçkam nepârbaudîtu preparâtu dot vienlaikusvairâkiem cilvçkiem. Profesors uzsver, ka risks, kas saistîts ar jaunasgrupas preparâta lietoðanu pirmo reizi, mazinâtos, ja preparâtu sâkumâdotu vienam cilvçkam un novçrotu tâ iedarbîbu. Un tikai pçc tam dotu
Zâïu klîniski pçtîjumi
TGN 1412: jâmâcâs no kïûdâmnâkamiem. Ðis bezprecedenta gadîjums liecina arî par to, ka I fâzespçtîjumi jâveic vietâs, kur var âtri sniegt neatliekamo palîdzîbu.
Þurnâla ievadrakstâ docente Miðela Gudjiera (Michael Goodyear)no Dalhausas universitâtes Halifaksâ (Jaunskotija, Kanâda) uzskata:�Ðî traìçdija rada nepiecieðamîbu pçc atklâtîbas kultûras medicîniskajâizpçtç. Kultûras, no kuras daudzi baidâs un kura arvien vairâk zaudçsavu vietu�. Viòa ierosina, ka monoklonâlu antivielu (CD28) izpçtei arcilvçkiem nekavçjoties jâpiemçro moratorijs, lîdz iespçjamais kaitçjumsir labâk izprasts.
MHRA vada TGN 1412 gadîjuma izmeklçðanu, kuras laikâ noskaidros,vai apstiprinâtâs procedûras tika ievçrotas, kâ arî analizçs iespçjamozâïu mijiedarbîbu vai neatbilstoðu dozçðanu.
VçreReactions 1 Apr 2006 No.1095
Nelegâlâs zâles uzskatâmas par nemitîgi pieaugoðu draudusabiedrîbas veselîbai. Tas it îpaði sakâms par viltotâm zâlçm, reìistrçtoproduktu kloniem un nereìistrçtâm zâlçm, kas tiek tirgotas kâ tautasdziedniecîbas lîdzekïi, kosmçtika un uztura bagâtinâtâji. Viltotu vai zemaskvalitâtes aktîvo vielu klâtieni iespçjams konstatçt arî reìistrçtosproduktos, kas var izraisît neprognozçjamus draudus. Nelegâlâs zâlesvar izraisît neparedzamu reakciju, blaknes vai iedarbîbu kombinâcijâ arcitâm vielâm. Tâdçï ârstniecîbas darbiniekiem jâòem vçrâ iespçja, kaviens no pacientam konstatçto simptomu iemesliem varçtu bût arînelegâlu zâïu lietoðana.
Viltotas zâlesProduktu viltoðana mûsu dienâs kïuvusi par plaði izplatîtu parâdîbu,
kuras nostiprinâðanos veicina valstis, kas neatzîst patentus. Turklâtglobalizâcijas laikmetâ ðî parâdîba aptvçrusi visu pasauli. Tâdu produktukâ kompaktdisku, apìçrbu un pulksteòu viltoðana ir ekonomiska unjuridiska problçma, ar ko jârçíinâs patenta, preèu zîmes, zîmola vai citaintelektuâlâ îpaðuma tiesîbu turçtâjam. Taèu, viltojot automobiïu detaïas,lidmaðînu komplektçjoðos elementus un farmaceitiskos produktus, tiekapdraudçts automobiïa, lidmaðînas vai zâïu lietotâjs, jo viltojumi bieþivien ir sliktâkas kvalitâtes nekâ oriìinâlprodukti. Tâdçjâdi viltotâs zâlesuzskatâmas par apdraudçjumu sabiedrîbas veselîbai.
Uz viltoto zâïu iesaiòojuma vai maríçjuma tiek sniegta nepatiesainformâcija par to izcelsmi vai sastâvu. Viltotâs zâles uzskatâmas par ïotibûtisku problçmu jaunattîstîbas valstîs. Reìistrçti arî vairâki gadîjumi,kad pçc viltotu zâïu lietoðanas iestâjusies pacienta nâve. Piemçram, pirmsvairâkiem gadiem Haiti bojâ gâja aptuveni 100 bçrnu, kuru ârstçðanâ tikaizmantots preparâts, kas gatavots no viltota glicerîna � patiesîbâ antifrîza.Ðâdiem gadîjumiem nevajadzçtu notikt attîstîtajâs valstîs. Tomçr pat valstîsar droðiem un stingri kontrolçtiem zâïu izplatîðanas tîkliem pacienti daþkârtvar iegâdâties viltotas zâles. Ja pacienti iepçrkas legâlâ aptiekâ vaimedikamentu izplatîðanas tîkla iestâdç, viltotu zâïu iegâdes risks ir ïotineliels. Saskaòâ ar Vâcijas federâlâs policijas sniegto informâciju katrugadu legâlâ medikamentu izplatîðanas tîkla iestâdçs tiek atklâtas aptuveniseðas viltotas zâles. Parasti tie ir oriìinâlprodukti, kam nelegâli nomainîtsiesaiòojums vai maríçjums, kas tâdçjâdi nevar apdraudçt pacientu droðîbu.Tiesa, nesen atrastu antibiotiku, kam bija nelegâli mainîts maríçjums,iedarbîbas potenciâls sasniedza tikai pusi norâdîtâ � ðai gadîjumâ ne tikaiârstçðana var bût neefektîva, bet arî pastâv risks, ka veidosies rezistencepret attiecîgajâm antibiotikâm.
