Clnica San Borja
Manual de Procedimientos de Enfermera UCINNmeroDM/DE-014-004
Fecha de Aprobacin27/10/2014
Fecha de Vigencia27/10/2015
Asunto:Procedimiento para la Administracin de Medicamentos en el
Recin NacidoPginas1-18
Ciclo de RevisinAnual
DESCONEXION Y DESTETE DE VENTILACION MECANICA
NDICE Pg.
OBJETIVO...2
ALCANCE2
BASE LEGAL..2
1. DEFINICION.3
2. CONSIDERACIONES.3
3. CONDICIONES BASICAS PARA INICIAR EL DESTETE.3
4. CRITERIOS DE DESTETE.4
5. MONITORIZACION DEL DESTETE.5
6. CRITERIOS DE INTERRUPCION DE LA PROGRESION DEL DESTETE5
7. CAUSAS DEL FALLO DEL DESTETE.6
OBJETIVOLa presente Gua tiene por finalidad: Facilitar los
conocimientos de la estructura orgnica haciendo posible la
valorizacin de los puestos que integran la unidad. Es por tanto, un
medio de informacin y documento de anlisis. Estandarizar los
cuidados de Enfermera para potencializar la calidad de atencin de
nuestros pacientes. Fomentar la motivacin al proporcionar a cada
integrante de la unidad una visin clara y global, un conocimiento
de su papel dentro del mismo y un medio de perfeccionar su formacin
profesional en orden a las actividades que tiene que desarrollar.
En este sentido, la Gua es instrumento de informacin y de
formacin.ALCANCELa jurisdiccin del presente Manual abarca todas las
estructuras que integran la unidad teniendo carcter obligatorio su
conocimiento y cumplimiento por parte del personal que en l
laboran.BASE LEGAL D.S. 005-90-SA del 21 de mayo de 1990 Reglamento
General de Hospitales R.M. 511-96-SA/DM del 21 de agosto de 1996
Manual de Acreditacin de Hospitales R.M. 673-96-SA-DM del 19 de
noviembre de 1996 Gua para aplicacin del Manual de Acreditacin de
Hospitales.
1. DEFINICION Destete es el proceso de retirada de la Ventilacin
Mecnica que culmina con la extubacin y normalizacin del eje
farngeo-larngeo-traqueal. Desconexin es la interrupcin transitoria
de la ventilacin mecnica conservando la va area artificial
constituye un periodo de prueba de respiracin espontanea que puede
terminar bien en destete o bien en reconexin.2. CONSIDERACIONES.El
fallo del destete comprende tres situaciones: Fracaso de la
desconexin: suspensin anticipada del ensayo de respiracin espontnea
por aparicin de criterios de interrupcin del destete. Reintubacin:
cuando despus de 36 horas de extubacin es necesario iniciar un
nuevo episodio de ventilacin mecnica. Ventilacin mecnica
prolongada. Imposibilidad de destetar al paciente en un perodo
mayor de 30 das.3. CONDICIONES BASICAS PARA INICIAR EL DESTETE.
Curacin o mejora evidente de la causa desencadenante del fallo
respiratorio. Estabilidad hemodinmica y cardiovascular. La
utilizacin de frmacos vasoactivos para control hemodinmico no
contraindica el comienzo del destete. Ausencia de signos de sepsis
y temperatura corporal menor de 38.5C. Estado nutricional aceptable
no inicindose en enfermos desnutridos ni sometidos a un aporte
calrico excesivo. En pacientes nutridos por va enteral, previa
semincorporacin, esta se suspende en las horas previas al destete.
Estabilidad psicolgica. El delirio y sedacin profunda excluyen el
inicio de desconexin. Equilibrio cido-base e hidroelectroltico
corregido, especialmente alcalosis metablica. 4. CRITERIOS DE
DESTETE.Criterios del destete bajo ventilacin mecnica:a.
Oxigenacin: PaO2 mayor de 60mmHg con FiO2 menor o igual da 0.45 y
PEED inferior a 10cmH2O.b. Ventilacin: Volumen minuto menor 101/min
para PaCO2 de 40mmHg. PH superior a 7.30 para cualquier
PaCO2.Criterios mnimos al inicio de la desconexin:En la modalidad
Ventilacin espontnea se prueba durante un minuto.a. Patrn
ventilatorio: FR/Vc menor de 100 ms, al menos uno de los
siguientes: Vc mayor 250-300ml o FR por debajo de 35
respiraciones/min.b. Msculos respiratorios: Presin inspiratoria
mxima (Pl mx.) mayor de 20 cm H2O.c. Impulso central y resistencia
de la musculatura respiratoria. Al menos unos de los siguientes:
Presin de oclusin de la va area (P0.1) menor de 6 cm H2O. Pl/Plmx
menor de 0.5.5. MONITORIZACION DEL DESTETEa. Monitorizacin
obligada. Nivel de conciencia Frecuencia cardaca Frecuencia
respiratoria Patrn ventilatorio Presin arterial Temperatura Control
de saturacin de Oxgeno.b. Monitorizacin adicional Gases arteriales
Curvas de flujo, volumen y presin de vas areas. Capnografa Presin
esofgica6. CRITERIOS DE INTERRUPCION DE LA PROGRESION DEL DESTETEAl
paciente se le debe reconectar al ventilador si aparece alguno de
los siguientes signos:a. Criterios gasomtricos: SO2 menor de 90%
con FiO2 inferior a 0.5 Ph arterial menor de 7.30 Aumento de la
PaCO2 15mmHg sobre la basal.b. Criterios hemodinmicos: Aumento de
la presin arterial sistlica ms de 20 mmHg sobre la basal.
Incremento de la Frecuencia Cardiaca por encima de 110 latidos/min.
o incremento de ms de 25 latidos/min. sobre la basal. Signos
clnicos de mala perfusin perifrica. Shock.c. Criterios neurolgicos:
Disminucin del nivel de conciencia. Agitacin no controlabled.
Criterios respiratorios: Frecuencia Respiratoria mayor de 35
respiraciones/min. o Vc inferior a 250-300m. Asincrona o paradoja
toracoabdominal. Signos clnicos de excesivo trabajo respiratorio:
tiraje, uso de musculatura accesoria, etc.7. CAUSAS DEL FALLO DEL
DESTETEa. Fallo respiratorio hipoxmico Persistencia o progresin de
la insuficiencia respiratoria aguda (IRA). FiO2 inadecuada.
Aparicin de una combinacin: fallo ventricular, broncoespasmo,
etc.
b. Fallo ventilatorio hipercpnico Insuficiente estimulo central:
alcalosis respiratoria previa sedacin excesiva, encefalopata, etc.
Lesin del nervio frnico, por ej. En el postoperatorio de ciruga
cardiovascular. Disfuncin de la musculatura respiratoria por
debilidad o fatiga. Polineuropata del enfermo crtico.c. Incremento
de la carga de la bomba muscular Dependencia Psicolgica: se observa
en pacientes con ventilacin mecnica prolongada y larga estancia en
cuidados intensivos.
Clnica San Borja
Manual de Procedimientos de Enfermera UCINNmeroDM/DE-014-004
Fecha de Aprobacin27/10/2014
Fecha de Vigencia27/10/2015
Asunto:Procedimiento para la Administracin de Medicamentos en el
Recin NacidoPginas1-18
Ciclo de RevisinAnual
MANEJO DE CATETERES MULTIVAS
NDICE
Pg.
1. NORMAS.. 9
2. PERSONAL RESPONSABLE..9
3. CATETER VENOSO CENTRAL.. 9
3.1 TIPOS DE CATETERES..9
3.2 MATERIALES Y PROPIEDADES...9
3.3 SOLUCIONES ANTISEPTICAS MS USADAS:.10
3.4 MATERIALES.10
3.5 LUGAR DE INSERCION.10
4. MANEJO DE VOLUMENES DEL CATETER MULTIVIA.10
5. COMPLICACIONES11
6. MANTENIMIENTO DEL CATETER.12
1. NORMAS Reunir antes todo lo necesario, conservando las normas
de bioseguridad. Explicrselo detenidamente al paciente y obtener el
consentimiento informado si ello fuera posible.2. PERSONAL
RESPONSABLE Enfermera Intensivista3. CATETER VENOSO CENTRAL 3.1
TIPOS DE CATETERES Catteres de una luz Catteres multilumen: 2 a 3
vas Catteres de hemodilisisIndicaciones de cateterismo venoso
central: Pacientes que requieren mltiples accesos venosos.
