SARTD CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA 28-02-2006 C onsorcio H ospitalG eneralU niversitario Valencia A nestesia en cirug A nestesia en cirug í í a a M axilofacial M axilofacial y O dontolog y O dontolog í í a a D r.Jorge D r.Jorge Ú beda Pascual beda Pascual Servicio de A nestesia R eanim aci Servicio de A nestesia R eanim ació n y Terap n y Terap é éutica utica delD olor delD olor Servicio de Anestesiología Reanimación y Tratamiento del Servicio de Anestesiología Reanimación y Tratamiento del Dolor Dolor Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia.
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SARTD CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA 28-02-2006 Servicio de Anestesiología Reanimación y Tratamiento del Dolor Consorcio Hospital.
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UNIVERSITARIO DE VALENCIA 28-02-2006
Consorcio Hospital General Universitario Valencia
Anestesia en cirugAnestesia en cirugíía a MaxilofacialMaxilofacialy Odontology Odontologííaa
Dr. Jorge Dr. Jorge ÚÚbeda Pascualbeda PascualServicio de Anestesia ReanimaciServicio de Anestesia Reanimacióón y Terapn y Terapééutica utica
del Dolordel DolorServicio de Anestesiología Reanimación y Tratamiento del Servicio de Anestesiología Reanimación y Tratamiento del
Dolor Dolor Consorcio Hospital General Universitario de Valencia.Consorcio Hospital General Universitario de Valencia.
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CIRUGÍA MAXILOFACIAL YODONTOLOGICA
VIA AÉREA
CIRUGÍA DE LARGA DURACIÓN
TRAUMATISMOS
CIRUGÍA ONCOLOGICA
CIRUGIA ORTOGNATICAMALFORMATIVA
CIRUGIA AMBULATORIA
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Vía Aérea C. Maxilofacial: Consideraciones generales
-Problemas de acceso a vía aérea. Estrecha colaboración anestesia/Cirugía
-Dificultad tanto la ventilación con mascarilla facial como la intubación traqueal
-Las dificultades o fallo en el manejo de la vía aérea son los factores más importantes
relacionados con la morbilidad y la mortalidad en anestesia (1), ocupando el 30%
de las muertes atribuidas a la anestesia (10-20% en oncología-ORL o maxilofacial)
-Protocolo extubación
-La valoración y manejo de vía aérea es el mayor reto en c. maxilofacial
mayor grado de meticulosidad y atención
Anticipación a las posibles dificultades
(1).Caplan RA, Posner KL, Ward RJ. Cheney FW: Adverse respiratory events in anaesthesia: A closed claims analysis. Anesthesiology 1990: 2:828-33.
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Algoritmo actuación
PREANESTESIA: identificar vía aérea difícil
Vía aérea difícil (protocolo)
Diagnostico/Tto Q
-Tumores(exploraciones complementarias, Radioterapia)-Malformaciones faciales congénitas(niños, Sdr Poliformativos)-Cirugía Ortognática(extubación)-Abscesos/Celulitis odontógenas(estado general)-Articulación Cráneo mandibular(Trismus)-Glándulas salivares-Alteraciones de la Erupción dentaria(broncoaspiraciones)-Implantes Dento-cráneo –faciales(A.Local)-Traumatología de la boca y cara(politraumatizados))
Analizar pruebas complementarias: Rx, Tac, RNM
Exploración; Signos funcionales
Signos FísicosIOT con fibrobroncoscopia
Informar paciente/ ConsentimientoQUIROFANO
Cir. programada Cir. Urgente
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PREANESTESIA: identificar vía aérea difícil
Articulación Témporo mandibular (Trismus)
