Richtlijn
Richtlijn Euthanasie en hulp bij zelfdoding
Colofon
De eerste versie van de richtlijn euthanasie werd in 1996
geschreven als onderdeel van de richtlijnen palliatieve zorg van
het Integraal Kankercentrum Midden-Nederland.
De huidige versie werd in 2005 herschreven door T.C. Besse, G.M.
Hesselmann en J. Schuurmans en opgenomen in de eerste druk van het
VIKC-richtlijnenboek.
De huidige versie werd in 2009 herschreven door:
•T.C. Besse, anesthesioloog, Universitair Medisch Centrum St.
Radboud, Nijmegen
•G.M. Hesselmann, verpleegkundig specialist palliatieve zorg,
UMC, Utrecht
•J. Schuurmans, huisarts, Groesbeek
Commentaar werd geleverd door:
xe "Euthanasie"Euthanasie en xe "Hulp bij zelfdoding"hulp bij
zelfdoding
Inleiding
De plaats van euthanasie en hulp bij zelfdoding bij de zorg aan
ongeneeslijke zieke patiënten is de laatste jaren in Nederland
uitgebreid onderzocht. Onder medici, juristen en politici heeft een
diepgaande discussie plaatsgevonden. Dit heeft er toe geleid dat de
mogelijkheid voor een arts om in Nederland euthanasie uit te voeren
is vastgelegd in de sinds 1 april 2002 geldende Wet toetsing
levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (xe
"Euthanasiewet"Euthanasiewet). In deze wet zijn de criteria en
voorwaarden vastgelegd waaraan de arts moet voldoen.
In het Wetboek van Strafrecht zijn in de artikelen 293 lid 1 en
294 lid 1 euthanasie en hulp bij zelfdoding strafbaar gesteld. Het
tweede lid van deze wetsartikelen bepaalt, dat een arts niet
strafbaar is als deze voldoet aan de zorgvuldigheidseisen zoals
genoemd in de Euthanasiewet en de gemeentelijk lijkschouwer
inschakelt na het overlijden van de patiënt.
Het doel van deze richtlijn is om duidelijkheid te geven over de
criteria, waaraan de uitvoering van euthanasie en hulp bij
zelfdoding wordt getoetst, en om een leidraad te zijn voor een
zorgvuldige procedurele en farmacologische werkwijze. Er wordt
hierbij bewust voorbijgegaan aan de ethische discussie over de
plaats van euthanasie in de palliatieve zorg, aangezien deze
richtlijn een handleiding wil zijn voor de praktijk. In de
literatuurlijst staan vermeldingen betreffende ethische
beschouwingen.
In deze richtlijn verstaan wij onder euthanasie en hulp bij
zelfdoding het door een arts beëindigen van het leven dan wel hulp
geven bij het beëindigen van het leven van een patiënt op diens
uitdrukkelijk verzoek.
Niet onder het begrip euthanasie vallen:
1.het op verzoek van de patiënt achterwege laten van een reëel
behandelingsalternatief
2.het verlenen van hulp ter verlichting van het lijden en het
sterven, waarbij verkorting van het leven niet het doel is maar wel
het gevolg ervan kan zijn
3.het niet aanvangen of het staken van een in medisch opzicht
zinloze handeling
Ad 1.Iedere patiënt heeft het recht een behandeling te weigeren
(ook al zou zijn leven door deze weigering verkort worden), zolang
hij wilsbekwaam wordt geacht.
Ad 2. Indien medicamenten ter verlichting van het lijden op
juiste indicatie en in de juiste dosering worden toegediend
(bijvoorbeeld morfine bij pijn of benauwdheid getitreerd op geleide
van de klachten of midazolam in een dosering die vereist is om het
bewustzijn van de terminale patiënt zoveel te verlagen als nodig om
een of meerdere refractaire symptomen op adequate wijze te
verlichten), zal de patiënt niet eerder overlijden door deze
medicatie (zie voor uitgebreide informatie de Richtlijn Palliatieve
sedatie). Het is zeer raadzaam dat de arts zorgvuldig rapporteert
omtrent de indicatie, de keus voor het soort medicatie en de
dosering. De patiënt overlijdt ten gevolge van het ziekteproces en
er is geen sprake van euthanasie.
Ad 3. Op dit moment is er geen consensus over wat onder medisch
zinloos handelen verstaan wordt. Het lijkt verstandig zich te
houden aan wat onder beroepsgenoten in een bepaalde situatie
geaccepteerd is.
In bovengenoemde gevallen is er bij het overlijden van de
patiënt sprake van een natuurlijke dood en kan de desbetreffende
verklaring door de behandelend arts worden afgegeven.
Epidemiologie
In het Jaarverslag Regionale Toetsingscommissies Euthanasie 2008
wordt vermeld, dat bij de commissies 2331 meldingen werden gedaan,
een stijging van 10% ten opzichte van 2007. In 92% van de gevallen
was er sprake van euthanasie, in 6% van hulp bij zelfdoding en in
2% van een combinatie van beide.
De meldende arts was in 89% van de gevallen een huisarts, in
6,5% een medisch specialist, in 4% een verpleeghuisarts en in
0,5%een arts in opleiding tot specialist.
De aard van de aandoeningen die ten grondslag lagen aan het
levensbeëindigend handelen waren: kanker 81% aandoeningen van het
zenuwstelsel 5%, hart- en vaatziekten 3%, overige aandoeningen 6%
en combinatie van aandoeningen 5%.
De levensbeëindiging vond in 79% van de gevallen thuis plaats,
in 6% in het ziekenhuis, in 5% in een verzorgingshuis, in 4% in een
verpleeghuis en in 6% elders (bijvoorbeeld in een hospice of bij
familie).
xe "Zorgvuldigheidseisen"Zorgvuldigheidseisen
Bij het stellen van de indicatie en het uitvoeren van euthanasie
dienen de in de Euthanasiewet genoemde zorgvuldigheidseisen in acht
genomen te worden.
Deze zorgvuldigheidseisen houden in dat de arts:
1.de overtuiging heeft gekregen dat er sprake is van een
vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënt.
2.de overtuiging heeft gekregen dat er sprake is van
uitzichtloos en ondraaglijk lijden van de patiënt.
3.de patiënt heeft voorgelicht over de situatie waarin deze zich
bevindt en over diens vooruitzichten.
4.met de patiënt tot de overtuiging is gekomen dat er voor de
situatie waarin deze zich bevindt geen redelijke andere oplossing
is.
5.ten minste één andere, onafhankelijke arts heeft geraadpleegd,
die de patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft
gegeven over de zorgvuldigheidseisen, bedoeld in de onderdelen 1
tot en met 4.
6.de levensbeëindiging of hulp bij zelfdoding medisch zorgvuldig
uitvoert en meldt aan de xe "Gemeentelijk lijkschouwer"gemeentelijk
lijkschouwer.
Ad 1.
De arts moet aannemelijk maken dat er sprake is van een
vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënt. Vanuit dit
oogpunt is het wenselijk, dat het bespreken van een dergelijk
verzoek plaatsvindt op een moment dat er sprake is van een periode
van stabiliteit, waarin de symptomen goed worden behandeld en de
patiënt zich veilig voelt. Hoewel het verzoek tot levensbeëindiging
van een wilsbekwame patiënt niet per se schriftelijk hoeft te
worden gedaan is een schriftelijke wilsverklaring van grote waarde
voor degenen die de toetsing achteraf uitvoeren, aangezien zij
uiteraard niet met de patiënt hebben kunnen communiceren.
Hoe concreter de redenen tot de levensbeëindiging verwoord zijn,
hoe meer aanknopingspunten de
wilsverklaring zal bieden voor de besluitvorming van de arts. De
schriftelijke wilsverklaring kan dienen als bevestiging dat sprake
was van een actueel verzoek en van wilsbekwaamheid op het moment
van de levensbeëindiging. Naam, datum en handtekening van de
patiënt dienen goed leesbaar te zijn. Een eigen opgestelde
verklaring is even rechtsgeldig als een voorgedrukt exemplaar.
Noch een schriftelijk, noch een mondeling verzoek tot
levensbeëindiging verplicht de arts tot uitvoering. Er moet, los
van de bereidheid van de arts, ook aan de andere
zorgvuldigheidseisen zijn voldaan. Er kunnen principiële en/of
emotionele redenen zijn, waarom een arts de euthanasiewens van de
patiënt niet ten uitvoer brengt, ook al is aan de
zorgvuldigheidseisen voldaan. In deze situatie zal de arts er in
het algemeen voor zorgen, in het kader van ‘goed
hulpverlenerschap’, dat de patiënt met een andere arts over zijn
wens kan overleggen.