Pacientes con limitado capital vascular perifrico. Pacientes que
precisan monitorizacin de presin venosa central. Pacientes que
requieren nutricin parenteral total Pacientes que reciben
medicaciones incompatibles Pacientes que necesitan recibir grandes
cantidades de fluidos o sangre. Pacientes bajo tcnicas depuradoras
renales. Pacientes que reciben infusiones hiperosmolares,
hipertnicas o con valores de ph. Diferente.3.2 MATERIALES Y
PROPIEDADES Deben ser realizados con material biocompatible, de
manera que pueda estar ubicados dentro del aparato vascular de
enfermo sin ocasionarle complicaciones. Los polmeros o plsticos han
sido usados mucho tiempo, pero actualmente se han desarrollado
otras propiedades como la flexibilidad, tromborresistencia, la
mejor superficie lisa de la luz vascular etc, aun precio razonable,
lo que ha dado lugar al empleo de diversos polmeros.
3.3 SOLUCIONES ANTISEPTICAS MAS USADAS: Alcohol Iodoforos
(alcohol yodado) Isodine solucin sin y con espuma3.4 MATERIALES
Gasas estriles Campos fenestrado y simple Rionera estril Bistur #
11 Xilocana sin epinefrina Jeringas Guantes estriles, etc3.5 LUGAR
DE INSERCION Los catteres multilumen deben ser insertados en
grandes venas y terminar colocados en el sistema venoso central.
Para reducir posibles complicaciones el catter debe ser colocado en
la vena cava superior cerca de la aurcula. Yugular interna Yugular
externa Subclavia Femoral Braquial4. MANEJO DE VOLUMENES DEL
CATETER MULTIVIA. Luces del catter Multiva: Cada una de ellas est
diseada para un uso especfico, o en todo caso la experiencia del
uso continuado aconseja una cierta racionalidad diferente para cada
una de ellas por ejemplo, la va distal es frecuentemente empleada
para la monitorizacin de la PVC, ya que es la ms prxima al corazn.
La va proximal es la ms usada para la extraccin de muestras
sanguneas, dado que el fuerte flujo venoso de la sangre del sistema
venoso puede transportar los lquidos infundidos hacia las luces
dstales, afectando de esta manera los test de laboratorio; como
medida de seguridad adicional, en el momento de extraccin de las
muestras es recomendable que las infusiones se reduzcan al
mnimo.Otra costumbre aceptada es la de reservar una va para
exclusivamente la Nutricin parenteral total, y evitar
complicaciones infecciosas; en los catteres triples habitualmente
la va empleada para ello es la medial.En general y aunque no es
obligado, las vas tendrn el siguiente uso: Proximal Muestra
sangunea Medicacin Administracin de sangre Medial Nutricin
Parenteral Total o Parcial Medicacin (si no se prevee NPT) Distal
Monitorizacin PVC Administracin de sangre Altos flujos de lquidos
viscosos Coloides Medicacin Luz Infusin Medicacin 5.
COMPLICACIONESEn general se dividen en dos tipos segn se presentan
de forma inmediata a la insercin o de forma tarda. Las primeras son
debidas a la colocacin del catter, aunque tambin estas pueden
manifestarse de una forma algo ms tarda. Las complicaciones tardas
son ms frecuentes.
