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Risco cardiovascular Risco cardiovascular
e aterosclerose na e aterosclerose na
Artrite ReumatóideArtrite ReumatóidePaulo Nicola
Médico, investigadorUnidade de Epidemiologia
Instituto de Medicina PreventivaFaculdade de Medicina de Lisboa
European League Against Rheumatism (EULAR) Taskforce
Recommendations for Cardiovascular Risk Management in Rheumatoid Arthritis
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IX Jornadas da A.N.D.A.R.
Doença cardiovascular: principal causa de morte!
OBOBS – De que se morre em Portugal. As principais causas de morte de 1990 a 1999, INSA, 2002
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IX Jornadas da A.N.D.A.R.
Doença cardiovascular: principal causa de morte!
OBOBS – De que se morre em Portugal. As principais causas de morte de 1990 a 1999, INSA, 2002
Taxas de mortalidade (105 hab) pelas principais causas de morte
Entre os 55 e os 64 anos Acima dos 75 anos
Acidente vascular cerebral
Enfarto Agudo do miocárdio
Insuficiência cardíaca
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IX Jornadas da A.N.D.A.R.
A aterosclerose é o principal processo conducente à doença cardiovascular
Ross, New Engl J Med 1999;340:155
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IX Jornadas da A.N.D.A.R.
A aterosclerose é o principal processo conducente à doença cardiovascular
Disfunção endotelial
Ross, New Engl J Med 1999;340:155
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IX Jornadas da A.N.D.A.R.
A aterosclerose é o principal processo conducente à doença cardiovascular
Disfunção endotelial
Formação de placas
Ross, New Engl J Med 1999;340:155
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IX Jornadas da A.N.D.A.R.
A aterosclerose é o principal processo conducente à doença cardiovascular
Disfunção endotelial
Formação de placas
Ross, New Engl J Med 1999;340:155
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IX Jornadas da A.N.D.A.R.
A aterosclerose é o principal processo conducente à doença cardiovascular
Disfunção endotelial
Formação de placas
Instabilidade eruptura
Ross, New Engl J Med 1999;340:155
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IX Jornadas da A.N.D.A.R.
Factores de risco cardiovasculares
• Idade
• Sexo
• Obesidade
• Sedentarismo
• Tabagismo
• Excesso de gordura no sangue (dislipidémia)
• Hipertensão arterial
• Diabetes
• …
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IX Jornadas da A.N.D.A.R.
O que é o risco cardiovascular?
Pocock SJ. BMJ 2001;323;75-81
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IX Jornadas da A.N.D.A.R.
O QUE JÁ EXISTE?
Cobb S, et al. N Engl J Med 1953; 248: 553
“It has often been said that the way to live a long life is to acquire rheumatism. The present investigation was designed to test this piece of folklore. (…)”
“It has often been said that the way to live a long life is to acquire rheumatism. The present investigation was designed to test this piece of folklore. (…)”
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IX Jornadas da A.N.D.A.R.
Excesso de mortalidade na AR
Nicola PJ et al. Resultados não publicados
Taxa de mortalidade padronizada, de acordo com o ano de publicação
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
4
1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000
Ta
xa d
e m
ort
alid
ade
pad
ron
iza
da
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IX Jornadas da A.N.D.A.R.
Excesso de mortalidade na AR
Nicola PJ et al. Resultados não publicados
Taxa de mortalidade padronizada, de acordo com o ano de publicação
Ta
xa d
e m
ort
alid
ade
pad
ron
iza
da
0
0.5
1
1.5
2
2.5
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1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000
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IX Jornadas da A.N.D.A.R.
Doenças associadas com o excesso de mortalidade na AR
Doenças cardiovasculares Enfarte do miocárdioInsuficiência cardíacaMorte súbita
Doenças infecciosasSépsisPneumonia
Doenças / alterações renais AmiloidoseMicroalbuminuriaProteinuria
Doenças GastrointestinaisÚlcera péptica
Doenças neoplásicasLeucémia / linfoma
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IX Jornadas da A.N.D.A.R.
Doenças associadas com o excesso de mortalidade na AR
Doenças cardiovasculares Enfarte do miocárdioInsuficiência cardíacaMorte súbita
Doenças infecciosasSépsisPneumonia
Doenças / alterações renais AmiloidoseMicroalbuminuriaProteinuria
Doenças GastrointestinaisÚlcera péptica
Doenças neoplásicasLeucémia / linfoma
~40-50% de todas as mortes
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IX Jornadas da A.N.D.A.R.
