Preload monitörizasyonu Preload monitörizasyonu & & S S tatik parametreler tatik parametreler Doç. Dr. Cenk KIRAKLI İzmir Dr. Suat Seren Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Yoğun Bakım Ünitesi
Preload monitörizasyonu Preload monitörizasyonu &&
SStatik parametrelertatik parametreler
Doç. Dr. Cenk KIRAKLIİzmir Dr. Suat Seren Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi
Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Yoğun Bakım Ünitesi
Anlamlı olan her şey ölçülemezAnlamlı olan her şey ölçülemez
Ölçülebilen her şey anlamlı Ölçülebilen her şey anlamlı
değildirdeğildir
Albert Albert
EinsteinEinstein
Fizyolojik gerçek…Fizyolojik gerçek…
• Normal CO diye bir şey yoktur
• Kesin değer: Bazı dokuların
perfüzyonunun bozulmaya başladığı
minimum düzey
Metabolik ihtiyacı karşılamaya-Yeterli CO-Yetersiz CO
Monitörizasyonun tarihiMonitörizasyonun tarihi
• 1960lar: Vazopressörlerin altın çağı– Basınç, Arter hattı & CVP
• 1970ler: İnotropların altın çağı– CO, PA kateteri
• 1980ler: – SvO2, O2 sunum ve ihtiyacı arasında rölatif
denge
• 1990lar – günümüze:– Doku oksijenizasyonu, sağ ventrikül
fonksiyonları
– Fonksiyonel monitörizasyon, PiCCO, sürekli CO
– Daha az invaziv, TEE
Hemodinamik monitörizasyon Hemodinamik monitörizasyon gerçeği…gerçeği…
• Ne kadar basit ya da karmaşık,
olursa olsun hiçbir invaziv veya non-
invaziv monitörizasyon cihazı
sonuçları düzeltmez…
• Sonuçları düzeltecek olan bir tedavi
ile desteklenmedikçe…
Pinsky & Payen. Functional Hemodynamic Monitoring, Springer, 2004
Monitörlerin amacıMonitörlerin amacı
• Perfüzyonun yeterli olduğunu
garantilemek
• Yetersizliğini erken saptamak
• Tedaviyi, spesifik bir hemodinamik
hedefe kadar titre etmek
• Değişik organ sistem disfonksiyonları
arasında ayrım yapabilmek
HemodHemodiinaminamikk monit monitöörrlerler (1) (1)
Geleneksel invaziv monitörler
Arter hattı
CVP & ScvO2
PA kateteri, CCO, SvO2
Fonksiyonel basınç varyasyonu
Pulse pressure variation
Stroke volume variation
HemodHemodiinaminamikk monit monitöörrlerler ( (22))
• Sağ kalp kateterine alternatif
– PiCCO
• Ekokardiyografi
– Transözofagiyel EKO (TEE)
– Özofagiyel doppler
CO yeterli mi CO yeterli mi ??
Pompa Pompa fonksiyonufonksiyonu ? ?
Pompa Pompa fonksiyonufonksiyonu ? ?
Yeterli damar Yeterli damar içi volüm içi volüm ??
Yeterli damar Yeterli damar içi volüm içi volüm ??
Venöz dönüş Venöz dönüş basıncı basıncı ??
Venöz dönüş Venöz dönüş basıncı basıncı ??
Kan akımı metabolik ihtiyacı karşılayabiliyor mu ?
CO yeterli mi CO yeterli mi ??
Sol & Sağ Sol & Sağ ventrikül ventrikül
fonksiyonlarıfonksiyonları
Sol & Sağ Sol & Sağ ventrikül ventrikül
fonksiyonlarıfonksiyonları
Solunumun ya da Solunumun ya da mekanik mekanik
ventilasyonun ventilasyonun etkisietkisi
Solunumun ya da Solunumun ya da mekanik mekanik
ventilasyonun ventilasyonun etkisietkisi
Preload & Preload & PPreload reload yanıtıyanıtı
Preload & Preload & PPreload reload yanıtıyanıtı
Bilmemiz gerekenler
CVPCVP
• %90 yoğun bakımcı sıvı tedavisini CVP’
ye göre düzenliyor
• %90 yoğun bakımcı sepsiste de CVP’ yi
kullanıyor
• “CVP damar içi volümü yansıtır”
dogması…
Intensive Care Med 1998; 24: 147–51Acta Anaesthesiol Scand 2007; 51: 347–58
Crit Care 2007; 11: R74
CVP endikasyonlarıCVP endikasyonları
• Santral dolaşıma ilaç uygulamak
• Sağ kalbin basıncını ölçmek
• Kötü periferal venleri olanlarda damar yolu
açıklığı
• T.P.N.
