FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Y CIENCIAS DE LA SALUDESCUELA
ACADEMICO PROFESIONAL DE ENFERMERIA
FUNDAMENTOS DE ENFERMERIAPROCESO DE ENFERMERIACASO DE CLINICO DE
ENFERMERIAPACIENTE CON INSUFICIENCIA RENAL CRONICADOCENTE:
ISIDORO JESUS CAYCHO ZULLY SEMINARIO LOJAS
SERVICIO: MEDICINA II DE VARONES - ANEXOESTUDIANTE: SANCHEZ
ALVARADO LILIANACICLO: III
SETIEMBRE - NOVIEMBRE 2013
Este trabajo esta dedica al profesor Jess caycho por su empeo y
dedicacin hacia nosotros as como tambin a DIOS por permitirnos
seguir con nuestros propsitos ya que gracias a l todo es posible y
de la misma manera a la profesora zully seminario por tener
paciencia y dedicacin
INTRODUCCION
En este breve trabajo de un proceso de enfermera se describe el
caso clnico de una paciente con Insuficiencia Renal Crnica, para su
uso en distintas tcnicas y cuidados de enfermera relacionadas con
dicha enfermedad, con el PROPSITO de obtener ms conocimientos y ms
bases para el aprendizaje de la forma de realizar un diagnstico de
enfermera, utilizando un caso clnico que se basa en dicha
enfermedad, realizando diagnsticos de enfermera e intervenciones
para lograr el mejoramiento de la salud del individuo.
NDICE
Agradecimiento2Introduccin3Encuesta del
alumno5-6Valoracin7Recoleccin de datos7Caso clnico8Hbitos
personales8Examen Fsico8Exmenes De Laboratorio11Tratamiento
Actual12Diagnsticos De Enfermera12Priorizacin De Los Diagnsticos De
Enfermera13Planeamiento15Ejecucin26Evaluacin29Desarrollo De La
Enfermedad29Recomendaciones30Bibliografa Y Fuentes
Bibliogrficas31ANEXORESUMEN DE LA PATOLOGIA32FARMACOS
ADMINISTRADOS33
ENTREVISTA REALIZADO POR EL ALUMNO1. PACIENTE: cesar Salazar
Pedraza2. NCAMA : 503. EDAD: 714. ESTADO CIVIL. Casado5. GRADO DE
INSTRUCCIN: superior universitario6. OCUPACION: jubilado7.
SERVICIO: Medicina II Varones Varones (Anexo)A): CULES FUERON SUS
PRINCIPALES MOLESTIAS?El paciente refiere tener tos durante diez
das y que no poda orinar que senta que le dola la barriga adems la
tena hinchada iba al bao x que tena sensacin pero no haca nada y
que sus brazos y piernas estaban hinchados.B): CMO INTERPRETA USTED
SU PROBLEMA DE SALUD?El paciente refiere que mis riones no estn
funcionando y creo que eso es el motivo de que no puedo orinar C):
