Salon a 18 kasim 2011 11.30 11.50 cüneyt kurul

AMPİYEM YÖNETİMİ

İsmail Cüneyt KURUL Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı

Ampiyem

• Grekçe ve Latinceden köken alır: Anatomik bir vücut kavitesinde; Seröz boşluklarda cerahat toplanması…

Torasik Ampiyem• Plevral yapraklar arasında pürülan sıvı

toplanmasına ampiyem denir.

Tarihçe:

• 2400 yıl önce Hipokrat:’with empyema …shall die on the fourteenth day, unless something favourable supervene’

• Napolyon’un cerrahı Dupuytren 1853; 12. gün exitus

Tarihçe:• Açık Drenaj MÖ 300

• Kapalı Aspirasyon: 1853

• Torakoplasti: 1890

• Dekortikasyon: 1893 ve 1894

• Sualtı drenajı: 1918

• Fibrinolitik tedavi: 1949

• VATS: 1990

Etyoloji:• Plevral boşluğun primer enfeksiyonu; 0

• Akciğer enfeksiyonuna sekonder %55-60-Pnömoni-Abse-Tbc ‘primer veya sekonder’

• Cerrahi Girişimler %20

• Toraks Travmaları %2-10

• Spontan pnömotoraks %3

• Özofagus perforasyonu %2

Parapnömonik Effüzyon

• Pnömoninin seyri esnasında %20-40 oranında plevral effüzyon gelişir.

• %10’u drenaj gerektirir.

Komplike effüzyon için hazırlayıcı faktörler:

• Pnömoninin yeterli tedavi edilemeyişi

• Mikroorganizma patajonite yüksekliği

• İmmun sisteminin zayıf veya baskılanmış olması

Bakteriyoloji:• Aeroblar: %85

- Streptokoklar- Staff. Auresus > *Giderek artış göstermektedir.

Tanı yoksa antibiyotik seçimi: 2. kuşak Sefalasporin

- Sefuroxime

• Aneoroblar: %18-38Antibiyotik seçimi: Klindamycin (Cleocin)

Parapnömonik Ampiyem

• Mayi pürülandır• Gram boyama pozitif • pH <7.0 • Glukoz < 40• LDH >1000 IU/ L • Beyaz küre >15 000 hücre/mm3 • Protein seviyesi >3 gr/dl

PATOFİZYOLOJİ PATOFİZYOLOJİ 1. Exudatif evre

2. Fibropürülan evre 3. Organizasyon

Parankimal enfeksiyon.

Visseral plevranın geçirgenliği artmış

Steril sıvı Ph; 7.35 Glukoz normal LDH düşük K. olmamış Uygun antibiotik

tedavisi 48- 72 saat

Uygunsuz tedavi sonrası, plevra kontaminasyonu gerçekleşir.

Mayi miktarı, beyaz küre ve hücre artıkları artar

pH <7.1 Glukoz <40mg LDH >1000 Komplike effüzyon. 2-3 hafta içinde

ampiyem. Bakteri kültürde

üretilebilir.

Akciğeri hapseden fibrin yapıda kalın bir kabuk oluşur.

Kültür + Mayi viskozitesi artar pH <7.0 Glukoz <40 mg/dl LDH >>1000 Tedavi ertelenirse

akciğer fonksiyonlarında kalıcı defektler;

- Bronkoplevral fistül (BPF)

- Empyema neccesitatis

PARAPNÖMONİK AMPİYEM

Klinik-Tanı• Klinik tablo:

• Tanı

• Radyoloji; plevral Anatomi- Pa ve lateral grafi- Ultrasound- Tomografi: Effüzyon lokalizasyonu ve parankim yapısını belirler

• Torasentez;

- Antibiotik öncesi kültür; Bakteriyoloji

- Biokimyasal; Chemistry

Bronkoplevral Fistül

Toksik tabloNefes darlığı,

Halsizlik

Pleural Space Anatomy

Pleural Fluid

Bacteriology

Pleural Fluid

Chemstry Category

Risk of Poor

Outcome Drainage

A0 minimal, free-flowing effusion (<10 mm on lateral decubitus)

AND

BX culture and Gram stain results unknown AND

CX pH unknown 1 Very low No

A1 small to moderate free-flowing effusion (> 10 mm and < 1/2 hemithorax)

AND

B0 negative culture and Gram stain AND

C0 pH > 7.20 2 Low No

A2 large, free-flowing effusion (>1/2 hemithorax) loculated effusion, or effusion with thickened parietal pleura

OR

B1 positive culture or Gram stain OR

C1 pH < 7.20 3 Moderate Yes

B2 pus 4 High Yes

Medical and surgical treatment of parapneumonic effusions: an evidence-based guideline, Colice GL, et al. Chest 2000 Oct;118(4):1158-71 Amerian Collage of Chest Physicians Consensus Statement

