-
Societatea Academic din Romnia (SAR) 47
IV. Eterna problem a subfinanrii sistemului de sntate
proiecii pentru 2012
Reforma n sntate pare a fi fost lsat motenire pentru guvernul
care va rezulta n urma alegerilor parlamentare viitoare. Dei exist
soluii pentru o cheltuire mai eficient n limitele aceluiai buget,
fr o serie de msuri asumate politic pentru creterea finanrilor la
sistemul de sntate, opiunile pentru readministrarea resurselor deja
existente nu vor putea genera mbuntiri.
1. Ce s-a ntmplat cu proiectul de lege a
sntii
n sntate, n anul 2011, evenimentul care a captivat ntreaga
atenie a fost proiectul de lege privind noua reform n domeniu. n
prima jumtate a anului 2011 Preedintele Romniei anuna decizia de a
repeta scenariul de la legea educaiei, urmnd ca raportul comisiei
prezideniale privind sntatea s fie
transpus ntr-un proiect de lege care ar fi urmat s fie trecut n
mare vitez prin Parlament. Dup numeroase amnri i promisiuni,
Ministerul Sntii a pus n dezbatere public proiectul ns, chiar
nainte de trecerea timpului minim legal, acesta a fost retras urmnd
ca procesul s fie reluat dup ce funcionarii instituiei ar fi urmat
s analizeze criticile virulente aduse i dup o nou rund de consultri
cu toi factorii implicai din domeniul sectorului sanitar. Dac
iniial proiectul ar fi trebuit s fie dat din nou publicitii n maxim
2-3 luni, termenul s-a amnat pn la sfritul semestrului 1 pentru ca,
n cele din urm, nsui Ministrul Sntii s recunoasc faptul c cel mai
probabil proiectul va fi luat n dezbatere doar de viitorul
parlament.
n pofida blocajului real n care s-a ajuns, iniiativa legislativ
a condus la o ampl dezbatere a problemelor din sntate, iar
analizele fcute de diveri specialiti au pus n eviden, din nou,
multitudinea de insuficiene din domeniu i posibile msuri
reparatorii. Ministerul
-
48 Romnia 2012
Sntii nu a elaborat niciun studiu de impact pentru msurile
propuse de vechiul proiect de lege n pofida transformrilor radicale
propuse de acesta i a modalitii aproape intempestive n care ar fi
urmat s se pun n practic.
2. Finanarea sistemului sanitar eterna
problem a guvernului romn
Romnia este ara membr a Uniunii Europene care aloc cele mai
puine fonduri din produsul intern brut pentru sntate. Problema a
devenit una de tradiie, dup 1989 toate guvernele confruntndu-se cu
aceeai problem - discrepana ntre cheltuielile din sntate i nevoile
reale ale populaiei. Decalajul s-a adncit permanent pe msur ce
firmele multinaionale de medicamente i-au fcut simit prezena n
Romnia, marketingul specific presupunnd i investiii n informarea
medicilor i indirect a populaiei asupra posibilitilor actuale de
diagnostic i tratament.
De aceea, permanent se face simit o presiune puternic pentru
creterea cheltuielilor n sntate, cretere pe care ns niciun guvern
nu i-a asumat-o dect strict declarativ. Sistemul sanitar a ncercat
s in pasul cu nivelul existent n rile vestice prin alocarea de
fonduri prioritar n spitalele clinice din centrele universitare i
prin investiiile fcute n
ultima vreme n domeniul asistenei medicale de urgen.
O analiz sumar a cheltuielilor din sntate ne arat i cum s-a
reuit s se menin ct de ct un nivel, mcar la limita funcionarii,
pentru sistemul ngrijirilor de sntate din Romnia.
Principalele probleme ale finanrii sistemului sanitar
n pofida veniturilor salariale mici, Romnia i-a actualizat n
timp preurile la utiliti i chiar la alimente cu cele practicate n
rile Uniunii Europene n condiiile n care PIB-ul pe locuitor,
exprimat conform standardului puterii de cumprare, reprezenta 40,6
la sut din media zonei euro48. n condiiile cheltuirii unor sume
calculate n $PPP49 de aproximativ 6 ori mai mici pe cap de
locuitor50 dect n ri avansate economic precum Olanda sau Germania
s-a fcut permanent rabat la calitatea serviciilor i la acoperirea n
profil teritorial cu servicii medicale, popula ia rural beneficiind
de infrastructur i personalul medical n mult mai mic msura dect cea
urban .
48 Raport annual 2010 - BNR -
http://www.bnro.ro/DocumentInformation.aspx?idDocument=10992&idInfoClass=3043
49 PPP (purchasing power parity ) unitate monetar care reflect
puterea de cumprare a acelorai bunuri i servicii n rile comparate.