Lesões cardiovascular directas
Pericardite
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IX Jornadas da A.N.D.A.R.
Lesões cardiovascular directas
Pericardite Miocardite
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Lesões cardiovascular directas
Pericardite Miocardite Vasculite
vasculiteNormal
Vaso sanguíneo
Vaso sanguíneo
Inflamação
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Lesões cardiovascular directas
Pericardite Miocardite Vasculite Alterações
valvulares
Fluxo normal
Normal
Regurgitação
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IX Jornadas da A.N.D.A.R.
“Atherosclerosis is an inflammatory
disease.”
“Atherosclerosis is an inflammatory
disease.”
Ross, New Engl J Med 1999;340:155
Nos últimos 10 anos… A aterosclerose é uma doença
inflamatória
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IX Jornadas da A.N.D.A.R.
Disfunção endotelial
Formação de placas
Instabilidade eruptura
Ross, New Engl J Med 1999;340:155
Nos últimos 10 anos… A aterosclerose é uma doença
inflamatória
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IX Jornadas da A.N.D.A.R.
• Factores inflamatórios mais elevados no sangue estão associados a maior risco de doença cardiovascular
Nos últimos 10 anos… A aterosclerose é uma doença
inflamatória
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IX Jornadas da A.N.D.A.R.
• Factores inflamatórios mais elevados no sangue estão associados a maior risco de doença cardiovascular
Nos últimos 10 anos… A aterosclerose é uma doença
inflamatória
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IX Jornadas da A.N.D.A.R.
Nos últimos 10 anos… A aterosclerose é uma doença
inflamatória• Factores inflamatórios mais elevados no sangue estão
associados a maior risco de doença cardiovascular
• Metade dos ataques cardíacos (enfartes do miocárdio) ocorrem em pessoas com níveis normais de gordura (lípidos) no sangue
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IX Jornadas da A.N.D.A.R.
Nos últimos 10 anos… A aterosclerose é uma doença
inflamatória• Factores inflamatórios mais elevados no sangue estão
associados a maior risco de doença cardiovascular
• Metade dos ataques cardíacos (enfartes do miocárdio) ocorrem em pessoas com níveis normais de gordura (lípidos) no sangue
• Doenças inflamatórias podem estar associadas a um maior risco cardiovascular.
• Artrite reumatóide• Lúpus• Espondilite anquilosante• Etc.
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IX Jornadas da A.N.D.A.R.
Doença CV ao longo da Artrite Reumatóide…
Enfarte não reconhecido
Maradit-Kremers H et al. Arthritis Rheum. 2005 Feb;52(2):402-11
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IX Jornadas da A.N.D.A.R.
Doença CV ao longo da Artrite Reumatóide…
Enfarte não reconhecido
Morte Súbita
Maradit-Kremers H et al. Arthritis Rheum. 2005 Feb;52(2):402-11
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IX Jornadas da A.N.D.A.R.
Doença CV ao longo da Artrite Reumatóide…
Maradit-Kremers H et al. Arthritis Rheum. 2005 Feb;52(2):402-11
Enfarte não reconhecido
Morte Súbita
Angina do peito
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IX Jornadas da A.N.D.A.R.
Risco cardiovascular na Artrite Reumatóide
Comparação das categorias de risco cardiovascular entre individuos com e sem artrite reumatóide, segundo a idade
Kremers HM, e col. Arthritis Rheum. 2008 Aug;58:2268
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IX Jornadas da A.N.D.A.R.
• Baseado no calculo do risco absoluto e global
Pocock SJ. BMJ 2001;323;75-81
Como se pensa, actualmente,a prevenção das doenças CV?
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IX Jornadas da A.N.D.A.R.
• O controlo intensivo dos factores de risco CV é benéfico: mesmo abaixo do normal!
Como se pensa, actualmente,a prevenção das doenças CV?
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IX Jornadas da A.N.D.A.R.
• O controlo intensivo dos factores de risco CV é benéfico: mesmo abaixo do normal!
Como se pensa, actualmente,a prevenção das doenças CV?
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IX Jornadas da A.N.D.A.R.
• O controlo intensivo dos factores de risco CV é benéfico: mesmo em indivíduos de baixo risco!
Como se pensa, actualmente,a prevenção das doenças CV?
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IX Jornadas da A.N.D.A.R.
• O controlo intensivo dos factores de risco CV é benéfico: mesmo em indivíduos de baixo risco!
Como se pensa, actualmente,a prevenção das doenças CV?
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IX Jornadas da A.N.D.A.R.