Bij een wilsonbekwaam geworden patiënt kan euthanasie uitgevoerd
worden, als er een vooraf opgestelde schriftelijke
euthanasieverklaring is en de patiënt voordien een oordeel kon
vellen over eventuele alternatieven. In de Euthanasiewet is dit als
volgt verwoord (artikel 2 lid 2): indien een patiënt van zestien
jaar of ouder niet langer in staat is zijn wil te uiten, maar
voordat hij in die staat geraakte tot een redelijke waardering van
zijn belangen ter zake in staat werd geacht en een schriftelijk
verzoek tot levensbeëindiging heeft opgesteld, dan kan de arts aan
dit verzoek gevolg geven. De zorgvuldigheidseisen bedoeld in het
eerste lid, zijn van toepassing. Ook in deze situatie geldt echter
dat levensbeëindiging niet afdwingbaar is.
Bij minderjarigen gelden de volgende regels:
· Levensbeëindiging bij patiënten van 12 tot 16 jaar is zonder
instemming van ouders of voogd niet toegestaan.
· Levensbeëindiging bij patiënten van 16 en 17 jaar kan alleen
uitgevoerd worden, nadat de arts overleg gevoerd heeft met ouders
of voogd. Hun toestemming is echter niet vereist.
Ad 2.
Voor de xe "Lijden, uitzichtloosheid van het"
xe "Uitzichtloosheid van het lijden"uitzichtloosheid van het
lijden is het medisch oordeel bepalend. Wanneer de situatie van de
patiënt niet met een aanvaardbare medische behandeling te
verbeteren is, ontbreekt een reëel behandelperspectief en wordt
voldaan aan deze zorgvuldigheidseis. De xe "Lijden, ondraaglijkheid
van het"
xe "Ondraaglijkheid van het lijden"ondraaglijkheid van het
lijden is veel sterker subjectief bepaald dan de uitzichtloosheid
en zal in het overleg tussen behandeld arts en patiënt beoordeeld
en vastgesteld worden. Een belangrijke toets daarbij is, dat het
lijden voor de arts voorstelbaar/invoelbaar ondraaglijk moet zijn.
Uitzichtloos en ondraaglijk lijden kan ook duiden op de angst voor
verdergaande ontluistering, de kans niet meer waardig te kunnen
sterven en het vooruitzicht van de onafwendbare voortschrijdende
aftakeling. Invoelbaarheid kan worden gedefinieerd als het zich
kunnen voorstellen dat de ander iets wil, vanuit diens waarden en
geschiedenis. Dus de arts moet zich verplaatsen in de positie van
de ander en vanuit diens perspectief kijken naar geschiedenis en
levenservaring. Tevens kan de arts in de observatie in de tijd
vaststellen of er mogelijk sprake is van een proces van acceptatie.
Het verdient aanbeveling om bij twijfel over de al of niet
behandelbaarheid van bepaalde symptomen contact op te nemen met het
meest nabije palliatief consultatieteam. Deze teams zijn in het
ideale geval multidisciplinair samengesteld. (indien de behandelaar
hier niet mee bekend is: zie www.IKCnet.nl of overleg met het
regionale IKC).
Ad 3 en 4.
De arts zal in het patiëntendossier zijn voorlichting aan en het
overleg met de patiënt nauwkeurig vastleggen.
Ad 5.
De consulterend arts dient de patiënt persoonlijk te bezoeken en
van zijn consult schriftelijk verslag te doen. Het consult dient
plaats te vinden, voordat concrete afspraken over de uitvoering van
de levensbeëindiging zijn gemaakt. Alleen bij hoge uitzondering,
bijvoorbeeld omdat de situatie van de patiënt onverwacht
progressief achteruitgaat, kan hiervan worden afgeweken. De arts
die de euthanasie verricht of betrokken is bij de hulp bij
zelfdoding, dient dan te motiveren waarom de consulent de patiënt
niet persoonlijk heeft kunnen bezoeken. De consulterend arts mag
geen praktijkgenoot of maatschapslid van de levensbeëindigend arts
zijn en ook niet bij de patiënt als medebehandelaar betrokken zijn
geweest; er mag dus geen sprake zijn van een professionele relatie
met de levensbeëindigend arts of een betrokkenheid bij de
behandeling. Ook mag hij geen ondergeschikte of familielid zijn van
de arts die de euthanasie of de hulp bij zelfdoding uitvoert,
alsmede geen familie of goede bekende van de patiënt zijn.
Indien de behandelend arts en consulterend arts geen consensus
bereiken over de uitvoering van de
levensbeëindiging, kan een tweede consulent gevraagd worden. Als
er hiervoor om dringende redenen geen gelegenheid is, kan de
behandelend arts de levensbeëindiging toch uitvoeren, waarbij dan
bij hem de verplichting rust aannemelijk te maken waarom de
levensbeëindiging onontkoombaar was.
In het kader van het SCEN-project (Steun en Consultatie bij
Euthanasie in Nederland) is een aantal artsen, zowel huisartsen als
medisch specialisten, speciaal geschoold om als onafhankelijk en
deskundig arts te fungeren bij de beoordeling van de
euthanasievraag.
Het verdient aanbeveling om een SCEN-arts in te schakelen bij de
consultatie of voor informatie en advies, zowel intra- als
extramuraal; bij voorkeur tijdig zodat er voldoende tijd is voor
overleg.
Voor deze consultatie is een CTG-tarief vastgesteld. Bij de KNMG
kan op internet het telefoonnummer van SCEN-artsen per regio worden
opgezocht via de link
http://knmg.artsennet.nl/dossiers/Dossiers-op-thema/levenseinde/scen/Hoe-werkt-SCEN-1.htm
en informatie over SCEN worden ingewonnen. Nadat de consultvrager
de SCEN-dienst heeft gebeld zal de SCEN-arts met de consultvrager
contact opnemen. De SCEN-arts schrijft een uitgebreid verslag voor
de consultvrager.
Er is ook een folder ontwikkeld door de KNMG om artsen
behulpzaam te zijn bij het voorbereiden van de patiënt en diens
omgeving op de komst van de SCEN-arts. Deze folder is beschikbaar
op:
http://knmg.artsennet.nl/dossiers/Dossiers-op-thema/levenseinde/scen/informatiepatienten-1.htm
Ad 6.
In deze richtlijn wordt verder uitleg gegeven over de medisch
verantwoorde uitvoering van euthanasie en hulp bij zelfdoding.
Besluitvorming en procedure
De behandelend arts zal zich alvorens tot het uitvoeren van de
wens van de patiënt over te gaan uitgebreid informeren over de
mogelijkheden en onmogelijkheden van verdere verlichting van het
lijden. Het is wenselijk te overleggen met de bij de behandeling
van patiënt betrokken verpleegkundigen. Uiteraard zal er bijna
altijd overleg zijn met de naasten van de patiënt, waarbij
overigens de wens van de patiënt de enige maatstaf is.
Bij de toepassing van euthanasie en hulp bij zelfdoding dienen
de vastgestelde zorgvuldigheidseisen in acht genomen te worden.
Aangezien er geen sprake is van een natuurlijke dood dient de xe
"Gemeentelijk lijkschouwer"gemeentelijk lijkschouwer te worden
ingeschakeld. Deze zal de levensbeëindigende procedure met de
behandelend arts doornemen aan de hand van het “xe
"Modelverslag"Modelverslag voor de behandelend arts in verband met
een melding aan de gemeentelijk lijkschouwer van het overlijden als
gevolg van toepassing van levensbeëindiging op verzoek of hulp bij
zelfdoding”, bedoeld in Artikel 7, tweede lid van de Wet op de
Lijkbezorging (zie bijlage 1). Dit “Modelverslag” kan verkregen
worden via het Ministerie van VWS d.m.v. de Postbus 51 infolijn
0800-8051. Het is ook mogelijk het “Modelverslag” te downloaden
vanaf de website van de KNMG (www.knmg.nl) waarna het op de
computer kan worden ingevuld.
Aan de gemeentelijk lijkschouwer dient de behandelend arts
tevens de volgende documenten te overleggen:
· de schriftelijke euthanasieverklaring van de patiënt, indien
aanwezig
· een zgn. modelverslag (zie Bijlage 1) waarin de gegevens van
de patiënt en de arts, de inachtneming van de zorgvuldigheidseisen
en de uitvoering worden beschreven (eventueel de bijgewerkte status
met diagnose, eventuele uitslagen van pathologisch anatomisch
onderzoek en specialistenbrieven)
· een modelformulier (zie Bijlage 2)
· de verklaring van de onafhankelijke arts
De gemeentelijk lijkschouwer zal na bestudering van de gegevens
overleggen met de Officier van Justitie over het vrijgeven van het
lichaam van de overledene. Nadat deze toestemming gegeven is, kan
de familie de begrafenisondernemer inschakelen.
