SAS et OBÉSITÉ COMPLICATIONS RESPIRATOIRES DE L’OBESITE Dr Valérie ARNOLD ALAIR.AVD Dr François-Pierre SAVY 23 NOVEMBRE 2012
SAS et OBÉSITÉ COMPLICATIONS RESPIRATOIRES DE
L’OBESITE
Dr Valérie ARNOLD ALAIR.AVD
Dr François-Pierre SAVY
23 NOVEMBRE 2012
Il faut suspecter un syndrome d’ apnée obstructive du sommeil en présence des
symptômes suivants :
• Ronflements
• Ronflements avec pauses respiratoires
• Asthénie
• Somnolence diurne
• Nuits agitées
• Polyurie nocturne
• Syndrome métabolique
Quel pourcentage de patients ayant un SAOS est en surpoids/obésité?
• 100%
• 70%
• 50%
• 30%
• 10%
Le diagnostic de SAOS
• Est clinique
• Est poly(somno)graphique
• Conduit dans tous les cas à la prescription d’une Pression Positive Continue
• Peut être affirmé s’il y a plus de 5 apnées ou hypopnées par heure de sommeil
• Peut être affirmé s’il y a plus de 30 apnées ou hypopnées par heure de sommeil
Traitement
• La Pression Positive continue est prescrite en première intention
• La perte de poids entraine une guérison du SAOS dans 100% des cas
• La perte de poids entraine une amélioration du SAOS dans 100% des cas
• Les effets secondaires de la PPC sont surestimés par les soignants
TROUBLES RESPIRATOIRES DE L’OBÉSITÉ
Troubles respiratoires du sommeil
Syndrome des apnées-hypopnées du sommeil (SAHS)
Syndrome d’hypoventilation alvéolaire lié à l’obésité (SOH)
Autre troubles respiratoires
Dyspnée
travail des muscles respiratoires 15% MB vs 3%
Syndrome restrictif
Obésité et TVO
Obésité et maladies vasculaires pulmonaires
Complications respiratoires post opératoires
Troubles respiratoires du sommeil
– Syndrome d'Apnées Obstructives du Sommeil (SAOS)
– Syndrome d'Apnées Centrales du Sommeil (SACS)
– Respiration de Cheyne Stokes
– Syndromes d’Hypoventilation/hypoxémie nocturne
– Overlap Syndrome : association d’un SAOS et d’une Broncho-pneumopathie Chronique Obstructive (BPCO)
– Syndrome de haute résistance des VAS
Constatés depuis longtemps : Denys d’Héraclée, Falstaff, Big Fat Joe …
Décrits, en tant que syndrome, depuis peu :
- 1956 : Sd obésité-hypoventilation (syndrome de Pickwick)
- 1976 : SAOS
- 1991 : SHRVAS
Le SAHOS est défini par la présence des critères A ou B et du critère C
A. Somnolence diurne excessive non expliquée par d’autres facteurs
B. Deux au moins des critères suivants (sans autres explications)
- Ronflement sévère et quotidien
- Sensation d’étouffement ou de suffocation pendant le sommeil
- Eveils répétés pendant le sommeil
- Sommeil non réparateur
- Fatigue diurne
- Difficultés de concentration
- Nycturie (plus d’une miction par nuit)
C. Critère polysomnographique ou polygraphique :
Index Apnées + Hypopnées 5 par heure de sommeil (IAH ≥ 5)
SAHS Définitions
Apnée : interruption du débit aérien bucco-nasal >10 s
persistance d’efforts ventilatoires pendant l’apnée = apnée
obstructive
Hypopnée : pendant au moins 10 s
-diminution de 50% du signal de débit/niveau de base
ou
- diminution <50% et désaturation >3% et/ou micro-éveil
Exemple d’apnées obstructives
SAHS Définitions
Apnée : interruption du débit aérien bucco-nasal >10 s
persistance d’efforts ventilatoires pendant l’apnée = apnée
obstructive