Aptiekas, kas darbojas internetâ un piegâdâ medikamentus pa pastu,papildina esoðo zâïu izplatîðanas tîklu. Ja to darbîba ir legâla un notiekkontrolçjoðâs institûcijas uzraudzîbâ, problçmâm nevajadzçtu rasties.Taèu ðíiet, ka vairums interneta aptieku un medikamentus piedâvâjoðomâjaslapu darbojas nelegâli. Tâs pârdod recepðu zâles bez receptes,piedâvâ nereìistrçtas zâles, kâ arî var piegâdât viltotus un neatbilstoðaskvalitâtes produktus. Tâdçjâdi apdraudçta ir veselîba pacientiem, kasiegâdâjas zâles no nelegâliem vai nezinâmiem avotiem. Piemçram, kâdsjauns vîrietis Vâcijâ gandrîz gâja bojâ, lietojot interneta mâjaslapâ iegâdâtuanalgçtiku, kuras sastâvâ tika konstatçts ïoti spçcîgs sedatîvs lîdzeklis.
Apdraudçjums palielinâs gadîjumos, kad cilvçki medikamentusiegâdâjas melnajâ tirgû. Daþâdiem melnâ tirgus segmentiem ir daþâdasîpatnîbas. Vâcijâ visbîstamâkâ un sareþìîtâkâ situâcija melnajâ tirgû saistîtaar anaboliskâm zâlçm, ko galvenokârt izmanto kultûrisma un smagatlçtikas
piekritçji un nelegâli tirgo vingroðanas zâlçs un sporta klubos. Pirmsvairâkiem gadiem Vâcijas policija saskârâs ar kâdu nopietnu gadîjumu,kura izmeklçðanâ tika noskaidrots, ka melnajâ tirgû piedâvâtâs anaboliskâszâles ir zemas kvalitâtes viltojumi. Iepriekð minçtajâ gadîjumâ zâles tikapârbaudîtas un analizçtas Oficiâlajâ zâïu kontroles laboratorijâ. Neviensno pârbaudîtiem paraugiem neatbilda maríçjuma informâcijai. Visas viltotâszâles saturçja vai nu citas aktîvâs vielas, vai arî mazâk aktîvas vielas, nekânorâdîts maríçjumâ. Vairâkos gadîjumos maríçjumâ norâdîtâ aktîvâ vielabija aizstâta ar citu aktîvo vielu kombinâciju, vai arî otrâdi � aktîvo vielukombinâcija bija aizstâta ar vienu aktîvo vielu. Iepriekð minçtâ izmeklçðanaskâra ne tikai Vâciju, bet pavisam 13 Eiropas valstis. Tâdçï varam uzskatît,ka stâvoklis melnajâ tirgû saistîbâ ar anaboliskajâm zâlçm ir lîdzîgs visâEiropâ.
Visi kultûristi un smagatlçti izmanto somatropînu. Vâcijas melnajâtirgû tikuði konstatçti arî zemas kvalitâtes somatropîna viltojumi. Pastâvçjapieòçmums, ka viens no viltotiem produktiem gatavots no somatropîna,kam beidzies derîguma termiòð. Citas partijas produkts saturçja nevissomatropînu, bet gan hCG (horijgonadotropînu). Savukârt vçl kâds citsprodukts, kas tika konstatçts kâdâ vingroðanas zâlç, piesaistîja lieluuzmanîbu un radîja krietnu satraukumu, jo bija iegûts no cilvçka dziedzeriemun tâdçjâdi padarîja iespçjamu Kreicfelda-Jâkoba slimîbas (CJD)pârneðanas risku. Turklât, ðis konkrçtais produkts nebija viltots, bet ganzâles, kas ir reìistrçtas atseviðíâs valstîs.
Prostitûcijas, seksa pakalpojumu jeb tâ sauktie �sarkano lukturu�kvartâli radîjuði piemçrotu augsni, kur var attîstîties un paplaðinâtiessildenafila un lîdzîgu produktu melnais tirgus. Ðai melnajâ tirgû nonâkmodificçtas oriìinâlzâles, viltotas zâles un reìistrçto zâïu kloni. Atseviðíosgadîjumos viltojumu kvalitâte ir pieòemama, taèu pastâv arî izòçmumi �ðo zâïu kvalitâte ir neatbilstoði zema. Ðâs zâles izraisa ïoti specifiskuapdraudçjumu, jo aktîvo vielu daþâdâ koncentrâcija var radît pârdozçðanu,ja patçrçtâjs, kas pieradis preparâtu lietot lielâkâ apjomâ, nejauði iegâdâjasun uzòem viltotas zâles, kuru sastâvâ ir neparedzçti daudz aktîvâs vielas.
KloniMelnajâ tirgû, kur pârdod sildenafilu un citus PD5 inhibitorus, nonâk
arî ðo reìistrçto zâïu kloni. Kloni nav zâïu viltojumi, bet gan to aizstâjçji,kas vairâk vai mazâk var atgâdinât oriìinâlzâles. Piemçram, zâlçm Viagraizstrâdâti kloni, kuru nosaukumi ir Siagra, Diagra u.t.t. Kloni to izcelsmesvalstî, piemçram, Indijâ, var bût gan reìistrçti, gan nereìistrçti. Daþi noðiem kloniem izraisa specifiskas problçmas, jo to sastâvâ ir citkârt nezinâmukombinâciju aktîvâs vielas. Piemçram, reìistrçtu zâïu klonos konstatçtisildenafila un tadalafila kombinâcija. Turklât klonu sastâvâ var ietilpt aktîvâsvielas, kas ir lîdzîgas reìistrçtiem PD5 inhibitoriem, bet ar mainîtumolekulârstruktûru. Pastâv pamatotas aizdomas, ka nedz lîdz ðimnezinâmâs aktîvo vielu kombinâcijas, nedz arî vielas ar mainîtomolekulârstruktûru nav klîniski pârbaudîtas. Ðâ iemesla dçï pastâv risks,ka ðo zâïu lietoðanas dçï gaidâmas neprognozçjamas sekas.
Tâpat kâ gadîjumâ ar viltojumiem, klonu kvalitâte var bût ganpieòemama, gan nepieòemama. Jebkurâ gadîjumâ jâòem vçrâ, ka ðîs zâlesvar nebût gatavotas saskaòâ ar labas raþoðanas prakses nosacîjumiem.Nesen konstatçti gadîjumi, kad klonu produktu sastâvâ aktîvâs vielaskoncentrâcija veido 150% no maríçjumâ norâdîtâs. Ðâdi preparâti varizraisît pârdozçðanu, îpaði, ja ðo paðu zâïu iepriekðçjâ partijâ aktîvâs vielaskoncentrâcija bijusi mazâka nekâ uz iesaiòojuma vai maríçjumâ norâdîtâ.
Zâïu valsts aìentûra Cito! � 3 (21) 9
10 Cito! � 3 (21) Zâïu valsts aìentûra
Reìistrçto produktu klonus bieþi piedâvâ internetâ, kur tie tiek reklamçtipar daudz labâkiem medikamentiem nekâ oriìinâlie. Ðie apgalvojumi varbalstîties uz faktu, ka reìistrçto zâïu klons tiek piedâvâts citâs formâs,piemçram, pastilas vai gela veidâ.
Citas nelegâlâs zâlesAizvien vairâk cilvçku tradicionâlo íînieðu medicînu uzskata par
saudzçjoðâku un vieglâku alternatîvu Rietumu medicînai, jo tajâ tiekizmantoti augu valsts materiâli, minerâli un dzîvnieku izcelsmes produkti.Taèu mûsu dienâs ðais zâlçs aizvien bieþâk tiek konstatçtas uz toiesaiòojuma vai maríçjumâ nenorâdîtas vielas. Tâdçï zâles, kuru sastâvâpçc iesaiòojuma vai maríçjuma informâcijas ir tikai augu valsts vielas,daþkârt izmanto, lai ârstçtu, piemçram, diabçtu, reimatismu vai erekcijastraucçjumus. Ðîs zâles tik tieðâm mçdz bût iedarbîgas, jo to sastâvâ varbût glibenklamîds, kortikosteroîds vai sildenafils. Tâ kâ pacients nezinalietojamo zâïu patieso sastâvu, atbilstoðas devas noteikðana irneiespçjama, jo aktîvâs vielas nav norâdîtas. Bez tam arî daþâdâs zâïupartijâs var atðíirties aktîvâs vielas koncentrâcija. Tas skaidrojams arfaktu, ka ðîs zâles bieþi vien tiek piedâvâtas kapsulâs, kur augu valstsmateriâli tiek sajaukti ar íîmiskâm vielâm, un ðâds maisîjums ne vienmçr irnoturîgs un viendabîgs, jo parasti íîmiskâs vielas daïiòas ir daudz mazâkasnekâ augu materiâla daïiòas, kas mçdz atdalîties. Ja atdalîðanâs notieklaikâ, kad maisîjums tiek iepildîts kapsulâs,var gadîties, ka daþâs no tâmnonâk gandrîz tîra íîmiskâ viela, bet citâs � tikai augu materiâls. Ðâdapreparâta iedarbîba var bût tik atðíirîga, ka tas kïûst nepiemçrots ârstçðanâ.Papildus jânorâda, ka aktîvâs vielas izmantoðana kopâ ar augu materiâliemvar izraisît neprognozçjamu mijiedarbîbu un blaknes.
Atseviðíos gadîjumos kosmçtikas lîdzekïus var ieteikt tâdu slimîbukâ psoriâzes ârstçðanai. Ja ðo kosmçtikas lîdzekïu sastâvâ ir glikokortikoîdi,tie patiesi var palîdzçt, taèu ðâdi produkti ir nelegâli. To nosaukumi varietvert vârdus, kas norâda uz indikâciju. Tâ kâ aktîvâ viela netiek norâdîtauz iesaiòojuma vai produkta maríçjumâ, patçrçtâji nezina izmantotâ lîdzekïasastâvu un uzskata, ka atklâjuði labu alternatîvu vispâratzîtai ârstçðanai.Ja attiecîgâs uzraudzîbas iestâdes atklâj, ka ðâdi produkti nonâkuði tirgû,tâs uzliek par pienâkumu raþotâjam atsaukt attiecîgo produktu partijas unaizstât ar lîdzekïiem, kuru sastâvâ nav aktîvâs vielas. Ðâdos gadîjumosdaudzi pacienti jutîs slimîbas uzliesmojumu. Tâ kâ nedz pacienti, nedzviòu ârsti nav informçti par visiem apstâkïiem, tas var radît apjukumu unneizpratni.
Uztura bagâtinâtâji ir viens no produktiem, ko arî var nelegâli piedâvâtslimîbu ârstçðanâ. To iedarbîgums skaidrojams ar tâm paðâm neatïautajâmmetodçm, kas tiek izmantotas �uzlabotu� tradicionâlo íînieðu zâïugadîjumâ. Taèu uztura bagâtinâtâju izmantoðanai var bût arî citasneprognozçjamas sekas. Daþi ðo produktu raþotâji gatavo gan legâlusuztura bagâtinâtâjus, kuru sastâvâ ir vitamîni, gan arî nelegâlusizstrâdâjumus, ko viòi dçvç par uztura bagâtinâtâjiem � tie satur anaboliskasvielas un tiek izmantoti par dopingu. Abi ðie preparâtu veidi parasti pieejamikapsulu veidâ. Tâ kâ ðo produktu gatavotâjiem nav jâievçro labasraþoðanas prakses nosacîjumi un prasîbas, pastâv iespçjas, ka preparâturaþoðanâ izmantotâs iekârtas netiek iztîrîtas, pârtraucot viena medikamentaun sâkot otra apstrâdi. Ja tâ notiek, vienâ preparâtâ izmantotâ aktîvâ vielavar nonâkt cita izstrâdâjuma sastâvâ. Nejauða anabolisko zâïu klâtieneuztura bagâtinâtâjos ir galvenais iemesls, kura dçï anabolisko vielu(dopinga) pârbaudes uzrâda apstiprinoðu rezultâtu sportistiem, kaslietojuði attiecîgos produktus.
Viltotas un zemas kvalitâtes aktîvâs vielasDaþkârt tirgotâji maina aktîvo vielu iesaiòojumu vai maríçjumu. Ðâdas
rîcîbas pamatâ var bût uzòçmçju vçlme aizsargât savu biznesu. Taèuiesaiòojuma vai informâcijas maiòu var izmantot arî nelegâliem mçríiem,piemçram, lai izvairîtos no muitas nodevâm vai nodokïiem. Saskaòâ arpaðreiz spçkâ esoðiem likumiem un normatîviem iesaiòojuma un maríçjumamaiòa tiek uzskatîta par vienu no raþoðanas posmiem, tâpçc tirgotâji arpilnâm tiesîbâm var pretendçt uz raþotâja statusu un norâdît savu
nosaukumu uz iesaiòojuma. Tiesa, daþâs valstîs, to vidû arî ASV, ðâdarîcîba tiek uzskatîta par zâïu viltoðanu. Eiropas Savienîbas kontroles unpârraudzîbas iestâdes uzliek par pienâkumu tirgotâjam norâdît aktîvâsvielas patieso izcelsmi. Tas ir nepiecieðams, jo pretçjâ gadîjumâ bûtuneiespçjami atsaukt un izòemt no apgrozîbas atseviðías produktu partijas,kuru sastâvâ esoðâs aktîvâs vielas izraisa bûtiskas problçmas.
Pirms vairâkiem gadiem bojâ gâja 66 amerikâòi, kuru nâvi izraisîjaneatbilstoðas kvalitâtes gentamicîns. Kâdâ Íînas uzòçmumâ gatavotâgentamicîna kvalitâte bija neatbilstoða parenterâlai izmantoðanai tâ augstâtoksiskuma lîmeòa dçï. Neraksturîgi augsto toksiskuma lîmeni varçja izraisîtfermentâcija, un radusies neatbilstîba netika novçrsta turpmâkajâ vielasattîrîðanâ. Tâ kâ par augstu toksiskuma lîmeni izraisoðiem piemaisîjumiembieþi nekas nav zinâms, tie raþoðanas procesâ var palikt nepamanîti unnonâkt gatavojos produktos. Vienîgâ toksiskuma lîmeòa pârbaudeiespçjama, veicot eksperimentu ar dzîvniekiem. Eiropas raþotâji apgalvo,ka stingri kontrolçtâs fermentâcijas un attîrîðanas dçï ðî problçma vairsnav vçrojama, tâpçc arî pârbaudes ar dzîvniekiem nav nepiecieðamas.Balstoties uz minçto nostâju, pârbaudes ar dzîvniekiem izslçgtas no Eiropasfarmakopejas priekðrakstiem. Iepriekðminçtais gadîjums raksturoja to, kaEiropas raþotâju kvalitâtes standarti ne vienmçr tiek izmantoti citâspasaules daïâs. Ðis fakts jâpatur prâtâ, jo liela daïa Eiropâ izmantotoantibiotiku paðreiz tiek izgatavotas Íînâ un Indijâ.
