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RéparationtissulaireetcicatrisationDrVanessaSzablewski
1-Réparationtissulaire:généralités
• Lacapacitederéparerlesaltérationstissulairescauséespardesagressionsdiversesetl'inflammationestessentielleàlasurvied'unorganisme,Laréparationtissulairefaitréférenceàlarestaurationdel'architecturetissulaireetaprèsunelésion.
• Laréparationtissulairemetenjeu2processusdifférents:larégénérationcellulaireetleremplacementoufibrogénèse.
• Régénérationcellulaire:remplacementdescellulesléséespardescellulesdumêmetypepouvantnelaisserparfoisaucunetracedel’agressionpréalable.Elleseproduitparlaproliférationdesreliquats(indemnes)decellulesquiconserventlacapacitédesediviser
• Fibrogénèse:remplacementdelapertedesubstancepardutissuconjonctifquilaisseenplaceunecicatriceindélébile.Bienquelacicatricefibreusenepuisseexercerlafonctiondescellulesparenchymateusesdétruites,elleoffreunestabilitearchitecturalesuffisantepourqueletissualtérésoitenmesuredefonctionner.
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• Danslaplupartdescasces2processuscontribuentàlaréparationtissulaire.Deplusrégénérationcellulaireetfibrogénèsesontdéclenchéspardesmécanismesglobalementidentiquesmettantenjeudesphénomènesdemigration,proliférationetdifférenciationcellulaireainsiquedesinteractionscellules-matricedontlerôleestparticulièrementimportant.
• Unerégénérationcorrectementordonnéed’untissuépithélialcutanéoud’unviscèrenécessitelaprésenced’unemembranebasale(MB).Ils’agitd’unematriceextra-cellulaire(MEC)spécialiséefonctionnantcommeunecharpenteextracellulairepermettantunerégénérationcorrectedesstructuresépithélialespréexistantes.L’intégritédecetteMBestnécessairepourassurerladifférenciationspécifiqueetlapolarisationcellulaire.
• Danslestissusadultes,levolumeevolumedespopulationscellulairesestdéterminéeparunéquilibreentrelaproliférationcellulaire,lamortcellulaireparapoptose,etl'apparitiondenouvellescellulesdifférenciéesàpartirdecellulessouches.L’impactdumécanismededifférenciationdépenddescirconstancesdanslesquelsceluiintervient.Lescellulesprogénétricesdelamoelleosseusepeuventsediviserplusieursfoismaispeuventaussiévoluerversunstadededifférenciationterminaleoùellesnepeuventplussemultiplier.Laréplicationdecellulesdifférenciéespeutsurvenirdanscertainstissusadultes.Aprèshépatectomiepartielleparexemple,ladivisioncellulairedeshépatocytescontinuejusqu’àcequ’unsignall’arrête
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2-ContrôledelacroissancedescellulesnormalesLaproliférationcellulairepeut-êtrestimuléeparuneagression,parlamortcellulaireouparladéformationmécaniquedestissus.Laproliférationcellulaireestunélémentclédelarégénération.Laréplicationcellulaireestcontrôléepardesfacteurschimiquesprésentsdanslemicroenvironnementagissantsoitenstimulantsoiteninhibantlaproliférationcellulaire.
2-1-Potentieldeprolifération
• Lacapacitédestissusàseréparerestfortementinfluencéeparleurcapacitéproliférativeintrinsèque.Ondistingue:
-destissuslabiles(endivisioncontinu):cellulescontinuellementperdueset remplacées.Celluleshématopoïétiquesdelamoelleosseuse,épithéliumsde surface. -destissusstables:cellulesaurepos(activitéréplicativeminime)capablesde proliférerenréponseàunelésionouunepertedelamassetissulaire.Cellules foie,reinsetpancréas. -destissuspermanents:cellulesenphaseterminaledifférenciéeetnon proliférante.NeuronesetdescellulesmusculairescardiaquesDanslestissus permanents,laréparationestgénéralementdominéparlaformationde cicatrices.
• Danslestissuslabileslarégénérationseproduitàpartirdecellulessouchesquiontunecapacitédeproliférationillimitéeetquipeuventsubirdesvaguesdedifférenciation
• Bienquelescelluleslabilesetstablessoientcapablesdeserégénérer,iln’yaurapasobligatoirementderestitutiondelastructurenormaledutissuaprèsuneagression.L’intégritédutissuconjonctifsousjacentauxcellulesparenchymateuse(enparticulierdelaMB)estnécessairepourqueseproduiseunerégénérationorganisée.LaMBformeainsiunsupportpourlaréplicationdescellulesparenchymateuses.QuandlesMBsontdétruites,lescellulespeuventproliférerdefaçonanarchiqueetaboutiràlaformationd’amascellulairesdésorganiséssanssimilitudeavecl’organisationinitiale.Danslefoieparexempleaucoursdeshépatitesviraleslescellulesparenchymateusessontdétruitessansatteintedutissuconjonctifsousjacentquiformel’architecturelobulaire.Audécoursd’unehépatitevirale,larégénérationhépatocytaireaboutitàunerestitutionintégraledel’architecturelobulaire.Al’inverseunabcèsdufoiequis’accompagnedeladestructiondeshépatocytesmaisaussidutissuconjonctifestsuivid’unefibrosemutilante.
• Letissuconjonctifetlescellulesmésenchymateuses(fibroblastes,cellulesendothéliales,cellulesmusculaireslisses,chondrocytesetostéocytes)sontdescellulesquiescenteschezl’adulte.Cescellulesprolifèrentenréponseàuneagression.
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2-2-Lescellulessouches
• Lescellulessouchessontcaractériséespardeuxpropriétésimportantes -Auto-renouvellement -Réplicationasymétrique:lorsqu'unecellulesouchesedivise,unecellulefille entredansunevoiededifférenciationetdonnenaissanceàdescellulesmatures, tandisquel'autreresteunecellulesoucheindifférenciée.
• Lescellulessouchesembryonnaires(ES):cellulessoucheslesplusindifférenciéesretrouvéesdanslamassecellulaireinternedublastocyste.Ellespossèdentunevastecapacitéderenouvellementcellulaire.
• Lescellulessouchesadultes,égalementappeléescellulessouchestissulaires.EllessontmoinsindifférenciéesquecellulesES.Ellessetrouventparmilescellulesdifférenciéesauseind'unorganeoud'untissu.
2-3-LesfacteursdecroissanceLesfacteursdecroissancesontdesprotéinesquistimulentlasurvieetlaproliférationdescellules.Ilspeuventfavoriserlamigration,ladifférenciation,etautresréponsescellulaires.Ilsinduisentlaproliférationdescellulesenseliantàdesrécepteursspécifiquesetaffectantl'expressiondegènes.Ilssontproduitsparlesmacrophagesetleslymphocytesquisontrecrutéssurlesitedelalésionousontactivésdanscesite,entantquepartieduprocessusinflammatoire.
• EGF/TGFα:Epidermalgrowthfactor/Transforminggrowthfactorα.L’EGFsefixesurunrécepteuràactivitéthyrosinekinasedontl’activationdéclenchedesmécanismesdetransductioncellulaire.LeTGFαaunehomologiedeséquenceimportanteavecl’EGFetsifixeauxrécepteursdel’EGF.
• PDGF:Platelet-derivedgrowthfactor.LePDGFeststockédanslesgranulesalphadesplaquettesetrelarguéaprèsactivationdesplaquettes.Ilpeut-êtreégalementproduitpard’autrestypescellulairesdontlesmacrophagesactivés,lescellulesendothéliales,lescellulesmusculaireslissesainsiquedenombreusescellulestumorales.LePDGFinduitàlafoisunemigrationetuneproliférationdesfibroblastes,descellulesmusculaireslisses,desmonocytesetpossèdentégalementdescapacitéspro-inflammatoires.