-Múltiples causas: infecciosos, traumático, tumoral( intra o extraarticulares)
-Dificultan examen
-No siempre mejora con la cirugía ( infecciones)
-Incertidumbre del cese del trismus
-Posible agravamiento lesiones articulares durante la laringoscopia
-Riesgo paciente no ventilable
IOT fibrobroncoscopio
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Algoritmo actuación
PREANESTESIA: identificar vía aérea difícil
Vía aérea difícil (protocolo)
Diagnostico/Tto Q
-Tumores(exploraciones complementarias, Radioterapia)-Malformaciones faciales congénitas(niños, Sdr Poliformativos)-Cirugía Ortognática(extubación)-Abscesos/Celulitis odontógenas(estado general)-Articulación Cráneo mandibular(Trismus)-Glándulas salivares-Alteraciones de la Erupción dentaria(broncoaspiraciones)-Implantes Dento-cráneo –faciales(A.Local)-Traumatología de la boca y cara(politraumatizados))
Analizar pruebas complementarias: Rx, Tac, RNM
Exploración; Signos funcionales
Signos FísicosIOT con fibrobroncoscopia
Informar paciente/ ConsentimientoQUIROFANO
Cir. programada Cir. Urgente
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Algoritmo actuación
PREANESTESIA: identificar vía aérea difícil
Vía aérea difícil (protocolo)
Diagnostico/Tto Q
-Tumores(exploraciones complementarias, Radioterapia)-Malformaciones faciales congénitas(niños, Sdr Poliformativos)-Cirugía Ortognática(extubación)-Abscesos/Celulitis odontógenas(estado general)-Articulación Cráneo mandibular(Trismus)-Glándulas salivares-Alteraciones de la Erupción dentaria(broncoaspiraciones)-Implantes Dento-cráneo –faciales(A.Local)-Traumatología de la boca y cara(politraumatizados)
Cara y cuello normalCara y cuello normalNo patologías en cara o cuelloNo patologías en cara o cuello Forma de la cara anormal Forma de la cara anormal
Mejilla hundidasMejilla hundidasEdentulous Edentulous Incisivos prominentes Incisivos prominentes Mandíbula hundida Mandíbula hundida Cuello de toroCuello de toroBoca estrecha Boca estrecha ObesidadObesidadPatología de la cara o del cuelloPatología de la cara o del cuello
OObstructionbstruction(Obstrucción(Obstrucción)) No No
Patología en o alrededor de la vía Patología en o alrededor de la vía aérea alta (absceso amigdalino, en aérea alta (absceso amigdalino, en epiglotis, retrofaringeo) epiglotis, retrofaringeo)
NNeck mobilityeck mobility(Movilidad del cuello)(Movilidad del cuello)
Flexión y extensión del cuello normal Flexión y extensión del cuello normal Movimientos limitadosMovimientos limitados
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PREANESTESIA: identificar vía aérea difícil
Signos Físicos
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Algoritmo actuación
PREANESTESIA: identificar vía aérea difícil
Vía aérea difícil (protocolo)
Diagnostico/Tto Q
-Tumores(exploraciones complementarias, Radioterapia)-Malformaciones faciales congénitas(niños, Sdr Poliformativos)-Cirugía Ortognática(extubación)-Abscesos/Celulitis odontógenas(estado general)-Articulación Cráneo mandibular(Trismus)-Glándulas salivares-Alteraciones de la Erupción dentaria(broncoaspiraciones)-Implantes Dento-cráneo –faciales(A.Local)-Traumatología de la boca y cara(politraumatizados)
La elección del tipo de Intubación(oral,nasal)determinada
por imperativos quirúrgicos y anatómicos.
Asociar packing (taponamiento): protege de aspiraciones,
vómitos postoperatorios (deglución sangre).
