-
1
Richtlijn “Off‐label gebruik van geneesmiddelen in de
anesthesiologie” INITIATIEF Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie IN SAMENWERKING MET Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers MET ONDERSTEUNING VAN Kennisinstituut van Medisch Specialisten FINANCIERING De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS)
-
2
Colofon RICHTLIJN OFF‐LABEL GEBRUIK VAN GENEESMIDDELEN IN DE ANESTHESIOLOGIE © 2015 Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie Postbus 20063 3502 LB Utrecht 030 ‐ 28 23 385 Email: [email protected] Website: www.anesthesiologie.nl Alle rechten voorbehouden. De
tekst uit deze publicatie mag
worden verveelvoudigd, opgeslagen in
een geautomatiseerd gegevensbestand, of
openbaar gemaakt in enige vorm
of op enige wijze, hetzij
elektronisch, mechanisch door fotokopieën
of enige andere manier, echter
uitsluitend na
voorafgaande toestemming van de uitgever. Toestemming voor gebruik van tekst(gedeelten) kunt u schriftelijk of per e‐mail en uitsluitend bij de uitgever aanvragen. Adres en e‐mailadres: zie boven.
-
3
Inhoudsopgave Samenstelling van de werkgroep ..................................................................................................... 4 Samenvatting .. .. ............................................................................................................................... 5 Hoofdstuk 1
Algemene inleiding ................................................................................................ 7 Hoofdstuk 2
Methodiek richtlijnontwikkeling ........................................................................... 8 Hoofdstuk 3
Algemeen off‐label gebruik van anesthetica ...................................................... 13 Hoofdstuk 4
Articaïne .............................................................................................................. 19 Hoofdstuk 5
Chloorprocaïne .................................................................................................... 27 Hoofdstuk 6
Lidocaïne ............................................................................................................. 35 Hoofdstuk 7
Mepivacaïne ........................................................................................................ 50 Hoofdstuk 8
Ropivacaïne ......................................................................................................... 58 Hoofdstuk 9
Indicatoren .......................................................................................................... 77 Bijlage 1
Advies Farmacotherapeutisch Kompas ............................................................... 79 Bijlage 2
Afkortingenlijst .................................................................................................... 80 Bijlage 3
Belangenverklaring .............................................................................................. 81 Bijlage 4
Evidence tabellen ................................................................................................ 82
-
4
Samenstelling van de werkgroep Vanuit de NVA:
Voorzitter van de werkgroep: drs.
K. Gigengack, anesthesioloog, Maasstad
Ziekenhuis,
Rotterdam.
Dr. C. Keijzer, anesthesioloog, NKI/Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis, Amsterdam
Dr. L. van den Broek, anesthesioloog, Ziekenhuisgroep Twente, Almelo
Drs. M. Ronday, anesthesioloog‐intensivist,
Alexander Monro Borstkankerziekenhuis,
Bilthoven en Medina Care, Rotterdam
Drs. C. Favoccia, anesthesioloog, Erasmus MC, Rotterdam Vanuit de NVZA:
Dr. E. Nagtegaal, ziekenhuisapotheker, Meander Medisch Centrum, Amersfoort
Drs. E. Wesselink, ziekenhuisapotheker, Zaans Medisch Centrum, Zaandam Met ondersteuning van:
I. Loman MSc., junior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Dr. M. Pols, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
D. Leereveld MSc., junior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
E. Volmeijer MSc., junior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
-
5
Samenvatting Onderstaande is
een samenvatting van de belangrijkste
aanbevelingen uit de
multidisciplinaire evidence‐based klinische richtlijn “Off‐label gebruik van geneesmiddelen in de anesthesiologie”. In deze
samenvatting ontbreken het wetenschappelijk
bewijs en de overwegingen die
tot
de aanbevelingen geleid hebben. Lezers van deze samenvatting worden voor deze informatie verwezen naar de volledige richtlijn. Deze samenvatting van aanbevelingen staat niet op zichzelf. Bij medische besluitvorming dient rekening te worden gehouden met de omstandigheden en voorkeuren van de patiënt.
Behandeling en procedures met
betrekking tot de individuele patiënt
berusten
op wederzijdse communicatie tussen patiënt, arts en andere zorgverleners. Hoofdstuk 3
Algemeen off‐label gebruik van geneesmiddelen in de anesthesiologie Gebruik geneesmiddelen alleen off‐label als er wetenschappelijk bewijs is voor de rationaliteit en er
geen alternatieve on‐label
behandelingsmogelijkheden beschikbaar zijn,
óf als de
off‐label behandeling aantoonbaar beter is dan het geregistreerde alternatief. Handel extra zorgvuldig als u kiest voor off‐label voorschrijven: ‐
Maak afspraken over het aanvaardbaar
off‐label gebruik en leg dit
vast in een lokaal
protocol. ‐
overleg over het voorschrift met de (ziekenhuis)apotheker. ‐
informeer de patiënt over het off‐label karakter van de behandeling en over de voor‐ en
nadelen; ‐
vraag schriftelijk vastgelegde ‘informed consent’ van de patiënt; ‐
zorg voor adequate registratie van off‐label gebruik in het medisch dossier van de patiënt; ‐
zorg voor een nauwgezette follow‐up en registratie met betrekking tot het beoogde effect
en eventuele ongewenste bijwerkingen; ‐
Meld gesignaleerde bijwerkingen bij
het Nederlands Bijwerkingen Centrum
Lareb
(http://www.lareb.nl)
De geregistreerde data over
effectiviteit en veiligheid bij
off‐label gebruik dienen bij
voorkeur centraal (wetenschappelijke verenigingen) beheerd en jaarlijks geanalyseerd te worden.
Hoofdstuk 4
Articaïne Gebruik articaïne voor intrathecale toediening alleen onder de voorwaarden voor off‐label gebruik zoals in hoofdstuk 3 van deze richtlijn zijn beschreven. Hoofdstuk 5
Chloorprocaïne Gebruik chloorprocaïne voor
intrathecale toediening alleen onder
de voorwaarden voor
off‐label gebruik zoals in hoofdstuk 3 van deze richtlijn zijn beschreven. Hoofdstuk 6
Lidocaïne Gebruik lidocaïne niet voor intrathecale toediening. Hoofdstuk 7
Mepivacaïne Gebruik mepivacaïne niet voor intrathecale
toediening.
Hoofdstuk 8 Ropivacaïne
-
6
Gebruik ropivacaïne voor intrathecale
toediening alleen onder de
voorwaarden voor off‐labelgebruik zoals in hoofdstuk 3 van deze richtlijn zijn beschreven.