• Os factores de risco aglomeram-se (síndrome metabólica) e interagem / potenciam-se (marcadores inflamatórios).
Como se pensa, actualmente,a prevenção das doenças CV?
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IX Jornadas da A.N.D.A.R.
• Os factores de risco aglomeram-se (síndrome metabólica) e interagem / potenciam-se (marcadores inflamatórios).
Número de componentes da Síndrome Metabólica
Pro
teín
a C
react
iva
(mg/L
))
Ridker PM et al. Circulation 2003;107:391–397.
0
2
4
6
8
10
0 1 2 3 4 5
p-trend <.0001p-trend <.0001p-trend <.0001p-trend <.0001
n=4086n=40860.68
1.091.93
3.01n=3884n=3884
3.88
5.75
n=3152n=3152
n=2292n=2292n=1135n=1135
n=170n=170
Distribuição dos níveis de PCR de acordo com o número de componentes da SM
Como se pensa, actualmente,a prevenção das doenças CV?
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IX Jornadas da A.N.D.A.R.
Implicações: para quem tem artrite reumatóide…
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IX Jornadas da A.N.D.A.R.
Implicações: para quem tem artrite reumatóide…
1. É preciso atender para além da doença reumática, e para além das articulações
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IX Jornadas da A.N.D.A.R.
Implicações: para quem tem artrite reumatóide…
1. É preciso atender para além da doença reumática, e para além das articulações
1. Uma vida globalmente saudável
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IX Jornadas da A.N.D.A.R.
Implicações: para quem tem artrite reumatóide…
1. É preciso atender para além da doença reumática, e para além das articulações
1. Uma vida globalmente saudável
2. Atacar as crises logo de início, ser exigente para com o controlo da doença
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IX Jornadas da A.N.D.A.R.
Implicações: para quem tem artrite reumatóide…
1. É preciso atender para além da doença reumática, e para além das articulações
1. Uma vida globalmente saudável
2. Atacar as crises logo de início, ser exigente para com o controlo da doença
3. Aderir à medicação e à vigilância médica
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IX Jornadas da A.N.D.A.R.
Implicações: para quem tem artrite reumatóide…
1. É preciso atender para além da doença reumática, e para além das articulações
1. Uma vida globalmente saudável
2. Atacar as crises logo de início, ser exigente para com o controlo da doença
3. Aderir à medicação e à vigilância médica
4. Dar a importância devida aos factores de risco cardiovasculares
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IX Jornadas da A.N.D.A.R.
Implicações: para quem cuida da artrite reumatóide…
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IX Jornadas da A.N.D.A.R.
Implicações: para quem cuida da artrite reumatóide…
1. Vigiar os factores de risco cardiovasculares
1. Actividade física
2. Controlo do peso
3. Dislipidémia (gordura no sangue)
4. Tabagismo
5. Excesso de sal
6. …
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IX Jornadas da A.N.D.A.R.
Implicações: para quem cuida da artrite reumatóide…
1. Vigiar os factores de risco cardiovasculares
2. Considerar que a artrite reumatóide é uma doença heterogénea
1. Factor reumatóide
2. Manifestações extra-articulares
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IX Jornadas da A.N.D.A.R.
Implicações: para quem cuida da artrite reumatóide…
1. Vigiar os factores de risco cardiovasculares
2. Considerar que a artrite reumatóide é uma doença heterogénea
3. Ser exigente com o controlo das doenças cardiovasculares
1. Hipertensão
2. Diabetes
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IX Jornadas da A.N.D.A.R.
Implicações: para quem cuida da artrite reumatóide…
1. Vigiar os factores de risco cardiovasculares
2. Considerar que a artrite reumatóide é uma doença heterogénea
3. Ser exigente com o controlo das doenças cardiovasculares
4. Alto grau de suspeição de doença cardiovascular
1. Angina de peito
2. Insuficiência cardíaca
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IX Jornadas da A.N.D.A.R.
Implicações: para quem investiga a artrite reumatóide…
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IX Jornadas da A.N.D.A.R.
Implicações: para quem investiga a artrite reumatóide…
1. Qual o valor adicional de se rastrearem doentes com artrite reumatóide para as doença cardiovasculares?
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IX Jornadas da A.N.D.A.R.
Implicações: para quem investiga a artrite reumatóide…
1. Qual o valor adicional de se rastrearem doentes com artrite reumatóide para as doença cardiovasculares?
2. Qual o valor adicional de se controlar a artrite reumatóide a partir dos marcadores inflamatórios (análises), para além da clínica?