De gegevens betreffende de levensbeëindiging worden door de
gemeentelijke lijkschouwer naar één der vijf xe
"Toetsingscommissies, regionale"
xe "Regionale toetsingscommissies"regionale toetsingscommissies
euthanasie gezonden. Deze commissies zijn gevestigd in Groningen
(regio Groningen, Friesland en Drenthe), Arnhem (regio Gelderland,
Overijssel, Utrecht, Flevoland, Noord-Brabant en Limburg) en Den
Haag (regio Noord-Holland, Zuid-Holland en Zeeland). De leden van
deze commissie (een jurist, een medicus en een deskundige op het
gebied van ethische of zingevingvraagstukken) beoordelen achteraf
de levensbeëindiging aan de hand van de geldende
zorgvuldigheidscriteria vanuit de door de gemeentelijk lijkschouwer
aangeleverde documenten. Bij onduidelijkheden zal de
toetsingscommissie in contact treden met de arts, die de
levensbeëindiging uitvoerde. Er kan gevraagd worden ontbrekende
documentatie aan te leveren, maar ook om een nadere toelichting
betreffende een of meer van de zorgvuldigheidseisen. Deze
toelichting kan door de toetsingscommissie op verschillende
manieren worden gevraagd: schriftelijk, telefonisch dan wel door
middel van een persoonlijk gesprek.
Indien de uitvoering van de euthanasie of hulp bij zelfdoding
door de toetsingscommissie als zorgvuldig wordt beoordeeld, wordt
daarmee de procedure afgesloten zonder verdere betrokkenheid van
het Openbaar Ministerie. De behandelend arts behoort wettelijk
verplicht ontvangt binnen zes weken na de melding het oordeel van
de toetsingscommissie te ontvangen.
Indien de uitvoering van de euthanasie of hulp bij zelfdoding
wordt beoordeeld als niet conform de zorgvuldigheidseisen, wordt de
melding hierover niet alleen aan de behandelend arts gezonden, maar
in afschrift ook aan het Openbaar Ministerie en de Inspectie voor
de Volksgezondheid, zodat deze actie kunnen ondernemen en eventueel
tot vervolging kunnen besluiten. Het oordeel “onzorgvuldig” wordt
overigens door de toetsingscommissie pas afgegeven na overleg met
de behandelend arts en na raadpleging van de eventueel niet bij de
bespreking aanwezige leden respectievelijk plaatsvervangende leden
en de voorzitters en plaatsvervangende voorzitters van de andere
toetsingscommissies. Sinds hun instelling in 1998 hebben de
commissies in een kleine honderd gevallen het oordeel “onzorgvuldig
handelen”uitgesproken. Geen enkele zaak heeft tot vervolging door
justitie geleid. Er is een uniforme en consistente beoordeling door
de toetsingscommissies. Kijk voor meer informatie op
www.euthanasiecommissie.nl .
Verkrijgen van xe "Euthanatica"euthanatica
Over het verkrijgen van euthanatica dient tijdig (bij voorkeur
tenminste 24 uur tevoren) overlegd te worden met de desbetreffende
apotheker. Hierover hebben het Hoofdbestuur van de KNMP
(Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering van de
Pharmacie) en de Hoofdinspectie van de Volksgezondheid voor
geneesmiddelen de volgende afspraken gemaakt, vastgelegd in de
Standaard Euthanatica 2007:
Besluit tot aflevering
Het besluit tot aflevering van een euthanaticum kan pas genomen
worden, nadat overleg heeft plaatsgevonden tussen de betrokken
arts(en) en apotheker. De arts dient daarbij de apotheker voldoende
op de hoogte te stellen over de voor de apotheker relevante
achtergronden. Dit kan mondeling plaatsvinden. De apotheker kan zo
nodig over de farmaceutische aspecten een collega raadplegen zonder
de vertrouwelijkheid naar arts en patiënt te schaden.
Apothekers hebben het recht om vanwege hen moverende redenen te
weigeren een euthanaticum af te leveren. Wanneer een apotheker op
principiële grondslag iedere vorm van medewerking aan euthanasie
afwijst, verdient het zeker overweging om de omringende artsen
hiervan reeds bij voorbaat in kennis te stellen, opdat zij een
andere apotheker kunnen raadplegen.
Verzoek tot aflevering
De aflevering van een euthanaticum vindt plaats na overleggen
van een recept. Het recept moet duidelijk zijn en voldoen aan de
eisen die ook aan een xe "Opiumwetartikel"Opiumwetartikel gesteld
worden.
Het opbergen en bewaren van een dergelijk recept door de
apotheker dient plaats te vinden als betrof het een
Opiumwetartikel.
Aflevering
De aflevering van een euthanaticum dient uitsluitend door de
apotheker en rechtstreeks aan de arts plaats te vinden.
Apothekersassistenten mogen niet worden betrokken bij de aflevering
van een euthanaticum. De verpakking moet voorzien zijn van een
etiket dat voldoet aan daaraan voor de aflevering van een
geneesmiddel gestelde eisen. Op het etiket dient aangegeven te
worden dat de verpakking en eventueel niet gebruikte restanten door
de arts aan de apotheker dienen te worden teruggegeven. In
uitzonderingsgevallen kan een verzoek om aflevering van een
euthanaticum in plaats van op naam van een patiënt op nummer
gesteld zijn. De noodzaak hiertoe moet wel zeer duidelijk aanwezig
zijn. De traceerbaarheid van de aflevering mag hierdoor niet in
gevaar worden gebracht noch mag hierdoor de mogelijkheid tot
misbruik ontstaan.
Uitvoering
Het uitvoeren van euthanasie en hulp bij zelfdoding is
uitsluitend aan artsen voorbehouden. De arts dient aanwezig te zijn
bij de uitvoering van de euthanasie of hulp bij zelfdoding. De
euthanasie of hulp bij zelfdoding zal in het algemeen worden
uitgevoerd door de behandelend arts; het is niet juist te
verwachten, dat een dienstdoende huisarts, specialist
ouderengeneeskunde of medisch specialist de uitvoering van
euthanasie of hulp bij zelfdoding op zich zal nemen.
Levensbeëindiging is voor de patiënt, zijn of haar naasten en de
behandelend arts een zeer ingrijpende gebeurtenis. Bij de afspraak
over het tijdstip van de uitvoering dient rekening gehouden te
worden met een ruime besteedbare tijd van de behandelend arts voor
de toepassing van de levensbeëindiging en de nazorg voor de naasten
van de patiënt, maar ook met tijd en ruimte voor de behandelend
arts zelf.
Vooraf dient aan de patiënt, en eventueel aan zijn of haar
familie, uitleg gegeven te zijn over de gekozen wijze van
toediening van de euthanatica, de snelheid en wijze (informatie
over ademhaling, mogelijke cyanose etc) van overlijden en de gang
van zaken na het overlijden van de patiënt. De dag en het tijdstip
van de levensbeëindiging worden afgesproken, alsmede wie er
aanwezig zullen zijn. Na deze uitleg wordt besloten op welke wijze
de levensbeëindiging zal worden uitgevoerd: door euthanasie of hulp
bij zelfdoding.
Het overleg met de gemeentelijk lijkschouwer zal tijd in beslag
nemen. Het verdient aanbeveling om zo mogelijk de gemeentelijk
lijkschouwer tevoren op de hoogte te brengen van het tijdstip van
de levensbeëindiging, zodat deze hiermee bij zijn andere
werkzaamheden rekening kan houden en tijdig na de levensbeëindiging
ter beschikking is voor het schouwen van de overleden patiënt en
het overleg met de behandelend arts. De gang van zaken na dit
overleg is in de paragraaf over besluitvorming en procedure
beschreven (zie eerder).
Bij de uitvoering van euthanasie wordt gebruik gemaakt van
farmaca, die leiden tot het ontstaan van een diep coma en
ademhalingsdepressie, hetzij cerebraal, hetzij door verlamming van
de ademhalingsspieren, nadat het coma is ingetreden.
De meest zekere en daarmee ook aanbevolen methode van euthanasie
is de intraveneuze toediening van de medicatie.
Indien de patiënt zelf de medicatie tot zich kan en wil nemen
kan gekozen worden voor orale toediening, wanneer er geen
contra-indicatie bestaat; in dat geval is er sprake van hulp bij
zelfdoding. Het zelf innemen benadrukt het verantwoordelijkheid
nemen door de patiënt zelf. Indien de intraveneuze toediening niet
te verwezenlijken is, kan gekozen worden voor intramusculaire
toediening van euthanatica. Procedureel is er geen verschil tussen
de verschillende toedieningswijzen.
