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Le regole di gestione
dello studio
odontoiatrico: rischio
biologico e sicurezza
sul lavoro
(L.Checchi M.Montevecchi F.Violante D.Raimondo
P.Legnani V.Checchi)
HI-LUX LABORATORIO ODONTOTECNICO di Martello Francesco Via
Modena, 191/A 44122 Ferrara Italy Tel 0532771296 Cell
3483919876
www.hiluxsoluzionidentali.it - [email protected] CCIAA 36269
REA 131569 R.I. FE53469 INPS 18888681YK INAIL 1879690/40 P.IVA
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1. Introduzione Un esame accurato dello studio odontoiatrico e
delle regole ad esso sottese evidenzia unattivit ed
unorganizzazione lavorativa assolutamente non uniforme sul piano
nazionale: accanto ad ambulatori ben programmati in relazione a
protocolli operativi scientifici, coesistono ambienti di lavoro ove
prevalgono disordine e disorganizzazione. Non aiuta, inoltre, il
fatto che leggi e regolamenti sul lavoro non siano nati per
lodontoiatria, ma piuttosto per ambienti di tipo industriale o al
limite ospedalieri. Lodontoiatria, quindi, ha dovuto recepirli ed
il pi delle volte anche adattarli a quello specifico ed unico
habitat che lo studio odontoiatrico. Altro motivo della mancata
standardizzazione di uomini e mezzi lestrema complessit della
pratica odontoiatrica, poich lodontoiatria deve adattarsi a
differenti ruoli (anestesista, chirurgo, protesista, endodontista,
ortodontista, ), ognuno dei quali richiederebbe ambienti, personale
e conoscenze specialistiche, come peraltro avviene in campo medico.
Questa situazione cos composita ha contribuito a forgiare un
dentista autonomo, autosufficiente, ma non sempre pronta a
confrontarsi e quindi a resettarsi in materia di organizzazione del
lavoro. Non meno importante lestrema pericolosit, ancora
sottovalutata, di questa professione, in cui al rischio biologico
degli agenti coinvolti si pensi alla semplice rimozione del tartaro
con la contemporanea liberazione di batteri, virus e funghi si
aggiungono quello chimico con la tossicit dei materiali dentali e
quello fisico-meccanico associato per esempio a raggi X, rumori,
vibrazioni, per finire alle problematiche psicologiche e
stress-dipendenti, cos ricorrenti specie negli ultimi anni. Di qui
la necessit di elaborare una serie di dossier nei quali vengano
elencati e descritti quei protocolli che sono alla base della
scientificit e della sicurezza del lavoro ed a cui lodontoiatra
debba far riferimento per la sua organizzazione lavorativa interna,
nonch per la sicurezza sua e del personale di riferimento.
Unattenta e moderna iconografia, unitamente ad unaggiornata
bibliografia rendono indispensabili questi contributi per tutti
quei colleghi odontoiatri che vogliono mantenersi aggiornati.
2. Rischio biologico, chimico, fisico Presso lo studio
odontoiatrico vengono svolte differenti attivit lavorative, che
comportano inevitabilmente lesposizione a molteplici rischi di
natura professionale. Le figure professionali coinvolte in tale
attivit (odontoiatra, igienista dentale, assistente alla poltrona,
tecnici di laboratorio) sono quindi esposte a molteplici rischi con
potenziale danno alla salute personale, che tende a intensificarsi
con let [1]. Queste problematiche possono essere meglio distinte in
rischi per la sicurezza e rischi per la salute. I rischi per la
sicurezza riguardano la possibilit di infortunio sul lavoro
(lesione dellintegrit psicofisica prodotta da una causa che agisce
in modo concentrato ne tempo) e si possono classificare in rischi
derivanti da: carenze strutturali dellambiente di lavoro; carenze
di sicurezza relative a macchine ed apparecchiature; manipolazione
di sostanze pericolose; carenza di sicurezza elettrica; incendio
e/o esplosione. I rischi per la salute attengono alla possibilit di
insorgenza di malattia da lavoro (lesione dellintegrit psicofisica
prodotta da una causa che agisce in modo graduale ne tempo) e si
possono classificare in rischi derivanti da: agenti fisici; agenti
chimici; agenti biologici; fattori biomeccanici; fattori
relazionali. Ampia letteratura scientifica documenta da molti anni
lesistenza di tali specifici fattori di rischio cui sono
potenzialmente esposte numerose figure professionali in ambiente
odontostomatologico (tabella 1).
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Tabella 1 Fattori di rischio professionali in odontoiatria Tipo
di rischio Agenti coinvolti Conseguenze Infezione Batteri
Virus Funghi Prioni
Bioaerosol infettivi (da procedure dentali), aria condizionata e
ambiente confinato
Epatite B, C, D HIV
Esposizione a fluidi corporei infetti per incidenti da
esposizione percutanea
Influenza CMV Morbillo Parotite Rosolia HPV HSV
Malattie respiratorie ed altre malattie infettive, per esempio
influenza, verruche, herpes labiale
Chimico Mercurio Metilmetacrilato Cianoacrilato
Effetti tossici da materiali dentali, inclusa lipersensibilit
respiratoria
Glutaraldeide Alcol Ossido di etilene Iodio
Effetti tossici da metodi di sterilizzazione
Protossido di azoto Alotano
Effetti tossici da gas anestetici
Polveri Effetti tossici da particelle aerodisperse Detergenti
per le mani
Solventi Polveri
Dermatite da contatto Irritazioni
Lattice Acrilati Mercurio Agenti sterilizzanti Medicinali
Dermatiti allergiche o da lattice
Fisico Raggi X Luce blu/ultravioletti Rumore Vibrazioni
Calore
Lesioni da radiazioni ionizzanti Lesioni da radiazioni non
ionizzanti Ipoacusia da rumore Neuropatia periferica Ustioni e
scottature da autoclave
Ergonomico Posture incongrue
Stazione eretta prolungata
Disturbi muscolo-scheletrici (inclusi disturbi a collo, spalle
schiena) Vene varicose, emorroidi
Movimenti ripetitivi Sindrome del tunnel carpale e altri
disturbi dellarto superiore correlati al lavoro
Lesione Schegge Lesioni agli occhi e congiuntiviti Psicologico
Interventi prolungati
Procedure complesse Relazioni tra pazienti e staff Aspetti
economici
Stress
Legenda: HIV = Human Immunodeficiency Virus; CMV =
Cytomegalovirus; HPV = Human Papilloma Virus; HSV = Herpes Simplex
Virus. Fonte: modificata da Leggat PA, et al. Ind Health
2007;45(5):611-21
2.1. Rischio biologico Per incidenza e importanza, le principali
infezioni occupazionali in ambiente odontoiatrico sono
rappresentate dalle epatiti virali (Hepatitis B Visus, HBV;
Hepatitis C Virus, HCV) e dallinfezione da virus
dellimmunodeficienza umana (Human Immunodeficiency Virus, HIV)
[2].
