rtypes use boxes below - Colorado State Universitycsu-cvmbs.colostate.edu/Documents/cilab-submission-form.pdfSex: FI FS MI MC Clinic name ... (please include a copy of the path report)

Other sample type              Site  Date of sample Test requested (see above for abbreviations)Aspirate  ________________  ____________  PARR    Flow      ICC    Cytology review   Bone marrow      ____________  PARR    Flow     ICC    Cytology review   Biopsy  ________________  ____________  PARR    Flow    ICC    Cytology review   Cavity fluid  ________________  ____________  PARR    Flow    ICC     Cytology review   CSF    _____________  PARR    Flow     ICC    Cytology review   Other  ________________  ____________  PARR    Flow     ICC    Cytology review   If multiple samples, indicate in the “history” field if you want these samples tested separately or combined 

Last name:  __________________________ 

Patient name:  _______________________ 

Clinic patient number:  ________________ 

Species:  cat   dog   other___________ 

Breed: ______________________________ 

Date or year of birth: __________________ 

Sex:  FI   FS   MI    MC   

Clinic name:  ______________________________________________ 

Clinic street address:  _________________________________________________________ 

City:  __________________________ State:  ______  Zip:  _________ 

Phone: ____________________ Fax:  __________________________  

Clinic email _______________________________________________ 

Veterinarian:  _____________________________________________  

Vet email:_________________________________________________ 

Clinic Information

For laboratory use: 

Patient Information 

Questions and general information www.cvmbs.colostate.edu/ns/departments/mip/cilab/ cvmbs‐[email protected] [email protected]  970‐491‐1170 (ph) 970‐491‐4242 (fax) 

Sample submission address and billing informationwww.dlab.colostate.edu 

CSU DLab300 West Drake Street  Fort Collins, CO 80526 

970‐297‐1281 (ph) 970‐297‐0320 (fax)

8/18/2011 11:21 AM 

This is a R

ESEARCH sam

ple an

d was sen

t at the req

uest o

f the Clinical Im

munology Lab

orato

ry 

History Checklist (please help us by either including a copy of the record, or filling in this section; mark “absent” if imaging, PE or blood work does not show the clinical sign, “unknown” if that aspect of the patient hasn’t been examined). 

PE abnormalities    Present  Absent UnknownPeripheral lymphadenopathy   Visceral/abdominal lymphad   Splenomegaly/abnormality   Hepatomegaly/abnormality   Mediastinal mass     Pleural effusion     Peritoneal effusion    Clinically healthy?    Yes   No Lymphoid neoplasia confirmed by cytology or histology     Yes   No (please include a copy of the path report) 

Laboratory abnormalities Present  Absent UnknownHypercalcemia     Hyperglobulinemia    Lymphocytosis     Blasts in blood     Anemia     Thrombocytopenia    Other Patient on chemotherapy or steroids? Yes ___ No ___ Please include details  

History (history of infectious disease, autoimmune disease, neoplasia, PE abnormalities) and notes to the laboratory about combining samples

Sample Information Abbreviations:  PARR – PCR for antigen receptor rearrangements, Flow = flow cytometry, ICC = immunocytochemistry 

Blood sample     Date of sample  Test requested (see above for abbreviations)   ____________  PARR    Flow      ICC   If flow cytometry on blood is requested we need a CBC within 48 hours of sample.  Please check one Copies are included or will be faxed      Do a CBC at CSU   Include a fresh blood smear and a second EDTA tube!!

Clinical Immunology Submission Form