QUE CREE USTED QUE LO OCACIONO?Pcte yo creo que es el cncer a la
prstata que tengo y eso me est ocasionando dificultades para poder
orinar D: PERSIBIO USTED ALGUNA MOLESTIA DE ENFERMEDAD O LE DIJERON
QUE ESTABA ENFERMO? SE DIERON CUENTA SUS FAMILIARES O AMIGOS
CERCANO?Mi hija cuando vino a visitarme ella se dio cuenta que
estaba tosiendo mucho y que tambin esta hinchado y tena fuertes
dolores en mi barrigaE): CUNDO EMPEZ USTED A SENTIRSE ENFERMO .QUE
EXPERIMENTO USTED Y SU FAMILIA?Me sent enfermo el da de su
cumpleaos de mi hijo que es en agosto pero yo no deca nada por no
preocupar a mi familiaF): CONSULTO A ALGUIEN SOBRE SUS MOLESTIAS?No
porque tena miedo por eso me quede callado no deca nada sobre las
molestias que tena mi familia estaba no tena conocimiento de
nada.G): QUE ES LO QUE PRECIPITO LA DECISIN DE IR EN BUSCA DE AYUDA
MEDICALo que precipito fue que un da cuando estaba barriendo en mi
sala me desmaye y mi hija justo haba llegado aparte que toseaba
mucho estaba as 10n das pero eso era por lo que creo que fumaba yo
fumaba mucho a veces le robaba los cigarrillos a mi esposa cuando
se los guardaba incluso me molestaba y no me daba cuenta de que me
estaba haciendo daoH): QUE SABE USTED SOBRE SU TRATAMIENTOBueno lo
nico que se es que voy a asistir 2 veces por semana a la terapia de
hemodilisis y los medicamentos que estoy tomando es hasta cuando se
termine y el doctor me diga que ya no voy a tomarI): DE QUE MANERA
AFECTA SU ENFERMEDAD EN SU VIDA DIARIAQue ya no puedo hacer todo lo
que haca antes ya no podre orinar por si solo si no ms que por una
mquina y eso me preocupa mucho tambin estoy muy preocupado por las
noches no puedo dormir pensando en que cosa me dir el mdicoJ): QUE
ASPECTOS DE SU ENFERMEDAD LE PARECE QUE ES AGRADABLE Y FAVORECE Y
CUANTAS DESAGRADABLES PERJUDICIALES?A m no me parece nada agradable
porque cuando me voy a la terapia de hemodilisis me siento aburrido
x que demora 4 horas y cuando salgo me siento todo decado y eso veo
que le preocupa mucho a mi esposa.K: CMO SE SIENTE CON EL PERSONAL
DE SALUD?Y QUE ESPERA DE ELLOS?Bueno me siento bien porque todas
las seoritas enfermeras y los doctores me tratan bien tienen
paciencia con este pobre viejo todas son buenas y no puedo quejarme
de ellos porque hacen bien su trabajo. Y lo que espero de ellos es
que sigan siendo as muy buenas personas que no cambien y dios les
ayude para que atiendan bien a todos los enfermos del hospital
1. VALORACION
a. RECOLECCION DE DATOS
i. DATOS DE FILIACION
1. NOMBRE : (N.N)2. SEXO : masculino3. EDAD :71 aos de edad4.
LUGAR DE NACIMIENTO :Hunuco5. ESTADO CIVIL: casado6. OCUPACION:
jubilado7. RELIGION: Catlico8. SERVICIO: Medicina II (Anexo)9. CAMA
:5010. DIRECCION: av. Universitaria 1750 comas11. FECHA DE INGRESO:
23-09-201312. HISTORIA CLINICA
ii. DATOS DE HOSPITALIZACION
1. MOTIVO DE INGRESO:
Paciente de 71 aos que ingresa por el servicio de nefrologa del
hospital Alberto Sabogal Sologuren en compaa de su hija remitido
del policlnico Marino molina de comas por presentar tos de 10 das
de evaluacin niveles de creatinina en sangre de 14mg /dl y
oligoanuria sin globo vesical tras varias semanas hospitalizado es
diagnosticado de insuficiencia renal aguda (IRA) rpidamente
progresiva .El da 15 de octubre es trasladado al servicio de
medicina (anexo) de varones por lo que requiere inicio de varias
sesiones de plasma alternadas con hemodilisis. 2. CASO CLINICO DE
ENFERMERIA (HISTORIA ACTUAL)El Paciente Cesar Salazar Pedraza De 71
Aos acude al Servicio de Urgencias del Policlnico Mariano Molino
por presentar Cuadro de evolucin de oligoanuria sin globo vesical,
all se le realiza anlisis de creatinina donde se observa se valor
de 14mg/dl y se le coloca sonda vesical y endoscopia observando
estenosis de uretra que precisa dilatacin .tras realizar sondaje
vesical se inicia tratamientos con suero terapia y furosemida ,a
pesar de ello continua oligoanurico por lo que es trasladado al
hospital Alberto sabogal para diagnstico y tratamiento.A su ingreso
el paciente permanece anurico (50cc en 24 horas)y con niveles
ascendentes de creatinina se decide de un catter central en la vena
yugular.Se le realiza una ecografa abdominal donde se observa
dilatacin de vas excretoras lo que hace pensar que haya obstruccin
a nivel de vas urinarias y esto provoca la oliguria .como primer
diagnstico tenemos a la IRA rpidamente progresiva de causa
obstructiva que se le descarta posteriormente con la realizacin de
una urografa por resonancia magntica (donde se observa obstruccin
de vas urinarias)y se le realiza un estudio etiolgico en el que se
evidencia un nmero elevado de anticuerpos hematuria, macroscpica
leucocitaria y proteinuria.Ante el resultado se le realiza
diagnsticos de IRA rpidamente progresivo por glomerulonefritis por
anticuerpos inicindose tratamiento inmune supresor con pre dsona y
ciclo fosfamida se programa sesiones de hemodilisis siendo tolerada
por el paciente.Dada las dificultades que presenta el paciente para
la realizacin del sondaje vesical y manipulacin de la va urinaria
mediante las dilataciones endoscpicas se le realiza urinocultivo de
control, el cual resulta positivo por estafilococo resistentes
.tambin se realiza frotis nasal comprobando colonizacin por dicho
germen por lo que se realiza tratamiento tpico de lo cual se
procede al aislamiento .Durante el ingreso se realiza una biopsia
se le realiza una biopsia renal de la cual los resultados informan
no favorables y difcilmente reversibles de la funcin renal tras
finalizar el tratamiento se realiza una valoracin definitiva en la
que informa el paciente del estado de la funcin renal y de la
posibilidad del tratamiento sustitutivo con hemodilisis
definitivamente es dado de alta por el buen estado general del
paciente y la buena tolerancia al tratamiento y debiendo seguir en
programa de hemodilisis.b. HABITOSPERSONALES:Ex fumador de 10
cigarros al dac. EXAMEN FISICO (VALORACION CEFALO CAUDAL)Paciente
consciente y orientado normo hidratado y normo coloreado P/A
=130/80, FC=84X, T=36.3C no presenta edemas, tiene abdomen blando y
dispensable, no siente dolor durante la palpacin y no presenta
signos de globo ocular.PIEL y FANERAS:
Piel blanca, constitucional, pero bronceada a nivel del rostro.
Muy arrugada para la edad. Presenta Eflides hipercromas y
generalizadas en tronco, y ambos miembros superiores e inferiores,
de pequeo tamao.
Humedad de la piel conservada, presenta signo del pliegue. Uas:
no presenta micosis, lecho inguinal rosado. Elasticidad
conservada.
A excepcin de miembros inferiores, no presenta edemas
localizados.CABEZA y CUELLO
Cabeza: simtrica, implantacin pilosa normal, con calvicie
avanzada, cabellos moderadamente canosos. No presenta hiperalgesia
superficial ni profunda.
Crneo y rostro: simtricos, presenta eflides hipercromas pequeas,
presenta arrugas de la piel, aparentemente actnicas, piel bronceada
intensamente.
Cavidades orbitarias y globo ocular: de tamao normal, simtricas,
no presenta estrabismos. Crnea: arco senil incompleto en ambos
ojos.
Conjuntivas: hmedas, levemente congestivas.
Pupilas: central y simtricas, moderada opacidad del cristalino
al examen de luz.
Presenta acomodacin de la visin para cerca y para lejos, con
refraccin ptica. Reflejos foto motor y consensual levemente
disminuidas. Nariz: agrandada, orificios nasales permeables. Boca:
normal, humedad conservada.
