RINGKASAN AKREDITASI RS 2012UU No. 44/2009 tentang Rumah Sakit
Pasal 40 Untuk Peningkatan MUTU pelayanan RS WAJIB diakreditasi
min.3th/ 1X.
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 012/2012 Tentang Akreditasi RS
Ayat 3 RS WAJIB mengikuti akreditasi nasional . Ayat 5 RS yg akan
mengikuti akreditasi internasional harus sudah mendapatkan status
akreditasi nasional Ayat 7 RS baru yang telah memperoleh izin
operasional & beroperasi minimal 2th wajib mengajukan
permohonan akreditasi
SK Menteri Kesehatan Nomor 428/2012 Tentang Penetapan Lembaga
Independen Pelaksana Akreditasi di Indonesia Lembaga Independen
Pelaksana Akreditasi RS di Indonesia terdiri atas : Komisi
Akreditasi RS (KARS) Joint Commissions International (JCI) yang
merupakan lembaga pelaksana akreditasi yang berasal dari luar
negeri
Keputusan Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan
No.HK.02.04/I/2790/11 STANDAR AKREDITASI RS NASIONAL
KLASIFIKASI RUMAH SAKIT UMUMUNDANG-UNDANG REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 44 TAHUN 2009 TENTANG RUMAH SAKITRSU yg mempunyai fasilitas
dan kemampuan pelayanan medic paling sedikit 4(empat) spesialis
dasar dan 4(empat) spesialis penunjang medik.
Proses Akreditasi dirancang untuk meningkatkanBudaya Keselamatan
dan Budaya Kualitas di RS"
1. Meningkatkan kepercayaan masyarakat RS menitik beratkan
sasaran pada Keselamatan Pasien dan Mutu Pelayanan 2. Menyediakan
lingkungan kerja yg aman dan efisien staf merasa puas 3.
Mendengarkan pasien dan keluarga, menghormati hak2 mereka dan
melibatkan mereka sbg mitra dalam proses pelayanan 4. Menciptakan
budaya mau belajar dari laporan insiden keselamatan pasien 5.
Membangun kepemimpinan yg mengutamakan kerja sama. Pimpinan
menetapkan prioritas untuk & demi terciptanya kepemimpinan yg
berkelanjutan utk meraih kualitas & keselamatan pasien pada
semua tingkatan
Perubahan Pendekatan Akreditasi RSDocument Oriented 2007
Document and Implementation Oriented 2012STANDAR AKREDITASI RUMAH
SAKIT VERSI 2012Sasaran I: Kelompok Standar Pelayanan berfokus pada
pasien ( 7 Bab, 161 Standar )Sasaran II: Kelompok Standar Manajemen
Rumah Sakit ( 6 Bab, 153 Standar )Sasaran III: Sasaran Keselamatan
Pasien RS ( 6 Standar )Sasaran IV: MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS ( 3
Standar )
Total 15 BAB, 323 Standar, 1237 Elemen Penilaian
Standar Akreditasi Rumah Sakit (Versi 2012)
I. Kelompok Standar Pelayanan Berfokus pada PasienBab 1. Akses
ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK) Bab 2. Hak Pasien dan
Keluarga (HPK)Bab 3. Asesmen Pasien (AP)Bab 4. Pelayanan Pasien
(PP)Bab 5. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)Bab 6. Manajemen dan
Penggunaan Obat (MPO)Bab 7. Pendidikan Pasien dan Keluarga
(PPK)
II. Kelompok Standar Manajemen Rumah SakitBab 1. Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)Bab 2. Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi (PPI)Bab 3. Tata Kelola, Kepemimpinan, dan
Pengarahan (TKP)Bab 4. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)Bab
5. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)Bab 6. Manajemen Komunikasi
dan Informasi (MKI)
III. Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit Sasaran I :
Ketepatan identifikasi pasien Sasaran II : Peningkatan komunikasi