Tedavi Yaklaşımı:

• Ampiyemin nedenine• Klinik evresine• Altta yatan akciğerin durumuna• Bronkoplevral fistül varlığına • Kişinin beslenme durumuna

Ampiyem

Komplike parapnömonikeffüzyon

İleri hastalıkla beraberAmpiyem

Eksudasyon

Tedavide temel ilkeler:

1. Enfekte sıvının tamamen boşaltılması2. Akciğerin maksimum ekspansiyonunun

sağlanması,3. Uygun antibiyotiğin başlanması,4. Altta yatan hastalığa yönelik tedavi5. Hastanın genel durumunun destekleyici

tedavi ile düzeltilmesidir

Ampiyem; Tedavi metodları

• Torasentez• Tüp torakostomi• Fibrinolitik tedavi • Torakoskopi ve VATS • Agresif yaklaşımlar – Torakotomi – Dekortikasyon– Plevral obliterasyon

Medikal yaklaşım,Tüp Torakostomi

Ampiyem



Eksudasyon

Tüp Torakostomi Kimlere:

• Sınırda komplike parapnömonik effüzyonlarda• Plevral boşlukta belirgin pürülan materyal• Pürülan sıvı olmaksızın boyamalarla veya

kültürde mikroorganizma tespiti• Plevral sıvı pH 7.0 altında• Plevral sıvı glukozu 40-60 mg/dl altında• LDH 1000 IU/L üzerinde• Semptomatik yaygın effüzyonlarda

•İlk 24 saat içinde kondisyonunda belirgin düzelme beklenir

•Plevral alan SF ile yıkanır, ortam pH’sını değiştirir.


Ampiyem

Fibrinolitik tedavi,VATS



Eksudasyon

Fibrinolitik tedavi;

• Erken komplike ‘lokule’ parapnömonik effüzyonlarda önerilen bir tedavi şeklidir.

Amaç; - Fibrin membranların parçalanması - Poşların birleştirilmesi- Drenajın kolaylaştırılması - Akciğerin ekspansasyonunun sağlanması.

Fibrinolitik Ajanlar:

- Streptokinaz

- Ürokinaz

- Doku plazminojen aktivatörü ( rTpa)

- Deoksyribonukleaz (streptodornaz)

Streptokinaz; • Bakteri kaynaklı protein derivesi, in direkt plazminojen aktivatörü

250.000 U/100 cc SF Tek Doz /3-4 gün • Toksik doz : 500.000 U

• Davies ve ark. 1997 250.000 U/20 cc SF 2 saat/3 gün

• Davies ve ark 1997 1.500.000 U /3 gün

• Berling ve ark 1981 Post-travmatik - post- op dönemde.

• Misthos P. ve ark. 2005 250.000 U/60 cc SF 4 saat/3 gün

‘2 haftalık öykü varsa’

Başarı oranı: %44- %100

•Allerjik yan etkiler•Hipertansiyon•Kanama•Ateş veya titreme

Yan etkiler;

Ürokinaz: • İnsan idrarından elde edilir, direk plasminojen aktivatörü

100.000 U/100 cc SF Tek doz/ 3-4 gün

• Günde tek dozun önerildiği yazılar mevcut• Moulton ve ark; 1995. 1.75 milyon ünite yan etkiye sebeb

olmadığını belirtmiş.

• Yan etkisi yok

• Başarı oranı: %63-100

Doku plazminojen aktivatörü ( rtPa); Alteplase

- Walker CA ve ark. 2003: Bir olgu - Skeete DA. ve ark. 2004:12 ampy. / 42 olgu - Gervais DA. Ve ark 2008: 53 ampy./ 66 olgu Başarı: %86 olarak bildirilmiş

• Alteplase tek başına yetersiz olduğu belirtilmiş.

Deoksyribonükleaz (Streptodornase);

• Sıvı viskozitesi; deoxyribose nucleoprotein • Simpson G. ve ark. 2003: Fibrinolitik tedaviye

cevapsız bir olguda drenajın artışı bildirilmiş.

• Tek başına kullanımının cerrahi girişim riskini arttıracağı belirtilmiş.

• 427 olgu; 250.000U/30cc SF 2kere/3 gün

• Drenaj amaçlı cerrahiye gitme - hastane kalış süresi - mortalite oranlarını azaltmadığını göstermiş.Fibrinolitik ajanlarının kullanımı önerilmemiş

• MIST 2 çalışma grubunun ön sonuçları:özellikle drenaj için Deoksyribonükleaz ve Doku plasminojen aktivatörün berber uygulanması yönünde

Video-Yardımlı Torakoskopik Cerrahi VATS;

• Erken komplike parapnömonik ampiyem evresinde etkin bir yöntem. ‘4 Hafta’

• 3 porttan girişim uygulanır ve lokülasyonlar birleştirilir, debridman yapılır, akciğeri örten fibrin doku uzaklaştırılır,uygun drenaj yapılır.