-
7
Hoofdstuk 1
Algemene inleiding Aanleiding voor het maken van de richtlijn In een groot deel van de anesthesiologische praktijken in Nederland worden middelen toegepast voor indicaties waarvoor zij niet zijn geregistreerd. Het gebruik varieert van intrathecale toediening van kortwerkende
lokale anesthetica tot vele andere
stoffen, die
routinematig worden gebruikt
zoals pijnstillers, anti‐emetica en
vele andere. Uit een onderzoek
in 2010 naar het gebruik van
lokale anesthestica in alle
Nederlandse ziekenhuizen bleek tevens
dat door de
anesthesiologische beroepsgroep onvoldoende werd onderkend dat er niet‐geregistreerde middelen werden gebruikt (Gigengack, 2010). Omdat het routinematig gebruik van vele geneesmiddelen in de anesthesiologie niet meer is weg te denken, is het nodig een richtlijn te maken zodat ook off‐label medicatie op lokaal niveau verantwoord toegepast wordt en aan de juridische eisen wordt voldaan. Doel van de richtlijn Het doel van de richtlijn
is duidelijkheid te creëren voor behandelaars over de voorwaarden voor verantwoord off‐label gebruik van geneesmiddelen in de anesthesiologie. Afbakening van de richtlijn In
deze richtlijn worden de kaders
voor goed off‐label gebruik
van medicatie in
anesthesiologie geschetst. De
richtlijn besteedt specifiek aandacht
aan lokaalanesthetica voor intrathecale
toepassing.
De werkgroep is van mening dat uitbreiding van deze richtlijn met andere geneesmiddelen wenselijk is. Beoogde gebruikers van de richtlijn Deze richtlijn is geschreven voor anesthesiologen en ziekenhuisapothekers. Literatuur Gigengack K. Voordracht “Spinaal anesthesie voor dagchirurgie: welke (off‐label) lokaalanesthetica?”. NVA dagen 21 mei 2010.
-
8
Hoofdstuk 2
Methodiek richtlijnontwikkeling AGREE Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen in het rapport ‘Richtlijnen 2.0’ van de adviescommisssie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreecollaboration.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen. Werkgroep Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2012 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij het off‐label gebruik van anesthetica (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep). De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende 2,5 jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn. Belangenverklaring De
werkgroepleden hebben schriftelijk
verklaard of ze in de laatste
vijf jaar een
(financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Een overzicht hiervan vindt u in bijlage 3. Knelpuntenanalyse Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er tijdens een invitational conference knelpunten aangedragen door Lareb, Nefarma,
Inspectie voor Gezondheidszorg, Nederlandse
Vereniging van Ziekenhuisapothekers
en Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie. Keuze van uitgangsvragen en uitkomstmaten Aan
de hand van de uitkomsten van
de knelpuntenanalyse heeft
de werkgroep besloten om
de richtlijn deels te wijden aan het algemeen off‐label gebruik van geneesmiddelen. Vervolgens is een lijst gemaakt van alle middelen die in Nederland door een anesthesioloog gebruikt kunnen worden, met daarbij de indicaties waarvoor ze geregistreerd zijn. Na bespreking van deze lijst heeft de werkgroep ervoor gekozen om voor het tweede deel van deze richtlijn de aandacht te richten op off‐labelgebruik van middelen voor intrathecale toediening, omdat dat
veel voorkomt. In de toekomst
kan de richtlijn uitgebreid worden
met andere
off‐label toepassingen van geneesmiddelen in de anesthesiologie.
-
9
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen en naar systematische reviews. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen van de intrathecale middelen aan de hand
van specifieke zoektermen gezocht
naar gepubliceerde wetenschappelijke
studies
in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in het hoofdstuk van desbetreffende uitgangsvraag. Kwaliteitsbeoordeling individuele studies Individuele
studies werden systematisch beoordeeld,
op basis van op voorhand
opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden
in de kolom ‘Beoordeling kwaliteit
studie’ van een evidencetabel. Samenvatten van de literatuur De
relevante onderzoeksgegevens van alle
geselecteerde artikelen werden
overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta‐analyse) met behulp van Review Manager 5. Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE methode. GRADE staat voor
‘Grading Recommendations Assessment,
Development and Evaluation’
(zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins, 2004, Van Everdingen, 2014). Formuleren van de conclusies Voor vragen over de waarde van diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie(s), waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven. Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar een of meer artikelen, maar wordt de conclusie getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. Overwegingen Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de
expertise van de werkgroepleden,
patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid
van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.
-
10
Formuleren van aanbevelingen De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. Indicatorontwikkeling Gelijktijdig
met het ontwikkelen van de
conceptrichtlijn werden er interne
kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Kennislacunes Tijdens
de ontwikkeling van deze richtlijn
is systematisch gezocht naar
onderzoek waarvan de resultaten
bijdragen aan een antwoord op
de uitgangsvragen. Bij elke
uitgangsvraag is door
de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Commentaar‐ en autorisatiefase De
conceptrichtlijn werd aan de
betrokken (wetenschappelijke) verenigingen
voorgelegd
voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van
de commentaren werd de
conceptrichtlijn aangepast en definitief
vastgesteld door de werkgroep. De
definitieve richtlijn werd aan de
betrokken (wetenschappelijke)
verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd. Implementatie In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De
richtlijn wordt digitaal verspreid
onder alle relevante beroepsgroepen.
Ook is de richtlijn
te downloaden vanaf de website
van de NVA: www.anesthesiologie.nl en
via de website van
de Richtlijnendatabase: www. richtlijnendatabase.nl. Juridische betekenis van richtlijnen Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar bevatten op ‘evidence’ gebaseerde inzichten en aanbevelingen
waaraan zorgverleners moeten voldoen
om kwalitatief goede zorg te
verlenen. Aangezien deze aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op ‘algemeen bewijs voor optimale zorg voor de gemiddelde patiënt’,
kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig
in individuele gevallen afwijken van
de richtlijn. Afwijken van
richtlijnen kan in
bepaalde situaties zelfs noodzakelijk zijn. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit – indien relevant – in overleg met de patiënt te gebeuren. Afwijkingen van de richtlijn dienen altijd beargumenteerd en gedocumenteerd te worden.
-
11
Herziening Uiterlijk in 2019 bepaalt het bestuur van de NVA of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten. De
NVA is als houder van deze
richtlijn de eerstverantwoordelijke voor
de actualiteit van
deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied. Literatuur Atkins D, Best D, Briss PA, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2004;328(7454):1490. Van
Everdingen JJE, Dreesens DHH, Burgers
JS, et al. Handboek evidence‐based
richtlijnontwikkeling. Een leidraad voor
de
praktijk. Bohn Stafleu Van Loghum, 2014.
-
12
Format Uitgangsvraag / module voor richtlijnendatabase Leeswijzer: Onderstaande tabellen en kopjes worden
ingevuld per module. De
lopende tekst van de modules start
op pagina 3 van dit document.
De tekst die vermeld wordt
onder de blauwe kopjes
kan automatisch worden geupload in de online richtlijnendatabase (www.richtlijnendatabase.nl).
Referenties, kennishiaten, indicatoren en/of andere bijlagen worden separaat geupload.
