I
A. LATAR BELAKANGRubela kongenital adalah infeksi transplasenta
pada janin oleh virus rubela, biasanya terjadi pada kehamilan
trimester pertama, yang disebabkan oleh infeksi maternal. Rubela
kongenital terjadi pada 25% atau lebih bayi yang lahir dari ibu
yang menderita rubela pada trimester pertama.1 Jika ibu menderita
infeksi ini setelah kehamilan berusia lebih dari 20 minggu, jarang
terjadi kelainan bawaan pada bayi. Bayi yang terkena virus Rubela
selama di dalam kandungan berisiko lebih tinggi terhadap
kecacatan.1,2Insiden infeksi rubela pada wanita hamil di Indonesia
cukup tinggi sedangkan diagnosis dan penanganannya masih merupakan
permasalahan bagi para ahli. Banyak hal yang masih menjadi
kontroversi seperti interpretasi hasil pemeriksaan serologi, waktu
terjadinya infeksi akut, besar kemungkinan janin terinfeksi dan
menjadi cacat, perlu tidaknya terminasi kehamilan dan lain-lain.
Infeksi rubela ditegakkan dengan pemeriksaan serologi yaitu
serokonversi IgG atau 1GM spesifik sedang pada fetus bila menemukan
1gM.2 Virus rubela merupakan virus yang teratogenik dengan akibat
berbagai kelainan kongenital seperti tuli sensorik, kelainan
jantung bawaan, katarak kongenital, maupun retardasi mental.1
Pencegahan dapat dilakukan dengan memberikan vaksinasi sebelum
hamil pada ibu yang belum memiliki kekebalan. Untuk mengetahui
lebih lanjut tentang rubela kongenital akan dibahas dalam refrat
ini.
B. DEFINISIRubela kongenital adalah suatu infeksi transplasenta
pada janin oleh virus rubela (campak jerman) yang terjadi ketika
bayi berada dalam kandungan dan bisa menyebabkan cacat bawaan,
biasanya terjadi pada kehamilan trimester pertama, yang disebabkan
oleh infeksi maternal. Istilah jerman tidak ada hubungannya dengan
negara jerman, tetapi kemungkinan berasal dari bahasa perancis kuno
"germain" dan bahasa latin "germanus", yang artinya adalah mirip
atau serupa.3Infeksi virus ini dapat menyebabkan infeksi kronik
intrauterin sehingga mengganggu pertumbuhan dan perkembangan janin.
kibatnya janin meninggal dalam kandungan atau lahir dengan rubela
kongenital.2,3
C. ETIOLOGIVirus rubela merupakan virus RNA tergolong genus
Rubivirus dalam famili Togaviridae. Virus rubela berbentk bulat
(sferis) dengan diameter 60-70 nm dan memiliki inti (core)
nukleoprotein padat, dikelilingi oleh dua lapis lipid yang
mengandung glicoprotein envelope E1 dan E2.2Virus bersifat
termolabil, cepat menjadi tidak aktif pada temperatur 37C dan pada
temperatur -20C dan relatif stabil selama berbulan-bulan pada
temperatur -60C. Virus rubela dapat dihancurkan oleh enzim
proteinase dan pelarut lemak tetapi relatif resisten terhadap
pembekuan, pencairan dan saponifikasi tampaknya rubela stabil
secara antigen sehingga berbeda dari virus lain yang telah
dikenal.2,4Berbeda dengan togavirus yang lain, virus rubela hanya
terdapat pada manusia. Penularan virus ini terjadi terutama melalui
kontak langsung atau droplet dengan sekret nasofaring dari
penderita. Virus biasanya diisolasi pada biakan jaringan.4
Gambar 1. Struktur Virus Rubela4
D. EPIDEMIOLOGIDi Amerika Serikat, tahun 1964-1965 rubela
merupakan penyakit endemik, lebih 20.000 bayi dilahirkan cacat,
10.000 kasus keguguran dan bayi lahir mati saat dilahirkan.4
Diperkirakan 25 % bayi yang terinfeksi rubela pada tiga bulan
pertama usia kandungan dilahirkan dengan satu jenis atau lebih
kecacatan. Setelah program imunisasi rubela pada tahun 1969, jumlah
kasus rubela menurun.4,5
Gambar 2. Rubela di Amerika Serikat5
Gambar 3. Negara-Negara yang Menggunakan Vaksin Rubela5
Berdasarkan data WHO, 236.000 kasus rubela kongenital terjadi
setiap tahun di negara-negara berkembang dan meningkat 10 kali
lipat pada saat terjadi epidemi.5
Gambar 4. Grafik Infeksi Rubela pada Wanita Hamil dan Rubela
Kongenital5
Risiko penularan rubela dari ibu ke janin adalah jika wanita
hamil terinfeksi saat usia kehamilannya < 12 minggu maka risiko
janin tertular 80-90%. Jika infeksi dialami ibu saat usia kehamilan
15-30 minggu, maka risiko janin infeksi turun sebesar 10-20%.