Aprakstîtais gadîjums ar gentamicînu norâda, ka aktîvâs vielas kvalitâteun nekaitîgums atkarîgi no raþoðanas procesa. Lai arî tâdas nopietnasproblçmas kâ bûtiski paaugstinâts toksiskuma lîmenis atseviðíâmprodukta partijâm nav bieþa parâdîba, zinâms risks pastâv gadîjumos,kad medikamentu raþotâjs pieòem lçmumu par aktîvâs vielas piegâdâtâjamaiòu, tâpçc ðai procesâ jâizmanto atbilstoði kontroles mehânismi. Obligâtinepiecieðama jaunâ piegâdâtâja pârbaude, pârliecinoties par attiecîgâsaktîvâs vielas raþoðanâ un kvalitâtes kontrolç izmantoto priekðrakstuatbilstîbu. Ðâdas pârbaudes, visticamâk, nenotiks gadîjumos, ja tirgotâjsvienu raþotâju nomaina pret citu, nenoskaidrojot aktîvâs vielas patiesoizcelsmi, jo papildu kontroles pasâkumi var palielinât produkta izmaksas.Ðâdos gadîjumos tirgotâja klienti nesâk aktîvas darbîbas, jo vairumâgadîjumu arî tie nav informçti par pârmaiòâm.
Eiropas farmakopejas priekðraksti tika izstrâdâti, pieòemot, kaattiecîgâs aktîvâs vielas gatavo Eiropâ. Augsto raþoðanas izmaksudçï liela daïa aktîvo vielu vairs netiek gatavotas Eiropâ, bet gan ievestasno Íînas un Indijas. Ðo vielu gatavoðana var balstîties uz citâmtehnoloìijâm, instrukcijâm vai izejvielâm. Tâpçc aktîvajâm vielâmiespçjamas novirzes no prasîbâm, kas nav minçtas Eiropasfarmakopejas priekðrakstos. Gadîjumâ ar trimetoprimu tika noteikts,ka Íînâ raþotâs aktîvâs vielas sastâvâ ir 1 � 3% neatbilstoðupiemaisîjumu, ko nav iespçjams noteikt, izmantojot Eiropasfarmakopejas priekðrakstus. Attiecîgajâ gadîjumâ jautâjums tikaveiksmîgi atrisinâts, jo piemaisîjumi nebija toksiski. Problçma tikaatrisinâta, izdarot labojumus priekðrakstos, kas ðobrîd paredz visu topiemaisîjumu kontroli, kuru koncentrâcija pârsniedz 0,1%.
Austrâlijâ reìistrçto neraksturîgo petidîna blakòu dçï tikapârskatîts attiecîgais Eiropas farmakopejas priekðraksts. Minçtajâgadîjumâ secinâts, ka petidîna sastâvâ ir toksisks piemaisîjums MFTP(1-metil-4-fenil-1,2,3,6-tetrahidropiridîns), kas netiek kontrolçts arattiecîgâ priekðraksta palîdzîbu. Eiropâ raþotâ petidîna sastâvâ MFTPpiemaisîjumi tika konstatçti tikai ïoti nelielâ koncentrâcijâ, bet,neskatoties uz ðo apstâkli, attiecîgais farmakopejas priekðraksts tikalabots, lai kontrolçtu MFTP pat tad, ja tâ lîmenis nav augsts unuzskatâms par nekaitîgu. Turklât attiecîgais vâcu raþotâjs mainîjasintçzes tehnoloìiju un tâdçjâdi produktâ vispâr vairs nebijakonstatçjamas MFTP pçdas. Ðis gadîjums parâda, ka ne tikaifermentçðanâ, bet arî íîmiskâ sintçzç var rasties ïoti toksiskipiemaisîjumi. Gadîjums ar L-triptofânu parâdîja, ka pat attîrîðanaspârmaiòas var bûtiski mazinât vielas nekaitîgumu. Tâdçï pacientiem,novçrojot neparedzçtas vai jaunas blaknes, jâpârbauda problçmasiespçjamâ saistîba ar aktîvâs vielas sintçzi un attîrîðanu vai piegâdâtâjamaiòu.
Ârstniecîbas lîdzekïa nosaukums, Starptautiskais Zâïu reìistrâcijas Farmakotera- ATÍ kods Reìistrâ- Izplatîðanazâïu forma un dozçjums nosaukums apliecîbas îpaðnieks peitiskâ grupa cijas Nr.
Encepur Children suspension for Vaccinum encephalitidis Chiron Behring GmbH & vakcîna pret çrèu J07BA01 01-0316 Rpinjection in pre-filled syringe 0, 25 ml, ixodibus advectae inactiv. Co KG, Vâcija encefalîtu (inaktivçta)Suspension for injection in pre-filledsyringe 0, 75 mcg/0, 25 mlEpirubicin �Ebewe� 2 mg/ml concentrate Epirubicini hydrochloridum Ebewe Pharma Ges.m.b.H onkoloìisks lîdzeklis L01DB03 02-0303 Rpfor, solution for infusion and solution Nfg.KG, Austrijafor injection for intravenous useExcipial fatty ointment, Fatty ointment Lipidum Spirig Baltikum Lithuanian - dermatoloìisks lîdzeklis D02AC 96-0092 Bezrecepðu
Swiss Ltd., Lietuva
Pârreìistrçtâs zâlesZâles tiek pârreìistrçtas ik pçc pieciem gadiem. Aicinâm vçrst uzmanîbu, ka pârreìistrâcijâ var tikt veiktas izmaiòasZâïu aprakstos un Lietoðanas instrukcijâs.