• Hava embolisini uzaklaştırmak
• CO ölçümü için madde injeksiyonu
• Transvenöz pacing için yol
Stroke volüm
Preload
Sıvıya yanıt
Sıvı yanıtsızlığı
Sıvıya yanıt kardiak yanıta bağlıdır
Kalp
yetmezliği
Preload değeri olarak CVPPreload değeri olarak CVP
Chest 2008;134;172-178
CVP gerçek volümü göstermez…CVP gerçek volümü göstermez…
Chest 2008;134;172-178
CVPCVP ölçümü metodolojik ölçümü metodolojik olarak zordur...olarak zordur...
50 sağlık çalışanı
Anesth Analg 2009;108:1209 –11
CVP - SonuçCVP - Sonuç
• CVP ile dolaşan kan volümü arasında ilişki
yok
• Sol ya da sağ ventrikül preloadunu
göstermede yetersiz
• Sıvıya yanıtı öngörmede yetersiz
• Rutin ölçümü önerilmiyor…Hemodynamic Parameters to Guide Fluid Therapy
Paul E. Marik. Transfusion Alter Transfusion Med. 2010;11(3):102-112
PA KateteriPA Kateteri
• 1970 de icad edildi (Dr Swan)
• 2 milyon adet takıldı
• Halen kullanılması hakkında tartışmalar
sürüyor
• KV sistem hakkında birçok veri sağlıyor
PA KateteriPA Kateteri
• Direkt veriler
– Sağ atrium basıncı
– PA basınçları
– PA oklüzyon basıncı (Wedge)
– CO (bazı monitörler ile)
• Hesaplanan parametreler
– PVR ve SVR
– Sağ ve sol ventrikül kasılma gücü
PAOPPAOP
PA KateteriPA Kateteri
• Yeni nesil PAC’lar ile :
– Sürekli CO takibi
– Sürekli SvO2 takibi (vücudun O2 rezervi)
• Vücudun ani veya meyilli oksijen ihtiyacı
değişikliklerini gösterir
• Organlara bireysel oksijen sunumunu
göstermez.
PA KateteriPA Kateteri
• Sağ ventrikülün önemi :
– KV sistem her iki ventrikülün doğru çalışmasına
bağlı
– Birinin boyutlarının ve performansının değişmesi
diğerini etkiler
– RVEDV ölçümünde CVP yetersiz
– Başka bir teknikle RV performansını değerlendirmek
zordur (fonksiyonel anatomi ve karmaşık geometri)
PA KateteriPA Kateteri
• Termodilüsyon tekniği ve hızlı yanıtlı termistor sayesinde:– Sağ ventrikülde sistol sonu kalan kanı belirler : RF
(residual fraction)
– RVEF = 1 – RF
– CO ve stroke volume (SV) hesaplanır
– RVEDV = SV/RVEF
– RVESV = RVEDV-SV
• Bu hesaplamaların doğruluğu radyolojik, nükleer tıp ve ekografi ölçümleri ile doğrulanmış
Maruschak GF, Schauble JF. Crit Care Med 1986, 13:679-682
PA Kateteri - Faydası var mı ?PA Kateteri - Faydası var mı ?
PA Kateteri - Faydası var mı ?PA Kateteri - Faydası var mı ?
PA Kateteri - Faydası var mı ?PA Kateteri - Faydası var mı ?
PA Kateteri - SonuçPA Kateteri - Sonuç
• PAOP preloadu göstermede yetersiz
• Sıvı yanıtını tahminde zayıf
• CVP’ ye benzer limitasyonları
• LVED basıncı ölçer, LVEDV ya da
preloadu göstermez
• Kullanımı git gide azalmakta…
Sol ventrikül end-diyastolik alan Sol ventrikül end-diyastolik alan
(LVEDA)(LVEDA)
• MV altındaki hastalarda TEE ile LV boyutları
• Intratorasik kan volümü, GEDV ve LVEDV
ile iyi korele
• End-diyastolik çap < 25mm ve LVEDA <
55cm2 ise hipovolemi lehine
• Sıvı yanıtını tahminde kesinlik yok…
IVC çapıIVC çapı
• Subkostal EKO ile ölçülebilir
• Kollabe ise sıvı açığı (%50 üzeri anlamlı)
IVC çapıIVC çapı
• Sağ atrium basıncı (CVP) ile korele
IVC çapı – Sıvı yanıtı ?IVC çapı – Sıvı yanıtı ?
IVC çapı – Sıvı yanıtı ?IVC çapı – Sıvı yanıtı ?
IVC çapı – Sıvı yanıtı ?IVC çapı – Sıvı yanıtı ?
IVC çapı – SonuçIVC çapı – Sonuç
SonuçSonuç
Preload ve kardiyak rezervi saptamak
için statik parametrelerden ziyade,
dinamik ve non-invaziv
parametrelere ihtiyacımız var…
Teşekkürler…Teşekkürler…