RINCIAN PENYELESAIAN DOKUMEN PPIRS

RINCIAN PENYELESAIAN DOKUMEN AKREDITASI RS VERSI 2012PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI ( PPI )

Standar Jenis Judul Dokumen Status PenomoranA 09/SK-DIR/RSI-SR/X/2013A 09/SK-DIR/RSI-SR/X/2013A 09/SK-DIR/RSI-SR/X/2013

PPI 2Pedoman A

Dokumen AA

PPI 3 Pedoman AA

PPI 4 Pedoman AB

PPI 5 Pedoman A

PPI 5.1 Dokumen AA

PPI 6 Dokumen

AAAA

PPI 7 Dokumen

AAAA

PPI 7.1 PedomanAAC

PPI 7.1.1

Kebijakan A AYU (MPO)C

Panduan A AYU (MPO)C

SPO A AYU (MPO)B BU CEN

Dokumen C

PPI 7.2

KebijakanA DAVID (K3RS)A RANTI (LABOR)C TIDAK ADA

PedomanB DAVID (K3RS)B RANTI (LABOR)

PPI 7.2Pedoman

C TIDAK ADA

PanduanB DAVID (K3RS)B RANTI (LABOR)C TIDAK ADA

SPOA DAVID (K3RS)A RANTI (LABOR)A TIDAK ADA

PPI 7.3

Kebijakan A DAVID (K3RS)Pedoman APanduan ASPO A

PPI 7.4

Kebijakan B

BU LINDA

B

Pedoman BB

Panduan BB

SPO BB

PPI 7.5

Kebijakan CPedoman CPanduan C

Dokumen CC

PPI 8

Kebijakan CPedoman CPanduan CSPO B

Dokumen C

PPI 9

Kebijakan

BABA

Panduan

BABA

SPOBABB

Dokumen B

PPI 10 Pedoman A 05/SK-DIR/RSI-SR/XII/2012

PPI 10 Pedoman ASPO C

PPI 10,1 DokumenAAA

PPI 10,2 Dokumen BC

PPI 10,3 Dokumen C

PPI 10,4 DokumenCAC

PPI 10,5 Dokumen AA

PPI 10,6 Dokumen AA

PPI 11 DokumenAA DIKE (PPK)B

KETERANGAN STATUS DOKUMEN :A = SUDAH ADA + SOSIALISASIB = DALAM PROSESC = BELUM ADAD = ADA, TAPI TIDAK DIMINTAE = REVISI


Keterangan

RUMAH SAKIT ISLAM SITI RAHMAH PADANG

STANDAR

PPI. 11

2

PPI. 2

1

2

3

PPI. 31

2

PPI. 4

1

2

3

PPI .5

1

2

3

4

5

PPI .5

6

7

PPI 5.11

2

3

PPI .6

1

2

3

4

PPI .7

1

2

PPI .7

3

PPI 7.1

1

2

3

4

1

2

3

4

PPI 7.2

1

2

3

PPI 7.3

1

2

3

PPI 7.4

1

2

PPI 7.51

PPI 7.1.1

PPI 7.52

PPI 8.

1

2

3

4

5

6

PPI 9

1

2

PPI 9 3

4

5

PPI 101

2

PPI 10.1

1

2

3

PPI 10.21

2

PPI 10.31

2

PPI 10.41

2

PPI 10.5

1

2

3

PPI 10.61

2

PPI 11

1

2

3

4

5


DOKUMEN

SK Penetapan Komite PPI/IPCN/IPCLN

Pedoman Pengorganisasian Komite PPI (Uraian tugas ketua dan anggota Komite PPI)

Pedoman Pengorganisasian Komite PPI(khususnya tentang Tata Hubungan Kerja)

Pedoman Pelayanan Komite PPI

Bukti kegiatan koordinasi Komite PPI dengan unit kerja terkait : notulen rapat dan surat-menyurat

Buku-buku acuan PPI yang dipunyai RS ( Peraturan dan perundang-undangan yang berlaku/regulasi nasional ):

Program PPI

Pedoman Pengorganisasian Komite PPI (pola ketenagaan : IPCN & IPCLN cukup)

RKA RS (Penganggaran program PPI)

SIMRS untuk program PPI

PROGRAM PPI (lihat PPI.3) :

Program PPI untuk pasien

Program PPI untuk tenaga kesehatan

Program PPI, ada kegiatan surveilance

Program PPI, ada investigasi outbreak

Program PPI sesuai pedoman Kemkes

Prevention and Control of Infection (PCI)/Pencegahan & Pengendalian Infeksi (PPI)

Sasaran di program terukur (indikator nya jelas)

Program sesuai dng kondisi RS

PROGRAM PPI (lihat PPI.3 & PPI.5) :