Fosamax 70 mg, tablets Acidum alendronicum SIA Merck Sharp & Dohme pretosteoporozes M05BA04 01-0131 RpLatvija, Latvija lîdzeklis
Garlic tablets Labofarm, Tablets 300 mg Bulbus Allii sativi Pharmaceutical Laboratory augu valsts preparâts V03AX 99-0796 Bezrecepðu�Labofarm�, Polija
Grippal sîrups pret saaukstçðanos ar Acidum ascorbicum, Echinaceae SIA �Natur Produkts�, Latvija pretsaaukstçðanâs lîdzeklis R05X 01-0052 Bezrecepðuehinâceju un C vitamînu, Sîrups herba extractum fluidum,
Imovax d.T. Adult, suspension for Vaccinum diphteriae et Aventis Pasteur S.A., Francija vakcîna pret difteriju un J07AM51 96-0188 Rpinjection in multidose vial tetani adsorbatum stingumkrampjiemImovax d.T. Adult, suspension Vaccinum diphteriae et Aventis Pasteur S.A., vakcîna pret difteriju un J07AM51 06-0098 Rpfor injection in prefilled syringe tetani adsorbatum Francija stingumkrampjiemIntralipid 30 %, emulsion for infusion Soiae oleum raffinatum Fresenius Kabi AB, Zviedrija parenterâlâs baroðanas B05BA02 01-0249 Rp
lîdzeklisIsoptin 2, 5 mg/ml, solution for injection Verapamili hydrochloridum Abbott GmbH & Co. KG, kalcija kanâlu blokators C08DA01 94-0122 Rp
Vertriebslinie Knoll, VâcijaKetocef 750 mg; 1,5 g powder for Cefuroximum SIA AWD Pharma, Latvija antibakteriâls lîdzeklis J01DC02 01-0151 Rpsolution for injection, Powder for 01-0152 Rpsolution for injection 750 mg; 1,5 gKliòìerîðu 20 % ziede ar E vitamînu Calendulae flos extractum SIA �Natur Produkts�, Latvija dermatoloìisks lîdzeklis D11AX 01-0051 Bezrecepðubiðu vaskâ, Ziede fluidum, Tocopheroli acetas,
Sîrups pret klepu bçrniem ar alteju Acidum ascorbicum, Althaeae SIA �Natur Produkts�, Latvija pretklepus lîdzeklis R05CA10 01-0101 Bezrecepðuun C vitamînu, Sîrups officinalis radix et folium
extr. fluidumSîrups pret klepu bçrniem ar alteju, Acidum ascorbicum, Althaeae SIA �Natur Produkts�, Latvija pretklepus lîdzeklis R05CA10 01-0100 Bezrecepðutimiânu un C vitamînu, Sîrups officinalis radix et folium extr.
fluidum, Thymi herbaextractum fluidum
Somatuline P.R. 30 mg, powder and Lanreotidum Beaufour Ipsen International, hormonu preparâts H01CB03 00-1008 Rpsolvent for suspension for prolonged Francijarelease injectionSpasmalgon solution for injection, Metamizolum natricum, SIA �Briz�, Latvija spazmolîtisks, A03DC 00-1068 RpSolution for injection Fenpiverini bromidum, analgçtisks lîdzeklis
Pitofenoni hydrochloridum
Zâïu valsts aìentûra Cito! � 3 (21) 13
14 Cito! � 3 (21) Zâïu valsts aìentûra
Species Digestantis, Species Cichorii radix, Millefolii herba, A/S �Rîgas farmaceitiskâ gremoðanu veicinoðs A16AX 01-0183 BezrecepðuRosae pseudo-fructus, Menthae fabrika�, Latvija lîdzeklispiperitae folium, Origani herba,Carvi fructus, Levistici radix
Rispen 1 mg;2 mg; Zentiva A.S. Èehija 05-0178 ZA un LI papildinâta ar droðîbas informâciju3 mg; 4 mg film-coated tablets 05-0179
05-018005-0181
Losec 40 mg powder Astra Zeneca, Zviedrija 98-0306 II tipa izmaiòas. ZA un LI veikti papildinâjumi sadaïâs �Mijiedarbîba ar citâm zâlçmfor solution for injection un citi mijiedarbîbas veidi�, �Grûtniecîba un zîdîðana�, �Nevçlamâs blakusparâdîbas�
Flixonase � Glaxo Wellocome Operations 02-0266 ZA un LI papildinâta ar droðîbas informâcijuNasule drops Ltd., Lielbritânija
Triquilar coated tablets Schering AG, Vâcija 94-0171 ZA un LI papildinâta ar droðîbas informâciju
Avodart 0,5 mg Glaxo Group Limited, 04-0410 II tipa izmaiòas ZA un LI veikti papildinâjumi sadaïâs �Blakusparâdîbas�,soft capsule Lielbritânija �Grûtniecîba un zîdîðana�
Gemzar 200 mg; 1 g Eli Lilly Holdings limited, 00-0393 Papildinâtas sadaïas �Brîdinâjumi�, �Mijiedarbîba�powder for solution for infusion Lielbritânija 00-0394