Onderstaand format is geschikt voor een interventievraag, de evidence tabellen zijn geschikt
voor systematische reviews. [per type uitgangsvraag is er een ander format] Algemene gegevens Korte titel (max 40 tekens)
Off‐label gebruik algemeen Volledige titel (max 100 tekens)
Algemeen off‐label gebruik van anesthetica Versie
(eerste versie of herziening van
bestaande module op
de richtlijnendatabase)
1
Submodule van: (indien van toepassing)
Referentie style
APA Taal (nederlands/engelse vertaling/engels geautoriseerd)
Nederlands Methode (evidence/consensus)
Consensus Status (geautoriseerd?) Tags:
Zorgproces (Preventie, diagnostiek, behandeling, prognose, screening, nazorg)
Diagnostiek/Behandeling Symptomen (volgens ICPC)
Aandoening (volgend ICD10)
Specialisme (relevant voor welke specialismen)
Anesthesiologie Trefwoorden (overige relevante termen, maximaal 2)
Voorwaarden, juridisch Koppelingen andere aanbevelingen
Gerelateerde modules (die geen onderdeel van de huidige richtlijn zijn)
Gerelateerde richtlijnen
Nederlandse Vereniging voor Dermatologie
en Venereologie. (2010). Off‐label drug use in dermatology.
Bijlagen HTML Bijlagen (welke
bijlagen wilt u koppelen, graag
juiste naam en volgorde doorgeven)
Denk aan indicatoren, kennishiaten
Hyperlinks (welke hyperlinks wilt
u relateren, graag juiste naam
en volgorde doorgeven)
Denk aan www.kims.orde.nl, link
naar patiëntenorganisatie
Bijlagen als bestand (bijv. word of excel)
Denk aan stroomschema Referenties (APA/Vancouver)
bij voorkeur aanleveren in separaat txt bestand, 1 regel per referentie Kennishiaten
formulering: Het is niet
(onvoldoende) onderzocht of
[interventie] bij …..minder / meer [kritieke uitkomstmaten] leidt.
OPM: Hoofdstuk Kennishiaten op einde van richtlijn is o.a. een bundeling deze paragraaf waarbij wordt aangegeven welke kennishiaten voor de prakhet belangrijkste zijn.
Indicatoren 1.
Aanwezigheid lokaal protocol off‐label gebruik 2.
Registratie off‐label gebruik 3.
Informed consent
-
13
Hoofdstuk 3
Algemeen off‐label gebruik van anesthetica Primum non nocere Registratie
van geneesmiddelen/behandelingen door
officiële overheidsinstanties heeft tot
doel patiënten te beschermen tegen
onveilige en ineffectieve geneesmiddelen
of behandelingen.
Het afgeven van een handelsvergunning voor een geneesmiddel vindt plaats op basis van de door de farmaceutische industrie aangeleverde informatie. Hierbij vindt een zorgvuldige afweging plaats van de werkzaamheid en de bijwerkingen voor een bepaalde patiëntenpopulatie bij de desbetreffende indicatie. Wanneer de balans als positief wordt beoordeeld geeft het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen
(CBG) of de European Medicines
Agency (EMA) een handelsvergunning
af (Farmacotherapeutisch Kompas, 2013). Meestal wordt een
registratie
toegekend voor één of een beperkt aantal indicatie(s), voor een bepaalde populatie en voor een bepaalde toedieningswijze. Wanneer een geneesmiddel op de markt is toegelaten ziet men in de praktijk dat het geneesmiddel ook
wordt toegepast voor andere
indicaties, in andere doseringen,
gedurende een
andere behandelduur, op een andere toedieningsplaats en/of in een andere patiëntenpopulatie dan in de registratie
is opgenomen, of tegen in de
registratie vermelde adviezen over
contra‐indicaties in (Epstein, 2012).
De toepassing van een geneesmiddel
buiten de, bij de verlening van
de handelsvergunning, goedgekeurde
productinformatie wordt off‐label gebruik
genoemd
(Lisman, 2008). Omvang van off‐label gebruik Veel behandelaars weten niet dat zij geneesmiddelen off‐label voorschrijven omdat zij niet exact op de hoogte zijn van de indicaties waarvoor een geneesmiddel geregistreerd is (Farmacotherapeutisch Kompas, 2013); Caspers (2007) onderzocht in hoeverre Nederlandse (huis)artsen op de hoogte zijn van de goedgekeurde productinformatie, en het bleek dat 22 tot 45% van de ondervraagde artsen onbekend was met de goedgekeurde toepassingen van een voorgeschreven geneesmiddel. Ook uit een
telefonische enquête onder anesthesiologen
bleek dit het geval: 136
anesthesiologische praktijken werd gevraagd
welk lokaal anestheticum werd
gebruikt voor spinale toediening
bij dagchirurgie. De respons was 100%. 88 ziekenhuizen gebruikten één middel, 47 ziekenhuizen twee middelen en één ziekenhuis drie middelen voor deze indicatie. De gebruikte farmaca waren: articaïne (n=60), lidocaïne (n=60), bupivacaïne (n=51), mepivacaïne (n=7), prilocaïne (n=5) en levobupivacaïne (n=2).
Meer dan 80% van de
anesthesiologen realiseerde zich niet
dat destijds behalve (levo)bupivacaïne
de genoemde middelen niet voor
spinale toediening waren
geregistreerd (Gigengack, 2010). Een aantal middelen (bijvoorbeeld prilocaïne) is recent geregistreerd en komt daarom niet meer in aanmerking voor opname
in deze
richtlijn. Toch zijn voor deze middelen vaak nog
relatief weinig gegevens over veiligheid en bijwerkingen bekend. De werkgroep adviseert daarom om deze middelen gecontroleerd toe te passen, onder registratie van effect en bijwerkingen. Doel van deze richtlijn Deze
richtlijn heeft tot doel
bewustwording te creëren met
betrekking tot off‐label gebruik
van geneesmiddelen binnen de anesthesiologie en geeft een overzicht van de (juridische) voorwaarden die
gesteld worden aan off‐label gebruik
van geneesmiddelen. Ook wordt
ingegaan op de
-
14
aansprakelijkheid bij off‐label gebruik
en op de speciaal op off‐label
gerichte bepaling in
de Geneesmiddelenwet (GNW artikel 68). Deze richtlijn is nadrukkelijk niet bedoeld om drempels op te werpen voor de introductie van nieuwe interventies. Het is wenselijk dat de zorg zich voortdurend ontwikkelt en dat daarvoor ruimte wordt geboden. Het snel toepassen van nieuwe off‐label toepassingen is vaak de enige manier om ervaring op te kunnen doen en het leer‐ en ontwikkelingsproces te stimuleren. Het is echter wel noodzakelijk, vanuit het oogpunt van veiligheid, effectiviteit en kosten, dat de introductie en de monitoring van off‐label gebruik in de klinische praktijk gestructureerd wordt aangepakt en voldoet aan een aantal voorwaarden. De werkgroep en het bestuur van de NVA zijn zich bewust van de verregaande consequenties die deze richtlijn kan hebben voor onze dagelijkse praktijken. Het overzicht van de voorwaarden waaraan verantwoord off‐label gebruik in de anesthesiologie moet voldoen geeft mogelijk steun. Deze richtlijn noch een lokaal protocol ontslaan de anesthesioloog van de verantwoordelijkheid om te voldoen aan de voorwaarden voor veilig en goed off‐label gebruik in de anesthesiologie. Aanvaardbaar off‐label gebruik Vanuit
het perspectief van patiënten en
professionals moet in ieder geval
duidelijk zijn dat
de introductie van een off‐label toepassing onder veilige omstandigheden bijdraagt aan de gezondheid van de patiënt. Voor een brede toepassing moet duidelijke meerwaarde aangetoond zijn ten opzichte van
bestaande on‐label toepassingen. Vanuit
een beleidsmatig perspectief moet
vergoeding gebaseerd kunnen worden op een acceptabele verhouding tussen veiligheid, effectiviteit en kosten. In de
internationale literatuur
is veel geschreven over de vraag onder welke omstandigheden off‐label gebruik aanvaardbaar mag worden geacht. De gehanteerde term is “appropriate” (Gazarian, 2006, consensus statement van de New South Wales Therapeutic Advisory Group). Bij het beoordelen van
de aanvaardbaarheid worden volgens
Lisman, (2008) drie categorieën in
off‐label gebruik onderscheiden: 1. Off‐label
gebruik in uitzonderlijke situaties,
gerechtvaardigd door individuele
klinische
omstandigheden. 2.