Selanjutnya menjadi 6% setelah usia kehamilan lebih dari 36
minggu.5
E. PATOFISIOLOGISumber infeksi rubela janin adalah dari plasenta
wanita hamil yang menderita viremia. Viremia maternal biasanya
dimulai 1 minggu sebelum serangan ruam dan dapat menimbulkan
infeksi plasenta. Di awal kehamilan infeksi ini tidak menetap di
jaringan plasenta ibu (desisua), tapi menetap di vili korion.4
Viremia janin kemudian bisa menimbulkan infeksi janin diseminata.
Pembentukan organ terjadi dalam minggu kedua sampai keenam setelah
konsepsi, sehingga infeksi sangat berbahaya untuk jantung dan mata
pada saat itu. Dalam trimester kedua, janin mengalami peningkatan
kemampuan imunologi dan tidak lagi peka terhadap infeksi kronis
yang merupakan khas rubela intrauterin dalam minggu-minggu
awal.4,6Infected droplet
Upper respiratory tract
Cervical lymph nodes
Viremia
Infection of the placenta and fetus
Reduced growth rate of infected cells ( virus does not destroy
cells) Reduced number of cells in affected organs
Hypoplastic organ development
Structural anomalies
Gambar 5. Patofisiologi Rubela Kongenital4Infeksi maternal jika
terjadi sebelum usia kehamilan 12 minggu, 80-90% bayi akan
terinfeksi. Kemudian, risiko akan menurun menjadi 10-20% pada
minggu 15-30 dan selanjutnya menjadi 6% setelah usia kehamilan >
36 minggu. Plasenta biasanya terinfeksi dan virus dapat menjadi
laten pada bayi yang terinfeksi kongenital selama
bertahun-tahun.5,6Umumnya infeksi yang lebih dini menimbulkan
kerusakan lebih luas. Kerusakan jantung, katarak, glaukoma terjadi
terutama setelah rubela maternal dalam 2 bulan pertama kehamilan.6
Manifestasi neurologi dan kehilangan pendengaran bisa terjadi
setiap saat dalam trimester pertama, dan kurang umum, terjadi waktu
memasuki trimester kedua.7
F. MANIFESTASI KLINIS1. Manifestasi klinik pada ibu hamil4 : a.
Adenopati (khas) terutama nodus limfatikus belakang telinga,
oksipital dan leher belakang.b. Sakit kepalac. Sakit tenggorokand.
Ruam, biasanya menetap selama 2 sampai 3 hari dalam pola yang
disebut kaledidoskopik karena perubahan bentuknya. Mula- mula
makula merah muda yang ireguler (biasanya dalam 24 jam) timbul di
leher, badan, lengan dan akhirnya di kaki. Pada hari berikutnya
lesi ini menyatu, membentuk komponen makulopapular dan menjadi
skar; atiniformis. Muka sering bebas ruam pada saat ruam penuh
sampai tungkai bawah. Jarang terjadi deskuamasi.e. Demam (suhu 39C
- 39,5C)f. Poliartralgia dan poliartritis (khas untuk wanita).
Keluhan yang paling khas muncul dengan ruam atau dalam beberapa
hari setelah serangan ruam. Sendi yang dikenai sering simetris bisa
berkisar mulai dari kaku waktu pagi sampai keluhan artritis yang
diti dengan pembengkakan, kemerahan, nyeri tekan. Manifestasi sendi
pada rubela bersifat sementara dan tidak menimbulkan kerusakan
sendi.g. Serologi: IgM : Terdeteksi pada 1-5 hari setelah muncul
ruam dan betahan hingga 1-4 minggu. Titer turun, tidak terdeteksi
setelah 6-12 minggu. IgG : Dapat di deteksi pada 1-3 hari setelah
muncul gejala, bertahan seumur hidup. 2. Manifestasi Janin dan
Neonatus8a. Transien: 1. Intrauterine growth retardation (IUGR)
Bayi biasanya menderita retardasi pertumbuhan intrauterin sehingga
termasuk golongan bayi kecil untuk masa kehamilan.2. Purpura
trombositopenia (25%)Purpura trombositopenia neonatus, ditandai
lesi makula merah keunguan muffin-blueberry dengan diameter 1-4 mm.