Cavidad oral: humedad normal, faltan piezas dentarias, el resto
en regular estado de conservacin, sin presencia aparente de
infecciones. Presenta prtesis dental. Cuello: normal, se palpa
latido carotideo. Pulso regular, rtmico. No presenta ingurgitacin
yugular. No se palpa glndula tiroides.
APARATO RESPIRATORIO:
Trax de aspecto normal, tipo torcico correspondiente al hbito
longilneo, pectorales prominentes. No presenta tiraje. No presenta
deformidades torcicas ni abobamientos.
Implantacin pilosa de acuerdo al sexo y moderadamente canosa
Movimiento respiratorio: tipo costo -abdominal. FR: 20 por
minutos.
Percusin: sonoridad aparentemente normal para la edad. Expansin
torcica aparentemente normal.
Auscultacin: murmullo vesicular aparentemente normal, no se
auscultan ruidos agregados. Auscultacin de la voz: aparentemente
normal.
Auscultacin de tos: aparentemente normal, sin movilizacin de
secreciones
APARATO CIRCULATORIO
Pulso: regular, rtmico, no presenta extrasstoles, 74 por
minutos.No se ve, ni se palpa pex, pero si se ausculta, ubicado en
6 espacio intercostal, axilar. Ruidos cardiacos normo fonticos,
silencios libres. No se auscultan ruidos cardacos patolgicos en los
focos de auscultacin cardiaca.
ABDOMEN
Inspeccin: Plano, cicatriz umbilical a nivel del plano de la
piel la cual no se encuentra muy arrugada, sobresaliendo levemente
la porcin situada debajo del estmago, tpico del anciano.
Implantacin pilosa segn el sexo. No presenta circulacin colateral,
presenta eflides hipercromas, pequeas.A nivel inguinal no se
observa deformidades, en posicin de decbito y al incorporar al
paciente.
Percusin: meteorismo abdominal normal.
Palpacin: piel hidratada al no presentar signo del pliegue, no
presenta organomegalias ala palpacin abdominal profunda.
A la palpacin del trayecto inguinal derecho con dedo ndice de
mano derecha, no se palpan hernia.
Auscultacin: ruidos HA aparentemente normal, con signos de
movimientos abdominal activo.
APARATO UROGENITAL
Caracteres sexuales secundarios segn la edad y el sexo,
conservados Implantacin pilosa segn la edad y el sexo.
Tacto rectal: definido
APARATO LOCOMOTOR
Masas musculares palpables, hipertrficas, con monismo
aumentado
Articulaciones: palpables, movilidad activa y pasiva presente,
indoloras.Presenta venas ingurgitadas en miembros inferiores, tpico
aspecto atltico masculino que coincide con hipertrofia de masas
musculares, a nivel de miembros superiores e inferiores. Sin
alteraciones trficas.
Sensibilidad del MI conservada. Edemas en MI
SISTEMA NERVIOSO
Visin: presenta visin para cerca (presbicia) y lejos (miopa)
moderadamente disminuidas, segn la edad con correccin ptica.
Audicin: aparentemente conservadas, segn la edad.d. EXAMENES DE
LABORATORIONOMBRESVALORES
GLUCOSA146mg/dl
UREA226mg/dl
CREATININA14mg/dl
SODIO137mmol/l
POTASIO4.26mmol/l
CLORO98.4mmol/l
HEMOGLOBINA7.82g/dl
HEMATOCRITO31.70%
MAGNESIO2.40mg/dl
HEMATIES2.84 x10*6/U2
PROTEINURIAS HOTELS5.85g/dl
ALBUMINA3.18
FOSFATASA ALBUMINA201
LEUCOCITO12.04x10*3/el
CALCIO8.04mg/dl
e. TRATAMIENTO ACTUAL: Caocina 0-2-1 Mupirocina 2 aplicaciones
c/24 horas Pre dsona 70mg c/24 horas en pautas descendentes hasta
la suspensin total Ciclofosfamida 100mg c/24horas en pauta
descendente hasta la suspensin total segn ordenes mdica.
2. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA (SEGN DOMINIOS)
a. FORMULACION DE DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
DONINIO 2: NUTRICION00163) disposicin para mejorar la nutricin
e/p expresa deseo de mejorar. La nutricinDOMINIO 3: ELIMINACION Y
DESECHO(00026) Exceso de volmenes de lquidos r/p exceso de aporte
de sodio e/p alteracin de los electrolitos(00024)Perfusin tisular
renal r/p problemas de intercambio, interrupcin del flujo arterial
e/p reduccin del aporte de oxigenoDOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO
(00203) riesgo de perfusin renal ineficaz r/p enfermedad renal (rin
poli qustico)(00032) patrn respiratorio ineficaz r/p fatiga de los
msculos respiratorios e/p alteraciones en la profundidad
respiratoria(00108) dficit para el auto cuidado (bao) r/p deterioro
cognitivo e/p Incapacidad para lavar total o parcialmente el
cuerpoDOMIINIO 5: PERSEPCION Y COGNICION(00128) confusin aguda r/p
demencia e/p falta de motivacin para iniciar una conducta dirigida
al logro de un objetivo(00173) riesgo de confusin aguda r/p aumento
urea nitrogenada en sangre /creatinina.DOMIO 6:
AUTOPERSEPCION(00118) trastorno de la imagen corporal r/p
enfermedad e/p conductas de reconocimientos del propio
cuerpo.DOMINIO 7: ROL /RELACIONES(00060) interrupcin de los
procesos familiares r/p cambio en el estado de salud de un miembro
de la familia e/p cambios en la disponibilidad emocional.DOMINIO 9:
AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA(00137) afliccin crnica r /p crisis en el
manejo de la enfermedad e/p expresa sentimiento que interfieren con
la capacidad para alcanzar el nivel ms alto de bienestar
personal.DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCION(00004) riesgo de
infeccin r/p procedimientos Invasivos e/p catter venosos central,
va venosa central, ventilacin mecnica, sonda Foley, etc.(00007)
hipertermia r/p enfermedad e/p aumento de la temperatura
corporal
b. PRIORIZACION DE LOS DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA (00032) patrn
respiratorio ineficaz r/p fatiga de los msculos respiratorios e/p
alteraciones en la profundidad respiratoria(00026) Exceso de
volmenes de lquidos r/p los mecanismos reguladores exceso de aporte
de sodio e/p aumento de la retencin de lquidos(00024) perfusin
tisular renal r/p problemas de intercambio, interrupcin del flujo
arterial e/p reduccin del aporte de oxigeno (00004) riesgo de
infeccin r/p procedimientos Invasivos e/p catter venosos central,
sonda Foley, etc.(00007) hipertermia r/p enfermedad e/p aumento de
la temperatura Corporal.00045) insomnio r/p ansiedad e/ p
dificultad para conciliar el sueo(00163) disposicin para mejorar la
nutricin e/p expresa deseo de mejorar.(00108) dficit para el auto
cuidado (bao) r/p deterioro cognitivo e/p Incapacidad para lavar
total o parcialmente el cuerpo.
