Sarcina gemelara • - este considerata sarcina cu risc obstetrical crescut prin complicatiile, incidentele si accidentele care pot surveni in timpul sarcinii si nasterii: anemie, castig ponderal important, edeme membre inferioare, pre-eclampsie, hidramnios, avorturi spontane si nasteri premature, malformatii, placenta praevia, sdr. transfuzional, IUGR • - din 10 sarcini gemelare, doar 1 sarcina naste la termen, 3 sarcini gemelare nasc prematur si restul de 6 sarcini gemelare se soldeaza cu esec (avort, moarte in utero).
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Sarcina gemelara• - este considerata sarcina cu risc obstetrical
crescut prin complicatiile, incidentele si accidentele care pot surveni in timpul sarcinii si nasterii: anemie, castig ponderal important, edeme membre inferioare, pre-eclampsie, hidramnios, avorturi spontane si nasteri premature, malformatii, placenta praevia, sdr. transfuzional, IUGR
• - din 10 sarcini gemelare, doar 1 sarcina naste la termen, 3 sarcini gemelare nasc prematur si restul de 6 sarcini gemelare se soldeaza cu esec (avort, moarte in utero).
Clasificare Dizigota (bivitelina, biovulara) – 2/3 din cazuri
- Fecundarea a doua ovule (poliovulatie simultana) de catre 2 spermatozoizi (superfecundatie)
- In general, fetii sunt de sexe diferite, cu patrimoniu genetic diferit
- este bicoriala-biamniotica (fiecare ou are un sac amniotic propriu si o placenta proprie
- placentele pot fi duble sau fuzionate
- pungile amniotice sunt separate de un sept format din 4 foite - 2 amniosuri si 2 membrane coriale.
Monozigota (univitelina, uniovulara) -1/3 din cazuri - fecundarea unui singur ovul de catre un singur
spermatozoid - fetii au acelasi sex si acelasi patrimoniu genetic - in functie de momentul in care are loc diviziunea oului
fertilizat, pot exista diferente anatomice:• sarcina bicoriala-biamniotica (diviziune in primele 72 ore)
- placentele pot ramane distincte sau pot fuziona• sarcina monocoriala-biamniotica (diviziune in zilele 4-8),
cea mai frecventa - placenta unica, 2 cavitati amniotice separate printr-un sept format din 2 foite, anastomoze circulatorii
• sarcina monocoriala-monoamniotica (diviziune in zilele 9-14 de la fecundatie) – fetii pot avea aspect normal sau pot fi incomplet separati (siamezi)
Sarcina gemelara biamniotica
Sarcina gemelara monoamniotica
toate sarcinile dizigote sunt bicoriale bicoriale (a, b)
sarcini monozigote:
-bicoriala-biamniotica (a)
-bicoriala-biamniotica, placente fu fuzionate (b)
-monocoriala-biamniotica (c)
-monocoriala-monoamniotica (d)
Etiologie
• - ereditatea-genotipul matern mai important decat cel patern (prezenta genei responsabile de producerea poliovulatiei, datorat secretiei unor mari cantitati de FSH)
• - rasa - frecvent rasa neagra• - varsta si paritatea - incidenta gemelaritatii este maxima
pana la 37 ani, la marile multipare• - starea de nutritie - mai frecvent la femeile cu talie si
greutate mare• - inductorii de ovulatie si FIV (gonadotrofine, clomifen)• - alti factori (zona geografica, factori mutageni,
contraceptive orale)
Malformatii vasculare• Anastomoze circulatorii - frecvent de tip arterio-arterial, la placentele monocoriale
(90%)
- dpdv fiziopatologic, cele mai importante sunt anastomozele arterio-venoase cu punct de plecare la nivelul capilarelor cotiledonare placentare
- in conditii hemodinamice normale, raman nefunctionale
- in caz de hTA fetala, compresiuni intermitente ale CO acestea se deschid => echilibru hemodinamic (anastomoze superficiale) sau asimetrie vasculara (discreta sau importanta) manifestate de obicei dupa luna a IV-a, cand vascularizatia placentara ajunge la configuratie definitiva
- In caz de asimetrie vasculara => sdr transfuzional (sdr. geamanului transfuzat)
- sarcini monozigotice, prin diviziunea incompleta a placii embrionare.