Innovatief off‐label gebruik. 3.
Off‐label gebruik gerechtvaardigd door hoogwaardig bewijs van werkzaamheid en veiligheid. Ad 1. Off‐label gebruik in uitzonderlijke situaties Als er geen enkele on‐label behandeling beschikbaar is en er is sprake van een medische noodsituatie kan een arts/behandelteam kiezen voor off‐label gebruik van een geneesmiddel, ondanks het feit dat er geen hoogwaardig bewijs voor is. Ad 2. Innovatief off‐label gebruik In
gevallen waarin er
een wetenschappelijke rationale is
voor het off‐label gebruik, maar
er nog onvoldoende bewijs
van werkzaamheid, veiligheid en
kosteneffectiviteit is, wordt gesproken
van innovatief off‐label gebruik. Dit kan bijvoorbeeld betrekking hebben op het gebruik van bestaande middelen voor nieuwe indicaties, of op het combineren van bestaande middelen. Het geneesmiddel komt dan sneller ter beschikking van de patiënt. Deze vorm van off‐label gebruik kan een bijdrage leveren aan de ontwikkeling van geneesmiddelen. Voor innovatief off‐labelgebruik is vanzelfsprekend geen plaats meer, indien via klinisch onderzoek hoogwaardig bewijs van werkzaamheid en veiligheid beschikbaar is gemaakt of indien een geregistreerd alternatief beschikbaar komt (Lisman, 2008).
-
15
Ad 3. Off‐label gebruik gebaseerd op hoogwaardig bewijs Er
zijn ook off‐label toepassingen van
geneesmiddelen die in de
wetenschappelijke
literatuur uitgebreid zijn beschreven, maar waarbij de vergunninghouder niet de moeite (lees investering) doet om de off‐label toepassing te registreren (en daarmee on‐label te maken). De reden hiervoor kan zijn dat het opnemen van deze indicatie in de officiële productinformatie geen meerwaarde heeft voor de houder van de handelsvergunning. Nadelen van off‐label toepassing Off‐label
gebruik stelt de patiënt bloot
aan een mogelijk minder effectieve
en/of minder veilige behandeling dan
de geregistreerde behandeling.
Het maakt ook de
geneesmiddelenproducenten “gemakzuchtig” omdat essentieel onderzoek naar andere indicaties en bij andere groepen patiënten niet of nauwelijks wordt uitgevoerd. Juridische aspecten In ons land bestaat er in principe prescriptievrijheid. Hiermee wordt bedoeld dat de voorschrijver vrij is om op grond van zijn deskundigheid en professionele verantwoordelijkheid een geneesmiddel aan de patiënt
voor te schrijven. Echter het
voorschrijven van een geneesmiddel
volgens de officiële productinformatie (on‐label) dient nadrukkelijk als gouden standaard beschouwd te worden, want dan zijn veiligheid en werkzaamheid getest en beoordeeld door de autoriteiten (Lisman, 2008). Off‐label
toepassing kan eigenlijk
beschouwd worden als een experimentele
behandeling, omdat
de veiligheid en de effectiviteit van de toepassingen (nog) niet zijn aangetoond (Lisman, 2008; Ploem, 2012). Off‐label gebruik ondermijnt de verwachtingen bij patiënten dat de veiligheid en effectiviteit van anesthesiologische geneesmiddelen volledig zijn uitgezocht, en is daarmee strijdig met de missie en visie van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA) om transparant en veilig te zijn. De
IGZ heeft in 2005 samen met
het College ter Beoordeling van
Geneesmiddelen (CBG)
het standpunt ingenomen dat zij geen bezwaar heeft tegen off‐label voorschrijven van medicijnen, op voorwaarde
dat dit verantwoord gebeurt. Een
voorwaarde voor het verantwoord
off‐label voorschrijven is dat er voldoende wetenschappelijk bewijs is voor de werkzaamheid en veiligheid van het off‐label gebruik (website IGZ). Met
de komst van de geneesmiddelenwet
in 2007 is het off‐label
voorschrijven aan
strengere voorwaarden gebonden. Samengevat zegt het Farmacotherapeutisch Kompas (2013) het volgende over de verantwoordelijkheden rondom off‐label gebruik van medicatie: Juridisch gezien
is off‐label voorschrijven slechts toegestaan
indien er toestemming van de patiënt (informed consent) is verkregen en er in het medisch dossier hiervan een aantekening is gemaakt. De geneesmiddelenwet
uit 2007 verbindt aan het
off‐label voorschrijven strenge
voorwaarden: “Het buiten de door
het College geregistreerde indicaties
voorschrijven van geneesmiddelen is
alleen geoorloofd wanneer daarbinnen de beroepsgroep protocollen of standaarden zijn ontwikkeld. Als de protocollen of standaarden nog
in ontwikkeling zijn,
is overleg tussen de behandelende arts en de apotheker noodzakelijk”. Daarnaast ligt de verantwoordelijkheid primair bij de arts als er (ernstige) bijwerkingen optreden bij het voorschrijven van een geneesmiddel buiten de geregistreerde indicatie. Er
is een wettelijke plicht om
ernstige bijwerkingen te melden bij
het Nederlands
Bijwerkingen Centrum LAREB.
-
16
In 2012 werd in het
Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde
gepleit voor een registratie
en monitoring van de toepassing,
effectiviteit en veiligheid van
iedere experimentele
behandeling (inclusief off‐label toepassing) (Ploem, 2012). Men
dient zich te realiseren dat
bij off‐label gebruik van
geneesmiddelen de
primaire aansprakelijkheid hiervoor bij de arts ligt. Uit tuchtrechtelijke uitspraken (Lisman, 2008) volgt dat de arts de patiënt in ieder geval moet informeren:
dat er sprake is van off‐label gebruik;
over de aan off‐label gebruik verbonden risico’s.
Concluderend kunnen uit
jurisprudentie en
literatuur de volgende voorwaarden voor het off‐label gebruik van geneesmiddelen worden gedefinieerd: 1.
