RIWAYAT PELAHIRAN
CAESARBeberapa masalah dalam ilmu kebidanan modern telah sama
kontroversialnya dengan penatalaksanaan wanita yang pernah memiliki
riwayat pelahiran caesar. Selama banyak dekade, uterus dengan parut
diyakini sebagian besar ahli dikontraindikasikan untuk melahirkan
karena khawatir akan ruptur uterus. Pada tahun 1916, Cragin membuat
sebuah pernyataan yang sering disebut-sebut, terkenal, dan saat ini
tampak berlebihan, yaitu, "Sekali caesar, selalu caesar." Mengingat
hal tersebut bahwa ketika pernyataan ini dibuat, hampir semuanya
menggunakan insisi uterus vertikal klasik. Bahkan, beberapa rekan
pada masa itu tidak sepenuhnya setuju dengan pernyataan beliau.
Sebagai contoh, J. Whitridge Williams (1917) menyebut pernyataan
tersebut sebagai "sebuah pernyataan yang dilebih-lebihkan" dalam
Williams Obstetrics edisi keempat.
Pada tahun 1920-an, teknik insisi uterus transversal- rendah
dikenalkan oleh Kerr (1921). Institusi obstetris selanjutnya
melaporkan bahwa meskipun ruptur uterus terjadi sedikitnya 4 persen
dari riwayat insisi klasik, hanya sekitar 0,5 persen dari insisi
transversal yang mengalami ruptur. Sementara dilakukan pengawasan
secara seksama, pada awal tahun 1950-an dengan insisi transversal
rendah menimbulkan sejumlah laporan yang menjelaskan keputusan de
facto raengenai percobaan persalinan pada beberapa wanita tanpa
indikasi rekuren pelahiran caesar. Bahkan dengan pelahiran caesar
berulang menjadi norma yang ditetapkan, Hellman dan Pritchard
(1971) menulis dalam Williams Obstetrics edisi ke-14 bahwa "banyak
institusi terpercaya melaporkan angka pelahiran per vagina setelah
riwayat seksio caesar tanpa kesulitan sebesar 30 hingga 40 persen."
Pada tahun 1978, Merrill dan Gibbs melaporkan bahwa pelahiran per
vagina yang berikutnya diselesaikan dengan selamat di Universiaa
Texas di San Antonio pada 83 persen wanita dengan riwayat pelahiran
caesar.
Oleh karena itu, perhatian kembali ditujukan pada pelahiran per
vagina terutama sejak angka pelahiran Caesar primer terus meningkat
dalam jumlah yang luar biasa. Antara tahun 1980 dan 1988, sebagai
contoh, angka operasi Caesar melonjak dari 17 ke 25 persen.
Sementara itu, diperoleh lebih banyak data bahwa ruptur uterus
jarang terjadi dan jarang menjadi bencana. Sebagai usaha untuk
mengatasi peningkatan angka pelahiran caesar, American College of
Obstetricians and Gynecologists (1988) merekomendasikan bahwa
sebagian besar wanita yang sebelumnya pernah satu kali menjalani
pelahiran caesar transversal rendah harus dikonseling untuk mencoba
persalinan pada kehamilar berikutnya. Sebagai akibatnya, frekuensi
kelahiran per vagina setelah caesar (vaginal birth after
caesam)biasanya disebut VBACmeningkat secara bermakna. Seperti yang
terlihat dalam Gambar 26-1, pada tahun 1996 hampir sepertiga wanita
dengan riwayat caesar dilahirkan per vagina. Pitkin (1991), editor
Obstetrics and Gynecology saat itu, menulis bahwa "tanpa
pertanyaan, perubahan paling bermakna dalam praktik kebidanan
selama dekade terakhir adalah penatalaksanaan wanita dengan riwayat
pelahiran Caesar.PERCOBAAN PERSALINAN VERSUS PELAHIRAN CAESAR
BERULANG
Risiko Terkait Sejak tahun 1989, dengan meningkatnya jumlah yang
mencoba pelahiran per vagina, makin banyak laporan mengenai
peningkatan angka ruptur uterus serta morbiditas dan mortalitas
perinatal menyebabkan beberapa ahli berpikir bahwa VBAC mungkin
lebih berisiko daripada yang diperkirakan (Flamm, 1997; Leveno,
1999; Scott, 1991). Pada tahun 1998 dan 1999, American College of
Obstetricians and Gynecologists mengeluarkan Practice Bulletins
terkini yang mendukung VBAC, tetapi juga menganjurkan pendekatan
yang hati-hati. Selanjutnya, lebih sedikit wanita yang menjalani
VBAC, dan terdapat peningkatar yang bersamaan dalam angka pelahiran
caesar keseluruhar (lihat Gbr. 26-1). Pada tahun 2007, angka VBAC
di Amerika Serikat menurun hingga 8,5 persen (Hamilton dkk.,
2009).