INMEDIATAS Embolismo areo Puncin arterial Arritmia cardiaca
Lesin nerviosa Taponamiento cardiaco Neumotrax, hemotrax Rotura del
catterTARDIAS Infeccin relacionada al catter Trombosis relacionada
a catter Hidrotrax6. MANTENIMIENTO DEL CATETERPROCEDIMIENTO Lavado
de manos Retirada del apsito antiguo sin usar tijera o instrumento
cortantes. Tcnicas aspticas y guantes. Si es posible voltear la
cabeza del paciente al sitio contrario del apsito. Examinar
visualmente la insercin al menos cada da. Rotular la fecha del
mantenimiento del catter. Cada 72 horas se realiza curacin del
catter o cuando sea necesario.1. RETIRADA DEL CATETER Cuando el
catter es retirado deben utilizarse precauciones. Debe emplearse
una tcnica asptica y maniobra del valsalva como retirada en la
espiracin. Posteriormente mantener el orificio cubierto con gasa
estril hasta conseguir la hemostasia en unos 5 minutos. Despus se
aplicara un apsito oclusivo evacuando todo el aire previamente y
permanecer colocado durante 24 72 horas. Durante un tiempo
prudencial se vigilara el posible sangrado e infeccin.
2. COMPLICACIONESCUIDADOS POSTERIORES Cerrar todas las
infusiones. Lavado de manos. Colocar al paciente en posicin supina
o trendelemburg Ensear al paciente la realizacin de valsalva.
Recoger cultivo de la punta del catter con material estril. Cubrir
el lugar de insercin con gasa estril y aplicar presin 5 minutos.
Cubrir con apsito oclusivo y mantener 24 -72 horas.
Clnica San Borja
Manual de Procedimientos de Enfermera UCINNmeroDM/DE-014-004
Fecha de Aprobacin27/10/2014
Fecha de Vigencia27/10/2015
Asunto:Procedimiento para la Administracin de Medicamentos en el
Recin NacidoPginas1-18
Ciclo de RevisinAnual
MANEJO DE LA PRESIN VENOSA CENTRAL
NDICE
Pg.
1. DEFINICION15
2. INDICACIONES..15
3. OBJETIVOS.15
4. PERSONAL RESPONSABLE15
5. EQUIPOS Y MATERIALES..15
6. PROCEDIMIENTO..15
1. DEFINICIONLa monitorizacin de la presin venosa central se
refiere a la presin en el interior de la aurcula derecha. Esto
puede ofrecer una estimacin del estado de volumen en el corazn
derecho.Valor normal de presin venosa central: 7 a 12 cm h20. O de
3 a 10 mm Hg.2. INDICACIONES Alteraciones del estado del volumen de
lquidos. Para dirigir la reposicin de lquidos en la hipovolemia.
Para valorar la eficiencia de la administracin de diurticos. Para
valorar la funcin del corazn derecho
3. OBJETIVOS Evaluar el estado hemodinmico del paciente. Valorar
la respuesta hemodinmica a la teraputica.
4. PERSONAL RESPONSABLE Enfermera Intensivista.
5. EQUIPOS Y MATERIALES Equipo de presin venosa central.
Manmetro, con una llave de triple graduado en cm de H20. Equipo de
venoclisis y de administracin de lquidos Escala graduada en cm de
h20 para presin venosa central Regla. Cinta adhesiva
Portasueros
6. PROCEDIMIENTO Explicar al paciente sobre el procedimiento a
realizar. Colocar al paciente en la posicin adecuada, decbito
supino Colocar el manmetro de manera que el punto cero coincida con
la lnea media axilar que se corresponde con la aurcula derecha
Disponer de un catter canalizado a travs de la vena baslica o
yugular extrema hacia la vena cava o hacia la aurcula derecha. El
equipo de presin venosa central deber estar conectado al suero
fisiolgico, y una vez purgado se conectara al catter central, de
forma que la llave de tres pasos de la base del manmetro permita el
paso de suero fisiolgico hacia el catter, manteniendo de esta forma
la va permeable. Lavado de manos y colocacin de guantes. Colocar el
manmetro verticalmente en el pie de gotero, recordando que el punto
cero deber coincidir con la lnea axilar media del paciente. Girar
la llave de tres pasos de pasos de forma que el suero fisiolgico
llene la columna del manmetro. Girar la llave de tres pasos de
forma que se abra la conexin entre el manmetro y el catter Observar
el descenso de la columna de lquido en el manmetro. La columna de
lquido del manmetro comenzara a descender fluctuando con las
respiraciones del paciente. Una vez estabilizado el lquido, durante
un mnimo de 2-3 movimientos respiratorios, se realizara la lectura
en el manmetro, indicndonos dicha lectura la presin venosa central.