50 Date OECD 2009 (ultimul an de agregare a informaiilor)
http://stats.oecd.org (descrcat n 20.03.2012)
-
Societatea Academic din Romnia (SAR)
Tabel 1: Cheltuielile totale cu sn
Sursa: WHO Department of Health Statistics and Informatics (May
13, 2011). "World Health Statistics 2011". Geneva: WHO.
http://www.who.int/whosis/whostat/EN_WHS2011_Full.pdf2012.
Tabel 2: Cheltuielile totale cu sn
Sursa: WHO Department of Health Statistics and Informatics (May
13, 2011). "World Health Statistics 2011". Geneva: WHO.
http://www.who.int/whosis/whostat/EN_WHS2011_Full.pdf2012.
840 9741325
1392
$
1000$
2000$
3000$
4000$
5000$
6000$
Date 2008
Date 2009
5.4%
7.1%
6.1%
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
Societatea Academic din Romnia (SAR)
ntatea n unele ri membre UE (n $ PPP/capita
Sursa: WHO Department of Health Statistics and Informatics (May
13, 2011). "World Health Statistics
http://www.who.int/whosis/whostat/EN_WHS2011_Full.pdf
ntatea exprimate ca procent din PIB n unele ri membre al
Department of Health Statistics and Informatics (May 13, 2011).
"World Health Statistics
http://www.who.int/whosis/whostat/EN_WHS2011_Full.pdf
1325 12711506
1849 1830
2420
3851
1392 1394 1510
2084 2107
2578
3978
Date 2008 - WHO*
Date 2009 - OECD**
6.1%
7% 7.2%
8%
7.1%
8.3%
10.5%
Societatea Academic din Romnia (SAR) 49
capita)
Sursa: WHO Department of Health Statistics and Informatics (May
13, 2011). "World Health Statistics
http://www.who.int/whosis/whostat/EN_WHS2011_Full.pdf Descrcat n
februarie
ri membre ale UE
Department of Health Statistics and Informatics (May 13, 2011).
"World Health Statistics
http://www.who.int/whosis/whostat/EN_WHS2011_Full.pdf Descrcat n
februarie
3851 39224233
39784218
4914
10.5%9.9%
11.2%
-
50 Romnia 2012
2.1. Plile informale ridicate ale consumatorilor de servicii
medicale
Sistemul de pli informale (respectiv sumele de bani achitate de
pacieni neoficial pentru a beneficia de servicii medicale sau ca
semn al gratitudinii), estimat n anul 2005 ca fiind n jurul a 300
de milioane anual51 ine la distan de serviciile medicale o bun
parte din persoanele cu venituri mici, acestea prezentndu-se la
medic doar cnd afeciunile de care sufer devin prea grave.
2.2. Salariile mici ale personalului medical
Salariile medicilor au fost crescute n perioada guvernrii
Triceanu cu peste 50%, dar s-au meninut n continuare la foarte mare
distan de importana social a actului medical, fapt care contribuie
major la un alt fenomen care influeneaz cantitatea i calitatea
serviciilor medicale oferite: exodul personalului ctre ri
vest-europene.
2.3. Infrastructura medical nvechit
Infrastructura medical este n continuare nvechit n pofida unor
ncercri de dotare cu aparatur medical i ambulane realizate prin
mprumuturi ale Bncii Mondiale.
51 Raport privind pl ile informale n sector sanitar din Romania
Banca mondiala pentru Ministerul Sanatatii - 2005
Dotarea minimal fcut a fost insuficient raportat la nevoi i, n
absena unui plan de dezvoltare n profil teritorial, efectuat n
funcie de interese i putere politic far a exista o strategie
privind retehnologizarea de lung durat. Cea mai mare parte a
spitalelor se confrunt cu deficiene suficient de grave pentru a
mpiedica acreditarea lor ca atare far investiii substaniale fapt
care a contribuit la amnarea repetat, pentru mai mult de 10 ani, a
punerii n aplicare a procesului de evaluare a acestora. nchiderea a
68 de spitale ca urmare a presiunii FMI de a ncerca s fac o minim
eficientizare s-a dovedit a fi o msura punctual, far consecine
privind calitatea actului medical sau a finanrii ponderea acestor
uniti n bugetul total de cheltuieli fiind relativ
nesemnificativ.