yg efektif Sasaran III : Peningkatan keamanan obat yg perlu
diwaspadai (high-alert) Sasaran lV : Kepastian tepat-lokasi,
tepat-prosedur, tepat-pasien operasi Sasaran V : Pengurangan risiko
infeksi terkait pelayanan kesehatan Sasaran VI : Pengurangan risiko
pasien jatuh
IV. Sasaran Milenium Development GoalsSasaran I : Penurunan
Angka Kematian Bayi dan Peningkatan Kesehatan IbuSasaran II :
Penurunan Angka Kesakitan HIV/AIDSSasaran III : Penurunan Angka
Kesakitan TB
URUTAN BAB DALAM PENETAPAN KELULUSAN
1. Sasaran Kes. Pasien RS(SKP)DASAR2. Hak Pasien & Keluarga
(HPK) 3. Pendidikan Pasien & Keluarga (PPK) 4. Peningkatan Mutu
& Kes. Pasien (PMKP)
5. Millenium Development Goals (MDGs)MADYA 6. Akses Pelayanan
dan Kontinuitas Pelayanan (APK) 7. Asesmen Pasien (AP) 8. Pelayanan
Pasien (PP)
9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)UTAMA 10. Manajemen
Penggunaan Obat (MPO) 11. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
12. Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)
13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) PARIPURNA14. Tata
Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan ( TKP) 15. Manajemen Fasilitas
dan Keselamatan (MFK)
Pembagian GROUP Group Mayor Nilai >80% Group Minor Nilai
>20%
Penilaian ELEMEN PENILAIAN = SKOR = O/5/10STANDAR = NILAI DALAM
PERSENBAB = NILAI DALAM PERSENGROUP =NILAI DALAM PERSEN
Standar Pelayanan Berfokus pada Pasien
Standar Akreditasi 2012 menuntut perubahan dlm BUDAYA KERJA
tenaga kesehatan
Berorientasi Kepada Pasien
PATIENT SAFETY DALAM STANDAR AKREDITASI 2012Sasaran Keselamatan
Pasien RS ( SKP )Sasaran 1 : Ketepatan IDENTIFIKASI PasienSasaran 2
:Peningkatan KOMUNIKASI yang EFEKTIFSasaran 3 : Peningkatan
Keamanan HIGH ALERT MEDICATIONSSasaran 4 : Kepastian TEPAT
LOKASI-PROSEDUR- PASIEN OPSasaran 5 : Pengurangan Resiko INFEKSI
terkait Yan KesSasaran 6 : Pengurangan RESIKO pasien JATUH* SKALA
PRIORITAS DALAM PENINGKATAN MUTU RS
Langkah langkah Persiapan Akreditasi RS Nasional dan Jadwal
1. Komitmen Pimpinan2. GAP Analysis3. Pemahaman Standar 4.
Komite Mutu 5. Pokja pokja6. Orientasi dan pelatihan staf 7.
Monitoring dan evaluasi 8. Analisa data 9. Data Analysis &
Improvements10. Simulasi Survey11. Survey
Memulai persiapan menggunakan standar12 bulan sebelum survey
Kirim Aplikasi untuk survey dan penjadwalan survey 1 bulan sebelum
survey
Tim survey menetapkan agenda survey 1 minggu sebelum survey
Pelaksanaan Survey Tanggal Survey
Pelaksanaan Survey 15-30 hari setelah survey Kirim aplikasi yang
sudah direvisi dan jadwal survey ulang 3 tahunan6 bulan sebelum
tenggang waktu 3 th
UPAYA YANG DILAKUKAN KEMENTERIAN KESEHATAN1. Untuk mempercepat
pencapaian target akreditasi KaDinKes diharapkan melakukan
perencanaan kedepan tahun 2014, termasuk alokasi dana dan SDM
mendukung RS2. Upaya Kemkes dalam percepatan target Ditjen BUK,
Kemkes membiayai bimbingan 13 RS
PERAN DINAS KESEHATAN PROVINSI DALAM AKREDITASI RS DASAR HUKUMUU
Nomor: 44 Tahun 2009 Pasal 6 Ayat I (c)Pemerintah dan Pemerintah
daerah bertanggung jawab untuk :Membina dan mengawasi
penyelenggaraan Rumah Sakit
Peraturan Menteri Kesehatan No 12 Tahun 2012 Tentang Akreditasi
Rumah Sakit.KEWAJIBAN PEMERINTAH DAN PEMERINTAH DAERAHPasal 161.