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In generale, i veicoli di infezione occupazionale possono essere
costituiti da sangue o fluidi biologici ematici, saliva, secrezioni
respiratorie, strumentario odontoiatrico e chirurgico, aghi,
taglienti, nonch superfici ambientali, aria e acqua dellambiente
operativo e dei circuiti del riunito dentale. Per una maggiore
chiarezza descrittiva lOccupational Safety and Health
Administration (OSHA), la principale agenzia federale statunitense
incaricata della sicurezza e legislazione sanitaria, ha introdotto
una dicitura mirante a raggruppare tutti i materiali organici con
potenziale infettante differenti dal sangue [3]. La definizione
Other Potentially Infections Materials (OPIM) tradotta in italiano
come Altri materiali potenzialmente infetti e comunemente citata
con lacronimo AMPI. Rientrano in tale categoria i seguenti
materiali: vari fluidi corporei tra cui la saliva stessa o comunque
qualsiasi liquido corporeo visibilmente
contaminato da sangue; qualsiasi tessuto o organo umano (vivente
o morto); colture cellulari o tessutali contenenti HIV; mezzi di
coltura o altre sostanze/materiali contenenti HIV o HBV; sangue,
organi e altri tessuti provenienti da animali infetti da HIV o HBV.
I contagi non coinvolgono solo il paziente, ma anche gli operatori,
spesso esposti a rischi occulti come i portatori cronici di HBV e
HCV [4]. I microrganismi potenzialmente trasmissibili sono comunque
numerosi [5] e nella tabella 2 vengono elencati quelli che assumono
maggiore importanza per frequenza e per severit delleventuale
infezione.
Tabella 2 Microrganismi potenzialmente trasmissibili durante le
procedure odontoiatriche Microrganismi presenti nel sangue Malattia
HBV CV HIV
Epatite B Epatite C Immunodeficienza umana
Microrganismi presenti nella saliva e nelle secrezioni
respiratorie Malattia HSV CMV Treponema pallidum Mycobacterium
tuberculoisis Streptococchi, stafilococchi, meningococchi, virus
influenzali e parainfluenzali, Candida
Herpes Simplex Infezioni da Cytomegalovirus umano Sifilide
Tubercolosi Infezioni da agenti microbici che hanno come habitat le
secrezioni salivari o delle vie respiratorie
Microrganismi presenti nelle acque Malattia Legionella,
Pseudomonas spp. e Acinebacterium spp
Prione
Infezione da microrganismi che possono colonizzare le condutture
di aria/acqua delle attrezzature odontoiatriche Encefalopatie
spongiformi trasmissibili
Legenda: HBV = Hepatitis B Virus; HCV = Hepatitis C Virus; HIV =
Human Immunodeficiency Virus; HSV = Herpes Simplex Virus; CMV =
Cytomegalovirus. Fonte: modificata da Tarozzi M. Dental Assistant
2010;3:2-8.
La via pi comune di potenziale contaminazione da parte di agenti
infettivi a trasmissione ematogena quella determinata dal contatto
diretto con sangue e con fluidi biologici contenenti sangue,
attraverso le lesioni percutanee, lesposizione di cute non integra
e il contatto con superfici mucose. Le procedure di controllo delle
infezioni, come lattenzione alligiene generale, uno smaltimento
appropriato dei rifiuti sanitari, ladozione da parte del personale
di adeguate misure di protezione, la sterilizzazione o disinfezione
e la vaccinazione HBV, rimangono la miglior difesa non solo per
lodontoiatra, ma anche (per contribuire a prevenire la trasmissione
di agenti infettivi) tra i pazienti odontoiatrici. Queste procedure
sono gi largamente adottate dagli odontoiatri, sebbene continuino a
verificarsi incidenti da esposizione percutanea, soprattutto nei
giovani odontoiatri [1].
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I Centers for Disease Control (CDC) statunitensi raccomandano al
personale sanitario operante in ambiente odontostomatologico
ladozione delle seguenti misure di immunoprofilassi attiva, salvo
controindicazioni specifiche: vaccinazione per HBV; vaccinazione
per morbillo, rosolia, parotite epidemica e varicella; vaccinazione
antinfluenzale. Per quanto concerne la profilassi pot-esposizione
al virus HBV, sulla base delle raccomandazioni emanate dai CDC nel
2003 [6,7] necessario analizzare le modalit di esposizione e la
condizione del paziente, come sintetizzato nella tabella 3.
Tabella 3 Profilassi post-esposizione al virus HBV Operatore
Paziente
HBsAg positivo HBV non noto Non vaccinato Ig anti-HBV + 3 dosi
di vaccino Ciclo vaccinale completo Vaccinato HBsAb > 10 Nulla.
Valori protettivi Nulla. Valori protettivi Vaccinato HBsAb < 10
Ig anti-HBV + 3 dosi di vaccino
(se precedente ciclo vaccinale incompleto) Ig anti-HBV + 2 dosi
di vaccino a distanza di 30 giorni (se effettuato ciclo vaccinale
completo in precedenza e loperatore non responder)
Come nel caso del paziente HBsAg positivo noto, se alto rischio
di infezione da HBV
Fonte: Manfredi R, et al. Ital Med Lav Ergon
2007;29(1):11-20.
Per quello che riguarda il rischio di trasmissione occupazionale
del virus HCV, bisogna tener presente che al momento attuale non
sono disponibili n vaccini n immunoglobuline efficaci nella
profilassi post-esposizione. Le procedure da adottare dopo
incidente professionale intervenuto con paziente con infezione da
HCV confermata sono conseguentemente [2,4-8]: leffettuazione di
sierologia per HCV al temo 0 (e la sua ripetizione dopo 4 e 6
mesi); leventuale ricerca di HCV-RNA (tramite PCR) a 4 e 6
settimane di distanza dallincidente; in caso di positivit della
sierologia per HCV risulta necessario procedere alla
determinazione
della carica virale plasmatica (HCV-RNA); se anche la viremia
per HCV risulta positiva (HCV-RNA plasmatico positivo), si pu
prendere in
considerazione uneventuale terapia farmacologica per HCV. Le
linee guida promosse dal Ministero della Salute italiano per la
chemioprofilassi post-esposizione nei confronti dellinfezione da
HIV (tabella 4) sono anchesse distinte a seconda della modalit di
esposizione e della condizione del paziente [9].