Hypopnée : pendant au moins 10 s
-diminution de 50% du signal de débit/niveau de base
ou
- diminution <50% et désaturation >3% et/ou micro-éveil
Mécanisme du SAOS
Syndrome Obésité-
Hypoventilation
PaCO²≥45 mm Hg et IMC>30 en l’absence d’autre cause
d’hypercapnie
Tableau clinique : Syndrome de Pickwick
10% à 20% des obèses avec IMC>40, la prévalence augmente
avec la sévérité de l’obésité
Relations avec le SAHOS : ce sont 2 maladies différentes
SAOS absent chez certains patients SOH+
Si SAOS présent, les répercussions gazométriques des apnées sont ++ car hypoxémie de départ plus marquée
SAOS observé chez patients non obèses (IMC moyen 30 – 33 kg/m2)
Hypercapnie rare chez SAOS (10 – 20 %)
Prévalence du SAHOS
Etudes de cohortes (WSCS, SPC, VGSC)
Les résultats varient avec le type de population, le seuil
d’apnées retenu (IAH=5 ou =10)
Hommes : 3,4 à 3,9% Femmes : 1,2 à 3% pour IAH>10
IAH>5 : 20% IAH>15 : 7%
Prévalence d’un SAS nécessitant un traitement
1,5% pour hommes « âge mur »
0,5% hommes >35 ans
Prévalence du SAHOS Age :
La prévalence augmente avec l'âge, avec un plateau après
60 ans
Avec l'âge : OR 2,2 par décade (DURAN 2001)
Sexe
Prédominance masculine
IAH>15
Chez la femme : OR 2,8 à 4 après la ménopause
N âge Hommes Femmes
WSCS 602 30-60 12% 8%
VGSC 5148 30-70 14,2% 7%
Prévalence du SAHOS
SAHS et obésité
Sleep Heart Health Study
Dans une population de patients SAS
41% d’obèses si 5<IAH<15
49% si 15<IAH<30
61% si IAH>30
IMC des patients SAHS
IMC moyen : 30+/- 3 kg/m2
dans une population d’obèses
10% de SAS si IMC>30
40% de SAS si IMC>40
Le poids est un facteur de risque majeur de SAS
Phillips & coll. 1999 :
53 SAS de diagnostic récent/24 témoins appariés pour
sexe, âge, IMC.
SAS : gain de poids dans l’année de 7,4+/-1,5 kg
témoins : -0,5+/-1,7 kg
TRAITEMENT DU SAOS
Mesures hygiéno-diététiques
Contrôle du poids
Médicaments
Contrôle des comorbidités
Pression Positive Continue (PPC)
Orthése d’Avancée Mandibulaire (OAM)
Pression Positive Continue
Par le maintien d’une pression aux niveaux des VAS, elle réalise
une attelle pneumatique interne
Collapsus des VAS à
l ’inspiration
Attelle pneumatique par
pression positive
Orthèse d’avancée mandibulaire (OAM)
TRAITEMENT DU SAOS
Mesures hygiéno-diététiques
Contrôle du poids
Médicaments
Contrôle des comorbidités
Pression Positive Continue (PPC)
Orthése d’Avancée Mandibulaire (OAM)
Chirurgie
Vélo-palatine
osseuse
Etude de la population apnéique sous PPC en Haute Vienne (
Juillet 2012)
Méthodologie de recueil des résultats
– Patients appareillés par ALAIR&AVD (réseau ANTADIR)
– Base de données ARAMIS ADS 1347 patients
– Analyse sur 435 patients (sans données manquantes)soit 32.3% base totale
– Critères nutritionnels HAS (IMC)
– Statistique SAS Statview 5.0
Résultats descriptifs quantitatifs
63.787 10.352 435 28.200 93.300 0 63.900
7.085 1.802 435 .180 12.980 0 7.290
97.251 18.534 435 57.000 170.000 0 95.000
33.508 6.132 435 21.550 63.560 0 32.370
52.841 25.934 435 11.000 209.700 0 49.000
4.260 3.018 435 0.000 20.000 0 4.000
4.018 4.014 435 0.000 28.800 0 3.000
66.426 45.854 435 1.479 165.370 0 55.299
Moy. Dév. Std Nombre Minimum Maximum # Manquants Médiane
age au jour de la visite
