LAPORAN KASUS EPIDURAL HAEMATOMA bisa bikin judul yg Menarik ??--> anda bisa bikin judul yg lebih menarik spy audience tertarik dg kasus anda, kalau anda dpt menyimpulkan dari kasus ini,sesuatu yg bisa jd ”daya tarik’ kasus ini Disusun oleh : Renita Ramadhany 030.07.213 Pembimbing : dr. Julintari Indriyani Bidramnanta, Sp.S KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
LAPORAN KASUS
EPIDURAL HAEMATOMA bisa bikin judul yg Menarik ??--> anda bisa bikin judul yg lebih menarik spy audience tertarik dg kasus anda,
kalau anda dpt menyimpulkan dari kasus ini,sesuatu yg bisa jd ”daya tarik’ kasus ini
Disusun oleh :
Renita Ramadhany
030.07.213
Pembimbing :
dr. Julintari Indriyani Bidramnanta, Sp.S
KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF
RUMAH SAKIT BUDI ASIH
PERIODE 26 AGUSTUS 2013 – 2 SEPTEMBER 2013
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
PENDAHULUAN
Cedera kepala adalah setiap trauma yang melukai kulit kepala, tengkorak, atau otak.
Cedera kepala dapat berupa tertutup atau terbuka (penetrasi). Pada cedera kepala tertutup,
fragmen-fragmen tengkorak masih intak atau utuh pada kepala setelah luka. Sedangkan cedera
kepala terbuka, terdapat fraktur tulang tengkorak dan laserasi duramater. Kerusakan otak dapat
terjadi bila tulang tengkorak mengenai otak. Ada dua jenis utama lesi trauma serebral, yaitu lesi
primer, yang dihasilkan dari dampak traumatis langsung (trauma kepala), dan lesi sekunder yang
terjadi setelah dampak langsung atau sebagai gejala sisa dari cedera primer.
Lebih dari 80% penderita cedera yang datang ke ruang emergensi selalu disertai dengan
cedera kepala. Sebagian besar penderita cedera kepala disebabkan kecelakaan lalu lintas, berupa
tabrakan sepeda motor. Mobil, sepeda, dan penyebrang jalan yang ditabrak. Sisanya disebabkan
oleh jatuh dari ketinggian, tertimpa benda, (misalnya, ranting pohon, kayu, dsb.), olah raga,
korban kekerasan (misalnya senjata api, golok, parang, batang kayu, palu, dsb.) dan lain-lain.(1)
Pada cedera dapat terjadi perdarahan intrakranial (hematoma intracranial) dimana terdapat
penimbunan darah di dalam otak atau diantara otak dengan tulang tengkorak.--> frekwensi brapa
% ?? EDH brapa % ?
Perdarahan karena cedera biasanya terbentuk di dalam pembungkus otak sebelah luar
(hematoma subdural) atau diantara pembungkus otak sebelah luar dengan tulang tengkorak
(hematoma epidural). Keduanya dapat dilihat dengan pemeriksaan CT Scan atau MRI.
Di Indonesia, cedera cedera apa??
merupakan salah satu penyebab kematian utama setelah stroke, tuberkulosis, dan
hipertensi ( Depkes RI, 2009 ). Proporsi bagian tubuh yang terkena cedera akibat jatuh dan
kecelakaan lalu lintas salah satunya adalah kepala.
BAHAS di PENDAHULUAN to the point ke kasus anda. Jd kalo kasusnya EDH, brap %
freksensi. Bgm morbiditas/mortalitas EDH ? Sekualae nya apa sj yg sering?
1
LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. I
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 33 tahun
Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Jl. Manggarai selatan VII RT 04/010 no.130 Jakarta Selatan Kec.Tebet
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Tanggal masuk : 1 September 2013
Tanggal keluar : -
No Rekam medis : 89.08.89
ANAMNESIS
Anamnesa dilakukan secara Alloanamnesis dengan istri pasien pada hari Senin, tanggal 2
September 2013 pukul 11 .00 WIB.
KELUHAN UTAMA :
Pingsan sejak 1 hari SMRS (31 Agustus 2013)
KELUHAN TAMBAHAN :
Nyeri kepala hebat, mual, muntah, keluar darah dari hidung dan jika diajak bicara seperti orang
bingung
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
2
OS dibawa istrinya ke IGD RSUD Budhi Asih pada hari Minggu, tanggal 1 September
2013 karena pingsan sejak hari Sabtu, 31 Agustus 2013 pukul 23:00 WIB. 1 hari SMRS (31
Agustus 2013) pukul 20.00 OS mengalami kecelakaan motor, OS dibonceng dengan temannya
dan tidak menggunakan helm. Pada saat terjatuh, istrinya mengatakan bahwa informasi dari
temannya, kepala OS terbentur aspal, keluar darah dari hidung, dan pingsan sebelum diantar
kerumahnya lamanya kira-kira 5 menit. Menurut istri, OS sempat merasakan nyeri kepala hebat,
OS juga sempat mengalami mual muntah sebanyak 1 kali selepas makan minum dengan isi air
dan makanan, tidak terdapat darah dan tidak menyembur. OS tertidur dan tidak memberi respon
ketika istrinya membangunkannya. Semenjak itu, bila OS sadar, bicara menjadi kacau dan tidak
nyambung. Adanya keluhan penglihatan ganda, penglihatan buran, bicara pelo dan kejang
disangkal oleh istrinya.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat darah tinggi, kencing manis, alergi dan asma disangkal oleh istri pasien.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Tidak ada keluarga yang menderita darah tinggi, kencing manis, alergi ataupun asma.