Tabella 4 Linee guida del Ministero della Salute italiano per la
chemioprofilassi post-esposizione da HIV Modalit di esposizione
Profilassi post-esposizione Ferita con ago o altro tagliente
Contaminazione congiuntivele Contaminazione di cute leso o mucose
Ferita da morso umano Contaminazione di cute integra
Raccomandata Raccomandata Da considerare Da considerare
Sconsigliata
Paziente fonte Profilassi post-esposizione Paziente HIV positivo
noto Paziente con situazione HIV non nota o riferita negativa
Paziente con situazione HIV non nota o non disponibile Paziente
negativo noto
Raccomandata Da considerare
Da considerare
Sconsigliata
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2.2. Rischio chimico In ogni studio odontoiatrico comune
lutilizzo di molteplici sostanze, miscele di sostanze o materiali
quali per esempio metalli e loro leghe, cementi, gessi, resine,
porcellane, ceramiche, paste, adesivi, saponi, disinfettanti,
sterilizzanti, anestetici locali, abrasivi, reagenti per lo
sviluppo e la stampa di pellicole radiografiche. Lintuibile
complessit di tale gruppo, estremamente eterogeneo, necessiterebbe
di una specifica ed estesa trattazione, che nel presente lavoro
verr in parte ovviata discutendo i prodotti dentali pi diffusi, le
forme patologiche pi frequenti e le peculiari vie di contatto con
tali agenti insite nellattivit odontoiatrica. Esiste unampia variet
di materiali dentali attualmente utilizzati in ambito
odontoiatrico, molti dei quali sottoposti a una vasta gamma di
test, sia prima sia dopo luso [1]. Alcuni materiali vengono
dispersi sotto forma di aerosol durante le operazioni di taglio ad
alta velocit e di finitura e possono quindi essere inalati dal
personale. Altri materiali sono volatili e possono dal luogo a
effetti dermatologici e respiratori. Sebbene gli amalgami
contenenti mercurio non vengano pi utilizzati come in passato e le
moderne tecniche di lavoro abbiano consentito di ridurre
notevolmente lesposizione professionale del personale sanitario,
tuttavia possibile che durante alcune procedure odontoiatriche vi
sia ancora un pericolo di esposizione. Le patologie della cute
costituiscono un problema rilevante negli studi odontoiatrici. La
letteratura scientifica ricca di contributi che dimostrano la
notevole incidenza e prevalenza di dermatiti da contatto allergiche
e irritative e di casi di orticaria, generalmente a carico delle
mani. La prevalenza di dermatosi tra gli odontoiatri varia, a
seconda degli studi, da 15 al 33% [1]. Uno studio condotto in
Svezia su 3500 odontoiatri ha evidenziato come circa il 15% degli
stessi segnalasse la presenza di eczema a carico delle mani [10],
mentre in studi condotti in Nuova Zelanda, Inghilterra, Queensland
e altri Stati australiani circa 1/3 degli operatori ha riportato
sintomi di dermatite a carico delle mani nellultimo anno [12]. In
generale le dermatosi sono favorite da diversi fattori, quali il
contatto con numerose sostanze, i frequenti lavaggi della mani con
detergenti, lusura o i microtraumi da lavoro, lutilizzo di guanti
talcati, la non perfetta asciugatura delle mani, ecc. Le cause pi
frequenti di dermatiti di tipo irretivo sono i
detergenti/disinfettanti, gli acrilati, lacido fluoridrico, i
materiali plastici e le aldeidi. Gli agenti pi frequentemente
responsabili di dermatiti allergiche da contatto sono gli acrilati;
altre cause possono essere rappresentate dalluso di anestetici
locali, colofonia, per solfato di ammonio, matildiclorobenzene
sulfonati, derivati sulfonati del toluene, idrochinoni, fragranze,
balsami, ftalati, metalli quali cobalto, cormo, nichel, palladio e
mercurio, derivati della gomma, resine, aldeidi (fig.1a,b).
Fig. 1a,b Immagini di dermatite da contatto riconducibile alluso
di guanti con mescole di lattice inidonee, associate a lubrificante
di amido di mais
Un cenno a parte meritano le frequenti dermatiti da uso dei
guanti in lattice, in particolare quando associati a polvere
lubrificante. Lallergia ai guanti in lattice la pi frequente causa
di dermatite nel personale odontoiatrico in vari studi svolti in
tutto il mondo [1]. Uno studio americano ha riportato una
prevalenza del 15% di reazioni avverse conseguenti allimpiego di
guanti in lattice in un importante centro odontoiatrico [13]. Sono
comunque disponibili specifici test per valutare leventuale
sensibilizzazione al lattice e ai derivati della gomma. Lallergia
alle proteine del lattice lunica patologia atopica indotta dalla
gomma naturale, ma non la sola che questo prodotto pu provocare
[14]. Gli additivi della gomma sono i maggiori responsabili di
dermatite allergica da contatto, come pure alla polvere
lubrificante vengono ricondotte talune manifestazioni di tipo
irritativo [15]. La componente principale del lattice inerte e non
d adito ad alcuna reazione avversa; si tratta di una macromolecola
(1-4 cispolisoprene) che viene sottoposta al processo industriale
di
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vulcanizzazione finalizzato a conferirle le caratteristiche di
resistenza ed elasticit che contraddistinguono i manufatti di gomma
in commercio. Questa lavorazione richiede per che il lattice venga
additivato con sostanze chimiche a basso peso molecolare
(tiouramici, carbammati, tiouree, mercaptobenzotiazolo,
parafenilendiamina) aventi funzioni di coloranti, antiossidanti e
acceleranti del processo di lavorazione. Si tratta di apteri a
elevato potere sensibilizzante i quali, legandosi a proteine della
cute, possono innescare meccanismi di immunoreazione
cellulo-mediata, che sono propri della dermatite allergica da
contatto. La gomma, inoltre, tende a aderire alle superfici cutanee
con cui viene a contatto ed quindi necessario utilizzare
lubrificanti per favorire il distacco di superfici affrancate, il
pi comune dei quali la polvere di amido di mais, immessa
direttamente sul prodotto alla fine della lavorazione. Alla polvere
di amido di mais stata attribuita unazione irritativa diretta sulla
cute a causa della sua spiccata alcalinit [10]; le lesioni che ne
conseguono possono essere potenziate da diversi meccanismi
imputabili sia allazione occlusiva dei guanti, sia allimpiego di
altri agenti irritanti quali disinfettanti e detergenti. La
dermatite irritativa da contatto strettamente circoscritta alle
sedi tipiche della dermatite allergica, pur privilegiando le
regioni palmari e volari. Anche lesordio, caratterizzato da un
quadro eritemato-edematoso, accomuna le diverse dermatiti; la forma
irritativa si differenzia per la maggiore uniformit evolutiva delle
lesioni e per la ridotta intensit del prurito, oltre che per la
negativit dei patch test per gli additivi chimici. Orticaria
localizzata e edema da contatto, congiuntivite, rinite, asma e
reazioni sistemiche di orticaria, angioedema e shock anafilattico
costituiscono, con frequenza decrescente, i quadri clinici indotti
dallallergia alle proteine del lattice. Lorticaria da contatto
presente nel 75-100% del casi [16]. Lasma frequentemente preceduta
da sintomi rinitici, forse a causa del articolato veicolato
dallallergene, che tende a depositarsi nelle prime vie aeree [17].
Le reazioni sistemiche interessano il 6-8% dei soggetti allergici
[18] e si verificano soprattutto nel corso di interventi invasivi.
Per quanto riguarda il sesso, la prevalenza delle dermatosi
professionali risultata essere pi elevata tra le femmine, cos come
tra gli odontoiatri pi giovani e meno esperti [1]. Unanamnesi
positiva per condizioni allergiche risultata, inoltre, esser
correlata con una maggiore prevalenza di dermatite alla mano, cos
come la pratica di alcuni hobby che implicano luso di solventi
espone a un pi alto rischio di riportare sintomi [1,12]. La
letteratura descrive vari casi di patologie respiratorie di natura
allergologica in personale sanitario degli studi odontoiatrici, la
cui prevalenza in aumento [19]. Gli agenti sensibilizzanti pi
frequentemente in causa sono gli acrilati e il lattice. Altre
possibili cause sono lesposizione alla coramina T, al talco o a
tracce di metalli tossici come il berillio, presente in alcune
leghe dentali [19,20]. In questi casi, unadeguata ventilazione
dello studio odontoiatrico potrebbe aiutare a prevenire
lesposizione e lirritazione degli occhi, delle vie respiratorie e
della cute [21].
2.2.1. Aerosol I termini aerosol e splatter sono stati
introdotti da Micik e colleghi con due lavori pionieristici
nellambito dellaerobiologia dentale, citati da Herrel et al. [22].
