Branco: Cotação Cinza: Efetivação QUESTIONÁRIO PARA COTAÇÃO E EFETIVAÇÃO DE SEGURO DE AUTO. Nome completo: Nome completo: Seguro Novo Renovação Seguradora Atual: Estado Civil: Estado Civil: Cep: Cep: Endereço: Número de Apólice: Código CI: CPF / CNPJ: CPF / CNPJ: Quantidades de Sinistros na Apólice Atual: RG: Bônus da Apólice ATUAL: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Formas de Pagamento: Data do fim da vigência da apólice atual: ______/______/______ E-mail: Banco: Bandeira: Órgão Emissor: Débito em Conta Telefone: Agência: Nº Cartão: Data de Expedição: DADOS DO PROPRIETÁRIO DO VEÍCULO / SEGURADO DADOS DO RESPONSÁVEL FINANCEIRO DADOS DO SEGURO Nascimento: Nascimento:_____/____/_____ Profissão: Profissão: Boleto Cartão Conta: Validade: Sim Sim Sim Não Financeira: Não Não Sim Não Sim Não DADOS DO VEÍCULO Ano Fabricação: CEP Circulação: CEP Pernoite: Ano Modelo: Fabricante: Modelo: Renavan: Nº da Nota Fiscal: Placa: Cor: Data da Saída:_____/______/______ Chassi: Veículo ZERO KM Kit de gás natural veicular Veículo Blindado? Dispositivos de segurança em funcionamento instalados no veículo Chave codificada Trava Carneiro e Similares Alarme Sonoro (Marque mais de uma opção se necessário) Dispositivo corta ignição e combustível Bloqueador Veículo Financiado Ar condicionado Direção hidráulica Câmbio automático Direção elétrica Câmbio manual Franquia: Data da Emissão da Nota Fiscal:_____/______/______ Comissão para Cotação: Parcelamento: Vezes Rastreador: Marca/Modelo: _____________________________________________________ Endereço: RG: Órgão Emissor: Data de Expedição: Melhor dia de pagamento: ______/______/______ Valor: Valor:
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San Martin - Formulário Questinário para Cotação e ... · Nome completo do Condutor Principal: Banco de maior relacionamento: Nome completo do Condutor Secundário: Nº Registro
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Branco: Cotação Cinza: Efetivação
QUESTIONÁRIO PARA COTAÇÃO EEFETIVAÇÃO DE SEGURO DE AUTO.
Nome completo:
Nome completo:
Seguro Novo Renovação Seguradora Atual:
Estado Civil:
Estado Civil:
Cep:
Cep:Endereço:
Número de Apólice: Código CI:
CPF / CNPJ:
CPF / CNPJ:
Quantidades de Sinistros na Apólice Atual:
RG:
Bônus da Apólice ATUAL: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Formas de Pagamento:
Data do fim da vigência da apólice atual: ______/______/______
E-mail:
Banco:
Bandeira:
Órgão Emissor:
Débito em Conta
Telefone:
Agência:
Nº Cartão:
Data de Expedição:
DADOS DO PROPRIETÁRIO DO VEÍCULO / SEGURADO
DADOS DO RESPONSÁVEL FINANCEIRO
DADOS DO SEGURO
Nascimento:
Nascimento:_____/____/_____
Profissão:
Profissão:
Boleto Cartão
Conta:
Validade:
Sim
Sim Sim
Não Financeira:
Não Não Sim Não
Sim Não
DADOS DO VEÍCULO
Ano Fabricação:
CEP Circulação: CEP Pernoite:
Ano Modelo:
Fabricante: Modelo:
Renavan:
Nº da Nota Fiscal:
Placa: Cor:
Data da Saída:_____/______/______
Chassi:
Veículo ZERO KM Kit de gás natural veicular
Veículo Blindado?
Dispositivos de segurança em funcionamento instalados no veículo
Chave codificada
Trava Carneiro e Similares
Alarme Sonoro
(Marque mais de uma opção se necessário)
Dispositivo corta ignição e combustível
Bloqueador
Veículo Financiado
Ar condicionado
Direção hidráulica
Câmbio automático
Direção elétrica
Câmbio manual
Franquia:
Data da Emissão da Nota Fiscal:_____/______/______