BAB II PEMBAHASAN 2.1. Anatomi Sendi sakroiliaka (SIJ) Sendi sakroiliaka / sacroiliac joint (SIJ) terdiri dari artikulasi antara sakrum dan bagian sakrum dari tulang coxa yang terletak bilateral. Sakrum merupakan tulang yang berbentuk doublewdge yang merupakan fusi dari 5 vertebrae sakral, yang menipis dari anterior hingga ke bagian posterior dan dari sepalik ke caudal. SIJ diklasifikasikan sebagai SIJnovial dengan permukaan datar dimana terdapat tonjolan dan depresi sehingga permukaannya menjadi kasar pada permukaan sendi, yang meningkatkan friksi dan membatasi pergerakan. Beberapa penulis percaya bahwa hanya 1/3 bagian anterior merupakan SIJnovial sejati, dengan sistem keseimbangan yang terdiri dari koneksi ligamen. Permukaan sendi ini dijelaskan sebagai ukuran, bentuk, dan arah yang asimetris, dan variabilitas ini berkontribusi dalam stabilisasi sendi. Permukaan SIJ yang ireguler dengan tonjolan dan bagian yang terdepresi bervariasi antara 2 hingga 10 mm tingginya atau kedalamannya. Bentuk umum dari topografi permukaan sendi pada saat lahir hingga pubertas bersifat datar. Setelah pubertas, terjadi perubahan kontur menjadi tonjolan seperti bulan sabit yang berkembang di sepanjang permukaan iliaka, dan depresi pada sisisakrum. Topografi ini bervariasidan berkembang pada pria. Artikulasi SIJ membantu untuk
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
BAB II
PEMBAHASAN
2.1. Anatomi Sendi sakroiliaka (SIJ)
Sendi sakroiliaka / sacroiliac joint (SIJ) terdiri dari artikulasi antara sakrum dan
bagian sakrum dari tulang coxa yang terletak bilateral. Sakrum merupakan tulang
yang berbentuk doublewdge yang merupakan fusi dari 5 vertebrae sakral, yang
menipis dari anterior hingga ke bagian posterior dan dari sepalik ke caudal. SIJ
diklasifikasikan sebagai SIJnovial dengan permukaan datar dimana terdapat tonjolan
dan depresi sehingga permukaannya menjadi kasar pada permukaan sendi, yang
meningkatkan friksi dan membatasi pergerakan. Beberapa penulis percaya bahwa
hanya 1/3 bagian anterior merupakan SIJnovial sejati, dengan sistem keseimbangan
yang terdiri dari koneksi ligamen. Permukaan sendi ini dijelaskan sebagai ukuran,
bentuk, dan arah yang asimetris, dan variabilitas ini berkontribusi dalam stabilisasi
sendi. Permukaan SIJ yang ireguler dengan tonjolan dan bagian yang terdepresi
bervariasi antara 2 hingga 10 mm tingginya atau kedalamannya.
Bentuk umum dari topografi permukaan sendi pada saat lahir hingga pubertas bersifat
datar. Setelah pubertas, terjadi perubahan kontur menjadi tonjolan seperti bulan sabit
yang berkembang di sepanjang permukaan iliaka, dan depresi pada sisisakrum.
Topografi ini bervariasidan berkembang pada pria. Artikulasi SIJ membantu untuk
membentuk arkus posterior pelvis, yang termasuk 3 bagian atas vertebra sakral dan
bagian iliaka yang terbentuk dari SIJ hingga asetabulum. Berat batang tubuh dan
ekstremitasatas ditransmisikan melalui arkus ini. Arkus anterior terdiri dari ramus
pubis superior dan simfisis pubis.
Permukaan artikulasi ilium dan sakrum digambarkan berbentuk huruf L, bagian
terpendek yaitu segmen kranial berbentuk lebih vertikal dan segmen kaudal yang
berbentuk lebih panjang dan horisontal. Hal ini memfasilitasi penyanggaan beban
vertikal. Perbedaan gender menyebabkan perbedaan permukaan sendi. Pada wanita,
permukaan artikulasi sakrum lebih pendek dan melebar sepanjang permukaan lateral
vertebra S1 hingga S3. Saat lahir, terdapat permukaan kartilago artikular dengan
hialin yang padat pada sisi sakral, dan merupakan karakteristik SIJnovial lain. Sisi
iliaka terdiri dari kartilago yang tidak terlalu berkembang dan terdiri dari lapisan tipis
kondrosit. Selama 3 tahun pertama kehidupan, sisi iliaka mengalami maturasi yang
lamban menjadi fibrokartilago yang tipis dan sejalan dengan maturitas tulang, sisi
sakeal 1,5 kali lebih tebal dibandingkan iliaka.
Kontur SIJ memberikan stabilitas yang signifikan terhadap sendi. Sendi ini memiliki
penyangga otot langsung yang sangat sedikit, tetapi beberapa ligamen besar
mengelilingi dan menyangga area tersebut dan menjaga stabilitas SIJ. Ligamen
tersebut yaitu:
1. Ligamen sakroiliaka interoseus, merupakan ligamen yang lebar yang menyangga
celah ireguler pada bagian posterior dan superior dari celah sendi. Ligamen ini
terdiri dari bagian dalam dan superfisial. Bagian superfisial bergabung dengan
ligamen sakroiliaka dorsalis. Ligamen ini merupaka sindemosis terbesar dalam
tubuh dan terkuat yang menyangga regio ini. Ligamen ini mencegah terjadinya
separasi vertikal dan translasi anteroposterior dan menjaga stabilitas sendi secara
keseluruhan.
2. Ligamen sakroiliaka anterior, merupakan penebalan bagian anterior dan inferior
dari kapsul sendi. Ligamen ini lebih berkembang dekat spina iliaka posterior
superior dan garis arkuata. Ligamen ini melawan translasi inferior superior,
separasi permukaan sendi, dan pergerakan anterior promontorium sakral.
3. Ligamentum sakroiliaka dorsalis, membungkus ligamen interoseus, dan kedua
struktur ini menjadi 2/3 posterior dari koneksi sendi. Bagian panjang dari ligamen
ini menghubungkan sakrum ke spina iliaka posterior superior, yang terletak
langsung di kaudal dari spina iliaka posterior superior (PSIS), dan dibungkus oleh
fascia gluteus maximus. Bagian ligamen ini membantu dalam mengatur
counternutation sakrum. Ligamen ini dapat bergabung dengan ligamen
sakrotuberous dan fascia torakolumbar.
4. Ligamentum sakrotuberous, separuhnya bergabung dengan ligamentum dorsalis
dan menghubungkan sakrum bagian bawah, coccyx bagian atas, dan spina iliaka
posterior superior ke ischial tuberosity. Arah ligamen ini adalah oblik dan
terpelintir, dan bergabung dengan serat inferior gluteus maksimus dan bagian
tendon dari biceps femoris. Ligamen ini melawan terjadinya rotasi sakral atau
nutasi saat fleksi.
5. Ligamen sakrospinosus, adalah ligamen yang tipis, berbentuk segitiga yang
terbentang dari ligamen anterior hingga ligamen sakrotuberous dengan arah dari
spina isciadika hingga ke coccyx dan sakrum. Ligamen ini berfungsi menahan
terjadinya rotasi frontal dan transversal atau fleksi dari promontorium sakral.
6. Ligamen iliolumbar memiliki arah dari prosesus transversus L4 dan L5 hingga ke
krista iliaka dan bergabung dengan ligamen interoseus. Fungsi ligamen ini adalah
mengurangi pergerakan antara bagian distal lumbar dan sakrum serta mencegah
separasi sakrum dari ilia.
7. Simphisis pubis memiliki 3 ligamen : pubis superior, pubis arkuata, dan
interpubis. Struktur ini melawan separasi akibat stres, ritasi vertikal sakrum, dan
separasi SIJ. Sistem yang luas yang bersifat penyangga dari ligamen-ligamen ini
seharusnya mampu untuk mempertahankan dan mencegah terjadinya pergerakan
yang mungkin dari sendi tersebut atau menyangga sejumlah besar kekuatan
selama periode waktu yang lama. Kontribusi aktual dari satbilitas SIJ telah
ditemukan oleh para ahli yang bersifat sangat substansial.
Walaupun kenyataannya bahwa tidak ada satu otot yang spesifik bertindak sebagai
agonis atau penggerak utama SIJ, tetapi merupakan kumpulan beberapa otot dan
fascia yang bertindak secara tidak langsung pada stabilitas sendi. Ligamen SIJ dan
lumbar bertautan dengan fascia torakolumbar. Ligamen-ligamen ini dan fascia berada
dalam posisi yang memungkinkan pergerakan dan stabilitas tulang belakang dan
ekstremitas bawah. Hal ini menunjukkan adanya mekanisme yang kompleks dan
bersifat tiga dimensi yang memungkinkan adanya stabilitas sekaligus mentrasfer dan
meredam tekanan berat tubuh. Otot-otot dan fascia berikut secara langsung dan tidak
langsung mempengaruhi pelvis dan fungsi SIJ:
1. Otot abdominal, erector spinae, dan kuadratus lomburum berperan dalam
stabilitas pelvis gridle. Deep erector spinae dan multifidi masuk ke ligamen
sakroiliaka posterior dan iliolumbar.
2. Tensor fascia lata dan gluteus medius dan minimus berperan dalam tabilitas
pelvis dalam arah frontal dan mempengaruhi gerakan ilial secara langsung.