In questi articoli il termine aerosol definisce le particelle
aventi diametro inferiore a 50m. Particelle di tali dimensioni sono
abbastanza piccole da rimanere sospese nellaria per un lungo
periodo di tempo prima di depositarsi sulle superfici ambientali o
nel tratto respiratorio. Le particelle pi piccole di un aerosol
(0,5m) hanno la capacit di penetrare nelle vie respiratorie e
insediarvisi, presentando cos il maggior potenziale di trasmissione
di infezioni. Con il termine splatter Micik e colleghi definiscono
particelle aventi diametro superiore a 50m. Gli autori sostengono
che queste particelle sono troppo grandi e rimangono sospese in
aria solamente per un breve periodo. La possibilit di una
distinzione basata sulla dimensione delle particelle costituenti ha
suggerito anche lindividuazione di due termini di uso oramai comune
in ambito odontoiatrico, vale a dire macroaerosol e microaerosol
[23]. Il maggiore potenziale infettante spetta quindi agli aerosol
dentali, anche se le particelle classificabili come splatter devono
pur sempre essere considerate una potenziale minaccia nella
trasmissione di malattie quali la tubercolosi, la sindrome acuta
respiratoria severa (SARS), il morbillo e lherpes.
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La maggior parte delle procedure odontoiatriche che richiedono
strumentazione meccanica produce particelle aerodisperse nel sito
dutilizzo [22]. Strumenti odontoiatrici quali trapani, scaler a
ultrasuoni, apparecchi per air polishing ed air abrasion producono
gli aerosol pi visibili (fig.2a,b).
Fig.2a,b Produzione di inquinamento aereo da strumenti
odontoiatrici: si noti la differente distribuzione del getto,
unitamente alleterogeneit dimensionale delle particelle
prodotte
Ognuno di questi strumenti rimuove dal campo operatorio
materiale che diventa aerosol mediante lazione dello strumento
rotante, delle vibrazioni ultrasoniche o dellazione combinata di
spruzzi dacqua e aria compressa. Il getto dacqua di solito la parte
dellaerosol pi visibile a occhio nudo. Unanalisi qualitativa e
quantitativa della composizione degli aerosol sprigionati durante
le procedure odontoiatriche estremamente difficile; tale
composizione, infatti, altamente condizionata sia dal paziente sia
dalla manovra operativa. Tuttavia, ragionevole supporre che negli
aerosol siano presenti componenti salivari, ematiche, secreti
nasofaringei, placca dentale e, insieme a questi, tutti i materiali
impiegati nelle procedure dentali [22]. Sono stati condotti
molteplici studi al fine di determinare quale, fra le procedure
odontoiatriche, produca un pi alto rischio di contaminazione
batterica del materiale aerodisperse [24-29]. stato dimostrato che
la maggiore contaminazione deriva dallutilizzo di scaler a
ultrasuoni, seguito da quello della turbine e di altri dispositivi
tipo ari polisher e siringa aria-acqua [22,30,31]. La tabella 5
elenca gli strumenti e le procedure dentali che producono la
maggiore quantit di aerosol.
Tabella 5 Dispositivi dentali e procedure che producono
contaminazione aerea Strumenti sonici e ultrasonici Considerati
come la principale fonte di contaminazione di
aerosol; lutilizzo di un dispositivo di aspirazione a elevata
capacit ridurr la contaminazione aerea di oltre il 95%
Air polishing Le conte batteriche indicano che la contaminazione
aerea quasi uguale a quella da scaler a ultrasuoni; anche in questo
caso un buon dispositivo di aspirazione pu ridurre la
contaminazione aerea di oltre il 95%
Siringa aria-acqua Le conte batteriche indicano che la
contaminazione aerea quasi uguale a quella da strumenti a
ultrasuoni; nuovamente si consiglia luso di dispositivi di
aspirazione a elevata capacit
Preparazione dentale con turbina La contaminazione aerea riesce
a essere considerevolmente abbattuta qualora si usi la diga
dentale
Preparazione dentale via air abrasion
La contaminazione batterica non nota; stata comunque dimostrata
unampia contaminazione delle particelle abrasive
Fonte: Harrel SK, et al. J Am Dent Assoc 2004 ;135(4)
:429-37
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La rassegna della letteratura evidenzia come sia importante, per
la sicurezza delloperatore e del paziente, che la nube di aerosol
sprigionata dalle procedure odontoiatriche venga opportunamente
controllata. Mentre il rischio infettivo in generale pu essere
contenuto con apposite procedure di controllo, in caso di nube
aerosolica il rischio di diffusione pu essere solo ridotto
adottando le necessarie precauzioni relativamente semplici e poco
costose. Il team odontoiatrico non dovrebbe far affidamento su
ununica strategia preventiva, ma affidarsi a una serie di norme
preventive da seguire integralmente. Il primo livello di difesa
consiste nellutilizzo di dispositivi di protezione individuale
(DPI) quali mascherine, guanti e occhiali. Altro strumento di
protezione appare essere il ricorso di routine a procedure che
prevedono risciacqui con antisettici prima del trattamento.
Ulteriori dispositivi che possono essere adottati per ridurre il
rischio di contaminazione sono rappresentati dai sistemi filtranti
dellaria ad alta efficienza (High Efficiency Particulate Air, HEPA)
e, quando possibile, dalla diga di gomma. Non va in ultimo
trascurata limportanza di unefficace e corretta aspirazione
chirurgica: pu infatti essere un buon ausilio nel ridurre la
dispersione dellaerosol. La tabella 6 elenca i metodi a
disposizione per limitare la contaminazione da aerosol e
splatter.
Tabella 6 Metodi per ridurre la contaminazione aerea Strumento
Vantaggi Svantaggi Barriere di protezione (mascherine, guanti e
occhiali)
Parte delle precauzioni stan-dard Metodo economico
Le mascherine filtrano solo il 60-95% degli aerosol; la loro
efficacia condizionata dal corretto adattamento Assenza di azione
protettiva alla rimozione
Risciacqui con collutori antiset-tici (per esempio clorexidina)
prima della procedura odontoia-trica
Riducono la conta batterica orale, salivare e aerea Metodo
economico
Tendono a essere pi efficaci sugli organismi liberi; non
in-fluenzano i microrganismi della placca dentale, i microrganismi
subgengivale, il sangue nel locus dellintervento e i micror-ganismi
del rinofaringe
Aspirazione chirurgica Riduce il numero di batteri nella aria e
rimuove la maggior parte del materiale generato dal locus
operatorio come batteri, sangue e virus Metodo economico
Quando non disponibile un assistente, necessario utiliz-zare un
dispositivo di evacua-zione ad alto volume attaccato allo
strumento
Filtri dei particolati dellaria ambientale e trattamento
ultra-violetto del sistema di ventila-zione
Efficaci nel ridurre il numero di microrganismi nellaria
Efficaci solo dopo che gli organismi sono gi nellaria della
stanza Costo da moderato a elevato Possono richiedere modifiche
tecniche al sistema di ventila-zione
Fonte: Harrel SK, et al. J Am Dent Assoc 2004 ;135(4):429-37
2.3. Rischio fisico Presso gli studi odontoiatrici viene
utilizzata uneterogenea gamma di strumenti quali aspiratori,
compressori, turbine, microtomi, frese, apparecchiature radiogene,
ultrasuoni, laser, con conseguente possibile esposizione a
molteplici rischi di tipo fisico [1,32].
2.3.1. Radiazioni ionizzanti e non ionizzanti L possibilit di
esposizione a radiazioni ionizzanti e non ionizzanti comune in
ambiente odontoiatrico. perci importante che si adottino misure
appropriate per proteggere sia il paziente sia lo staff da tale
rischio. A proposito delle radiazioni ionizzanti, tutto il
personale chiamato a rispettare corrette norme comportamentali
quali, per esempio, il ripararsi dietro barriere di protezione
durante lemissione
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delle stesse. In tale ambito esistono comunque gi da tempo
specifiche leggi che impongono lesecuzione di rigorosi controlli
sia delle attrezzature sia degli ambienti dedicati [1,33].
probabilmente per tale motivo che gi da tempo non risultano effetti
sulla salute correlati allesposizione in ambito odontoiatrico.
