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SommarioLartroscopia ha superato i tradizionali interventia
cielo aperto nel trattamento delle instabilitdi spalla per la sua
miniinvasivit e per i ridot-ti tempi riabilitativi.Ciononostante in
certi casi, quali importanti ero-sioni glenoidee ed estese lesioni
capsulari, le tec-niche artroscopiche falliscono gli obiettivi
edallora tornano in auge metodiche che si ritene-vano superate,
come quella di Bristow-Latarjet.Questo articolo ne descrive le
applicazioni allaluce delle possibilit offerte dallartroscopia.
Parole chiave: spalla; instabilit di spalla; artro-scopia di
spalla; lussazione recidivante di spalla;Bankart; Bristow;
Latarjet.
La metodica di Bristow-Latarjet nelle instabilit di spallanon
risolvibili per via artroscopica. Revisione della letteraturae
aspetti tecnico-chirurgici
The Bristow-Latarjet method in the treatment of
shoulderinstability that cannot be resolved by arthroscopy.A review
of the literature and technical-surgical aspects
A.E. Salvi*, P. Paladini**, F. Campi**, G. Porcellini***Azienda
Ospedaliera Mellino Mellini, Presidio Ospedaliero di Iseo
(Brescia)Divisione di Ortopedia e di Traumatologia**Centro di
Chirurgia della Spalla, Ospedale Cervesi di Cattolica (Rimini)
AbstractArthroscopy has surpassed traditional types ofopen
surgery in the treatment of shoulder insta-bility because of its
mini-invasiveness and shorterrehabilitation time. Despite this, in
some cases,such as those involving significant glenoid ero-sions
and extensive capsular lesions, arthroscopicmethods fail the
objectives, and methods thatwere believed to have been surpassed
are againused, such as the Bristow-Laterjet procedure.It is the
purpose of this article to describe useof the method in light of
the possibilities offe-red by arthroscopy.Key words: shoulder;
shoulder instability; shoul-der arthroscopy; recurring shoulder
dislocation;Bankart; Bristow; Latarjet.
Lavoro accettato per la pubblicazione il 06-04-2005
Cappelli editore, Bologna 2005 Chir. Organi Mov., XC, 353-346,
2005
Linstabilit di spalla un meccanismo complesso incui entrano in
gioco molteplici strutture anatomiche,fattori costituzionali, et e
tipo di attivit praticata.Nel 1989 Matsen aveva classificato le
instabilit dispalla in 2 categorie: una su base traumatica,
coninstabilit unidirezionale, da sottoporre ad intervento(di cui
schematizz le caratteristiche nellacronimoT.U.B.S.) ed una su base
atraumatica, con instabilitmultidirezionale che poteva evitare la
chirurgia, tro-vando giovamento dalla semplice riabilitazione (di
cuischematizz le caratteristiche nellacronimo A.M.B.R.I.)(fig.
1).Nel 1990 Neer aveva aggiunto un nuovo tipo di insta-bilit, che
denomin acquisita e che attribu alleffet-to di lesioni minori
ripetute nel tempo.Questo concetto venne approfondito e
identificato conun acronimo (A.I.O.S.) da Castagna e da
Minola30(tabb. I, II).Nel 1991 Hawkins aveva tracciato le
caratteristiche
Shoulder instability is a complex mechanism whichinvolves
multiple anatomical structures, constitutionalfactors, age and type
of activity.In 1989, Matsen classified shoulder instability in
twocategories: one based on trauma, with unidirectionalinstability
to be submitted to surgery (for which heillustrated the features in
the acronym TUBS) and onebased on no trauma, multidirectional
instability whe-re surgery could be avoided, and be treated by
sim-ple rehabilitation (for which he illustrated the featuresin the
acronyn AMBRI (Fig. 1). In 1990, Neer hadadded a new type of
instability, which he called acqui-red and that attributed to the
effect of minor lesionsrepeated in time.This concept was studied
further and identified withthe acronym AIOS by Castagna and
Minola30 (TablesI and II).In 1991, Hawkins traced the features of
all instabili-ties, analyzing them based on frequency (acute or
-
di tutte le instabilit, analizzandole in base alla fre-quenza
(acuta o cronica), al grado di instabilit (sublus-sazione o
lussazione), alla direzione (unidirezionale omultidirezionale),
alleziologia (atraumatica o traumati-ca o ripetitiva) e al tipo di
lussazione (assente o volon-taria).Questo tipo di patologia
dolorosa ed invalidante richie-deva assai spesso un trattamento
chirurgico (Tab. III),che inizialmente era obbligatoriamente di
tipo aper-to, esitando estese ferite chirurgiche e
richiedendolunghi periodi di riabilitazione.Lintroduzione
dellartroscopia ha avuto linnegabilepregio di risolvere i quadri
clinici pi disparati conminimi accessi chirurgici, diminuendo i
tempi riabili-tativi dettati dalla necessit di visionare
larticolazionea cielo aperto.
