sarpus anak KERNIKTERUS

5/28/2018 sarpus anak KERNIKTERUS

1/44

BAB I

PENDAHULUAN

Ensefalopati Bilirubin (Kern ikterus) merupakan suatu sindroma kerusakan otak yang

ditandai dengan athetoid cerebral palsy, gangguan pendengaran hingga ketulian, gangguan

penglihatan, dan mental retardasi yang disebabkan oleh menumpuknya bilirubin indirek/tak

terkonjugasi dalam sel otak.1, 2

ada beberapa bayi baru lahir, hati memproduksi pigmen kuning yang disebut bilirubin

yang berlebihan, sehingga mengakibatkan kulit dan sklera mata berubah !arna menjadi kuning.

Keadaan ini disebut dengan ikterus. Beberapa bayi, keadaan ini bisa hilang sendiri, tetapi pada

beberapa bayi lainnya bila tidak ditangani dengan "epat dan benar maka bisa menyebabkan kadar

bilirubin menjadi sangat tinggi yang bersifat toksik dan dapat merusak otak.

#aisels (1$$$) melaporkan hasil penelitiannya antara kadar bilirubin indirek dengan

kejadian kern ikterus yaitu kadar bilirubin indirek %&'& mg/dl, 2'2$ mg/dl, 1$'2 mg/dl dan

kadar 1&'1* mg/dl, berturut'turut kejadian kern ikterus +%, %%, *, dan &.%

Ensefalopati bilirubin klinis terdiri dari 2 tahap yaitu fase akut dan fase kronis. ada fase

a!al dan intermediatedari fase akut bersifat reversible(sementara) yang masih aman jika segera

diterapi (transfusi ganti dan foto terapi). -ase lanjut dan kronis bersifat irreversible (menetap)

yang berakhir dengan gejala sisa neurologis/bersifat fatal, biarpun dilakukan transfusi ganti dan

foto terapi. Ensefalopati bilirubin sebagian besar bersifatpreventable, apabila tenaga kesehatan

dan rumah sakit mau mengikuti rekomendasi petunjuk tatalaksana ikterus neonatorum se"ara

benar.

1


2/44

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 DEFINISI

Kern ikterus adalah sindroma neurologik yang disebabkan oleh menumpuknya bilirubin

indirek/tak terkonjugasi dalam sel otak.1,2 Ensefalopati bilirubin merupakan manifestasi klinis

dari efek toksis bilirubin di , sedangkan istilah kern ikterus didefinisikan sebagai suatu

perubahan neuropatologi yang ditandai deposisi pigmen pada beberapa daerah di otak terutama

ganglion basalis, pons dan "erebellum. #enurut pinger (2&&), kern ikterus merupakan

diagnosis patologi anatomi. ngka kematian akibat kern ikterus %,+, angka morbiditas

(termasuk gejala sisa) *0, seperti tampak pada gambar 1.

Gambar 1 Kern kterus

2


3/44

2.2 EPIDEMIOLOGI

Kern ikterus terjadi di semua bagian dunia akan tetapi yang berhubungan akibat dari

defisiensi enim Glucose-6-Phosphate Dehydrogenase (304) adalah lebih banyak daripada

penyebab lain. 5umlah tersebut menurun pada dekade 1$+& dan 1$*&, selanjutnya pada dekade

1$$& meningkat lagi. Keadaan tersebut kemungkinan berhubungan dengan Bayi 6ukup Bulan

(B6B) dipulangkan lebih dini, sehingga follo! up B6B kurang terutama bayi dengan risiko lahir

sangat ke"il.07ntuk beberapa tahun terakhir dokter anak mempertimbangkan bah!a mereka

meningkatkan kemampuan life savingterhadap Bayi Baru 8ahir (BB8) dan kehamilan lebih dini,

yang menghasilkan ketidakmampuan mengatasi morbiditas dalam kelangsungan hidupnya.

9ampaknya sebagai penyebabnya adalah multifaktorial.+ 4i merika, ikterus neonatorum

"enderung meningkat. ebagian besar neonatus pada minggu pertama terjadi peningkatan

bilirubin indirek. Kejadian ikterus neonatorum meningkat pada BB8 di sia 9imur, ndian

merika dan :unani. Bayi frika merika lebih sedikit daripada BB8 kulit putih. 9ahun 1$*

dilaporkan ikterus neonatorum bayi sia 9imur $, dan merika kulit putih 2&, merika

frika 12. #aisels (1$$$) melaporkan hasil penelitiannya antara kadar bilirubin indirek

dengan kejadian kern ikterus yaitu kadar bilirubin indirek %&'& mg/dl, 2'2$ mg/dl, 1$'2

mg/dl dan kadar 1&'1* mg/dl, berturut'turut kejadian kern ikterus +%, %%, *, dan &.%

9erdapat beberapa hal yang dapat menyebabkan meningkatnya kasus kern ikterus, yaitu;

1. ara orang tua tidak mengetahui tanda'tanda ikterus sehingga mereka tidak segera

menghubungi dokter

2. Banyaknya bayi baru lahir yang segera meninggalkan


4/44

%. 4okter yang hanya mengandalkan penglihatan dalam menilai derajat kuningnya kulit

akibat ikterus yang mana rentan terhadap kesalahan terutama pada kasus yang berat dan

tidak adanya informasi kepada para orang tua untuk memperhatikan kualitas kuningnya

kulit pada bayi mereka

. Beberapa bayi baru lahir pulang dari


5/44

selama tahap sebelumnya. ekuele jangka panjang bisa men"akup; spastisitas,

atetosis, tuli parsial/komplit, retardasi mental, paralisis bola mata ke atas, displasia

mental.1

2.! ETIOLOGI

enyebab kern ikterus adalah dikarenakan kadar bilirubin indire"t yang sangat tinggi yang dapat

men"apai tingkat toksik sehingga merusak sel'sel otak.