Visto limpiego sempre pi diffuso di raggi ultravioletti e luce blu,
si guarda con crescente interesse ai rischi connessi alle
radiazioni non ionizzanti [32]. Anche lintroduzione nella pratica
clinica odontoiatrica della tecnologia laser [34-37] ha comportato
la possibilit di nuovi danni visivi a vari livelli, sia corneale
sia al cristallino o alla retina, secondo la lunghezza donda del
fascio. Schermi di sicurezza e occhiali protettivi dedicati,
qualora utilizzati correttamente, sembrano comunque completamente
in grado di prevenire leventuale danno. Occorre per sottolineare
come, per ora, siano pochi gli studi che hanno effettivamente
esaminato tale tematica nello specifico ambito dellodontoiatria;
inoltre, la maggior parte delle patologie a oggi riscontrate e
riconducibili a radiazioni di tipo non ionizzante era comunemente
osservata nella comunit in generale e non correlata
professionalmente [11]. In generale, un primo problema visivo
associato alla professione pu essere rappresentato dal semplice
affaticamento dovuto alla concentrazione prolungata,
allilluminazione insufficiente o allinadeguata posizione della
lampada da lavoro [38]. Un altro problema, maggiormente connesso
con le fonti luminose utilizzate, pu essere costituito
dallinsorgenza di maculopatia. Fino a poco tempo fa si credeva che
la sensibilit alla luce dipendesse dai soli bastoncelli e coni
della retina. Recenti ricerche, tuttavia, hanno mostrato che alcune
cellule gangliari potrebbero funzionare come un terzo tipo di
fotorecettori chiamati fotorecettori retinici gangliari intriseci
[39,40]. Queste cellule, sparsamente situate, sono risultate molto
sensibili alla luce blu. Comunemente, quando la luce colpisce un
fotorecettore, la cellula diviene refrattaria ad altri stimoli
finch non recupera attraverso un processo metabolico. Lassorbimento
della luce blu, invece, ha dimostrato di invertire tale processo in
un modello animale (roditori). Di fronte a tale stimolo la cellula
diventa nuovamente reattiva prima che sia realmente pronta. Ci
aumenta notevolmente il potenziale danno ossidativo, con accumulo
di lipofuxina nellepitelio pigmentato retinico [41]. La luce blu un
elemento importante della luce naturale e pu anche contribuire alla
nostra salute psicologica [42]. Da alcune ricerche, tuttavia,
emerge che livelli elevati di illuminazione da luce blu possono
essere tossici per le strutture cellulari retiniche [43]. Un
ulteriore disturbo rilevato pu essere la cataratta, che una
condizione di opacit o perdita di trasparenza del cristallino. La
trasmissione delal luce attraverso il cristallino viene ostacolata
e il risultato costituita dalla formazione di immagini sulla retina
fioche, distorte o sfocate e dalla diminuzione della vista [44]. Le
lesioni penetranti e i raggi ultravioletti sono fattori di rischio
per linsorgenza di cataratta.
2.3.2. Vibrazioni noto che lesposizione umana a vibrazioni
meccaniche pu rappresentare un fattore rilevante per i lavoratori
esposti. Le operazioni in cui si impugnano utensili vibranti, o
materiali sottoposti a vibrazioni o impatti, possono indurre un
insieme di disturbi neurologici e circolatori digitali e lesioni
osteoarticolari a carico degli arti superiori; linsieme di tali
lesioni e definito sindrome da vibrazioni mano-braccio [45]. La
componente vascolare delal sindrome costituita da una forma
secondari del fenomeno di Raynaud definita sindrome del dito bianco
indotta da vibrazioni; la componente neurologica caratterizzata da
una neuropatia periferica prevalentemente sensitiva; la componente
osteoarticolare comprende lesioni cronico-degenerative a carico dei
segmenti ossei e articolari degli arti superiori, in particolare a
livello dei polsi e dei gomiti. Le neuropatie periferiche sono
sicuramente tra i rischi professionali ai quali gli odontoiatri
vanno incontro in seguito allutilizzo costante di strumenti
vibranti. La sensibilit vibrotattile sembra essere particolarmente
compromessa nei soggetti che usano utensili generanti vibrazioni a
media e alta frequenza come, per esempio, quelli odontoiatrici
[1,46,47]. I disturbi neurosensoriali da vibrazioni mano-braccio
sembrano essere dovuti ad alterazioni a carico di diversi tipi di
fibre, sia mieliniche sia amieliniche, e di due classi di
meccanorecettori cutanei,definiti rispettivamente slow adapting e
fast adapting in rapporto alla rapidit e modalit di risposta allo
stimolo meccanico [45,48]. Vi evidenza epidemiologica di comparsa
di parestesie, riduzione della sensibilit tattile, e limitazione
della capacit di manipolazione pi raffinata, in igienisti dentali
utilizzanti strumenti rotanti ad alta
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frequenza e ultrasonici rispetto a gruppi di controllo. Diversi
studi, infatti, hanno valutato il rischio da vibrazioni trasmesse
al sistema mano-braccio da strumenti quali trapani e aspiratori,
con riscontro di una lieve neuropatia co diminuzione della
sensibilit vibrotattile alla punta delle dita che impugnano lo
strumento, in genera transitoria e di moderata entit [1,31,46,48].
Il deterioramento permanente della sensibilit dei polpastrelli
avviene solo dopo molti anni di costante svolgimento della
professione. Il segno distintivo dovuto a molti anni di lavoro
odontoiatrico pare essere una diminuita sensibilit tattile;
allopposto, la sensibilit termica non si modifica molto nel corso
del tempo. Il dito maggiormente interessato il pollice,
probabilmente perch esercita pi forza e riceve un maggior carico di
vibrazioni. Sarebbe quindi utile concedere i giusti tempi di riposo
e compiere movimenti che possano scaricare la tensione e restituire
ossigeno ai tessuti muscolari contratti.
2.3.3. Rumore Per quanto riguarda lesposizione al rumore, i
livelli di rumore delle apparecchiature delal moderna odontoiatria
sono ormai generalmente scesi sotto 85 dB(A), standard di
riferimento ampiamente utilizzato, al di sotto del quale i rischio
di perdita delludito minimo [1,49]. Nonostante ci, alcuni
odontoiatri possono essere ancora a rischio qualora le attrezzature
utilizzate siano difettose. Secondo alcuni studi, limpiego
prolungato del manipolo a ultrasuoni pu rappresentare un potenziale
rischio per il sistema uditivo sia degli operatori sia dei
pazienti, poich in grado di provocare linsorgenza di acufeni e
cambiamenti temporanei delal soglia uditiva, anche se non vi sono
prove di danna permanenti [31,32]. Una possibile relazione
causa-effetto tra luso di apparecchiature odontoiatriche e la
perdita delludito negli odontoiatri stato lobiettivo di molti
studi. I risultati di queste ricerche, tuttavia, non hanno fornito
evidenza di ipoacusia da rumore negli odontoiatri. Il grado di
rischio pare dipendere da diversi fattori tra cui let, la
suscettibilit personale, lesposizione giornaliera totale,
lesposizione cronica, il fumo, luso di farmaci e lesposizione non
professionale. Diversi studi condotti su nuove attrezzature dentali
hanno registrato i livelli sonori delle sorgenti di rumore comuni
in odontoiatria e la tabella 7 ne mostra le conclusioni [32].