1000 twins
700 DZ 300 MZ
200 MC
10 MC,MA
1 conjoined
100 DC,DA
190 MC, DA
9 separate
Zygosity: relative incidence of types
Geaman acardiac
A) craniul geamanului normal, alaturi de imaginea septata a craniului geamanului acardiac (higroma chistica)
B) scheletul si tesuturile moi ale geamanului acardiac
Tulburari de crestere intrauterina• Intarzierea cresterii intrauterine (IUGR) -afecteaza ambii feti -ecografic: cresterea mai lenta a DBP al gemenilor dupa sapt 27 de sarcina (comparativ cu fatul unic) -mai importanta in sarcinile monozigote -cauze: -insuficienta vascularizatiei uterine (hipoxie fetala) -deficit nutritional matern -insuficiente hormonale materne -complicatii obstetricale (HTAIS, placenta praevia, izoimunizarea)
• Cresterea intrauterina discordanta intre cei 2 feti -cauze: -anomalii de placentatie -anomalii fetale (inclusiv genetice) -sdr geamanului transfuzat -creste mortalitatea perinatala de 6 ori -discordanta severa nu are implicatii semnificative daca geamanul mai mic se incadreaza in valorile normale ale vastei gestationale
Moartea in utero a unuia din feti• trim I (fenomenul geamanului tranzitoriu) - moartea unuia din embrioni pana la 14 sapt, urmata de resorbtia completa a sacului gestational respectiv - nu influenteaza dezvoltarea fatului supravietuitor• trim II-III - cauze: - patologia CO - malformatii - secventa polihidramnios - oligoamnios - in sarcinile monocoriale: creste morbiditatea fatului supravietuitor (fenomene trombotice, apoplexie utero-placentara, travaliu prematur, lez. neurologice, lez. renale etc.) - in sarcinile bicoriale: - moartea unui geaman nu are consecinte asupra supravietuitorului, nefiind necesara nicio interventie - riscul de CID la mama este mic si nu se impun testari suplimentare ale indicilor de coagulare
• Morbiditatea perinatala de 3-10 ori mai mare decat in sarcina unica.
• Moartea in utero de 3-5 ori mai frecventa decat in cazul sarcinilor unice.
Diagnostic• Examen fizic
Inspectia - volum mare al uterului (uneori supradistensie abdominala), neconcordant cu durata amenoreei = singurul criteriu clinic de dgn, util de la sfarsitul primului trim
- semne obisnuite de sarcina Palparea - exces de volum uterin - inaltimea fundului uterin crescuta pt durata amenoreei - 3 poli fetali - 2 poli fetali de acelasi fel - 2 poli fetali foarte apropiati - cel mai frecvent prezentatia este craniana pt ambii feti (39%), apoi
craniana pt primul fat si pelvina pt al doilea (25%)
Ascultatia - depistarea a 2 focare ale BCF separate printr-un spatiu de liniste si cu diferenta de frecventa de cel putin 8-10 b/min
EV - col uterin dehiscent, membrane in tensiune - prezentatia are dimensiuni prea mici fata de marimea uterului
• Ecografia Trim I de sarcina (<14 SA) - metoda de screening - varsta gestationala, viabilitatea si numarul embrionilor -momentul optim pt dignosticarea sarcinii gemelare este inainte de sapt 10, deoarece uterul poate fi vizualizat in intregime cu sona endovaginala -se vizualizeaza: 2 saci ovulari -sapt 5 2 tuburi cardiace -sapt 7-8 2 embrioni –sapt 7-8 2 cranii fetale –sapt 14 -interventii sub ghidaj ecografic: amniocenteza biopsia vilozitatilor coriale -identificarea malformatiilor: sdr. transfuzat-transfuzor, geamanul acardiac, gemenii
conjugati
sarcina bicoriala-biamniotica
-2 placente, 2 saci, perete despartitor sau -1 masa placentara, 2 saci ovulari, semnul Lambda (proiectie triunghiulara intre membranele amniotice, care demonstreaza clivajul peretelui in apropierea placii coriale
-1 placenta, 2 saci, absenta semnului Lambda, prezenta semnului T
• Sarcina gemelara bicoriala
-1 sarcina in evolutie
-1 sarcina neviabila
• Gemeni siamezi (toracopagi) -eco Doppler, sectiune transversala la nivelul structurii cardiace comune
Trim II - ecografia morfologica fetala => biometrie fetala -diagnosticul unei malformatii fetale sau depistarea unei intarzieri
precoce de crestere intrauterina impune alte metode de diagnostic prenatal (ex. amniocenteza)
-scor biofizic fetal, pt fiecare dintre feti *activitatea cardiaca *miscarile respiratorii *miscarile active ale trunchiului si membrelor *volumul lichidului amniotic *testul non-stress - marja de eroare in determinarea greutatii fetale este de +/- 10%
=>risc de omitere a cazurilor cu IUGR - interventii ghidate ecografic: biopsia placentei cordocenteza amniocenteza biopsia trofoblastului
Trim III - informatii despre -nr, dimensiunile, prezentatia si starea fetilor -localizarea si tipul placentatiei -cavitatile amniotice -prezenta sdr transfuzional - eco Doppler - permite aprecierea evolutiei normale fetale - fluxul sangvin in CO - identifica fetii cu risc de IUGR - evidentiaza anastomozele in sarcinile monocoriale
• Radiografia abdominala - solutie extrema, eficienta in travaliu la o gravida neinvestigata, intr-un
serviciu care nu poseda ecograf - radioopacitate insuficienta inainte de sapt. 18 - erori datorita -hidramniosului -obezitatii materne -miscarilor spontane ale fetilor