dbmolecular.com.br [email protected] 11 3868-9800 COLE AQUI ETIQUETA DB TODOS OS DADOS SÃO IMPRESCINDÍVEIS 01 Referente a IT-0032 Controle de Documentos e Registros/ Versão 02 RQ 0538 - ANÁLISE CITOGENÉTICA DE CARIÓTIPO - FORMULÁRIO DE REQUISIÇÃO Dados do paciente Carió�po cons�tucional Informações da amostra Carió�po Hematológico Sexo: Feminino Masculino Indefinido Data de nascimento: _______/_______/______ Telefone: _________________________________________ Nome (se não houver e�queta): __________________________________________________________________________________________ Faz uso de algum medicamento: Qual? _____________________________________________________________________________________ Médico: ____________________________________________________________ CRM: _______________ Fone: ___________________ Mo�vo para a realização do exame: Tipo de Amostra: Data de coleta: _____/_____/_____ Horário da coleta: ____:____:____ 2. Existe histórico de problema gené�co na familia? Se sim, especifique. 1. Mo�vo para a realização do exame: 2. Para casos de transplante de Medula Óssea 3. Tem carió�po anterior? Se sim, de quando e qual resultado? Enviar cópia do laudo anterior. Síndrome de Down (trissomia 21) Diagnós�co Pré Transplante Pós Transplante Sim Feminino Não Masculino Controle Outros: _________________________________________________ Síndrome de Edwards (trissomia 18) Sangue periférico Medula Óssea Líquido Amnió�co. Idade Gestacional ______ Vilosidade Coriônica Material de aborto/Restos Ovulares Outros:(especificar): ____________ Síndrome de Patau (trissomia 13) Síndrome de Turner Síndrome de Klinefelter Atraso desenvolvimento Psicomotor Defeitos �sico ao nascimento Atraso de crescimento Genitália Ambigua Puberdade Tardia Infer�lidade Idade materna Avançada TN aumentada/ alterada Abortos recorrentes. Quantos? ___________________________________________ Outros. Especifique _________________________________________________________________________________________________ Diagnós�co ou Suspeita Clínica: ___________________________________________________________________________________________ Data do transplante: ____________________________________________________________________________________________________ Todos os dados são essenciais para realização do exame. A ausência de informações pode comprometer o resultado final. Obrigatório anexar o pedido médico Atenção: Carió�po Hematológico em amostra de Sangue Periférico só pode ser realizado na presença de 20% de BLASTOS, e com a expressa solicitação do médico assistente. _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ Transplante Autólogo? Sexo do doador: