Indicatori positivi: Misurare la salute e la Qualità di vita legata alla Salute Prof. Giovanni Capelli Cattedra di Igiene Dipartimento di Scienze Motorie e della Salute Università di Cassino
Indicatori positivi:Misurare la salute e
la Qualità di vita legata alla Salute
Prof. Giovanni Capelli
Cattedra di IgieneDipartimento di Scienze Motorie e della Salute
Università di Cassino
Evoluzione del concetto di indicatore di saluteMortalità
Morbosità
Salute positiva
Fattori che influenzano la salute
Identificazione e sorveglianza dei fattori di rischio
Studio dei sistemi e servizi sanitari
Conseguenze della morbosità (deficienza, incapacità, handicap)
Morbosità globale (biologica, mentale e fisica)
Salute globale
"Uno stato di completo benessere fisico,
psichico e sociale, e non semplicemente l’assenza
di infermità"
"Capacità dell'organismo di
esplicare le funzioni che gli sono richieste
nel suo contesto biologico e sociale"
"Capacità di adattamento omeostatico dell'individuo
al suo ambiente"
Approccio percettivo
Approccio funzionale
Approccio adattativo
Salute
Gli indicatori positivi
Gli indicatori positivi di salute misurano il realee globale stato di salute di un individuo o di unapopolazione
Tre sono i principali approcci:
Salute =
"normalità" degli standards fisiologici
possibilità di espletare attività, compiti ofunzioni della vita quotidiana
benessere percepito
Indicatori funzionali diperformance fisica
Indice di KarnowskyKarnowsky et al., Cancer, I: 634-56, 1948
Activities of Daily Living - ADLKatz et al., JAMA, 12: 914-9, 1963
Barthel IndexMahoney & Barthel, Maryland State Medical
Journal, 14: 61-5, 1965
Instrumental Activities of Daily LivingLawton & Brody, Gerontologist 9:279-85, 1969
Performance status (PS) della EasternCooperative Oncology Group (ECOG)Oken, American Journal of Clinical Oncology, 5:649-
55, 1982
Percentuale di pazienti assistiti a domicilio che ricevono aiuto per specifici ADLs o IADLs (USA, 1994)
Activities of Daily Living (ADLs)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
65-74 75-84 >85
Perc
ent
ual
e di
assi
stit
i a d
omic
ilio
che
nece
ssi
tano
aiuto
Lavarsi Vestirsi
Mangiare Spostarsi
Camminare Andare in bagno
Instrumental Activities of Daily Living (IADLs)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
65-74 75-84 >85
Perc
ent
ual
e di
assi
stit
i a d
omic
ilio
che
nece
ssi
tano
aiuto
Attività domestiche leggere
Gestione economica
Fare acquisti
Preparare da mangiare
Assumere farmaci
Da Valanis, Epidemiology in Health Care, 1999
Disabilità negli anziani
0.0%
5.0%
10.0%
15.0%
20.0%
25.0%
30.0%
35.0%
40.0%
45.0%
60-65 70-74 75-79 >79
Disabilità nellefunzioni - F
Disabilità nellefunzioni - M
Difficoltà nelmovimento - F
Difficoltà nelmovimento - M
Confinamentoindividuale - F
Confinamentoindividuale - M
Difficoltà vista,udito e parola - F
Difficoltà vista,udito e parola - M
Fonte: ISTAT, indagine sulle condizioni di salute e sul ricorso ai servizi sanitari, 1994
Problemi tecnici nella costruzione di indicatori della qualità della vita
Sono derivati dalle scelte che è necessariooperare riguardo a:La valenza positiva o negativa
indicatori negativi o indicatori positivi?
I valori soglia
ogni indicatore, per essere informativo, deveprevedere dei minimi e massimi di riferimento
L’ integrazione tra aspetti oggettivi e soggettivi
”Levels of life” e ”Quality of perceived”
L’ integrazione tra aspetti collettivi e tratti individuali
l’ espressione, sia oggettiva che soggettiva, dei treprincipali interessi/bisogni dell’ abitante
avere, essere, affettività
Allardt E., Dimensions of Welfare in a comprative Scandinavian Study, Acta Sociologica, 19: 227-39, 1976
Dal concetto agli indici
Il processo di specificazione che va dal concettiagli indici viene suddiviso in quattro fasi: individuazione sintetico-intuitiva del concetto [costrutto]
da sottoporre ad analisi
specificazione del concetto attraverso l’individuazionedei suoi aspetti o dimensioni
scelta degli indicatori significativi rispetto alledimensioni individuate ed alle loro specifiche misurazioniempiriche
formazione di indici sintetici che rappresentano lasintassi delle misurazioni degli indicatori selezionaticome significativi in relazione alle dimensioni scelte comecostitutive del concetto o dell’ insieme
Zeppetella A, Alcuni problemi connessi alla costruzione di indici di impatto ambientale, In: P.Schimidt di Friedberg (a cura di), 1986
Assessment of health expanded outcomes
Converting the Concepts into Measures
Items Scales CompositesComposites Domains
Conceptual
Framework
Questionnaire
Production
Psychometric
Analysis
Health
concept
Assessment of health expanded outcomes
Translating responses into Outcomes
Items Scales CompositesComposites Domains
Patient
Answers
Statistical
Analysis
Theoretical
interpretation
Health
outcome
Concettualizzazione categorica e dimensionale (Streiner DL & Norman GR, Health
Measurement Scales, Oxford Med. Publ., 1995)
Modello categorico La diagnosi richiede che siano
soddisfatti più criteri, ciascuno dei quali ha una soglia
Il fenomeno differisce qualitativamente e quantitativamente a diversi livelli di gravità
Le differenze tra casi e non casi sono implicite nella definizione
La gravità è minima quando i criteri diagnostici sono appena soddisfatti
Una diagnosi spesso esclude le altre
Modello dimensionale La presenza a livelli
importanti di alcune caratteristiche può compensare l’assenza di altre
Il fenomeno differisce solo quantitativamente a diversi livelli di gravità
Le differenze tra casi e non casi sono meno chiaramente definite
La gravità è più bassa nei soggetti che sono meno influenzati
Un soggetto può avere in diversa misura diverse malattie
Biological andPhysiological
Variables
Symptom status
Functionalstatus
GeneralHealth
Perceptions
OverallQuality of Life
Characteristicsof the
environment
Social and EconomicSupports
PsycologicalSupports
Social andPsycological
Supports
Characteristicsof individual
Symptom Amplification
PersonalityMotivation
ValuesPreferences
Nonmedicalfactors
From: Wilson & Cleary, Linking clinical variables with Health-
Related Quality of Life, JAMA, 273: 59-65, 1995
Modello strutturale dei determinanti della QOL
(da: Smith et al, Distinguishing betwen quality of life and health status in quality of life research: A meta-analysis, Quality of Life Research, 8: 447-59, 1999)
StatoBiologico/Fisiologico
Gravità deisintomi
Qualitàdi Vita(QOL)
Dominio 2
Dominio 1
Dominio 3
Domini dellavita
Punteggio 1
Punteggio 2
Punteggio 3
Punteggi riassuntivi
Questionari multidimensionali Derivati dal MOS (Medical Outcome Study)
SF-36 (8 dimensioni + 2 sintetici), 1992
SF-20 (6 dimensioni), 1992
SF-12 (2 punteggi sintetici), 1992
EORTC (European Organisation for Research and Treatment of Cancer)
QLQ-36, (8 dimensioni) 1987
QLQ-30 (8 dimensioni + 1 VAS), 1993
moduli specifici
MILQ (Multidimensional Index of Life Quality)
9 dimensioni, 1996
SIP (Sickness Impact Profile), FLIC (Functional Living Index-Cancer),DUKE Health Profile, NHP (Nottingham Health Profile),...
SF-36: storia di un questionario standardizzato
Prof. Giovanni Capelli
Cattedra di IgieneDipartimento di Scienza e Società
Università di Cassino
Che cos’ è l’ SF-36?
Lo SF-36 (Short Form 36) è lo strumento di misura dellaQualità di vita correlata alla Salute più conosciuto edutilizzato nella letteratura internazionale negli ultimi 10anni
si calcola che siano stati pubblicati oltre 400 studi che lohanno utilizzato
L’ SF-36 non contiene soltanto scale di misura dello “starmale” (distress)
ma anche misure di salute positiva
Si chiama Short Form perchè le 36 domande che locompongono sono state scelte da una versione estesa di 149domande che componevano il questionario originario delMedical Outcome Study (MOS) che presentavano la capacità di riassumere le caratteristiche
fondamentali di 9 delle 17 “dimensioni” considerate.
