NOKASUSPENGKAJIAN
DATA FOKUSMASALAH
KEPERAWATANTINDAKAN
KEPERAWATANPEMERIKSAAN
PENUNJANG
1.
Ny. S 62 tahun dengan diagnosa medis DM hiperglikemia +
febris
12 Juni 2014
DS:
1. Pasien mengatakan badannya panas, lemas, mual.
2. Pasien mengatakan BB terus turun.DO:
ComposmentisT: 100/70 mmHg
S: 38 C
N: 92x/mnt
RR: 20x/mnt
RPD: DM
A: Patent
B: Simetris, normal.
C: CRT < 2 S
D: 4, 5, 6
14 Juni 2014DO: Pasien mengatakan pusing.
DS: ComposmentisT: 110/80
S: 36C
N: 80
S: 20
12 Juni 20141. Resiko tinggi gangguan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuhA: TB: 156 cm
BB: 68 kg
BMI: 27,9
B: Hb: 13,9
Ht: 39,3
Kolesterol total: 257
LDL: 173
Trigliserida: 130
Asam urat: 4,8
WBC: 11,9
C: Mual
Lemas
D: Diet seimbang
2. Hipertermi
S: 38 C13 Juni 2014
1. Hipertermi
S: 37 C
2. Resiko tinggi gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh
14 Juni 2014
1. Resiko tinggi gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh
2. Resiko terhadap infeksi12 Juni 20141. Menentukan program diet
BKRS dan pola makan pasien dan membandingkan dengan makanan yang
dapat dihabiskan pasien.
2. Melibatkan keluarga pasien pada pencernaan makanan sesuai
indikasi.3. Mengauskultasi bising usus, mencatat adanya nyeri
abdomen, perut kembung dan mual.
4. Hasil kolaborasi dengan laboratorium:
a. GDA stick: 494
b. 2 jam PP: 319
c. Gula darah puasa: 228
d. Kolesterol total: 257
e. LDL: 173
f. Trigliserida: 130
g. Asam urat: 4,8
h. Injeksi astrapid: 3x10 ui
1. Mengobservasi TTV:
T: 100/70 mmHg
S: 38 C
N: 92x/mnt
RR: 20x/mnt
2. Memberikan kompres pada axilla, lipatan paha dan leher.
3. Menganjurkan minum air putih yang cukup.
4. Menganjurkan makan sedikit tapi sering.
5. Hasil kolaborasi dengan tim dokter:
a. Injeksi Ceftriaxone 5amp (2x1)
b. Injeksi Radin 5amp (2x1)
13 Juni 20141. Mengobservasi TTV:
T: 120/80 mmHg
S: 37 C
N: 84x/mnt
RR: 20x/mnt
2. Memberikan kompres pada axilla, lipatan paha dan leher.
3. Menganjurkan minum air putih yang cukup.
4. Menganjurkan makan sedikit tapi sering.
5. Hasil kolaborasi dengan tim dokter:
a. Infus NS 2 kolf/hari
b. Injeksi Antrain 2x1
1. Melibatkan keluarga pasien pada pencernaan makanan sesuai
indikasi.
2. Hasil kolaborasi dengan laboratorium:
a. GDA stick: 318
b. 2 jam PP: 265
3. Hasil kolaborasi dengan tim dokter:
a. Injeksi Actrapid 3x14 ui14 Juni 20141. Melibatkan keluarga
pasien pada pencernaan makanan sesuai indikasi.
2. Hasil kolaborasi dengan laboratorium:
a. GDA stick: 241
b. Injeksi Actrapid 3x14 ui
1. Mengidentifikasi intervensi untuk mencegah resiko
infeksi.
2. Mengobservasi tanda-tanda infeksi/peradangan.
3. Mempertahankan teknik aseptik pada prosedur invasif.
4. Meningkatkan upaya pencegahan dengan mencuci tangan.
5. Menurunkan kadar glukosa darah yang tinggi agar tidak menjadi
media pertumbuhan kuman.12 Juni 20141. GDA stick: 494
2. 2 jam PP: 319
3. Gula darah puasa: 228
4. Kolesterol total: 257
5. LDL: 173
6. Trigliserida: 130
7. Asam urat: 4,8
8. Bun: 14
9. Creat: 1,9
10. Na: 132,8
11. K: 3,88
12. Cl: 95,6
13. Bilirubin total: 5,42
14. Bilirubin direk: 3,47
15. Bilirubin indirek: 1,95
16. SGOT: 344
17. SGPT: 355
18. EKG: Sinus takikardi
13 Juni 2014
1. GDA stick: 318
2. 2 jam PP: 265
14 Juni 2014
1. GDA stick: 241
2. Leukosit: 15000
3. Platelet: 197000
4. Ht: 39%
5. Hb: 14
2.Nn. A 17 tahun dengan diagnosa medis gastritis11 Juni 2014
DS:
1. Pasien mengeluh nyeri perut.
2. Pasien mengatakan lemas dan tidak nafsu makan, mual.DO:
Pucat
Meringis menahan sakit
Composmentis
T: 100/60 mmHg
S: 36 C
N: 80x/mnt
RR: 20x/mnt
Nyeri skala 3Abdomen:
I: Simetris, datar
P: Timpani
P: Nyeri tekan ulu hatiA: Bising usus 12x/mnt11 Juni 20141.
Nyeri akut
C: Tajam
O: 2 hari yang lalu
L: Bagian ulu hati
D: Terus-terusan
E: Saat di sentuh
R: Tidak menyebar
R: Saat menarik nafas
A: Mual2. Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
A: TB: 157cm
BB: 62kg
BMI: 25,2
B: WBC: 9510
RBC: 5390000
Hb: 14,3
Ht: 42,8%
C: Mual, lemas
D: Diet BKRS
12 Juni 2014
1. Nyeri akut
C: Tajam
O: 2 hari yang lalu
L: Bagian ulu hati
D: Terus-terusan
E: Saat di sentuh
R: Tidak menyebar
R: Saat menarik nafas
A:Mual
2. Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
A: TB: 157cm
BB: 62kg
BMI: 25,2
B: WBC: 9510
RBC: 5390000
Hb: 14,3
Ht: 42,8%
C: Mual
D: Diet BKRS11 Juni 20141. Mengobservasi TTV
T: 100/60 mmHg
S: 36 C
N: 80x/mnt
RR: 20x/mnt
2. Mengobservasi keluhan nyeri.3. Memberikan makanan lunak
sedikit tapi sering dan memberikan minuman yang hangat.
4. Membatasi makanan yang membuat tidak nyaman.
5. Mengajarkan teknik relaksasi.
6. Hasil kolaborasi dengan tim dokter:
a. Infus RL:NS=2:2 20 tpm
b. Injeksi:
Cefotaxim 1x1gr
Ranitidine 2x1 amp
c. Oral:
Antasida 3x500mg
1. Memonitor aktivitas fisik dan mencatat tingkat aktivitas
tersebut.
2. Menganjurkan makan sedikit tapi sering.
3. Menganjurkan untuk menghindari makanan yang menimbulkan gas.
Contoh: sawi, kubis.
4. Hasil kolaborasi dengan ahli gizi: BKRS12 Juni 20141.
Mengobservasi TTV
T: 120/80mmHg
S: 38 C
N: 92x/mnt
RR: 20x/mnt
2. Mengobservasi keluhan nyeri.
3. Memberikan makanan lunak sedikit tapi sering dan memberikan
minuman yang hangat.
4. Membatasi makanan yang membuat tidak nyaman.
5. Mengajarkan teknik relaksasi.
6. Hasil kolaborasi dengan tim dokter:
a. Ranitidine 2x1 amp
b. Antasida 3x500 mg
1. Memonitor aktivitas fisik dan mencatat tingkat aktivitas
tersebut.
2. Menganjurkan makan sedikit tapi sering.
3. Menganjurkan untuk menghindari makanan yang mengandung
gas.
4. Hasil kolaborasi dengan ahli gizi: BKRS11 Juni 20141. WBC:
9510
2. RBC: 5390000
3. Hb: 14,3
4. Ht: 42,8%
5. Plt: 207000
3.Ny. M umur 51 tahun dengan diagnosa medis hipertensi9 Juni
2014DS:
Pasien mengatakan sesak nafas
DO:
T: 180/150 mmHg
S: 36 C
N: 80x/mnt
RR: 20x/mnt
B1: Dispnea
B2: Kulit pucat
Kenaikan tekanan darah
Takikardi
S1 S2 tunggal
B3: Pusing
GCS 456
B5: Anoreksia
B6: Kelemahan
Letih
10 Juni 2014
DS: Pasien mengatakan pusing
DO: Hipertensi9 Juni 2014Pola nafas tidak efektif
10 Juni 2014
Resiko tinggi gangguan perfusi jaringan serebral9 Juni 20141.