Kadar bilirubin yang tinggi merupakan kelanjutan dari ikterus neonatorum yang disebabkan

oleh;

kterus -isiologis;

1. eningkatan jumlah bilirubin yang masuk ke dalam sel hepar

2. 4efek pengambilan bilirubin plasma

%. 4efek konjugasi bilirubin

. Ekskresi bilirubin menurun

kterus atologis;

1. nemia hemolitik; isoimunisasi, defek eritrosit, penyakit hemolitik ba!aan,

sekunder dari infeksi, dan mikroangiopati


6/44

2. Ekstra>asasi darah; hematoma, ptekie, perdarahan paru, otak, retroperitoneal dan

sefalhematom

%. olisitemia

. irkulasi enterohepatik berlebihan; obstruksi usus, stenosis pilorus, ileus mekonium,

ileus paralitik, dan penyakit hirs"hprung

. Berkurangnya uptakebilirubin oleh hepar; gangguan transportasi bilirubin, obstruksi

aliran empedu.1,2,*

2.!.1 Fa"t#r $%&i"#

-aktor


7/44

1.


8/44

A 7sia kehamilan %'%0 minggu

A audara sebelumnya mendapat terapi sama

A efalhematom atau memar hebat

A eksklusif, terutama bila pera!atan tak baik dan terjadi penurunan berat badan

A


9/44

ada umumnya ikterus terjadi pada minggu pertama kehidupan, hal ini berhubungan dengan

beberapa faktor, yaitu ;

1. eningkatan produksi bilirubin sebagai akibat turn o>er "ell darah merah yang lebih

tinggi dan penurunan rentang masa hidup eritrosit

2. enurunan ekskresi bilirubin sebagai akibat penurunan uptake dalam hati, penurunan

konjugasi oleh hati, dan peningkatan sirkulasi bilirubin enterohepatik. ada umumnya

ekskresi bilirubin membaik setelah usia 1 minggu.12,'1%

Keadaan'keadaan yang memperberat ensefalopati bilirubin (kern ikterus) adalah asidosis, obat'

obatan yang melepas ikatan albumin'bilirubin (sulfonamide dan peni"illin), hipoalbumin,

hipoglikemia, dan hipotermia.

2.- PATOFISIOLOGI

2.-.1 P%mb%(tu"a( Biirubi(

Bilirubin adalah pigmen kristal ber!arna jingga ikterus yang merupakan bentuk akhir

dari peme"ahan katabolisme heme melalui proses reaksi oksidasi'reduksi. 8angkah oksidasi

yang pertama adalah bili>erdin yang dibentuk dari heme dengan bantuan heme oksigenase yaitu

suatu enim yang sebagian besar terdapat dalam sel hati, dan organ lain. ada reaksi tersebut

juga terbentuk besi yang digunakan kembali untk pembentukan hemoglobin dan karbon

monoksida (6=) yang dieksresikan kedalam paru. Bili>erdin kemudian akan direduksi menjadi

bilirubin oleh enim bili>erdin reduktase. Bili>erdin bersifat larut dalam air dan se"ara "epat

akan diubah mejadi bilirubin melalui reaksi bilirubin reduktase. Berbeda dengan bili>erdin,

bilirubin bersifat lipofilik dan terikat dengan hidrogen serta pada p@ normal bersifat tidak larut.

$


10/44

5ika tubuh mengeksresikan, diperlukan mekanisme transport dan eliminasi bilirubin, seperti

tampak pada gambar 2.

Gambar 2 #etabolisme Bilirubin

ada bayi baru lahir, + produksi bilirubin berasal dari katabolisme heme hemoglobin

dari eritrosit sirkuasi. atu gram @b akan menghasilkan % mg bilirubin dan sisanya 2 disebut

early labelled bilirubin yang berasal dari pelepasan @b karena eritropoesis yang tidak efektif

didalam sumsum tulang, jaringan yang mengandung heme (mioglobin, sitorom, katalase,

peroksidase) dan heme bebas.

1&


11/44

Bayi baru lahir akan memproduksi *'1& mg/kgBB/hari, sedangkan orang de!asa %'

mg/kgBB/hari. eningkatan produksi bilirubin pada bayi baru lahir disebabkan masa hidup

eritrosit bayi lebih pendek (+&'$& hari) dibandingkan dengan orang de!asa (12& hari),

peningkatan degradasi heme, turn o>er sitokrom yang meningkat dan juga reabsorpsi bilirubin

dari usus yang meningkat (sirkulasi enterohepatik).1*

2.-.2 Tra(&/#rta&i Biirubi(

embentukan bilirubin yang terjadi di sistem retikuloendotelial, selanjutnya dilepaskan

ke sirkulasi yang akan berikatan dengan albumin. Bayi baru lahir mempunyai kapasitas ikatan

plasma yang rendah terhadap bilirubin karena konsentrasi albumin yang rendah dan kapasitas

ikatan molar yang kurang. Bilirubin yang terikat pada albumin serum ini merupakan at non

polar dan tidak larut dalam air dan kemudian ditransportasikan ke sel hepar.

Bilirubin yang terikat dengan albumin tidak dapat memasuki susunan saraf pusat dan

bersifat non toksik. elain itu, albumin mempunyai afinitas yang tinggi terhadap obat'obatan

yang bersifat asam seperti penisilin dan sulfonamid. ehingga obat'obatan tersebut dapat

menempati tempat utama perlekatan albumin untuk bilirubin sehingga bersifat kompetitor serta

dapat melepaskan ikatan bilirubin dengan albumin, seperti tampak pada gambar %.1*

11


12/44

Gambar 3 kema eningkatan Kadar Bilirubin pada Bayi Baru 8ahir10

ada BKB ikatan bilirubin akan lebih lemah yang umumnya komplikasi dari

hipoalbumin, hipoksia, hipoglikemi, asidosis, hipotermia, hemolisis, dan septikemi. ehingga

akan mengakibatkan peningkatan jumlah bilirubin bebas dan berisiko nerotoksisitas oleh

bilirubin. Bilirubin dalam serum terdapat dalam bentuk yag berbeda yaitu;

a. Bilirubin tak terkonjugasi yang terikat dengan albumin dan membentuk sebagian besar

bilirubin tak terkonjugasi dalam serum

b. Bilirubin bebas

". Bilirubin terkonjugasi yaitu bilirubin yang siap dieksresikan melalui ginjal atau sistem

billier

d. Bilirubin terkonjugasi yang terikat dengan albumin serum (D'bilirubin)

12


13/44

e. ada 2 minggu pertama kehidupan, D'bilirubin tidak akan tampak. eningakatan kadar D'

bilirubin se"ara signifikan dapat ditemukan pada bayi baru lahir normal yang lebih tua

dan pada anak.1*

2.-.3 A&u/a( Biirubi( atau Biirubi( I(ta"%

ada saat kompleks bilirubin'albumin men"apai membran plasma hepatosit, albumin

akan terikat ke reseptor permukaan sel. Kemudian bilirubin, ditransfer melalui sel membran yang

berikatan dengan ligandin (protein :), mungkin juga dengan protein ikatan sitotoksik lainnya.