Pemerintah dan Pemda wajib mendukung, memotivasi, mendorong dan
memperlancar proses pelaksanaan Akreditasi untuk semua Rumah
Sakit.2. Pemerintah dan Pemda dapat memberikan bantuan pembiayaan
kepada Rumah Sakit untuk proses akreditasi.3. Bantuan pembiayaan
sebagaimana dimaksud pada ayat (2) bersumber dari APBN, APBD atau
sumber lain yang sah sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan.
SK Menkes Nomor 428/2012tentang Penetapan Lembaga Independen
Pelaksana Akreditasi RS di Indonesia.
Peraturan Menteri Kesehatan No 12 Tahun 2012 Tentang Akreditasi
Rumah SakitPEMBINAAN DAN PENGAWASANPasal 171. Menteri melalui
Direktur Jenderal melakukan pembinaan dan pengawasan dalam
penyelenggaraan Akreditasi2. Pembinaan dan pengawasan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan mengikutsertakan Pemerintah
Daerah, Badan Pengawas Rumah Sakit dan Asosiasi Perumahsakitan.
KESIMPULAN1. Akreditasi merupakan kewajiban Rumah Sakit upaya
peningkatan mutu di Rumah Sakit & sebagai persiapan Rumah sakit
menghadapi SJSN (Sistem Jaminan Sosial Nasional)2. Standar
Akreditasi Rumah Sakit yang berlaku di Indonesia terdiri atas
Standar Akreditasi Nasional dan Standar Akreditasi Internasional
JCI3. Standar Akreditasi Rumah Sakit Nasional diadaptasi dari
Standar Akreditasi Internasional JCI edisi ke-44. Kementerian
Kesehatan sedang mempersiapkan Rumah Sakit Vertikal di 5 kota untuk
terakreditasi Internasional agar memenuhi Target RPJMN5. Standar
Akreditasi RS Nasional maupun Internasional menilai IMPLEMENTASI
Standar bukan hanya menilai DOKUMEN 6. Implementasi Standar
Akreditasi melibatkan peran seluruh SDM RS pada semua Standar yang
dipersyaratkan 7. Perlu adanya komitmen RS untuk menjadikan
akreditasi sbg prioritas program di prov. masing2 amanah UU No. 44
th 20098. Implementasi Standar Akreditasi melibatkan peran seluruh
SDM RS pada semua Standar yang dipersyaratkan.9. Perlu dibentuk
Pokja/ Tim internal RS (full timer) yg mengelola proses akreditasi
dg melibatkan seluruh SMF RS 10. Dinas kesehatan berperan dalam
menyusun perencanaan untuk mendukung upaya persiapan menuju
akreditasi rumah sakit versi 2012 11. Perlu komitmen Direktur RS
untuk melaksanakan akreditasi sesuai dg kemampuan RS memotivasi
staf 12. Untuk mempercepat pencapaian target akreditasi, RS
melakukan perencanaan kedepan th 2015, termasuk alokasi dana &
SDM renovasi bila perlu
Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)Mungkin Anda masih ingat jika
buletin akreditasi edisi 1 sudah mengenalkan 15 pokja yang harus
dihafalkan dan dipahami. Nah, edisi ini dan selanjutnya mulai akan
masuk dalam pembahasan yang lebih rinci dari masing-masing pokja,
mulai dari pokja 1 (SKP) sampai dengan pokja 15 (MFK). Dengan
harapan para staf dan pimpinan RSUD Dr. M. Ashari mampu
melaksanakan pelayanan sesuai standar akreditasi.Keselamatan pasien
adalah unsur yang paling penting dalam pelayanan kesehatan, oleh
karena itu SKP merupakan salah satu bab DASAR dalam penilaian
akreditasi selain HPK, PPK dan PMKP.Cara Melaksanakan dan
Menerapkan SKP di RS :Harus diingat bahwa SKP ada 6 sasaran, antara
lain :1. Ketepatan identifikasi pasien2. Peningkatan Komunikasi
efektif3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high
alert)4. Kepastian tepat lokasi (sisi), tepat prosedur dan tepat
pasien operasi5. Pengurangan risiko infeksi melalui 6 langkah cuci
tangan6. Pengurangan risiko pasien jatuhAPA YANG HARUS KITA LAKUKAN
UNTUK MENCAPAI 6 SASARAN SKP DI RS ?I. KETEPATAN IDENTIFIKASI
PASIEN :Penting!, mengingat nama dan identitas pasien yg lain
adalah wajib. Oleh karena itu :1.Untuk mengidentifikasi nama pasien
dengan tepat, RSUD Dr. M. Ashari memasang gelang pasien yang