chronic), degree of instability (subluxation or disloca-tion),
direction (unidirectional or multidirectional), etio-logy
(atraumatic or traumatic or repetitive), and typeof dislocation
(absent or voluntary).This type of painful and disabling pathology
often requi-red surgical treatment (Table III) that initially was
obli-gatorily of the open type, resulting in extensive surgi-cal
wounds and requiring long periods of rehabilitation.The
introduction of arthroscopy has had the unde-niable plus of solving
a variety of clinical findings withminimum surgical access,
diminishing the time requi-red for rehabilitation dictated by the
need to see thejoint during an open procedure.Furthermore, the
vision offered by the optic deviceallowed us to discover the
anatomical structures froma new point of view, improving our
understanding ofjoint pathologies, redesigning in an innovative
man-ner and an even more accurate one the diagnosticpoint of view
and creating a new rationale in stabi-lization procedures with the
introduction of newknots24 and new methods.Although arthroscopy was
able to obtain all of theseadvantages, in some clinical cases where
the anatomywas considerably changed, such as, for example,
exten-sive lesions of the glenoid, of the humeral head andthe
presence of a redundant or very lacerated capsule,it is necessary
to resort to traditional open proceduresthat have been put aside,
among which the Bristow-Latarjet method, in virtue of its surgical
simplicity, itsbiomechanical effectiveness and its low costs29.
Pathologic anatomyThe type of lesion that may be observed in
shoulderinstability is varied (Fig. 2). There may be typical
fin-dings such as Bankart and bony-Bankart lesions, Hill-Sachs
lesions (Figs. 3, 4, 5), fractures of the trochi-ter and of the
glenoid (Figs. 6, 7), with an invertedpear morphology (Figs. 8, 9)
and cuff lesions, along-side lesions such as capsular laxity,
capsular injury(Fig. 10), glenoid dysplasias, HAGL, ALPSA,
SLAPlesions, and lesions of the long head of the biceps.While
dislocations in the presence of cuff or capsu-lar lesions are
particularly observed in patients agedover 40 years19, those on
lesions in the glenoid oron Bankart lesions may be found in younger
patients7.
A.E. Salvi, P. Paladini, F. Campi, G. Porcellini
354
Tab. I.Classificazione delle instabilit secondo Matsen, Neer,
Castagna e Minola./Matsen, Neer, Castagna and Minola
classifica-tion of instability.
T.U.B.S. A.M.B.R.I. A.I.O.S.
traumatica/traumatic non traumatica/atraumatic
acquisita/acquired
unidirezionale/unidirectional multidirezionale/multidirectional
instabilit/instability
Bankart bilaterale/bilateral sottostress/overstress
chirurgia quando recidiva/ riabilitazione-intervallo rotatori/
chirurgia/surgery when recurrent rehabilitation-rotator interval
surgery
inferior capsular shift-intervallo dei rotatoriinferior capsular
shift-rotator interval
Fig. 1
Ai fini di una buona riuscita del trattamento chirurgico
importante diagnosticare la corretta direzione dellinsta-bilit
gleno-omerale.
For the purposes of the success of surgery the correctdirection
of the glenohumeral instability must be dia-gnosed.
-
355
Inoltre la visione offerta dallottica ha permesso discoprire le
strutture anatomiche da un nuovo puntodi vista, migliorando la
comprensione delle patologiearticolari, ridisegnando in modo
innovativo ed anco-ra pi accurato il punto di vista diagnostico e
crean-do un nuovo razionale negli interventi di stabilizza-zione
con lintroduzione di nuovi nodi24 e di nuovetecniche.Quantunque il
mezzo artroscopico abbia ottenuto tut-ti questi vantaggi, in alcuni
casi clinici in cui lanato-mia sia stata notevolmente alterata,
quali ad esempioestese lesioni di glena, della testa omerale e la
pre-senza di una capsula ridondante o molto lacerata,risulta
necessario ricorrere alle tecniche aperte tradi-zionali
accantonate, tra le quali abbiamo scelto laBristow-Latarjet in virt
della sua semplicit chirurgi-ca, della sua efficacia biomeccanica e
dei bassi costidi utilizzo29.
Anatomia patologicaLa tipologia lesionale che pu presentarsi in
uninsta-bilit di spalla variegata (fig. 2).Si possono osservare
quadri classici come la lesio-ne di Bankart e la bony-Bankart, la
lesione di Hill-
La metodica di Bristow-Latarjet nelle instabilit di spalla ecc.
- The Bristow-Latarjet method in the treatment of shoulder
instability etc.
Tab. II.Le lesioni repertate per via artroscopica nelle diverse
classificazioni proposte per le instabilit di spalla./Lesions
obser-ved arthroscopically in the different classifications
proposed for shoulder instability.
Reperti artroscopici nelle T.U.B.S./ Reperti artroscopici nelle
A.M.B.R.I./ Reperti artroscopici nelle A.I.O.S./Arthroscopic
findings in TUBS Arthroscopic findings in AMBRI Arthroscopic
findings in AIOS
Lesioni ossee nella glena Possibili ma rare lesioni ossee
Erosioni nella glena, possibili lesioni(fratture della glena) e/o
nella nella glena (fratture della glena) superficiali di
Hill-Sachs.
testa omerale (lesione e/o nella testa omerale (lesione di
Erosions in the glenoid, possibledi Hill-Sachs o reverse
Hill-Sachs). Hill-Sachs o reverse Hill-Sachs). superficial
Hill-Sachs lesions.
Bone lesions in the glenoid Possible but rare bone
lesions(fractures of the glenoid) and/or of the glenoid (fractures
of thein the humeral head (Hill-Sachs glenoid) and/or of the
humeral head
lesion or reverse Hill-Sachs). (Hill-Sachs lesion or reverse
Hill-Sachs).