Instemming van de (wettelijke vertegenwoordiger(s) van de) patiënt
Voor iedere geneeskundige behandeling
dient door (of namens) de
patiënt
toestemming gegeven te worden op basis van volledige informatie over de voordelen en risico’s van, en de alternatieven
voor de behandeling. In het
geval de behandeling off‐label
gebruik van
een geneesmiddel inhoudt dient de patiënt ook geïnformeerd te worden over het off‐label karakter van de behandeling
(Lisman, 2008; Morris, 2012). De
juridische afdeling van de KNMP
zegt hierover (dd 5 mei 2014): “De behandelend arts moet de patiënt voldoende informeren over het off‐label gebruik. Het is niet noodzakelijk dat de patiënt een verklaring tekent. Het feit dat de patiënt is geïnformeerd moet wel aannemelijk zijn en soms zelfs aantoonbaar. Het gesprek met de patiënt moet dus goed gedocumenteerd worden. Er kan daarbij voor gekozen worden om de patiënt een verklaring te laten ondertekenen. Dit wordt echter meestal alleen gedaan bij zeer
uitzonderlijke gevallen (de incidentele
gevallen). Informeren via alleen een
folder is onvoldoende. De arts
moet persoonlijk informeren en
daarbij ook vragen of de
patiënt
de informatie begrepen heeft”.
2.
Aanvaardbaarheid van het off‐label gebruik Omdat niet alle toepassingen onderzocht en geregistreerd zijn is off‐label gebruik toegestaan als er wetenschappelijk bewijs is voor de rationaliteit en er geen geregistreerde alternatieve behandelingsmogelijkheden
beschikbaar zijn (Lisman, 2008). Het
voorkomen van een
off‐labeltoepassing in richtlijnen of protocollen van de beroepsgroep ontslaat de arts niet van de verplichting een eigen afweging te maken met betrekking tot de toepasbaarheid van de richtlijn op de individuele patiënt (Lisman, 2008).
3.
Bewaking en rapportage van bijwerkingen Een laatste voorwaarde voor off‐label gebruik van een geneesmiddel betreft de dossiervorming en controle van de effecten: werking en bijwerkingen (Ghinea, 2012; Evans, 2006). De melding van ernstige bijwerkingen bij het Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb is ‐ net als bij on‐label gebruik ‐ verplicht (Lisman, 2008).
In 2014 heeft de EFPIA
(European Federation of Pharmaceutical
Industries and Associations)
een position paper uitgebracht, met
als titel “Promotion of off‐label
use of medicines by
European healthcare bodies in
indications where authorised medicines
are available”. Hierin wordt
onder andere gesteld: “Off‐label use of medicines is acceptable in certain circumstances. The promotion of off‐label use, regardless
if by companies or governments,
is never acceptable”. EFPIA stelt dat het promoten van off‐label gebruik door gezondheidszorgorganisaties om economische redenen – als er geregistreerde alternatieve bestaan – de Europese regelgeving ondermijnt en de patiënveiligheid in gevaar brengt. Zij geeft ook aan dat het stimuleren van off label gebruik om economische redenen ertoe
leidt dat farmaceutische bedrijven
niet meer zullen investeren in
registratie van nieuwe indicaties.
-
17
Overwegingen Anesthesiologie is
een vakgebied waarin veel
geneesmiddelen off‐label worden toegepast.
Zoals eerder vermeld bleek uit onderzoek in 2010 onder anesthesiologen dat zij onvoldoende op de hoogte waren dat zij niet‐geregistreerde geneesmiddelen gebruikten (Gigengack, 2010). Omdat
in de anesthesiologie vele
medicamenten off‐label worden gebruikt,
is het volgens
de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie noodzakelijk de effectiviteit en veiligheid van deze off‐label toepassingen te onderzoeken. Gegevens van off‐label gebruik zouden beheerd kunnen worden door de wetenschappelijke vereniging(en). Deze data kunnen dan ieder jaar geanalyseerd worden en daarmee kan een update van de effectiviteit en de veiligheid bepaald worden. Wanneer
het onwaarschijnlijk is dat er
nog hoogwaardig bewijs van
effectiviteit en veiligheid beschikbaar
komt, kan off‐label gebruik
ondersteund worden door bijvoorbeeld
richtlijnen van wetenschappelijke
verenigingen, als de onderbouwing
daarin van goede kwaliteit is.
Een
fraai voorbeeld hiervan is de richtlijn “off‐label medicatiegebruik in de dermatologie” van de Nederlandse Vereniging
van Dermatologie en Venerologie
(2010). Wanneer er geen door
wetenschappelijke verenigingen ondersteunde richtlijnen voor handen zijn kan men lokale protocollen maken waarbij het
van belang is adequate ondersteuning
te zoeken bij de ziekenhuisapotheker
en de geneesmiddelencommissie van het
ziekenhuis. Zoals eerder
vermeld ontslaat een richtlijn of
een lokaal protocol de anesthesioloog
niet van het maken van een
eigen afweging
betreffende verantwoord off‐label gebruik. Aanbevelingen Gebruik geneesmiddelen alleen off‐label als er wetenschappelijk bewijs is voor de rationaliteit en er
geen alternatieve on‐label
behandelingsmogelijkheden beschikbaar zijn,
óf als de
off‐label behandeling aantoonbaar beter is dan het geregistreerde alternatief. Handel extra zorgvuldig als u kiest voor off‐label voorschrijven: ‐
Maak afspraken over het aanvaardbaar
off‐label gebruik en leg dit
vast in een lokaal
protocol. ‐
overleg over het voorschrift met de (ziekenhuis)apotheker. ‐
informeer de patiënt over het off‐label karakter van de behandeling en over de voor‐ en
nadelen; ‐
vraag schriftelijk vastgelegde ‘informed consent’ van de patiënt; ‐
zorg voor adequate registratie van off‐label gebruik in het medisch dossier van de patiënt; ‐
zorg voor een nauwgezette follow‐up en registratie met betrekking tot het beoogde effect
en eventuele ongewenste bijwerkingen; ‐
Meld gesignaleerde bijwerkingen bij
het Nederlands Bijwerkingen Centrum
Lareb
(http://www.lareb.nl)
De geregistreerde data over
effectiviteit en veiligheid bij
off‐label gebruik dienen bij
voorkeur centraal (wetenschappelijke verenigingen) beheerd en jaarlijks geanalyseerd te worden.
Literatuur Avorn J, Kesselheim A. A hemorrhage of off‐label use. Editorial. Ann Intern Med 2011;154:566‐567. Caspers PWJ, Gijsen R, Blokstra A. Off‐label gebruik van geneesmiddelen: Transparantie gewenst. RIVM rapport 370050001/2007.
-
18
Epstein RS, Huang S.M. The many sides of off‐label prescribing. Cin Pharmacol Ther 2012;91:755‐758. EFPIA
(European Federation of Pharmaceutical
Industries and Associations). Position
Paper Promotion of off‐label use
of
medicines by European healthcare bodies in indications where authorised medicines are available”. 5 mei 2014. Evans I, Thornton H, Chalmers I. Testing treatments, better research for better clinical healthcare. The British Library, 2006. Farmacotherapeutisch kompas. Voorschrijven en afleveren buiten de geregistreerde indicatie. http://www.fk.cvz.nl, 2013. Gazarian M, Kelly M, McPhee JR, et al. Off‐label use of medicines: consensus recommendations for evaluating appropriateness.