mencakup minimal 4 (empat) warna a.l :Biru = pasien laki-lakiMerah
Muda = pasien perempuanMerah = pasien dg alergi Kuning = pasien dg
risiko cidera2.Berikan penjelasan tentang manfaat pemasangan
gelang.3.Pada gelang pasien tertera minimal dua identitas, yaitu
nama dan nomor RM. Identitas tidak boleh menggunakan nomor kamar
atau lokasi pasien.4.Lakukan identifikasi dan klarifikasi kecocokan
identitas nama pasien antara yang diucapkan pasien dg yang tertera
pada gelang pasien5.Identifikasi nama pasien wajib dilakukan pada
saat:a. Sebelum memberikan obatb. Sebelum memberikan darah atau
produk darahc. Sebelum mengambil specimen darahd. Sebelum melakukan
tindakan/prosedur lainnyaINGAT !Pasien akan ditanya :1. Apakah
petugas menjelaskan tentang manfaat pemasangan gelang2. Apakah
petugas selalu mengidentifikasi nama pasien sebelum melakukan
tindakanII. PENINGKATAN KOMUNIKASI EFEKTIF :Komunikasi efektif,
yang tepat waktu, akurat, lengkap, jelas, dan yang dipahami oleh
resipien/penerima akan mengurangi kesalahan, dan menghasilkan
peningkatan keselamatan pasien. Komunikasi dapat secara elektronik,
lisan, atau tertulis. Komunikasi yang paling mudah mengalami
kesalahan adalah perintah diberikan secara lisan dan yang diberikan
melalui telpon. Komunikasi lain yang mudah terjadi kesalahan adalah
pelaporan kembali hasil pemeriksaan klinis, seperti laboratorium
klinis menelpon unit pelayanan untuk melaporkan hasil pemeriksaan
segera /cito. Untuk itu setiap petugas wajib :1. Lakukan
komunikasi, baik lisan maupun tertulis dengan sejelas-jelasnya.a.
Jika pesan lisan meragukan, segera Klarifikasi dengan phonetic
alfabeth kepada pemberi pesan, sbb :AAlfa NNovember
BBravo OOscar
CCharliePPapa
DDelta QQuebec
EEchoRRomeo
FFoxtrotSSierra
GGolf TTango
HHotel UUniform
IIndia VVictor
JJuliet WWhiskey
KKilo XX ray
LLima YYankee
MMike ZZulu
b. Komunikasi tertulis wajib menggunakan tulisan yang mudah
dibaca minimal oleh 3 orang.2.Perintah lisan dan yang melalui
telepon ataupun hasil pemeriksaan dituliskan secara lengkap oleh
penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut.3.Perintah lisan
dan melalui telpon atau hasil pemeriksaan secara lengkap dibacakan
kembali oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut.
4.Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh individu yang
memberi perintah atau hasil pemeriksaan tersebutIII. PENINGKATAN
KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI :Indikator Peningkatan
Keselamatan Penggunaan Obat-Obat yang perlu Kewaspadan Tinggi :1.
Elektrolit pekat (KCl 7.46%, Meylon 8.4%, MgSO4 20%, NaCl 3%) tidak
disimpan dalam unit pasien kecuali dibutuhkan secara klinis, dan
tindakan dilakukan untuk mencegah penggunaan yang tidak seharusnya
pada area yang diijinkan sesuai kebijakan.2. Elektrolit pekat yang
disimpan dalam unit perawatan pasien memiliki label yang jelas dan
disimpan di tempat dengan akses terbatas.3. Obat-obatan yang
memerlukan kewaspadaan tinggi lainnya : Golongan opioid, anti
koagulan, trombolitik, anti aritmia, insulin, golongan agonis
adrenergic, anestetik umum, kemoterapi, zat kontras, pelemas otot
dan larutan kardioplegia.Tips :1. Pemberian elektorlit pekat harus
dengan pengenceran dan menggunakan label khusus.2. Setiap pemberian
obat menerapkan Prinsip 7 Benar.3. Pastikan pengeceran dan
pencampuran obat dilakukan oleh orang yang kompeten.4. Pisahkan
atau beri jarak penyimpanan obat dengan kategori LASA (Look Alike
Sound Alike).5. Tidak menyimpan obat kategori kewaspadaan tinggi
dimeja dekat pasien tanpa pengawasan.6. Biasakan mengeja nama obat
dengan kategori LASA, saat memberi / menerima instruksi.IV.