• FGF:Fibroblastgrowthfactor.LeFGFestreconnuparunefamillederécepteursdesurfaceayantuneactivitéintrinsèquethyrosinekinaseaprèsfixationdeleurligand.DenombreusesfonctionssontattribuésauFGF:laformationdenouveauxvaisseaux(angiogénèse),lacicatrisationd’uneplaie(leFGFparticipeàlamigrationdesmacrophages,desfibroblastes,descellulesendothélialesverslestissusendommagésetstimulelamigrationdel’épithéliumpourformerunnouvelépiderme),ledéveloppement(FGFjoueunrôledansledéveloppementdesmusclessquelettiquesetdanslamaturationdupoumon),l’hématopoïèse.
• VEGF:Vascularendothelialgrowthfactor.VEGFestimpliquédanslaformationdesvaisseauxaucoursdudéveloppement(vasculogénèse)etégalementdanslacroissancedenouveauxvaisseaux(angiogénèse)
• TGFβ:Transforminggrowthfactorβ.TGFβestuninhibiteurdecroissancepourlaplupartdescellulesépithélialesenculture.
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• Cytokines:bienquelescytokinesaientdesfonctionsimportantesentantquemédiateursdel’inflammationetdelaréponseimmune,cesprotéinespeuventégalementêtreinclusesdanslegroupefonctionneldesfacteursdecroissance.
3-Matriceextracellulaireetintéractioncellule-matriceLescellulescroissent,sedéplacentetsedifférencientaucontactdelamatriceextra-cellulaire(MEC).LaMECestproduitelocalementets’assembleenunréseausituéentrelescellules.Elleoccupeuneproportionsignificativeduvolumedetouslestissus.Elleestconstituéedemacromoléculessituéesàl’extérieurdescellules.TroisgroupesdemacromoléculessontphysiquementassociéespourconstituerlaMEC:desprotéinesstructuralesfibreusestellesquelecollagèneetl’élastine,ungroupedeglycoprotéinesadhésivesdiversesdontlafibronectineetlalaminineetungelconstituédeprotéoglycanesetd’acidehyaluronique.Cesmacromoléculess’organisenten2structuresprincipales:lamatriceinterstitielleetlamembranebasale(MB).Lamatriceinterstitielleestprésentedanslesespacesséparantlesépithéliums,l’endothéliumetlesfibresmusculaireslissesainsiquedansletissuconjonctif.Elleestconstituéepardescollagènesfibrillaires(typeI,IIIetV)etnonfibrillaires,del’élastine,delafibronectine,desprotéoglycanes,del’acidehyaluroniqueetd’autrescomposants.LesMBsontproduitespardescellulesépithélialesetmésenchymateusesetsontétroitementassociésàlasurfacedescellules.Ellessontconstituéesd’unréseaudecollagènenonfibrillaire(typeIV),delaminine,d’héparanesulfate,deprotéoglycanesetd’autresglycoprotéines.
3-1-Composantsdelamatriceextracellulaire
3-1-1-Protéinesstructuralesfibreuses• Collagène.Lecollagèneestlaprotéinelaplusabondantedumondeanimal,
constituantlatrameextra-cellulairedetouslesorganismes.Ilexiste14typesdecollagènedistincts.LestypesI,IIetIIIconstituentlescollagènesfibrillairesouinterstitielsetsontlesplusabondants.LescollagènesdetypeIV,VetVIsontnonfibrillaireouamorphesetsontprésentsdanslestissusinterstitielsetlesMB.
• Elastine,fibrillineetfibresélastiques.Destissuscommelesvaisseauxsanguins,lapeau,l’utérusetlespoumonsnécessitentd’êtreélastiquespouraccomplirleursfonctions.Larésistanceàlatensiond’untissuestfourniepardesmembresdelafamilleducollagèneetlacapacitéàsedistendreparlesfibresélastiques.Cesfibrespeuvents’allongeretatteindreplusieursfoisleurtaillenormalepourretrouverensuiteleurtailleinitialeaprèsrelâchementdelatension.Dupointdevuemorphologiquelesfibresélastiquessontconstituéesd’unnoyaucentralentouréparunréseaupériphériquemicrofibrillaire.Lenoyaucentralestfaitessentiellementd’élastine.Leréseaupériphériquemicrofibrillairequientourelenoyaucentralestconstituéessentiellementdefibrilline.