2.4. Raportul dintre consumul redus al medicamentelor din bani
publici (sub media european) i preul medicamentelor (comparabil cu
media european)
Consumul de medicamente a crescut de la an la an, ajungnd astzi
la aproximativ 2,5 mld. de euro din care 75% medicamente prescrise
pe reteta52 - la mai pu in de jum tate fa de consumul mediu de
medicamente din UE (calculat n PPP vezi tabelul 3)
52 Centre de Gestion, de Documentation, dInformatique et de
Marketing (Cegedim) - citat de Ziarul Financiar
http://www.zf.ro/companii/piata-de-medicamente-a-spart-pragul-de-2-5-mld-cresterea-a-fost-de-30-in-t4-din-2011-9221913
-
Societatea Academic din Romnia (SAR)
n condiiile n care preul medicamentelor este la un nivel
comparabil. Datorit insuficienfinanri a spitalelor s-a ajuns
astsituaia n care medicamentele ocupmai puin de 10% din bugetul
total al
Tabel 3: Evoluia pieei farmaceutice n Romnia (n euro)
Sursa: Centre de Gestion, de Documentation, dInformatique et de
Marketing (Cegedim) Financiar
http://www.zf.ro/companii/piata30-in-t4-din-2011-9221913 - desc
960
1270
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
2004 2005
Societatea Academic din Romnia (SAR)
medicamentelor este la un nivel insuficientei a ajuns astzi
la
ia n care medicamentele ocup in de 10% din bugetul total al
unui spital medicii spitale prefernd n multe situamping pacienii
ctre achizimedicamente cu banii jos, de la farmaciile cu circuit
deschis de la poarta spitalului.
ei farmaceutice n Romnia (n euro)
stion, de Documentation, dInformatique et de Marketing (Cegedim)
http://www.zf.ro/companii/piata-de-medicamente-a-spart-pragul-de-2-5-
descrcat n februarie 2012
1550
18281945 1912
2006 2007 2008 2009
Milioane Euro
Societatea Academic din Romnia (SAR) 51
medicii i directorii de spitale prefernd n multe situaii s
tre achiziia de medicamente cu banii jos, de la farmaciile cu
circuit deschis de la poarta
stion, de Documentation, dInformatique et de Marketing (Cegedim)
- citat de Ziarul -mld-cresterea-a-fost-de-
2286
2550
2010 2011
-
52
171.80
224.47
235.10
239.38
240.16
265.17
270.85
298.58
311.59
320.41
327.05
373.23
373.66
376.11
389.37
392.31
401.34
403.13
412.52
420.20
452.58
454.49
483.23
511.07
518.38
521.00
562.98
584.10
2004006008001000
Public Private
Medicamente per capita (EUR PPPs)
- doar medicamente prescrise
Tabel 4: Cheltuielile cu medicamentele per
Sursa: OECD/European Union (2010),doi:
10.1787/health_glance-2010http://ec.europa.eu/health/reports/docs/health_glance_en.pdf
53 Tabelul se refer la raportul dintre cheltuieli cu
medicamentele acoperite de asigur
Romnia 2012
0200
Private
Medicamente per capita (EUR PPPs)
0.8
0.6
0.7
0% 1%
Tabel 4: Cheltuielile cu medicamentele per capita (n Euro PPPs)
exprimate procentual din PIB, 2008
Grecia (2007)
Irlanda
Frana
Belgia
Spania
Germania
Austria
Italia
Slovacia
Portugalia (2006)
Elveia (2007)
Islanda
Suedia
Ungaria Uniunea
European Slovenia
Finlanda
Norvegia
Cipru
Cehia
Luxemburg (2005)
Lituania
Danemarca (2007)
Bulgaria (2007)
Letonia (2007)
Polonia
Estonia
Romnia
(2010), Health at a Glance: Europe 2010, OECD
Publishing.2010-en, descrcat de la
http://ec.europa.eu/health/reports/docs/health_glance_en.pdf n
februarie 2011
la raportul dintre cheltuieli cu medicamentele acoperite de
asigur
1.4
1.3
1.6
1.6
2.4
0.8
2.8
1.5
1.3
1.2
1.6
1.7
2.3
1.2
1.3
1.1
2.2
2.2
1.7
1.4
1.6
1.8
1.7
1.8
1.5
2.4
1% 2% 3%
% PIB
exprimate procentual din PIB, 200853
, OECD Publishing.
la raportul dintre cheltuieli cu medicamentele acoperite de
asigurrile de sntate
-
Societatea Academic din Romnia (SAR) 53
2.5. Plata serviciilor medicale nu reflect costurile serviciilor
medicale
n ambulatorul de specialitate diferenele ntre tarifele i plile
acordate de CNAS i tarifele de pia (privat) pentru aceleai servicii
sunt de 1:5 pn la 1:10 n funcie de localitate. Tarifele pentru
plata serviciilor spitalicesti sunt calculate prin intermediul
sistemului DRG (Desease Related Groups) fr a se fi fcut o
verificare a concordanei dintre costurile reale ale unui spital i
suma ncasat prin acesta!
3. Soluii ncercate de Guvernul Romniei la problemele
finanrii
sistemului sanitar
ncercrile de a suplimenta alocrile ctre ngrijirile de sntate
s-au materializat n propuneri legislative care aveau menirea de a
proteja bugetul sntii de realocrile fcute de Ministerul de Finane i
de ctre Parlament spre alte domenii, aparent mai puin
prioritare.