KEPASTIAN TEPAT LOKASI/SISI, TEPAT PROSEDUR DAN TEPAT ORANG YANG
OPERASIIndikator Keselamatan Operasi :1. Menggunakan tanda yang
mudah dikenali untuk identifikasi lokasi operasi dan
mengikutsertakan pasien dalam proses penandaan.2. Menggunakan
checklist atau proses lain untuk verifikasi lokasi yang tepat,
prosedur yang tepat, dan pasien yang tepat sebelum operasi, dan
seluruh dokumen serta peralatan yang dibutuhkan tersedia, benar dan
berfungsi.3. Seluruh tim operasi membuat dan mendokumentasikan
prosedur time out sesaat sebelum prosedur operasi dimulai.Tandai
lokasi operasi (Marking), terutama :1. Pada organ yang memiliki 2
sisi, kanan dan kiri.2. Multiple structures (jari tangan, jari
kaki)3. Multiple level (operasi tulang belakang, cervical, thorak,
lumbal)4. Multipel lesi yang pengerjaannya bertahapAnjuran
Penandaan Lokasi Operasi 1. Gunakan tanda yang telah disepakati2.
Dokter yang akan melakukan operasi yang melakukan pemberian tanda3.
Tandai pada atau dekat daerah insisi4. Gunakan tanda yang tidak
ambigu (contoh : tanda X merupakan tanda yang ambigu)5. Daerah yang
tidak dioperasi, jangan ditandai kecuali sangat diperlukan6.
Gunakan penanda yang tidak mudah terhapus (contoh : Gentian
Violet)V. PENGURANGAN RISIKO INFEKSI MELALUI 6 LANGKAH CUCI
TANGANBudayakan cuci tangan di RS pada saat :1. Sebelum dan sesudah
menyentuh pasien2. Sebelum dan sesudah tindakan / aseptik3. Setelah
terpapar cairan tubuh pasien4. Sebelum dan setelah melakukan
tindakan invasive5. Setelah menyentuh area sekitar pasien /
lingkunganAdapun 6 langkah cuci tangan standar WHO adalah : - Buka
kran dan basahi kedua telapak tangan-Tuangkan 5 ml handscrub/sabun
cair dan gosokkan pada tangan dengan urutan TEPUNG SELACI PUPUT sbb
:1. Telapak tangan; gosok kedua telapak tangan2. Punggung tangan;
gosok punggung dan sela-sela jari sisi luar tangan kiri dan
sebaliknya.3. Sela-sela jari, gosok telapak tangan dan sela-sela
jari sisi dalam4. KunCi; jari jari sisi dalam dari kedua tangan
saling mengunci5. Putar; gosok ibu jari tangan kiri dan berputar
dalam genggaman tangan kanan dan lakukan sebaliknya6. Putar;
rapatkan ujungjari tangan kanan dan gosokkan pada telapak tangan
kiri dengan cara memutar mutar terbalik arah jarum jam, lakukan
pada ujung jari tangan sebaliknya.- Ambil kertas tissue atau kain
lap disposable, keringkan kedua tangan- Tutup kran dengan sikut
atau bekas kertas tissue yang masih di tangan.VI. PENGURANGAN
RISIKO CIDERA KARENA PASIEN JATUH1. Amati dengan teliti di
lingkungan kerja anda terhadap fasilitas, alat, sarana dan
prasarana yang berpotensi menyebabkan pasien cidera karena jatuh2.
Laporkan pada atasan atas temuan risiko fasilitas yang dapat
menyebabkan pasien cidera3. Lakukan asesmen risiko jatuh pada
setiap pasien dg menggunakan skala (Skala Humpty Dumpty untuk
pasien anak, Skala Risiko Jatuh Morse (MSF) untuk pasien dewasa,
dan skala geriatric pada pasien geriatric.