STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN ASMA BROCHIALE
A.DEFINISIPenyakit obstruksi jalan nafas atau lebih dikenal
dengan penyakit paru obstruktif menahun (PPOM) secara garis besar
dapat dibagi menjadi 2 yaitu : Obstruksi jalan nafas reversibel,
terutama asma brochiale Obtruksi jalan nafas non reversibel ,
penyakti obstruksi paru menahun ( brochitis kronisdan emfisema
)Pengertian asma sendiri adalah sindrom obtruksi jalan nafas yang
terjadi berulang yang ditandai dengan adanya konstriksi otot polos,
hipersekresi mukus dan inflamasi.
B.ETIOLOGISampai saat ini etiologi asma belum diketahui,
sehingga tidak ada pengobatan kausal asma. Beberapa faktor pencetus
yang diketahui saat ini :a.faktor intrinsik antara lain perawatan
sehari-hari.b.Faktor ekstrinsik1.Alergi debu rumah2.Rumah
antigenakibat dari reaksi antigen antibody uaremaDua faktor diatas
merupakan faktor-faktor yang sering ditemui di masyarakat tetapi
sampai saat ini berbagai teori tentang mekanisme timbulnya asma
bronchial sangat heterogen dan terus berkembang, serta tidak
selamanya dapat mencakup semua jenis penderita asma.Oleh karena itu
dalam penanganan asma dan pemeliharaan penderita asma, penting
sekali untuk mengetahui faktor pencetustimbulnya asma pada
masing-masing individu daripada mencari penyebab yang belum
pasti.
C.PATOFISIOLOGITiga unsur yang ikut serta pada obstruksi jalan
udara penderita asma adalah spasme otot polos, edema dan inflamasi
membran mukosa jalan udara, dan eksudasi mucus intraliminal,
sel-sel radang dan debris selular. Obstruksi menyebabkan
pertambahan resistensi jalan udara yang merendahkan volume ekspresi
paksa dan kecepatan aliran, penutupan prematur jalan udara,
hiperinflasi paru, bertambahnya kerja pernafasan, perubahan sifat
elastik dan frekuensi pernafasan. Walaupun jalan udara bersifat
difus, obstruksi menyebabkan perbedaaan satu bagian dengan bagian
lain, ini berakibat perfusi bagian paru tidak cukup mendapat
ventilasi dan menyebabkan kelainan gas-gas darah terutama penurunan
pCO2 akibat hiperventilasi.Pada respon alergi di saluran nafas,
antibodi IgE berikatan dengan alergen menyebabkan degranulasi sel
mast. Akibat degranulasi tersebut, histamin dilepaskan. Histamin
menyebabkan konstriksi otot polos bronkiolus. Apabila respon
histamin berlebihan, maka dapat timbul spasme asmatik. Karena
histamin juga merangsang pembentukan mukkus dan meningkatkan
permiabilitas kapiler, maka juga akan terjadi kongesti dan
pembengkakan ruang iterstisium paru.Individu yang mengalami asma
mungkin memiliki respon IgE yang sensitif berlebihan terhadap
sesuatu alergen atau sel-sel mast-nya terlalu mudah mengalami
degranulasi. Di manapun letak hipersensitivitas respon peradangan
tersebut, hasil akhirnya adalah bronkospasme, pembentukan mukus,
edema dan obstruksi aliran udara.