De subcutane of rectale toediening van farmaca voor
levensbeëindiging is door de aard van de dan te gebruiken middelen
of de toedieningsweg zodanig onbetrouwbaar dat hiervoor geen plaats
is bij een verantwoorde uitvoering. Evenmin is er plaats voor het
gebruik van morfine of insuline bij verantwoorde uitvoering van
euthanasie.
Intraveneuze toediening van euthanatica
De intraveneuze toepassing van euthanasie is de meest zekere en
voor de patiënt minst belastende manier om het gestelde doel te
bereiken en wordt het meest toegepast. Vereist hierbij is dat een
intraveneuze infuusnaald kan worden ingebracht, hetgeen niet voor
alle artsen een vertrouwde techniek is. Uiteraard kan gebruik
gemaakt worden van een al aanwezig intraveneus toedieningssysteem,
zoals een volledig implanteerbaar toedieningssysteem.
Bij te verwachten problemen met het inbrengen van een
infuusnaald kan overlegd worden met een arts die meer vertrouwd is
met het inbrengen van een infuusnaald in deze omstandigheden.
Daarnaast is voor het inbrengen van een infuus ook contact mogelijk
met de gespecialiseerde thuiszorgverpleegkundigen. Binnen de
thuiszorgorganisaties is er geen consensus over het al dan niet
meewerken aan deze activiteit. Het is verstandig tijdig over deze
mogelijkheid met de desbetreffende thuiszorgorganisatie te
overleggen. Het inbrengen van een infuusnaald kan plaatsvinden
enige tijd voor de uitvoering van de euthanasie, zodat er geen
spanningsveld is wanneer het tijdstip voor de uitvoering is
aangebroken. Belangrijk is dat een intraveneuze toedieningsweg
gegarandeerd is.
Het intraveneus uitvoeren van euthanasie kan op twee manieren
plaatsvinden.
Per infuus
Hierbij worden in één of twee infuuszakken met 250 tot 500 ml
fysiologisch zout opgelost:
· 2000 mg xe "Thiopental natrium"thiopental natrium én 20 mg xe
"Pancuronium"pancuronium óf
· 2000 mg xe "Thiopental natrium"thiopental natrium én 20 mg xe
"Vecuronium"vecuronium.
De KNMP adviseert om de thiopental en de pancuronium/vecuronium
in afzonderlijke zakken op te lossen en eerst de infuuszak met
thiopental in te laten lopen teneinde de patiënt in coma te brengen
voordat het spierrelaxans wordt toegediend. Het nadeel hiervan is
dat tussentijds het infuus moet worden omgezet. Om die reden kan er
voor gekozen worden om beide middelen in één infuuszak op te
lossen. De praktijk laat zien dat de patiënt buiten bewustzijn is
voordat het effect van de pancuronium/vecuronium merkbaar is.
Eerst wordt een infuus met fysiologisch zout aangesloten met
behulp van een intraveneuze canule, diameter 18G of 20G. Indien dit
goed loopt word(t)(en) de infuuszak(ken) met euthanatica
aangesloten op de canule en lopen deze snel in. De patiënt raakt na
enkele minuten in diep coma en overlijdt na 5 tot 10 minuten.
Thiopental natrium is een bij de inleiding van algemene
anesthesie zeer veel gebruikt middel, dat snel tot een diep coma
leidt en vaak, zeker bij hogere doseringen, gepaard gaat met
circulatoire en ventilatoire depressie. Pancuronium en vecuronium
zijn niet-depolariserende spierrelaxantia, die leiden tot een
volledige paralyse van de spieren. Bij de gekozen combinatie en
wijze van toediening ontstaat het coma voordat er sprake is van
spierverlamming. Ook andere niet-depolariserende spierrelaxantia
kunnen worden gebruikt, waarbij de dosis driemaal de normale in de
anesthesie gebruikte dosis is.
Het voordeel van deze procedure, waarbij de euthanatica worden
opgelost in een infuuszak met een relatief klein volume, boven de
intraveneuze injectie is het feit dat er bij de patiënt maar één
handeling verricht hoeft te worden en de procedure gelijkmatiger
verloopt. Na het aansluiten van de infuuszak kan de euthanaserend
arts de procedure op enige afstand volgen zonder dat hij of zij
naast de patiënt hoeft te zitten. Op deze manier wordt het contact
tussen de patiënt en de naasten zo min mogelijk belemmerd.
De arts die de euthanasie uitvoert, moet vertrouwd zijn met het
oplossen van medicatie in een infuus en de toediening van de
infuusvloeistof. Eventueel kan de apotheker gevraagd worden de
oplossing te bereiden; ter voorkoming van afname van de sterkte van
de thiopental natrium door absorptie aan de infuuszak dient deze
oplossing donker en koel bewaard en binnen vierentwintig uur
toegediend te worden.
Per injectie
Via een intraveneuze canule (18G of 20G) of een vleugelnaaldje
(22-24G) met een niet te kort verlengslangetje wordt 2000 mg
thiopental natrium, opgelost in 15-20 ml fysiologisch zout of water
voor injectie toegediend. Indien een injectievolume van 10 ml is
gewenst, moet de thiopentaloplossing niet langer dan 15 minuten
voor toediening worden bereid; na 15 minuten kan er een troebeling
ontstaan die niet door opschudden oplost. Hierdoor kan de
werkzaamheid niet meer worden gegarandeerd. Na toedienen van de
thiopentaloplossing wordt de infuusnaald doorgespoten met 5 ml
fysiologisch zout ter voorkoming van verstopping, die op kan
treden, wanneer het spierrelaxerende middel in direct contact komt
met de thiopental natrium.
Wanneer de patiënt in een diep coma is, wordt 20 mg pancuronium
of 20 mg vecuronium via dezelfde canule toegediend. Het effect van
deze bolus treedt veel sneller op dan bij toediening per infuus. De
patiënt overlijdt binnen enkele minuten na het spuiten.
Thiopental natrium geeft bij extravasatie aanleiding tot lokale
pijnklachten.
xe "Hulp bij zelfdoding"
xe "Zelfdoding, hulp bij"Hulp bij zelfdoding
Deze wijze van levensbeëindiging kan alleen toegepast worden bij
patiënten met een normale maag-darmpassage, die geen last hebben
van misselijkheid en braken, omdat in het algemeen de middelen door
de patiënt zelf per os ingenomen worden. Start een dag van tevoren
met het toedienen van metoclopramide. De voorkeur gaat uit naar
drie zetpillen a 20 mg op tijdstip 12 uur, 6 uur en 1 uur voor de
uitvoering om braken te voorkomen en een betere maag-darmpassage te
bewerkstelligen.
Indien een patiënt zelf de euthanatica in een PEG-sonde spuit is
er ook sprake van hulp bij zelfdoding.
De behandelend arts dient de drank die bestaat uit een hoge
dosis barbituraat, zelf bij de apotheker op te halen, aan de
patiënt te overhandigen en aanwezig te zijn bij de inname door de
patiënt.
Vermeld op het recept: mixtura nontherapeutica pentobarbital
Receptuur:
xe "Pentobarbitalum natrium"Pentobarbitalum natrium9 g
Alcohol 96% v/v16,2 g (20 ml)
Aqua purificata15 g
Propylenglycolum10,4 g (10 ml)
Saccharinum natricum250 mg
Sirupus simplex65 g
Anisi aetroleum1 g
De drank wordt door de patiënt geheel opgedronken in een zo kort
mogelijke tijd om te voorkomen dat de patiënt in coma raakt,
voordat de gehele dosis is ingenomen. De tijdsduur tussen het
innemen van de drank en het overlijden kan sterk wisselen. Het
overlijden treedt minder snel op dan bij de intraveneuze uitvoering
van euthanasie. De arts dient bij voorkeur aanwezig te blijven tot
de dood intreedt, of in elk geval direct bereikbaar en beschikbaar
te zijn om bij problemen in te grijpen. De ervaring leert dat het
overlijden binnen enkele uren optreedt.
Indien dit niet het geval is, maar er wel een coma is
opgetreden, zal de behandelend arts een spierrelaxans intraveneus
(of eventueel intramusculair) toedienen om de levensbeëindiging
volledig uit te voeren. Er is dan geen sprake meer van hulp bij
zelfdoding, maar van euthanasie.