Lesione labbro-legamentosa Possibile ma rara lesione
labbro-legamentosa Frequente presenza di A.L.P.S.A.(lesione di
Bankart, A.L.P.S.A., (lesione di Bankart, A.L.P.S.A., H.A.G.L.,
Spesso presenza di labbro e di
H.A.G.L., reverse H.A.G.L., reverse H.A.G.L., lesione
capsulare). legamenti pi assottigliati.lesione capsulare). Spesso
presenza di labbro e di legamenti Frequent presence of ALPSA,
Labro-ligamentous lesion pi assottigliati. often presence of
labrum(Bankart lesion, ALPSA, HAGL, Possible but rare
labro-ligamentous and ligament more narrowed.reverse HAGL, capsular
lesion). lesion (Bankart lesion, ALPSA
HAGL, reverse HAGL, capsular lesion).Often the presence of the
labrum andof ligaments that are more narrowed.
Aumento del volume capsulare. Lassit capsulare con aumento
Aumento del volume capsulare.Increase in capsular volume. del
volume capsulare. Increase in capsular volume.
Capsular laxity with increasein capsular volume.
Lesioni dellancora bicipitale Possibili lesioni dellancora
bicipitale Possibile allentamento dellancora(S.L.A.P. lesions) o
del suo tendine. (S.L.A.P. lesions) o del suo tendine. bicipitale
con stiramento
Lesions of the bicipital anchor Possibile lesions of the biceps
anchor del suo tendine.(SLAP lesions) or of its tendon. (SLAP
lesions) or of its tendon. Possibile loosening of biceps anchor
with stretching of its tendon.
Lesioni della cuffia dei rotatori. Assenza di lesioni della
cuffia dei rotatori Lesioni parziali della cuffiaLesions of the
rotator cuff. ma possibili reazioni sinoviali. dei rotatori.
Absence of lesions of the rotator cuff Partial lesions of the
rotator cuff.but possible synovial reactions.
Fig. 2
Le molteplici lesioni osservabili per via artroscopica.
Multiple lesions that may be observed arthroscopically.
-
Sachs (figg. 3, 4, 5), fratture del trochite e della gle-noide
(figg. 6, 7) con morfologia inverted pear (figg.8, 9) e lesioni di
cuffia, accanto a quadri pi sfu-mati come lassit capsulari, lesioni
capsulari (fig. 10),displasie glenoidee, H.A.G.L., A.L.P.S.A.,
S.L.A.P.lesions e lesioni del capo lungo del bicipite.Mentre le
lussazioni in presenza di lesioni di cuffia ocapsulari si
presentano soprattutto in pazienti di etsuperiore ai 40 anni19,
quelle su lesioni di glena o sulesioni di Bankart si repertano in
pazienti pi giovani7.
Anatomia funzionale e fisiopatologiaLa stabilit
dellarticolazione gleno-omerale il risul-tato dellinterazione di
meccanismi statici e di mec-canismi dinamici che portano, nel loro
complesso, allacapacit della testa omerale di rimanere
centratanella cavit glenoidea.I primi sono rappresentati dalla
conformazione osseadellarticolazione stessa (glena e testa
omerale), dallabbro fibrocartilagineo glenoideo, dalla capsula e
daisuoi legamenti10,12 e dalla presenza di una
pressioneintraarticolare negativa10,13. I secondi sono
rappre-sentati dalla cuffia dei rotatori32 e dallazione combi-nata
dei muscoli scapolari10,15. Nella maggior partedei casi osservati,
il meccanismo con cui avviene lalussazione il risultato di un
movimento combinato
A.E. Salvi, P. Paladini, F. Campi, G. Porcellini
356
Fig. 4
La RMN mostra una lesione di Hill-Sachs in sede
poste-ro-laterale (freccia). La RMN coadiuvata
dallindagineartroscopica permette una corretta scelta del
trattamen-to chirurgico da adottare.
MRI shows a Hill-Sachs lesion in the posterolateral site(arrow).
MRI helped by arthroscopic study allows for acorrect choice of
surgical treatment to be used.
Fig. 3
Una lussazione di spalla anteriore (freccia bianca) pucausare
una lesione di Hill-Sachs, ovvero una frattura daimpatto sullosso
trabecolare nella porzione posterioredella testa omerale (cuneo
bianco). Una lussazione poste-riore (freccia nera) pu provocare una
lesione di Hill-Sachs inversa (lesione di McLaughlin) ovvero nella
suaporzione anteriore (cuneo nero).
Anterior dislocation of the shoulder (white arrow) maycause
Hill-Sachs lesion, that is, impact fracture on thetrabecular bone
in the posterior portion of the humeralhead (white wedge).
Posterior dislocation (black arrow)may provoke an inverse
Hill-Sachs lesion (McLaughlinlesion) that is in its anterior
portion (black wedge).
Tab. III.I principali trattamenti open ed i principali
tratta-menti artroscopici nel trattamento delle instabilit
dispalla./Priniple open procedures and principle arthro-scopic
treatments in the treatment of shoulder instabi-lity.