Banyak pasien mengalami sedikit penurunan jumlah trombosit, tetapi
manifestasi perdarahan jarang.
Gambar 6. Lesi muffin blueberry Purpura trombositopeni yang
disebabkanrubela kongenital8
3. Anemia Hemolitik4. Hepatosplenomegali5. Ikterik6. Radiolucent
bone disease (20%) Lesi pada tulang berupa daerah bergaris-garis
kecil yang radiolusen di daerah metafisis tulang panjang
ekstrimitas atas dan bawah. Kelainan ini menghilang pada waktu bayi
berumur 2-3 bulan. Lesi ini dapat dibedakan dengan sifilis
kongenital, yaitu tidak ditemukannya reaksi periosteum.
Gambar 7. Radiolucent bone disease7. Meningoencephalitis (25%)
b. Developmental (kelainan berkembang sejak anak menjadi dewasa)8 :
1. Tuli Sensorineural (80%)Tuli saraf permanen bisa berat atau
ringan, bilateral atau unilateral. Hal ini disebabkan oleh
kerusakan organ corti. Tuli dan gangguan komunikasi terjadi bila
infeksi ibu terjadi setelah 8 minggu kehamilan. Kelainan ini dapat
timbul akibat infeksi pada usia kehamilan minggu ke 9.2. Retardasi
mental (55%)Retardasi mental pada anak biasanya berat. Pernah
dilaporkan bahwa anak menderita disfungsi serebral dan kelainan
psikiatrik seperti tingkah laku dan autisme infantil. Kelainan ini
terjadi karena infeksi pada kehamilan trimester kedua.3.
Insulin-dependent diabetes (20%) Anak yang menderita rubela
kongenital mempunyai resiko tinggi untuk mendapat diabetes melitus
tergantung insulin (IDDM). Sampai usia 10 tahun, risiko ini empat
kali lipat lebih besar dari anak normal dan sampai usia dewasa,
risiko 10-20 kali lipat lebih besar. Dalam satu kelompok orang
dewasa yang selamat, 40% menderita IDDM. Pasien dengan IDDM dan
rubela kongenital mengalami peningkatan frekuensi HLA DR3 yang sama
dan penurunan frekuensi HLA DR2 seperti pasien lain yang menderita
rubela kongenital. Prevalensi tinggi sitotoksik sel pulau pankreas
atau antibodi permukaan pada pasien rubela kongenital dengan atau
tanpa IDDM dapat menunjukan infeksi sel pankreas in utero dan
berperan penting dalam patogenesis IDDM pada individu yang rentan
secara genetik.
Gambar 8. Insulin-dependent diabetes4. Pneumonia interstisial
yang muncul pada usia 3-12 bulan dengan gejala batuk, takipnea,
sindrom gawat nafas dan biasanya menjadi penyebab bayi meninggal
dunia pada usia kurang dari 1 tahun.9
Gambar 9. Pneumonia Intertisialis9c. Permanen8 : 1. Kerusakan
jantungPenyakit jantung kongenital tidak dapat dideteksi
berhari-hari setelah lahir. Paten duktus arteriosus dengan atau
tanpa stenosis arteri pulmonalis atau cabang-cabangnya dan
kerusakan septum atrium dan ventrikel merupakan lesi yang paling
sering. Kelainan ini dapat timbul pada usia kehamilan minggu ke
5-10.
Gambar 10. Patent Ductus Arteriosus
Gambar 11. USG Diagnostik pada PDA2. Kerusakan mata (50%)
KatarakAnomali mata yang paling khas adalah katarak inti keputihan
yang bisa unilateral atau bilateral, sering disertai mikroftalmia.