Berkurangnya kapasitas pengambilan hepatik bilirubin yang tak terkonjugasi akan

berpengaruh terhadap pembentukan ikterus fisiologis.1*

2.-.! K#(u)a&i

Bilirubin yang tak terkonjugasi dikon>ersikan ke bentuk bilirubin konjugasi yang larut

dalam air di retikulum endoplasma dengan bantuan enim uridine diphosphate glu"oronosyl

transferase (743'9). Bilirubin ini kemudian diekskresikan ke dalam kanalikulus empedu.

edangkan satu molekul bilirubin yang tak terkonjugasi akan kembali ke retikulum endoplasmik

untuk rekonjugasi berikutnya.1*

2.-.- E"&r%&i Biirubi(

etelah mengalami proses konjugasi, bilirubin akan diekskresikan ke dalam kandung

empedu, kemudian memasuki saluran "erna dan diekskresikan melalui fe"es. etelah berada

dalam usus halus, bilirubin yang terkonjugasi tidak langsung dapat direabsorbsi, ke"uali

dikon>ersikan kembali menjadi bentuk tidak terkonjugasi oleh enim beta'glukoronidase yang

1%


14/44

terdapat dalam usus.


15/44

perlu dikha!atirkan, karena bayi dibekali "adangan lemak "oklat, glikogen, dan "airan yang

dapat mempertahankan metabolisme selama +2 jam. alaupun demikian keadaan ini dapat

memi"u terjadinya hiperbilirubinemia, yang disebabkan oleh peningkatan sirkulasi

enterohepatik akibat kurangnya asupan . kterus pada bayi ini tidak selalu disebabkan

oleh breastfeeding jaundi"e, karena dapat saja merupakan hiperbilirubinemia fisiologis

2. Breast-milk jaundice(B#5) adalah ikterus yang disebabkan oleh . nsidens pada bayi

"ukup bulan berkisar 2'. ada sebagian besar bayi, kadar bilirubin turun pada hari ke',

tetapi pada breast-milk jaundice, bilirubin terus naik, bahkan dapat men"apai 2&'%& mg/dl

pada usia 1 hari. Bayi menunjukkan pertambahan berat badan yang baik, fungsi hati normal,

dan tidak terdapat bukti hemolisis. Breast-milk jaundice dapat berulang (+&) pada

kehamilan berikutnya. #ekanisme sesungguhnya yang menyebabkan breast-milk jaundice

belum diketahui, tetapi diduga timbul akibat terhambatnya uridine diphosphoglucoronic acid

glucoronyl transferase (743) oleh hasil metabolisme progesteron, yaitu pregnane--

alpha-!-beta-diolyang ada di dalam sebagian ibu.22

2. PATOGENESIS

a!ar darah otak (blood brain barrier) adalah suatu lapisan yang terdiri dari pembuluh darah

kapiler yang mempunyai sel endotel dengan tight jun"tion khas yang berfungsi membatasi serta

mengatur pergerakan molekul antara darah dan . ada kondisi sa!ar darah otak normal yang

dapat menembus barier ini adalah bilirubin indirek bebas (yang tidak terikat albumin). ada

kondisi abnormal adanya brain injury (trauma serebral) diperberat keadaan hipoksemia,

a"idemia, hiperkapnia, hipoalbumin, bilirubin yang terikat pun dapat mele!ati/menembus sa!ar

darah otak, seperti tampak pada gambar .

1


16/44

Gambar ! atogenesis Ensefalopati Bilirubin / Kern kterus12,1%

2..1 M%"a(i&m% Biirubi( Ma&u" "% daam Su&u(a( S'ara4 Pu&at *SSP,

#ekanisme Bilirubin #asuk ke dalam usunan yaraf usat (), sebagai berikut;

1. Bilirubin ndirek Bebas yang Bersifat 8ipofilik

Bilirubin indirek bebas yang bersifat lipofilik dapat menembus sa!ar darah otak dan

masuk ke sel neuron otak, selanjutnya terjadi presipitasi dalam memran sel syaraf.

Keadaan asidosis, hipo'albulminemia akan meningkatkan jumlah bili'rubin bebas ke

dalam jaringan otak

2. Bilirubin ndirek dalam Bentuk #onoanion

Bilirubin indirek dalam plasma berikatan dengan albumin dalam bentuk di'anion setelah

disosiasi dengan 2 ion @ (hidrogen). uasana asam bilirubin indirek "enderung

membentuk mono'anion (bilirubin acid) serta menyebabkan penurunan afinitas albumin'

bilirubin indirek. ada bentuk tersebut akan meningkatkan presipitasi didalam jaringan

serta dapat menembus sa!ar otak

10


17/44

%. Kerusakan a!ar =tak

Kadar 'glikoprotein ('gp) adalah suatu substrat dalam sa!ar darah otak yang dapat

membatasi masuknya bilirubin ke dalam . ada kerusakan sa!ar otak, at tersebut

mengalami penurunan sehingga bilirubin indirek bebas dapat menembus sa!ar otak yang

mengakibatkan presipitasi bilirubin indirek di dalam , seperti tampak pada gambar

.%,

Gambar - #ekanisme 4eposisi sam Bilirubin ada 8apisan 8ipid #embran el dan

#ekanisme #asuknya Bilirubin #enembus a!ar 4arah =tak ke dalam el

yaraf

2..2 Dam/a" T#"&i" Biirubi( t%r+ada/ S% S'ara4

1+


18/44

Berdasarkan temuan histologi dan biofisika penelitian mekanisme toksisitas bilirubin

terhadap sel syaraf adalah sebagai berikut;