Program PPI, lihat sasaran program area pelayanan

Program PPI, lihat sasaran program area staf

Program PPI, lihat sasaran program area pengunjung

Kebijakan surveilance di RS

Kebijakan penanganan KLB

Kebijakan tentang penggunaan antibiotik yg rasional

Kebijakan upaya pencegahan infeksi ILO, IADP, ISK, Pneumoni

SPO tentang pencegahan dan pengendalian IAD, ISK, HAP, VAP, IDO, flebitis dan dekubitus

Kebijakan/SPO tentang skrining dan penanganan MRSA

Hasil surveilance, evaluasi/analisis

RTL hasil analisis data surveilance

ICRA setahun sekali

Risk Asesmen pemberian terapi cairan & obat IV

· Strategi penurunan risiko (risk manajemen) pemberian terapi cairan & obat IV

· SPO praktik menyuntik yg aman

· SPO praktik untuk lumbal punksi

SPO Surveillance dan KLB

Pedoman CSSD

Panduan Sterilisasi RS

Panduan manajemen laundry dan linen

Hasil monitoring/audit pelayanan sterilisasi dan laundry dan linen oleh IPCN

Kebijakan dan prosedur peralatan kadaluwarsa

Kebijakan peralatan single use yang di reuse

SPO pencucian, decontaminasi, sterlisasi alat yang di re-use

Bukti kegiatan/laporan

Hasil monitoring/audit oleh IPCN

Kebijakan dan prosedur pembuangan sampah infeksius dan cairan tubuh

Kebijakan dan prosedur penanganan dan pembuangan darah dan komponen darah

Kebijakan dan prosedur di kamar jenazah untuk PPI

Kebijakan dan prosedur pembuangan benda tajam dan jarum

MOU dengan pihak ke III/Ijin incenerator

Hasil audit/monitoring dari IPCN/ICN

Kebijakan dan prosedur pengontrolan permesinan

Hasil kegiatan pengontrolan permesinan

ICRA untuk renovasi/demolisi

Risk Asesmen untuk sterilisasi, laundry & linen, penggunaan peralatan re-use, pembuangan sampah, pembuangan benda tajam dan jarum, pelayanan makanan dan permesinan, pada waktu ada renovasi

Kebijakan dan prosedur di unit gizi mulai dari penerimaan bahan, penyimpanan, persiapan memasak, pemasakan, penataan, distribusi, penanganan peralatan makan pasien, penyimpanan makanan untuk test bila terjadi outbreak

Pelaksanaan ICRA

Kebijakan kewaspadaan isolasi

• Kebersihan tangan

• Penggunaan APD

• Peralatan perawatan pasien

• Pengendalian lingkungan

• Pemrosesan peralatan pasien dan penatalaksanaan linen

• Kesehatan karyawan/perlindungan petugas kesehatan

• Penempatan pasien.

• Hygiene respirasi/etika batuk

• Praktik menyuntik yang aman

• Isolasi dengan dugaan emerging disease

Kebijakan isolasi untuk pasien airborne desease

Kebijakan penempatan pasien yang immunosuppressed

Kebijakan pasien penyakit airborne bila ruang tekanan negatif tidak ada, misalnya di IGD

SPO tranfer pasien di RS dng airborne desease

-

Diklat staf tentang pengelolaan pasien infeksius.

Kebijakan APD di setiap unit kerja

Hasil audit kepatuhan penggunaan APD oleh IPCN

Kebijakan dan prosedur cuci tangan

Hasil audit kepatuhan cuci tangan oleh IPCN

Buku hand hygiene WHO

Program PMKP

Notulen rapat koordinasi komite PMKP dan Komite PPI

Tata hubungan kerja komite PMKP dng Komite PPI

Hasil analisis data surveilance → PPI 6



Kegiatan surveilance dan profil indikator


RTL dari hasil analisis data surveilance → PPI 6

RTL dari hasil analisis data surveilance → PPI 6

Hasil analisis membandingkan data surveilance dng RS lain. → lihat PMKP 4.2

Hasil analisis dengan membandingkan standar → lihat PMKP 4.2

Publikasi data PPI → Lihat PMKP 1.4



Laporan PPI ke kemkes

Feed back laporan dari Kemkes

Program PPI → lihat PPI 5

Laporan kegiatan

Program diklat PPI untuk staf dan profesional lain

Laporan pelaksanaan kegiatan

Program diklat PPI utk pasien dan keluarga


Program diklat untuk semua staf (orientasi dan penyegaran) tentang kebijakan, prosedur dan praktik PPI


Program edukasi staf


TOTAL

C A P A I A N D O K U M E N (%)