observance heures
Poids kg
IMC
IAH sans PPC
Score Epw orth
IAH final
Durée PPC mois
Statistiques descriptives
Nbre hommes;
992
Nbre femmes;
319
Répartition hommes /femmes
1
45
229
355
216
143
322
≤ 18,4 poids normal :
18,5 ≤ IMC ≤ 24,9
en surpoids :
25,0 ≤ IMC ≤ 29,9
obésité modérée :
30,0 ≤ IMC ≤ 34,9
obésité sévère : 35,0 ≤ IMC ≤ 39,9
obésité morbide :
IMC ≥ 40,0
Non renseigné
0
50
100
150
200
250
300
350
400
Statut pondéral
Résultats descriptifs qualitatifs
Résultats analytiques: IMC
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65IM
C
20 30 40 50 60 70 80 90 100
age au jour de la visite
Y = 39.213 - .089 * X; R^2 = .023
Graphe de régression
-Le niveau d’IMC baisse avec l’âge -Le niveau d’IMC est plus bas chez les femmes
Résultats analytiques: efficacité de la PPC
20
30
40
50
60
70
80
90
100
age a
u jo
ur
de la
vis
ite
-5 0 5 10 15 20 25 30
IAH final
Y = 61.783 + .499 * X; R^2 = .037
Graphe de régression
Il existe une baisse significative (p<0,0001) entre l’IAH initial (52,8 +/- 25,9) avant PPC et l’IAH final (4,0 +/- 4,0)
Résultats analytiques: Observance
- Plus la durée de l’appareillage par PPC augmente, plus l’observance augmente
- Les personnes les moins observantes sont: - Les jeunes - Les personnes normales du point de vue corpulence
Les personnes qui ont un score d’Epworth bas et qui ont des céphalées
-20
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
Duré
e P
PC
mois
-2 0 2 4 6 8 10 12 14
observance heures
Y = 4.861 + 8.69 * X; R^2 = .117
Graphe de régression
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
IMC
-2 0 2 4 6 8 10 12 14
observance heures
Y = 30.867 + .373 * X; R^2 = .012
Graphe de régression
2%
8%
85%
5%
Observance PPC
<1h
entre 1h et 4h/nuit
> 4h/nuit
Non renseigné
0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
Po
urc
en
tage
de
pat
ien
ts
Observance<4h/nuit selon l'âge
Résultats analytiques: observance
MO… Mireille 65 ans
Consulte en 2003 pour dyspnée, oedèmes des MI
Somnolence diurne (ESS=13), sommeil non réparateur
Obésité (IMC=44)
Bilan : EFR : trouble ventilatoire mixte modéré
GDS : PaO2 55mmHg / PaCO2 46 mmHg
Somnolence + discordance GDS/EFR => Polygraphie
Ventilatoire
IAH= 109 SpO2<90% sur 50% enregistrement Désaturation : 142/h
MO… Mireille 65 ans
Appareillage : PPC + O2 (hypoxémie de repos)
Excellente tolérance et observance (>8h30/nuit)
Excellente efficacité clinique
En 2012
Perte de 15 kg (IMC=39)
« normalisation » du bilan EFR/GDS
( PaO2 76, PaCO2 40 mmHg)
Contrôle de la polygraphie :
IAH=59 Désaturation : SpO2<90% pendant 17% de l’enregistrement
MO… Mireille 65 ans Appareillage : PPC + O2 (hypoxémie de repos)
Excellente tolérance et observance (>8h30/nuit)
Excellente efficacité clinique
En 2012
Perte de 15 kg (IMC=39)
« normalisation » du bilan EFR/GDS (
PaO2 76, PaCO2 40 mmHg)
Contrôle de la polygraphie :
Persistance d’un SAHOS
Amélioration significative
De IAH : 59 vs 109
Du temps passé au dessous de 90% de SpO2 (17% vs 50%)
Arrêt O2 et poursuite de la PPC
DE… Thierry 47 ans
Consulte en 2010 pour dyspnée
HTA, angor, obésité (IMC=31), tabagisme sevré
Somnolence (ESS=10), fatigue matinale (24/32), sommeil
peu réparateur, ronflements.
EFR discret trouble ventilatoire mixte, GDS normaux
Polygraphie ventilatoire :
IAH=37 Désaturation = 39/heure micro-éveils = 40/heure
Mise en place d’une PPC
Bonne tolérance et bonne observance (7 heures /nuit)
Bonne efficacité clinique (ESS=5 VS 10, Pichot = 10 vs 32)
IAH résiduel sous PPC = 2,4
2012 : consultation pour problémes de tolérance de la PPC
Perte de 13 kg (régime + activité physique)
ESS=0 Pichot=3
Spirométrie :
Contrôle polygraphique :
IAH=3 Désaturation = 3
BR… Cécile 56 ans
Bilan avant chirurgie bariatrique (IMC=41)
Dyspnée d’effort stade 4
HTA
Ronflements, sommeil non réparateur fractionné avec nycturie
Asthénie matinale (27/32), somnolence (ESS=11), dépressive
EFR: TVR GDS : PaO2 58 / PaCO2 44
Polygraphie ventilatoire :
IAH=17 limitations/diminutions de flux :52/h
SpO2 <90% pendant 68% du temps, SpO2 moyenne = 89%
Diagnostic évoqué de syndrome de haute résistance des VAS
et « hypoventilation » liée à l’obésité
Mise en place d’un PPC
PPC : bonne adaptation, bonne observance (8h30/nuit)
IAH résiduel : 1,2
Efficacité clinique : ESS=1 ; Pichot=7 à 2 mois d’un bye-pass
Réévaluation 2012
Perte de 37 kg (IMC=25)
Plus de symptômes, toujours bonne observance de la PPC
EFR :
GDS :O2 86/CO2 36
Polygraphie :
IAH=2 SpO2 >90% 100% du temps lim/dim : 3/h
Enquêtes de besoins auprès de patients apnéiques sous PPC en Haute-Vienne (2010)
Méthodologie:
•95 patients en surpoids ou obésité sous PPC interrogés (26% hommes, 74% femmes), appareillés par ALAIR&AVD en Haute-Vienne
•Entretiens individuels dirigés semi-ouverts (questionnaires) retranscrits
•Objectifs : évaluer les besoins éducatifs
et leur motivation à perdre du poids.
Résultats : connaissances
– 40% manquent de connaissances sur le SAOS et
l’équilibre alimentaire, 29% ont des conceptions erronées
– 80% des personnes font un lien entre SAOS et surpoids.
Résultats : hygiène de vie
73% sont sédentaires, 27% ont une activité professionnelle
25 45
81 46
75 55
19 54
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Activité physique
Pas d' activité
Au moins une activité par semaine
Activités citées: Marche Gym Jardinage Bricolage Chasse Pêche
Résultats : hygiène de vie
• 88% ont une alimentation mal équilibrée
• 82% identifient un facteur déclenchant à leur prise de poids
0 10 20 30 40 50 60 70 58 54
61
8
25 37 38
29
population urbaine
population rurale
Facteurs déclenchant cités: -bio-physique:
Survenue d’une pathologie, arrêt d’une activité physique, arrêt du tabac, conséquence d’un traitement -socio-environnemental: Solitude, isolement, licenciement, retraite, contraintes professionnelles -psycho-émotionnel: Deuil, problèmes familiaux, dépression
Résultats
Contraintes liées au traitement :53% des patients évoquent une gène en lien avec l’appareillage •65% gène « mécanique »:
– 35% masque
– 27% érythème visage
– 24% fuite intentionnelle
– 14% bruit
•34% cause « externe » – 20%Chaleur
– 33% Conjoint
– 27% Rhinite
– 20% Image corporelle
Besoins éducatifs
• 35% des patients expriment les besoins suivants : • 54% aide diététique
• 13% meilleure compréhension du SAOS, information
• 17% amélioration du matériel
• 4% activité physique adaptée
• 4% aide assistante sociale
• Ce sont ceux qui sont gênés par la PPC surtout (62%), 100% ont une observance > 4h/nuit
• 65% patients n’expriment aucun besoin alors que 52% sont gênés par la PPC?
Motivation
• Estimée par échelle numérique 0-10 : moyenne à 5/10, quelle que soit la sévérité de l’obésité.
• La motivation est directement liée à l’impact ressenti du surpoids. Les femmes sont plus motivées que les hommes.