Realizar la medicin colocando los ojos a la altura de la columna
Girar la llave de tres pasos de forma que permita el flujo de suero
fisiolgico hacia el catter Registrar la cifra de presin venosa
central en la hoja de enfermera.
Clnica San Borja
Manual de Procedimientos de Enfermera UCINNmeroDM/DE-014-004
Fecha de Aprobacin27/10/2014
Fecha de Vigencia27/10/2015
Asunto:Procedimiento para la Administracin de Medicamentos en el
Recin NacidoPginas1-18
Ciclo de RevisinAnual
MANEJO DE LA PRESIN INTRACRANEAL
NDICE Pg.
1. DEFINICION18
2. INDICACIONES..18
3. CONTRAINDICACIONES.18
4. PERSONAL RESPONSABLE..18
5. EQUIPO Y MATERIAL..19
6. PROCEDIMIENTO.19
1. DEFINICIONLa monitorizacin de la presin intracraneal ofrece
datos continuos referentes a la presin ejercida en el interior de
la bveda craneal. La medicin directa de la presin intracraneana se
logra mejor mediante el uso de un catter intraventrcular insertado
en el ventrculo lateral.
2. INDICACIONES. Pacientes con traumatismo enceflico Hematoma
intracerebral Hemorragia subaracnoidea Infecciones del sistema
nervioso central Encefalopatias txicas o metablicas. Edema cerebral
o hidrocefalia. Lesiones isqumicas y lesiones que ocupan
espacio.
3. CONTRAINDICACIONES Trastornos de coagulacin Edema cerebral
generalizado lo que provoca una disminucin del tamao de los
ventrculos por compresin.
4. PERSONAL RESPONSABLE Enfermera Intensivista
5. EQUIPO Y MATERIAL Rasuradora Recipiente con esponjas con
solucin de yodopovidona Lidocana con o sin epinefrina Jeringas de 5
y 10cc con agujas de diferentes tamaos. Modulo y monitor de presin.
Llave de tres vas. Transductor Tubo de presin 12 pulgadas.
6. PROCEDIMIENTO Llene una jeringa de 10 cc con solucin estril
no bacteriosttica para inyeccin. Conecte el extremo abierto del
transductor al puerto lateral de la llave. Conecte el sistema de
presin de 30 cm. Al otro lado del puerto de la llave. Cierre la
llave hacia el transductor y purgue el tubo de presin Cierre la
llave que va hacia el tubo de presin y purgue el transductor. Abra
la llave hacia el transductor y hacia el tubo. Retire la jeringa y
coloque el luer-lok en el extremo abierto de la llave. Conecte el
transductor al cable de presin. El cable de presin debe conectarse
al mdulo de presin del monitor. Fije con esparadrapo el transductor
a una toalla enrollada para mantener la posicin en el nivel
correcto. Eleve la cabecera de la cama. El cuello debe mantenerse
en posicin neutra. Coloque la barrera de proteccin bajo la cabeza.
Afeitar el cabello alrededor del lugar de la insercin y preparar el
rea con las gasas humedecidas con solucin de yodopovidona. El mdico
realizara un orificio en la regin anterior a la sutura coronal.
Insertara el catter. Se conecta el tubo de presin transductor al
otro extremo del puerto. El extremo distal de catter se sutura al
cuero cabelludo. Registre la presin de apertura Mantenga el
transductor a nivel del foramen de Monro. Extienda el betadine
sobre el lugar de insercin, cubra el lugar con un parche ocular o
con gas y fjelo con esparadrapo. Utilizando el cordn provisto,
suspenda el sistema de recogida del drenaje externo del portasueros
fijo a la cama. La cmara de goteo por lo general se coloca de 10 a
20 cm por encima del foramen de Monro. El LCR debe drenar de manera
intermitente o continua segn este prescrito con el drenaje
intermitente el sistema se abre hacia el drenaje cuando la PIC
alcanza un cierto nivel. El mdico por lo general prescribe el
drenaje de LCR cuando la PIC es mayor de 20 mm Hg. El sistema debe
cerrarse hacia el drenaje cuando la lectura de PIC se obtiene para
registro. Evitar obstrucciones del sistema de drenaje. Evale y
registre la cantidad el color y la claridad del drenaje del LCR.