3-1-2-GlycoprotéinesadhésivesetintégrineLesglycoprotéinesadhésivesetlesintégrinessontdesprotéinesdestructurevariéesdontlapropriétéprincipaleestleurcapacitéàsefixerd’unepartsurd’autrescomposantsdelaMECetd’autrepartsurdesprotéinesspécifiquesdelamembrane
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cellulaire.EllesassurentainsiunlienentrelesdifférentscomposantsdelaMECetentrelaMECetlescellules.
• Lafibronectineestuneprotéineadhésivemultifonctionnelledontlerôleprincipalestd’amarrerlescellulesàdifférentesmatrices.Elleestassociéeauxsurfacescellulaires,auxmembranesbasalesetàlamatricepéri-cellulaire.Elleestproduiteparlesfibroblastes,lesmonocytes,lescellulesendothélialesetd’autrescellules.Ellesefixeàdenombreuxcomposantsmatriciels(collagène,fibrine,protéoglycanes)etauxcellulesparl’intermédiairededomainesetrécepteursspécifiques.Elleaunrôledirectdansl’attachementetlamigrationcellulaire.
• Lalaminineestlaglycoprotéinelaplusabondantedesmembranesbasales.Elleestconstituéepardesprotéinesquitraversentlalamebasaleensefixantd’uncôtésurdesrécepteursspécifiquessituéssurlasurfacedescellulesetdel’autresurdescomposantsmatricielscommelecollagènetypeIVetl’héparanesulfate.Lalaminineetlafibronectinesefixentauxrécepteursdelafamilledesintégrines
• Lesintégrinesconstituentlaprincipalefamillederécepteurssituésàlasurfacedescellulesimpliquéesdansl’adhérencedescellulesàlaMEC.Certainesintégrinessontégalementimpliquéesdanslesintéractionscellules-cellules
3-1-3-ProtéoglycaneetacidehyaluroniqueLesprotéoglycanesetl’acidehyaluroniqueconstituentle3èmegroupedecomposantsmatriciels.
• Lesprotéoglycanessontconstituésparuneprotéinecentraleassociéeàunouplusieurspolysaccharidesappelésglycosaminoglycanes.Ceux-cisontformésparlarépétitiondelongspolymèresdedisaccharidesspécifiques.Lesprotéoglycanessontdénommésenfonctiondelastructuredeleursprincipauxdisaccharidesrépétés.Lespluscommunssontl’héparanesulfate,lachondroïtinesulfateetledermatansulfate.Ilsrégulentlastructureetlaperméabilitétutissuconjonctif.
• L’acidehyaluroniqueestprésentdanslaMECautourdenombreusescellules.Ilsertdeligandpourdesprotéinesaxialestellesquelesprotéinesdeliaisonducartilage.Ilfixedenombreusesmoléculesd’eaupermettantlaformationd’ungelhydratévisqueuxquiassurel’hydratationdutissuconjonctifetluipermetderésisteràlacompression.