3. PLANEAMIENTODIAGNOSTICO DE ENFERMERIAOBJETIVO(RESULTADO
)INTERVENCIONES DE ENFERMERIAFUNDAMENTOS DE LAS INTERVENCIONES DE
ENFERMERIAPARAMETRO OBSERVADO
(00032) patrn respiratorio ineficaz r/p fatiga de los msculos
respiratorios e/p alteraciones en la profundidad respiratoria
El paciente recuperara su patrn respiratorio con el apoyo del
equipo de salud y de sus familiares en una semanaNOC:(0403)estado
respiratorio: ventilacinESCALA:Extremadamente
comprometido(1)Sustancialmente comprometido(2)Moderadamente
comprometido (3) comprometido(4) no comprometido(5)
(3140)MANEJO DE LAS VIAS AEREAS: vigilar el estado respiratorio
y de oxigenacin. monitorizar lquidos. Realizar nebulizaciones cada
4 horas por una semana. Durante 10 minuto realizar fisioterapia
torcica si es posible auscultar sonidos respiratorios
PATRON RESPIRATOERIO INEFICAZMovimiento de entrada y salida del
aire en los pulmones.
MANEJO DE LAS VIAS AEREAS
asegurar la permeabilidad de la va areaEl paciente recupero su
estado respiratorio normal.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIAOBJETIVO(RESULTADO )INTERVENCIONES DE
ENFERMERIAFUNDAMENTOS DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIAPARAMETRO
OBSERVADO
(00026) exceso de volmenes de lquidos r/p los mecanismos
reguladores exceso de aporte de sodio e/p aumento de la retencin de
lquidos
el paciente mejorara su estado de salud con la ayuda del equipo
de salud y sus familiares en un tiempo prolongado NOC (0601)
equilibrio hdricoESCALA:extremadamente comprometido(1)
sustancialmente comprometido(2) moderadamente comprometido(3)
levemente comprometido(4) no comprometido(5)(4170) MANEJO DE
HIPOVOLEMIA monitorizar los signos vitales. vigilar los niveles de
albumina y protenas totales de suero. observar cambios del edema
perifrico.(4130) MONITORIZACION DE LIQUIDOS vigilar los ingresos y
egresos observar las mucosas y las turgencias de la piel
administrar agentesFarmacolgicos para aumentar la diuresis.(2000)
MANEJO DE ELECTROLITOS observar los electrolitos en suero si son
normales. Monitorizar los niveles de potasio Administrar
medicamentos que corrijan el incremento de potasio.(5420) APOYO
ESPIRITUALTratar a la persona enferma con respeto proporcionar
tranquilidad a la persona para actividades religiosas Escuchar los
sentimientos de soledad e impotenciaPermitir el ingreso de su
sucesor espiritualCoordinar con el mdico para el informe
respiratorio de su enfermedad.
EQUILIBRIO HIDRICOEquilibrio De Agua En Los Compartimentos
Intracelulares Del Organismo.
MANEJO DE HIPOVOLEMIAExpansin Del Volumen De Lquidos
Extravasculares En Un Paciente Con Volumen Reducido
MONITORIZACION DE LIQUIDOSRecogida Y Anlisis De Los Datos Del
Paciente Para Regular El Equilibrio De Lquidos
MANEJO DE ELECTROLITOSRegular Y Prevenir Las Complicaciones
Derivadas De Niveles De Lquidos Y/O Electrolitos Alterados
APOYO ESPIRITUALAyuda Al Paciente A Conseguir El Equilibrio A
Travs De Sus Creencias.El Paciente Est En Proceso De
Recuperacin
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIAOBJETIVO(RESULTADO )INTERVENCIONES DE
ENFERMERIAFUNDAMENTOS DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIAPARAMETRO
OBSERVADO
(00004) riesgo de infeccin r/p procedimientos Invasivos e/p
catter venosos central, sonda Foley, etc.