Astfel, n anul 1996 a fost introdus sistemul asigur rilor
sociale de sntate urmnd ca cea mai mare parte a finanrii acestui
sistem s se fac din contribuia individual raportat la venit - de 7%
i dintr-o cot similar de 7% raportat la salariul brut pltit de
angajator. Efectele au fost vizibile aproape imediat, n anul 1999 -
anul colectei iniiale la asigurrile de sntate
i n anul imediat urmtor sumele adunate atingnd nivelul maxim de
5,2% din PIB fa de 2,8% n anul 2006.
Anul 2000 a fost singurul an n care bugetul asigurrilor de
sntate a fost excedentar excedentul fiind ns unul artificial prin
limitarea impus de Ministerul Finanelor pentru cheltuieli pn la
gsirea unei soluii de a redistribui sumele ctre sistemul deficitar
al pensiilor sociale. Soluia gsit aplicat n timp n funcie de
contextul politic i de viziunea guvernului a fost scderea contribu
iilor la s ntate pn la nivelul actual de 10,7% raportat la venitul
brut (5,5% personal i 5,2% din partea angajatorilor) dei nimic din
realitile din sistemul sanitar nu justificau o asemenea reducere. O
alt ncercare a fost crearea unui fond special destinat Ministerului
S ntii taxa pe viciu prin care se estima ca, anual, s se asigure
cel puin 500 de milioane pentru investiii n infrastructur. i acest
fond a euat n menirea sa, nlocuind, n fapt, sumele care trebuiau
alocate de la bugetul de stat pentru programele de sntate.
n pofida echilibrului fragil meninut n asigurarea finanrii
sistemului sanitar, consumul de medicamente a crescut de la an la
an ca urmare a adoptrii unor msuri financiare cel puin discutabile:
plata facturilor ctre furnizorii de medicamente a fost ntins prin
acte normative pn la aproape 1 an! Compromisul fcut de guvern a
fost absen a oric ror m suri de conten ie
-
54
a costurilor cu medicamentelecare a fcut ca la sfritul anului
2010 sistemul sanitar s nregistreze o depire a cheltuielilor
bugetate n acest domeniu de aproape 300 de milioane de euro!
Aflat sub monitorizarea Fondului Monetar Internaional ca urmare
a creditrii rii noastre de cinstituie, Guvernul Romniei ssomat s
achite creanele din domeniul medicamentelor i, pentru a preveni
repetarea nregistrrii de depnecontrolate ale bugetului, a impus o
msur unic n lume obligativitatea produc torilor de medicamente de a
suporta n ntregime dep buget la acest capitol. Dupserie de blbieli
legislative, care ssoldat cu imposibila aplicare n practica
respectivei taxe timp de aproape 2 ani n prezent au nceput s se
colecteze de ctre ANAF sumele prevSoluia gsit, dei satisfc
Tabel 5: Fondul asigurrilor sociale de s
Sursa: http://www.cnas.ro/informatii
1.82.8
4.15.4
1.5 2.5 3.74.8
-0.3 -0.3 -0.4
-5
0
5
10
15
20
1999 2000 2001 2002
Cheltuieli
Romnia 2012
a costurilor cu medicamentele fapt itul anului 2010
nregistreze o ire a cheltuielilor bugetate n acest
domeniu de aproape 300 de milioane de
Aflat sub monitorizarea Fondului ional ca urmare a
tre aceast ie, Guvernul Romniei s-a vzut
ele din domeniul i, pentru a preveni
rii de depiri necontrolate ale bugetului, a impus o
obligativitatea medicamente de a
irile de Dup o lung
serie de blbieli legislative, care s-au soldat cu imposibila
aplicare n practic a respectivei taxe timp de aproape 2 ani
se colecteze sumele prevzute.
ctoare pentru
Ministerul Finanelor, nu are cum ssustenabil pe termen lung de
cindustria productoare de medicamente n special datorit acceptat n
Romnia generalizeze i n alte
Pentru a preveni solicitarea unor sume suplimentare pentru
sPreedintele Romniei a anunanului precedent c guvernului s nu mai
finansuplimentar sntatea pnnchise toate "robinetele" prin care se
scurg banii destinai acestui sistem. Preedintele Bsescu a lansat n
opinia public ideea c banii pentru ssunt suficieni, ns disfuncde
tot felul se datoreazfurturilor. Soluia gsitimpunerii unei noi legi
a ss asigure o sporire a eficientizcheltuirii banilor publici
concomitent cu identificarea de noi surse de finan
rilor sociale de sntate, n miliarde de lei
http://www.cnas.ro/informatii-publice/bugetul-fnuass/evolutia-fnuass
5.4 5.56.8
8.4
10.7
12.8
16.615.2
4.86.2
7
9.110.1
13
15.7
-0.6 0.7 0.2 0.7 -0.6 0.2 -0.9
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Venituri realizate Deficit
elor, nu are cum s fie pe termen lung de ctre
toare de medicamente riscului c odat
acceptat n Romnia sistemul s se i n alte ri!