D.MANIFESTASI KLINIKGambaran klasik penderita asma berupa sesak
nafas, batuk-batuk dan mengi (whezzing) telah dikenal oleh umum dan
tidak sulit untuk diketahui. Batuk-batuk kronis dapat merupakan
satu-satunya gejala asma dan demikian pula rasa sesak dan berat
didada.Tetapi untuk melihat tanda dan gejala asma sendiri dapat
digolongkan menjadi :a. Asma tingkat IYaitu penderita asma yang
secara klinis normaltanpa tanda dan gejala asmaatau keluhan khusus
baik dalam pemeriksaan fisik maupun fungsi paru.Asma akan muncul
bila penderita terpapar faktor pencetus atau saat dilakukan tes
provokasi bronchial di laboratorium.b. Asma tingkat IIYaitu
penderita asma yang secara klinis maupun pemeriksaan fisik tidak
ada kelainan, tetapi dengan tes fungsi paru nampak adanya obstruksi
saluran pernafasan. Biasanya terjadi setelah sembuh dari serangan
asma.c. Asma tingkat IIIYaitu penderita asma yang tidak memiliki
keluhan tetapi pada pemeriksaan fisik dan tes fungsi paru memiliki
tanda-tanda obstruksi.Biasanya penderita merasa tidak sakit tetapi
bila pengobatan dihentikan asma akan kambuh.d. Asma tingkat IVYaitu
penderita asma yang sering kita jumpai di klinik atau rumah sakit
yaitu dengan keluhan sesak nafas, batuk atau nafas berbunyi.Pada
serangan asma ini dapat dilihat yang berat dengan gejala-gejala
yang makin banyak antara lain :1). Kontraksi otot-otot bantu
pernafasan, terutama sternokliedo mastoideus2). Sianosis3). Silent
Chest4). Gangguan kesadaran5). Tampak lelah6). Hiperinflasi thoraks
dan takhikardie. Asma tingkat VYaitu status asmatikus yang
merupakan suatu keadaan darurat medis beberapa serangan asma
yangberat bersifat refrakter sementara terhadap pengobatan yang
lazim dipakai. Karena pada dasarnya asma bersifat reversible maka
dalam kondisi apapun diusahakan untuk mengembalikan nafas ke
kondisi normal
E.KOMPLIKASI.1.Mengancam pada gangguan keseimbangan asam basadan
gagal nafas2.Chronic
persistenbronchitis3.Bronchitis4.Pneumonia5.Emphysema
F.PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan laboratorium yang dilakukan
adalah :a. Pemeriksaan darah tepi ( sekret hidung )b. Pemeriksaan
IGEc. Pemeriksaan rontgen thorak biasanya ujung depan kosta
terangkat dan puncak dada lebar.Pemeriksaan alergi tes untuk
menentukan jenis alergen pencetus asma.d. Pemeriksan uji faal paru
dengan spirometri akan membantu menunjukkan adanya obstruksi
saluran pernafasane. Pada saat serangan asma kadang-kadang
dilakukan tindakan pemeriksaan gas darah.
G.PENATALAKSANAANPrinsip umum pengobatan asma bronchial adalah
:a. Menghilangkan obstruksi jalan nafas dengan segerab. Mengenal
dan menghindari faktor-faktor yang dapat mencetuskan serangan
asmac. Memberikan penerangan kepada penderita dan keluarga mengenai
penyakit asma baik cara pengobatannya maupun perjalanan penyakitnya
sehingga penderita dapat ikut bekerjasama dan mengerti tujuan
pengobatan yang akan diberikan.Untuk serangan asma akut dapat
diberikan golongan obat adrenergik beta atau teofilin. Untuk status
asmatikus dimana dengan pengobatan agonis beta dan teofilin tidak
mengalami regrakter maka untuk mengembalikan fungsinya diperlukan
kortikosteroid dan tindakan lanjut selain memberikan oksigen ialah
pemasangan infus.Urutannya adalah sebagai berikut :a. Oksigen 2-4
liter per menitb. Infus cairan 2 3 liter / hari, penderita boleh
minumc. Aminophilin 5 6 mg / kg BB / IV, dilanjutkan dengan dosis
pemeliharaan 0,5 0,9 mg / kg BB / jamd. Kortikostereoid :
hidrokortison 4 mg / kg BB / IV atau deksametason 10 20 mg. setelah
tampak perbaikan kortikosteroid intravena dapat diganti dengan
bentuk orale. Obat adrenergik beta, bila ada lebih disukai
nebulizer diberikan tiap 4 6 jamf. Antibiotik bila ada tanda-tanda
infeksiSedangkan untuk asma kronis prinsip pengobatannya :a.