Cerrahi yaklaşım-Tüp torakostomi• Coote N., Kay E. 2009, The Cochrane

colloboration2001- 2005 MEDLİNE ve EMBASE literatürler incelenmiş

• Streptokinaz uygulanan tüp torakostomi ve VATS ‘iki tüp uygulanmış’ uygulamaları karşılaştırılmış.

• Negatif yön: - Çalışmaların genellikle az hasta populasyonu kapsadığı belirtilmiş.

• Pozitif yön:- Fibrinolitik tedavinin önemi göz ardı edilmemeli- Özellikle geniş loküle plevral ampiyemlerde VATS ‘ın hastanede kalış süresini kısalttığı ve üstün olduğu belirtilmiş.

• Başarı oranı çeşitli yayınlarda %58- 86 oranında.• Tüm olgulara uygulandığında başarı oranı %75 .

Kronik dönemde ampiyem

• Paget 1896 ‘ hasta ihmali veya geç cerrahi müdahale’

• Yaygın plevral kalınlaşma • Belirgin Bronkoplevral fistül (BPF)• Parankim ekspansiyon kapasitesinin olmaması• Destroyed lung


Ampiyem



Torakotomi;AmpiyemektomiDekortikasyon,

Eksudasyon


AMPİYEMEKTOMİ

• Lokalize poşu olan ve parankim harabiyeti olmayan kronik ampiyem olgularında uygulanır.

• Poş açılmadan ampiyem kavitesi total eksize edilir. (Morin ve Petsikan)

DEKORTİKASYON• Akciğer üzerindeki parankimi sıkıştıran ve

baskılayan kabuğun çıkartılması olarak tanımlanmıştır.

• Plevral kalınlaşma göğüs kafesinin hareketliliğini sınırlar ve akciğerin ekspansasyonuna engel olur.

• Altta yatan akciğer normalse ve ekspansasyon kapasitesi var ise dekortikasyon kararı verilebilir.

Ne Zaman?

• Erken (4- 12 hft)Lokulasyonlar ekspansasyona engel oluyorsa enfeksiyonun kontrolu için(Moir veTalender-1991)

• Geç (3-4 ay)Kronik hapsolma, plevral kalınlaşma 3.-4. ayın sonunda halen devam ediyorsa. (Personne -1990, Thurer- 1996)

DEKORTİKASYON;AMAÇ • Akciğer fonksiyonunun düzelmesi

Vital kapasite: %62’den %80FEV1: %50’den %69

• Plevral boşluk ve deformitenin giderilmesi

Kontrendikasyonlar:• Ana bronş obstruksiyonu• Pulmoner destruksiyon• Kontrol altına alınmayana sepsis• Kontrlateral hastalık• Kronik halsizlik

Klinik ve radyolojik düzelmenin yanısıra fonksiyonel iyileşmeyi sağlar.


Ampiyem



Drenajla beraber eşlik eden

hastalıkların tedavisi, Plevral boşluğun

Obliterasyonu;Torakomyoplasti

Eksudasyon


Torakotomi;AmpiyemektomiDekortikasyon,

Plevral boşluğun Obliterasyonu

• Akciğerin ekspansasyon kapasitesi azaldığı ve intraoperatif dekortikasyon sonrası ekspansasyon problemleri olan hastalara uygulanır.

• Plevral boşluk oblitere edilir.

• Myoplasti: Kas transpozisyonuEkstra torasik göğüs duvarı kasları intratorasik boşlukların doldurulması için kullanılır.

• Torakoplasti: Göğüs duvarının iskelet desteğinin kaldırılmasıToraks genişliği kot rezeksiksiyonlarıyla azaltılır, enfekte boşluk obitere edilir.

• Torakomyoplasti: Ampiyem poşu üzerindeki kotlar rezeke edilir ve komşu toraks duvar adelelerinden biri poş içine transpoze edilir

Sonuç:

• Erken dönemde uygun tedavi şeklini belirlemek ve uygulamak

• Drenajın sağlanması

• Vats’ı uygun evrede kullanmak

• Gerektiğinde dekortikasyondan kaçınmamak

* The sun should never set on a parapneumonic effusion Sahn SA, Light RW., Chest 1989:95: 945-947

Salon a 18 kasim 2011 11.30 11.50 cüneyt kurul

Health & Medicine