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3-2-Fonctiondelamatriceextracellulaire• Ancragephysiquedescellules,migrationdescellulesetmaintiendelapolarité
cellulaire• Contrôledelaproliférationcellulaire
§ Parliaisonetprésentationdesfacteursdecroissance• Echafaudagepourlerenouvellementdestissus
§ Intégritédelamembranebasaleetdescellulesdustromaessentiellepourlarégénérationdestissus
• Miseenplacedumicroenvironnement
4-Réparationpardutissuconjonctif:fibrogénèseLadestructiontissulaireavecatteinteàlafoisdescellulesparenchymateusesetdutissuconjonctifsurvientaucoursdel’inflammationnécrosanteetestcaractéristiquedel’inflammationchronique.Enconséquence,laréparationnepeutpasêtreréaliséeuniquementgrâceàlarégénérationdescellulesmêmedansunorganeoùcelles-cisontcapablesderégénérer.Laréparationtissulairemetalorsenjeuleremplacementdescellulesparenchymateusespardutissuconjonctifcequientraînelaproductiondefibroseetdecicatrices.Ceprocessuscomporte4étapes:1-formationdenouveauxvaisseaux(angiogénèse)2-migrationetproliférationdesfibroblastes3-dépôtdeMEC4-maturationetorganisationdutissufibreuxégalementappeléremodelage.Laréparationestunévénementprécoceaucoursdel’inflammation.Celle-cisurvientparfoisdansles24Hseulementaprèsl’agressionlorsquelarésolutiondelaplaien’estpassurvenue.Lesfibroblastesetlescellulesendothélialescommencentàproliférerpourformer(versle3ème-5èmejour)untissuspécialisécaractéristiquedelacicatrisationappelé«tissudegranulation».Cetermedérivedesonaspectrose,mouetgranuleuxàlasurfaced’uneblessuremaiscesontdescritèreshistologiquesquisontcaractéristiques:formationdenouveauxvaisseaux(angiogénèse)etproliférationde
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fibroblastes.Cesnouveauxvaisseauxsontperméableslaissantpasserdesprotéines,deshématiesdanslesespacesextravasculaires.Ainsilenouveautissudegranulationestoedémateux.
4-1-AngiogénèseLaformationdesvaisseauxestunprocessusen2étapes:lavasculogénèseaucoursdelaquelleunréseauvasculaireprimitifestétablipendantlavieembryonnaireàpartirdecellulesendothélialesprécurseurslesangioblastesetl’angiogénèseounéo-vascularisationaucoursdelaquelledesbourgeonscapillairesquiproduirontdenouveauvaisseauxsedéveloppentàpartirdevaisseauxpréexistants.Ilexisteuneséried’étapesnécessairesaudéveloppementdenouveauxvaisseauxaucoursdel’angiogénèse:
• dégradationprotéolytiquedelamembranebasaleduvaisseauparentalpourpermettrelaformationdebourgeonscapillairesetlamigrationcellulaire;
• migrationdecellulesendothélialesverslestimulusangiogénique;• proliférationdecellulesendothélialesauniveaudufrontdemigration• maturationdescellulesendothélialesassociantinhibitiondelacroissanceet
remodelageentubescapillaires• recrutementdecellulespéri-endothéliales(péricytespourlespetitscapillaireset
cellulesmusculaireslissespourlesgrosvaisseaux)nécessairespoursupporterlestubesendothéliaux.
Toutescesétapessontcontrôléesparlesintéractionsentredesfacteursdecroissance,descellulesvasculairesetlaMEC.Undesélémentsclésdansl’angiogénèseestlamobilitéetlamigrationdirigéedescellulesendothéliales.Cemécanismeestcontrôléparplusieursclassesdeprotéinesdontlesintégrinescritiquespourlaformationetlemaintiendesvaisseauxnéo-formés,lesprotéinesmatricellulairesdontlathrombospondine1,leSPARCetlatenascineCquidéstabilisentlesinteractionscellule-matricefavorisantainsil’angiogénèseetdesprotéasescommelesmétalloprotéasesmatricielles.
4-2-Fibrose(fibrogénèse)LafibrogénèsesurvientauseindutissudegranulationconstituéparlesnéovaisseauxsanguinslaMEClâchequiformeinitialementletissuderéparation.Deuxprocessussontimpliquésdanslafibrose:1-lamigrationetlaproliférationdefibroblastesverslelieudel’agression2-ledépôtdeMECparlescellules
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4-2-1-Proliférationdesfibroblastes• Letissudegranulationcomportedenombreuxnéovaisseaux.LeVEGFfacilitela
néoangiogénèsemaisestégalementresponsabledelaperméabilitédesvaisseaux.Cedernierprocessusentrainel’accumulationdanslaMECdeprotéinesplasmatiquescommelefibrogèneetlafibronectinequifacilitelacroissancedesfibroblastes.