Aspetti della salute inseriti nelle scale di SF-36
(da: G. Apolone, P. Mosconi, J.Ware jr, Questionario sullo stato di salute SF-36, Guerini e Associati, 1997)
Scale Sigle Funzione Benessere Disabilità Valutazione
personale
Funzione Benessere Disabilità Valutazione
personale
Attività fisica AF u
Ruolo e salute fisica RF u
Dolore Fisico DF u u
Salute in generale SG u u
Vitalità VT u u
Attività Sociali AS u u
Ruolo e stato emotivo RE u
Salute mentale SM u u
Fisica Mentale
PF
RP
BP
GH
VT
SF
RE
MH
Quesiti e punteggi ottenibili con SF-36
(da: G. Apolone, P. Mosconi, J.Ware jr, Questionario sullo stato di salute SF-36, Guerini e Associati, 1997)
Scale concettuali Sigle Quesiti Livelli
Attività fisica AF 10 21
Ruolo e salute fisica RF 4 5
Dolore Fisico DF 2 11
Salute in generale SG 5 21
Vitalità VT 4 21
Attività Sociali AS 2 9
Ruolo e stato emotivo RE 3 4
Salute mentale SM 5 26
Cambiamento in salute CS 1 5
SF-12 E’ la versione breve del questionario SF-36
ed è finalizzata a ricostruire i 2 indici sintetici (PCS- Physical Component Summary - Salute fisica e MCS- Mental Component Summary -Salute mentale) chepotevano essere calcolati nell’SF36 per sintetizzareulteriormente le 8 scale
i due indici sono in grado di spiegare l’80% dellavarianza spiegata dalle 8 scale insieme
Da 6 delle 8 scale sono state estratte 10 domandeche spiegavano il 90% della variabilità di PCS e diMCS
per calcolare gli indici in maniera + efficienteSono poi state aggiunte 2 domande, 1 per ciascuna
delle scale escluse
per un totale di 12 domande
Gli indici e SF-123a. Attività fisicamente impegnative
3b. Attività di moderato impegno fisico
3c. Sollevare e portare borse
3d. Salire qualche piano di scale
3e. Salire un piano di scale
3f. Piegarsi, inginocchiarsi o chinarsi
3g. Camminare un chilometro
3h. Camminare qualche centinaia di metri
3i. Camminare circa cento metri
3j. Fare il bagno o vestirsi da soli
4a. Ridurre il tempo
4b. Rendere meno
4c. Limitare alcuni tipi di lavoro
4d. Avere difficoltà
7. Intensità dolore fisico
8. Grado in cui il dolore limita il lavoro
1. Livello salute
11a. Più ammalato
11b. Salute come gli altri
11c. Salute in peggioramento
11d. Godo di ottima salute
Attività Fisica (PF)
Ruolo e salute Fisica (RP)
Dolore Fisico (BP)
Salute generale (GH)
PCSSalute fisica
La “norma” italiana delle dimensioni del SF-36 per classi età (donne)
Scale "Fisiche"
0
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30
40
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18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 >75
Età
Punt
eggi
med
i
Attività Fisica
Ruolo e salute fisica
Dolore fisico
Salute in generale
Gli indici e SF-129a. Vivace e brillante
9e. Pieno di energia
9g. Sfinito
3i. Stanco
6. Grado limitazioni attività sociali per problemi di salute
10. Frequenza limitazioni attività socialiper problemi di salute
5a. Ridurre il tempo
5b. Rendere meno
5c. Calo concentrazione
9b. Molto agitato
9c. Giù di morale
9d. Calmo e sereno
9f. Scoraggiato e triste
9h. Felice
Vitalità (VT)
Attività sociali (SF)
Ruolo e stato emotivo (RE)
Salute mentale (MH)
MCSSalute mentale
La “norma” italiana delle dimensioni del SF-36 per classi età (donne)
Scale "Mentali"
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 >75
Età
Punt
eggi
med
i
Vitalità
Attività sociali
Ruolo e stato emotivo
Salute mentale
La “norma” italiana per classi età (donne)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
PF RP BP GH VT SF RE MH
SCALES
SF
-36
ME
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SC
OR
ES
18-24 (2)
25-34 (9)
35-44 (17)
45-54 (27)
55-64 (52)
65-74 (26)
>75 (13)
Weighted average
Importanza della Standardizzazione
Soltanto la standardizzazione dicontenuto e punteggi rende possibile l’interpretazione delle scale dell’ SF-36
Vi sono almeno 2 buone ragioni peradeguarsi agli standard di contenuto epunteggio proposti per l’ SF-36è molto probabile che essi diano luogo a punteggi
che hanno lo stesso grado di affidabilità e divalidità di quelli riportati in letteratura
essi rendono POSSIBILI i CONFRONTI trarisultati di studi diversi, a beneficio di tutti coloroche adottano questi standard
Diagramma delle fasi di attribuzione dei punteggi
Registrazione dei dati (data input)
Ricodifica dei valori delle risposte fuori scalacome mancanti (missing)
Inversione dei punteggi e/o ricalibrazione deipunteggi di 10 quesiti
Ricodifica delle risposte mancanti, sostituite conla media (ove appropriato)
Calcolo dei punteggi grezzi delle scale
