RICOSTRUZIONE ESOFAGEA NEGLI INSUCCESSI DELL’ANASTOMOSI PRIMARIA: CASE REPORT 25 – 28 MAGGIO, MONTECATINI TERME A.La Riccia, S.Marrello, M.G.R. Aceti, G. Riccipetitoni
RICOSTRUZIONE ESOFAGEA NEGLI INSUCCESSI
DELL’ANASTOMOSI PRIMARIA: CASE REPORT
RICOSTRUZIONE ESOFAGEA NEGLI INSUCCESSI
DELL’ANASTOMOSI PRIMARIA: CASE REPORT
25 – 28 MAGGIO, MONTECATINI TERME25 – 28 MAGGIO, MONTECATINI TERME
A.La Riccia, S.Marrello, M.G.R. Aceti, G. RiccipetitoniA.La Riccia, S.Marrello, M.G.R. Aceti, G. Riccipetitoni
INTRODUZIONEINTRODUZIONE
RIPORTIAMO UN CASO DI RICOSTRUZIONE
ESOFAGEA MEDIANTE TRASPOSIZIONE
GASTRICA IN TORACE IN UNA PAZIENTE CON
ESITI DI DEISCENZA ANASTOMOTICA IN
ATRESIA ESOFAGEA DI TIPO C
RIPORTIAMO UN CASO DI RICOSTRUZIONE
ESOFAGEA MEDIANTE TRASPOSIZIONE
GASTRICA IN TORACE IN UNA PAZIENTE CON
ESITI DI DEISCENZA ANASTOMOTICA IN
ATRESIA ESOFAGEA DI TIPO C
G.B., Femmina, Atresia esofagea di tipo C
Intervento: 1a giornata di vita( presso altra struttura Ospedaliera): chiusura della fistola T-E; anastomosi primaria E-E
16a gg.: deiscenza dell’anastomosi esofagostomia cervicale destra; gastrostomia sec. Stamm
3 mesi: condizioni generali scadenti; peso 2,200 Kg.
Revisione e sostituzione di bottone gastrostomicoNutrizione Enterale
Stenosi della cervicostomia revisione chirurgica
Ecografia renale: nella norma Ecocardio: presenza di difetto interventricolare perimembranoso sottoaortico restrittivo. Compenso cardiocircolatorio.
G.B., Femmina, Atresia esofagea di tipo C
Intervento: 1a giornata di vita( presso altra struttura Ospedaliera): chiusura della fistola T-E; anastomosi primaria E-E
16a gg.: deiscenza dell’anastomosi esofagostomia cervicale destra; gastrostomia sec. Stamm
3 mesi: condizioni generali scadenti; peso 2,200 Kg.
Revisione e sostituzione di bottone gastrostomicoNutrizione Enterale
Stenosi della cervicostomia revisione chirurgica
Ecografia renale: nella norma Ecocardio: presenza di difetto interventricolare perimembranoso sottoaortico restrittivo. Compenso cardiocircolatorio.
CASE REPORTCASE REPORT
Raggiunto il peso di circa 8,5 Kg viene
programmato intervento chirurgico definitivo
Raggiunto il peso di circa 8,5 Kg viene
programmato intervento chirurgico definitivo
Il moncone esofageo inferiore appariva lungo, fino a raggiungere il III spazio intercostale. Questo reperto rendeva proponibile una ricostruzione esofagea con trasposizione gastrica in torace, pull-up del moncone esofageo inferiore ed anastomosi T-T tra i monconi.
Il moncone esofageo inferiore appariva lungo, fino a raggiungere il III spazio intercostale. Questo reperto rendeva proponibile una ricostruzione esofagea con trasposizione gastrica in torace, pull-up del moncone esofageo inferiore ed anastomosi T-T tra i monconi.
