Evidence based richtlijnen, state of the art Prof. dr. J. A. Swinkels psychiater
Evidence based richtlijnen,state of the art
Prof. dr. J. A. Swinkelspsychiater
Evidence based richtlijnontwikkeling
• Het is een ideaal geen ideologie• Gedreven door het feit dat er ongelijkheid is in de
kans op de meest passende behandeling en het ideaal dat te verminderen waarbij feiten een belangrijk richtinggevend principe zijn
2
Goede gezondheidszorg
• Doeltreffend (zinnig):– Werkzaam (hoe groot en breed is het effect of hoe juist is
de diagnose)– Veilig– Geaccepteerd (effect = kwaliteit x acceptatie)– Toepasbaar (in en exclusie criteria)– Uitvoerbaar (op tijd, beschikbaar en vol te houden)– Vraaggericht en nodig
• Doelmatig (zuinig)
3
Wat is evidence based richtlijnontwikkeling?
Richtlijn(en)?
• Definities:– I.O.M.: Systematisch ontwikkelde aanbevelingen om
medische professionals en patiënten te ondersteunen in besluiten t.a.v. van gepaste zorg rekening houdend met de omstandigheden (Field en Lohr 1992)
– Een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de besluitvorming van professionals in de zorg en patiënten, berustend op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek met daarop gebaseerde discussie en aansluitende meningsvorming, gericht op het expliciteren van doeltreffend en doelmatig handelen (van Everdingen e.a. 2004).
5
EB(M)H
• EB(M)H in de praktijk is het integreren van praktijkervaring met het best beschikbare bewijs uit systematisch onderzoek, rekening houdend met de omstandigheden bij de behandeling van patiënten/cliënten – Wetenschappelijke stochastische kennis– Waarden en normen
• Zinnig en zuinig• Er is geen waardevrije wetenschap
6
Fundamentele onzekerheid
6
1. Probleem vertalen in een beantwoordbare vraag
2. Efficiënt zoeken naar het beste bewijsmateriaal
3. Kritische beoordeling kwaliteit
4. Beoordeling relevantie effect
5. Toepassen
Vijf stappen van EBM
7
Systematic reviews en meta-analyses
Randomised controlled trials
oordeel kwaliteit
oordeel kwaliteit
Cohort, case control studies
Niet-gecontro-leerde studies - klinische relevantie
- voorkeur patient- kosten effectiviteit- juridische consequenties- beschikbaarheid voorz.- organisatie van zorg- veiligheid
oordeel kwaliteit
overige overwegingen
aanbeveling
(‘evidence plus
experience’)
conclusies met bewijs-
kracht
Methodologie richtlijnontwikkeling
oordeel kwaliteit
Expert opinie
8
Evidence based: conceptuele verwarring en misleiding
• Statistisch significant of klinisch relevant en verklaarde variantie
• Sterk epidemiologische en weinig individueel pathogenetisch georiënteerd
• Er is hard en zacht bewijs passend bewijs• Wetenschappelijk bewijs staat in de praktijk niet op zichzelf:
– Toestand van de patiënt– Voorkeuren en behoeften van de patiënt: E = K x A – Oordeel van de behandelaar of het kan
• Wegen de kosten (RCT is duur) op tegen de baten:– Bij werkzaamheid RCT de beste methode, behalve bij langdurige
behandeling – Bij preventie? Bij comorbiditeit? Bij begeleiding? Bij aandacht?
9
Nieuwe richtlijn of update?
• Oud: hele proces opnieuw• Nieuw: selectief
10
Juridische aspecten van richtlijnen
• Richtlijnen zijn professionele standaarden• Normen bepaald door en voor de beroepsgroep
(recht van binnen – J. Legemate)• Normen ontleend aan de rechten van de patiënt• Maatschappelijke normen• Wet BIG, WGBO, Kwaliteitswet Zorginstellingen
11
De weerbarstige praktijk
EB medicine in de praktijk
Informeren en beslissen
Wat wil de patiënt
Huidige toestand van de patiënt
Keuze BesluitKundebehandelaar
‘Evidence based’richtlijnen
Informed Consent
Keuzehulpen
Authentiek toepassen
13
Toekomst
De kwaliteit van het professionele handelen
I Inhoud Zorginhoud
II Attitude Zorglevering
III Organisatie Zorgorganisatie
Productkwaliteit Proceskwaliteit Voorwaarden kwaliteit
Deskundigheid Doeltreffendheid: Werkzaamheid, Veiligheid Toepasbaarheid Aanvaardbaarheid Uitvoerbaarheid Indicatiestelling Geschiktheid Zorgvuldigheid
Respectvolle bejegening Informatiebereidheid Aangaan vertrouwensrelatie Samenwerking Verantwoordingsbereidheid
Beschikbaarheid Continuïteit Toegankelijkheid Tijdigheid Doelmatigheid Integrale zorg
14
Toets vragen?
• Een evidence based behandeling werkt altijd?• De behandeling is effectief, werkt de
behandeling dan voor mijn patiënt?• Gaat het om zekere kennis of
waarschijnlijkheidskennis?• Confounding?• BIAS?
15
Waarom EB richtlijnen?
