Salmonelosis

SALMONELOSIS Luis Miguel Figueroa Carlos

INTRODUCCIÓN

Salmonella entérica

Abarca más de 2500 tipos serotipos únicos,

Sin embargo estos serotipos se suelen recoger como especies individuales (Salmonella Tiphy, Salmonella Choleraesuis y Salmonella enteritidis

Lo correcto sería Salmonella entérica serovariante tiphy

BIOLOGÍA, VIRULENCIA

Familia Enterobacteriaceae.

Son Bacilos gramnegativos anaerobios facultativos.

2-3 µm de longitud.

Flagelados.

Serotipos destacados Tiphy y Patatyphi( A, B, C) son patógenos humanos estrictos. Enteritidis,.

Antígeno flagelar (H), antígeno somático (O) y antígeno relacionado con la virulencia del germen (Vi)

EPIDEMIOLOGÍA

Puede colonizar a casi todos los animales.

La mayoría de las infecciones son consecuencia de la ingestión de productos alimentarios CONTAMINADOS .

Transmisión directa fecal-oral en niños.

Se estima que a nivel mundial se producen 21 millones de infecciones y 200000 muertes

El riesgo de transmisión nosocomial a neonatos y lactantes a partir de familiares con infección crónica o aguda parece más elevado. Los neonatos tienen un riesgo alto de transmisión oral-fecal de Salmonella debido a la aclorhidria gástrica relativa y a la capacidad de neutralización de la leche materna o artificial ingerida.

ENFERMEDADES CLÍNICAS

Gastroenteritis: es la forma más frecuente de salmonelosis en EUA.

Los síntomas aparecen entre las 6 y 48 horas siguientes a la ingestión de alimentos contaminados o agua. Los síntomas iniciales náuseas , vómitos y diarrea no sanguinolenta.

Son también frecuentes la fiebre, espasmos abdominales, mialgias y cefalea.

En forma aguda se puede demostrar afección colónica.

Los síntomas pueden persistir en 2 días y una semana antes de la resolución espontánea

SEPTICEMIA

Todas las especies de Salmonella pueden dar lugar a bacteriemia .( S. choleraesius, S.paratyphi y S. typhi ).

El riesgo es muy alto en pacientes pediátricos y en inmunodeprimidos

FIEBRE ENTÉRICA

S. typhy produce una enfermedad febril conocida como fiebre tifoidea.

La forma leve es la fiebre paratifoidea producida por S. paratyphi A, Schottmuelleri y hirschfeldi.

Las bacterias pasan a través de las células que tapizan el intestino y son engullidas por macrófagos . Se replican después de ser transportadas al hígado, el bazo y la médula ósea .

10-14 días se presenta la fiebre , síntomas inespecíficos como cefalea, mialgias, malestar general y anorexia (duran menos de una semana, continúan síntomas gastrointestinales. Fase bacteriémica inicial..

TRATAMIENTO, PREVENCIÓN Y CONTROL

No se recomienda el tratamiento antibiótico en la enteritis.

Infecciones por S. typhi y paratyphi, antibiótico seleccionado mediante pruebas de sensibilidad in vitro, se pueden usar fluoroquinolonas , cloranfenicol, trimetoprim-sulfametoxazol o una cefalosporina de amplio espectro .

La mayoría de las infecciones se pueden controlar preparando adecuadamente las aves y los huevos.

Identificar y tratar a los portadores de S. typhi y S. paratyphi

La mayor experiencia corresponde a ciprofloxacino(500 mg v. o. dos veces al día durante 5-7 días).

Una pauta de 3 días de tratamiento oral con fluoroquinolona es eficaz frente a la fiebre tifoidea no complicada resistente a múltiples fármacos

Los pacientes infectados con cepas de S. Typhi resistente a ácido nalidíxico deben tratarse con ceftriaxona, azitromicina,o dosis alta de ciprofloxacino(ciprofloxacino750 mg dos veces al día) durante 10-14 días. E

La ceftriaxona, la cefotaxima y la cefixima oral son fármacos eficaces para el tratamiento de la fiebre tifoidea resistente a múltiples fármcos, incluso cepas resistentes a ácido nalidíxico y fluoroquinolona. La ceftriaxona (1-2 g diarios en adultos o 60-75 mg/kg diarios en niños

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO

En pacientes con fiebre tifoidea se puede encontrar alteraciones en la biometría hemática como: anemia, leucopenia y eosinopenia.

En la segunda semana de la enfermedad alrededor del 10- 15 % de los pacientes presentan trombocitopenia

REACCIONES FEBRILES (WIDAL)

También conocida como prueba de algutinación de Widal detecta anticuerpos contra los antígenos “O” y “H” de S. typhi.

Los anticuerpos contra el antígeno O aparecen luego de 6 a 8 días de iniciada la enfermedad y desaparecen posteriormente entre 3 y 6 meses.

Los anticuerpos contra el antígeno H aparecen a los 8 a 12 días, alcanzando títulos más elevados con respecto a los anti-O y pueden persistir por más de 1 año. Los anticuerpos contra el antígeno Vi aparecen más tardíamente, a la tercera semana, sin embargo lo hacen en títulos bajos 1:10-1:20 con respecto a los previos

REACCIONES FEBRILES

Sensibilidad del 36 al 70%.

Especificidad 76 a 99% a partir de la segunda semana de la enfermedad.

VVP DE 78.7%

VPN 84%.

La sensibilidad de la prueba de aglutinación de Widal en combinación con el hemocultivo es hasta del 79 % con una especificidad de 81 %

En general, hay que tener en cuenta la fiebre tifoidea con títulos:

Anti-O≥1:160-200 y/o H ≥160-200 en zonas endémicas;

Anti-O ≥1:50-100 en zonas no endémicas, se debe pensar con títulos más bajos .

Además, una reacción negativa no excluye el diagnóstico de fiebre tifoidea en el contexto de un cuadro clínico compatible.

SITUACIONES EN LAS QUE SE REPORTA UNA PRUEBA DE AGLUTINACIÓN DE WIDAL POSITIVA

Paciente con fiebre tifoidea.

Inmunización previa con antígeno de Salmonella.

Reacción cruzada ocasionada por una infección por Salmonella no typhi.

Paludismo, dengue y otras enterobacterias.

Tratamientos previos con antimicrobianos

FALSOS NEGATIVOS DE LAS REACCIONES FEBRILES

1. Antibioticoterapia temprana, la cual, retrasa la aparición de anticuerpos (descrito principalmente con cloranfenicol).

2. Utilización de corticosteroides

3. Medición temprana de anticuerpos (primera semana)

4. Inmunodeficiencias adquiridas y congénitas.

5. Portadores crónicos de Salmonella typhi.

6. Relacionadas a estandarización de la prueba

HEMOCULTIVO

La sensibilidad del hemocultivo para el aislamiento de S. typhi es del 50% durante la primera semana de la enfermedad y se reduce posteriormente , la especificidad es del 100%.

Se recomienda realizarlo en pacientes que presentan síndrome febril de más de 3 días de evolución y sin evidencia clínica de otras causas infecciosas

COPROCULTIVO

Puede ser positivo desde el comienzo de la infección, aunque su máxima positividad en la infección aguda, se observa durante la tercera semana. Es particularmente útil para el control posterior al tratamiento de los pacientes y para detectar los portadores crónicos.

Deben de cultivarse directamente sobre placas de agar.

Agar MacConkey también se utiliza para dx de Shigella (selectividad baja).

El cultivo de heces se encuentra positivo en el 60% de los niños con fiebre tifoidea

UROCULTIVO

S. typhi es ocasionalmente eliminada por orina de modo que el urocultivo puede ser una alternativa complementaria de diagnóstico; sin embargo, su sensibilidad es baja cuando se utiliza como prueba aislada.

su valor diagnóstico es muy limitado pues la bacteriuria no es continua. Su máxima positividad está en la tercera semana.

MIELOCULTIVO

Se considera como el mejor método para el aislamiento de salmonella en los pacientes con fiebre tifoidea y paratifoidea.

Los cultivos son más rápidamente positivos. Se recomienda que sea llevado a cabo por personal con experiencia. Pueden ser positivos aún cuando los hemocultivos sean negativos.

Sensibilidad del 80 al 95% y una especificidad del 100% estándar de oro para diagnostico de fiebre tifoidea

CONCLUSIONES

Se recomienda que a todo paciente con síndrome febril persistente por más de 1 semana de evolución con reacción Widal positiva, realizar los siguientes estudios a pesar del tratamiento iniciado para fiebre tifoidea:

Hemocultivo.

Mielocultivo

Urocultivo

Coprocultivo

TRATAMIENTO

Las fluoroquinolonas son el tratamiento de primera elección para la fiebre tifoidea en áreas donde no existe resistencia a este medicamento.

Las cefalosporinas de tercera generación( cefixima, ceftriaxona, cefotaxima) son también eficaces.

Cloranfenicol, amoxicilina y el trimetoprim- sulfametoxazol continúan siendo eficaces para el tratamiento de la fiebre tifoidea en aquellos países en donde la bacteria sigue siendo susceptible a estos medicamentos

CLORANFENICOL

Antibiótico bacteriostático de amplio espectro, interfiere en la síntesis proteica bacteriana.

Dosis en niños 50 a 75 mg/ kg/ día por vía oral, cada 6 horas por 14 días ( no exceder 3 gr)

PRIMERA LINEA

1. Ciprofloxacina :

Niños 15 -20 mg/ kg/ día por vía oral cada 12 horas por 7 días.

Cefixima.

Niños 15 a 20 mg/kg/día por vía oral cada |2 horas por 14 días

ALTERNATIVAS

Ampicilina

Niños 50-100 mg/kg/ día .

Amoxicioina niños 50-100 mg/ kg/ día vía oral.

Trimetoprim-sulfametoxazol:

Niños 4-10 mg/ kg/día por vía oral cada 12 horas.

Azitromicina en casos de fiebre tifoidea no complicada pero multirresistente

CEFALOSPORINAS

Se consideran antibióticos de elección para el tratamiento de las cepas resisntes a múltiples fármacos.

Cefotaxima Niños 40 a 80 mg/kg / día por vía I.V. cada 8 horas por 14 a 21 días.

Ceftriaxona: Niños 50 -75 mg/ kg/ día por vía intramuscular o intravenosa cada 12 a 24 horas por 14 a 21 días

INMUNIZACIÓN

1) Ty21a, una vacuna oral con S. Typhi viva atenuada (que se administra los días 1, 3, 5 y 7 con un refuerzo cada 5 años) .

2) una vacuna parenteral de polisacárido Vi capsular (Vi CPS), compuesta por polisacárido Vi purificado de la cápsula de la bacteria (que se administra como una dosis intramuscular única de 0,5 ml con un recuerdo cada 2 años)