Chirurgia aperta Chirurgia artroscopicaOpen surgery Arthroscopic
surgery
rinforzo capsulorrafia termicacapsulo-tendineo (nelle
instabilitcapsuloligamentous multidirezionali)reinforcement thermic
capsulorrhaphy(Putti-Platt) (in multidirectional
instabilities)
transfer del plicazione capsularesottoscapolare (nelle
instabilittransfer of the multidirezionali)subscapularis capsular
plication(Magnuson-Stack) (in multidirectional
instabilities)
blocchetto osseo chiusura dellintervallobone block dei
rotatori(Eden-Hybbinette) closing of
rotators interval
ricostruzione ricostruzionecapsulo-labrale
capsulo-labralereconstruction capsulolabralcapsulolabral
reconstruction(Bankart) (Bankart)
transfer di coracoide inferior capsular shiftcoracoid transfer
(nelle instabilit anteriori)(Bristow-Latarjet) inferior capsular
shift
(in anterior instabilities)
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357
di abduzione e di extrarotazione, osservando tuttavia,in una
ridotta percentuale di casi, linsieme di eleva-zione ed
extrarotazione, oppure un urto diretto sullaspalla, ed infine una
caduta ad arto disteso25.Gi in seguito al primo episodio lussante
possibilerepertare lesioni quali avulsioni della capsula anterio-re
e del labbro glenoideo (lesione di Bankart), frattu-re da
compressione della porzione postero-superioredella testa omerale
(lesione di Hill-Sachs) e lassit del-la capsula articolare34.Tali
lesioni sono tuttavia repertabili anche in pazien-ti affetti da
instabilit atraumatica (A.M.B.R.I.), e rap-presentano il motivo per
il quale spesso questi nonmostrano una risposta positiva al
trattamento fisiote-rapico31.Le condizioni fondamentali per la
riuscita di un inter-vento secondo Bankart, sia per via
artroscopica22, siaa cielo aperto, sono date dallassenza di difetti
osseisignificativi, ovvero di lesioni di Hill-Sachs engaginge/o di
lesioni glenoidee con morfologia a pera inver-sa5, nonch di
importanti lesioni di capsula o di unasua ridondanza.Infatti la
presenza di una lesione di Hill-Sachs causauna riduzione
nellampiezza dellarco di rotazione del-la testa omerale nei
confronti della glena, e, quandotale superficie mancante si impegna
nella glenoide(variante engaging, come illustrato da Burkhart)
pro-duce nel paziente una sensazione di lussazione4, men-tre
unimportante lesione ossea di glena rende pifacile la dislocazione
dellomero per la mancanzadelleffetto profondit e della resistenza
ai carichiassiali23 e riduce lextrarotazione in virt del
preten-sionamento capsulare che si crea quando si chiudelintervallo
tra la glena e la capsula distaccata11.
Functional anatomy and physiopathologyStability of the
glenohumeral joint is the result of theinteraction of static
mechanisms and dynamic mecha-nisms that overall lead to the ability
of the humeralhead to remain centered in the glenoid cavity.The
former are represented by the bony shape ofthe joint itself (glena
and humeral head), by the fibro-cartilaginous glenoid labrum, by
the capsule and byits ligaments10,12 and by the presence of
negativeintra-articular pressure10,13. The latter are representedby
the rotator cuff32 and by the combined action ofthe scapular
muscles10,15.In most of the cases observed, the mechanism withwhich
dislocation occurs is the result of combinedabduction and
extrarotation, nonetheless observing ina reduced number of cases,
the whole of elevationand extrarotation, or direct push on the
shoulder, andfinally a fall on the extended limb25.
La metodica di Bristow-Latarjet nelle instabilit di spalla ecc.
- The Bristow-Latarjet method in the treatment of shoulder
instability etc.
Fig. 6 e 7
Lerosione della glenoide (frecce) un importante ele-mento di
instabilit, in quanto la mancanza di parte del-la mensola su cui
scorre la testa omerale ne favoriscela sua fuoriuscita.
Erosion of the glenoid (arrows) is an important elementof
instaiblity, as the absence of part of the structure onwhich the
humeral head slides favors its emergence.
Fig. 5
La lesione di Hill-Sachs engaging (frecce) un tipo difrattura il
cui particolare orientamento provoca il suoimpegno (engaging) nella
porzione anteriore della glenaquando larto viene posto
contemporaneamente in abdu-zione ed extrarotazione5.
Engaging Hill-Sachs lesion (arrows) is a type of fracturethe
particular orientation of which provokes engaging inthe anterior
portion of the glena when the limb is pla-ced in abduction and
extrarotation at the same time5.
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After the first episode of dislocation it is already pos-sible
to observe lesions such as avulsion of the ante-rior capsule and of
the glenoid labrum (Bankartlesion), fractures caused by compression
of the poste-rosuperior portion of the humeral head
(Hill-Sachslesions) and laxity of the joint capsule34.These lesions
may also be found in patients affectedwith atraumatic instability
(AMBRI) and they representthe reason for which often these patients
do not havea positive response to physiotherapy31.The essential
conditions for the success of Bankart sur-gery, both
arthroscopically22 and with an open proce-dure, are based on the
absence of significant bonedefects, that is engaging Hill-Sachs
lesions and/or gle-noid lesions with an inverted pear morphology5,
as wellas signficant lesions of the capsule or its redundance.In
fact, the presence of a Hill-Sachs lesion causes areduction in the
width of the arch of rotation of thehumeral head in relation to the
glena, and when thismissing surface engages in the glenoid
(engaging varia-tion as illustrated by Burkhart) it produces in
thepatient a feeling of dislocation4 while an importantbone lesion
of the glenoid makes dislocation of thehumerus because of a lack of
depth effect and resi-stance to axial loading easier23 and it
reduces extra-rotation in virtue of capsular pretensioning that is
pro-
In ultimo, sebbene unestesa lesione di capsula esoprattutto la
ridondanza della stessa testimoniatadallartroscopia con il
caratteristico segno del drivethrough e dalla valutazione della
RMN6 siano tratta-te con tecniche che riscuotono molti estimatori,
qua-li capsulorrafia, plicazione capsulare e inferior capsu-lar
shift, i loro risultati a lungo termine devono anco-ra replicare a
quelli del trattamento aperto16.In questi casi trova utilit
lintervento secondoBristow-Latarjet20, in quanto, non essendo
possibilela riparazione delle singole lesioni anatomiche,
pre-feribile creare un meccanismo a fionda rappresen-tato dai
tendini dei muscoli coracobrachiale e capobreve del bicipite che
entri in azione nel movimen-to lussante ovvero di
abduzione-extrarotazione ponen-dosi davanti alla testa omerale ad
impedirne la fuo-riuscita27 (fig. 11).
Revisione della letteraturaAbbiamo eseguito una revisione dei
dati riportati dagliautori che utilizzano la metodica di
Bristow-Latarjet14,valutandone sia gli aspetti favorevoli, sia gli
aspettisfavorevoli.Autori svedesi,9 in un campione di 118 pazienti
ope-rati, descrivono un grado di soddisfazione degli stes-si pari
al 98%, raccomandando tuttavia lesecuzionedi tale procedura da
parte di chirurghi che ne abbia-no familiarit e in caso di
revisione per instabilit.Autori francesi21 su un campione di 40
pazienti, ripor-tano un grado di soddisfazione pari all87%,
confer-
A.E. Salvi, P. Paladini, F. Campi, G. Porcellini
358
Fig. 8
Unimportante lesione della glenoide in sede antero-infe-riore ne
sovverte la caratteristica forma a pera, esi-tando in unalterazione
anatomica nota come glenoidea pera inversa (inverted pear
glenoid)5,17.
An important lesion of the glenoid in the anteronferiorsite
subverts the typical pear shape, resulting in an ana-tomical
modification known as inverted pear glenoid5,17.
Fig. 9
La scelta di un intervento open in caso di frattura del-la
glenoide condizionata dalla quota di superficie osseaperduta. Se
questa inferiore al 25% indicato un inter-vento di Bankart22,32. Se
superiore al 25% preferi-bile lintervento di Bristow-Latarjet
3,17,33.
The choice of an open procedure in case of fracture ofthe
glenoid is influenced by the amount of bone surfa-ce lost. If this
is less than 25% a Bankart procedure isindicated22,32. If this is
greater than 25% a Bristow-Latarjet procedure is
indicated3,17,33.
-
359
mando la bassa morbidit e lelevato livello di effi-cienza della
procedura. Vengono tuttavia descritte,quali complicanze
dellintervento, lassottigliamento ela degenerazione del muscolo
sottoscapolare dovutealla sua incisione nella sede di impianto
della cora-coide ed allassenza del movimento di intrarotazionenel
programma riabilitativo postoperatorio, che por-tano ad una perdita
complessiva del 50% della suaforza e del suo spessore.Autori
belgi29 riportano una casistica di 50 pazienticon un grado di
soddisfazione pari al 97%, pur sot-tolineando la natura
artrogenetica della tecnica e lafrequente lisi della coracoide
traslata, sebbene la con-siglino come metodica di prima scelta per
la qualitdella stabilit ottenuta.Autori inglesi28 su un campione di
14 pazienti riporta-no complessivamente un solo risultato scadente.
Anchein questi casi, sebbene siano riportate alcune compli-canze,
quali una limitazione allextrarotazione e altera-zioni degenerative
ossee, la metodica descritta comecapace di garantire una stabilit a
lungo termine.Autori italiani26 su una casistica di 94 pazienti
descri-vono una percentuale di gradimento pari al 93%.Autori
francesi, eseguendo una statistica su 113 casioperati con metodica
di Bristow-Latarjet, hannodescritto principalmente tre tipi di
lesione per le qua-li la metodica era stata impostata: avulsione
dellacapsula dalla rima anteriore glenoidea, lesioni del lab-bro
glenoideo e un danno fratturativo della fossa gle-noidea2,
riportando solo 4 fallimenti, due dei qualierano dovuti ad
osteoporosi del blocchetto coracoi-deo ed altri due dovuti a
frattura dello stesso.Lindagine condotta sulla letteratura permette
percidi consigliare senzaltro la metodica di
Bristow-Latarjetqualora siano rispettate le indicazioni al suo
utilizzo.
duced when the interval between the glena and thedetached
capsule is closed11. Finally, although anextensive lesion of the
capsule and above all redun-dance of the same as seen with
arthroscopy with thetypical drive through sign and by evaluation by
MRI6are treated by methods that have many followers,such as
capsulorrhaphy, capsular plication and infe-rior capsular shift,
their long-term results must stillrespond to those of open
treatment16.In such cases, the Bristow-Latarjet method is
useful20;as repair of the single anatomical lesions is not
pos-sible, it is preferable to create a slingshot mechani-sm
represented by the coracobrachial and short headof the biceps
tendons and muscles, which during theluxating movement, that is,
abduction-extrarotation,place themselves before the humeral head
and keepit from coming out27 (Fig. 11).
Review of the literatureWe reviewed the data reported by the
authors thatuse the Bristow-Latarjet method14 evaluating its
favo-rable aspects, and its unfavorable ones. Swedishauthors9 in a
series of 118 patients operated ondescribe a degree of satisfaction
equal to 98%;nonetheless, they suggest the use of this procedure
bysurgeons who are familiar with it, and in cases of revi-sion
surgery in instability. In a series of 40 patients,French authors21
report a degree of satisfaction equalto 87%, confirming the low
morbidity and high effec-
La metodica di Bristow-Latarjet nelle instabilit di spalla ecc.
- The Bristow-Latarjet method in the treatment of shoulder
instability etc.
Fig. 10
Una lesione della capsula dellintervallo dei rotatori vistadal
portale posteriore. Questo tipo di danno spessocollegato ad
instabilit minori.
Lesion of the capsule of the rotators interval seen fromthe
posterior portal. This type of injury is often relatedto minor
instabilities.
Fig. 11
Intervento di Bristow-Latarjet: in atteggiamento di abdu-zione
ed extrarotazione la lussazione viene impedita daitendini del
coracobrachiale e del capo breve del bicipitesituati davanti alla
testa omerale in seguito allosteoto-mia-osteosintesi della
coracoide.
Bristow-Latarjet procedure: in abduction and extrarota-tion
dislocation is obstructed by the tendons of the cora-cobrachialis
and the short head of the biceps in frontof the humeral head after
osteotomy-osteosynthesis ofthe coracoid.
-
Tecniche tradizionali aperteLe possibilit di stabilizzazione
offerte dalla chirurgiaaperta sono numerose e sfruttano ciascuna un
prin-cipio biomeccanico.La procedura di Putti-Platt (1925) si
propone di chiu-dere la porta erniaria (ovvero la zona di
lussazione)con un rinforzo muscolo-aponeurotico che raddop-pi lo
spessore che ricopre la testa omerale (ovverolelemento lussante),
utilizzando allo scopo una par-te di tendine del sottoscapolare,
ancorandolo ai tes-suti molli situati sulla rima del versante
anteriore del-la glenoide.Questo tipo di intervento, poich accorcia
una partedel muscolo intrarotatore, pu provocare unimpor-tante
limitazione allextrarotazione e conseguentemen-te unimportante
degenerazione artrosica precoce.La procedura di Magnuson-Stack
(1940) utilizza il ten-dine del sottoscapolare che viene staccato
dalla pic-cola tuberosit e, attraversando trasversalmente il sol-co
del capo lungo del bicipite, viene inserito sullagrande tuberosit,
provocando anchesso una limita-zione allextrarotazione e quindi una
ridotta probabi-lit di lussazione.La procedura di Eden-Hybbinette
(Eden 1918,Hybbinette 1932) si serve di un innesto osseo iliacoda
posizionare sulla glena in modo da aumentarne lasuperficie
riducendo perci le possibilit che avvengala lussazione.La procedura
di Weber (1969) consiste in unosteo-tomia rotazionale dellomero
prossimale in modo daincrementare la retroversione della testa
omerale eperci i deficit ossei posterolaterali (Hill-Sachs)
ven-gono situati pi posteriormente, permettendo alla por-zione
anteriore della superficie omerale di articolarsicon la glena.La
procedura di Bankart (1938) (che pu essere ese-guita anche per via
artroscopica) interviene a resti-tuire la corretta anatomia della
glena, reinserendoneil labbro staccato con suture ed ancore ossee,
in mododa ripristinarne leffetto respingente sulla testa ome-rale
(bumper effect).La procedura di Bristow-Latarjet (Helfet,
Latarjet1958) consiste in unosteotomia della coracoide prov-vista
dei tendini del capo breve del bicipite e del cora-cobrachiale
(conjoined tendons) che viene fissataequatorialmente sul ciglio
anteriore della glenoide.I tendini cos spostati entrano in tensione
quando vi pericolo di lussazione, cio in posizione di abdu-zione ed
extrarotazione dellarto, bloccando luscitaanteriore della testa
omerale.