Pentru a preveni solicitarea unor sume suplimentare pentru
sntate,
edintele Romniei a anunat n vara va recomanda
nu mai finaneze tatea pn ce nu vor fi
chise toate "robinetele" prin care se i acestui sistem.
sescu a lansat n opinia banii pentru sntate
disfuncionalitile de tot felul se datoreaz exclusiv
sit a fost cea a impunerii unei noi legi a sntii care
asigure o sporire a eficientizrii cheltuirii banilor publici
concomitent cu identificarea de noi surse de finanare.
15.2
17.5 17.8
14.6
17.2 17.8
-0.6 -0.3 0
2009 2010 2011
-
Societatea Academic din Romnia (SAR) 55
4. De ce soluiile propuse de Guvernul
Romniei nu ar rezolva problema subfinanrii sistemului de
sntate?
Care a fost argumentul Guvernului?
Pe fond, noua reform (cea actual fiind veche doar de 5 ani)
poate fi rezumat la cteva soluii de esen: privatizarea total a
sistemului caselor jude ene de asigur ri de s ntate cu men inerea
casei na ionale i optarea pentru privatizarea posibil dar nu
obligatorie, a spitalelor care vor solicita acest lucru.
Orientarea strategic spre privatizare s-a bazat pe ipoteza c un
management privat va reprezenta solu ia pentru o salarizare mai
adecvat a personalului medical care va iei de sub restriciile
impuse de legea unic a salarizrii, vor disprea furturile din sistem
i vor fi oferite servicii de mai bun calitate aa cum se pare c sunt
cele oferite n prezent n cele cteva spitale private din Romnia. Ca
surs a finanrii suplimentare s-a evocat probabilitatea c entitile
private care vor prelua actualele case de asigurri sociale vor
oferi pe larg asigurri suplimentare i complementare de sntate iar
cei 300 de euro deductibili cu aceast destinaie vor putea s aduc,
ntr-un scenariu optimist, peste 1,5 miliarde la bugetul total al
cheltuielilor n sntate.
De ce msurile propuse de Guvern nu ar func iona?
Argumentele invocate n sprijinul soluiilor propuse au fost
neconvingtoare i au generat o reacie aproape unanim de respingere.
Trebuie s subliniem c astfel de soluii de privatizare a sistemului
de ngrijiri de sntate au fost respinse de populaie i n alte ri
foste comuniste precum Ungaria n care s-a organizat un referendum
sau Polonia, unde propunerea de privatizare s-a respins i apoi
abandonat ntr-una din camerele Seimului.
Soluia extrem identificat - opiunea pentru privatizarea ct mai
larg a sistemului - a atins i coarda sensibil a populaiei:
transformarea ngrijirii sntii dintr-un bun public garantat de
Constituie, ntr-o marf capabil sa genereze profit unor entiti
comerciale urmrind trei deziderate: oprirea risipei, creterea
eficacitii utilizrii fondurilor i creterea calitii actului
medical.
De altfel, chiar i premisele invocate sunt n esen false:
Privatizarea caselor de asigur ri jude ene de sntate ar putea
conduce la o ipotetic cretere a eficientiz rii, ns costul acesteia
nu poate fi dect reducerea num rului de servicii spitalice ti. Este
lesne de neles c n cazul n care finanarea prin contribuii la
asigurri de sntate ar rmne identic (aceasta era premisa de la care
s-a plecat), costul suplimentar pentru administrarea sistemului
nu
-
56 Romnia 2012
poate veni dect din amputarea sumei de la serviciile oferite n
prezent. Cum toate nivelele de asisten medical cu excepia
sistemului spitalicesc consum procente relativ mici din buget, ar
rezulta c obinerea fondurilor pentru administrare i profit s-ar
putea face numai printr-o reducere a numrului de paturi i de
internri. Dei este posibil i probabil chiar necesar o astfel de
msur ea nu trebuie s se fac pentru a asigura finanarea unui
operator privat.
Pe de alt parte, pozi ionarea personalului medical n zona
extrabugetar este complet lipsit de consecin e, n condi iile n care
n prezent exist o limitare a cheltuielilor cu personalul la 70% din
bugetul spitalelor, multe din orele suplimentare i sporuri fiind t
iate pentru c nu au acoperire n buget! n ceea ce privete atragerea
sumei ipotetice de 1,5 miliarde de euro prin asigurri private
soluia este nu numai ipotetic, ci de-a dreptul fals cei care doresc
i au i venituri corespunztoare pentru o asigurare privat fiind
puini n raport cu cei 5 milioane de salariai, opiunea fiind strict
la latitudinea fiecrui salariat i nu o obligaie. n fapt, cea mai
important problem a sistemului sanitar cea a plii i asigurrii
meninerii resurselor umane a fost complet eludat din punct de
vedere al soluiilor viabile.