Asegure la integridad del sistema para prevenir la entrada de aire
y las infecciones. Calibre el transductor a cero cada turno, despus
de cambios de posicin y cuando existe algn cambio sbito en la
lectura de la PIC o en la forma de la onda. Monitorice la forma de
la onda en el monitor. Notifique al mdico si observa formas de onda
anormales.
Clnica San Borja
Manual de Procedimientos de Enfermera UCINNmeroDM/DE-014-004
Fecha de Aprobacin27/10/2014
Fecha de Vigencia27/10/2015
Asunto:Procedimiento para la Administracin de Medicamentos en el
Recin NacidoPginas1-18
Ciclo de RevisinAnual
VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA
NDICE
Pg.
1. DEFINICION23
2. CONTRAINDICACIONES.24
3. PERSONAL RESPONSABLE.24
4. EQUIPOS Y MATERIALES25
5. VENTILADORES26
6. PROCEDIMIENTO.27
1. DEFINICIONVentilacin no invasiva (VNI) se refiere a un
conjunto de tcnicas con las que se incrementan la ventilacin
alveolar sin utilizar una va area artificial (tubo endotraqueal o
traqueotoma). La VNI es una alternativa que ha demostrado su
utilidad en el manejo de lagunas causas de Insuficiencia
Respiratoria Aguda, evitando determinadas complicaciones de la
ventilacin invasiva que pueden ser tan graves con el padecimiento
causante de la insuficiencia respiratoria.
INDICACIONES Los mejores resultados se han obtenido en pacientes
con insuficiencia ventilatoria manifestada por taquipnea, retencin
de CO2, acidosis respiratoria y con mnima hipoxemia o sin ella,
cuya causa puede ser potencialmente reversible en pocas horas o
das. En los padecimientos en que la hipoxemia es la alteracin
fundamental (Neumonas extensas, SIRPA, etc). La VNI a sido poco
eficaz. Hay datos cientficos slidos de que en la agudizacin de la
insuficiencia respiratoria crnica de paciente con EPOC, la VNI es
til para evitar la intubacin endotraqueal, disminuir la mortalidad
y reducir el tiempo de estancia en Cuidados Intensivos y en el
hospital, tambin hay pruebas que demuestran su utilidad en el edema
pulmonar cardiognico y en las exacerbaciones graves del asma; as
mismo la VNI es til en la agudizacin de la insuficiencia
respiratoria crnica de enfermedades Neuromusculares y de la pared
torcica.
2. CONTRAINDICACIONES.ABSOLUTAS Necesidad de intubacin inmediata
por paro respiratorio inminente. Inestabilidad hemodinmica
(hipotensin con inadecuada perfusin de tejidos). Arritmias graves.
Infarto del miocardio con edema pulmonar agudo Pacientes que no
cooperan. Ciruga reciente de cabeza, cara, esfago o estmago.
Quemaduras faciales. Traumatismos recientes de cabeza o cara.
Incapacidad para proteger la va area. Alteraciones anatmicas de
nasofaringe y orofaringe
RELATIVAS Ansiedad extrema. Secreciones excesivas o dificultad
para manejarlas Obesidad masiva. Pulmones poco distensibles.