Indien met de drank niet een voldoende diep coma wordt bereikt,
dient alsnog de intraveneuze weg gekozen te worden met de daarvoor
benodigde medicatie en is er ook sprake van euthanasie. Afhankelijk
van de ervaring van de arts met het inbrengen van een veneuze
toegang kan het zinvol zijn voor de inname van het euthanaticum een
waaknaald aan te brengen, aangezien dit later bij een patiënt met
een slechte circulatie problemen kan opleveren. De arts moet hierop
voorbereid zijn, zodat hij onmiddellijk of op korte termijn over de
benodigde medicatie kan beschikken. De patiënt en de naasten moeten
ervan op de hoogte zijn dat deze situatie zich kan voordoen.
Eventuele restanten van de drank moeten door de arts aan de
apotheker teruggegeven worden.
Intramusculaire toediening van euthanatica
Alleen indien de intraveneuze en orale weg niet toepasbaar zijn,
kan gekozen worden voor de intramusculaire toediening van
euthanatica. Er moet gekozen worden voor goed doorbloede spieren,
bijvoorbeeld de musc. biceps of deltoideus. Het benodigde volume
van de medicatie is aanzienlijk, zodat langzaam en eventueel in
diverse spieren moet worden geïnjecteerd om pijn te voorkomen.
Barbituraten zijn niet geschikt voor intramusculaire toediening.
Bij deze wijze van uitvoering van euthanasie wordt gekozen voor xe
"Midazolam"midazolam als coma-inducerend middel. De dosering in
deze situatie is 75 mg (15 ml). Hoewel de reactie op
benzodiazepinen sterk individueel wisselt, kan met deze dosis
vrijwel zeker een diep coma bereikt worden na 5 tot 15 minuten.
Daarna wordt, als er een diep coma bereikt is, de dubbele dosis
spierrelaxans gegeven t.o.v. de intraveneuze toediening. Hoewel er
alleen beschreven ervaring is met het geven van pancuronium
intramusculair blijkt uit klinische ervaring, dat ook andere
niet-depolariserende spierrelaxantia intramusculair toegediend
kunnen worden in een dubbele dosis t.o.v. intraveneus. Gezien het
kleine volume, waarin vecuronium kan worden opgelost, heeft dit
middel de voorkeur bij intramusculaire toediening; indien het niet
beschikbaar is, is pancuronium een goed alternatief. Het tijdstip
van overlijden is bij intramusculaire toediening minder
voorspelbaar dan bij de intraveneuze weg en sterk afhankelijk van
de doorbloeding van de gebruikte spieren. De te verwachten
tijdsspanne tussen toediening en overlijden zal tussen de 20 en 60
minuten bedragen.
De rol van de verpleegkundige
De rol van de verpleegkundige wordt in het hoofdstuk
Zorgvuldigheidseisen niet expliciet genoemd, omdat de uitvoering
van euthanasie een handeling is die voorbehouden is aan artsen.
Omdat de verpleegkundige toch geconfronteerd kan worden met een
patiënt, die vraagt om euthanasie, worden hieronder enkele
aandachtspunten beschreven voor de verpleegkundige bij de
signalering van de hulpvraag, besluitvorming, uitvoering en
verzorging van het lichaam na het overlijden. De betrokkenheid van
de intra- of extramurale verpleegkundige zal op een aantal punten
verschillen.
Uiteraard gelden de algemene aandachtspunten ook voor andere
professionele hulpverleners die met een euthanasievraag van een
patiënt geconfronteerd worden.
Signalering van de hulpvraag
Een patiënt kan op verschillende manieren aangeven dat hij zijn
leven niet langer zinvol vindt. Hij kan een expliciet verzoek om
euthanasie doen, maar ook signalen in die richting geven.
Als de patiënt de verpleegkundige een signaal geeft dat langer
leven niet zinvol voor hem is, gaat deze in gesprek met de patiënt,
stelt zich open op en vraagt door.
De verpleegkundige probeert er achter te komen wat de patiënt
wil: gaat het echt om de vraag het leven bewust te beëindigen,
spelen factoren die de patiënt ongemak geven een rol of is er druk
van buiten af? Op welke termijn wil de patiënt euthanasie? Heeft de
patiënt dit ook met naasten besproken? Heeft de patiënt hierover
schriftelijk iets vastgelegd en reeds eerder besproken met de
behandelend arts? De verpleegkundige mag dit gesprek niet uit de
weg gaan, het is immers een hulpvraag van de patiënt, voor wie zij
zorgdraagt. Indien de aard van het gesprek op emotionele of
principiële gronden moeilijk voor de verpleegkundige is, vertelt ze
dit de patiënt en stelt voor een collega te vragen om de zorg over
te nemen.
De verpleegkundige wijst de patiënt op de procedure. Het nemen
van het besluit en het uitvoeren van euthanasie is uitsluitend
voorbehouden aan artsen. De verpleegkundige stimuleert zo nodig de
patiënt zijn vraag aan de behandelend arts voor te leggen.
Zonder toestemming van de patiënt mag de verpleegkundige de arts
niet informeren en er ook niet met collega’s over praten; de
patiënt heeft de verpleegkundige immers in vertrouwen genomen.
Indien de verpleegkundige merkt dat een arts een gesprek over
euthanasie uit de weg gaat, bespreekt ze dit met hem en overlegt zo
nodig met haar leidinggevende.
In het geval dat de familie met het verzoek om euthanasie komt,
probeert de verpleegkundige duidelijk te krijgen of het verzoek van
de patiënt zelf komt. Blijkt de vraag niet in eerste instantie van
de patiënt zelf te komen, dan legt de verpleegkundige de familie de
procedure uit. Alleen de wens van de patiënt geldt in deze
situatie.
De verpleegkundige maakt met toestemming van de familie een
notitie van hun verzoek in het patiëntendossier.
De verpleegkundige biedt optimale verzorging, die is afgestemd
op de zorgvraag van de patiënt, observeert en rapporteert over het
weloverwogen zijn van het verzoek van de patiënt en over de mate
van lijden van de patiënt. Deze aspecten worden beoordeeld in het
kader van de zorgvuldigheidscriteria. De betrokken verpleegkundige
kan aanvullende informatie over euthanasie verstrekken aan de
patiënt en zijn familie, ook over de wensen van patiënt en familie
om invulling te geven aan de laatste uren.
De verpleegkundige let op de psychische verwerking bij de
patiënt en naasten van de gegeven informatie. Zij overlegt of
eventueel andere disciplines ingeschakeld moeten worden, zoals
pastoraal of maatschappelijk werk. Dit is zeker van belang als er
nog wettelijke regelingen zijn te treffen, bijvoorbeeld voor
minderjarige kinderen.
Extramuraal verpleegkundige zorg
In de thuissituatie zal de wijkverpleegkundige niet vaak door de
patiënt met zijn vraag om euthanasie geraadpleegd worden. De
patiënt zal hiervoor vaak zijn huisarts of behandelend specialist
in het ziekenhuis benaderen. Ook in de gevallen dat de patiënt al
langer zorg van een wijkverpleegkundige krijgt, kan het voorkomen
dat noch de patiënt noch zijn huisarts de wijkverpleegkundige
betrekken bij de euthanasieprocedure. Wettelijk gezien is de arts
niet verplicht de wijkverpleegkundige te betrekken bij enig
onderdeel van de euthanasieprocedure. Het advies is echter wanneer
er sprake is van een contact tussen patiënt en wijkverpleegkundige,
in overleg met de patiënt en naasten de wijkverpleegkundige wel te
informeren over de besluitvorming en het tijdstip van uitvoering
van de euthanasie, met name om precaire situaties achteraf te
voorkomen. Daarnaast kan de wijkverpleegkundige mogelijk
aanvullende informatie verstrekken.
Indien de wijkverpleegkundige door de patiënt benaderd wordt met
een verzoek om euthanasie zal zij de patiënt toestemming vragen
hiervan verslag te doen in de rapportage van de wijkverpleging. Het
is goed de patiënt te laten lezen wat opgeschreven is. Nadat de
patiënt met de huisarts zijn verzoek heeft besproken kan de
wijkverpleegkundige haar bevindingen opnemen in het medisch
dossier. Deze informatie hoort niet in het “logboek” thuis, omdat
dit voor iedereen ter inzage ligt bij de patiënt.
Naast de algemeen geldende landelijke afspraken is het van
belang na te gaan of de thuiszorginstelling eigen werkafspraken
hanteert voor wijkverpleegkundigen die geconfronteerd worden met
een euthanasievraag bij hun patiënt.