Esame endoscopico e contrastografico del moncone esofageo superiore ed inferiore (attraverso la gastrostomia): - moncone superiore a C5 - monconi distanti da non consentire una anastomosi diretta dei monconi
Esame endoscopico e contrastografico del moncone esofageo superiore ed inferiore (attraverso la gastrostomia): - moncone superiore a C5 - monconi distanti da non consentire una anastomosi diretta dei monconi
INDAGINI STRUMENTALI PRE-OPERATORIEINDAGINI STRUMENTALI PRE-OPERATORIE Studio radiologico completo del digerente (trans-PEG)
Studio radiologico completo del digerente (trans-PEG)
Liberazione di numerose aderenza viscerali, della gastrostomia che pare sede di pregresse comlicanze
Chiusura della gastrostomia ( stomaco sede di pregresse suture)
Liberazione dell’esofagostomia cervicale e del moncone esofageo inferiore, preparazione di un tunnel mediastinico posteriore con scollamento digitale videooassistito
Liberazione di numerose aderenza viscerali, della gastrostomia che pare sede di pregresse comlicanze
Chiusura della gastrostomia ( stomaco sede di pregresse suture)
Liberazione dell’esofagostomia cervicale e del moncone esofageo inferiore, preparazione di un tunnel mediastinico posteriore con scollamento digitale videooassistito
CASE REPORTCASE REPORT
INTERVENTOINTERVENTO
CASE REPORTCASE REPORTINTERVENTOINTERVENTO
Trasposizione del moncone esofageo inferiore ed i due terzi dello stomaco attraverso il tunnel mediastinico, confezionamento di anastomosi esofago- esofagea T-T, stomaco ancorato ai pilastri diaframmatici
Trasposizione del moncone esofageo inferiore ed i due terzi dello stomaco attraverso il tunnel mediastinico, confezionamento di anastomosi esofago- esofagea T-T, stomaco ancorato ai pilastri diaframmatici
Piloroplastica sec. Mikulicz
Non plastica antiRGE (scarsa qualità dello stomaco)
Piloroplastica sec. Mikulicz
Non plastica antiRGE (scarsa qualità dello stomaco)
Moncone esofageo inferioreMoncone esofageo inferiore
StomacoStomaco
AnastomosiAnastomosi
Intubazione tracheale per 8 gg
A distanza di 3 gg dalla detubazione importante distress respiratorio; febbre
Rx transito EGDD non deiscenze anastomotiche; transito regolare
Rx torace e T.C. del torace e dell’addome assenza di versamento pleurico bilaterale ed endoaddominale; opacamenti alveolari diffusi, indicativi per fenomeni di ab-ingestis
Infezione da Candida
Intubazione tracheale per 8 gg
A distanza di 3 gg dalla detubazione importante distress respiratorio; febbre
Rx transito EGDD non deiscenze anastomotiche; transito regolare
Rx torace e T.C. del torace e dell’addome assenza di versamento pleurico bilaterale ed endoaddominale; opacamenti alveolari diffusi, indicativi per fenomeni di ab-ingestis
Infezione da Candida
DECORSO POST-OPERATORIO DECORSO POST-OPERATORIO
Assenza della deglutizione
Riflesso della suzione presente
Normale contrattilità delle corde vocali
Assenza della deglutizione
Riflesso della suzione presente
Normale contrattilità delle corde vocali
DECORSO POST-OPERATORIO DECORSO POST-OPERATORIO
ESECUZIONE TRACHEOTOMIA(allo scopo di favorire una migliore toilette delle vie aeree)
ESECUZIONE TRACHEOTOMIA(allo scopo di favorire una migliore toilette delle vie aeree)
Graduale e progressivo miglioramento clinico, normalizzazione degli esami ematochimici, negativizzazione delle colture dei tamponi di superficie inizio alimentazione enterale tramite sondino nasodigiunale e sospensione della NPT
Dilatazioni esofagee (Savary 33 FR)
Graduale e progressivo miglioramento clinico, normalizzazione degli esami ematochimici, negativizzazione delle colture dei tamponi di superficie inizio alimentazione enterale tramite sondino nasodigiunale e sospensione della NPT
Dilatazioni esofagee (Savary 33 FR)
A 3 mesi dall’intervento repentino innalzamento della temperatura corporea (40°C), rapida compromissione delle condizioni generali e respiratorie ventilazione assistita
Rx torace e TC torace: addensamento parenchimale bilaterale
A 3 mesi dall’intervento repentino innalzamento della temperatura corporea (40°C), rapida compromissione delle condizioni generali e respiratorie ventilazione assistita
Rx torace e TC torace: addensamento parenchimale bilaterale
DECORSO POST-OPERATORIO DECORSO POST-OPERATORIO
Emocoltura: positiva per Serratia Marcescens.