• Lamigrationdesfibroblastesverslelieudel’agressionetleurproliférationsontdéclenchéespardenombreuxfacteursdecroissancedontleTGF-β,PDGF,EGF,FGF,etdescytokinesfibrogéniquescommeIL-1etTNF-α.Cesfacteursdecroissancessontproduitsparlesplaquettes,certainescellulesinflammatoiresainsiquelescellulesendothélialesactivées.
• Lesmacrophagesquisontdesconstituantsimportantsdutissudegranulationpermettentl’éliminationdesdébrisextra-cellulairesdefibrineetd’autresmatérielsétrangersauniveaudusitederéparation.IlsproduisentégalementTGF-β,PDGFpermettantainsilamigrationetlaproliférationdesfibroblastes.
• Silesstimulichémotactiquessontprésents,lesmastocytes,leséosinophilesetleslymphocytespeuventégalementproliférer.
• ParmilesfacteursdecroissancesimpliquésdanslafibroseinflammatoireleTGF-βalerôleleplusimportantcomptetenudeseseffetsmultiples.Ilestproduitparlaplupartdescellulestutissudegranulationetentrainelamigrationdesfibroblastes,leurprolifération,l’augmentationdesynthèseducollagèneetladiminutiondeladégradationdelaMECparlesmétalloprotéases.
4-2-2-Dépôtsdematriceextracellulaire• Aufuretàmesurequelaréparationprogresse,lenombredecellules
endothélialesetdefibroblastesquiprolifèrentdiminue.LesfibroblastesdéveloppentprogressivementdesactivitésdesynthèseproduisantdesquantitésimportantesdeMEC.
• Lescollagènesfibrillairesconstituentlamajeurepartiedutissuconjonctifauniveaudusitederéparationoùilsontunrôleimportantdanslarésistanceaucoursdelacicatrisationd’unepalie.
• Lasynthèsedecollagèneparlesfibroblastescommencerelativementtôt(3ème-5émejour)etpeutcontinuerpendantplusieurssemainesenfonctiondelatailledelaplaie.
• DenombreuxfacteursdecroissancequirégulentlaproliférationfibroblastiquestimulentégalementlasynthèsedelaMEC.
• L’accumulationdecollagènedépendnonseulementdesasynthèsemaiségalementdesadégradation.
• Finalementletissudegranulationesttransforméenunecicatriceconstituéedefibroblastesfusiformesassociésàducollagènedense,desfibresélastiquesetd’autrescomposantsdelaMEC.
• Aufuretmesuredelamaturationdelacicatricelavascularisationdiminueaboutissantàuntissudegranulationrichementvasculariséenunecicatricepâleetavasculaire.
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Facteursdecroissanceimpliquésdanslacicatrisationd’uneplaieChimiotactismedesmonocytes PDGF,FGF,TGFβMigrationdesfibroblastes PDGF,EGF,FGF,TGFβ,TNFProliférationdesfibroblastes PDGF,EGF,FGF,TNFAngiogénèse VEGF,Ang,FGFSynthèsedecollagènes PDGF,TGFβ,TNFSécrétiondescollagénase PDGF,GF,EGF,TNF,inhibiteursduTGFβ
4-3-Remodelagetissulaire• Leremplacementdutissudegranulationparunecicatricenécessitela
modificationdelacompositiondelaMEC.• Certainsfacteursdecroissancesquistimulentlasynthèseducollagèneet
d’autresmoléculesdutissuconjonctifagissentégalementenrégulantlasynthèseetl’activationdesmétalloprotéases,enzymesquiassurentladégradationdescomposantsdelaMEC.
• LasynthèseetladégradationdelaMECréalisentleremodelagedelatrameconjonctive,aspectimportantaucoursdel’inflammationchroniqueetdelaréparationtissulaire.
• Ladégradationducollagèneetd’autresprotéinesdelaMECestassuréeparunefamilledemétalloprotéasesmatricielles.
• Cesenzymessontproduitesparplusieurscellules(fibroblastes,macrophages,polynucléairesneutrophiles,cellulessynovialesetcertainescellulesépithéliales)etleursécrétioneststimuléepardifférentsfacteursdecroissances(PDGF,FGF),descytokines(IL-1,TNF-α),laphagocytoseetlestressphysique.