Mascarilla laringea armada alternativa: problemas; difícil
acceso a cara/dominio técnica (protección de las vías
respiratorias es comparable a la IOT) (1)
Tto edema facial (dexametasona 0.1-0.15mg/kg)
Problemas de extubación + frecuentes:Edema, cambios
anatómicos postoperatorios(1) Webster AC,Morley-Forster PK, Janzen V, Watson j, Dain SL,Taves D et al. Anesthesia for intranasal surgery: a comparison between tracheal intubation and the flexible reinforced laryngeal mask airway. Anesth Analg 1999;88:421-425
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Estrategia de extubación de pacientes Cirugía maxilofacial
- Edema (elevar cabecera, corticoides y Aines)- Tto antiemético (apertura bucal limitada / SNG)- Atención si existe bloqueo intermaxilar con alambres o gomas.
- Alteraciones hemodinámicas (TA, bradicardias, arritmias, paros sinusales.- Tto detección rápida y supresión estimulo (útil infiltración lecho carotídeo con AL)
Evaluación secundaria o segunda revisión, (de cabeza a pies, incluyendo reevaluación de signos vitales). Es en este momento cuando se evalúan las lesiones maxilofaciales
A: Mantenimiento de la vía aérea y control de columna cervical
B: Manejo de la respiración y ventilación C: Manejo de la circulación sanguínea con control
de hemorragias D: Déficit neurológico E: Exposición/control ambiental: desvestir
completamente al paciente previniendo la hipotermia
“ABCDE”
En los traumatismos maxilofaciales, la”A” entra en peligro, mientras estamos ocupados en ella; la “B”esta llamando tu artención ¡ YA ¡
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TRAUMATISMOS MAXILOFACIALES
Las obstrucciones de vía aérea y las hemorragias deben Las obstrucciones de vía aérea y las hemorragias deben tratarse antes de la evaluación maxilofacial tratarse antes de la evaluación maxilofacial
fracturas 1/3 medio facial (fracturas nasales), pueden presentar fracturas 1/3 medio facial (fracturas nasales), pueden presentar lesión de lámina cribosa del etmoides, contraindicándose la lesión de lámina cribosa del etmoides, contraindicándose la colocación de sonda nasogástrica, debiéndose realizar por vía colocación de sonda nasogástrica, debiéndose realizar por vía oral. oral. Lesiones severas generan gran edema facial que impide Lesiones severas generan gran edema facial que impide evaluar lesiones oculares. evaluar lesiones oculares.
Todo paciente con lesión maxilofacial debe considerarse Todo paciente con lesión maxilofacial debe considerarse con lesión inestable de columna cervical, realizando con lesión inestable de columna cervical, realizando inmovilización hasta descartar la lesión.inmovilización hasta descartar la lesión.
Obstrucción de la vía aéreaObstrucción de la vía aérea:: lesiones con edema de piso lesiones con edema de piso de boca, faringe, cuello o fracturas dentales o mandibulares de boca, faringe, cuello o fracturas dentales o mandibulares que pueden bloquear la vía aérea. (IOT, Traqueotomía o que pueden bloquear la vía aérea. (IOT, Traqueotomía o Cricotiroidectomia)Cricotiroidectomia)
EMERGENCIA EN EL TTO DE PACIENTES CON TRAUMA FACIAL
Fracturas simultáneas del tercio medio facial Fracturas simultáneas del tercio medio facial
Fracturas conminutas múltiples de mandíbula asociadas a edema de Fracturas conminutas múltiples de mandíbula asociadas a edema de piso de boca o del cuello, así como por haber perdido el soporte piso de boca o del cuello, así como por haber perdido el soporte mandibular de la lengua, permitiendo obstrucción de vía aérea por ésta. mandibular de la lengua, permitiendo obstrucción de vía aérea por ésta.
Edema masivo de tejidos blandos.Edema masivo de tejidos blandos.
Quemaduras considerables de cabeza y cuello que se acompañen de Quemaduras considerables de cabeza y cuello que se acompañen de fracturas faciales.fracturas faciales.