Il quadro clinico è evoluto rapidamente verso lo shock settico con sindrome da insufficienza multiorgano.
Emocoltura: positiva per Serratia Marcescens.
Il quadro clinico è evoluto rapidamente verso lo shock settico con sindrome da insufficienza multiorgano.
Terapia antinfettiva mirata e con Proteina C attivata; dialisi peritoneale. Terapia antinfettiva mirata e con Proteina C attivata; dialisi peritoneale.
DECORSO POST-OPERATORIO DECORSO POST-OPERATORIO
A distanza di 10 gg:emocoltura negativa, funzioni epatica e renale nella norma, rimozione del catetere per dialisi peritoneale, miglioramento del quadro respiratorio
A distanza di 10 gg:emocoltura negativa, funzioni epatica e renale nella norma, rimozione del catetere per dialisi peritoneale, miglioramento del quadro respiratorio
Dopo 20 gg dall’episodio settico ripresa dell’alimentazione enterale tramite sondino nasoduodenale Dopo 20 gg dall’episodio settico ripresa dell’alimentazione enterale tramite sondino nasoduodenale
Rx torace dopo 30 gg dall’episodio settico : normalizzazione progressiva del quadro
radiologico
Rx torace dopo 30 gg dall’episodio settico : normalizzazione progressiva del quadro
radiologico
La causa degli episodi di grave distress respiratorio con impegno polmonare ci sembra possa essere attribuita a microinalazioni :
Ruolo dell’assenza della deglutizione
Ruolo del reflusso gastro-esofageo
Rischio di stenosi esofagea per RGE
La causa degli episodi di grave distress respiratorio con impegno polmonare ci sembra possa essere attribuita a microinalazioni :
Ruolo dell’assenza della deglutizione
Ruolo del reflusso gastro-esofageo
Rischio di stenosi esofagea per RGE
I reiterati tentativi di alimentazione per os hanno evidenziato l’incapacità quasi totale alla deglutizione
RIEDUCAZIONE ALL’ALIMENTAZIONE.
I reiterati tentativi di alimentazione per os hanno evidenziato l’incapacità quasi totale alla deglutizione
RIEDUCAZIONE ALL’ALIMENTAZIONE.
DISCUSSIONETrasposizione gastrica in torace
DISCUSSIONETrasposizione gastrica in torace
Vantaggi Buona vascolarizzazione Stenosi (10%) Deiscenze (6%)
Limiti Scarso svuotamento gastrico (piloroplastica) Il RGE può essere un problema Problemi respiratori Limiti alla cervicostomia cervicale Insorgenza di “dumping” se i cibi vengono ingeriti troppo velocemente. Possibile insorgenza di diarrea,sudorazione, vertigini transitori, scompaiono dopo alcuni mesi dall’intervento
Vantaggi Buona vascolarizzazione Stenosi (10%) Deiscenze (6%)
Limiti Scarso svuotamento gastrico (piloroplastica) Il RGE può essere un problema Problemi respiratori Limiti alla cervicostomia cervicale Insorgenza di “dumping” se i cibi vengono ingeriti troppo velocemente. Possibile insorgenza di diarrea,sudorazione, vertigini transitori, scompaiono dopo alcuni mesi dall’intervento