ROBOTİK ONKOLOJİDE GÜNCEL DURUM - file.trsgo.orgfile.trsgo.org/pdf/2015/corum/ahmet_gocmen.pdf · Laparoskopi Konvensiyonel/mikro laparoskopi Laparolift/ ... Lapatomiye göre operatif

JİNEKOLOJİK ONKOLOJİDE ROBOTİK CERRAHİYE GÜNCEL YAKLAŞIM

Prof Dr Ahmet Göçmen

İstanbul Medeniyet Üniversitesi

Kadın Hast ve Doğum ABD İSTANBUL

JİNEKOLOJİK ONKOLOJİ DOĞU KARADENİZÇALIȘTAY VE SEMPOZYUMU2-3 MAYIS 2015 ÇORUM

Histerektomi/SOMyomektomi DIEndometriosiz Sakroserviko-kolpopeksiOver cerrahisi Tubal cerrahi Abdominal serviko-istmik

serklaj Presakral nörektomi

Radikal Histerektomi Pelvik Lenfadenektomi Paraaortik Lenfadenektomi Endometrial kanser staging Erken evre over kanser

staging Radikal Trakelektomi Pelvik Exenterasyon İnguinofemoral LND

(Vulva Testis)

JİNEKOLOJİK ENDOSKOPİK CERRAHİ ( Laparoskopik/Robotik)

Endoskopik cerrahi

1. Laparoskopi

Konvensiyonel/mikro laparoskopiLaparolift/İsobarik

2. Robotik

LESS (Laparoendoskopik single site surgery)OASIS (Orifice-assisted small incisionsurgery)

Minimal invazifcerrahi

Daha az post-operatif ağrı

Kısa hastanede kalış

Daha az kan kaybı

Daha erken normal aktiviteye dönüş

Daha küçük insizyon

Görüntüleme yöntemlerinegöre daha güvenilir (MRI / CT scan)

Gereksiz eksploratiflaparotomiyi önler

Endoskopik Onkolojik Cerrahide sorular Lapatomiye göre operatif onkolojik prensiplerde

fark

Kısa dönem sonuçlar

Uzun dönem sonuçlar

Komplikasyon/maliyet

Konversiyon %27En sık seb kötü görüntü %15ozukluğu

2009 results of LAP2 study :

Laparoscopically treated patients had ;

A superior QOL through the first 6 postoperative weeks.

Fewer complications

Less pain

Faster recovery

Reduced length of hospital stay

Konversiyon %27En sık seb kötü görüntü %15ozukluğu

Robotic Surgery Benefits

Improved visual fields Less dependence on surgical assistance Surgeon comfort Increased instrument mobility

Drawbacks

Cost Loss of tactile feedback Availability Bulky machine Trochar size

da Vinci® Sistemin ilerlemesi

GelenekselLaparoskopi

da Vinci® Si™

• Tek Port Cerrahi• Çift Konsol Opsiyonu• Gelişmiş HD Vision (1080i)• Gelişmiş Ergonomi• Arttırılmış cerrah kontrolü• Küçülebilir yapı• Geliştirilmiş enstrumanlar

da Vinci® S™

• 3D HD Vision (720p) • Görüntü Girişi –

TilePro• Multi-quadrant akses• Kolay set-up• Operasyon spesifik

ve farklı enerji enstrumanları

da Vinci®•Lap kıstlamalarıortadan kaldırdı

• 4.Kol (2003)•Basit enstrumanlar

1999

2006

2009

2014

da Vinci Xi

Four quadrantaccess

Endometrial Cancer (LT-LS)

Systematic review and Meta-analysis of randomised controlled trials

8 studies, 3666 patients,

Zullo F et al, 2012

Endometrial kanser evrelemesinde L/T vs L/S; İntraoperatif komplikasyon bakımından fark yok Post op komplikasyon oranı L/S grubunda daha az

NO difference for intraoperative complicationsFewer postoperative complications in laparoscopy