Med J Aust. 2006;185(10):544‐8. PMID: 17115966. Ghinea N, Lipworth W, Kerridge I, et al. No evidence or no alternative? Taking responsibility for off‐label prescribing. Internal
Medicine Journal 2012;42:247‐250. Gigengack K. Voordracht “Spinaal anesthesie voor dagchirurgie: welke (off‐label) lokaalanesthetica?”. NVA dagen 21 mei 2010. IGZ. Off‐label
voorschrijven van geneesmiddelen kan
alleen als dat verantwoord
gebeurt. Nieuwsbericht 9‐1‐2008. Website:
http://www.igz.nl/actueel/nieuws/offlabelvoorschrijvenvangeneesmiddelenkanalleenalsdatverantwoordgebeurt.aspx, geconsulteerd 2‐7‐2014
Lisman JA, Schoonderbeek JRA, Klink G. Off‐label gebruik van geneesmiddelen: voorwaarden en aansprakelijkheid. 2008;32:244‐258.
Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie. Off‐label drug use in dermatology, 2010. Ploem MC, Vermeulen MR. Zorgvuldig handelen bij experimentele behandeling. Ned Tijdschr Geneesk 2012;156;A4603.
-
19
Hoofdstuk 4
Articaïne Uitgangsvraag Is het gebruik van articaïne veilig en effectief als intrathecaal anestheticum? Inleiding Articaïne is een lokaal anesthesteticum van het amide‐type. Het is in Nederland geregistreerd voor toediening bij tandheelkundige behandeling voor infiltratie– en geleidingsanesthesie. Aan de hand van publicaties en/of reviews
in de medische literatuur
is onderzocht of het off‐label gebruik van articaïne voor intrathecale toediening veilig en effectief mogelijk is. Methode literatuuranalyse Wetenschappelijke vraagstelling PICO‐vraagstelling P:
patiënten die chirurgie ondergaan I:
intrathecale toediening van articaïne C:
intrathecale toediening van bupivacaïne, lidocaïne, prilocaïne, chloorprocaïne, mepivacaïne of
ropivacaïne O:
TNS, werkingsduur, ontslagtijd van verkoeverkamer en urineretentie. Relevante uitkomstmaten De werkgroep achtte Transient Neurological Symptoms (TNS; rugpijn of pijn in de gluteale regio die uitstraalt
naar beide benen, zonder sensorische
of motorische verschijnselen) een
voor
de besluitvorming kritieke uitkomstmaat; werkingsduur, urineretentie en ontslagtijd
verkoeverkamer voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten. Zoeken van literatuur In de databases Medline (OVID), Embase and Cochrane is gezocht naar artikelen die de intrathecale toediening
van articaïne vergeleken met de
intrathecale toediening van bupivacaïne,
lidocaïne, prilocaïne, chloorprocaïne of ropivacaïne. De zoekverantwoording is weergegeven aan het eind van dit hoofdstuk. De literatuurzoekactie leverde 28 treffers op. Selecteren van literatuur Studies die voldeden aan de volgende selectiecriteria
zijn opgenomen
in de samenvatting van de literatuur: RCTs of systematic reviews waarbij de intrathecale toediening van articaïne is vergeleken met de intrathecale toediening van bupivacaïne, lidocaïne, prilocaïne, chloorprocaïne of ropivacaïne. Vier onderzoeken
zijn opgenomen in de
literatuuranalyse. De evidencetabellen hiervan
kunt u
in bijlage 4 vinden. Samenvatting literatuur Articaïne versus bupivacaïne Beschrijving studies Er zijn twee studies gevonden die de intrathecale toediening van articaïne hebben vergeleken met de intrathecale toediening van bupivacaïne (Bachmann, 2012; Dijkstra, 2008). De RCT van Bachmann (2012)
randomiseerde in totaal 80 volwassen
patiënten met ASA I‐III die
chirurgie (Lichtenstein
-
20
operatie) ondergingen voor een
liesbreuk. De interventiegroep (N=40)
ontving 84 mg hyperbare articaïne
intrathecaal en de controlegroep
(N=40) intrathecaal 7 mg hyperbare
bupivacaïne gecombineerd met 10 mg fentanyl. Dijkstra (2008) onderzochten het effect van intrathecaal 80 mg hyperbare
articaïne versus de controlegroep die
15 mg bupivacaïne ontvingen bij
patiënten die beenchirurgie ondergingen
op de dagopname. Zij includereerden
hiervoor 40 patiënten in
de interventiegroep en 40 in de controlegroep. Resultaten Transient Neurological Symptoms (TNS) Beide
artikelen rapporteren over de
uitkomstmaat TNS. Bachmann (2012)
vond op de
eerste postoperatieve dag dat twee patiënten uit de articaïnegroep en één uit de bupivacaïnegroep TNS hadden. Later bleek dat deze patiënt uit de bupivacaïnegroep te lijden aan een hernia nuclei pulposi. Dijkstra
(2008) vond bij één patiënt uit
de articaïnegroep op dag tien
postoperatief
symptomen overeenkomende met TNS, bij de bupivacaïnegroep werd geen TNS gerapporteerd. Bewijskracht van de literatuur De bewijskracht voor de uitkomstmaat TNS
is met één niveau verlaagd gezien het geringe aantal patiënten (imprecisie).
matig GRADE
De frequentie van het optreden van TNS na intrathecale toediening van 80 tot 84 mg hyperbare articaïne is vergelijkbaar met de frequentie van TNS na toediening van 7 mg hyperbare bupivacaïne plus 10 mg fentanyl of van 15 mg bupivacaïne. Bronnen (Bachmann, 2012; Dijkstra, 2008)
Werkingsduur Bachmann (2012) vond een sensorische werkingsduur (gemeten vanaf de injectie tot aan het herstel van het block tot het S2 dermatoom) bij de articaïnegroep van 150 (105 tot 255) minuten en bij de bupivacaïnegroep van 180 (105 tot 300) minuten (verschil P=0,002). Dijkstra (2008) vond een totale sensorische
werkingsduur bij de articaïnegroep
van 197 (127‐241) minuten en
bij de bupivacaïnegroep 323 (263
tot 358) minuten (P
-
21
Bewijskracht van de literatuur De bewijskracht voor de uitkomstmaat werkingsduur is met één niveau verlaagd gezien het geringe aantal patiënten (imprecisie).