Bilirubin masuk ke dalam sel'sel neuron sehingga menyebabkan ;

1. ertukaran ?a F K berkurang

2. kumulasi "airan sel syaraf meningkat

%. embengkakan akson syaraf

. #enurunkan potensial membran dan potensial aksi

. #engurangi aktifitas auditory brain stem responses

0. #engurangi fosforilasi protein kinase dan synapstosis. erta mengurangi tyrosin

uptakesintesis dopamin

+. #engurangi uptake methioninedan thymidine

*. #erusak mitokondria

$. ada penelitian memakai isotop %1p se"ara invitro maupun invivo bilirubin dapat

menyebabkan perubahan metabolisme energy sel syaraf

3angguan neurotransmisi merupakan tahap a!al dan toksisitas bilirubin yang bersifat

reversibelpada aktifitas auditory brain stem responses

#ekanisme penting terhadap toksisitas bilirubin adalah menghambat enim fosforilase

sinapsis 1 dan reseptor non "hannel ?'methyl'4'aspartate yang berfungsi untuk

pelepasan neurotransmiter

enumpukan bilirubin akan menimbulkan perubahan potensial membran dan potensial

aksi yang akan mempengaruhi transmisi neurotransmiter sinaps

1*


19/44

@al yang esensial pada patogenesis ensefalopati bilirubin dan ire>ersibel adalah

kerusakan mitokondria sebagai akibat dari presipitasi bilirubin a"id dalam membran

fosfolipid, sehingga menyebabkan disfungsi mitokondria, seperti tampak pada tabel 2.

Tab% 2 atofisiologi Efek 9oksik Bilirubin

L#"a&i u/ta"% biirubi( E4%" /ada &% &'ara4 Dam/a" *dura&i,

gregasi bilirubin indirekpada sel syaraf terminal

#enurunkan potensial aksi ersibel (sementara)

Bilirubin indirek terikat pada

komponen sel

3angguan transfer at,

sintesis neurotransmitter,fungsi mitokondria

ementara, dapat di"egah

dengan eGui>alen albumin

estibulokokhlearis, okulomotorius, dan fasialis),

nukleus "erebralis, serebelum.

2.5 MANIFESTASI KLINIS

Ensefalopati bilirubin adalah manifestasi klinis yang disebabkan oleh kelainan/kerusakan

susunan syaraf pusat akibat toksisitas bilirubin.$Ensefalopati bilirubin terjadi sebagai akibat

kadar total serum bilirubin melebihi infantHs neuroprote"ti>e defenses yang menyebabkan

1$


20/44

kerusakan sel syaraf pusat terutama di daerah ganglia basalis, korteks serebri, syaraf

pendengaran serebral dan perifer, hippo"ampus, diensefalon, nukleus subthalamikus, batang otak

(midbrain), "erebellum, pons, batang otak untuk fungsi okulomotor dan respirasi, neurohormonal

serta regulasi elektrolit.%

5ohnson I Bro!n (1$$$) dan @ansen (2&&&) mengatakan bah!a gambaran klasik kern

ikterus timbul bila kadar bilirubin total serum antara 20'& mg/dl. 0,+,$tako!ski (2&&2) dengan

"ut off point bilirubin serum J%& mg/dl, sedangkan #aisels (2&&1) menulis apabila bilirubin

darah men"apai 2'%& mg/dl.

Kepekaan terhadap toksisitas bilirubin ber>ariasi dipengaruhi oleh jenis/tipe sel,

maturitas , metabolisme . ada yang sedang dalam proses diferensiasi "enderung

lebih rentan terhadap bilirubin, hal ini terjadi pada BKB.

#anifestasi klinis ensefalopati bilirubin terdiri dari 2 tahapan sesuai dengan proses

perjalanan penyakit. Berikut ini adalah manifestasi klinis dari ensefalopati bilirubin yaitu;

2.5.1 E(&%4a#/ati Biirubi( A"ut

a. Fa&% A6a *early phase,

9imbulnya beberapa hari pertama kehidupan. Klinis BB8 tampak ikterus berat (lebih dari

Kramer %). 9erjadi penurunan kesadaran, letargi, mengisap lemah dan hipotonia. 9erapi dini dan

tepat akan memberikan prognosis lebih baik.

b. Fa&% I(t%rm%diat% *intermediate phase,

#erupakan lanjutan dari fase a!al, tindakan terapi transfusi tukar emergensi dapat

mengembalikan perubahan susunan syaraf pusat dengan "epat. -ase ini ditandai stupor yang

moderat/sedang, ireversibel, hipertonia dengan retro"ollis otot'otot leher serta opistotonus otot'

2&


21/44

otot punggung, panas, tangis melengking (high-pitched cry) yang berlanjut berubah menjadi

mengantuk dan hipotonia.

7. Fa&% La(ut *advanced phase,

-ase ini terjadi pada BB8 setelah usia 1 minggu kehidupan yang ditandai dengan retro"ollis dan

opistotonus yang lebih berat, tangisnya melengking, tak mau minum/ menetek, apnea, panas,

stupor dalam sampai koma, kadang'kadang kejang dan meninggal. 4alam fase ini kemungkinan

kerusakan ire>ersibel/menetap.

2.5.2 E(&%4a#/ati Biirubi( Kr#(i& *chronic bilirubin encephalopathy/kern icterus,

Ensefalopati bilirubin kronis disebut juga kernikterus. erjalanan penyakit berlangsung lamban

setelah bentuk akut terjadi a!al tahun pertama kehidupan. e"ara klinis dibedakan dalam 2 fase.

-ase a!al, terjadi dalam tahun pertama kehidupan dengan gejala klinis hipotonia, hiperefleksi,

keterlambatan perkembangan motorik milestone dan timbulnya refleks tonik leher. -ase setelah

tahun pertama kehidupan. 3ejala klinis refleks tonik leher (tonic-neck refle") menetap setelah

tahun pertama kehidupan terjadi ;

1. 3angguan ekstrapiramidal, koreoathetosis merupakan kelainan umum yang nampak.