3. Hip extensor berperan dalam stabilitas sagitaldan mempengaruhi pergerakan
sakral karena melekat pada ligamen sakrotuberous.
4. Rectus femoris dan sartorius dapat mencetuskan gerakan iliosakral secara
langsung, serta mempengaruhi pergerakan pada lutut dan panggul.
5. Hip adductor mempengaruhi pergerakan pelvis secara umum tetapi dapat
menyebabkan pergerakan pada simpisis pubis ketika bekerja secara unilateral.
6. Illiopsoas, karena perlekatannya pada ilium, sakrum, dan dan segmen bawah
lumbar, dan ligamentum sakroiliaka anterior dapat secara langsung
mempengaruhi fungsi lumbopelvis.
7. Femoral external rotator, terutama piriformis, bertindak secra langsung dalam
mempengaruhi mekanik sakral dan pelvis.
8. Thoracolumbar fascia diidentifikasikan sebagai elemen penting dalam
mentransfer dan menghilangkan beban dari tubuh bagian atas ke regio
lumbopelvis dan ke ekstremitas bawah melalui SIJ. Lapisan lumbar posterior
(lumbodorsal fascia[LDF]) dari thoracolumbar fascia melekat padaprosesus
spinosu lumbalis, ligamen interspinosus, dan median sacral crest. Letak anatomi
dari LDF merupakan stabilisator utama dari lumbal dan SIJ.
Inervasi SIJ
Meskipun SIJ diketahui terlibat dalam nyeri lumbopelvis, beberapa penelitian telah
meneliti inervasi dari SIJ. Inervasi oleh cabang dari ramus lumbopelvis ventral telah
dilaporkan namun belum diverifikasi. Sebaliknya, inervasi SIJ oleh cabang kecil dari
ramus posterior telah dilaporkan oleh beberapa penulis. Bradley menemukan bahwa
serat tipis yang menginervasi sendi dari L5 hingga S3, sedangkan Grob melaporkan
cabang yang menuju sendi tersebut berasal dari ramus posterior S1- S4. Patel pada
tahun 2012 melaporkan keberhasilan dalam meredam nyeri SIJ dengan menggunakan
neurotomi pada ramus primer dorsal L5 dan cabang lateral ramus sakral dorsal dari S1
hingga S3.
Serat saraf bermielin dan tidak bermielin ditemukan pada SIJ. Banyak akson dari
sarafyang menginervasi SIJ kurang lebih berdiameter 0,2-2,5 mm, menempati daerah
grup IV (C-fibers) dan mungkin di dalam ujung kecil dari grup III (A-delta). Area ini
kaya akan persarafan dan mekanoreseptor yang mirip dengan Golgi tendon organ
telah diidentifikasi pada sistem ligamentum sakroiliaka. Kapsul fibrosa SIJ juga
diinervasi oleh sistem reseptor nosiseptik. Sistem ini terdapat pada keseluruhan
lapisan kapsul sendi, termasuk ligamentum sakroiliaka.
Bukti adanya propioseptor pada persendian lumbar juga terdapat pada manusia.
Penelitian McLain dan Pickar pada 23 kapsul faset lumbar manusia menemukan
adanya serat akhir dari grup I,II, dan III pada kapsul sendi faset lumbar. Propioseptor
ini berperan dalam informasi yang berkaitan dengan pergerakan dan ptroteksi
pergerakan pada sistem saraf pusat bergantung pada posisi sendi dan fungsi.
Bukti mekanoreseptor pada diskus intervertebralis pada manusia juga telah ada.
Robert meneliti diskus intervertebralis pada 67 manusia dan menemukan struktur
menyerupai korpuskel Pacini, Rufini, dan Golgi tendon organ. Struktur ini ditemukan
pada lamela 2-3 diskus dan ligamen longitudinal anterior. Reseptor ini dianggap
berperan dalam sensasi dari postur dan pergerakan, sama seperti nosisepsi. Fungsi
dari sistem yang kompleks dari otot, ligamen, dan fascia, pada akhirnya berperan
bukan untuk mencetuskan terjadinya pergerakan pada SIJ tetapi stabilisasi dan efek
menguatkan dalam efisiensi transfer beban atau tenaga.
2.2. Biomekanis SIJ
Konsep bahwa SIJ merupakan pusat dari LBP didasarkan bahwa SIJ memiliki
pergerakan. SIJ merupakan SIJnovial tipikal pada separuh bagian anterior, sehingga
ide bahwa adanya pergerakan dapat saja muncul. Beberapa penelitian telah dilakukan
secara in vivo dan in vitro. Satu hal yang menjadi kesimpulan bahwa adanya konsep
pergerakan SIJ bukan merupakan pergerakan yang sederhana, melibatkan hanya 1
axis. Pada penelitian yang dilakukan oleh Reynold menemukan bahwa rotasi sakral
yang terjadi dalam bidang sagital saat fleksi panggul, aksis longitudinal selama
abduksi panggul dan aksis frontal saat kombinasi abduksi panggul dan fleksi.