JML PIC (UNIT KERJA) RIIL

1 PPI 1

1 PPI 1

1 PPI 1

1 PPI 1

12

20 PPI

1 PPI 1

1 PPI 1

1 PPI/Bag. Perencanaan

1

1 1

1

1 1

1 1

1

1 1

/Pencegahan & Pengendalian Infeksi (PPI)

PPI (termasuk bukti keterlibatan dengan house keeping)

PPI/Inst. SIMRS/IT Mandiri (belum terkoneksi)

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

2 PPI 1

2 0

1 1

1 1

1 1

1 0

1 1

1 0

1 0

1 0

1 CSSD 1

1 CSSD 1

1 Instalasi Laundry 1

1 PPI 0

2 PPI 2

1 PPI 2

3 CSSD 3

1 CSSD 0

1 PPI 0

2 PPI/Kesling 0

2 PPI/Kesling 0

2 0

1 PPI 0

1 Kesling 0

1 PPI 0

1 Instalasi Gizi 0

1 IPS Non Medis 0

1 IPS Non Medis 0

1 PPI 1

Instalasi Pemulasaran Jenazah/PPI

1 PPI 1

1 PPI 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 PPI

1 PPI 1

1

1 Diklit 1

1 PPI 1

1 PPI 0

1 1

1 1

1 1

1 PMKP

1

1

1 PPI 1

1 PPI 1

1 PPI 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 0

1 0

1 0

1 0

1 0

1 1

1 0

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

138 69

276 138.00

STATUS

ADA *

ADA *

ADA *

ADA *

ADA*

ADA *

ADA *

ADA *

ADA*

TIDAK ADA

ADA*

ADA*

ADA*

ADA*

ADA*

ADA*

ADA*

ADA*

BELUM ADA

ADA*

BELUM ADA

ADA

BELUM ADA

ADA*

ADA*

ADA*

ADA*

ADA*

ADA*

ADA*

ADA*

ADA*

ADA*

DALAM PROSES

ADA*

ADA*

ADA*

PUNYA SENDIRI

ADA*

ADA*

ADA*

ADA*

ADA*

ADA*

ADA*

ADA*

ADA*

ADA*

ADA*

ADA*

ADA*

ADA*

DALAM PROSES

DALAM PROSES

ADA*

ADA*

ADA*

DALAM PROSES

ADA*

ADA*

ADA*

ADA*

ADA*

ADA*

ADA*

ADA

ADA*

ADA*

ADA*

ADA

ADA*

ADA*

ADA*

ADA*

ADA*

ADA*


NO Standar Jenis Judul Dokumen StatusPPI 1 Kebijakan SK Panitia PPI A

SK IPCO,IPCN & IPCLN APPI 7.1.1 Kebijakan Kebijakan tentang pengawasan peralatan kadaluwarsa A

Kebijakan tentang pemakaian ulang ( re-use ) peralatan dan material A

PPI 7.2 KebijakanPengelolaan sampah infeksius dan cairan tubuh APengelolaan darah dan komponen APelayanan kamar jenazah A

PPI 7.3 Kebijakan Pengelolaan limbah RS khususnya untuk benda tajam dan jarum A

PPI 7.4 KebijakanPenyelenggaraan persiapan makanan APengontrolan fasilitas C

PPI 7.5 Kebijakan Kriteria risiko akibat dampak renovasi atau pekerjaan pembangunan (konstruksi) ba APPI 8 Kebijakan tentang perawatan pasien penyakit menular E

PPI 9 Kebijakan

Area yang menggunakan APD EProsedur pemakaian APD EArea yang harus cuci tangan, disinfeksi tangan atau disinfeksi permukaan EProsedur cuci tangan dan disinfeksi E

16Pedoman Pedoman Pengorganisasian panitia PPI A

PPI 2 Pedoman Pedoman pengorganisasian Panitia PPI (khususnya tentang Tata Hubungan Kerja) APedoman pelayanan/ operasional panitia PPI

PPI 3 Pedoman Pedoman pelayanan operasional panitia PPI AProgram kerja PPI A

PPI 4 Pedoman Pedoman pengorganisasian Panitia PPI ( Pola ketenagaan ) BRKA RSPPI 5 Pedoman Program PPI A

PPI 7.1 PedomanPedoman dan SPO pelayanan/operasional unit Sterilisasi APedoman dan SPO pelayanan/ operasional Unit linen dan Laundry A-Hasil monitoring dan evaluasi, pembersihan dan sterilisasi B

PedomanPedoman Pengelolaan sampah infeksius dan cairan tubuh BPengelolaan darah dan komponen BPelayanan kamar jenazah C

Pedoman Pengelolaan limbah RS khususnya untuk benda tajam dan jarum BPedoman Penyelenggaraan persiapan makanan C