RIWAYAT KEBIASAAN
Pasien seorang yang jarang berolahraga. Riwayat merokok (+) sebanyak satu bungkus per
hari
STATUS GENERALIS (tanggal 2/9/2013)
KU : TSS
Tensi : 120/80 mmHg
Nadi : 84 x/ menit
Pernapasan : 24 x/menit
Suhu : 36,5° C
Kepala
3
Bentuk : normosefali, tampak jejas dan teraba benjolan lunak pada regio
frontoparietal sinistra
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Hidung :
- simetris,
- bentuk dalam batas normal
- terdapat krusta darah -/+, kiri terpasang NGT
Telinga : simetris, bentuk dalam batas normal
- Liang telinga : krusta -/+
- MT : intak/sulit dinilai
Tenggorokan : sulit dinilai
Mulut : kesan simetris
Leher :trakea ditengah, tidak teraba pembesaran kelenjar
Thorax
Jantung : pergerakan dada simetris, BJ I, II reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru – paru : suara nafas vesikuler N, Ronki -/-, Wheezing -/-
Abdomen : datar , supel, nyeri tekan (-), bising usus (+) normal, hepar
tidak teraba membesar, lien tidak teraba membesar.
Ekstremitas : akral hangat, tidak ada oedem
STATUS NEUROLOGIS :
Kesadaran : -
GCS : E4M5V1 (afasia)
Doll’s eye : -/-
1. RANGSANG MENINGEAL :
Kaku kuduk (-)
Laseque > 70º/ >70º tidak ada nyeri
Kernig >135º/ >135º tidak ada nyeri
Brudzinskiy I (-)
Brudzinskiy II (-)/ (-)
4
2.NERVI CRANIALIS :
N.I (Olfactorius) Tidak dilakukan
pemeriksaan
N.II (Opticus)
Visus Bedside
Lapang Pandang
Funduskopi
Sulit dinilai (pasien afasia)
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Sulit dinilai (pasien afasia)
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
N.III, IV, VI
Ptosis
Lagoftalmus
Sikap bola mata
Posisi bola mata
Eksoftalmus
Endoftalmus
Deviation Conjugae
Gerak Bola Mata
Lateral
Medial
Atas
Bawah
Berputar
Pupil
RCL
RCTL
-
-
Ortoforia
-
-
-
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Bulat, ø 3mm
+
+
-
-
Ortoforia
-
-
-
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Bulat, ø 3mm
+
+
N.V
Motorik
Membuka mulut
Gerakan rahang
Menggigit
Sensorik
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
5
Nyeri
Raba
Suhu
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
N. VII
Sikap wajah
Angkat alis
Kerut dahi
Lagoftalmus
Menyeringai
Lipatan nasolabial
Kembung pipi
Rasa kecap
Sulit dinilai
Sulit dinilai
-
Sulit dinilai
Tidak mendatar
Sulit dinilai
Tidak dilakukan
Sulit dinilai
Sulit dinilai
-
Sulit dinilai
Tidak mendatar
Sulit dinilai
Tidak dilakukan
N. VIII
Vestibularis
Nistagmus
Romberg test
Tandem gait
Koklearis
Gesekan jari
Tes berbisik
Uji garpu tala Rinne
Uji garpu tala Schwabach
Uji garpu tala Webber
-
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
-
N. IX & N. X
Disfagia
Disfoni
Disartria
Arcus faring
Posisi uvula
-
-
-
Sulit dinilai
Sulit dinilai
-
-
-
Sulit dinilai
Sulit dinilai
N. XI
Angkat bahu Tidak dilakukan Tidak dilakukan
6
N. XII
Lidah
Tremor
Atrofi
Ujung lidah saat dijulurkan
-
-
Sulit dinilai
-
-
Sulit dinilai
3. Motorik
Tonus normotoni normotoni
Kekuatan Kesan hemiparese dekstra
Reflex biseps + +
Reflex triseps + +
Reflex lutut (knee patella reflex) + +
Reflex patologis babinski (-) babinski (-)
Chaddok (-) chaddok (-)
4. Sensibilitas
Eksteroseptif
Raba tidak dilakukan
Nyeri tidak dilakukan
Suhu tidak dilakukan
5. Vegetatif
-Miksi : os menggunakan kateter
-Defekasi : baik
- Salivasi : baik
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pada tanggal 1 September 2013 di IGD RSUD Budhi Asih dilakukan pemeriksaan
laboratorium berupa hematologi rutin, pemeriksaan fungsi ginjal, pemeriksaan fungsi
metabolisme karbohidrat dan analisa gas darah. Hasilnya dapat disimpulkan bahwa pada pasien
ini terdapat adanya leukositosis dimana terjadi peningkatan leukosit sebesar 12.000 u/L, dan
adanya penurunan minimal dari hemoglobin 13.1 g/dl. Pemeriksaan kimia klinik (analisa gas