Intramuraal verpleegkundige zorg
Indien er sprake is van een intramurale setting is de
verpleegkundige vrijwel altijd op de hoogte van een vraag om
euthanasie van de patiënt. Zowel de patiënt als de arts kan de
verpleegkundige in dit proces betrekken. De arts moet de patiënt
toestemming vragen de verpleegkundige te informeren. Als de patiënt
dit niet wil is er voor de verpleegkundige verder geen plaats bij
de besluitvorming en uitvoering, dit in verband met bescherming van
de privacy van de patiënt. In de praktijk levert dit uiteraard geen
werkbare situatie op en zal dit ook bijna niet voorkomen.
Bij het aanhoren van een verzoek om euthanasie moet de
verpleegkundige aan de patiënt toestemming vragen dit met de arts
te bespreken en vast te leggen in het patiëntendossier.
Naast de algemeen geldende landelijke afspraken is het van
belang na te gaan of de instelling eigen werkafspraken hanteert
voor verpleegkundigen die geconfronteerd worden met een
euthanasievraag bij hun patiënt.
Rol van de verpleegkundige bij de besluitvorming
Om de uiteindelijke vraag om euthanasie goed te kunnen
analyseren is informatie van meerdere disciplines nuttig. Daarom
wordt sterk geadviseerd bij ieder verzoek om euthanasie een
multidisciplinair team samen te stellen; dit geldt met name voor de
intramurale situatie. In de thuissituatie zal de besluitvorming
plaatsvinden door de huisarts in overleg met de consulent, bij
voorkeur een SCEN-arts.
In de klinische situatie houdt dit in de behandelend arts,
eventueel de betrokken consulenten en de geestelijk verzorger, de
meest betrokken verpleegkundige, een leidinggevend verpleegkundige
en de huisarts. Op grond van de bescherming van de privacy wordt
aangeraden het overleg met zo weinig mogelijk mensen te voeren,
maar wel van elke betrokken discipline een vertegenwoordiger.
Leden van deze multidisciplinaire teams leveren op grond van hun
contact met de patiënt en op grond van hun specifieke deskundigheid
informatie op basis waarvan kan worden besloten of aan alle
zorgvuldigheidscriteria is voldaan.
De betrokken disciplines hebben een adviserende functie. De
uiteindelijke beslissing om al dan niet over te gaan tot euthanasie
wordt door de behandelend arts genomen.
De meest betrokken verpleegkundige maakt deel uit van het
multidisciplinaire team (zie hierboven); zij heeft informatie
verkregen uit haar contact met de patiënt én kan met haar
specifieke deskundigheid een bijdrage leveren aan een zorgvuldige
besluitvorming. Verpleegkundigen die speciaal geschoold zijn in de
palliatieve zorg, kunnen de behandelend arts adviseren over
mogelijk nog niet toegepaste symptoombehandeling en andere
palliatieve mogelijkheden. Informatie van de verpleegkundige kan
voor een arts de onderbouwing van de zorgvuldigheidscriteria
versterken. De verpleegkundige gaat steeds na in hoeverre de
patiënt en zijn naasten informatie van de verschillende
hulpverleners begrijpen en hoe de emotionele verwerking van het
gesprek met de arts verloopt. Zonodig worden in overleg met de arts
andere disciplines betrokken. In dit kader kan en mag een
verpleegkundige wijzen op de mogelijkheid van consultatie door een
palliatief consultatieteam.
Rol van de verpleegkundige bij de uitvoering
Het uitvoeren van euthanasie is een uitsluitend medische
handeling, die niet gedelegeerd kan worden aan een verpleegkundige.
De arts kan de verpleegkundige wel vragen aanwezig te zijn bij de
uitvoering om de patiënt en/of de arts te ondersteunen en om te
assisteren bij de voorbereiding van de technische uitvoering. Het
spreekt voor zich dat de patiënt zelf ook moet aangeven de
aanwezigheid van de verpleegkundige op prijs te stellen.
Indien de wijkverpleegkundige daadwerkelijk betrokken wordt bij
zorg rond de euthanasie zal zij, met medeweten van de huisarts,
haar leidinggevende op de hoogte brengen van haar betrokkenheid. De
leidinggevende kan de wijkverpleegkundige ondersteunen ten aanzien
van praktische, emotionele en eventuele juridische aspecten.
In de klinische situatie is de leidinggevende al op de hoogte
gebracht tijdens de besluitvormingsprocedure. De verpleegkundige in
een instelling en de arts overleggen met de patiënt wie aanwezig
zullen zijn bij de toediening van de euthanatica. In deze situatie
zullen arts, verpleegkundige en patiënt gezamenlijk een datum en
tijdstip afspreken, waarop de euthanasie zal plaats vinden.
In de thuissituatie zal deze regie bij de huisarts liggen, die
de wijze van uitvoering en het tijdstip met de patiënt en de direct
betrokkenen bespreekt.
De betrokken verpleegkundige kan samen met de arts nagaan of de
patiënt nog specifieke wensen heeft ten aanzien van de uitvoering
(bijvoorbeeld religieuze rituelen), bepaalde kleding, muziek of
andere aanpassingen ten aanzien van het afscheid nemen.
Indien bij de uitvoering van euthanasie de aanwezigheid van een
verpleegkundige op prijs wordt gesteld, dan zal dit bij voorkeur de
verpleegkundige zijn die betrokken is geweest bij de besluitvorming
en die zich heeft kunnen overtuigen van het volgen van de
zorgvuldigheidscriteria.
De verpleegkundige verricht geen uitvoerende handelingen bij de
toediening van euthanatica.
De aandacht van de verpleegkundige gaat uit naar comfort voor de
patiënt, ondersteuning van de naasten, en, in het ziekenhuis,
controle van infusie, voorkomen van verstoringen van buitenaf en
signaleren van tekenen die op de dood kunnen wijzen. In de situatie
dat de verpleegkundige niet betrokken is geweest, met name in de
thuissituatie, zorgt de huisarts ervoor dat de wijkverpleegkundige
op de hoogte wordt gebracht van het overlijden van de patiënt.
Verzorging van het lichaam na het overlijden
De overledene mag pas worden verzorgd als het lichaam is
vrijgegeven door de Officier van Justitie. De gemeentelijk
lijkschouwer zal dit de arts melden. Dit betekent dat alle
techniek, die aanwezig was bij de patiënt, zoals infuus en andere
medicatie, intact gelaten dient te worden, totdat de gemeentelijk
lijkschouwer is geweest. Pas daarna verzorgt de verpleegkundige de
patiënt (eventueel samen met de familie). Een overledene met een
bepaalde levensovertuiging wordt naar eigen rite verzorgd. Het is
belangrijk om de nabestaanden van de patiënt tijd en gelegenheid te
bieden om in alle rust afscheid te nemen. In de thuissituatie wordt
de overledene meestal door de begrafenisondernemer verzorgd.
xe "Nazorg"Nazorg
Nazorg voor de nabestaanden
Zowel de arts als de verpleegkundige zal nog een keer een bezoek
brengen aan de nabestaanden om te praten over het ziekteproces en
het overlijden. Speciale aandacht gaat daarbij uit naar signalen
die zouden kunnen wijzen op een pathologisch verlopend xe
"Rouwproces"rouwproces (zie Richtlijn Rouw). Omdat deze signalen
als regel pas na enige maanden duidelijk worden, is het goed
afspraken te maken voor de langere termijn. Dit is overigens niet
anders bij een natuurlijk overlijden. Uit onderzoek blijkt
rouwverwerking bij nabestaanden na euthanasie niet gecompliceerder
te verlopen dan na natuurlijk overlijden. Een duidelijk moment van
afscheid nemen is voor een goede rouwverwerking heel belangrijk en
juist bij euthanasie is een dergelijk moment bij uitstek aanwezig.
Mochten er in het verloop van de tijd aanwijzingen zijn voor een
pathologisch verlopend rouwproces dan ligt verwijzing naar een
psycholoog voor de hand.
Nazorg voor de bij de euthanasie betrokken hulpverleners
Een euthanasieprocedure is een sterke emotionele belasting voor
alle betrokken hulpverleners.
Het is sterk aan te bevelen het hele proces met de direct
betrokken hulpverleners te evalueren en ruimte te geven voor
emotionele reacties. Schuldgevoelens of boosheid zijn heel normaal.
Ook het gevoel hebben te falen of slachtoffer te zijn komt veel
voor. Problematisch wordt het als deze gevoelens aanhouden en
leiden tot stress en veranderingen op gedragsmatig niveau zoals het
vermijden van contact of juist het overmatig zoeken van contact.
Dan is het belangrijk om deze gevoelens te benoemen en te trachten
oorzaken te achterhalen, eventueel met behulp van professionele
ondersteuning.
Literatuur
De nieuwe meldingsprocedure euthanasie. Uitgave Ministerie van
VWS/ Ministerie van Justitie, 1998.