El paciente se recuperara del cuadro infeccioso con el apoyo del
equipo de salud y familiares en una semana.OBJETIVOS NOC
(703)estado infecciosoESCALAintenso(1) sustancial(2) moderado(3)
ligero(4) ninguno(5)(6540) CONTROL DE LIQUIDOS poner en practica
precauciones universales limpiar la piel con un agente
antibacterianosi procede .observar los signos y sntomas de infeccin
sistmica y localizada lavar las manos antes y despus de cada
actividad del cuidado de la persona enferma. ensear el lavado de
manos a losfamiliares .administrar terapias antibiticos si
procede
(5420) APOYO ESPIRITUAL
tratar a la persona enferma con respeto proporcionar
tranquilidad a la persona enferma para actividades religiosas
escuchar los sentimientos de soledad e importancia perseguir el
ingreso de su sucesor espiritualESTADO INFECCIOSO
Persistencia natural y adquirida adecuadamenteCentrado contra
antgeno interno y externo.
CONTROL DE INFECCIONES:
Minimizar el contagio y transmisin de agentes infecciosos.
APOYO ESPIRITUAL
Ayuda al paciente a conseguir el equilibrio a travs de sus
creenciasEl paciente mejoro su cuadro infeccioso
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIAOBJETIVO(RESULTADO )INTERVENCIONES DE
ENFERMERIAFUNDAMENTOS DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIAPARAMETRO
OBSERVADO
(00007)hipertermia r/p enfermedad e/p aumento de la temperatura
corporalEl paciente recuperara su valor normal de su temperatura
corporal.
OBJETIVOS NOC
(0800) termorregulacin
ESCALA:
extremadamente comprometido(1)Sustancialmente comprometido (2),
moderadamente comprometido (3), levemente comprometido (4), no
comprometido (5).
(66809) MONITORIZACIONDE FUNCIONES VITALES:
Controlar peridicamente pulso presin arterial temperatura y
estado respiratorio si procede Observar peridicamente el color,
temperatura y la humedad de la piel Observar y registrar si hay
signos sntomas de hipertermia
(3081) TRATAMIENTO DE LA HIPERTERMIA:
Controlar la temperatura corporal Aplicar medicacin antipirtica
si procede Aplicar bolsas de hielo cubiertas con una toalla en la
ingle y las axilas si procede Administrar la medicacin adecuada
(2314) ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS
Aplicar los cinco principios de la administracin de
medicamentos. Tomar en cuenta las precauciones universales Preparar
correctamente el equipo para la administracin de la
medicacinTERMORREGULACINEquilibrio entre la produccin la ganancia y
la perdida de calor
MONITORIZACIONDE FUNCIONES VITALES:
TRATAMIENTO DE LA HIPERTERMIAActuacin ante un paciente con
hipertermia causada por factores no ambientales.
ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS
Prepara administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos
prescritosEl paciente recupero su valor normal de la temperatura
corporal
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIAOBJETIVO(RESULTADO )INTERVENCIONES DE
ENFERMERIAFUNDAMENTOS DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIAPARAMETRO
OBSERVADO
(00146) ansiedad r/p estado de salud e/p preocupacin creciente
El paciente su estado de ansiedad en un tiempo prolongado con la
ayuda del equipo de salud y familiares.
OBJETIVO NOC
(1402) control de ansiedad
ESCALA
Nunca manifestado (1) , permanente manifestado (2),en ocasiones
manifestado(3)Con frecuencia manifestado(4),constantemente
manifestado(5)
(5820) DISMINUCION DE LA ANSIEDAD
Escuchar con atencin Crear un ambiente que facilite Brindar
apoyo emocional
(5230) AUMENTAR EL AFRONTAMIENTO
Valorar la comprensin de la persona enferma del proceso de
enfermedad. Proporcionar informacin objetiva respecto del
diagnstico ,tratamiento pronostico Favorecer situaciones que
fomenten la autonoma de la persona enfermaCONTROL DE ANSIEDAD
DISMINUCIN DE LA ANSIEDAD:Minimizar la aprensin, temor o
presagios relacionados con una fuente no identificada de peligro
por adelantado.
AUMENTAR EL AFRONTAMIENTO
ayudar al paciente a adaptarse a los factores estresantes cambio
o amenazas perceptibles El paciente est en proceso de recuperacin
para recobrar su estabilidad emocional ocasionado por su
enfermedad
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIAOBJETIVO(RESULTADO )INTERVENCIONES DE
ENFERMERIAFUNDAMENTOS DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIAPARAMETRO
OBSERVADO
(00024) perfusin tisular renal r/p problemas de intercambio
,interrupcin del flujo arterial e/p reduccin del aporte de
oxigenoEl paciente mejorara su estado de eliminacin urinaria a
travs de una dializacion con el apoyo del equipo de salud en un
tiempo prolongado
objetivos noc
(2302) aclaracin de toxinas sistmicas dilisis
escala
Nunca manifestado(1),raramente manifestado(2),con frecuencia
manifestado(3),constantemente manifestado(4)
(6680)monitorizacin de funciones vitales controlar peridicamente
la presin P/A ,temperatura, y estado respiratorio controlar
peridicamente la pluviometra controlar la diuresis si procede
controlar niveles de potasio
(1920) manejo de cido base tomar muestra de gases en sangre
arterial observar los resultados gasomtricos y de electrolitos
corregir los niveles alterados de la gasometra y de electrolitos
Tomar muestra de laboratorio y evalu resultado
(2150) terapia de dilisis peritoneal Explicar el procedimiento y
propsito Calentar el lquido de la dilisis antes de instalarlo
Utilizar tcnica asptica durante el procedimiento Valorar la
permeabilidad del catter Realizar cambios de dilisis segn
protocolo
(2100)terapia de hemodilisis coordinar la colocacin de catter de
alto flujo monitorizar funciones vitales extraer una muestra de
sangre para realizar anlisis bioqumico explicar el procedimiento de
hemodilisis utilizar tcnicas estriles para iniciar la hemodilisis
comprobar los signos vitales antes y durante el procedimiento
(4220) mantenimiento acceso a dilisis el cuidar el lugar de acceso
a dilisis Observar si en el lugar de acceso hay enrojecimiento,
hematoma hemorragia, drenaje, etc Haparinizar los catteres de
hemodilisis Instruir a la persona enferma
aclaracin de toxinas sistmicas dilisisaclaracin de las toxinas
del organismo con dilisis peritoneal o hemodilisis
monitorizacin de funciones vitalesrecogida y anlisis de datos
sobre el estado cardiovascular ,respiratorio y de temperatura
corporal para determinar y prevenir complicaciones
manejo de cido baserecogida y anlisis de los datos del paciente
para regular el equilibrio acido base
terapia de dilisisperitonealmonitorizacin y cuidados en la
dilisis peritoneal dentro y fuera de la cavidad peritoneal
terapia de hemodilisis
actuacin ante el paso extra corporal de la sangre del paciente a
travs de un dializador
mantenimiento acceso a dilisis
conservacin de lugares de acceso vascular (arteriales
venoso)
El paciente est en proceso de terapia de hemodilisis
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIAOBJETIVO(RESULTADO )INTERVENCIONES DE
ENFERMERIAFUNDAMENTOS DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIAPARAMETRO
OBSERVADO
(00108) dficit para el auto cuidado (bao) r/p deterioro
cognitivo e/p Incapacidad para lavar total o parcialmente el
cuerpo
El paciente recobrara su estabilidad en 1 mes con la ayuda del
equipo de salud y familiares
Noc:(0300)Autocuidados: actividades de la vida diaria
(AVD)Escala:
1. Gravemente comprometido 2. Sustancialmente comprometido 3.
Moderadamente comprometido 4. Levemente comprometido 5. No
comprometido(1801) Ayuda con los autocuidados: bao/higiene
Proporcionar los objetos personales deseados. Facilitar el
mantenimiento de las rutinas del paciente en higiene.
Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de
asumir los autocuidados
(1804) Ayuda con los autocuidados: aseo
Ayudar al paciente en el aseo/cua a intervalos especficos.
Disponer de intimidad durante la eliminacin.
Ensear al paciente o a otras personas significativas la rutina
del aseo
Proporcionar dispositivos de ayuda, si procede
Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)Capacidad para
realizar la mayora de las tareas bsicas y las actividades de
cuidado persona
Ayuda con los autocuidados: bao/higieneDeterioro de la habilidad
de la persona para realizar o completar por s misma las actividades
de bao / higiene
Ayuda con los autocuidados: aseo Capacidad para realizar la
mayora de las tareas bsicas y las actividades del cuidado personal.
Intervencionesel paciente mejoro su estabilidad y nuevamente comenz
con sus actividades diarias
4. EJECUCIONDIAGOSNTICO DE
ENFERMERIAOBJETIVOS(RESULTADO)INTERVENCIONES DE ENFERMERIACOLOCAR
UN ASPA( X) EN EL CASILLERO SEGN CORRESPONDA
SE EJECUTONO SE EJECUTOEN PROCESO
(00032) patrn respiratorio ineficaz r/p fatiga de los msculos
respiratorios e/p alteraciones en la profundidad respiratoria
El paciente recuperara su patrn respiratorio con el apoyo del
equipo de salud y de sus familiares en una semanaNOC:(0403)estado
respiratorio: ventilacinESCALA:Extremadamente
comprometido(1)Sustancialmente comprometido(2)Moderadamente
comprometido (3) comprometido(4) no comprometido(5)
(3140)MANEJO DE LAS VIAS AEREAS: vigilar el estado respiratorio
y de oxigenacin. monitorizar lquidos. Realizar nebulizaciones cada
4 horas por una semana. Durante 10 minuto realizar fisioterapia
torcica si es posible auscultar sonidos respiratorios
x
DIAGOSNTICO DE ENFERMERIAOBJETIVOS(RESULTADO)INTERVENCIONES DE
ENFERMERIACOLOCAR UN ASPA( X) EN EL CASILLERO SEGN CORRESPONDA
SE EJECUTONO SE EJECUTOEN PROCESO
(00026) exceso de volmenes de lquidos r/p los mecanismos
reguladores exceso de aporte de sodio e/p aumento de la retencin de
lquidos
el paciente mejorara su estado de salud con la ayuda del equipo
de salud y sus familiares en un tiempo prolongado NOC (0601)
equilibrio hdricoESCALA:extremadamente comprometido(1)
sustancialmente comprometido(2) moderadamente comprometido(3)
levemente comprometido(4) no comprometido(5)(4170) MANEJO DE
HIPOVOLEMIA monitorizar los signos vitales. vigilar los niveles de
albumina y protenas totales de suero. observar cambios del edema
perifrico.((2000) MANEJO DE ELECTROLITOS observar los electrolitos
en suero si son normales. Monitorizar los niveles de potasio
Administrar medicamentos que corrijan el incremento de
potasio.Coordinar con el mdico para el informe respiratorio de su
enfermedad.
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DIAGOSNTICO DE ENFERMERIAOBJETIVOS(RESULTADO)INTERVENCIONES DE
ENFERMERIACOLOCAR UN ASPA( X) EN EL CASILLERO SEGN CORRESPONDA
SE EJECUTONO SE EJECUTOEN PROCESO
(00004) riesgo de infeccin r/p procedimientos Invasivos e/p
catter venosos central, sonda Foley, etc.