Pengontrolan fasilitas CPedoman Kriteria risiko akibat dampak renovasi atau pekerjaan pembangunan (konstruksi) ba C

PPI 10 Pedoman Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien AProgram PPI A

Pedoman tentang perawatan pasien penyakit menular B21

Panduan Panduan tentang pengawasan peralatan kadaluwarsa BPanduan tentang pemakaian ulang ( re-use ) peralatan dan material B

Panduan Pengelolaan sampah infeksius dan cairan tubuh BPengelolaan darah dan komponen BPelayanan kamar jenazah C

Panduan Pengelolaan limbah RS khususnya untuk benda tajam dan jarum BPanduan Penyelenggaraan persiapan makanan C

Pengontrolan fasilitas CPanduan Kriteria risiko akibat dampak renovasi atau pekerjaan pembangunan (konstruksi) ba CPanduan tentang perawatan pasien penyakit menular BPanduan Area yang menggunakan APD B

Prosedur pemakaian APD AArea yang harus cuci tangan, disinfeksi tangan atau disinfeksi permukaan AProsedur cuci tangan dan disinfeksi B

14SPO Pengelolaan limbah RS khususnya untuk benda tajam dan jarum ASPO Spo tentang pengawasan peralatan kadaluwarsa A-

Spo tentang pemakaian ulang ( re-use ) peralatan dan material BSPO Pengelolaan sampah infeksius dan cairan tubuh A

Pengelolaan darah dan komponen APelayanan kamar jenazah A

SPO Penyelenggaraan persiapan makanan BPengontrolan fasilitas B

SPO tentang perawatan pasien penyakit menular BSPO Area yang menggunakan APD B

Prosedur pemakaian APD AArea yang harus cuci tangan, disinfeksi tangan atau disinfeksi permukaan BProsedur cuci tangan dan disinfeksi B

SPO Spo Monitoring/ pengawasan dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien C14

Dokumen Notulen Rapat ABukti dokumentasi lainnya, misalnya surat menyurat A

PPI 5.1 Dokumen Program kerja panitia PPI ABukti pelaksanaan A

PPI 6 Dokumen Laporan Panitia Ppi AData surveilans, hasil analisis dan rekomendasi ATindak lanjut hasil analisis dan rekomendasi AHasil asesmen risiko infeksi pada setiap unit kerja pelayanan A

PPI 7 Dokumen Bukti telah dilakukan asesman risiko ( ICRA ) ANotulen rapat ALaporan panitia PPI ASurat usulan A

Dokumen Hasil monitoring dan evaluasi, pembersihan dan sterilisasi CDokumen Penetapan pemantauan kualitas udara C

Hasil pelaksanaan pemantauan kualitas udara, akibat dampak renovasi CDokumen Bukti edukasi staf ADokumen Hasil pemantauan cuci tangan A

PPI 10.1 Dokumen Data pemantauan angka infeksi termasuk indikator angka infeksi ANotulen rapat pembahasan ALaporan panitia PPI A

PPI 10.2 Dokumen Hasil monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan PPI AHasil analisi epidemiologi C

PPI 10.3 Dokumen Perubahan regulasi berdasarkan hasil analisis C

PPI 10.4 Dokumen Bukti data RS lain CBukti data acuan CHasil analisi C

PPI 10.5 Dokumen Bukti komunikasi, misalnya dalam forum rapat ADokumen laporan panitia PPI kepada manajemen RS A

PPI 10.6 Dokumen Dokumen laporan kepada kemkes atau dinas kesehatan ABukti tindak lanjut atas laporan A

PPI 11 Dokumen Program kerja PPI/ program diklat tentang PPI AProgram pendidikan pasien dan keluarga ABukti implementasi pelatihan dan edukasi A

33

formulir PPIRS


Penomoran09/SK-DIR/RSI-SR/X/201309/SK-DIR/RSI-SR/X/20133/PER-DIR/RSI-SR/X/20133/PER-DIR/RSI-SR/X/20133/PER-DIR/RSI-SR/X/20133/PER-DIR/RSI-SR/X/20133/PER-DIR/RSI-SR/X/20133/PER-DIR/RSI-SR/X/20133/PER-DIR/RSI-SR/X/2013

3/PER-DIR/RSI-SR/X/20133/PER-DIR/RSI-SR/X/20133/PER-DIR/RSI-SR/X/20133/PER-DIR/RSI-SR/X/20133/PER-DIR/RSI-SR/X/20133/PER-DIR/RSI-SR/X/2013

09/SK-DIR/RSI-SR/X/2013

05/SK-DIR/RSI-SR/XII/2012

AYU (MPO)BU CEN

RINCIAN PENYELESAIAN DOKUMEN PPIRS

Documents