Rinitis Kronis Ec Suspec Alergi

Pembimbing : dr. Yuswandi Affandi, Sp.THT

dr. Tantri Kurniawati, Sp.THT-KL

Studi Kasus : Rinitis Kronis et causa suspec

alergi

Oleh:Nikewineni Kharosima

11-2012-138Periode 20 Januari- 22 Februari

2014

Nama : Tn. AJenis kelamin : Laki-lakiUmur : 49 tahunAgama : IslamPendidikan : SMASuku bangsa : SundaAlamat : DSN Tamiang Purwamekar

Kawamerta, KarawangStatus perkawinan : Menikah

Identitas Pasien

Diambil secara : autoanamnesisTanggal : 28 Januari 2014 Jam : 19:30 WIBKeluhan utama : Filek hilang timbulKeluhan tambahan : bersin-bersin, hidung

gatal, tersumbat, telinga gatal

Anamnesis

Os datang dengan keluhan filek yang hilang timbul sejak ± 3 tahun yang lalu disertai bersin-bersin puluhan kali dalam satu hari, bersin jika terpapar debu/udara dingin, kadang-kadang hidung tersumbat di kedua lubang hidung terutama pada malam hari, hidung gatal-gatal, kedua telinga terasa gatal, keluar lendir dari hidung encer warna putih bening tidak terlalu banyak.

Riwayat Penyakit Sekarang

•Secret dari hidung yang berbau•Nyeri pada bagian wajah•Nyeri pada telinga•Gangguan pendengaran•Cairan yang keluar dari telinga.•Nyeri tenggorok•Rasa gatal di tenggorok•Batuk/batuk lama•Dahak di tenggorokan/dahak berdarah•Mata gatal dan berair•Sesak nafas/nafas terasa berat•Demam•Nyeri kepala

Di sangk

al

Riwayat Penyakit Sekarang

ISPA

Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak ada yang mengalami keluhan yang sama.

Penyakit jantung (-)Asma (-)TBC (-)Keganasan (-)DM (-)Riwayat atopic: -

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak pernah menjalani pengobatan khusus, pasien hanya berobat jika ada keluhan

Riwayat Pengobatan

Belum pernah didiagnosa memiliki riwayat alergi debu/dingin, makanan /obat-obatan untuk saat ini.

Tidak mempunyai riwayat asma.Tidak ada riwayat atopic.

Riwayat Alergi

Kebiasaan menggunakan ac/kipas angin disangkal

Kebiasaan sering bepergian malam keluar rumah disangkal

Kebiasaan tidur larut malamKebiasaan mengorek telinga disangkalMerokok dan minum minuman alkohol

disangkalSuka makan makanan pedas, gorengan dan

minum es disangkal

Riwayat Kebiasaan

Tanda VitalKeadaan umum : BaikKesadaran : Compos MentisTensi : 120/mmHgNadi : 78x/menitRespirasi : 20x/menitSuhu : Afebris

Pemeriksaan Fisik

MataKonjunctiva : AnanemisSklera : Tidak ikterik

Telinga :Hidung :Rongga Mulut/Tenggorokan :Maxilofacial :Leher :

Status Generalis

Lihat status THT

Inspeksi : Pergerakan hemitoraks kanan dan kiri simetris, tidak ada retraksi sela iga,

Palpasi : Fremitus taktil simetris pada kedua hemitoraks, massa/ benjolan (-)

Perkusi : Sonor di kedua lapang paruAuskultasi : Suara napas vesikuler, ronki

-/- wheezing -/-

Toraks : Paru-paru

Inspeksi : IC tidak terlihatPalpasi : teraba pulsasi IC pada garis

midklavukula kiri setinggi sela iga VPerkusi : Batas jantung dalam batas normalAuskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Toraks : Jantung

Inspeksi : Supel ,datar, tidak ada lesi, tidak ada sikatrik, striae (-)

Palpasi : Supel, Nyeri tekan (-), Hepar & Lien tidak teraba membesar

Perkusi : Timpani Auskultasi : Bising usus (+) normal

Abdomen

Refleks Fisiologis :

Refleks patologis :

Oedem :

Motorik :

Ekstremitas + +

+ +

- -

- -

-

-

-

-

+5 +5

+5 +5

Status THT

Aurikula Dekstra Sinistra

Inspeksi

Bentuk Normotia Normotia

Besar Simetris, normal

Simetris, normal

Fistel (-) (-)

Sikatriks (-) (-)

PalpasiNyeri tekan (-) (-)

Benjolan (-) (-)

Telinga

Preaurikula Dekstra Sinistra

Inspeksi

Fistel (-) (-)

Sikatriks (-) (-)

Palpasi

Nyeri tekan (-) (-)

Benjolan (-) (-)

Telinga

Retroaurikula dekstra sinistra

Inspeksi

Kulit Normal, tidak hiperemis

Normal, tidak hiperemis

Fistel (-) (-)

Abses (-) (-)

Sikatriks (-) (-)

Massa (-) (-)

Palpasi Nyeri tekan (-) (-)

Perkusi Nyeri ketok mastoid

(-) (-)

Telinga

Canalis akustikus eksternus Dekstra Sinistra

INSPEKSI

Kulit Normal,tidak hiperemis

Normal,tidak hiperemis

Serumen (-) (-)

Sekret (-) (-)

Granulasi (-) (-)

Corpus alienum (-) (-)

PALPASI Nyeri tekan (-) (-)

Telinga

Membran Timpani Dekstra Sinistra

Refleks Cahaya (+)Refleks cahaya

arah jam 5

(+)Refleks cahaya

arah jam 7

Perforasi

Kolesteatoma (-) (-)

Granulasi (-) (-)

Hiperemis (-) (-)

Edema (-) (-)

Telinga

Hidung luar Dekstra Sinistra

INSPEKSI

Bentuk Simetris Simetris

Deformitas (-) (-)

Massa (-) (-)

Perdarahan (-) (-)

Oedem (-) (-)

PALPASI

Nyeri tekan (-) (-)

Krepitasi (-) (-)

Hidung

Rhinoskopi anterior

Dekstra Sinistra

Mukosa Hiperemis (-), lipide (-)

Hiperemis (-), lipide (+)

Septum Nasi Deviasi (-) Deviasi (-)

Konka Inferior Eutrofi Eutrofi

Sekret (+) putih bening, encer, tidak terlalu banyak, tidak bau

(+) putih bening, encer, tidak terlalu banyak, tidak bau

Pasase Udara (+) (+)

Massa (-) (-)

Perdarahan (-) (-)

Hidung

Rhinoskopi posterior Tidak dapat dilakukan

Hidung

Oral hygiene : baik, halitosis (-)Mukosa bucogingiva : tidak hiperemis, ulkus (-)Karies gigi : (-)Fraktur : gigi (-)Uvula : tidak hiperemis, berada

digaris medianArcus faring : tidak hiperemis, edema (-)

Rongga Mulut

Dextra Sinistra

Ukuran T1 T1

Hiperemis (-) (-)

Kripta Tidak melebar Tidak melebar

Detritus (-) (-)

Perlekatan (-) (-)

Tonsil

Bentuk : normoglotisWarna : tidak hiperemisGerakan : (+) normalParese : (-)Massa : (-)

Lidah

Granula : (-)Hiperemis : (-)Post nasal drip : (-)Refleks muntah : (+)

Orofaring

Laringoskopi indirekTidak dapat dilakukan

Laring

Inspeksi Dekstra Sinistra

Bentuk (-) (-)

Parese (-) (-)

Raccoon Eye (-) (-)

Maloklusi (-) (-)

Maksilofasial

Palpasi Dekstra Sinistra

Krepitasi (-) (-)

Nyeri Tekan (-) (-)

Parestesi (-) (-)

Benjolan (-) (-)

Maksilofasial

Inspeksi KGB Oedema Hematom Luka

Regio 1 -/- -/- -/- -/-

Regio 2 -/- -/- -/- -/-

Regio 3 -/- -/- -/- -/-

Regio 4 -/- -/- -/- -/-

Regio 5 -/- -/- -/- -/-

Leher

Palpasi Massa KGB

Regio 1 -/- -/-

Regio 2 -/- -/-

Regio 3 -/- -/-

Regio 4 -/- -/-

Regio 5 -/- -/-

Leher

Tidak dapat dilakukan

Tes Pendengaran

Tidak dapat dilakukan

Pemeriksaan Transluminasi

Anamnesa: Laki-laki tahun datang dengan keluhan filek

yang hilang timbul sejak ± 3 tahun yang lalu disertai bersin-bersin puluhan kali dalam satu hari, jika terpapar debu/udara dingin , kadang-kadang hidung tersumbat di kedua lubang hidung terutama pada malam hari, hidung gatal-gatal, kedua telinga terasa gatal, keluar lendir dari hidung encer warna putih bening tidak terlalu banyak.

Resume

Pemeriksaan fisik THT :Telinga

Kanan : dalam batas normal Kiri : dalam batas normal

Hidung • Kanan : sekret (+), encer (+), jernih (+), tidak

terlalu banyak , bau (-), mukosa hiperemis (-), lipide (-), perdarahan (-)

• Kiri : sekret (+), encer (+), jernih (+), tidak terlalu banyak, bau(-), mukosa hiperemis(-), lipide (+), perdarahan (-)

Tenggorok : normalLeher : Pembesaran KGB (-)

Resume

Rinitis Kronis et causa suspec alergi

Diagnosis

Rinitis AlergiRinosinusitis

Diagnosis Banding

Yang dianjurkan :Darah lengkap (Hb, Ht, Leukosit,

Trombosit, LED, Hitung Jenis Leukosit)Foto Thorax PAUji SET (Skin End-point Titration)IPDFT (Intracutaneus Provocative

Dilutional Food Test)/Challenge TestFoto Polos Waters PA & Lateral

Pemeriksaan Penunjang

MedikamentosaAntihistamin: Loratadin 10 mg 1x/hari peroralDekongestan: Pseudoefedrin Hcl 60mg 2x/hari

per oralAntibiotik: Eritromisin 500 mg 2x/hari peroral

Penatalaksanaan

Quo Ad vitam : bonamQuo Ad fungsionam : bonamQuo Ad sanationam : bonam

Prognosis

Mengindari faktor yg dapat mencetus keluhan seperti debu/udara dingin

Saran & Usulan