Euthanasie, een bespreekbaar onderwerp. Uitgave Ministerie van
VWS/ Ministerie van Justitie, 1998.
Adams M, Griffiths J, den Hartogh G. Euthanasie. Nieuwe
knelpunten in een voortgezette discussie. Kampen: Kok, 2003.
Broersen S. Schoorvoetend het ziekenhuis in. Medisch Contact
2009; 64: 1254-1255.
Van Bruchem-van de Scheur A, van der Arend A, Spreeuwenberg C et
al. De rol van de verpleegkundigen bij medische beslissingen rond
het levenseinde. Utrecht: Uitgeverij De Tijdstroom, 2004.
Buijssen H. Naar een programma ‘Zorg voor zorgenden’. Eind goed,
allen goed? Oog voor zorgenden in de palliatieve zorg (hoofdstuk
21). Tilburg: Uitgeverij Tred, 2003.
Van Dijk G, van Wijlick E. Misverstanden rond euthanasie.
Medisch Contact 2009; 64: 1498-1500.
Foley K, Hendin H. The case against assisted suicide. The John
Hopkins University Press. Baltimore and London: The John Hopkins
University Press, 2002.
Den Hartogh G. Nieuwe duidelijkheid over euthanasie. Medisch
Contact 2000; 55: 1570-1573.
Handreiking voor samenwerking artsen, verpleegkundigen en
verzorgenden bij euthanasie, AVVV, 2006, Utrecht; te raadplegen op
htpp://www.knmg.nl
Haverkate I, Onwuteaka-Philipsen BD, van der Heide A et al.
Weigering van verzoeken om euthanasie of hulp bij zelfdoding
meestal gebaseerd op ingeschatte niet-ondraaglijkheid van het
lijden, de beschikbaarheid van behandelalternatieven en de
aanwezigheid van depressieve klachten. Nederlands Tijdschrift voor
Geneeskunde 2001; 145: 80-84.
Van der Heide A, Deliens L, Faisst K et al. Medische
beslissingen rondom het levenseinde in 6 Europese landen: België,
Denemarken, Italië, Nederland, Zweden en Zwitserland. Nederlands
Tijdschrift voor Geneeskunde 2003; 147: 1800-1807.
Van der Heide A, Onwuteaka-Philipsen BD, Rurup ML et al. End of
life practices in the Netherlands under the Euthanasia Act. New
England Journal of Medicine 2007; 356:1957-1965.
Hendriksen E. Euthanasie bij comapatiënten. Consensus over hoe
te handelen ontbreekt nog. Medisch Contact 2003; 58: 2050-2051.
Standaard Euthanatica, toepassing en bereiding 2007.
Samengesteld door het Wetenschappelijk Instituut Nederlandse
Apothekers in opdracht van de Koninklijke Maatschappij ter
bevordering de Pharmacie. 4e uitgave, Den Haag
Legemaate J en Dillmann RJM. Levenbeëindigend handelen door een
arts op verzoek van de patiënt. Houten/Antwerpen: Bohn, Stafleu
& Van Loghum, 2003.
Van Marwijk, H, Haverkate, I,van Royen, P, The, A. De impact van
euthanasie op Nederlandse huisartsen. Huisarts en Wetenschap
2008;51 (12): 588-593.
Onwotukea-Philipsen BD, Van der Heide A, Koper D et al.
Euthanasie en andere medische beslissingen rondom het levenseinde
in Nederland in 1990, 1995 en 2001. Nederlands Tijdschrift voor
Geneeskunde 2003; 147: 1793-1799.
Pans E, Schalken T.M. Afgedaan is echt afgedaan. Nieuwe
richtlijn euthanasie schept duidelijkheid voor artsen. Medisch
Contact 2004; 59: 902-904.
Regionale toetsingscommissies euthanasie. Jaarverslag 2008. Den
Haag: Koninklijke de Swart, 2008.
Van de Scheur GG, van den Arend AJG, van der Meulen RHJ.
Euthanasie. Hulp van verpleegkundigen. Medisch Contact 2003; 58:
522-524.
Schotsmans P, Meulenbergs T, Euthanasia and Palliative Care in
the Low Countries.Leuven,Peeters, 2005.
Swarte NB, van der Lee ML, van der Bom JG et al. Effects of
euthanasia on the bereaved family and friends: a cross sectional
study. British Medical Journal 2003; 327: 189-192.
Thornton A, Sykes N. Opioid use in last week of life and
implications for end-of-life decision-making. Lancet 2000; 356:
398-399.
Trissel LA. Handbook of injectable drugs (12th Edition).
American Society of Health-System Pharmacists, 2003.
Tijdig spreken over het levenseinde bij een levensbedreigende
ziekte. Brochure NPCF, NVVE, NPV.
Veldhuis H.M. Schuurmans J. Rouwverwerking bij artsen.
Nederlands Tijdschrift voor Palliatieve Zorg 2004; 3: 72-76.
Visser J. Euthanasie bijbeginnende dementie. Medisch Contact
2009; 64: 1373-1375.
Visser J. Denk bij euthanasie vanuit de ander, ethicus Govert
den Hartogh over dood en doodsverlangen. Medisch Contact 2009; 64:
1669-1671.
Vrakking A.M. Handreiking voor Samenwerking Artsen,
Verpleegkundigen en Verzorgenden bij Euthanasie. AVVV/NU’91/KNMG
2006
Van der Wal G, Van Eijck JThM, Leenen HJJ, Spreeuwenberg C.
Euthanasie en hulp bij zelfdoding in de thuissituatie. II.Lijden
van de patiënten. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 1991;
135: 1599-1603.
Van der Wal G, van der Heide A, Onwuteaka-Philipsen BD et al.
Medische besluitvorming aan het einde van het leven. Utrecht:
Uitgeverij de Tijdstroom, 2003.
Bijlage 1: xe "Modelverslag"Modelverslag
MODEL voor een VERSLAG van de BEHANDELEND ARTS
In verband met een melding aan de gemeentelijke lijkschouwer van
het overlijden als gevolg van de toepassing van de
levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding.
Bij melding aan de gemeentelijke lijkschouwer van een
niet-natuurlijke dood als gevolg van levensbeëindiging op verzoek
of hulp bij zelfdoding verstrekt de behandelend arts aan de
gemeentelijke lijkschouwer een beredeneerd verslag dat is opgesteld
volgens onderstaand model. Met behandelend arts wordt bedoeld de
arts die de levensbeëindiging op verzoek (euthanasie) heeft
uitgevoerd of hulp bij zelfdoding heeft verleend.
Dit model is opgesteld aan de hand van de zorgvuldigheidseisen,
bedoeld in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op
verzoek of hulp bij zelfdoding.
Om de toetsingscommissie in staat te stellen zo goed mogelijk
een oordeel te geven over de naleving van de zorgvuldigheidseisen,
is het van belang dat u de antwoorden op de gestelde vragen
motiveert. Daarbij kan nadere informatie zoals:
· een schriftelijke wilsverklaring;
· een specialistenbrief;
· een (gedeelte) van het patiëntjournaal;
een waardevolle bijdrage leveren. Indien de ruimte voor de
beantwoording van een vraag tekort schiet, maakt u dan ook gebruik
van een bijlage. Vergeet niet op de bijlage duidelijk aan te geven
op welke vraag of vragen deze betrekking heeft.
In dit model wordt alleen de term “levensbeëindiging op verzoek”
gebruikt. Hiermee wordt zowel euthanasie als hulp bij zelfdoding
bedoeld. Bij euthanasie dient de arts de dodelijke middelen aan de
patiënt toe. Bij hulp bij zelfdoding ontvangt de patiënt van de
arts de middelen die de patiënt zelf inneemt.
Met de term “patiënt” wordt in dit model zowel man als vrouw
bedoeld.
GEGEVENS BEHANDELEND ARTS
Voorletters:
Tussenvoegsel:
Achternaam:
Geslacht: FORMCHECKBOX man FORMCHECKBOX vrouw
Instellingsnaam
Voorzover van toepassing
Werkadres:
Postcode en plaats:
Telefoonnummer:
Functie: FORMCHECKBOX huisarts
FORMCHECKBOX medisch specialist ( naam specialisme:
FORMCHECKBOX verpleeghuisarts
FORMCHECKBOX andere arts, namelijk
GEGEVENS OVERLEDENE
Voorletters:
Tussenvoegsel:
Achternaam:
Geslacht: FORMCHECKBOX man FORMCHECKBOX vrouw
Datum van overlijden:
Geboortedatum:
In welke plaats overleed patiënt?
Waar heeft het overlijden plaatsgevonden?