Trasformazione dei punteggi grezzi delle scale inuna scala da 1 a 100
Esecuzione manuale dei controlli dei punteggicalcolati automaticamente
Il progetto IQOLA(International Quality Of Life Assessment)
E’ un progetto nato con la finalità di tradurre eadattare culturalmente nel più ampio numero possibile di paesi l’ SF-36
Sono stati coinvolti nel 1991
Inghilterra, Francia, Germania, Olanda, Svezia, Giappone,Italia
in seguito
Australia, Belgio (versioni valdese e fiamminga), Canada(versioni inglese e franco-canadese), Spagna
sono attualmente in fase di traduzione ed adattamento
Argentina, Danimarca, Norvegia, USA (versione messicanae cinese), Colombia, Finlandia, Israele, Polonia, Portogallo,Romania, e Tanzania
Compiti dei gruppi IQOLA
Provvedere alla traduzione del questionarioseguendo una metodologia comune standardizzata
Coordinare alcuni studi pilotaper testare direttamente il il questionario ed
ottenere verifiche sulla applicabilità dello strumentonelle diverse realtà
Condurre studi sul campoed analizzarne i risultati per avere informazioni in
termini di validità psicometrica e clinica
Organizzare una raccolta dati ad hocper raccogliere dati da un campione rappresentativo
della popolazione del paese in oggetto (dati“normativi”)
Sca le
Expec ted p rofile (115) Primar y ( 72 )
PF R P BP GH VT SF R E MH
0
10
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30
40
50
60
70
80
90
100
Sca le
Expec ted p rofile (115) Sur gery (18 ) Preopera tiv e C T (8 ) Follow U p ( 35)
PF R P BP GH VT SF R E MH
0
10
20
30
40
50
60
70
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90
100
Sca le
Expec ted p rofile (115) Progress ion/r ec urr ence (43)
PF R P BP GH VT SF R E MH
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Sca le
Expec ted p rofile (115) Pos toper ative CT (32) Palliative CT (8 ) Follow U p ( 3)
PF R P BP GH VT SF R E MH
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Postoperative CT (11)
Phy
sic
al F
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-tra
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PF - Physical FunctioningAge (years)
Primary Progression/recurrence
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0
10
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Rol
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cal
-tran
sfo
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RP - Role PhysicalAge (years)
Primary Progression/recurrence
Ov arian
0102030405060708090
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Pai
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BP - Bodily PainAge (years)
Primary Progression/recurrence
Ov arian
0102030405060708090
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1
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GH - General HealthAge (years)
Primary Progression/recurrence
Ov arian
0102030405060708090
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Endometrial
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20 30 40 50 60 70 80
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nsfo
rm
ed
SF - Social FunctioningAge (y ears )
Primar y Progress ion/r ec urr ence
Ov arian
010203040506070
8090
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0
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0
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0
0
0
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0
0
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0
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1
0
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1
1
1
0
0
Endometrial
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Conclusioni
Cosa ci interessa?Valutazione “multidimensionale”
QOL, HR-QOL, Health Status?
Cosa utilizzare?Strumenti “generici”
rischio: bassa sensibilità vantaggio: grande comparabilità
Strumenti “specifici”
rischio: “ghettizzazione” vantaggio: precisione
Strumenti standardizzati e validati
QOL ed Health Status:sono la stessa cosa?
Secondo una recente meta-analisi nellaprospettiva del paziente NOQuando i pazienti stimano QOL
danno più importanza alla salute mentale chealla funzionalità fisica
Invece per la stima dello “Health Status”
diviene più importante la funzionalità fisicadella salute mentale
Ed il “Social Functioning”?
Non sembra avere un impatto rilevante sunessuno dei due concetti Smith, Avis, Assmann, Distinguishing betwen quality of life and
health status in quality of life research: A meta-analysis,Quality of Life Research, 8: 447-59, 1999