Mengenal, menyingkirkan dan atau menghindari faktor-faktor pencetus
serangan seperti alergi, iritan, infeksi, kegiatan jasmani,
lingkungan kerja, obat-obatan, perubahan cuaca yang ekstrimb.
Menggunakan obat-obatanPada penyempitan saluran pernafasan timbul
akibat-akibat sebagai berikut :a. Gambaran aliran udara nafas
merupakan gangguan ventilasi ( hipoventilasi )b. Distribusi
ventilasiyang tidak merata dengan sirkulasi darah paruc. Gangguan
difusi gas ditingkat alveoliKetiga hal ini akan menyebabkan
hipoksemia, hiperkapnia pada asma dan asidosis pernafasan tahap
yang sangat lanjut. Identifikasi obstruksi jalan nafas pada asma
tidak hanya beredar pada sesak nafas dan bunyi mengi (wheezing)
saja tetapi sangat dipengaruhi oleh :a. Kecepatan terjadinya
obstruksi, akut atau kronisb. Tingkat berat ringan aktivitas
seseorangCara menentukan obstruksi jalan nafas adalah bila pada
pemeriksaan fisik dapat ditemukan:a. Ekpirasi dan atau inspirasi
memanjangb. Rasio inspirasi / ekspirasi yang abnormal, lebih besar
dari 1 : 3c. Waktu ekspirasi paksa yang memanjang
PROSES KEPERAWATAN ASMAA.PENGKAJIAN KEPERAWATANASMA1.Pengkajian
Primer Asmaa.AirwayPeningkatan sekresi pernafasanBunyi nafas
krekles, ronchi, weezingb.BreathingDistress pernafasan : pernafasan
cuping hidung, takipneu/bradipneu, retraksi.Menggunakan otot
aksesoris pernafasanKesulitan bernafas : diaforesis,
sianosisc.CirculationPenurunan curah jantung : gelisah, latergi,
takikardiSakit kepalaGangguan tingkat kesadaran : ansietas,
gelisahPapiledemaUrin output meurund.DissabilityMengetahui kondisi
umum dengan pemeriksaan cepat status umum dan neurologi dengan
memeriksa atau cek kesadaran, reaksi pupil.
2.PengkajianSekunder Asmaa.AnamnesisAnamnesis pada penderita
asma sangat penting, berguna untuk mengumpulkan berbagai informasi
yang diperlukan untuk menyusun strategi pengobatan. Gejala asma
sangat bervariasi baik antar individu maupun pada diri individu itu
sendiri (pada saat berbeda), dari tidak ada gejala sama sekali
sampai kepada sesak yang hebat yang disertai gangguan
kesadaran.Keluhan dan gejala tergantung berat ringannya pada waktu
serangan. Pada serangan asma bronkial yang ringan dan tanpa adanya
komplikasi, keluhan dan gejala tak ada yang khas. Keluhan yang
paling umum ialah : Napas berbunyi, Sesak, Batuk, yang timbul
secara tiba-tiba dan dapat hilang segera dengan spontan atau dengan
pengobatan, meskipun ada yang berlangsung terus untuk waktu yang
lama.b.Pemeriksaan FisikBerguna selain untuk menemukan tanda-tanda
fisik yang mendukung diagnosis asma dan menyingkirkan kemungkinan
penyakit lain, juga berguna untuk mengetahui penyakit yang mungkin
menyertai asma, meliputi pemeriksaan :1)Status kesehatan umumPerlu
dikaji tentang kesadaran klien, kecemasan, gelisah, kelemahan suara
bicara, tekanan darah nadi, frekuensi pernapasan yang meningkatan,
penggunaan otot-otot pembantu pernapasan sianosis batuk dengan
lendir dan posisi istirahat klien.2)IntegumenDikaji adanya
permukaan yang kasar, kering, kelainan pigmentasi, turgor kulit,