• Unefoisproduites,lesmétalloprotéasesmatriciellesactivéessontrapidementinhibésparunefamilled’inhibiteurstissulairesdesmétalloprotéases(TIMP)quisontproduitsparlaplupartdescellulesmésenchymateuses,prévenantainsiuneffetnoncontrôlédesprotéinases.
5-Cicatrisationd’uneplaieLacicatrisationd’uneplaieestunphénomènecomplexemaisordonnémettantenjeudifférentsmécanismes:
• uneréactioninflammatoireaiguedéclenchéeparl’agression• larégénérationdescellulesparenchymateuses• lamigrationetlaproliférationdescellulesparenchymateuseset
mésenchymateuses• lasynthèsedeprotéinedelaMEC• leremodelagedutissuconjonctifetduparenchyme• lacollagénéisationetl’acquisitiond’unerésistanceàlatension
5-1-Cicatrisationdepremièreintention(plaieàbordsapposés)L’exempleleplussimpledelacicatrisationestceluid’uneplaiecutanée,propre,noninfectée,secondaireàuneincisionchirurgicaleetdontlesbordsontétérapprochésparunesuture.Cetypedecicatrisationestappelécicatrisationprimaireoucicatrisationde
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premièreintention.L’incisionentraineunedestructiond’unnombrelimitédecellulesépithélialesetconjonctivesainsiquedel’interruptiondelacontinuitédelamembranebasale.Cettesolutiondecontinuitéétroiteestimmédiatementoccupéeparuncoagulumcomportantdelafibrineetdescellulessanguines.Ladéshydratationducaillotsanguinaboutitàlaformationd’unecroûtequirecouvrelaplaie
• Danslespremières24H00,lespolynucléairesneutrophilesapparaissentsurlesbordsdel’incisionetsedéplacentverslecaillotdefibrine.L’épiderme,auniveaudesberges,s’épaissitgrâceàl’augmentationdel’activitémitotiquedescellulesbasalesetdansles24-48H00suivantes,lescellulesépithélialesmigrentdepuislesbordsdelaplaiepourrecouvrirlapertedesubstanceendéposant,parallèlementàleurmigration,lescomposantsdelamembranebasale.Lescellulesépithélialesconfluentetfusionnentverslarégionmédianedelasurfacedelaplaieproduisantainsiunrevêtementépithélialfinetcontinu.
• Au3èmejour,lespolynucléairesontétéremplacésengrandemajoritépardesmacrophages.Letissudegranulationcombleprogressivementlapertedesubstance.Lesfibresdecollagènessontmaintenantprésentesauxmargesdel’incisionmaissontinitialementorientéesverticalement.Laproliférationdescellulesépithélialescontinue,permettantl’épaississementdurevêtementépidermique
• Au5èmejour,lapertedesubstanceestoccupéeparuntissudegranulation.Lanéo-vascularisationestmaximale.Lesfibresdecollagènesdeviennentplusabondantes.L’épidermearetrouvésonépaisseurinitialeetsadifférenciationnormaleréalisantunépithéliummalpighienstratifiékératiniséetmature.
• Aucoursdela2èmesemaine,lecollagènecontinueàs’accumuleretlesfibroblastesprolifèrent.L’infiltratàpolynucléaires,l’œdèmeetlavascularisationontlargementdiminué.Danslemêmetempsleprocessusdeblanchimentcommencecaractériséparl’accumulationdecollagèneetàunerégressiondesvaisseauxsanguins.
• Alafindupremiermoislacicatriceestconstituéeparuntissuconjonctifcellulairedépourvud’infiltratinflammatoireetrecouvertd’unépidermeintact.Lesannexescutanéesléséesparlaplaiesontdéfinitivementdétruites.Larésistanceàlatensiondelacicatriceaugmentemaisplusieursmoispeuventêtrenécessairespourquelacicatriceretrouvesarésistancemaximale.