Wellbutrin SR GlaxoSmithKline Latvia SIA, 99-1047 Papildinâtas sadaïas �Brîdinâjumi�, Blakusparâdîbas�, �Mijiedarbîba�extended release coated tablets Latvija
Neupogen 300 micrograms AMGEN EUROPE B.V. 05-0566 Papildinâtas sadaïas �Brîdinâjumi�, �Blakusparâdîbas�(0,6 mg/ml);480 micrograms (0,96 mg/ml) Nîderlande 05-0567solution for injection in pre-filled syringe
No Zâïu reìistra izslçgtâs zâlesIzslçgtas no LR Zâïu reìistra daþâdu iemeslu dçï (beidzies reìistrâcijas apliecîbas derîguma termiòð,atsauktas no LR Zâïu reìistra pçc raþotâjsabiedrîbas iniciatîvas, zâles reìistrçtas centralizçti)
Asparcam Tablets, Tablets Magnesii asparaginas, LE �Lugansk Chemical- kâlija un magnija preparâts A12BA30 99-0805 RpKalii asparaginas Pharmaceutical Plant�, Ukraina
Aspir Low, Enteric-coated tablets 81 mg Acidum acetylsalicylicum Major Pharmaceuticals, antitrombotisks lîdzeklis B01AC06 94-0205 BezrecepðuInc., ASV
Bactiflox-250 Lactab, Lactab (film- Ciprofloxacinum Mepha Lda., Portugâle antibakteriâls lîdzeklis J01MA02 99-0303 Rpcoated tablets) 250 mgBalsamum Hippopheae, Extr.Hippopheae rhamnoidis L. SIA �ÐAAR�, Latvija tautas dziedniecîbas lîdzeklis D03AX 93-0525 BezrecepðuExtractum oleosumBefunginum, Liquor Extr. Fungi betulini Tathimfarmpreparati, Krievija tonizçjoðs un pretsâpju A13A 99-0917 Bezrecepðu
lîdzeklisBellasthesinum, Tabulettae Extr. Belladonnae, Tathimfarmpreparati, Krievija spazmolîtisks, A03DB 99-0806 Bezrecepðu
v.n. N.A.Semaðko, Krievija lîdzeklisButadionum, Tabulettae 0,15 g Phenylbutazonum Galychpharm, JSC, Ukraina nesteroidâls pretiekaisuma M01AA01 00-1051 Rp
lîdzeklisCalcii chloridum 10 %, Calcii chloridum A/S �Kalceks�, Latvija kalcija preparâts A12AA07 95-0127 RpSolutio pro injectionibus 10 %Calcii gluconas 10 %, Calcii gluconas A/S �Kalceks�, Latvija kalcija preparâts A12AA03 00-0970 RpSolutio pro injectionibus 10 %Candid cream, Cream 1 % Clotrimazolum M/s Glenmark pretsçnîðu lîdzeklis D01AC01 00-0953 Rp
Pharmaceuticals Ltd, IndijaCandid lotion, Lotion 1 % Clotrimazolum M/s Glenmark pretsçnîðu lîdzeklis D01AC01 00-0850 Rp
Pharmaceuticals Ltd, IndijaCandid-B cream, Cream Beclometasonum, M/s Glenmark pretsçnîðu lîdzeklis D07X 00-0849 Rp
Polybiolinum, Pulvis pro injectionibus Polybiolinum SIA �Baltijas Terapeitiskais biostimulators, B05AA 95-0286 RpServiss�, Latvija pretiekaisuma lîdzeklis
Sam Qui Tinh, Oral solution Rad. Angelicae sinensis, Rad. The Oriental Pharm. Factory alternatîvâs medicînas V03AX 00-0399 BezrecepðuCampanumoceae, Rad. of the 5th distr.HCM, lîdzeklisSatragali, Rad. Morindae, etc. Vjetnama
Semina Lini, Species Semina Lini Lektravi, JSC, Ukraina gastroenteroloìisks A02X 00-1214 Bezrecepðupretiekaisuma lîdzeklis
Plant, JSC, UkrainaSolutio Laevomycetini 0,25 %, Chloramphenicolum Endokrinininai antibiotisks lîdzeklis S01AA01 99-0493 RpGuttae ophthalmicae Preparatai, LietuvaSolutio Natrii chloridi isotonica 0,9 %, Natrii chloridum Borisov Medical Preparation sâls preparâts B05XA03 00-1211 RpSolutio pro injectionibus 0,9 % Plant, BaltkrievijaSolutio Promedoli 1 %; 2 %, Trimeperidini hydrochloridum MASKAVAS ENDOKRÎNÂ narkotisks analgçtisks N02AB 00-0416 Rp ISolutio pro injectionibus 1 % RÛPNÎCA, Krievija lîdzeklis 00-0417 Rp ISolutio Retinoli acetatis oleosa, Retinoli acetas JSC �Minskintercaps�, vitamînu preparâts A11CA01 00-0533 RpCapsulae 33 000 IU BaltkrievijaSolutio Riboxini 2 % pro injectionibus, Inosinum Borisov Medical Preparation sirds lîdzeklis C01EB 00-0316 RpSolutio pro injectionibus 2 % Plant, BaltkrievijaSolutio Viridis nitentis Viride nitens Ternopol Pharmaceutical antiseptisks lîdzeklis D08AX 00-0527 Bezrecepðuspirituosa 1 %, Solutio 1 % Plant, JSC, UkrainaSpecies Cholagogae N2, Species Flores Helichrysi, Herba Krasnogorskïeksredstva þultsdzenoðs lîdzeklis A05AX 01-0042 Bezrecepðu