kelembapan, mengelupas atau bersisik, perdarahan, pruritus, ensim,
serta adanya bekas atau tanda urtikaria atau dermatitis pada rambut
di kaji warna rambut, kelembaban dan kusam.3)Thoraka)InspeksiDada
di inspeksi terutama postur bentuk dan kesemetrisan adanya
peningkatan diameter anteroposterior, retraksi otot-otot
Interkostalis, sifat dan irama pernafasan serta frekwensi
peranfasan.b)Palpasi.Pada palpasi di kaji tentang kosimetrisan,
ekspansi dan taktil fremitus.c)PerkusiPada perkusi didapatkan suara
normal sampai hipersonor sedangkan diafragma menjadi datar dan
rendah.d)Auskultasi.Terdapat suara vesikuler yang meningkat
disertai dengan expirasi lebih dari 4 detik atau lebih dari 3x
inspirasi, dengan bunyi pernafasan dan Wheezing.c.Sistem
pernafasan1)Batuk mula-mula kering tidak produktif kemudian makin
keras dan seterusnya menjadi produktif yang mula-mula encer
kemudian menjadi kental. Warna dahak jernih atau putih tetapi juga
bisa kekuningan atau kehijauan terutama kalau terjadi infeksi
sekunder.2)Frekuensi pernapasan meningkat3)Otot-otot bantu
pernapasan hipertrofi.4)Bunyi pernapasan mungkin melemah dengan
ekspirasi yang memanjang disertai ronchi kering dan
wheezing.5)Ekspirasi lebih daripada 4 detik atau 3x lebih panjang
daripada inspirasi bahkan mungkin lebih.6)Pada pasien yang sesaknya
hebat mungkin ditemukan:Hiperinflasi paru yang terlihat dengan
peningkatan diameter anteroposterior rongga dada yang pada perkusi
terdengar hipersonor.Pernapasan makin cepat dan susah, ditandai
dengan pengaktifan otot-otot bantu napas (antar iga,
sternokleidomastoideus), sehingga tampak retraksi suprasternal,
supraclavikula dan sela iga serta pernapasan cuping hidung.7)Pada
keadaan yang lebih berat dapat ditemukan pernapasan cepat dan
dangkal dengan bunyi pernapasan dan wheezing tidak terdengar(silent
chest), sianosis.d.Sistem kardiovaskuler1)Tekanan darah meningkat,
nadi juga meningkat2)Pada pasien yang sesaknya hebat mungkin
ditemukan:takhikardi makin hebat disertai dehidrasi.Timbul Pulsus
paradoksusdimana terjadi penurunan tekanan darah sistolik lebih
dari 10 mmHg pada waktu inspirasi. Normal tidak lebih daripada 5
mmHg, pada asma yang berat bisa sampai 10 mmHg atau lebih.3)Pada
keadaan yang lebih berat tekanan darah menurun, gangguan irama
jantung.
H.DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG SERING MUNCUL1. Bersihan jalan nafas
tidak efektif berhubungan dengan tachipnea, peningkatan produksi
mukus, kekentalan sekresi dan bronchospasme.2. Gangguan pertukaran
gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler alveolar3.
Intoleransiaktivitas berhubungan dengan batuk persisten dan
ketidakseimbangan antara suplai oksigen dengan kebutuhan tubuh.4.
Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan penyempitan bronkus.5.
Nyeri akut; ulu hati berhubungan dengan proses penyakit.6. Defisit
perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik.7. Cemas
berhubungan dengan kesulitan bernafas dan rasa takut sufokasi.8.
Kurangpengetahuan berhubungan dengan faktor-faktor pencetus asma.9.
Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif pemasangan
infus.10. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan faktor psikologis dan biologis yang mengurangi
pemasukan makanan
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN ASMA BRONCHIALE
NoDiagnosa KeperawatanTujuan dan Kriteria
Hasil(NOC)Intervensi(NIC)
1Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan
tachipnea, peningkatan produksi mukus, kekentalan sekresi dan
bronchospasme.Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24
jam, pasien mampu :Respiratory status : VentilationRespiratory
status : Airway patencyAspiration Control,Dengan kriteria hasil
:Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada pursed lips)Menunjukkan jalan nafas yang
paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas
abnormal)Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat
menghambat jalan nafas
NIC :Airway ManagementBuka jalan nafas, guanakan teknik chin
lift atau jaw thrust bila perluPosisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasiIdentifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas
buatanPasang mayo bila perluLakukan fisioterapi dada jika
perluKeluarkan sekret dengan batuk atau suctionAuskultasi suara
nafas, catat adanya suara tambahanLakukan suction pada mayoBerikan
bronkodilator bila perluBerikan pelembab udara Kassa basah NaCl
LembabAtur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.Monitor
respirasi dan status O2
2Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran
kapiler alveolarSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x
24 jam, pasien mampu :Respiratory Status : Gas exchangeRespiratory
Status : ventilationVital Sign StatusDengan kriteria hasil
:Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang
adekuatMemelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda
distress pernafasanMendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas
yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan
sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)Tanda
tanda vital dalam rentang normal
NIC :Airway ManagementBuka jalan nafas, gunakan teknik chin lift
atau jaw thrust bila perluPosisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasiIdentifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas
buatanPasang mayo bila perluLakukan fisioterapi dada jika
perluKeluarkan sekret dengan batuk atau suctionAuskultasi suara
nafas, catat adanya suara tambahanLakukan suction pada mayoBerika
bronkodilator bial perluBarikan pelembab udaraAtur intake untuk
cairan mengoptimalkan keseimbangan.Monitor respirasi dan status
O2
Respiratory MonitoringMonitor rata rata, kedalaman, irama dan
usaha respirasiCatat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan
otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostalMonitor
suara nafas, seperti dengkurMonitor pola nafas : bradipena,
takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biotCatat
lokasi trakeaMonitor kelelahan otot diagfragma (gerakan
paradoksis)Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak
adanya ventilasi dan suara tambahanTentukan kebutuhan suction
dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas
utamaAuskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui
hasilnya
3Intoleransiaktivitas berhubungan dengan batuk persisten dan
ketidakseimbangan antara suplai oksigen dengan kebutuhan
tubuh.Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam,
pasien mampu :Energy conservationActivity toleranceSelf Care :
ADLsDengan Kriteria Hasil :Berpartisipasi dalam aktivitas fisik
tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RRMampu
melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri
NIC :Activity TherapyKolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi
Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat.Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukanBantu untuk memilih
aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi
dan socialBantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas yang diinginkanBantu untuk mendapatkan
alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krekBantu untuk
mengidentifikasi aktivitas yang disukaiBantu klien untuk membuat
jadwal latihan diwaktu luangBantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitasSediakan penguatan
positif bagi yang aktif beraktivitasBantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri dan penguatanMonitor respon fisik,
emoi, social dan spiritual
4Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan penyempitan
bronkus
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, pasien
mampu :Respiratory status : VentilationRespiratory status : Airway
patencyVital sign StatusDengan Kriteria Hasil :Mendemonstrasikan
batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah,
tidak ada pursed lips)Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam
rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)Tanda Tanda vital
dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)NIC :Airway
ManagementBuka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
thrust bila perluPosisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasiIdentifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas
buatanPasang mayo bila perluLakukan fisioterapi dada jika
perluKeluarkan sekret dengan batuk atau suctionAuskultasi suara
nafas, catat adanya suara tambahanLakukan suction pada mayoBerikan
bronkodilator bila perluBerikan pelembab udara Kassa basah NaCl
LembabAtur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.Monitor