matig GRADE
De totale sensorische werkingsduur
na intrathecale toediening van 80
tot 84
mg hyperbare articaïne is lager dan na toediening van 7 mg hyperbare bupivacaïne plus 10 mg fentanyl of van 15 mg bupivacaïne. Bronnen (Bachmann, 2012; Dijkstra; 2008)
Urineretentie Bachmann (2012) rapporteerde de tijd tot de eerste spontane mictie niet. Dijkstra (2008) vond dat in de aricaïnegroep de eerste spontane mictie na gemiddeld 257 (210 tot 293) minuten plaatsvond en in de bupivacaïnegroep na 350 (304 tot 370) minuten (P
-
22
artroscopie in dagbehandeling ondergingen gerandomiseerd. 36 patiënten ontvingen intrathecaal 50 mg articaïne (2,5 ml) en de controlegroep van 36 patiënten ontving 50 mg prilocaïne (2,5 ml). Resultaten Transient Neurological Symptoms Milde
TNS‐symptomen werd in de
articaïnegroep door één patiënt
gerapporteerd en in
de prilocaïnegroep door geen van de patiënten (Hendriks, 2009). Bewijskracht van de literatuur De bewijskracht voor de uitkomstmaat TNS is met twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet
(geen
intention to treat en onduidelijke
loss to
follow up) en het geringe aantal patiënten (imprecisie).
laag GRADE
Het aantal patiënten met TNS na intrathecale
toediening van 50 mg articaïne is laag en vergelijkbaar met het aantal na intrathecale toediening van 50 mg prilocaïne. Bronnen (Hendriks, 2009)
Werkingsduur De tijd tot
volledig motorisch herstel van de
benen was significant korter na
de toediening
van articaïne dan na toediening van prilocaïne (140 ± 33 versus 184 ± 45 minuten, P
-
23
Articaïne versus chloorprocaïne Beschrijving studie Eén
studie vergeleek de intrathecale
toediening van articaïne
(60 mg, N=39) met de
intrathecale toediening van chloorprocaïne (40 mg, N=39) (Förster, 2011). Voor deze studie werden volwassen patiënten (18‐65 jaar oud) geïncludeerd die een knie arthroscopie in dagbehandeling ondergingen. Resultaten TNS Zowel in de articaïne‐ als de chloorprocaïne groep werd geen TNS gerapporteerd (Förster, 2011). Bewijskracht van de literatuur De bewijskracht voor de uitkomstmaat TNS
is met één niveau verlaagd gezien het geringe aantal patiënten (imprecisie).
matig GRADE
Het aantal patiënten met TNS na de intrathecale toediening van articaïne (60 mg) is laag en vergelijkbaar met het aantal na de intrathecale toediening van chloorprocaïne (40 mg). Bronnen (Förster, 2011)
Urineretentie De tijd tot de eerste spontane mictie postoperatief was in de articaïnegroep 219 minuten (± 71,6 (SD) en in de chloorprocaïnegroep was dit 204 minuten (± 61,8 (SD), P=NS (Förster, 2011). Bewijskracht van de literatuur De bewijskracht voor de uitkomstmaat urineretentie is met één niveau verlaagd gezien het geringe aantal patiënten (imprecisie).
Matig GRADE
Er is geen verschil in tijd tot terugkeer
van
de blaasfunctie na intrathecale toediening van articaïne in vergelijking met chloorprocaïne. Bronnen (Förster, 2011)
Werkingsduur De tijd
tot volledig herstel van motorische
functie was
in de articaïnegroep gemiddeld
significant langer (130 ± 28,4 minuten) dan in de chloorprocaïnegroep (78 ± 20,4 minuten), P
-
24
Ontslagtijd van verkoeverkamer Deze
uitkomstmaat is niet gerapporteerd in
de studie die de vergelijking
tussen articaïne
en chloorprocaïne maakt. Articaïne versus ropivacaïne Beschrijving studies Er
zijn geen artikelen gevonden die
intrathecale toediening van articaïne
vergeleken met
de intrathecale toediening van ropivacaïne. Articaïne versus mepivacaïne Er is geen literatuur gevonden waarbij de intrathecale toediening van articaïne werd vergeleken met die van mepivacaïne. Overwegingen Gezien het zeer beperkte aantal studies (met kleine aantallen patiënten), waarin articaïne met andere lokaal
anesthetica wordt vergeleken, is
behalve de kortere werkingsduur ten
opzichte van bupivacaïne, prilocaïne en
chloorprocaïne geen andere
informatie uit de literatuur
te destilleren. Echter, het verschil
in werkingsduur hangt wellicht
samen met de gebruikte techniek:
de
initiële hoogte van de blokkade kan worden aangepast door houdingsverandering van de patiënt direct na toediening
(houding van Trendelenburg). Op basis
van de literatuur kan geen
uitspraak
worden gedaan over TNS, er zijn wel aanwijzingen dat TNS na intrathecale anesthesie met articaïne voorkomt. De werkgroep is daarom van mening dat de intrathecale toediening van articaïne alleen dient plaats te vinden onder de voorwaarden zoals
in de
inleiding genoemd, totdat er duidelijkheid
is over de incidentie van TNS. Geregistreerde alternatieve middelen zijn: (levo)bupivacaïne en prilocaïne. Aanbevelingen Gebruik articaïne voor intrathecale toediening alleen onder de voorwaarden voor off‐label
gebruik zoals in hoofdstuk 3 van deze richtlijn zijn beschreven.
Kennishiaat Er zijn meer goed uitgevoerde RCTs nodig waarbij er gekeken wordt naar de uitkomstmaat TNS. Literatuur Bachmann M, Pere P, Kairaluoma P, et al. Randomised comparison of hyperbaric articaine and hyperbaric low‐dose bupivacaine
along with fentanyl in spinal anaesthesia for day‐case inguinal herniorrhaphy. Eur J Anaesthesiol 2012;29(1):22‐7. Dijkstra T, Reesink
JA, Verdouw BC, et al. Spinal
anaesthesia with articaine 5% vs bupivacaine 0.5%
for day‐case lower limb
surgery: a double‐blind randomized clinical trial. Br J Anaesth 2008;100(1):104‐8. Förster JG, Kallio H, Rosenberg PH, et al. Chloroprocaine versus articaine as spinal anaesthetics for day‐case knee arthroscopy.
Acta Anaesthesiol Scand 2011;55(3):273‐81. Hendriks MP, de Weert CJ, Snoeck MM, et al. Plain articaine or prilocaine for spinal anaesthesia in day‐case knee arthroscopy: a
double‐blind randomized trial. Br J Anaesth 2009;102(2):259‐63.
-
25
Zoekverantwoording Articaïne Medline (OVID) 1980‐nov. 2012 E N D Cochrane (Wiley) Embase (Elsevier)
9 "Carticaine"/ (390) 10 (articaine or carticaine).af. (458) 11 9 or 10 (458) 12 Anesthesia, Spinal/ or (spinal adj3 an?esthesia).af. (12570) 13 11 and 12 (27) 14 limit 13 to (yr="1980 ‐Current" and (dutch or english or german)) (18) – 17 uniek #1
spinal and an?esthesia #2
(articaine or carticaine) #3
#1 and #2 8 referenties (trials), protocollen geëxcludeerd (1) niet relevant voor uitgangsvraag – 2 uniek 'spinal
anesthesia'/exp/mj OR (spinal NEAR/3
an?esthesia):ab,ti AND ('arcaine'/exp OR
articaine:ab,ti
OR carticaine:ab,ti) AND ([dutch]/lim OR [english]/lim OR [german]/lim) AND [embase]/lim AND [1980‐2013]/py 21 referenties, 9 uniek
Aantal hits: 28
-
26
Format Uitgangsvraag / module voor richtlijnendatabase Leeswijzer: Onderstaande tabellen en kopjes worden ingevuld per module. De tekst die vermeld wordt onder de blauwe
kopjes kan automatisch worden
geupload in de online
richtlijnendatabase (www.richtlijnendatabase.nl).