SIRPA.3. PERSONAL RESPONSABLE Mdico intensivista Enfermera
intensivista Tcnica de enfermera
4. EQUIPOS Y MATERIALES INTERFASES La VNI requiere de una
interfase y de ventiladores mecnicos. Las interfases pueden ser
mascarillas nasales, mascarillas oronasales y boquillas. Las
ventajas de las mascarillas nasales son que permiten libertad para
hablar, alimentarse y tomar lquido sin suspender la ventilacin
mecnica; tiene menos riesgo de aspiracin en caso de vmito, menos
riesgo de aerofaga y sensacin de claustrofobia. Las desventajas
principales son la dificultad para acomodarlas adecuadamente en
pacientes sin dentadura superior y fugas a travs de la boca. Las
mascarillas oronasales se utilizan en pacientes poco cooperadores,
en pacientes sin dentadura superior y en ancianos; no permiten
hablar, comer ni beber durante la VNI; Se incrementa el riesgo de
aspiracin de aerofagia y claustrofobia. El uso de boquillas. Como
las que utilizan los buzos es una opcin til cuando los pacientes
han sido incapaces de tolerar las mascarillas sin embargo solo se
tolera por periodos cortos y tienen las mismas desventajas que las
mascarillas oros nasales. Utilizar mascarillas nasales u oro
nasales al parecer no influye en el xito o en el fracaso de la
VNI.
5. VENTILADORES Dos marcas de ventiladores binivelados
porttiles: Modelo Quantum, de Healthdyne, y el BIPAP, de
Respironics. Estos ventiladores funcionan adecuadamente con
mascarillas nasales, oronasales y boquillas. El circuito es
especial; requiere tener un puerto espiratorio, por donde sale el
flujo continuo que produce la turbina del ventilador y el aire
espirado del paciente. Debido a las caractersticas del circuito,
puede considerrsele como de reinhalacin parcial por lo que es
necesario vigilar la PACO2. Cuando se precisa de oxgeno adicional
se debe administrar en el circuito lo ms cerca posible al paciente
se requiere fluidos altos debido a que por el flujo continuo de la
turbina el oxgeno se diluye y es difcil lograr fracciones
inspiradas de oxgeno altas. La supervisin es mnima (presin de vas
areas, aire corriente y volumen minuto); No se puede utilizar la
capnografia y cuentan solo con los modos de CPAP, y de ventilacin
asistida y controlada. La imposibilidad de controlar adecuadamente
la fraccin inspirada de oxgeno y la mnima vigilancia hacen que su
uso sea riesgoso en pacientes con funcin respiratoria inestable y
que se requiera ms vigilancia de mdicos, enfermeras, terapeutas
respiratorias. El modelo Visin de Healthdyne para uso en el
paciente crtico con el que se puede precisar la concentracin de
oxgeno y tiene ms capacidad de supervisin. Es importante hacer
mencin que con estos ventiladores es necesario utilizar un sistema
de humidificacin y calentamiento de los gases inspirados los
recomendables son los humidificadores de arrastre. La VNI tambin se
puede administrar con ventiladores de Cuidados Intensivos
utilizando mascarillas oronasales, pues con las mascarillas nasales
y boquillas se producen fugas importantes y las alarmas suenan
constantemente. Sin embargo con estos ventiladores se puede
administrar la fraccin de oxgeno exacta que requiere el paciente;
los gases inspirados se pueden calentar y humidificar adecuadamente
y se tienen ms opciones en los modelos de ventilacin.