Millefolii, etc. A/S, KrievijaSpecies Cholagogae N3, Species Flores Chamomillae, Folia Krasnogorskïeksredstva þultsdzenoðs lîdzeklis A05AX 00-1041 Bezrecepðu
Menthae piperitae, etc. A/S, KrievijaSpecies Gastrointestinales, Species Flores Chamomillae, Folia Krasnogorskïeksredstva spazmolîtisks, V03AX 00-0874 Bezrecepðu
Menthae piperitae, etc. A/S, Krievija pretiekaisuma lîdzeklisSpecies Pectorales N4, Species Flores Chamomillae, Cormus Krasnogorskïeksredstva pretklepus lîdzeklis R05CA10 01-0043 Bezrecepðu
Ledi palustris, etc. A/S, KrievijaSpecies Pectorales Nr.1, Species Radix Althaeae, Folium Lektravi, JSC, Ukraina atkrçpoðanu veicinoðs R05CA10 00-0763 Bezrecepðu
Farfarae, Herba Origani lîdzeklisSpecies Pectorales Nr.2, Species Folium Farfarae, Folium Lektravi, JSC, Ukraina atkrçpoðanu veicinoðs R05CA10 00-0764 Bezrecepðu
Plantaginis majoris, lîdzeklisRadix Glycyrrhizae
Species Urologicae (diureticae), Species Folia Uvae ursi, Flores Krasnogorskïeksredstva urîndzenoðs lîdzeklis G04BX 00-1140 BezrecepðuCalendulae, Fructus Anethi, etc. A/S, Krievija
Species Urologicae (diureticae), Folia Uvae ursi, Flores Krasnogorskïeksredstva urîndzenoðs lîdzeklis G04BX 00-1141 BezrecepðuSpecies 2 g Calendulae, Fructus Anethi, etc. A/S, KrievijaStress 500 with Zinc, Tablets Acidum ascorbicum, Contract Pharmacal polivitamînu preparâts A11AA04 00-1125 Bezrecepðu
Tocopheroli acetas, etc. Corporation, ASV ar cinkuStrophanthinum K, Solutio Strophanthinum K JSC �Galychpharm�, Ukraina sirds glikozîds C01AC 99-0800 Rppro injectionibus 0,025 %Subutex 0,4mg; 2 mg, Sublingual tablets Buprenorphini hydrochloridum Schering-Plough Europe, opioîdu atkarîbas N07BC01 03-0265 Rp
hydrocarbonas, etc.,Vikasolum, Solutio pro injectionibus 1% Menadionum Moschimpharmpreparaty, antihemoraìisks lîdzeklis, B02BA02 00-1206 Rp
Krievija K vitamîna preparâtsVikasolum, Tabulettae 0,015 g Menadionum Moschimpharmpreparaty, antihemoraìisks lîdzeklis, B02BA02 00-0974 Rp
Krievija K vitamîna preparâtsVita Drops with Iron, Liquid Retinoli acetas, Major Pharmaceuticals, polivitamîni ar dzelzi A11AA01 98-0198 Bezrecepðu
Ergocalciferolum, etc. Inc., ASVXantinoli nicotinas 15 %, Xantinoli nicotinas A/S �Kalceks�, Latvija cerebrâlo un perifçro C04AD02 99-0167 RpSolutio pro injectionibus asinsriti uzlabojoðs lîdzeklisXantinoli nicotinas, Tabulettae 150 mg Xantinoli nicotinas Galychpharm, JSC, Ukraina perifçriskos asinsvadus C04AD02 00-0637 Rp
paplaðinoðs lîdzeklis
Zâïu valsts aìentûras (direktore I. Adovièa) izdevums.Reìistrçts Latvijas Republikas Tieslietu ministrijas Uzòçmumu reìistrâ. Reìistrâcijas apliecîba: M000386.Redakcijas kolçìija: Vija Berlande (galv. redaktore), Dr. Zane Neikena (redaktore), Dr. Inguna Adovièa, Dr. hab. med. Jânis Baltkâjs,asoc. prof. V. Fatejevs, Dr. Inâra Rubene, Dr. Inese Studere.Literârais redaktors Jânis Loja. Tulkotâja Inga Palma. Datorsalicçjs Uìis Desmitnieks.Tirâþa 5000. Iznâk reizi divos mçneðos.Bezmaksas izdevums.
Redakcijas adrese: Jersikas iela 15, Rîga, LV�1003, Rîga. E-pasts: Vija. [email protected]
Izdevums ir ISDB biedrs no 1995. gadaLasiet arî internetâ www.zva.gov.lv un www.farmacija-mic.lv
Aicinâm sûtît jautâjumus un ieteikumusVija Berlande, Zâïu valsts aìentûra, Jersikas ielâ 15, Rîga, LV-1003, tâlrunis 7078422, fakss 7078428elektroniskâ pasta adrese: [email protected]ârtçjo Cito! numuru varat saòemt Zâïu valsts aìentûrâ (ZVA), VOAVA, rajonu slimokasçs, profesionâlajâsasociâcijâs, Latvijas Ârstu biedrîbâ (LÂB)