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IX Jornadas da A.N.D.A.R.
Implicações: para quem investiga a artrite reumatóide…
1. Qual o valor adicional de se rastrearem doentes com artrite reumatóide para as doença cardiovasculares?
2. Qual o valor adicional de se controlar a artrite reumatóide a partir dos marcadores inflamatórios (análises), para além da clínica?
3. Como equilibrar o custo e o benefício do controlo dos factores de risco cardiovasculares na artrite reumatóide?
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IX Jornadas da A.N.D.A.R.
Implicações: para quem investiga a artrite reumatóide…
1. Qual o valor adicional de se rastrearem doentes com artrite reumatóide para as doença cardiovasculares?
2. Qual o valor adicional de se controlar a artrite reumatóide a partir dos marcadores inflamatórios (análises), para além da clínica?
3. Como equilibrar o custo e o benefício do controlo dos factores de risco cardiovasculares na artrite reumatóide?
4. Qual o impacto dos diferentes fármacos no controlo dos factores de risco cardiovasculares?
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IX Jornadas da A.N.D.A.R.
Implicações: para as associações de doentes
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IX Jornadas da A.N.D.A.R.
Implicações: para as associações de doentes
1. Qual o grau de sensibilização, conhecimento e atitudes dos indivíduos com artrite reumatóide, quanto ao seu risco cardiovascular?
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IX Jornadas da A.N.D.A.R.
Implicações: para as associações de doentes
1. Qual o grau de sensibilização, conhecimento e atitudes dos indivíduos com artrite reumatóide, quanto ao seu risco cardiovascular?
2. Como anda o controlo dos factores de risco cardiovascular nos doentes com artrite reumatóide?
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IX Jornadas da A.N.D.A.R.
Implicações: para as associações de doentes
1. Qual o grau de sensibilização, conhecimento e atitudes dos indivíduos com artrite reumatóide, quanto ao seu risco cardiovascular?
2. Como anda o controlo dos factores de risco cardiovascular nos doentes com artrite reumatóide?
3. Qual a facilidade de acesso à vigilância, cuidados médicos e fármacos?
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IX Jornadas da A.N.D.A.R.
Implicações: para as associações de doentes
1. Qual o grau de sensibilização, conhecimento e atitudes dos indivíduos com artrite reumatóide, quanto ao seu risco cardiovascular?
2. Como anda o controlo dos factores de risco cardiovascular nos doentes com artrite reumatóide?
3. Qual a facilidade de acesso à vigilância, cuidados médicos e fármacos?
4. Qual a adesão dos profissionais de saúde às boas práticas de vigilância, diagnóstico e controlo dos factores de risco e da doença cardiovascular?
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IX Jornadas da A.N.D.A.R.
Excesso de mortalidade na AR
Gonzalez A et al. Arthritis Rheum. 2007 Nov;56(11):3583-7.
Taxa de mortalidade observada em doentes com Artrite Reumatóide vs esperada.
HomensMulheres
SMR: 1.12(95% CI: 0.94, 1.33)
SMR: 1.12(95% CI: 0.94, 1.33)
SMR: 1.49(95% CI: 1.33, 1.66)
SMR: 1.49(95% CI: 1.33, 1.66)
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Risco cardiovascular e aterosclerose Risco cardiovascular e aterosclerose
na Artrite Reumatóidena Artrite ReumatóideSumário
1. Doença cardiovascular: principal causa de morte!
2. A aterosclerose é o principal processo conducente à doença cardiovascular
3. O que é o risco cardiovascular?
4. O que se passa na artrite reumatóide
5. Como se pensa, actualmente, a prevenção das doenças CV?
6. Implicações:
1. para quem tem artrite reumatóide
2. para quem cuida da artrite reumatóide
3. para quem investiga a artrite reumatóide
4. para as associações de doentes
7. Excesso de mortalidade na AR
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Risco cardiovascular e aterosclerose Risco cardiovascular e aterosclerose
na Artrite Reumatóidena Artrite ReumatóideSumário
1. Doença cardiovascular: principal causa de morte!
2. A aterosclerose é o principal processo conducente à doença cardiovascular
3. O que é o risco cardiovascular?
4. O que se passa na artrite reumatóide
5. Como se pensa, actualmente, a prevenção das doenças CV?
6. Implicações:
1. para quem tem artrite reumatóide
2. para quem cuida da artrite reumatóide
3. para quem investiga a artrite reumatóide
4. para as associações de doentes
7. Excesso de mortalidade na AR Obrigado.