Tecnica chirurgica dellintervento secondoBristow-LatarjetSi
esegue una via daccesso deltoideo-pettorale a par-tenza dalla
coracoide, si reperta la vena cefalica chesi carica lateralmente.Si
divarica il deltoide lateralmente ed il grande pet-torale
medialmente.Si incide verticalmente la fascia clavi-pettorale e
sivisualizza il muscolo sottoscapolare.Si esegue la trapanazione
della coracoide per scegliere
tiveness of the procedure. They do, however, descri-be some
complications that include narrowing anddegeneration of the
subscapular muscle due to its inci-sion in the site of coracoid
implant and the absenceof intrarotation in postoperative
rehabilitation, that leadto an overall loss of 50% of its force and
thickness.Belgian authors29 report a series of 50 patients witha
degree of satisfaction equal to 97%, although theystress the
arthrogenetic nature of the method and thefrequent lysis of the
translated coracoid, although theysuggest it as a treatment of
first choice because ofthe quality of the stability
obtained.British authors28 in a series of 14 patients overall
reporta single poor result. In these cases, too, although
somecomplications are reported, such as limited extrarotationand
bone degeneration modifications, the method isdescribed as capable
of guaranteeing long-term stability.Italian authors26 in a series
of 94 patients describe apercentage of satisfaction equal to
93%.French authors report a series of 113 cases submittedto
Bristow-Latarjet, and describe three types of lesions:avulsion of
the capsule from the anterior glenoidlabrum, lesions of the glenoid
labrum and in one casefracture injury of the glenoid fossa2,
reporting only 4failures, 2 of which due to osteoporosis of the
cora-coid block and 2 others due to fracture of the same.The study
conducted of the literature thus allowed usto advise use of the
Bristow-Latarjet method whenindications for use are respected.
Traditional open proceduresThe opportunities offered by open
surgery are nume-rous and each take advantage of a
biomechanicalprinciple.The Putti-Platt procedure (1925) aims at
closing theherniary door (the area of dislocation) using
muscu-loaponeurotic reinforcement that doubles the thicknessthat
covers the humeral head (that is, the dislocatingelement), for this
purpose using a portion of the ten-don of the subscapularis,
anchoring it to the soft tis-sues located on the anterior aspect of
the glenoid.Because this type of surgery shortens a part of
theintrarotatory muscle, it may cause serious limitationto
extrarotation and consequently significant earlyarthrosic
degeneration.The Magnuson-Stack procedure (1940) uses the ten-don
of the subscapularis that is detached from thelesser tuberosity
and, crossing the sulcus of the longhead of the biceps
transversally, it is inserted on thegreater tuberosity, also
causing limitation to extraro-tation and thus a reduced possibility
of dislocation.The Eden-Hybbinette (Eden 1918, Hybbinette
1932)makes use of an iliac bone graft to be positioned onthe
glenoid so as to increase its surface thus redu-cing the
possibility of dislocation occurring.The Weber procedure (1969)
consists in a rotationalosteotomy of the proximal humerus so as to
increa-se retroversion of the humeral head and thus
theposterolateral bone defects (Hill-Sachs) are located
A.E. Salvi, P. Paladini, F. Campi, G. Porcellini
360
-
361
il diametro corretto della vite, preferibilmente del tipoa
compressione malleolare come descritto dalla AO-ASIF8.Si avvita la
vite e si esegue losteotomia a vite inseritanella coracoide,
prestando attenzione a non coinvolge-re nel taglio il tendine del
muscolo piccolo pettorale.La coracoide osteotomizzata provvista di
vite si cari-ca medialmente con una pinza di Backaus per evita-re
un eventuale stiramento del nervo muscolo-cutaneopassante nel
muscolo coraco-brachiale.Si seziona orizzontalmente il muscolo
sottoscapolarein corrispondenza del passaggio tra la testa omeralee
la glena, lievemente al di sotto del piano equato-riale, cruentando
e trapanando il collo scapolare entro1 cm dalla rima glenoidea18
per favorire losteosinte-si della coracoide.Si fissa con la vite la
coracoide osteotomizzata al foroprecedentemente creato in vicinanza
della rima gle-noidea (figg. 12, 13).Si ricostruisce la sezione del
muscolo sottoscapolarecon sutura semplice.Piuttosto che con una
fasciatura alla Desault, la ria-bilitazione viene eseguita con
tutore (sling) in mododa incoraggiare il paziente a liberare
velocementelarto operato, che deve essere posto preferibilmentein
posizione neutra, in modo da recuperare pi rapi-damente
lextrarotazione. Bisogna osservare particola-re cautela nel
paziente praticante attivit sportive, peril quale necessario un
periodo di immobilizzazionenon inferiore ai 30-35 giorni.
more posteriorly, allowing the anterior portion of thehumeral
surface to articulate with the glena.The Bankart procedure (1938)
(that may also be car-ried out arthroscopically) restores the
correct anatomyto the glenoid, reinserting the deatched labrum
bysuturing and bone anchors, so as to restore the bum-per effect on
the humeral head.The Bristow-Latarjet procedure (Helfet, Latarjet
1958)consists in osteotomy of the coracoid provided withtendons of
the short head of the biceps and of thecoracobrachialis (conjoined
tendons) that is stabilizedequatorially on the anterior rim of the
glenoid. Thetendons thus transferred enter into tension when the-re
is a risk of dislocation, that is, in a position ofabduction and
extrarotation of the limb, blocking theanterior emergence of the
humeral head.
Surgical procedure used in the Bristow-LatarjetmethodA
deltoid-pectoral approach is performed starting fromthe coracoid;
the cephalic vein is found and movedlaterally.The deltoideus is
retracted laterally and the large pec-toral medially.The
clavi-pectoral fascia is incised vertically and thesubscapularis
muscle is visualized. Drilling of the cora-coid is carried out in
order to choose the correct dia-meter of the screw, preferably of
the malleolar com-pression type as described by the AO-ASIF8. The
screwis screwed and osteotomy is carried out with the screwinserted
in the coracoid, taking care to not involve inthe cut the tendon of
the small pectoral muscle.