Trauma laríngeo o traquealTrauma laríngeo o traqueal
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HemorragiaHemorragia : 2 mecanismos: : 2 mecanismos: --Sangrado de las laceraciones faciales Sangrado de las laceraciones faciales -Hemorragia significativa de lesiones maxilofaciales cerradas, -Hemorragia significativa de lesiones maxilofaciales cerradas, provenientes de ramas de la arteria maxilar interna o laceraciones de provenientes de ramas de la arteria maxilar interna o laceraciones de arterias y venas adyacentes a los senos paranasalesarterias y venas adyacentes a los senos paranasales
EMERGENCIA EN EL TTO DE PACIENTES CON TRAUMA FACIAL
El tratamiento de la hemorragia nasofaríngea severa proveniente de El tratamiento de la hemorragia nasofaríngea severa proveniente de los senos paranasales se consigue porlos senos paranasales se consigue por: :
-fijación intermaxilar en fracturas tipo LeFort -fijación intermaxilar en fracturas tipo LeFort
-vendaje externo compresivo (vendaje de Barton) -vendaje externo compresivo (vendaje de Barton)
-angiografía y embolización selectiva -angiografía y embolización selectiva
-la ligadura arterial selectiva se reserva para sangrado -la ligadura arterial selectiva se reserva para sangrado persistente a pesar de las medidas anteriorespersistente a pesar de las medidas anteriores
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Aspiración:Aspiración: Se aprecia respiración ruidosa, baja saturación Se aprecia respiración ruidosa, baja saturación de oxígeno y disminución de la elasticidad pulmonar. de oxígeno y disminución de la elasticidad pulmonar.
secreciones orales, secreciones orales, contenido gástrico, contenido gástrico, sangre o cuerpos extraños, especialmente si existe lesión sangre o cuerpos extraños, especialmente si existe lesión concomitante. concomitante.
EMERGENCIA EN EL TTO DE PACIENTES CON TRAUMA FACIAL
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CLASIFICACIÓN Fx MACIZO FACIAL ICLASIFICACIÓN Fx MACIZO FACIAL I
Fx mandibulares:(dextroalveolares,sinfisiarias, Fx mandibulares:(dextroalveolares,sinfisiarias, cuerpo angulo mandíbulacuerpo angulo mandíbula))
•Fx condilo las mas frecuentes
•Cursan con oclusión bucal
•Junto a las nasales las mas frecuentes
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CLASIFICACIÓN Fx MACIZO FACIAL IICLASIFICACIÓN Fx MACIZO FACIAL II
Fx Maxilar superior: Fx Maxilar superior: •Fx laterofaciales (arco cigomático)- 49%
- Supracigomáticas( Lefort III, asocia fx base cráneo/ Rinorraquia)
- Infracigomáticas( Lefort I, Lefort II(+)
Fx encima de la arcada dentaria. FX piramidal del maxilar superior Fx horizontal fisuras orbitarias sup
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lesiones con edema de piso de boca, faringe, cuellolesiones con edema de piso de boca, faringe, cuello fracturas dentales o mandibulares que pueden bloquear la fracturas dentales o mandibulares que pueden bloquear la vía aérea(Variaciones anatómicas).vía aérea(Variaciones anatómicas).Edema masivo de tejidos blandos.Edema masivo de tejidos blandos.Quemaduras considerables de cabeza y cuello que se Quemaduras considerables de cabeza y cuello que se acompañen de fracturas faciales. acompañen de fracturas faciales. Trauma laríngeo o traqueal Trauma laríngeo o traqueal Hemorragias endobucalesHemorragias endobucalesAlteraciones nivel conciencia (aspiración)Alteraciones nivel conciencia (aspiración)Cuerpos extrañosCuerpos extraños
OBJETIVOS EN PACIENTES CON TRAUMA FACIAL
1.-Mantenimiento permeabilidad vías aéreas
2.-Control hemorragia
3.-Diagnostico de lesiones de la asociadas
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FIN
El único hombre que no se equivoca es el que nunca hace nada (Goethe)