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加護病房及呼吸照顧病房之感染管制

中華民國防疫學會

王任賢 理事長

加護病房及呼吸照顧病房之感染管制

• 醫療管路安全• 其他軟硬體之感染管制

醫療管路安全

• 導尿管之感染管制• 血流導管之感染管制• 氣管插管之感染管制• 外科傷口之感染管制

導尿管之感染管制

1. 除非絕對必需，導尿管使用應儘量減少2. 存留導尿管若不需要儘可能早期拔除，但須由醫師決定

3. 以無菌技術操作導尿管置放，使用無菌的器械及不要傷及泌尿道。在不會漏尿的前提下，使用最小的導尿管，以及減少尿道與膀胱的創傷避免泌尿道黏膜創傷

4. 固定好導尿管。固定時不要拉緊導尿管，男生可固定在下腹部，女生則固定在大腿，以減少拉扯導尿管所造成的創傷

Protocol inspection: 導尿管I

Protocol inspection: 導尿管II5. 保持密閉式的導尿管系統，不可打開導尿管及導管的交接處。尿液標本取法：先以管夾夾住導尿管一段時間後，以碘酒及酒精消毒導尿管再以空針接21-25號針頭抽取之

6. 不建議常規地對導尿管灌注 (irrigation)7. 當病人換床或換至輪椅時，必須保持尿液的流暢及尿液的重力關係。不要讓尿袋，尿管接觸地板，或輪椅的輪子。

8. 每天以肥皂水清洗會陰部並擦乾之。不要使用痱子粉，因為會污染到尿道口。每次上完廁所應清洗尿道口-導尿管的接觸面

Protocol inspection: 導尿管III9. 不要在固定的時間內常規的更換導尿管。每天須評估導尿管的暢通性。除非導尿管漏尿、阻塞或導尿管內有凝結物，否則不必更換導尿管

10.在病人的生理狀況准許下，鼓勵病人多攝取水分，以達到「自然」沖洗導尿管系統

11.教導病人及其照顧者，在操作導尿管及固定導管的前後必須洗手

12.使用病人專用的容器 (貼上標籤)，以傾倒尿袋內的尿液清洗並保持容器的乾淨。

Protocol inspection: 導尿管IV

13.若病人需長期留置導尿管，可考慮間斷性導尿(intermittent catheterization)，訓練膀胱及使用尿套

14.倒尿袋中尿液出口勿接觸尿壺或便盆，倒完尿後尿袋之出口立刻關閉避免逆行性感染

15.放置導尿管的病人，有感染者與未感染者不可住同一室或鄰近之床位，以避免交互感染

院內血流感染(catheter-related BSI)之感染管制

1. 操作中心靜脈相關行為前必須洗手2. 建立中心靜脈時病患必須以無菌巾做到

Maximal Barrier Precautions3. 操作者及助手必須戴口罩及髮帽，髮帽必須蓋住所有的頭髮

4. 操作者及助手必須戴無菌手套及穿無菌隔離衣

Protocol inspection: 中心靜脈導管I

Protocol inspection: 中心靜脈導管II

5. 建立中心靜脈前皮膚之消毒以2%Chlorhexidine最佳，因其乾燥速度較快

6. 若以優碘進行皮膚消毒必須等候自然乾掉才會達到殺菌效果，且不可用吹乾

7. 中心靜脈導管建立後應不必塗抹任何殺菌軟膏，立即覆蓋上大型透明塑膠覆蓋片(Sorbaview) ，覆蓋範圍應包括接頭及部分管路，並寫上日期

8. 透明塑膠覆蓋片原則上ㄧ週更換一次，若優髒污、出血、或阻塞應立即更換

Protocol inspection: 中心靜脈導管III

9. 建立中心靜脈導管以下鎖骨靜脈為最佳處所，兒科之處所選擇差異較小

10. 建立中心靜脈時必須要有check list，要求做到每ㄧ個步驟

11. 每ㄧ支中心靜脈管都必須有一個 line cart，所有的護理照顧均必須留下紀錄

VAP Prevention

Protocol inspection: 氣管內管I

1. 執行氣管內管照顧時應洗手2. 若無必要盡量避免氣管插管3. 盡量使用經口之氣管插管，避免經鼻之氣管插管

4. 氣管內管之Cuff pressure部要高於20厘米水柱

Protocol inspection: 氣管內管II5. 避免使用neuromuscular blockade及全日之鎮靜劑

6. 不可由呼吸器管路給藥，也不可讓呼吸器管路內之水份回流到病人肺部

7. 抽痰應用密閉式的抽痰設備，防止droplet進入空氣中

8. 除非病患咳嗽功能健全，否則不應以生理食鹽水化痰，應使用無菌水。生理食鹽水只能使用在不碰觸人體之管路上

9. 臥床病患頭必須抬高30-45度

Protocol inspection: 氣管內管III10.盡量採用腸胃道進食，減少細菌移生11.緊急插管後可給予24小時預防性抗生素12.以chlorhexidine刷牙，減少口腔細菌孳生13.抽痰前、調整氣管內管位置前、拔管前均應先進行Hypopharyngeal Suction

14.使用sucrafate防止stress ulcer出血15.所有碰觸人體之作為均應使用無菌水16.管路附屬的容器，內容物用完不可逕行添加，應更換新的無菌容器