Ekstremitas atas biasanya lebih berat daripada ekstremitas ba!ah. Keadaan tersebut

disebabkan adanya kerusakan pada ganglia basalis yang mana merupakan gambaran

klasik/khas dari ensefalopati bilirubin kronis

2. 3angguan penglihatan, gerakan bola mata terganggu, paralisis dari up!ard gae.

Kelainan tersebut sebagai akibat dari kerusakan nu"leus ner>us kranialis di batang otak

21


22/44

%. 3angguan pendengaran, kelainan pendengaran merupakan kelainan yang menetap dan

paling berat ditemukan, tuli pendengaran terhadap frekuensi tinggi, baik derajat ringan

sampai berat. Kelainan ini disebabkan kerusakan nukleus kokhlearis di batang otak serta

nervus auditoriusyang sangat peka terhadap toksisitas bilirubin indirek !alaupun pada

kadar yang relatif rendah. 9ampak se"ara klinis keterlambatan perkembangan bi"ara, oleh

sebab itu pemeriksaan fungsi pendengaran harus dilakukan se"epat mungkin pada bayi

berisiko tinggi terhadap ensefalopati bilirubin kronis

. 3angguan pada gigi, dapat dijumpai adanya displasia dental'enamel setelah usia bayi

bulan ke'$

. 3angguan/defek kognitif, pada kern ikterus tidak men"olok atetosis atau korea dengan

defek pendengaran yang terjadi dapat memberikan impresi salah dari gangguan mental

(mental retardasi).1&,1%,1

2.8 DIAGNOSIS

2.8.1 Krit%ria Dia)(#&i&

e"ara umum, ditandai dengan athetoid cerebral palsy, gangguan pendengaran hingga

ketulian, gangguan penglihatan, dan mental retardasi.

9anda'tanda dan gejala'gejala kern ikterus biasanya mun"ul 2' hari sesudah lahir pada

bayi "ukup bulan dan paling lambat hari ke'+ pada bayi prematur, tetapi hiperbilirubinemia dapat

menyebabkan sindroma setiap saat selama masa neonatus. 9anda'tanda a!al bisa tidak terlihat

jelas dan tidak dapat dibedakan dengan sepsis, asfiksia, hipoglikemia, pendarahan intrakranial

dan penyakit sistemik akut lainnya pada bayi neonatus. lesu, nafsu makan jelek dan hilangnya

refleks #oro merupakan tanda'tanda a!al yang laim. elanjutnya, bayi dapat tampak sangat

22


23/44

sakit, tidak berdaya disertai refleks tendon yang menjadi negatif dan kega!atan pernapasan.

=pistotonus, dengan fontanela yang men"embung, muka dan tungkai berkedut, dan tangisan

melengking bernada tinggi dapat menyertai. ada kasus yang lanjut terjadi kon>ulsi dan spasme,

kekakuan pada bayi dengan lengan yang terekstensi dan berotasi ke dalam serta tangannya

menggenggam. ulsi "enderung kambuh. ada tahun ke'2 opistotonus dan kejang

mereda, tetapi gerakan'gerakan yang tidak teratur dan tidak disadari, rigiditas otot atau pada

beberapa bayi, hipotonia bertambah se"ara teratur. ada umur % tahun sering tampak sindrom

neurologis yang lengkap terdiri atas koreotetosis dengan spasme otot in>olunter, tanda'tanda

ekstrapira'midal, kejang defisiensi mental, !i"ara disartrik, kehilangan pendengaran terhadap

frekuensi tinggi, strabismus dan gerakan mata ke atas tidak sempurna.

9anda'tanda piramidal, hipotonia, atau ataksia terjadi beberapa bayi. ada bayi yang

terkenanya ringan sindrom ini hanya dapat ditandai melalui inkoordonasi neoromuskular ringan

sampai sedang, ketilian parsial, atau disfungsi otak minimal yang terjadi sendiri atau bersamaan,

masalah ini mungkin tidak tampak sampai anak masuk sekolah.

2%


24/44

2.8.2 P%m%ri"&aa( P%(u(a()

emeriksaan penunjang yang perlu dilakukan adalah sebagai berikut;

1. emeriksaan kadar bilirubin

Bertujuan untuk mengetahui tingkat kerusakan yang masih akan timbul akibat toksisitas

kadar bilirubin yang sangat tinggi.

2. emeriksaan fungsi otak; EE3

Bertujuan untuk mengetahui sejauh mana kerusakan otak yang telah terjadi

%. 4arah tepi lengkap dan gambaran apusan darah tepi

. enentuan golongan darah dan


25/44

2.19 PENATALAKSANAAN

2.19.1 A)#ritm% Ma(a%m%(

emua bayi baru lahir di klinik maupun di rumah sakit harus mengikuti alur manajemen/tata

laksana ikterus neonatorum untuk bayi baru lahir di ruang pera!atan bayi, seperti tampak pada

gambar 0. Berikut ini adalah alur tata laksana ikterus neonatorum untuk bayi baru lahir di ruang

pera!atan bayi;

1. etiap neonatus dinilai adakah ikterus pada usia *'12 jam setelah lahir

2. 5ika ada ikterus "ukup berat se"ara >isual sebelum usia 2 jam periksa 9B atau 96B

%. 7kur 9B/96B dan e>aluasi setiap jam

. 5ika 9B/96B di atas $& persentil, penyebab ikterus terapi, bila memenuhi kriteria

ulang 9B setiap 2 jam

. 5ika tidak melebihi $ persentil, e>aluasi 9B, masa gestasi, usia dalam jam postnatal,

dan terapi jika memenuhi kriteria

0. 5ika fasilitas laboratorium ada, lakukan pemeriksaan ;

A bilirubin total serum dan bilirubin direk

A golongan darah B=,


26/44

Gambar lgoritme #anajemen/9atalaksana kterus ?eonatorum (di


27/44

2.19.2 P%(ataa"&a(aa(

9ata laksana umum meliputi, hidrasi pemberian "airan sesuai dengan berat badan dan usia

postnatal, fenobarbital, pemberian timah (n)'protoporfirin, fototerapi dan tranfusi tukar.11,1,10,1+

2.19.2.1 F#t#t%ra/i

-ototerapi terapi intensif adalah fototerapi dengan menggunakan sinar blue'green spe"trum

(panjang gelombang %&'$& nm) dengan kekuatan paling kurang %& u/"m2. (diperiksa dengan

radiometer, atau diperkirakan dengan menempatkan bayi langsung di ba!ah sumber sinar dan

kulit bayi yang terpajan lebih luas), seperti tampak pada gambar +.