5. Msuri care trebuie s fie adoptate fr
ntrziere n domeniul sntii de ctre
Guvernul Romniei
Recomandrile de msuri propuse pentru sistemul de sntate sunt
ntemeiate pe urmtoarea schem:
Identificarea i clarificarea problemei politice : subfinanarea
sistemului de sntate
Contextul i fundalul existent : - improbabilitatea creterii
finanrii i
necesitatea identificrii de resurse suplimentare fr un efort
bugetar considerabil
Identificarea alternativelor : - privatizarea i orientarea spre
o pia
a serviciilor de sntate vs. creterea implicrii statului i
introducerea mecanismelor de evaluare i control.
Cu privire la paradigma privatizrii vs. implicarea statului n
sistemul de sntate, privatizarea n sine nu poate reprezenta o msur
pentru rezolvarea problemelor. Noiunea de eec al pieei serviciilor
de s ntate este deja cunoscut de experi din domeniul managementului
sistemelor de sntate i anume faptul c piaa serviciilor de sntate nu
poate funciona ca o pia liber datorit asimetriilor n privina
concurenei, cunotinelor limitate asupra propriei stri de sntate
care oblig la interpretarea strii de ctre un
-
Societatea Academic din Romnia (SAR) 57
specialist, dificultilor n evaluarea eficacitii clinice a
tratamentelor, competiiei nu pentru preuri, ci pentru calitate,
distribuiei inegale a veniturilor i existenei unor nevoi de sntate
mai mari la cei cu venituri mici.
Recomandrile opereaz n paradigma unei implicri mai mari a
statului i sunt orientate pe problema subfinanrii sistemului de
sntate, prin msuri care necesit atragerea de fonduri suplimentare
(cu identificarea ulterioar a surselor de finanare) i msuri care nu
presupun o mrire a bugetului existent, ci, eventual, o reorganizare
a resurselor repartizate n prezent.
Msuri care presupun atragerea de fonduri
suplimentare
A. Necesitatea unei noi strategii ntemeiate pe o analiz de
impact
Teoretic, noua lege a sntii s-a bazat pe raportul comisiei
prezideniale. Soluiile arat o schimbare a viziunii autorilor,
privatizarea masiv a sistemului nefiind soluia propus, iar
finanarea anual pn la un nivel de 6-7% fiind complet abandonat. O
schimbare a strategiei nu este neaprat de condamnat, n ultim instan
simpla schimbare a contextului ar fi suficient pentru o nou
abordare. Propunerile trebuie ns s se fac strict pe baza analizei
profunde a consecinelor,
simpla dezbatere cu diverii actori implicai nefiind suficient. O
strategie serioas pe termen mediu n sntate este o necesitate
stringent. Fondurile europene pot reprezenta o surs de finanare
suplimentar inclusiv pentru sectorul sanitar. Romnia va pierde sume
gigantice din fondurile europene datorit faptului c nu s-a pregtit
din timp pentru a elabora proiecte adecvate. Pentru exerciiul
financiar care va ncepe n anul 2014 proiectele care vor fi propuse
de ara noastr, de aceast dat i n sntate, trebuie s se bazeze pe o
strategie i pe o prioritate real pentru dezvoltarea acestui
sector.
B. Liberalizarea salariilor i deblocarea posturilor din
sntate
Guvernul trebuie s intervin ct mai prompt n problema lipsei de
personal medical. Deblocarea posturilor din unitile sanitare i
liberalizarea salariilor sunt msuri care pot i trebuie s fie luate
imediat. Creterea veniturilor personalului medical trebuie s se fac
programat i distinct n planurile strategice privind evoluia
sistemului sanitar pe urmtorii 5 ani. O posibilitate ar fi ca
personalul medical s fie stimulat s activeze ca persoan fizic
autorizat inclusiv n unitile spitaliceti sau s se grupeze pentru a
furniza servicii deficitare n prezent precum anestezia sau
serviciile de anatomie patologic, farmacie, etc. Amnarea lurii unor
decizii privind mijloacele prin care s fie stimulai financiar
medicii i personalul medical va conduce, n scurt timp, la
-
58 Romnia 2012
apariia unei adevrate crize imposibil de rezolvat absena
resurselor umane necesare unei minime funcionri a sistemului
sanitar.
C. Redefinirea pachetului minim de servicii i introducerea
co-plii
n contextul crizei care amenin Romnia dar i ntreaga economie
mondial, este foarte improbabil ca s se accepte o cretere a
contribuiilor la asigurrile sociale de sntate. De aceea este
necesar o definire tranant i de lung durat a serviciilor care fac
obiectul asigurrilor sociale (pachetul minim de servicii promis a
fi redimensionat nc din luna decembrie a anului precedent), a
stabilirii acelor servicii care rmn n exclusivitate n seama
statului prin finanare de la buget prin Ministerul Sntii, care sunt
cheltuielile care pot fi lasate n seama Ministerului Muncii (ex.
cmine spital) i care servicii sau parte a serviciilor pot fi
acoperite prin sistemul asigurrilor private de sntate (inclusiv
prin dimensionarea coplilor). O parte a acestor venituri vor crete
strict proportional cu avntul economiei, altele vor depinde de
atenia pe care o acord fiecare individ sntii sale.
Suplimentarea bugetului sntii nu se poate face n actuala
paradigma dect strict ctre acele servicii care cad n seama statului
(asistena medical de urgen, programele de profilaxie i de tratament
pentru unele afeciuni precum cancerul, unele boli
transmisibile,
diabetul zaharat, dializa, etc) i dezvoltarea infrastructurii n
plan teritorial.
D. Modificri de substan n politica medicamentului
Guvernul sper la contenia costurilor prin stabilizarea taxei
claw-back prin care productorii de medicamente s preia n totalitate
depirile bugetare. Aceast msur este improbabil a fi sustenabil i va
genera numeroase disfuncionaliti n aprovizionarea populaiei cu
medicamente. Guvernul trebuie s se orienteze de urgen ctre msuri
care exist i astzi n cadrul legal, dar care nu au fost puse n
practic dei sunt obligatorii. Trecerea la evaluarea economic a
tuturor tehnologiilor medicale inclusiv a medicamentelor, folosirea
studiilor de impact asupra bugetului att pentru medicamentele nou
intrate pe lista de compensate i gratuite (list blocat de mai bine
de 3 ani!), reintroducerea licitaiilor pentru programele naionale
sau pentru achiziiile zonale efectuate de spitale grupate pe
specialiti, negocierea cost-volum pentru medicamentele incluse n
programele naionale, sunt msuri care nu pot atepta alegerile
parlamentare sau o nou lege a sntii.
Concomitent, poate fi adoptat o serie lung de msuri precum
nlocuirea adaosului practicat la medicamentele pltite din bani
publici n plata per prescripie eliberat, introducerea de bugete
orientative de practic pentru
-
Societatea Academic din Romnia (SAR) 59
medicii din ambulatoriu, acordarea de stimulente pentru
utilizarea preponderent a medicamentelor generice. Un impact
deosebit l poate reprezenta accentul pus pe o corect informare a
pacientului att la nivelul medicului prescriptor ct i al farmaciei
unde i se elibereaz tratamentul. O modificare imediat se impune a
se face n ceea ce privete acordarea de tratamente n regim
spitalicesc. Trebuie asigurat o concordan ntre medicamentele
acordate pacienilor pe perioada spitalizrii i cele care urmeaz a fi
recomandate n continuare, dup externare. Lista medicamentelor
agreate n spitale (pe categorii de spitale) existent n toate
spitalele din strintate - trebuie s fie definit i n spitalele din
ara noastr. Finanarea spitalelor trebuie regndit pentru a se ajunge
ca fondurile destinate aprovizionrii cu medicamente s creasc la
20-25% din bugetul unitii.
Surse ponteniale pentru finanrile propuse:
1. Fonduri europene. Anul 2013 este anul n care Guvernul Romniei
trebuie s declaneze activitile necesare pentru ca n anul 2014 s fie
pregatite proiecte i negociate deja sume care vor fi transferate
din fondurile europene.
2. Co-plata pentru serviciile pe care pacienii trebuie sa le
suporte din buzunar
3. Asumarea politic de a aloca un anumit procent din creterea
economic din urmtorii ani a Romniei la sntate
pentru a mri, treptat, bugetul redus din prezent (mai puin dect
media european).
Msuri care nu presupun costuri suplimentare
A. Msuri mpotriva risipei, ineficienei i fraudei din sistemul
sanitar
Problema eficienei se datoreaz n primul rnd absenei aproape
totale a exercitrii controlului. Este necesar un management mai bun
n toate sectoarele de funcionare ale unui spital pentru a micora
pierderile i a asigura o administrare mai eficient a resurselor pn
n momentul realizrii deconturilor. O soluie n acest sens ar fi
aceea ca spitalele s rmn n proprietatea statului, dar s beneficieze
de un management privat contra unui procent din profit.