Endometrial CancerRobotic vs Laparoscopy vs Laparotomy

Prospective randomized trial yokEn geniş sistematik review8 comparative studies, 1591 hastaRobotik: 589, laparoskopik: 396,

laparotomi: 606Gaia G et al, 2010

Recurrence & Survival Analysis

GOG LAP2 Prospective randomized trial Stage I - IIA 1696 laparoskopi vs 920 laparotomi Pelvik ve paraaortik LNDMedian follow-up 59.3 ay

Walker JL et al, 2012

Estimated 5‐year  overall survival :89.8% in the laparoscopy group 89.8% in the laparotomy groupA total of 350 deaths 224 of which resulted from disease

1 52 in the laparoscopy group 72 in the laparotomy group

Endometrial Cancer PFS and OS For Robotic Surgery

Kilgore JE et al, 2013

Retrospective study,

499 cases

Median follow-up:

23 months.

Cost Analysis

Direkt cost : Robotik sistem 1.5 - 3 millyon $

İndirekt cost:

( Hekim ücreti, robotik sarflar, operasyon odası ücreti,lLaboratuvar-radyoloji ve ilaç ücretleri, komplikasyonlara ait ücretler, iş gücü kaybına bağlı ücret, robotik bakım ücreti)

Cost Analysis

Barnett JC et all, 2010

3 decision models to compare the cost associated with robotic, laparoscopic, and open hysterectomy for the treatment of endometrial cancer.

1) Societal perspective model: inpatient hospital costs, robotic expenses, lost wages and caregiver costs

2) Hospital perspective and robot cost model: İdentical to model 1 but excluded lost wages and caregiver costs.

3) Hospital perspective without robot cost model: Identical to model 2 except that it excludes initial cost of robot.

Cost Analysis

Model 1: Laparoscopy $10.128

Robotic $11.476

Open $12.847

Model 2: Laparoscopy $6581

Open $7009

Robotic $8770

Model 3: Laparoscopy is

the least expensive

Monopolar makas 5000$/10 kul

Bipolar Maryland Forceps

4000$ / 10 kul

Bipolar Fenestrated forceps

4000$/ 10 kul

Prograsper 3500 / 10 kul

Sütür kesici iğne tutucu

3800/ 10 kul

Rob enst kolu drape 75 $/ kul (x3)

Rob kamera kolu drape

50$/ kul

Rob kamera headdrape

40$/ kul

Robotik enstruman/kul

3-4 kol drape240-315 $

2 robotik enstruman1 makas+1 Bipolar

500 400 240

11403 robotik enstruman1 makas +1 Bipol + 1 sutur cut portegu

500+400+380+320+=1600$

4 robotik enstrumanmakas+bipolar+ prograsp +iğne tutucu

500 400 380 350 320

19505 robotik enstrumanMakas+bipolar+ prograsp+ iğne t(2)

1000$ 1400$

Endoskopik cerrahiye bağlı endişeler

1. Uterin manipulatör-tümör yayılımı

2. Port site rekürrens

3. Cuff evisserasyonu

4. Port site herni

RUMI®

HOHL Uterine Manipulator CLERMONT-FERRAND

KONINCKX

Four RCTs compared robot-assisted surgery forbenign gynecologic disease with laparoscopy, andnone showed any benefit from using the roboticapproach.

These and other studies show that robot-assistedgynecologic surgery can be performed safely incenters with experienced surgeons and that thisminimally invasive approach could be consideredfor procedures that might otherwise requirelaparotomy.

Sarlos D Obstet Gynecol 2012

Paraiso MF Am J Obstet Gynecol 2013 Anger JT Obstet Gynecol 2014

Benign

Gynecologic MalignanciesEndometrial cancer

Although randomized prospective trialscurrently do not exist for the roboticassisted surgical management ofendometrial cancer, there are 13retrospective trials comparing robot-assisted hysterectomy with eitherconventional laparoscopic or abdominalhysterectomy.

Hastanede kalma süresi ve kankaybı robotik grupta daha azLenf nodu sayısı bakımındanfark yok

Robot-assisted surgery is increasingly used fortreatment of , but outcome data are limitedto retrospective reviews.One study that compared robot assistedhysterectomy with laparoscopic radicalhysterectomy found no advantages to therobotic approach.

Additional studies are necessary to helpvalidate whether robot-assisted andlaparoscopic radical hysterectomy havesimilar outcomes.

Cervical cancer