Bila konsentrasi bilirubin tidak menurun atau "enderung naik pada bayi'bayi yang

mendapat fototerapi intensif, kemungkinan besar terjadi proses hemolisis.11

Gambar 5 Bayi di Ba!ah 8ampu 9erapi inar

2+


28/44

2.19.2.1.1 I(di"a&i F#t#t%ra/i

#enurunkan kadar bilirubin direk pada bayi dengan hiperbilirubinemia/ ikterus non fisiologis.

Beberapa keadaan yang mempengaruhi pemberian terapi sinar antara lain; masa gestasi, berat

lahir, umur bayi, faktor risiko (hipoksia, asidosis, sepsis, kelainan hemolisis). anduan terapi

sinar berdasarkan masa gestasi menurutAmerican Academy of Pediatrics, seperti tampak pada

gambar *.

Gambar 8anduan -ototerapi pada Bayi 7sia Kehamilan J % minggu

-aktor risiko; isoimune hemolytic disease, defisiensi 304, asfiksia, letargis, suhu tubuh

tidak stabil, sepsis, asidosis, atau kadar albumin L % g/d8

ada bayi dengan usia kehamilan %'%+ 0/+ minggu diperbolehkan untuk melakukan

fototerapi pada kadar bilirubin total sekitar medium risk line. #erupakan pilihan untuk

melakukan inter>ensi pada kadar bilirubin total serum yang lebih rendah untuk bayi'bayi

yang mendekati usia % minggu dan dengan kadar bilirubin total serum yang lebih tinggi

untuk bayi yang berusia mendekati %+ minggu

2*


29/44

4iperbolehkan melakukan fototerapi baik di rumah sakit atau di rumah pada kadar bilirubin

total 2'% mg/d8 di ba!ah garis yang ditunjukkan, namun pada bayi'bayi yang memiliki

faktor risiko fototerapi sebaiknya tidak dilakukan di rumah.2%

Berikut ini anduan 9erapi inar berdasarkan 7sia Bayi, seperti tampak pada tabel % dan tabel .

Tab% 3ndikasi -ototerapi Berdasarkan 9B

(#enurut @=)

Tab% ! etunjuk enatalaksanaan @iperbilirubinemia pada Bayi ehat 6ukup Bulan

2$


30/44

Berikut ini anduan 9erapi inar Berdasarkan Berat Badan Bayi, seperti tampak pada tabel dan

tabel 0.

Tab% -ndikasi -ototerapi BB8


31/44

2. Bayi dengan hemolitik isoimun dengan fototerapi intensif 9B meningkat diperlukan

transfusi tukar. pabila memungkinkan berikan imunoglobulin &, F 1 gr/kg J 2 jam,

ulangi dalam 12 jam bila perlu

%. pabila berat badan turun J12, dehidrasi berikan formula/ peras/"airan intra>ena

(kristaloid)

. pabila 9B tidak menurun, atau 9B berubah pada kadar transfusi tukar, atau rasio

9B/albumin melebihi pertimbangkan transfusi tukar

. 9ergantung penyebab hiperbilirubinemia, setelah terapi sinar distop dan setelah pulang,

periksa 9B setelah 2 jam kemudian.2%

2.19.2.1.2 K#(tra I(di"a&i F#t#t%ra/i

Berikut ini adalah kontra indikasi dari foto terapi ;

1. @iperbilirubin 4irek/ Konjugasi

2. hofiria Kongenital.1*

2.19.2.1.3 E4%" Sam/i() F#t#t%ra/i

da beberapa efek samping dari penggunaan fototerapi seperti tampak pada tabel +, yaitu;

Tab% 5Efek amping enggunaan -ototerapi

E4%" Sam/i() P%ruba+a( S/%&i4i" Im/i"a&i "i(i&

P%ruba+a( &u+u da(

m%tab#i" ai(('a

eningkatan suhu

lingkungan dan tubuheningkatan konsumsi

oksigeneningkatan laju respirasi

eningkatan aliran darah ke

kulit

4ipengaruhi oleh kematangan,

asupan kalori (eneri untuk meresponperubahan suhu), adekuat atau

tidaknya penyesuaian terhadap suhupada unit fototerapi, jarak dari unit ke

bayi dan inkubator(berkaitan dengan

aliran udara dan kehilangan udara

pada radiant !armer), penggunaanser>o"ontrol

%1


32/44

P%ruba+a(

"ardi#:a&7uar

erubahan sementara "urah

jantung dan penurunan

"urah >entrikel kiri

9erbukanya kembali duktus

arteriosus kemungkinan karena

fotorelaksasi, biasanya tidaksignifikan terhadap hemodinamik.

erubahan hemodinamik terlihat pada

12 jam pertama fototerapi, setelah itukembali ke a!al atau meningkat

Statu& 7aira( eningkatan aliran darah

perifer

eningkatan insensible

!ater loss

#eningkatkan kehilangan "airan ,

dapat mengubah keperluanpemakaian medikasi intramus"ular

4isebabkan oleh kehilangan "airan

melalui e>aporasi, metabolik, dan

respirasi4ipengaruhi oleh lingkungan (aliran

udara, kelembaban, temperature),

karakteristik unit fototerapi,

perubahan suhu, perubahan suhu kulitdan suhu inti bayi, denyut jantung,

laju respirasi, laju metabolik, asupankalori, bentuk tempat tidur

(meningkat dengan penggunaan

radiant !armer dan inkubator)

Fu()&i &aura(

7%r(a

eningkatan jumlah dan

frekuensi buang air besar

-eses "air, ber!arna hijau

ke"oklatanenurunan !aktu transitusus

enurunan absorpsi, retensi

nitrogen, air dan elektrolit

erubahan aktifitas laktosa,

ribofla>in

Berkaitan dengan peningkatan aliran

empedu yang dapat menstimulasi

akti>itas saluran "erna#eningkatkan kehilangan "airan

melalui feses#eningkatkan kehilangan "airanmelalui feses dan resiko dehidrasi.

erubahan mendadak pada "airan

elektrolit

ntoleransi sementara laktosa dengan

penurunan laktase pada silia epitel

dan peningkatan frekuensi BB dankonsistensi air pada feses.