Mengobservasi TTV
T: 180/150 mmHg
S: 36 C
N: 80x/mnt
RR: 20x/mnt
2. Mengkaji frekuensi, kedalaman pernafasan dan ekspansi
dada.
3. Mencatat upaya pernafasan termasuk penggunaan otot bantu
nafas/pelebaran nasal.
4. Meninggikan kepala dan bantu mengubah posisi.
5. Memantau adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi.
6. Kolaborasi: Berikan obat sesuai instruksi dokter,
seperti:
a. Injeksi lasix 3x2
b. Captropil 50 mg
c. Bisoprolol 1x1
d. Valsatran 160 mg 1x1 beri juga O2 tambahan dan humidifikasi
tambahan.10 Juni 20141. Mengobservasi TTV
T: 150/90 mmHg
S: 36 C
N: 80x/mnt
RR: 20x/mnt
2. Mengatur posisi kepala senyaman mungkin.
3. Memonitoring TTV sesuai kondisi pasien.
4. Mempertahankan tirah baring.
5. Memeriksa reflek fisiologis dan patofisiologis setiap hari.9
Juni 2014
1. EKG2. Darah lengkap
3. Glukosa
4. CT scan
5. Foto thorax
10 Juni 2014
1. Cek darah lengkap
2. GDA
3. CT scan
4. Foto thorax
5.6.Ny. I umur 23 tahun dengan diagnosa medis DHFNy. S umur 62
tahun dengan diagnosa medis CKD.DS:Pasien mengatakan panas naik
turun.
Pasien mengatakan kadang mual.
DO:
T: 120/80 mmHg
S: 38 C
N: 120x/mnt
RR: 24x/mnt
GCS 456
Infus terpasang RL 30 tpm
Trombosit 9900016 Juni 2014
DS:
Pasien mengeluh badannya lemas, pusing, sesak napas, dan susah
tidur.
Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami bengkak di sekujur
tubuhnya.
Keluarga pasien mengatakan tidak nafsu makan, kulit kering dan
bersisik.
DO:
TD: 130/70mmHg
RR: 20x/menit
N: 84x/menit
S: 36,5C
Anoreksia
Mual
Lemas
Makan pagi yang dihabiskan porsi.
Makan siang yang dihabiskan porsi.
Turgir kulit kurang elastis.
Edema (+)
Gatal (+)16 Juni 20141. Peningkatan suhu tubuh2. Perubahan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
16 Juni 2014
1. Kelebihan volume cairan2. Perubahan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
3. Gangguan integritas kulit
16 Juni 20141. Mengobservasi tanda-tanda vital
TD: 120/80
S: 38C
N: 90
RR: 24
2. Memberikan kompres hangat.
3. Menganjurkan makan sedikit tapi sering
4. Menganjurkan minum 1500cc/hr
5. Hasil kolaborasi dengan tim dokter:
a. Infus RL 30tetes/menit
b. Oral: Pamol 3x1
c. Oral: Elkana 1x1
d. Injeksi: Ondancentron 3x4ml
1. Mengobservasi TTV
2. Memberikan makanan yang disertai dengan suplemen nutrisi
untuk meningkatkan kualitas intake nutrisi.
3. Menganjurkan untuk makan dengan porsi kecil tapi sering
secara bertahap.
4. Menjelaskan pentingnya nutrisi untuk penyembuhan
penyakit.
16 Juni 20141. Membatasi masukan cairan.
2. Membantu pasien dalam menghadapi ketidaknyamanan akibat
pembatasan cairan.
3. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga rasional pembatasan
cairan.1. Mengobservasi jumlah masukan maanan yang dikonsumsi oleh
pasien.
2. Mengauskultasi bising usus, mencatat adanya
penurunan/hilangnya bising usus.
3. Memberikan tambahan nutrisi melalui IV sesuai indikasi.1.
Mendorong pasien untuk ambulasi.
2. Menggunting kuku secara teratur.
3. Melakukan masase dengan menggunakan lotion terutama pada
daerah yang mendapat tekanan dalam jangka waktu yang lama.
4. Mengkolaborasi untuk pemberian salep sesuai indikasi.16 Juni
2014
1. WBC: 4300
2. Hb: 10,6
3. Ht: 29,4%
4. Plt: 99000
16 Juni 20141. BUN: 33,4 mg/dl
2. Creat: 3,1 mg/dl
3. Hb: 11,7