• Het is moeilijk of zelfs onmogelijk als hulpverlener up to date blijven en de kennis juist te wegen op zijn consequenties voor de praktijk– Informatiemanagement problemen bv de interacties van
geneesmiddelen
• Er is bewijs voor een vertraging tussen wetenschap en praktijk
1717
Informatie management problemen
• Te veel • Ingewikkelde presentatie van de
onderzoeksgegevens• Geen just in time informatie • Geen tijd om te zoeken• Onduidelijk waar je moet zoeken• Het bewijs is moeilijk te interpreteren en te wegen
18
Hoe zit het proces van EB richtlijnen maken globaal in
elkaar?
Onderwerpselectie
• Richtlijnen maken is:– complex, arbeidsintensief, met beperkte
financiële middelen en menskracht en tijd???
• Is het mogelijk?– Tussen beschikbaarheid van bewijs en noodzaak
(dilemma’s en ziektelast)– Rl mogelijk maar niet altijd nodig
21
Farmaceutische aanspraken
• Rol van richtlijnen kan groot zijn mits:– Systematisch aandacht aan de kosten-baten– Impact op het gezondheidszorgbudget bekend is– Getrapte zorglevering toepasbaar en uitvoerbaar
is– De update procedure selectief is
22
Prioritering van het onderwerp
• NICE?• Bij anderen vaak verschillende opportunistische redenen
– Klinische onderzekerheid– Ziektelast– Variatie in klinisch handelen (mate?)– Kosten– Valt het binnen je handelingsdomein (NHG)– Is de verandering meetbaar– enz
23
Kiezen aan de hand van criteria
• Hoge incidentie of prevalentie• Kosten van de aandoening/rol van de zorgverzekeraars• Controversen over hoe en wat• Verwachting dat de zorg verbeteren kan• Verwachting dat de besluitvorming over de aanpak verbeterd
(minder variatie)• Beschikbaarheid van bewijs• Beschikbaarheid van overtuigend bewijs of gezag• Committent van de betrokken organisaties!AHRQ CRITERIA
24
De selectie en prioritering• Wie kiest?
– Een vertegenwoordiging van de toekomstige gebruikers– Patiënten, verzekeraars, beleidsmakers zoals het CVZ, DBC-O, de IGZ?
• NHG– NHG adviesraad standaarden (NAS) 10-12 klinisch werkzame
huisartsen met belangstelling voor wetenschappelijk onderzoek via een methode via scoren van voorstellen + huisartsgeneeskundig?, zal het de kwaliteit verbeteren? Is er materiaal? Zijn normen en aanbevelingen mogelijk?
• SIGN• OMS
25
Afbakening
• Een complete richtlijn is zeldzaam vanwege kosten en tijdsduur (500.000 euro)
• Reikwijdte van het onderwerp en de doelgroep wordt vastgesteld
• Dit moet goed worden vastgelegd in een plan van aanpak met afspraken met betrokkenen
• Naast medisch inhoudelijk, ook kosten, organisatie van zorg en domeindiscussies
26
Keuzematrix Haske van Veenendaal 2008
Wel belangrijk, maar is richtlijn wel juiste instrument?
Prioriteren en uitvoeren
Geen prioriteit Nu (nog) geen richtlijn voor ontwikkelen
hoog
Prioriteit- omvang (incl. ernst)- knelpunten- te behalen winst
Randvoorwaarden:- bewijs (wetenschap, praktijk)- draagvlak stakeholders- realiseerbaar
laag
slecht goed
27
Knelpuntenanalyse van de praktijk problemen I
• Kan zorginhoudelijk zijn en/of over de zorglevering en/of de zorgorganisatie gaan
• Wie is betrokken bij de afbakening en de knelpunten analyse?
• Inventariseren van de knelpunten:– Schriftelijke of telefonische enquêtes– Individuele of groepsinterviews– Analyse van databases– Literatuuronderzoek– Combinaties van bovenstaande
28
Knelpuntenanalyse van de praktijk problemen II
• Keuze methode hangt af van tijd en geld• Hangt af van de betrokken beroepsgroepen
– Spelen nu veel meer belangen door de relatie met het pakketbeheer!!
• Liefst vooraf aan het proces van aanbesteding• Meestal voorgezeten door de beoogde voorzitter• Soms blijven veel problemen doelen en missies blijven onder
tafel– Laat de deelnemers presentaties houden vooraf– Probeer een argumenten analyse te doen met de betrokken groepen
wat men wil.
29
De uitgangsvragen
• Zo specifiek mogelijk o.a.– Patiëntengroep– Interventie– Uikomsten
• Kan tijd vergen• Goed vastleggen
30
Take home messages• Richtlijn(en) baseren op knelpunten-analyse (noodzaak) in
afweging met beschikbaar bewijs• Richtlijnen zijn bruikbaar voor farmaceutische aanspraken• Richtlijnen zijn nooit beter dan de stand van de wetenschap• De medisch wetenschap wordt overschat• Selectief updaten anders is het onbegonnen werk• Alle stakeholders een plek geven in het proces om pervers
beïnvloedingsgedrag tegen te gaan• Richtlijnen zijn een basis voor onderzoek zowel post als
propter
31