• Volonté de changement:
Motivation
• Stratégies déjà tentées pour perdre du poids dans 80% des cas
• Arguments exprimés:
– Bio-physiques: moins de gènes physiques (essoufflement, douleurs articulaires, asthénie), améliorer des pathologies associées (HTA, diabète, SAOS)
– Psycho-émotionnels : image corporelle, familial
– Spirituels : santé prioritaire
0% 20% 40% 60%
80%
hommes
femmes
Freins à la perte de poids énoncés par les patients
• Bio-physiques : « ne pratique pas d’activité physique »
• Socio-environnementaux: solitude, isolement, problèmes familiaux, ressources financières insuffisantes, contraintes professionnelles
• Psycho-émotionnels : frustrations liées au régime, difficulté à stabiliser le poids, culture (repas « riches », invitations), grignotage, sensation de faim, ennui, dépression
• Spirituel : personnes n’exprimant aucun bénéfice à la perte de poids
Besoins éducatifs
Autres besoins identifiés :
– accompagnement psychologique,
– relation d’aide,
– bilan de santé,
– entretiens individuels motivationnels.
Une « approche de la complexité »
Pourquoi dépister le SAOS ?
Il est fréquent, d’autant plus qu’existe une obésité
Il a une morbidité importante
la morbidité est liée
aux conséquences métaboliques de l’hypoxie intermittente
Stress oxydatif : libération de radicaux libres aboutissant à une
dysfonction endothéliale → athérome
Développement d’une insulino-résistance → diabète II, syndrome
métabolique
Hyperactivité sympathique nocturne → HTA diastolique
Aux modifications des pressions endothoraciques
La morbidité est donc
Cardiovasculaire
HTA : RRx2
Coronaropathie : RRx3
AVC : RRx4
Insuffisance cardiaque : hypertrophie myocardique
Métabolique
Diabète de type 2 : 15% si IAH>15 vs 2,8% si IAH<5
Syndrome métabolique : RRx2
Le SAOS aggrave le pronostic des affections
Respiratoires
BPCO : hypoxémie, HTAP
SOH : aggrave le pronostic vital (I. respiratoire chronique-IVD)
Vasculaires
Surmortalité des AVC si SAOS associé (RRx2,7)
HTA réfractaire : 80% de SAOS (cohortes)
↑ la mortalité des coronariens
Prévalence des SAS dans les maladies cardiovasculaires
Il a une mortalité significative
Liée à la morbidité et aux comorbidités
Accidentelle
20 à 30% des AVP sont liés à la somnolence au volant
Aux USA 31% des AVP concernant les PL
RR x2,6 ; au moins 1 AVP/5 ans si IAH>10
Risque non lié à la somnolence estimée par l’ESS
Risque significatif dés que l’IAH>5
Il est souvent « asymptomatique »
50% des SAOS se plaignent d’une somnolence diurne
Prévalence de 15%, mais 4 à 6% de symptomatiques
Comment dépister le SAHOS ?
Devant l’existence de certains signes cliniques
Oxymétrie nocturne / polygraphie ventilatoire
Intérêt du traitement
Efficacité clinique
Efficacité sur la morbidité et la mortalité
CONCLUSION
Le SAHOS
Est fréquemment associé a l’obésité
Dégrade la qualité de vie des patients
Est grevé d’une forte morbidité et mortalité métabolique et cardio-vasculaire
Le traitement est efficace tant sur les symptômes (la qualité de vie) que sur morbidité et mortalité
La perte de poids améliore toujours le SAHOS
Elle permet parfois la « guérison »
Les patients motivés ont besoin d ’une prise en charge globale dans la durée(diététique, psycho, APA, sociale…): rôle des programmes d’Education Thérapeutique du Patient.
Il faut suspecter un syndrome d’ apnée obstructive du sommeil en présence des
symptômes suivants :
• Ronflements
• Ronflements avec pauses respiratoires
• Asthénie
• Somnolence diurne
• Nuits agitées
• Polyurie nocturne
• Syndrome métabolique
Quel pourcentage de patients ayant un SAOS est en surpoids/obésité?
• 100%
• 70%
• 50%
• 30%
• 10%
Le diagnostic de SAOS
• Est clinique
• Est poly(somno)graphique
• Conduit dans tous les cas à la prescription d’une Pression Positive Continue
• Peut être affirmé s’il y a plus de 5 apnées ou hypopnées par heure de sommeil
• Peut être affirmé s’il y a plus de 30 apnées ou hypopnées par heure de sommeil
Traitement
• La Pression Positive continue est prescrite en première intention
• La perte de poids entraine une guérison du SAOS dans 100% des cas
• La perte de poids entraine une amélioration du SAOS dans 100% des cas
• Les effets secondaires de la PPC sont surestimés par les soignants