Tabella 7 Valori in decibel di alcune delle pi comuni sorgenti
di rumore in campo odontoiatrico Attrezzatura dB(A) Turbina
Micromotore Strumenti ultrasonici Tubo di aspirazione grande Tubo
di aspirazione piccolo Unit squadramodelli Vibratore Unit motore
per aspirazione
65,5-93 61,9-77 73-88 75 73 93,5 98,5 81,7-86,5
Fonte: Pandis N, et al, Am J Orthod Dentofocial Orthop
2007;132(3):280-92
3. Tutela degli operatori dai rischi professionali (Testo Unico
sulla Sicurezza del Lavoro) Il sistema delle fonti in tema di
tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro si
presenta alquanto farraginoso, essendo prevalso il ricorso a una
normazione torrentizia e tuttavia bisognosa di essere, di continuo,
integrata e aggiornata. Il D.Lgs. 81/2008 ha raccolto le varie
disposizioni emanate sullargomento a partire dagli anni Cinquanta
del secolo scorso a oggi, tuttavia in materia sono ancora vigenti,
in quanto non abrogate dalla normativa successiva, alcune
disposizioni di legge. Il D.Lgs. 81/2088, entrato in vigore il 15
agosto 2008, recentemente integrato e modificato dal D.Lgs.
106/2009, in continuit con il D.Lgs. 626/1994 e con la normativa
europea, ha riordinato e coordinato numerose normative relative
alla tutela della sicurezza del lavoro. Si compone di 306 articoli
(riuniti in 13 titoli) e 52 allegati. Lobiettivo di questo sistema
organizzato la prevenzione degli infortuni e delle malattie
professionali attraverso lanalisi dei rischi presenti, la loro
valutazione e la programmazione di
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interventi correttivi di tipo tecnico, procedurale,
organizzativo per un miglioramento delle condizioni di lavoro. Il
D.Lgs. 81/2008 prevede un campo di applicazione che include tutti i
settori di attivit, privati e pubblici, e tutte le tipologie di
rischio, tutti i lavoratori e le lavoratrici, subordinati, autonomi
e le imprese familiari. Gli obblighi generali sono quelli elencati
nellart.15: valutare i rischi per la salute e la sicurezza;
eliminare i rischi, possibilmente alla fonte, privilegiando gli
interventi di miglioramento degli
ambienti e delle attrezzature rispetto a quelli di protezione
delloperatore; scegliere attrezzature e metodi di lavoro meno
pericolosi; mantenere nel tempo i livelli di sicurezza e salute;
predisporre le manutenzioni regolari di macchine e impianti;
predisporre le misure per le emergenze come infortuni, incendi,
ecc; mantenere informati e addestrati i propri dipendenti. Per le
piccole e medie imprese (quali sono la maggior parte degli studi
odontoiatrici non inseriti in strutture ospedaliere) sono state
introdotte disposizioni che consentono di facilitare ladempimento
di alcuni obblighi in base alle dimensioni e al livello di rischio
presente: svolgimento diretto da parte del datore di lavoro dei
componenti di prevenzione e protezione
dai rischi, o Responsabile del Servizio di Prevenzione e
Protezione (RSPP) (art.34); autocertificazione dellavvenuta
valutazione dei rischi e provvedimenti relativi, per le aziende
con meno di 10 dipendenti che non risultino soggette a rischi
particolari, al posto della redazione del documento di valutazione
dei rischi (art.29, comma 5);
procedure standardizzate per gli adempimenti documentali (art.29
comma 5 e modello per la redazione del documento di valutazione dei
rischi da D.M. del 5 dicembre 1996).
Nella valutazione dei rischi negli studi odontoiatrici dovranno
essere considerate le varie mansioni e i profili professionali
(odontoiatra, assistente alla poltrona, tirocinante, impiegato
amministrativo). Si dovr esaminare lambiente lavorativo per
identificare i potenziali rischi: gli studi devono possedere tutti
i requisiti (altezza, superficie, aperture, pavimenti) dettati dal
titolo II del D.Lgs. n.81/2008; gli impianti devono essere conformi
alla normativa prevista dal titolo III del D.Lgs. n.81/2008 e dalla
Legge n.46/90. I rischi infortunistici pi frequenti sono
rappresentati da tagli, punture e lesioni da contatto con parti
rotanti ad alta velocit e sono correlati allimpiego di
elettrobisturi, turbine, micromotori, siringhe. Allo stato attuale
la legge non prevede esplicitamente, per lattivit odontoiatrica,
lobbligo alla sorveglianza sanitaria e questa, quindi, non pu
essere disposta dufficio; la sua attivazione deriver, invece, dalla
valutazione dei rischi.
3.1. Sorveglianza sanitaria Nel contesto normativo italiano la
sorveglianza sanitaria avrebbe lo scopo di accertare,
preventivamente e periodicamente, lassenza di controindicazioni
allesposizione a un determinato fattore di rischio (a livelli che
si presume siano contenuti entro quelli considerati legalmente
accettabili). Lart.41 del D.Lgs n.81/2008 prevede che la
sorveglianza sanitaria sia eseguita dal medico competente: a) nei
casi previsti da leggi, direttive europee o indicazioni fornite
dalla Commissione Consultiva
Permanente; b) qualora il lavoratore ne faccia richiesta e la
stessa sia ritenuta dal medico competente correlata
ai rischi lavorativi. Il D.Lgs. n.81/2008 specifica le categorie
di accertamenti incluse ed escluse dalla sorveglianza sanitaria.
Sono confermate le visite previste dal precedente ordinamento
(visite preventive, periodiche, a richiesta e per cessazione del
rapporto di lavoro) e viene introdotta una nuova categoria di
visite, quella per cambio della mansione. Il giudizio di idoneit
alla mansione specifica, atto finale della sorveglianza sanitaria,
dovrebbe essere limitato allattestazione dellidoneit (piena o non
piena) o dellinidoneit (temporanea o permanente) allesposizione ai
soli fattori di rischio per i quali la sorveglianza sanitaria sia
in esser (e nullaltro, perch in caso contrario verrebbe a
configurarsi una situazione di sorveglianza sanitaria illegittima
in quanto eseguita ad di fuori dei casi tassativamente indicati dal
D.Lgs. n.81/2008).
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Data la natura periodica della sorveglianza sanitaria, tutti i
giudizi di idoneit vanno intesi come temporanei fino alla
successiva scadenza delal visita periodica e ci per lovvia
considerazione della possibilit che nel tempo si modifichino sia le
condizioni cliniche del soggetto sia le condizioni materiali e
organizzative del lavoro. In conseguenza di ci, si dovrebbe
utilizzare indicazioni temporali solo allorquando il giudizio debba
essere rivisto prima della sua naturale scadenza. Il giudizio di
idoneit ha il significato di assenza di controindicazioni alla
destinazione lavorativa della persona ed , per sua natura, non
specificabile (altrimenti diventa, necessariamente, un giudizio di
idoneit parziale). I giudizi di idoneit parziale possono contenere
una prescrizione o limitazione (si noti che questultimo termine
dovrebbe essere usato solo eccezionalmente, in quanto contraddice
la filosofia delal moderna Medicina del Lavoro di attuare, per
quanto possibile, misure a sostegno della capacit lavorativa). Un
tema di grande rilievo attiene al confine tra idoneit parziale e
inidoneit. Infatti, mentre i giudizi di idoneit o non idoneit non
pongono difficolt interpretative (tutto o niente), diversi problemi
sono invece stati segnalati, operativamente, in relazione al
giudizio di idoneit parziale (con limitazioni o prescrizioni). In
questo caso, infatti, il medico competente pu aver indicato
limitazioni o prescrizioni tali da rendere il soggetto (a cui le
stesse si riferiscono) praticamente non impiegabile, in concreto,
nelle attivit alle quali era originariamente addetto, con ovvie
possibili conseguenze sullattivit dello stesso. Per quanto riguarda
la inidoneit alla mansione specifica il D.Lgs. n.81/2008 prevede
che, ove possibile, il datore di lavoro adibisca il lavoratore ad
altra mansione compatibile con il suo stato di salute, mentre non
sono previste indicazioni sulla gestione dei casi di inidoneit
temporanea al lavoro. Per questultimo caso, ove si presenti,
lallontanamento temporaneo dallesposizione (prima normato dallart.8
del D.Lgs. n.277/1991, ora abolito) qualora necessario dovr
avvenire mediante luso degli strumenti a tale scopo previsti
dallordinamento o dai contratti di lavoro (malattia generica,
infortunio malattia professionale) a seconda della causa che ha
determinato linidoneit temporanea al lavoro.