El paciente se recuperara del cuadro infeccioso con el apoyo del
equipo de salud y familiares en una semana.OBJETIVOS NOC
(703)estado infecciosoESCALAintenso(1) sustancial(2) moderado(3)
ligero(4) ninguno(5)(6540) CONTROL DE LIQUIDOS poner en practica
precauciones universales limpiar la piel con un agente
antibacterianosi procede .observar los signos y sntomas de infeccin
sistmica y localizada lavar las manos antes y despus de cada
actividad del cuidado de la persona enferma. ensear el lavado de
manos a losfamiliares .administrar terapias antibiticos si
procede
(5420) APOYO ESPIRITUAL
tratar a la persona enferma con respeto proporcionar
tranquilidad a la persona enferma para actividades religiosas
escuchar los sentimientos de soledad e importancia perseguir el
ingreso de su sucesor espiritual
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DIAGOSNTICO DE ENFERMERIAOBJETIVOS(RESULTADO)INTERVENCIONES DE
ENFERMERIACOLOCAR UN ASPA( X) EN EL CASILLERO SEGN CORRESPONDA
SE EJECUTONO SE EJECUTOEN PROCESO
(00007)hipertermia r/p enfermedad e/p aumento de la temperatura
corporalEl paciente recuperara su valor normal de su temperatura
corporal.
OBJETIVOS NOC
(0800) termorregulacin
ESCALA:
extremadamente comprometido(1)Sustancialmente comprometido (2),
moderadamente comprometido (3), levemente comprometido (4), no
comprometido (5).
(66809) MONITORIZACIONDE FUNCIONES VITALES: Controlar
peridicamente pulso presin arterial temperatura y estado
respiratorio si procede Observar peridicamente el color,
temperatura y la humedad de la piel Observar y registrar si hay
signos sntomas de hipertermia
(3081) TRATAMIENTO DE LA HIPERTERMIA: Controlar la temperatura
corporal Aplicar medicacin antipirtica si procede Aplicar bolsas de
hielo cubiertas con una toalla en la ingle y las axilas si procede
Administrar la medicacin adecuada Preparar correctamente el equipo
para la administracin de la medicacin
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DIAGOSNTICO DE ENFERMERIAOBJETIVOS(RESULTADO)INTERVENCIONES DE
ENFERMERIACOLOCAR UN ASPA( X) EN EL CASILLERO SEGN CORRESPONDA
SE EJECUTONO SE EJECUTOEN PROCESO
(00146) ansiedad r/p estado de salud e/p preocupacin creciente
El paciente su estado de ansiedad en un tiempo prolongado con la
ayuda del equipo de salud y familiares.
OBJETIVO NOC
(1402) control de ansiedad
ESCALA
Nunca manifestado (1) , permanente manifestado (2),en ocasiones
manifestado(3)Con frecuencia manifestado(4),constantemente
manifestado(5)
(5820) DISMINUCION DE LA ANSIEDAD
Escuchar con atencin Crear un ambiente que facilite Brindar
apoyo emocional
(5230) AUMENTAR EL AFRONTAMIENTO
Valorar la comprensin de la persona enferma del proceso de
enfermedad. Proporcionar informacin objetiva respecto del
diagnstico ,tratamiento pronostico Favorecer situaciones que
fomenten la autonoma de la persona enferma
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DIAGOSNTICO DE ENFERMERIAOBJETIVOS(RESULTADO)INTERVENCIONES DE
ENFERMERIACOLOCAR UN ASPA( X) EN EL CASILLERO SEGN CORRESPONDA
SE EJECUTONO SE EJECUTOEN PROCESO
(00024) perfusin tisular renal r/p problemas de intercambio
,interrupcin del flujo arterial e/p reduccin del aporte de
oxigenoEl paciente mejorara su estado de eliminacin urinaria a
travs de una dializacion con el apoyo del equipo de salud en un
tiempo prolongado
objetivos noc
(2302) aclaracin de toxinas sistmicas dilisis
escala
Nunca manifestado(1),raramente manifestado(2),con frecuencia
manifestado(3),constantemente manifestado(4)
(6680)monitorizacin de funciones vitales controlar peridicamente
la presin P/A ,temperatura, y estado respiratorio controlar
peridicamente la pluviometra controlar la diuresis si procede
controlar niveles de potasio
(2150) terapia de dilisis peritoneal Explicar el procedimiento y
propsito Calentar el lquido de la dilisis antes de instalarlo
Utilizar tcnica asptica durante el procedimiento Valorar la
permeabilidad del catter Realizar cambios de dilisis segn
protocolo
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DIAGOSNTICO DE ENFERMERIAOBJETIVOS(RESULTADO)INTERVENCIONES DE
ENFERMERIACOLOCAR UN ASPA( X) EN EL CASILLERO SEGN CORRESPONDA
SE EJECUTONO SE EJECUTOEN PROCESO
(00108) dficit para el auto cuidado (bao) r/p deterioro
cognitivo e/p Incapacidad para lavar total o parcialmente el
cuerpo
El paciente recobrara su estabilidad en 1 mes con la ayuda del
equipo de salud y familiares
Noc:(0300)Autocuidados: actividades de la vida diaria
(AVD)Escala:
1. Gravemente comprometido 2. Sustancialmente comprometido 3.
Moderadamente comprometido 4. Levemente comprometido 5. No
comprometido(1801) Ayuda con los autocuidados: bao/higiene
Proporcionar los objetos personales deseados. Facilitar el
mantenimiento de las rutinas del paciente en higiene. Proporcionar
ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los
autocuidados
(1804) Ayuda con los autocuidados: aseo
Ayudar al paciente en el aseo/cua a intervalos especficos.