FORMCHECKBOX thuis
FORMCHECKBOX familie
FORMCHECKBOX verzorgingshuis
FORMCHECKBOX verpleeghuis
FORMCHECKBOX hospice
FORMCHECKBOX ziekenhuis
FORMCHECKBOX anders, namelijk
UITZICHTLOOS EN ONDRAAGLIJK LIJDEN
1. Aan welke aandoening, die aanleiding was voor het verzoek tot
levensbeëindiging leed de patiënt en sinds wanneer?Voeg, indien
aanwezig, een of meer specialistenbrieven toe waarin de diagnose
wordt gesteld.
2. Door wie en wanneer is de patiënt voorgelicht over (de
huidige situatie, het beloop, de prognose van) het
ziekteproces?
3. Welke therapeutische en palliatieve alternatieven zijn met
patiënt besproken, inclusief de voor- en nadelen, en wat was de
mening van de patiënt daarover?
4. Welke therapeutische maatregelen zijn ingezet en wat was
daarvan het resultaat?Methoden, middelen, dosering.
5. Welke palliatieve maatregelen zijn ingezet en wat was daarvan
het resultaat?Methoden, middelen, dosering.
6. Beschrijf – vanuit het perspectief van de patiënt – waaruit
zijn lijden bestond en wat dat lijden voor deze patiënt ondraaglijk
maakte?
7. Waarom bent u ervan overtuigd dat het lijden naar heersend
medisch inzicht uitzichtloos is?
8. Wat maakte dat het ondraaglijke lijden van deze patiënt voor
u invoelbaar was?Beschrijf bijvoorbeeld de klachten of aspecten van
het lijden en de (niet alleen medische) zorg die de patiënt nodig
had.
VRIJWILLIG EN WELOVERWOGEN VERZOEK
9. Wanneer is er voor het eerst in algemene zin door de patiënt
(met u) over levensbeëindiging op verzoek gesproken?Als de patiënt
toen een schriftelijke wilsverklaring heeft overhandigd,
alstublieft de datum van de verklaring vermelden.
10. Beschrijf wanneer de patiënt voor het eerst aan u om
daadwerkelijke uitvoering van levensbeëindiging heeft verzocht en
wanneer de patiënt dit verzoek heeft herhaald?Als dit verzoek
eerder aan anderen (bijvoorbeeld collega’s) is geuit of als daar
anderen (bijvoorbeeld verpleegkundigen of verzorgenden) bij waren,
dit alstublieft vermelden.
11. Als er een (schriftelijke) wilsverklaring aanwezig is, voeg
deze dan toe. Een schriftelijke wilsverklaring is geen wettelijk
vereiste, maar kan aan arts en consulent soms meer duidelijkheid
verschaffen met betrekking tot het verzoek om levensbeëindiging.
Dat zelfde geldt voor video -of audiomateriaal dat is vervaardigd,
bijvoorbeeld omdat een patiënt niet (meer) in staat is te
schrijven. Indien gewenst kan ook dit materiaal worden
bijgevoegd.
12. Waaruit hebt u afgeleid dat het verzoek van de patiënt niet
is geuit onder druk of invloed van anderen?
13. Waaruit hebt u afgeleid dat de patiënt zich ten volle bewust
was van de strekking van het verzoek en van zijn situatie?
CONSULTATIE
14. Welke arts heeft u geraadpleegd of geconsulteerd over het
verzoek van de patiënt?U moet volgens de wet ten minste één
onafhankelijke arts hebben geraadpleegd die de patiënt heeft gezien
en schriftelijk zijn oordeel aan u heeft geven over de
zorgvuldigheidseisen. Voeg alstublieft het consultatieverslag
toe.
Voorletters:
Tussenvoegsel:
Achternaam:
Geslacht:
FORMCHECKBOX man FORMCHECKBOX vrouw
Instellingsnaam:
Voor zover van toepassing
Werkadres:
Postcode en plaats:
Telefoonnummer:
Functie:
FORMCHECKBOX huisarts
FORMCHECKBOX medisch specialist ( naam specialisme:
FORMCHECKBOX verpleeghuisarts
FORMCHECKBOX andere arts, namelijk:
FORMCHECKBOX tevens SCEN-arts
15. Wanneer heeft de geraadpleegde arts de patiënt bezocht?
Datum:
16. Motiveer waarom u en de geraadpleegde arts onafhankelijk
zijn ten opzichte van elkaar.
17.Had de geraadpleegde arts een behandelrelatie met
patiënt?
FORMCHECKBOX nee
FORMCHECKBOX nee, maar patiënt is wel in de waarneming door de
geraadpleegde arts gezien
FORMCHECKBOX ja, ooit gehad maar dat is langer dan maanden
geleden
FORMCHECKBOX ja
18. Heeft u voor een tweede maal een onafhankelijke arts
geraadpleegd over het verzoek van patiënt?
Indien een geraadpleegde onafhankelijke arts de patiënt heeft
bezocht geruime tijd vóór het overlijden verdient het aanbeveling
voor de tweede maal een onafhankelijke arts te raadplegen. Voeg
alstublieft het 2e consultatieverslag toe.
FORMCHECKBOX nee ( ga naar vraag 20
FORMCHECKBOX ja(Was dit dezelfde arts als bij de eerste
raadpleging?
FORMCHECKBOX ja ( ga naar vraag 19
FORMCHECKBOX nee (Vul hieronder de gegevens in van deze
tweede onafhankelijke arts (zie vraag 14, 16 en 17)
19. Wanneer heeft de tweede geraadpleegde arts de patiënt
bezocht? Datum:
UITVOERING VAN DE LEVENSBEËINDIGING OP VERZOEK
20. Er was sprake van:
FORMCHECKBOX
levensbeëindiging op verzoek (de arts dient de dodelijke
middelen toe)
FORMCHECKBOX
hulp bij zelfdoding (de patiënt ontvangt van de arts de middelen
die de patiënt zelf inneemt)
FORMCHECKBOX
een combinatie van beide
21.Door wie werd de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd of
de hulp bij zelfdoding verleend (door het aanreiken van de
middelen)?
22. Met welke middelen, in welke dosering en via welke
toedieningsweg werd het leven beëindigd? Wat was het
tijdsverloop?
23.Deden zich bij de uitvoering problemen voor?
Zo ja, beschrijf deze en beschrijf uw handelwijze.
OVERIGE OPMERKINGEN
24. Zijn er nog punten die u onder de aandacht van de regionale
toetsingscommissie wilt brengen en die u bij de beantwoording niet
kwijt kon?
Datum:
Handtekening:
NB. Het modelverslag kan verkregen worden via de website van het
ministerie van VWS:www.minvws.nl of besteld worden via de Postbus
51 infolijn, tel.0800-8051.Het modelverslag kan voor invullen via
de computer gedownload worden van de website van de KNMG:
www.knmg.nl (euthanasie/registratie)
Bijlage 2: xe "Modelverslag"Modelformulier
MODELFORMULIER
van de mededeling van de behandelende arts aan de gemeentelijk
lijkschouwer betreffende het overlijden ten gevolge van
levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding, bedoeld in
artikel 7, tweede lid, van de Wet op de lijkbezorging, luidt als
volgt:
Aan de gemeentelijk lijkschouwer der gemeente:
De ondergetekende
arts te
· verklaart te zijn behandelend arts van
naam
voornamen (voluit)
geboren op
te
gewoond hebbende te
overleden op
· verklaart geen verklaring van overlijden af te geven;
· verklaart dat de dood van de overledene is ingetreden ten
gevolge van de toepassing van levensbeëindiging op verzoek/het
verlenen van hulp bij zelfdoding(;
· verklaart in verband met dit overlijden wel/geen*
schriftelijke wilsveklaring van de overledene te hebben
ontvangen;
· verklaart in verband met dit overlijden wel/geen*
schriftelijke verklaring van een geconsulteerde arts te hebben
ontvangen;
· verklaart bij dit formulier te hebben overgelegd een
beredeneerd verslag volgens het model, bedoeld bij de bijlage bij
het Besluit modellen artikel 9, tweede lid, Wet op de
lijkbezorging.
· verklaart, indien ontvangen de schriftelijke wilsverklaring
van de overledene en de schriftelijke verklaring van de
geconsulteerde arts te hebben overlegd.
Datum
Ondertekening
Krachtens artikel 6, tweede lid, van de Wet op de lijkbezorging
is het de behandelende arts niet toegestaan als lijkschouwer op te
treden, indien tussen hem en de overledene bloed- of
aanverwantschap tot in de derde graad of huwelijk bestond of
bestaat.
( Doorhalen hetgeen niet van toepassing is
Herziene conceptrichtlijn Euthanasie en hulp bij
zelfdoding/Versie/ 12-02-2010 Pagina 20