3.2. Esempio di protocollo sanitario proposto al medico
competente per operatori addetti a studi odontoiatrici (linee guida
2002 della Regione Lombardia) Visita medica allinizio dellattivit
lavorativa. Visita medica periodica triennale. Esami di laboratorio
con frequenza triennale comprendenti: emocromo con formula,
glicemia,
transaminasi, gamma-GT, marcatori HBV e HCV. Vaccinazione per
HBV. Visite straordinarie per lavoratori con problematiche
particolari (ad esempio, lavoratori
sensibilizzati). Visite per gli impiegati amministrativi addetti
alluso di video-terminale come da titolo VII del
D.Lgs. n.81/2008 (quinquennali per i lavoratori fino al
compimento del cinquantesimo anno di et, biennali per quelli di et
superiore o classificati come idonei con prescrizioni o
limitazioni, art.176).
3.3. Rischio biologico Il datore di lavoro integrer il processo
di valutazione dei rischi specificato nella parte generale, ex
art.28 del D.Lgs n.81/2008, con la valutazione specifica dei rischi
Agenti biologici prevista dal titolo X dello stesso decreto. La
prevenzione del rischio infettivo si basa sulladozione sistematica
delle misure disposte dal titolo X del D.Lgs. n.81/2008 e delle
misure specifiche disposte dal D.M. del 28 settembre 1990.
Importantissimi sono la corretta igiene delle mani degli operatori
e lutilizzo dei mezzi barriera personali.
3.4. Rischio chimico In diverse fasi del lavoro odontoiatrico si
impiegano sostanze e miscele quali metalli e loro leghe, cementi,
gessi, resine, porcellane, ceramiche, paste, adesivi, saponi,
disinfettanti, sterilizzanti, anestetici locali, abrasivi, glicina,
bicarbonato di sodio, reagenti per sviluppo e stampe di pellicole
radiografiche.
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Il datore di lavoro integrer il processo di valutazione dei
rischi specificato nella parte generale, ex art.28 del D.Lgs.
n.81/2008, con la valutazione specifica dei rischi Sostanze
pericolose ex titolo IX, capo I, dello stesso decreto.
3.5. Rumore Il rumore in uno studio odontoiatrico prodotto da
macchinari, utensili, impianti di aspirazione e ventilazione. Il
titolo VIII, capo II, del D.Lgs. n.81/2008 prevede che il datore di
lavoro effettui la valutazione del rumore presente nella propria
attivit lavorativa almeno ogni 4 anni (Art.181). Misurazioni del
rumore effettuate negli studi odontoiatrici hanno evidenziato
unesposizione quotidiana personale al rumore sempre e ampiamente al
di sotto di 80dB(A). Deve in ogni caso essere tenuta presso lo
studio unautocertificazione in cui il datore di lavoro dichiara
che, considerata la tipologia di attivit svolta, le sorgenti di
rumore non sono in grado di produrre un livello di esposizione
giornaliera al rumore (LEX,8h) superiore a 80dB(A). Nellacquisto di
nuovi macchinari il contenimento della rumorosit dovr essere
attentamente considerato come un parametro fondamentale.
3.6. Vibrazioni Anche per questo rischio si pu fondatamente
ritenere che lesposizione sia bassa. Nellacquisto di nuove
attrezzature si deve in ogni modo accordare la preferenza a
strumenti che comportino una minore trasmissione di vibrazioni. I
riferimenti normativi per la valutazione di tale rischio sono
contenuti nel titolo VIII, capo III, del D.Lgs. n.81/2008. Il
titolo VIII del D.Lgs. n.81 del 30 aprile 2008 (Attuazione
dellarticolo 1 della Legge 3 agosto 2007, n.123, in materia di
tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro), al
capo III sulla protezione dei lavoratori dai rischi di esposizione
a vibrazioni, prescrive specifiche metodiche di individuazione e
valutazione dei rischi associati allesposizione a vibrazioni del
sistema mano-braccio (HAV) e del corpo intero (WBV) e specifiche
misure di tutela, che vanno documentate nellambito del rapporto di
valutazione dei rischi prescritto dallart.28 del D.Lgs. n.81/2008.
Lart.202 del D.Lgs. n.81/2008 prescrive in particolare lobbligo, da
parte dei datori di lavoro, di valutare il rischio da esposizione a
vibrazioni dei lavoratori durante il lavoro ed previsto che la
valutazione dei rischi possa essere effettuata sia senza
misurazioni, sulla base di appropriate informazioni reperibili
presso il costruttore e/o da banche dati accreditate (ISPESL,
Regioni), sia con misurazioni, in accordo con le metodiche di
misura prescritte da specifici standard ISO-EN. La disponibilit di
banche dati, ove siano accessibili tali informazioni, rende pi
agevole leffettuazione delal valutazione dei rischi e lattuazione
immediata delle azioni di tutela prescritte dal D.Lgs. N.81/2008,
senza dover ricorrere a misure onerose e spesso complesse, a causa
di una serie di fattori ambientali e tecnici che inducono
frequentemente artefatti ed errori. Tale prescrizione di
particolare rilevanza nel caso del rischio vibrazioni, in quanto
sia nel caso dellesposizione del sistema mano-braccio sia nel caso
dellesposizione del corpo intero, non esistono DPI antivibrazioni
in grado di proteggere i lavoratori adeguatamente e riportare
comunque i livelli di esposizione del lavoratore al di sotto dei
valori limite fissati dal Decreto, come per esempio avviene nel
caso delle protezioni auricolari in relazione al rischio rumore.
Nel caso delle vibrazioni, nella maggior parte dei casi la
riduzione alla fonte lunica misura da adottare al fine di
ricondurre lesposizione a valori inferiori ai limiti
prescritti.
3.7. Radiazioni ionizzanti e non ionizzanti Per quanto concerne
le radiazioni ionizzanti, le dosimetrie disponibili dimostrano
livelli di esposizione molto bassi; non risultano segnalazioni
riferibili a effetti sulla salute dovuti a tali esposizioni. Tra le
radiazioni non ionizzanti, si segnalano i raggi ultravioletti e i
laser, per i quali di recente introduzione lobbligo di valutazione
del rischio.
4. Sicurezza sul luogo di lavoro: ruoli e mansioni nellambito
della pratica odontoiatrica sono identificabili differenti figure
professionali alle quali vanno riconosciute specifiche mansioni e
responsabilit. La forma lavorativa pi tradizionale e ancora oggi pi
rappresentativa della professione certamente costituita dallo
studio monoprofessionale; tale condizione vede un odontoiatra (o
medico odontoiatra) che, in duplice
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veste di lavoratore e datore di lavoro, affiancato da un
dipendente comunemente definito assistente. Levolversi delal
professione odontoiatrica, manifestandosi sia nello sviluppo di
strutture lavorative sempre pi complesse, con nuovi rapporti e
figure professionali, sia nella contemporanea maturazione
legislativa di settore, ha portato a un forte rinnovamento, per il
quale, oggi pi che mai, risulta indispensabile un chiarimento dei
ruoli e del mansioni. A prescindere dal desiderio di chiarire tutte
le eventuali posizioni e figure lavorative che possono riscontrarsi
nella pratica professionale, comunque interesse del presente lavoro
focalizzare lattenzione su tre di esse, in particolare: il datore
di lavoro (DL), lassistente ed il collaboratore. Il D.Lgs.
n.81/2008 sulla sicurezza del Lavoro prevede che sia il titolare
dellattivit, ovvero il DL, la figura responsabile anche in senso
penale della sicurezza in ambito lavorativo; in quanto tale, il DL
deve farsi carico in primo luogo della Valutazione dei Rischi
(VDR), atto preliminare per definire i provvedimenti intesi a
eliminare o ridurre i rischi medesimi. Lo stesso DL chiamato a
nominare un suo braccio destro per la sicurezza, cio il cosiddetto
Responsabile del Servizio di Prevenzione e Protezione (RSPP).
Spesso, nelle piccole attivit, il DL pu assumere anche la carica di
RSPP e in tal caso avr lobbligo di frequentare un corso di
formazione specifico. Il DL pu anche nominare RSPP un altro interno
alla sua organizzazione, o un esterno, ma in ambedue i casi sempre
richiesta una specifica formazione. Secondo il D.Lgs. n.81/2008, al
DL dovuta anche la nomina di addetti al pronto soccorso/primo
intervento e allantincendio. Entrambe le cariche sono
potenzialmente assumibili dal medesimo titolare. Il DL sarebbe
tenuto anche alla nomina della figura del medico competente per la
Sorveglianza Sanitaria (SS). Allo stato attuale nessuna legge e/o
nessuna tabella prevede esplicitamente, per lattivit odontoiatrica,
lobbligo alla SS e quindi questa non pu essere richiesta dufficio
ma pu essere eventualmente desunta a seguito della VDR. Nel caso in
cui il professionista operi da solo, in altre parole senza
dipendenti n collaboratori, lo stesso non soggetto a queste norme
legislative ed quindi esonerato dallattuare quanto accennato, salvo
utilizzare i DPI e attrezzature a norma. Allopposto, qualora il
professionista si avvalga anche a titolo gratuito dellaiuto di
qualcuno, diviene automaticamente soggetto alla normativa.
Riferendosi al dipendente dello studio odontoiatrico per
antonomasia, ci si riferisce alla figura dellassistente alla
poltrona. Tale figura professionale, bench da decenni chiaramente
riconosciuta nella societ, si avvale di un concreto riconoscimento
istituzionale solamente dal 1993, con il primo contratto nazionale
darea odontoiatrica, nel quale vennero appunto a stabilirsi le
specifiche condizioni di lavoro. Prima di tale contratto
lassistente, al momento dellassunzione nello studio professionale,
non aveva un inquadramento preciso: era considerato e assunto,
secondo i casi, come inserviente o impiegata/o dordine, non
prevedendo il Contratto Nazionale di Lavoro degli studi
odontoiatrici tale figura. A questa carenza normativa si associava
un vuoto formativo, vale a dire lassenza di una formazione
culturale strutturata, compensata solo in parte da sporadici e
brevi corsia spesso a pagamento, gestiti e proposti da associazioni
odontoiatriche o paramediche. Nel tentativo di colmare tale vuoto
furono antesignane alcune regioni, come per esempio lEmilia Romagna
che tramite la Provincia di Forl e Cesena rilasci sin dal 1992 la
qualifica professionale di Addetta alla Poltrona Odontoiatrica. Il
percorso del riconoscimento istituzionale, attraverso successive e
molteplici tappe, giunto il 22 aprile 2009 alla sottoscrizione del
nuovo e ultimo contratto per gli Addetti Operanti in Studi Tecnici
e Professionali. Per la prima volta vengono a definirsi in modo
preciso sia le mansioni sia linquadramento dellAssistente allo
Studio Odontoiatrico (ASO), chiarendo con precisione quali siano i
doveri e i diritti di questa figura cos importante nellattivit
odontoiatrica. LASO, in qualit di dipendente dello studio
professionale, pu in base al nuovo contratto assumere un importante
ruolo nellambito della sicurezza, divenendo Rappresentante per la
Sicurezza dei Lavoratori (RLS): figura richiesta per legge in tutte
le attivit professionali con almeno un dipendente (D.Lgs.
n.81/2008). Va comunque ricordato che tale ruolo pu essere assunto
solo dopo specifico corso formativo, il quale riconoscer al
soggetto un titolo valido per tutta la vita professionale. LRLS una
figura con molteplici compiti nellambito della sicurezza,
sintetizzabili nellinsieme come segue: vigilare sulla sicurezza
degli altri dipendenti, trasmettere le informazioni ricevute e
riferire al datore di lavoro e/o RSPP eventuali punti critici sulla
questione sicurezza in modo da evitare incidenti. Lo studio
professionale, una volta nominato il RLS, dovr poi provvedere alla
comunicazione dei relativi dati allIstituto Nazionale Assicurazione
contro gli
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HI-LUX Pagina 16 20/06/2013
Infortuni sul Lavoro (INAIL). Nel caso in cui nessun dipendente
voglia assumere tale ruolo, bene che venga comunque stilato e
sottoscritto uno specifico documento di rinuncia. Con il termine
collaboratore si fa comune riferimento a un igienista dentale o
odontoiatra (o medico odontoiatra) che in qualit di libero
professionista con partita IVA, esegue prestazioni specialistiche
presso una struttura di cui non titolare e nella quale non ha un
contratto come lavoratore dipendente. Il rapporto esistente tra il
titolare dello studio ed il collaboratore implica considerazioni
sulla sicurezza nel luogo di lavoro non sempre evidenziate
preliminarmente. Innanzi tutto bene sottolineare come in un
rapporto di collaborazione professionale non vi sia lobbligo di
stipulare un contratto scritto. altrettanto vero che se ne
consiglia vivamente la stipula, cos da chiarire e responsabilizzare
le parti coinvolte, specialmente qualora si verificassero
imprevisti. Il collaboratore, al pari del lavoratore dipendente,
una volta allinterno del luogo di lavoro assume tutti gli obblighi
e i diritti in materia di salute e sicurezza vigenti presso la
struttura medesima. Diviene quindi responsabile dellattuazione di
tutte le specifiche procedure preposte e della corretta gestione e
utilizzazione dei DPI fornitigli. Il collaboratore dovr, pertanto,
essere informato sulle disposizioni vigenti presso la struttura e
aggiornato qualora si verificassero delle modifiche. Se per il
lavoratore dipendente si riconosce nellINAIL lorgano preposto alla
gestione dellinfortunio, per il collaboratore sar lEnte Nazionale
di Previdenza e Assistenza dei Medici e degli Odontoiatri (EMPAM)
con leventuale Responsabilit Civile professionale dello stesso a
supportarlo in tale circostanza.
Conflitto di interessi Gli autori dichiarano di non aver nessun
conflitto di interessi.
Finanziamento allo studio Gli autori dichiarano di non aver
ricevuto finanziamenti istituzionali per il presente studio.
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