Lesi bisa tidak ditemukan saat lahir atau lesi begitu kecil
sehingga hanya terdeteksi dengan pemeriksaan oftalmoskop. Kelainan
ini dapat timbul akibat infeksi pada usia kehamilan minggu ke
6.4,8
Gambar 12. Katarak pada Rubela Kongenital
Gambar 13. Gambaran Histologi Katarak pada Rubela
KongenitalGlaukomaGlaukoma kongenital bisa ditemukan dalam masa
bayi, secara klinis tidak berbeda dengan glaukoma infantil
herediter. Kornea membesar dan kabur, camera anterior oculi dalam
dan tekanan okular meningkat.8
Gambar 14. Pemeriksaan Funduskopi pada Glaukoma
Gambar 15. GlaukomaRetinopatiRetinopati (salt and pepper
rethinopaty) ditandaii dengan pigmentasi berbintik hitam, ukuran
sangat bervariasi dan tersebar, mungkin merupakan manifestasi mata
yang paling umum pada rubela kongenital. Tidak ada bukti bahwa
anomali pigmen epitel retina mengganggu penglihatan. Pengenalan
lesi ini dapat untuk mendiagnosis rubela kongenital.8,9
Gambar 16. Salt And Pepper Rethinopaty3. Mikrosefali.
Mikrosefali merupakan kelainan dimana ukuran tengkorak lebih kecil
daripada ukuran yang normal. Karena ukuran tengkorak tergantung
pada pertumbuhan otak, cacat dasarnya adalah pada perkembangan
otak.9,10
Gambar 17. MikrosefaliTabel 1. Abnormalitas Klinikopatologis
pada Rubella Kongenital menurut Michigan and Wayne State
University10AbnormalitasSering/JarangCepat/LambatKeterangan
Kelainan General
Keterlambatan pertumbuhan intrauteriSeringCepat...
PrematuritasJarangCepat...
Lahir matiJarangCepat...
AbortusJarangCepat...
Sistem Cardiovascular
Patent ductus arteriosusSeringCepatMungkin terjadi stenosis
arteri pulmonalis
Pulmonary artery stenosisSeringCepatOleh karena proliferasi
intimal
Coarctation of aortaJarangCepat...
MyocarditisJarangCepat...
Ventricular septal defectJarangCepat...
Atrial septal defectJarangCepat...
Sistem Penglihatan
KatarakSeringCepatUnilateral atau bilateral
RetinopatiSeringCepatGambaran Salt-and-pepper; tidak
mempengaruhi tajam penglihatan, umumnya unilateral
Kornea keruhJarangCepatResolusi spontan
GlaukomaJarangCepat/LambatMungkin bilateral
MicrophthalmiaSeringCepatSering pada pasien dengan katarak
unilateral
Neovascularisasi SubretinaJarangLambatRetinopati dengan lesi
makular dan kebutaan
Sistem Pendengaran
KetulianSeringCepat/LambatUmumnya bilateral , bersifat
sensorineural; jarang terjadi pada infeksi maternal > 4 bulan,
terkadang progresif
CNS
MeningoencephalitisJarangCepat
MicrosefaliJarangCepatUmunya berhubungan dengan intelegensi
Kalsifikasi Intracranial JarangCepat
Abnormalitas Encephalographic SeringCepatUmunya menghilang
setelah usia 1 tahun
Retardasi MentalSeringLambat
Gangguan Behavioral SeringLambatBerhubungan dengan ketulian
AutismeJarangLambat...
Panencephalitis Chronic progresifJarangLambatMuncul pada dekade
kedua kehidupan
HipotoniaJarangCepatSifat sementara
Gangguan BerbicaraSeringLambat
Kulit
Blueberry muffin spotsJarangCepatMenandakan erythropoiesis
dermal
Ruam kronikJarangCepatUmunya general
Abnormalities Dermatoglyphic SeringCepat
Sistem Pernafasan
Pneumonia InterstitialJarangLambatSifat general, berhubungan
dengan sistem imun
Liver
HepatosplenomegaliSeringCepatSementara
JaundiceJarangCepatUmumnya muncul pada hari pertama setelah
lahir
HepatitisJarangCepatKemungkinan tidak berhubungan dengan
jaundice
Darah
TrombositopeniaSeringCepatSementara, tidak respon dengan terapi
steroid
AnemiaJarangCepatSementara
Anemia hemolitikJarangCepatSementara
Immune system
HypogammaglobulinemiaJarangLambatSementara
LymphadenopatiJarangCepatSementara
Thymic hypoplasiaJarangCepatFatal
Tulang
Radiographic lucenciesSeringCepatSementara,sering pada distal
femur dan proksimal tibia
Large anterior fontanelJarangCepat
MicrognathiaJarangCepat
Kelainan endokrin