GAMBAR 26-1 Angka pelahiran caesar total dan primer dan angka
kelahiran per vagina setelah caesar sebelumnya (vaginal birth after
previous caesarn {VBAC}): Aerika Serikat, 1989-2004. "VBAC = jumlah
kelahiran per vagina setelah pelahiran sesar sebelumnya per 100
kelahiran. "Persentase semua kelahiran hidup dengan pelahiran
caesar. cJumlah pelahiran caesar primer per 100 kelahiran hidup
pada wanita tanpa riwayat pelahiran caesar. Dari National
Institutes of Health State-of-the-Science Conference Statement,
2006.Risiko pada JaninReptur uterus dan komplikasi yang berkaitan
dengannya jelas meningkat pada percobaan persalinan. Tetapi
beberapa ahli telah memperdebatkan bahwa faktor-faktor ini hanya
berperan minimal dalam keputusan untuk mencoba VBAC Lirena karena
risiko absolutnya rendah. Salah satu penelitian terbesar dan paling
komprehensif yang dirancang untuk menguji risiko akibat VBAC
dilakukan oleh Maternal-Fetal Medicine Units (MFMU) Network dan
dilaporkan oleh Landon dkk., (2004). Dalam penelitian prospektif
yang dilakukan pada 19 Pusat Medik Akademik ini, prognosis dari
hampir 18.000 wanita yang menjalani percobaan persalinan
dibandingkan dengan lebih dari 15.000 wanita yang menjalani
pelahiran caesar berulang elektif. Seperti dalam Tabel 26-1,
meskipun risiko terjadinya ruptur uterus lebih tinggi pada wanita
yang menjalani percobaan persalinan, risiko absolutnya kecil hanya
7 per 1.000. Namun sebaliknya, tidak terjadi ruptur uterus pada
kelompok pelahiran caesar elektif. Hal yang perlu diperhatikan
adalah, angka lahir mati dan hypoxic ischemic encephalopathy lebih
besar secara bermakna pada kelompok percobaan persalinan. Beberapa
ahli lain telah melaporkan hasil serupa (Chauhan dkk., 2003;
Mozurkewich dan Hutton, 2000).
Dalam sebuah penelitian lain, Smith dkk., (2002) menganalisis
prognosis pada percobaan persalinan dibandingkan dengan prognosis
pelahiran caesar berulang terencana pada hampir 25.000 wanita
dengan riwayat pelahiran caesar. Risiko kematian perinatal akibat
pelahiran adalah 1,3 per 1.000 di antara 15.515 wanita yang
menjalani VBAC. Meskipun risiko absolutnya juga kecil, angka ini I1
kali lebih besar daripada risiko kematian perinatal pada 9.014
wanita yang menjalani pelahiran caesar berulang terencana.
Secara kolektif, data-data ini menunjukkan bahwa risiko absolut
ruptur uterus akibat percobaan persalinan menye- babkan kematian
atau cedera pada janin yaitu sekitar 1 per 1.000. Karena itu,
kontroversi utama mengenai penatalaksanaan wanita dengan riwayat
pelahiran caesar bersumber dari pertanyaan: Apakah risiko 1 per
1.000 memiliki janin yang tidak sehat meninggal atau cedera akibat
percobaan persalinan dapat diterima?Tabel 26-1 Komplikasi pada
Wanita dengan Riwayat Pelahiran Caesar di NICHD Maternal-Fetal
Medicine Units Network, 1999-2002.
KomplikasiKelompok Percobaan
Persalinan n = 17.898%Kelompok Caeasar
Berulang Elektif n = 15.801(%)Rasio Odd (Interval Kepercayaan
95%)Nilai-P
Ruptur Uterus
Dehisensi Uterus
Histerektomi
Penyakit Tromboemboli
Transfusi
Infeksi Uterus
Kematian Maternal
Lahir-mati Antepartuma 37-38 minggu
39 minggu atau lebih
Lahir-mati intrapartuma 37-38 minggu
39 minggu atau lebih
HIE AtermaKematian Neonatus Aterma124 (0,7)
119 (0,7)
41 (0,2)
7 (0,04)
304 (1,7)
517 92,9)
3 (0,02)
18 (0,4)
16 (0,2)
1
1
12 (0,08)
13 (0,08)0
76 (0,5)
47 (0,3)
10 (0,1)
158 (1,0)
285 (1,8)
7 (0,04)
8 (0,1)
5 (0,1)
0
0
0
7 (0,05)N/A
1,38 (1,04-1,185)
0,77 (0,51-1,17)
0,65 (0,24-1,62)
1,71 (1,45-2.08)
1,62 (1,40-1,87)
0,38 (0,10-1,46)
2,93 (1,27-6,75)
2,70 (0,99-7,38)
N/A
N/A
N/A
1,82 (0,73-4,57),,001
,03
,22
,32