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Cicatrisationdepremièreintention
5-2-Cicatrisationdesecondeintention(plaieàbordséloignés)Quandlapertecellulaireettissulaireestplusimportante,commeparexempledansuninfarctus,desulcèresinflammatoires,desabcèsetquelaplaies’accompagned’unepertedesubstanceimportanteleprocessusderéparationestpluscompliqué.Ledénominateurcommunàtoutescessituationsestlapertedesubstanceimportantequidoitêtrecomblée.Larégénérationdescellulesparenchymateusesnepermetpaslareconstructiondel’architectureinitiale.Untissudegranulationimportantsedéveloppeàpartirdesbergespourparticiperàlaréparation.Cetteformedecicatrisationestappeléecicatrisationsecondaireoucicatrisationparsecondeintention.Ellediffèredelacicatrisationprimaireparplusieursaspects:
• Unepertedesubstanceimportanteinitialequis’accompagnededébrisnécrotiques,defibrineetd’unexsudatplusabondantquidoiventêtresecondairementéliminés.Parconséquentlaréactioninflammatoireestplusintense
• Unequantitéplusabondantedetissudegranulationestformée.• Lacontractiondelacicatrice.
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CicatrisationdesecondeintentionLacicatricefinaleestpluspetitequelablessureoriginaleenraisondelacontractiondelaplaie
5-3-Facteurslocauxetsystémiquesinfluençantlacicatrisationd’uneplaie
5-3-1-Facteursgénéraux• Lanutrition:carenceenprotéine,carenceenvitamineCquiinhibelasynthèse
decollagèneetretardelacicatrisation• Lestatutmétabolique:lediabèteestassociéàunecicatrisationretardée• L’étatcirculatoire:unevascularisationinsuffisantealtèrelacicatrisation(ex:
artériolosclérose,anomaliesveineuses)
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• Leshormones:lesglucocorticoïdesontuneffetanti-inflammatoirequiinfluencentl’inflammationetlafibrogénèse.
5-3-2Facteurslocaux• L’infection:causelaplusimportanted’unecicatrisationretardée• Lesfacteursmécaniques:pressionlocaleaccrue,torsion,mobilisationprécoce• Présencedecorpsétrangers:matérieldesuture,fragmentsd’aciersoudeverre,
fragmentd’os• Latailleetlalocalisationetletypedeplaie:uneplaiesituéedansunezonetrès
vasculariséecommelafacecicatriseplusvitequ’uneplaiesituéenzonepeuvascularisécommelepied.
5-4-Aspectspathologiquesdelaréparationd’uneplaie
5-4-1Défautdeformationdelacicatrice• Formationinadéquated’untissudegranulationoud’unecicatricepeut
entraîner:déhiscence,ulcération• Déhiscenceouruptured’unecicatrice:fréquenteaprèschirurgieabdominale,
secondaireàl’augmentationdelapressionabdominale• Ulcération:laplaiepeuts’ulcéreràcaused’unevascularisationinadéquate
5-4-2-Formationexcessivedescomposantsduprocessusderéparation• L’accumulationexcessivedecollagènedonnelieuàunecicatricepseudo-
tumoraleappeléechéloïdeoucicatricehypertrophique.Ils’agitd’uneprédispositionindividuelle,plusfréquentechezlessujetsderacenoiredontlemécanismedeformationestinconnue
• Formationexcessivedutissudegranulationquiempêchelaré-épithélialisation.Ellecorrespondàuntissudegranulationexubérant(botriomycome).Letissudegranulationexcessifdoitêtreenlevéchirurgicalementpourassurerlarestaurationdelacontinuitédel’épithélium
5-4-3-Larétractionexcessive• Lacontractiond’unecicatriceestunélémentimportantduprocessusde
cicatrisationnormale• Larétractionentraîneladéformationdelacicatriceetdutissuavoisinant• Larétractionsedéveloppeleplussouventauniveaudespaumesdesmains,
plantesdespiedsetfaceantérieureduthorax• Souventobservéaprèsbrûlure.