Pe de alt parte, modalitatea cea mai eficace de prevenire a
furturilor i cheltuielilor ineficiente o reprezint creterea masiv a
transparenei prin oferirea populaiei, analitilor, competitorilor
politici i chiar furnizorilor de servicii, date n timp real privind
utilizarea fondurilor i serviciilor furnizate. Informatizarea
sistemului sanitar din acest moment permite deja asigurarea
transparenei prin agregarea tuturor acestor date.
-
60 Romnia 2012
B. Centralizarea achiziiilor spitalelor i a investigaiilor de
laborator
Achiziiile spitalelor trebuie fcute centralizat, pe zone sau pe
spitale cu specific asemntor. Aceast msur este necesar pentru
evitarea realizrii de achiziii ntr-un mod fraudulos, cu costuri
diferite pentru aceleai medicamente sau servicii medicale.
De asemenea, avnd n vedere stringentele msuri de eficientizare a
modului n care se utilizeaz bugetul asigurrilor sociale de sntate,
se impune o imediat modificare a modului n care se finaneaz
sistemul investigaiilor paraclinice. Soluia adoptat de majoritatea
rilor avansate care au optat pentru nfiinarea de centre de
laboratoare medicale integrate - zonale - capabile s asigure
serviciile att pentru medicina de ambulator ct i pentru spitalele
arondate, practicnd costuri per analiz mult mai mici i prevenind
repetarea inutil a analizelor la trecerea de la un nivel de asisten
la altul.
C. Msuri pentru protejarea drepturilor pacienilor i
responsabilizarea acestora
nfiinarea Oficiului pentru Protec ia Pacientului (OPP) ca
reprezentant al societii civile i care va fi responsabil pentru
sprijinirea asociaiilor de pacieni. OPP-ul ar avea rolul de
instituie independent care s se asigure de transparena modului cum
se cheltuiesc banii publici pe servicii medicale i
medicamente n numele lor n spitale (rol de health ombudsman). De
asemenea, este necesar i mputernicirea individual a pacienilor i
responsabilizarea lor cu privire la serviciile medicale i
medicamentele cheltuite n numele lor. Pacienii trebuie s poat
solicita aceste informaii care s li se pun la dispoziie pentru a-i
putea monitoriza parcursul medical i resursele alocate pentru
investigaiile fcute.
De asemenea, o alt msur necesar este reactualizarea de baze de
date ale pacien ilor cu boli deosebite/risc social sau cei
predispui la astfel de boli pentru adoptarea unor msuri de prevenie
i studii cu privire la starea de sntate a populaiei Romniei.
D. Dezvoltarea susinut a asistenei medicale de urgen i a
asistenei de ambulator
Dezvoltarea SMURD i schimbrile din domeniul asistenei medicale
de urgen au dovedit c acest domeniu al asistenei medicale trebuie s
rmn, n totalitate, responsabilitate a statului, iar ntregul efort
financiar necesar acoperirii medicinii de urgen alocat n acest
moment trebuie lasat n seama bugetului de stat i controlat direct,
prin Ministerul Sntii.
Schimbarea estenial trebuie s se produc n domeniul asistenei
medicale de ambulator, care poate s determine o modificare de esten
a utilizrii paturilor de spital. Medicina de familie trebuie s
-
Societatea Academic din Romnia (SAR) 61
fie reorientat ctre asisten medical profilactic, spre creterea
rolului de gatekeeper al medicului de familie i acela de
coordonator al echipei de asisten zonal (igien, moa, asisten de
pediatrie, etc).
6. Concluzii
n acest context, prin prezentul raport i prin msurile
identificate, propunem urmtoarele direcii necesare:
- Este nevoie de o liberalizare a sectorului medical prin
liberalizarea salariilor i o salarizare pe criterii difereniate i
prin clarificarea i asumarea responsabilit ilor pe care le are
fiecare institu ie (Ministerul Sntii, CNAS, casele judeene)
- Prevenirea furturilor, ineficien elor i inechit ilor din
sistem prin creterea transparenei n serviciile medicale oferite n
timp real i
posibilitatea tragerii la rspundere a unitilor sanitare care nu
ndeplinesc standardele necesare
- Romnia trebuie s se reorienteze ctre un nou gen de politic n
sntate, ctre responsabilitatea individual i comunitar mai ales cu
precdere la cheltuielile i serviciile medicale administrate
pacienilor. O dat cu redefinirea pachetului minim de servicii i cu
introducerea co-plii este stimulat controlul pacientului asupra
serviciilor la care are acces gratuit precum i asupra transparenei
cheltuielilor pentru serviciile i medicamentele fcute n numele lui
i pe care acesta trebuie s le plteasc sau pentru care i-a fcut
asigurare medical privat.
Majoritatea msurilor punctuale trebuie i pot fi adoptate fr
ntrziere, prezentul raport recomandnd luarea de iniiative n cel mai
scurt timp.