respirasi dan status O2
Terapi OksigenBersihkan mulut, hidung dan secret
trakeaPertahankan jalan nafas yang patenAtur peralatan
oksigenasiMonitor aliran oksigenPertahankan posisi pasienObservasi
adanya tanda tanda hipoventilasiMonitor adanya kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat
adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring,
duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu,
warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya
cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan
sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
5Nyeri akut; ulu hati berhubungan dengan proses penyakit.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, pasien
mampu :Pain Level,Pain control,Comfort levelDengan Kriteria Hasil
:Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan
tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari
bantuan)Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan
manajemen nyeriMampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri)Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurangTanda
vital dalam rentang normal
NIC :Pain ManagementLakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan
faktor presipitasiObservasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamananGunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri pasienKaji kultur yang mempengaruhi
respon nyeriEvaluasi pengalaman nyeri masa lampauEvaluasi bersama
pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol
nyeri masa lampauBantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
menemukan dukunganKontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisinganKurangi faktor
presipitasi nyeriPilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi,
non farmakologi dan inter personal)Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensiAjarkan tentang teknik non farmakologiBerikan
analgetik untuk mengurangi nyeriEvaluasi keefektifan kontrol
nyeriTingkatkan istirahatKolaborasikan dengan dokter jika ada
keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasilMonitor penerimaan pasien
tentang manajemen nyeri
Analgesic AdministrationTentukan lokasi, karakteristik,
kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obatCek instruksi
dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensiCek riwayat
alergiPilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik
ketika pemberian lebih dari satuTentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya nyeriTentukan analgesik pilihan, rute
pemberian, dan dosis optimalPilih rute pemberian secara IV, IM
untuk pengobatan nyeri secara teraturMonitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik pertama kaliBerikan analgesik tepat
waktu terutama saat nyeri hebatEvaluasi efektivitas analgesik,
tanda dan gejala (efek samping)
6Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, pasien
mampu :Self care : Activity of Daily Living (ADLs)Dengan Kriteria
Hasil :Klien terbebas dari bau badanMenyatakan kenyamanan terhadap
kemampuan untuk melakukan ADLsDapat melakukan ADLS dengan
bantuan
NIC :Self Care assistane : ADLsMonitor kemempuan klien untuk
perawatan diri yang mandiri.Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat
bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan
makan.Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk
melakukan self-care.Dorong klien untuk melakukan aktivitas
sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.Dorong untuk
melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak
mampu melakukannya.Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong
kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu
untuk melakukannya.Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai
kemampuan.Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan
aktivitas sehari-hari.
7Cemas berhubungan dengan kesulitan bernafas dan rasa takut
sufokasi.Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam,
pasien mampu :Anxiety controlCopingImpulse controlDengan Kriteria
Hasil :Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala
cemasMengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk
mengontol cemasVital sign dalam batas normalPostur tubuh, ekspresi
wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya
kecemasan
NIC :Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)Gunakan pendekatan
yang menenangkanNyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku
pasienJelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama
prosedurPahami prespektif pasien terhadap situasi stresTemani
pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takutBerikan
informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosisDorong
keluarga untuk menemani anakLakukan back / neck rubDengarkan dengan
penuh perhatianIdentifikasi tingkat kecemasanBantu pasien mengenal
situasi yang menimbulkan kecemasanDorong pasien untuk mengungkapkan
perasaan, ketakutan, persepsiInstruksikan pasien menggunakan teknik
relaksasiBarikan obat untuk mengurangi kecemasan
8Kurangpengetahuan berhubungan dengan faktor-faktor pencetus
asma.Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam,
pasien mampu :Kowlwdge : disease processKowledge : health
BehaviorDengan Kriteria Hasil :Pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program
pengobatanPasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang
dijelaskan secara benarPasien dan keluarga mampu menjelaskan
kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnyaNIC
:Teaching : disease ProcessBerikan penilaian tentang tingkat
pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifikJelaskan
patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan
dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.Gambarkan
tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang
tepatGambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepatIdentifikasi
kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepatSediakan informasi pada
pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepatHindari harapan yang
kosongSediakan bagi keluarga atau pasien informasi tentang kemajuan
pasien dengan cara yang tepatDiskusikan perubahan gaya hidup yang
mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan
datang dan atau proses pengontrolan penyakitDiskusikan pilihan
terapi atau penangananDukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau
diindikasikanEksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan
cara yang tepatRujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas
lokal, dengan cara yang tepatInstruksikan pasien mengenai tanda dan
gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan
cara yang tepat
9Resiko infeksi dengan faktor resiko prosedur invasif pemasangan
infus.Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam,
pasien mampu :Immune StatusRisk controlDengan Kriteria Hasil :Klien
bebas dari tanda dan gejala infeksiMenunjukkan kemampuan untuk
mencegah timbulnya infeksiJumlah leukosit dalam batas
normalMenunjukkan perilaku hidup sehat
NIC :Infection Control (Kontrol infeksi)Bersihkan lingkungan
setelah dipakai pasien lainPertahankan teknik isolasiBatasi
pengunjung bila perluInstruksikan pada pengunjung untuk mencuci
tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan
pasienGunakan sabun antimikrobia untuk cuci tanganCuci tangan
setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtanGunakan baju, sarung
tangan sebagai alat pelindungPertahankan lingkungan aseptik selama
pemasangan alatGanti letak IV perifer dan line central dan dressing
sesuai dengan petunjuk umumGunakan kateter intermiten untuk
menurunkan infeksi kandung kencingTingkatkan intake nutrisiBerikan
terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)Monitor tanda
dan gejala infeksi sistemik dan lokalMonitor hitung granulosit,
WBCMonitor kerentanan terhadap infeksiBatasi pengunjungSaring
pengunjung terhadap penyakit menularPartahankan teknik aseptic pada
pasien yang beresikoPertahankan teknik isolasi k/pBerikan perawatan
kulit pada area epidemaInspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainaseInspeksi kondisi luka / insisi
bedahDorong masukkan nutrisi yang cukupDorong masukan cairanDorong
istirahatInstruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai
resepAjarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksiAjarkan
cara menghindari infeksiLaporkan kecurigaan infeksiLaporkan kultur
positif
10Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan faktor psikologis dan biologis yang mengurangi
pemasukan makananSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x
24 jam, pasien mampu :Nutritional Status : food and Fluid
IntakeNutritional Status : nutrient IntakeWeight controlDengan
Kriteria Hasil :Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan
tujuanBerat badan ideal sesuai dengan tinggi badanMampu
mengidentifikasi kebutuhan nutrisiTidk ada tanda tanda
malnutrisiMenunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari
menelanTidak terjadi penurunan berat badan yang berartiNIC
:Nutrition ManagementKaji adanya alergi makananKolaborasi dengan
ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien.Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake
FeAnjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin CBerikan
substansi gulaYakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasiBerikan makanan yang terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)Ajarkan pasien bagaimana membuat
catatan makanan harian.Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
kaloriBerikan informasi tentang kebutuhan nutrisiKaji kemampuan
pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkanNutrition
MonitoringBB pasien dalam batas normalMonitor adanya penurunan
berat badanMonitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
dilakukanMonitor interaksi anak atau orangtua selama makanMonitor
lingkungan selama makanJadwalkan pengobatandan tindakan tidak
selama jam makanMonitor kulit kering dan perubahan
pigmentasiMonitor turgor kulitMonitor kekeringan, rambut kusam, dan
mudah patahMonitor mual dan muntahMonitor kadar albumin, total
protein, Hb, dan kadar HtMonitor makanan kesukaanMonitor
pertumbuhan dan perkembanganMonitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtivaMonitor kalori dan intake
nuntrisiCatat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan
cavitas oral.Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
DAFTAR PUSTAKA
-Arif Mansjoer, dkk, Kapita Selekta Kedokteran, Media
Aesculapius FKUI Jakarta, 2000-Budi Santosa, Panduan Diagnosa
Keperawatan NANDA 2005-2006, Prima Medika-Helen Lewer, Learning to
Care on the Paediatric Ward : terjemahan, EGC Jakarta, 1996-Joanne
C. McCloskey, Nursing Intervention Classification (NIC), Mosby-Year
Book, 1996-Judith M. Wilkinson, Prentice Hall Nursing Diagnosis
Handbook with NIC Intervention and NOC Outcomes, Upper Saddle
River, New Jersey, 2005-Joyce Engel, Pocket Guide to Pediatric
Assesment : terjemahan, EGC, 1998-Marion Johnson, Nursing Outcomes
Classification (NOC), Mosby-Year Book, 2000-Tri Atmadja DS,Standar
Pelayanan Medis Kesehatan Anak, RSUD Wates, 2001