Diabetes mellitusSeringLambatUmumnya muncul pada dekade kedua
atau ketiga kehidupan
Penyakit tiroidJarangLambatHypothyroidisme, hiperthyroidisme,
and tiroiditis
Defisiensi hormon pertumbuhanJarangLambat
Sistem Genitourinaria
KriptorkidismeJarangCepat
Polycystic kidneyJarangCepat
G. DIAGNOSIS1. Kriteria Diagnosis rubela pada wanita hamil11Jika
Rubela menginfeksi wanita hamil, terutama pada awal kehamilan dapat
mendatangkan bahaya bagi janin yang dikandungnya seperti terjadi
abortus (keguguran), bayi meninggal pada saat lahir, atau mengalami
sindrom Rubela Kongenital.Pedoman diagnostik Infeksi rubela pada
wanita hamil:1. Saring diagnostik dengan adanya satu atau lebih
gejala klinis rubela2. Laboratorium:a. Hemaglutinasi pasifHasil:
Bila terdapat aglutinasi maka tedapat antibodi spesifik terhadap
rubela.b. Uji Hemolisis RadialHasil : Zona >5 mm pada lempengan
tes menunjukan adanya imunitas antibodi terhadap virus rubela (Zona
hemolisis pada lempengan kontrol terentang antara 3,5-5 mm).c. Uji
Aglutinasi LateksTes ini dipakai untuk uji saring imunitas.d. Uji
Inhibisi Hemaglutinasi (HI = Hemagglutinattion Inhibition)HI- test
atau fiksasi Komplemen sekarang dianggap kurang efisien karena
harus ditunggu 4X kenaikan liter Ab masa tenggang 1 bulan.e.
Imunoasai FluoresensUntuk menentukan kadar antibodi terhadap virus
rubela dipakai uji IFA (Indirect Fluorescent Antibody Test).f.
Imunoasai Enzim (EIA) Imunoasai enzim yang dipakai untuk menentukan
kadar antibodi terhadap virus rubela ada 2 jenis yaitu:g. IgM
captured ELISA: untuk menentukan kadar IgM AntirubelaELISA tak
langsung untuk menentukan kadar IgG Antirubela. Kira-kira 1/3
sampai kasus wanita hamil yang menderita rubela tidak terdiagnosis.
Bila ibu sedang hamil mengalami demam disertai bintik-bintik merah,
pastikan apakah benar terkena rubela, cara yang cepat adalah dengan
memeriksa anti-Rubela IgG dan anti-Rubela IgM setelah 1 minggu.
Pemeriksaan Anti-rubela IgG dan IgM terutama sangat berguna untuk
diagnosis infeksi akut pada kehamilan < 18 minggu dan risiko
infeksi rubela bawaan. Interpretasi hasil IgM dan IgG ELISA pada
wanita hamil muda12 :Tabel 2. Interpretasi Hasil IgM dan IgG ELISA
pada wanita hamil muda13IgMIgGInterpretasiKeterangan
--Tidak ada proteksiMenunjukkan tidak adanya imunitas pada
penderita dan perlu dilakukan pemeriksaan lanjutan pada usia 17 -
20 minggu kehamilan
+ 15 iu/mlInfeksi akut dini (15%). Vaksin ini juga harus
dipertimbangkan untuk diberikan kepada pasien HIV simptomatis yang
tidak terbukti mengalami imunosupresi yang berat karena individu
ini berisiko tinggi mengalami komplikasi yang berat jika terinfeksi
virus rubella.Keuntungan pemberian vaksin MMR kepada pasien HIV
dengan imunosupresi yang tidak berat lebih banyak dibandingkan
dengan efek samping yang dapat ditimbulkannya. Penelitian
menunjukkan bahwa respon imun terhadap antigen vaksin yang hidup
dan mati dapat menurun seiring dengan progresivitas HIV dan
pemberian vaksinasi pada awal timbulnya infeksi HIV lebih
dimungkinkan untuk merangsang respons imun. Meskipun demikian,
vaksinasi MMR kepada bayi yang terinfeksi HIV tanpa imunosupresi
yang berat pentng diberikan sesegera mungkin setelah usia 1 tahun.
Pemberian dosis kedua vaksin MMR harus dipertimbangkan sesegera
mungkin 28 hari setelah pemberian dosis pertama daripada menunggu
sampai anak tersebut masuk TK atau SD.Steroid24,25Steroid yang
diabsorbsi secara sistemik dapat menekan sistem imun bahkan pada
orang sehat. Meskipun demikian, baik dosis maupun lama terapi yang
bsa menyebabkan penekanan sistem imun belum bisa ditentukan secara
pasti. Banyak ahli setuju bahwa vaksin virus hidup, seperti MMR dan
komponennya, masih dapat diberikan jika (1) terapi steroid jangka
pendek (