Disponer de intimidad durante la eliminacin. Ensear al paciente o a
otras personas significativas la rutina del aseo Proporcionar
dispositivos de ayuda, si procede
x
5. EVALUACION
a. EVALUACION DEL PROCESO
OBJETIVORESULTADO ESPERADO EN %
El objetivo como profesional de la salud es velar por el
bienestar del paciente brindndoles atenciones adecuadas segn su
diagnstico hacindolo que siga con su tratamiento correspondiente as
como tambin con su dieta y que acuda constantemente a sus chequeos
y terapias de hemodilisis para as obtener una pronta mejoracion ya
que para el paciente es de suma importancia para su salud y su vida
diaria
60%
6. DESARROLLO DE LA ENFERMEDAD.
La enfermedad del paciente se desarroll a travs de que l era un
fumador de 10 cigarrillos al da de lo cual manifiesta su hija que
para l eso no era nada inclusive a veces das fumaba hasta quince
cigarrillos a las escondidas era dependiente del cigarro segn la
observacin que vemos en el servicio de medicina dos anexo el
paciente est ansioso, no duerme aparte que est preocupado sobre su
diagnstico el piensa que los mdicos lo van a decir algo malo de que
su estado es demasiado grave y l se pregunta por qu sus riones no
funcionan y por qu tiene que acudir a las terapias de
hemodilisis.
RECOMENDACIONES
Alentar a los fumadores para dejar de fumar Llevar una dieta
sana y balanceada Informar al paciente a cerca de las terapias de
proceso renal Acudir al mdico cuando presente alguna es para la
salud del paciente Llevar un tratamiento adecuado de acuerdo a la
prescripcin medica Tener una buena calidad de vida para no
complicar su enfermedad
BIBLIOGRAFIA Y FUENTES BIBLIOGRAFICAS
NANDA: definicin y clasificacin de diagnsticos de enfermeros
2012-2014 NOC: clasificacin de los resultados de enfermera NIC:
clasificacin de intervenciones de enfermera Planes de cuidados de
enfermera por patologas mdicas Lic.: jescenia margarita Tovar Noroa
Primera edicin 2013 Htp://www.asturias.es/portal/site/astursalud
Cuidados de enfermera ediciones Zamora
ANEXORESUMEN DE LAS PATOLOGIAS:INSUFICENCIA RENAL CRONICA:La
insuficiencia renal crnica es un deterioro progresivo, durante ms
de 3 meses, del filtrado glomerular, es decir, de la capacidad de
filtrado de la sangre por parte del rin.Como consecuencia de este
filtrado insuficiente, se produce una acumulacin de sustancias
nitrogenadas en la sangre, especialmente urea y sus derivados, y
una elevacin de la creatinina plasmtica, que es lo que se detecta
en los anlisis de sangre. Esta situacin desemboca en lo que se
conoce como uremia o sndrome urmicoLAS CARACTERSTICAS DEL SNDROME
DE INSUFICIENCIA RENAL CRNICA SON: Una funcin renal reducida,
debido a la disminucin en el nmero de nefronas (unidad funcional
bsica del rin). Un deterioro funcional del rin. Una situacin
funcional estable durante semanas o meses, pero que presenta un
empeoramiento progresivo
Si la disfuncin renal se mantiene, tanto si esto es debido a un
fallo de la irrigacin del rin, como a una lesin de los tejidos que
lo forman, se puede desarrollar una insuficiencia renal crnica. Es
importante saber que la progresin de la insuficiencia renal provoca
la muerte del paciente si no se suple la funcin renal, ya que no se
eliminaran las sustancias toxicas que normalmente desecha el
rin.CAUSAS DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRNICAEn algunos casos se
desconoce cul es el mecanismo que ha dado origen a la insuficiencia
renal, pero los factores que intervienen ms frecuentemente en su
aparicin son: Diabetes. Esta enfermedad puede provocar una
alteracin en los riones que constituye la principal causa de fallo
renal crnico. Hipertensin arterial y alteraciones vasculares.
Dislipemias (altos niveles de colesterol o triglicridos en la
sangre). Glomerulonefritis: desestructuracin de una parte de la
nefrona. Enfermedades hereditarias que afecten al rin como el
sndrome de Allport o la poliquistosis renal.SNTOMAS DE LA
INSUFICIENCIA RENAL CRNICAA diario los riones filtran unos 180
litros de sangre, y esta capacidad tiende a conservarse cuando se
reduce el filtrado glomerular, aunque la progresin de la enfermedad
produce un deterioro en la capacidad de las funciones renales.Como
consecuencia de la afectacin progresiva del tejido renal, el nmero
de nefronas disminuye, por lo que las que quedan (residuales) se
ven sometidas a una sobrecarga en sus funciones y aumentan de tamao
para compensarlo. Este mecanismo se denomina hipertrofia renal
compensadora, y gracias a eso se mantiene el balance de lquidos en
el organismo, pero llega un momento en el que esas variaciones no
son suficientes, y se producen las manifestaciones clnicas. Al
disminuir el nmero de nefronas, la capacidad de filtrado de la
sangre tambin disminuye y se presenta poliuria (produccin y
expulsin de gran cantidad de orina) y una acumulacin de sustancias
nitrogenadas en la sangre.FARMACOS ADMINISTRADOSMUPIROCINA:Es un
antibitico empleado por va tpica para tratar infecciones producidas
por bacterias localizadas en la piel. Tambin puede administrarse
dentro de la nariz para tratar a personas portadoras de la bacteria
estafilococoPREDNSONA Prednisona es un frmaco corticosteroides
sinttico que se toma usualmente en forma oral, pero puede ser
administrado por va intramuscular (inyeccin) y es usado para un
gran nmero de afecciones. Tiene principalmente un efecto
glucocorticoide. La Prednisona es un pro frmaco que es convertido
por el hgado en prednisolona, la cual es la forma esteroide
activaCICLOFOSFAMIDA Antineoplsico. Interfiere en la funcin normal
del ADN por alquilacin, impidiendo la divisin celular mediante la
formacin de enlaces cruzados entre las cadenas de ADN, lo cual
desequilibra el crecimiento intracelular y da por resultado la
muerte celular.