P%ruba+a( a"ti4ita& 8etargis dan gelisah 4apat mempengaruhi hubungan

orangtua dan bayiP%ruba+a( b%rat

bada(

enurunan nafsu makan

enurunan pada a!alnyanamun terkejar dalam 2'

minggu

#enyebabkan perubahan asupan

"airan dan kalori

4isebabkan oleh pemberian asupanmakanan yang buruk dan peningkatan

kehilangan melalui saluran "erna

E4%" #"u%r 9idak ada penelitian pada

manusia, namun perlu

#enurunnya input sensoris dan

stimulasi sensoris

%2


33/44

perhatian antara efek

"ahaya dibandingkan

dengan efek penutup mata

enutup mata meningkatkan risiko

infeksi, aberasi kornea,

peningkatan tekanan intrakranial(jika terlalu ken"ang)

P%ruba+a( "uit 9anning

iolet

4isebabkan oleh "edera pada sel mast

kulit dengan pelepasan histamine,eritema dari sinar ultra>iolet

4isebabkan oleh pemaparan yang

berlebihan dari emisi gelombang

pendek sinar fluores"ent4isebabkan oleh interaksi fototerapi

dan ikterus kolestasis, mengahasilkan

pigmen "oklat (bilifus"in) yang

me!arnai kulit, dapat pulih dalamhitungan bulan

P%ruba+a( %(d#"ri( erubahan kadargonadotropin serum

(peningkatan 8@ dan -@)

Belum diketahui se"ara pasti

P%ruba+a(

+%mat##)i

eningkatan turno>ertrombosit

6edera pada sel darah

merah dalam sirkulasidengan penurunan kalium

dan peningkatan aktifitas9

#erupakan masalah bagi bayi dengantrombosit yang rendah dan yang

dalam keadaan sepsis.

#enyebabkan hemolisis,

meningkatkan kebutuhan energi

P%r+atia( t%r+ada/

/%ria"u /&i"##)i&

solasi

erubahan status organisasi

dan manajemen perilaku

Efek diatasi oleh pera!atan yang baik

4apat diatasi dengan interaksi

orangtua'bayi4apat mempengaruhi ritme kardiak

2.19.2.1.- K#m/i"a&i F#t#t%ra/i

da beberapa ma"am komplikasi yang sering terjadi setelah dilakukannya fototerapi, yaitu ;

1. Kerusakan retina

2. Kelainan kulit ; hiperpigmentasi, ruam, eritema, luka bakar

%. 4ehidrasi

. 4iare

%%


34/44

. @ipertermi

0. Brone baby syndrome2%

2.19.3 Tra(&4u&i Tu"ar

9ransfusi tukar adalah suatu tindakan pengambilan sejumlah darah pasien yang

dilanjutkan dengan pengembalian darah dari donor dalam jumlah yang sama yang dilakukan

berulang'ulang sampai sebagian besar darah pasien tertukar (-ried, 1$*2). ada pasien

hiperbilirubinemia, tindakan tersebut bertujuan men"egah ensefalopati bilirubin dengan "ara

mengeluarkan bilirubin indirek dari sirkulasi, seperti tampak pada gambar $. ada bayi

hiperbilirubinemia karena isoimunisasi, transfusi tukar mempunyai manfaat lebih karena akan

membantu mengeluarkan antibodi maternal dari sirkulasi darah neonatus. @al tersebut akan

men"egah terjadinya hemolisis lebih lanjut dan memperbaiki kondisi anemianya.

Gambar 0 anduan 9ransfusi 9ukar

%


35/44

3aris putus'putus pada 2 jam pertama menunujukan keadaan tanpa patokan pasti karena

terdapat pertimbangan klinis yang luas dan tergantung respon terhadap fototerapi

4irekomendasikan transfusi tukar segera bila bayi menunjukan gejala enselofalopati akut

(hipertoni, ar"hing, retro"olis, opistotonus, high pitch cry, demam) atau bila kadar

bilirubin total J mg/dl diatas garis patokan

-aktor resiko ; penyakit autoimun, defisiensi 304, asfiksia, letargis, suhu tidak stabil,

sepsis, asidosis

eriksa kadar bilirubin dan hitung rasio bilirubin total /albumin

ebagai patokan adalah bilirubin total

ada bayi sehat dan usia kehamilan %'%+ minggu (risiko sedang) transfusi tukar dapat

dilakukan bersifat indi>idual berdasarkan kadar bilirubin total sesuai usianya.

2.19.3.1 I(di"a&i Tra(&4u&i Tu"ar

Berikut ini adalah indikasi dari transfusi tukar;

A 3agal dengan intensif fototerapi

A Ensefalopati bilirubin akut (fase a!al, intermediate, lanjut/ad>an"ed) yang ditandai gejala

hipertonia, melengkung, retro"olli, opistotonus, panas, tangis melengking.