La metodica di Bristow-Latarjet nelle instabilit di spalla ecc.
- The Bristow-Latarjet method in the treatment of shoulder
instability etc.
Fig. 12
Intervento di Bristow-Latarjet: losteotomia della cora-coide
deve essere eseguita evitando il coinvolgimento deltendine del
piccolo pettorale. Si devono trapanare lacoracoide per linserimento
della vite ed in seguito il col-lo scapolare entro 1 cm dalla
glena18.
Bristow-Latarjet: osteotomy of the coracoid must be car-ried out
avoiding involvement of the tendon of the smallpectoral muscle. The
coracoid must be drilled in orderto insert the screw and then the
scapular neck within 1cm of the glena18.
Fig. 13
Intervento di Bristow-Latarjet: la coracoide viene fissataal
collo scapolare con vite malleolare come proposto dal-la
AO-ASIF8.
Bristow-Latarjet: the coracoid is stabilized to the scapu-lar
neck using a malleolar screw as proposed by the AO-ASIF8.
-
Sono da privilegiare in prima istanza i movimenti cheinteressano
la cuffia dei rotatori ed in seconda istanzala funzione del
deltoide, raccomandando di iniziare latti-vit sportiva solo a
recupero completo dellarco di movi-mento e della forza, ovvero non
prima di 6 mesi.
ConclusioniLa tecnica di Bristow-Latarjet si propone come
unatecnica di stabilizzazione nei casi in cui sia impossibili-tata
la ricostituzione della normale anatomia di spalla.Poich la
complicanza principale, ovvero linsorgenzadi artrosi glenoomerale
sintomatica, stata descrittasolamente nei casi in cui le spalle da
operare aves-sero riportato lesioni preoperatorie misconosciute
del-la cuffia dei rotatori e qualora la coracoide fosse sta-ta
posizionata troppo lateralmente1, necessario ricer-care
accuratamente la presenza di eventuali lacera-zioni tendinee nel
periodo pre-operatorio, assicuran-dosi inoltre che la tecnica
chirurgica sia impeccabile.In questi casi, nonostante sia possibile
linsorgenza diartrosi glenoomerale, essa comparirebbe nellarco
diuna decade solo in casi sporadici, in forma leggera,e comunque
senza alcun effetto funzionale, garanten-do la non ricomparsa di
episodi lussativi.Ci dimostra che i risultati della procedura
sonoinfluenzati solamente dalla tecnica chirurgica,
racco-mandandone lapplicazione in casi selezionati.
RingraziamentiLautore ringrazia le Biblioteche
dellIstitutoOrtopedico Gaetano Pini di Milano e dellUniversitdegli
Studi di Trento per il supporto bibliografico.
The osteotomized coracoid with screw is loadedmedially using a
Backaus device in order to avoid anystretching of the
musculocutaneous nerve that passesthrough the coracobrachial
muscle.The subscapularis muscle is sectioned horizontally inthe
area corresponding to the passage between thehumeral head and the
glenoid, slightly under the equa-torial plane, decorticating and
drilling the scapular neckwithin 1 cm of the glenoid labrum18 in
order to favorfixation of the coracoid. A screw is used to
stabilizethe coracoid osteotomized at the hole previously crea-ted
close to the glenoid labrum (Figs. 12, 13).The section of the
subscapularis muscle is recon-structed by simple suturing.Rather
than with a Desault dressing, rehabilitation iscarried out using a
sling so as to encourage thepatient to quickly free the limb
operated on, that mustbe preferably in a neutral position, so as to
recupe-rate extrarotaton more rapidly. Particular care mustbe taken
in patients who do sports, for whom aperiod of immobilization of
not less than 30-35 daysis required.Movements involving the rotator
cuff must be privi-leged first, and the function of the deltoideus
second,encouraging the patient to resume sports activity onlyafter
complete recovery of the arch of movement andforce, that is, not
before 6 months have gone by.
ConclusionsThe Bristow-Latarjet method is proposed as a
pro-cedure used to obtain stabilization in cases where areturn to
the normal anatomy of the shoulder is notpossible.As the main
complication, that is, the occurrence ofsymptomatic glenohumeral
arthrosis has only beendescribed in cases where the shoulder to be
opera-ted on had lesions that preoperatively had gone unre-cognized
of the rotator cuff and when the coracoidwas positioned too
laterally1, it is necessary to accu-rately search for the presence
of any tendinous lace-rations during the period prior to surgery,
further-more guaranteeing impeccable surgical procedure.In such
cases, despite the fact that the occurrence ofglenohumeral
arthrosis is possible, it would appearover a ten-year period only
in some sporadic cases,in a mild form, and at any rate without any
func-tional effect, making sure that episodes of dislocationwould
not occur. This shows that the results of theprocedure are only
influenced by the surgical method,recommending its use in carefully
selected cases.
AcknowledgmentsThe author thanks the Libraries of Istituto
OrtopedicoGaetano Pini of Milan and of Trento University fortheir
bibliographical support.
A.E. Salvi, P. Paladini, F. Campi, G. Porcellini
362
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- The Bristow-Latarjet method in the treatment of shoulder
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Autore Corrispondente
Dott. Andrea SalviVia Cipro, 3025124 Brescia ITALYTel. e Fax:
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