Protocol inspection: 外科傷口1. 非乾淨手術，手術劃刀前ㄧ小時內應投予預防性抗生素，爾後每四小時投予一次，直到下手術檯為止

2. 糖尿病患手術期間給予較嚴格之血糖控制3. 手術期間給予較高濃度之氧氣供給4. 若欲剔除手術部位之毛髮，應在劃刀前為之

呼吸照顧病房其他感染防護措施與監測

呼吸照顧病房之硬體感染防護措施

RCW之硬體感染防護措施

• 病房• 空間• 護理站

RCW之病房：健保之標準1. 呼吸照護病房至少10床，至多40床2. 可調整姿勢病床3. 每床配置物櫃及緊急呼叫系統。

RCW之病房：CDC之感染查核標準

1. 增設新進病人觀察區，每房約設置5-10床，於入院檢查（發燒監測、X光、痰塗片等檢查項目）確定無傳染性疾病再轉至RCW一般床。

2. 增設隔離病房，以集中收治、或必要時一人一房收治具有傳染性疾病患者。

3. 觀察區、隔離區病房應有獨立空間、空調設備，並有良好之防護動線。

4. 病房外均應有指示標誌、洗手設備、工作人員注意事項。

RCW之空間：健保之標準

1. 每床至少7.5平方公尺。2. 床間距至少1公尺。3. 床邊與床尾距離牆壁至少1尺。4. 應有獨立空間及護理站。與CDC之感染查核標準相同

RCW之護理站：健保之標準1. 設準備室、工作台、洗手台、治療車。2. 推床、輪椅。3. 護理紀錄、藥品及醫療器材存放櫃。4. 污染處理設備。

RCW之護理站：CDC之感染查核標準

1. 不得於病房內設置簡易護理記錄工作區。

2. 污染處理設備，亦應以獨立設置，不得設於護理站內

3. 工作人員用餐區應妥善規劃，與病房、護理站有所區隔，並有完善的洗手或盥洗設備。

RCW之護理站工作人員

•護理人員於照護病人後，均需經由準備室進行洗手、脫卻防護用品，始能進入護理站內工作

•工作人員於病房或護理站內不得用餐，以維持良好防護措施。

呼吸照顧病房之感染監測

感染監測

• 被動監測• 主動監測

RCW的院感監視計畫應包括1. 病房內負責感染管制的組織、人員及人力品質。

2. 病房內感染管制的軟硬體設施及品質。3. 避免病房內病人感染的防護流程或措施。

4. 發現疑似疫情的通報與處理。5. 其他配合傳染病防治的工作事項。

RCW感染監視的做法1. 由機構內的感染管制醫師及感染管制護理師，負責偵測、診斷及治療院內感染之個案，並採取必要之感染管制措施，另由衛生主管機關訪視輔導RCW個案狀況及感染管制業務，至少每年一次。

2. 辦理護理人員及病患服務員感染管制相關教育訓練(每年每位至少四~六小時)。

3. 依據RCW內感染監視計劃，執行感染監控、通報及列管。

4. 規劃獨立或隔離空間，供發燒個案或有疑似感染傳染病的病患暫留觀察使用。

RCW該通報之異常狀況1. 同一完整隔間範圍中，十天內有三人或以上發燒原

因不確定，且其中一人有肺炎現象。

2. 同一單位，十天內有二人或以上之工作人員發燒，且發燒原因不確定 (計時清潔工等流動工作人員應包含在內)。

3. 如遇國內有嚴重急性呼吸道症候群病例時，第1. 2.項所述須通知轄區衛生主管機關之條件，將視實際情況隨時修正，並另行通知。

4. 同一完整隔間範圍中，十天內有三人或以上發生不明原因嘔吐、腹瀉等症狀，有疑似群突發之虞時 (計時清潔工等流動工作人員應包含在內 )。

RCW發現群突發之處置1. 將疑似個案移至獨立或隔離空間，啟動必要的感染

防護措施。

2. 對疑似受到傳染性物質污染的區域及物品，採取適當的消毒措施。

3. 收集全體病患、工作人員名單(含：醫護人員、呼吸治療人員、病患服務員、清潔工及流動工作人員 )，實施初步的疫情調查，確認群突發的主要症狀及影響的範圍。

4. 依據疑似感染的部位、疑似個案的分布，採集適當的人員與環境檢體送驗，必要時通報衛生主管機關人員，協助採集及運送檢體。

RCW之員工健康管理1. 任用前需作健康檢查；不可有任何活動性傳染性疾

病如：肺結核、疥瘡等。

2. 每年需作胸部X光檢查。3. 若有發燒、上呼吸道感染徵兆之工作人員應主動向

單位主管（如：RCW護理長）報告、戴口罩，並採取適當的治療及防護措施，有傳染之虞者應安排休假至無傳染性時方可恢復上班。

4. 有傳染性疾病徵兆之工作人員應主動向單位主管（如：RCW護理長）報告，並採取適當的治療及防護措施，有傳染之虞者應安排休假至無傳染性時方可恢復上班。

RCW之病患收住1. 入院時需作評估，不收有活動性傳染病之個案。

2. 如患有須隔離治療之傳染性疾病，應先轉至隔離房間，必要時宜轉至醫院治療至不具傳染性。

3. 必要時應定期實施胸部X光檢查。4. 建議接種各種疫苗，如:流行性感冒、A型肝炎、B

型肝炎、肺炎雙球菌等。

5. 發現法定傳染病，應主動通知轄區衛生主管機關，並立即採取必要的隔離措施及採檢。

6. 如遇傳染病病患有轉院之必要時，應明確告知運送病患之工作人員及接受轉介之醫院。

RCW之訪客限制1. 訪客進入單位前應先經護理站許可。2. 訪客進入探視病患前後應先洗手及戴口罩。3. 訪客不可接觸病患傷口及醫療物品。4. 低抵抗力及罹患傳染性疾病者，應避免探視病人。

5. 寵物應禁止進入。

懇請賜教