A Berdasarkan usia bayi dan berat badan bayi, seperti tampak pada tabel * dan tabel $

%


36/44

Tab% 8 ndikasi 9ransfusi 9ukar berdasarkan 9B

(#enurut @=)

Tab% 0ndikasi 9ransfusi 9ukar pada BB8ena lebih

berbahaya daripada manfaat transfusi tukar. da beberapa kontra indikasi lainnya, yaitu;

1. Emboli (emboli, bekuan darah), trombosis

2. erforasi pembuluh darah

%. 3angguan pembekuan karena pemakaian heparin

%0


37/44

2.19.3.3 Dara+ D#(#r u(tu" Tra(&4u&i Tu"ar

4arah donor yang digunakan untuk transfusi tukar, yaitu;

1. 4arah yang digunakan golongan =

2. 3unakan darah baru (usia L + hari), #hole blood

%. ada penyakit hemolitik


38/44

2.19.3.! K#m/i"a&i Tra(&4u&i Tu"ar

da beberapa komplikasi dari transfusi tukar, yaitu sebagai berikut;

1. @ipokalsemia dan hipomagnesia

2. @ipoglikemia

%. 3angguan keseimbangan asam basa

. @iperkalemia

. 3angguan kardio>as"ular, seperti aritmia atau arrest

0. endarahan

+. nfeksi

*. @emolisis

$. 3raft >ersus host desease

1&. 8ain'lain ; hipotermia, hipertemia, dan kemungkinan terjadinya enterokolitis

nekrotikans.1+

2.19.! F%(#barbita

-enobarbital memperbesar konjugasi dan eksresi bilirubin. emberiannya akan

membatasi perkembangan ikterus fisiologis pada bayi baru lahir bila diberikan pada ibu

dengan dosis $&mg/2jam sebelum persalinan atau pada bayi saat lahir dengan dosis

1&mg/kg/2jam. #eskipun demikian, fenobarbital tidak se"ara rutin dianjurkan untuk

mengobati ikterus pada bayi neonatus, (1) karena pengaruhnya pada metabolisme

bilirubin biasanya tidak terlihat sebelum men"apai beberapa hari pemberian, (2) karena

efektifitas obat ini lebih ke"il daripada fototerapi dalam menurunkan bilirubin, dan (%)

%*


39/44

karena dapat mempunyai pengaruh sedatif yang tidak menguntungkan serta () tidak

menambah respon terhadap fototerapi.

2.19.- P%mb%ria( *S(,;Pr#t#/#r4iri( atau Tima+ M%/#r4iri(

9elah diusulkan untuk mengurangi kadar bilirubin timah tersebut dapat menghambat

kon>ersi bili>erdin menjadi bilirubin melalui heme oksigenase. alaupun kadar

bilirubin dapat turun, pengaruhnya tidak lebih besar daripada yang di"apai dengan

fototerapi. Komplikasinya meliputi eritema sementara jika bayi sedang menjalani

fototerapi. 4iperlukan lebih banyak data mengenai kemanjuran dan toksisitasnya

sebelum senya!a ini dapat dianjurkan sebagai terapi hiperbilirubinemia.

2.11 P$OGNOSIS

9anda'tanda neurologis yang jelas mempunyai prognosis yang jelek, ada + atau lebih

bayi'bayi yang demikian meninggal, dan *& yang bertahan hidup menderita koreoatetosis

bilateral dengan spasme otot in>olunter.


40/44

9erdapat 2 ma"am pen"egahan, yaitu sebagai berikut;

1. P%(7%)a+a( Prim%r

#enganjurkan ibu untuk menyusui bayinya paling sedikit *'12 kali perhari untuk

beberapa hari pertama

9idak memberikan "airan tambahan rutin seperti desktrose atau air pada bayi yang

mendapatkan dan tidak mengalami dehidrasi

2. P%(7%)a+a( S%"u(d%r

@arus melakukan penilaian sistematis terhadap risiko kemungkinan terjadinya

hiperbilirubinemia berat, selama periode neonatal

emua !anita hamil harus diperiksa golongan darah B= dan rhesus serta

penyaringan serum untuk antibodi isoimun yang tidak biasa

Bila golongan darah ibu tidak diketahui atau ital bayi, tetapi tidak kurang dari setiap *'12 jam

rotokol untuk penilaian ikterus harus melibatkan seluruh staf pera!atan yang

dituntut untuk dapat meriksa tingkat bilirubin se"ara transkutaneus atau

memeriksakan bilirubin se"ara total.1*

&


41/44

BAB III

KESIMPULAN

Kern ikterus merupakan suatu sindroma kerusakan otak yang diakibatkan oleh tingginya

kadar bulirubin sehingga bersifat toksik terhadap otak, ditandai dengan athetoid cerebral palsy,

gangguan pendengaran hingga ketulian, gangguan penglihatan, dan mental retardasi.

Kern ikterus timbul terutama pada bayi'bayi ikterus yang tidak ditangani dengan baik.

enanganan ikterus harus mengikutsertakan semua aspek se"ara menyeluruh , mulai dari peran

orang tua, tenaga medis, maupun sarana kesehatan dalam rangka men"egah timbulnya kern

ikterus serta rehabilitasi pas"a kern ikterus.

1


42/44

DAFTA$ PUSTAKA

1. bdura"hman ukadi, li 7sman, yarief @idayat Efendi. 2&&2. kterus ?eonatorum.

erinatologi. Bandung. Bagian/#- lmu Kesehatan nak -K7/isited; ediatri" 2&& 5une 11 1+;+'%

*. 3arna @erry, dkk. 2&&&. kterus ?eonatorum. edoman 4iagnosis dan 9erapi lmu

Kesehatan nak. Edisi kedua. Bagian/#- lmu Kesehatan nak -K7/


43/44

11. meri"an "ademy of ediatri"s. #anagement of hy'perbilirubinemia in the ne!born

infant O % !eeks of gestation, 6lini"al ra"ti"e 3uideline, ub"ommittee an

@yperbilirubinemia. ediatri"s 2&& 11;2$+'%10

12. 5ayashree. ?eonatal hyperbilirubinemia. 4alam; ?eo' natal !orkshop. 74.

3eorgeto!n 7ni>ersity @ospital. 2&&0

1%. Bodersen e @ealth and


44/44

21. 3ourley 3ie!s. 2&&&

1;2'%1

22. udjiadi @, @egar B, @andryastuti , dkk. +iperbilirubinemia& 4alam; Pedoman

Pelayanan ,edis katan Dokter ndonesia .disi . 5akarta; katan 4okter ndonesia.

2&11 h.11'22

2%. Bag"hi . hototheraphy. 4alam; #" 4onald #3,

sarpus anak KERNIKTERUS

Documents