Ventajas de los ventiladores de cuidados intensivos sobre los
binivelados Concentraciones inspiradas de oxgeno precisas. Los
circuitos minimizan la reinhalacin. Mejor humidificacin y
temperatura de los gases inspirados. Las desconexiones y fugas
grandes se detectan rpidamente. Monitorizacin y alarmas ms
sofisticadas
6. PROCEDIMIENTO Explicar al paciente el procedimiento que se va
seguir, as como sus alcances y complicaciones con la finalidad de
obtener la mayor colaboracin posible. El paciente debe estar
sentado en un silln o semisentado en la cama, con la cabecera
elevada en un ngulo mayor de 45. Es importante que la mascarilla
nasal sea adecuada al tamao de la nariz del paciente. En sujetos
cooperadores se puede iniciar con mascarilla nasal y ventilador
binivelado. En personas agitadas poco cooperadoras y en quienes
presentan: Hipoxemia intensiva es mejor iniciar con mascarilla
facial y ventilador de cuidados Intensivos. Es fundamental la
colocacin de la mascarilla, sea nasal u oral. No debe estar muy
apretada ni tampoco muy floja; se puede tolerar fugas pequeas. La
colocacin inadecuada de la mascarilla es causa frecuente de fracaso
de la VNI. El paciente debe ser vigilado en forma continua con
electrocardiograma y oximetra de pulso. Proteger con tegaderm o
duoderm zona nasal (triangulo donde va mascara) Cuando se utilicen
ventiladores de cuidados intensivos se recomiendan iniciar la VNI
con valores de soporte de presin bajas (8 a 10cm H2O) Y PEEP de
24cm H2O. Con ventiladores binivelados se recomienda iniciar con
presin inspiratoria de 8 a10 cmH2O y presin espiratoria de 2 a 4 cm
H2O. Al iniciar la VNI conviene hacerlo por periodos cortos (10 a
15 minutos) y periodos de descansos similares. La Enfermera debe
permanecer con el paciente dndole apoyo emocional, vigilndolo y
haciendo las adecuaciones a los parmetros ventilatorios, segn
indicacin mdica. Se debe administrar el oxgeno necesario para
mantener saturacin mnima. Los niveles de soporte de presin, PEEP
presin inspiratoria y presin espiratoria se deben incrementar
lentamente de acuerdo con la tolerancia del paciente a la
mascarilla y al ventilador, as como en el volumen de aire corriente
que se obtenga y con la oximetra de pulso. El soporte de presin o
la presin inspiratoria se debe incrementar hasta que se logre un
volumen de aire corriente de 10 a 15 ml/Kg. ideal, y de la PEEP as
como la presin espiratoria se deben llevar a los valores suficiente
para lograr oximetras de pulsos mininas del 90% se recomienda
efectuar gasometra arterial inmediatamente antes de iniciar la VNI
y luego de 1, 2, 6 y 12 horas. El mejor indicador de que la VNI es
efectiva es la disminucin de la frecuencia respiratoria y observar
que el paciente se tranquiliza. Al contrario, cuando la VNI no
resulta eficaz, la frecuencia respiratoria no se modifica ni se
incrementa y el paciente se excita ms.
CUANDO SUSPENDER LA VNI POR FRACASO Periodo de apnea
Inestabilidad hemodinmica Deterioro neurolgico Incremento de la
frecuencia Respiratoria. No lograr saturaciones de oxgeno de la Hb
de 90% a pesar de PEEP o presin espiratoria mayores de 8 cm H2O o
de flujos de oxgeno mayores de 15L/min utilizando ventiladores
binivelados. No mejorar el manejo de las secreciones bronquiales
despus de haber utilizado tos asistida, o los aparatos que mejoran
el manejo de las secreciones bronquiales al producir oscilaciones
de alta frecuencia en la va area.COMPLICACIONES Las debidas a las
mascarillas y a los flujos altos que requieran esta tcnica de
ventilacin, como lesin de la piel del tabique nasal, que se debe a
presin excesiva de la mscara; esta complicacin se puede evitar o
minimizar utilizando mascarillas del tamao adecuado del material ms
tolerable, as como proteger el puente nasal con materiales inertes
y evitar la presin excesiva. La rinitis y la nariz seca se evitan
utilizando humidificadores. Otras complicaciones descritas, como
broncoaspiracin, extensin de infartos de miocardio, aumento del
tiempo de estancia en cuidados intensivos e incrementos de la
mortalidad, por lo general se deben a que se insiste exageradamente
en la VNI o se utiliza cuando no est indicada.
BIBLIOGRAFIA
MINISTERIO DE SALUD. COMPENDIO DE GUIAS DE INTERVENCION DE
ENFERMERIA EN EMERGENCIAS Y DESASTRES. PERU, 2005.
COMIT DE CONTROL Y PREVENCIN DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIA-
COMISIN DE SEGURIDAD DEL PACIENTE. 2012.
HOSPITAL NACIONAL CAYETANO HEREDIA. GUIA DE INTERVENCION DE
ENFERMERIA. 201222