Beberapa peneliti menemukan bahwa translasi dan ritasi sakrum pada bidang sagital
merupakan gerakan yang paling dominan. Beberapa peneliti lain meyakini bahwa
kombinasi simultan translasi dan pergerakan dalam bidang median (fleksi/ekstensi, ke
atas/ke bawah, dan rotasi). Tiga aksis terpisah dari rotasi yang melalui simphisis pubis
telah didemonstrasikan dengan 1 tulang panggul yang ditempatkan dalam posisi fleksi
dan 1 bagian lain dalam keadaan ekstensi.
Sejumlah pergerakan dapat terjadi pada SIJ juga telah diteliti dengan berbagai metode
in vivo dan in vitro. Penelitian yang dilakukan selama 10 tahun pada gerakan rotasi
menemukan range of movement (ROM) sebesar 10 hingga 30. Penelitian ini mengukur
pergerakan translasi yang menunjukkan bahwa ROM kurang dari 3 mm. Vleeming
menemukan bahwa pada 83% sujek penelitian, total ROM tidak pernahn melewati 20
dengan hanya satu subjek yang memiliki ROM 2,70. Untuk mendukung penelitian ini,
mereka mengukur maksimal pergerakan pada sunjek pria yaitu sebesar 1,20 dan 2,80
pada wanita. Selama fleksi sakrum, ilia bergeser ke arah depan satu dengan yang
lainnya maksimal 1-1,5 mm. Perubahan gerakan SIJ juga nampak pada peningkatan
usia. Penurunan gerakan telah ditemukan. Bukti kuat adanya pergerakan pada SIJ
telah dibuktikan tetapi sejumlah pergerakan minimal menambah hipermobilitas yang
menyebabkan terjadinya nyeri pada sakroiliaka. Pada orang dengan patologi sendi
yang berat atau instabilitas traumatik, wanita multipara, atau orang dengan atrofi otot
akibat tirah baring yang lama atau cedera neuron motor bawah memiliki
hipermobilitas yang signifikan sehingga dapat memungkinkan terjadinya nyeri SIJ.
2.3. Fungsi SIJ
Telah diketahui bahwa peran utama SIJ adalah mentransmisikan dan meredam
energi selama memikul beban berat tubuh. Beban ini berupa berat tubuh bagian atas
serta daya gravitasi. Pergerakan fungsional yang paling umum yang telah
diidentifikasikam terdapat pada sakrum termasuk nutation dan counternutation.
Nutation didefinisikan sebagai pergerakan anterior-inferior dari sacral promontory, di
mana ilia yang berpasangan dan ischial tuberosity terpisah. Selama counternutation,
hal yang sebaliknya terjadi. Contoh hubungan ini terlihat dalam konsep ritme
lumbopelvis. Setelah fleksi tubuh 600 pertama, pelvis akan berotasi ke anterior
mengelilingi acetabulum dan sacrum mengikuti lumbar spine bergerak fleksi atau
nutation. Selama pengembalian posisi ke posisi berdiri atau ekstensi tubuh, gerakan
yang berlawanan terjadi (counternutation sacrum). Pada posisi berdiri normal. Garis
gravitasi akan jatuh ke sisi posterior dari pusat acetabula, dan sebagian besar berat
tubuh akan ditransmisikan melalui posterior pelvis. Hal ini akan menghasilkan
gerakan rotasi posterior, dan pelvis berotasi ke posterior dan inferior mengelilingi
acetabula sehingga menghasilkan automatic pelvic tilt.
Selama proses mengayunkan kaki saat berjalan, ilium akan berotasi posterior, lalu
berubah menjadi rotasi anterior setelah berespon terhadap beban dan menerima posisi
maksimal pada langkah terjauh. Sakrum akan berotasi ke depan yaitu dalam aksis
diagonal selama respon terhadap beban, mencapai posisi maksimal pada setengah
langkah, lalu akan kembali ke posisi semula saat langkah terjauh. Toraks akan
berotasi 1800 relatif terhadap pelvis saat fase berjalan sedangkan lumbar berotasi
terhadapnya. Pergerakan intrapelvis juga terjadi untuk membantu mengurangi stres
aksial, torsional, dan shear stress. Selama berjalan, terdapat momen inersia dari tubuh
bagian atas, dan deselerasi pada innominate menyebarkan beban yang diredam oleh
SIJ. Konterrotasi tubuh bagian atas berperan dalam rotasi sakrum ke arah posterior,