Referenties, kennishiaten, indicatoren en/of andere bijlagen worden separaat geupload.
Onderstaand format is geschikt voor een interventievraag, de evidence tabellen zijn geschikt
voor systematische reviews. [per type uitgangsvraag is er een ander format] AlgemenegegevensKorte titel (max 40 tekens)
Off‐label gebruik van chloorprocaïne Volledige titel (max 100 tekens)
Veiligheid en effectiviteit van
chloorprocaïne als
intrathecaal anestheticum
Versie (eerste versie of
herziening van bestaande module op
de richtlijnendatabase)
1
Submodule van: (indien van toepassing)
Referentie style
APA Taal (nederlands/engelse vertaling/engels geautoriseerd)
Nederlands Methode (evidence/consensus)
Evidence Status (geautoriseerd?) Tags:
Zorgproces (Preventie, diagnostiek, behandeling, prognose, screening, nazorg)
Diagnostiek/Behandeling Symptomen (volgens ICPC)
Aandoening (volgend ICD10)
Specialisme (relevant voor welke specialismen)
Anesthesiologie Trefwoorden (overige relevante termen, maximaal 2)
Off‐label, intrathecaal Koppelingen andere aanbevelingen
Gerelateerde modules (die geen onderdeel van de huidige richtlijn zijn)
Gerelateerde richtlijnen Bijlagen
HTML Bijlagen (welke bijlagen wilt u koppelen, graag juiste naam en volgorde doorgeven)
Denk aan indicatoren, kennishiaten
Hyperlinks (welke hyperlinks wilt u
relateren, graag
juiste naam en volgorde doorgeven)
Denk aan www.kims.orde.nl, link
naar patiëntenorganisatie
Bijlagen als bestand (bijv. word of excel)
Denk aan stroomschema Referenties (APA/Vancouver)
bij voorkeur aanleveren in separaat txt bestand, 1 regel per referentie Kennishiaten
Het is onvoldoende onderzocht wat de werkingsduur van chloorprocaïne is eintrathecale toediening van chloorprocaïne tot minder / meer TNS leidt.
Indicatoren
-
27
Hoofdstuk 5
Chloorprocaïne UITGANGSVRAAG Is het gebruik van chloorprocaïne veilig en effectief als intrathecaal anestheticum? Inleiding Chloorprocaïne is een lokaal anesthesteticum van het ester‐type. Chloorprocaïne werd in 1951 in de Verenigde
Staten geïntroduceerd en lange tijd
gebruikt als lokaal anestheticum voor
epidurale toediening. Na een aantal incidenten met ernstige neurologische uitval is het gebruik hiervan gestopt en werd de
registratie van het middel
in Nederland doorgehaald. De neurologische uitval
leek
te wijten aan de conserveringsmiddelen die toegevoegd waren aan chloorprocaïne en sinds een aantal jaren
is het middel in zuivere vorm
beschikbaar op de Amerikaanse markt
waar het ook
wordt gebruikt. Het middel kent
in Nederland geen registratie en
in dit hoofdstuk wordt op grond
van primair onderzoek en systematische
reviews beschreven of de off‐label
toepassing
van chloorprocaïne als intrathecaal anestheticum veilig en effectief is. Methode literatuuranalyse Wetenschappelijke vraagstelling De PICO‐vraagstelling is als volgt geformuleerd: P:
patiënten die chirurgie ondergaan I:
intrathecale toediening van chloorprocaïne C:
intrathecale toediening van bupivacaïne,
lidocaïne, prilocaïne, ropivacaïne,
mepivacaïne of
articaïne O:
TNS, urineretentie, werkingsduur, ontslagtijd van verkoeverkamer Relevante uitkomstmaten De
werkgroep achtte TNS een voor
de besluitvorming kritieke uitkomstmaat;
urineretentie, werkingsduur en de
ontslagtijd van verkoeverkamervoor de
besluitvorming
belangrijke uitkomstmaten. Zoeken van literatuur In de databases Medline (OVID), Embase and Cochrane is gezocht naar vergelijkende studies over de intrathecale
toediening van chloorprocaïne in
vergelijking met bupivacaïne, lidocaïne,
prilocaïne, ropivacaïne, mepivacaïne of articaïne bij patiënten die chirurgie ondergaan. De zoekverantwoording is weergegeven aan het eind van dit hoofdstuk. De literatuurzoekactie leverde 272 treffers op. Selecteren van literatuur Studies die voldeden aan de volgende selectiecriteria
zijn opgenomen
in de samenvatting van de literatuur: PICO (zie hierboven), systematische reviews en randomised controlled trials sinds 1980, bij volwassenen, in de Engelse, Nederlands of Duitse taal. Uiteindelijk zijn er vijf RCTs opgenomen in de literatuuranalyse. De evidence‐tabellen hiervan kunt u in bijlage 4 vinden.
-
28
Samenvatting literatuur Chloorprocaïne versus lidocaïne Beschrijving studies In
twee RCTs werd de vergelijking
van chloorprocaïne versus lidocaïne
onderzocht (Casati, 2007; Vaghadia,
2012). In de studie van Casati
(2007) ondergingen 30 patiënten
poliklinisch een arthroscopie van de
knie. De interventiegroep kreeg 50
mg 1% chloorprocaïne (N=15) en
de controlegroep kreeg dezelfde
hoeveelheid lidocaïne (N=15). In de
studie van Vaghadia (2012) ondergingen
40 mannen een prostaatoperatie. Zij
kregen een intrathecale injectie van
40
mg chloorprocaïne (N=20) of 35 mg lidocaïne (N=20) in combinatie met 12,5 µg fentanyl. Resultaten TNS Casati (2007) rapporteerde TNS bij 0 patiënten in de interventiegroep en bij vijf patiënten (33%) in de
controlegroep (p=0,042). Ook Vaghadia
(2012) rapporteerde in de
chloorprocaïnegroep
geen gevallen van TNS en in de lidocaïnegroep bij 4 van de 20 patiënten. Bewijskracht van de literatuur De bewijskracht voor de uitkomstmaat TNS
is met één niveau verlaagd gezien het geringe aantal patiënten (imprecisie).
Matig GRADE
De incidentie van TNS na intrathecale
toediening van chloorprocaïne is lager dan na intrathecale toediening van lidocaïne. Bronnen (Casati, 2007; Vaghadia, 2012)
Urineretentie Eén RCT (Casati,
2007) heeft gekeken naar
urineretentie bij intrathecale toediening
van chloorprocaïne in vergelijking met lidocaïne. Hieruit komt naar voren dat er geen verschil is tussen chloorprocaïne en lidocaïne voor deze uitkomstmaat. De onderzoekers rapporteerden 180 minuten in de chloorprocaïne groep en 190 minuten in de lidocaïne groep (P=0,191). Bewijskracht van de literatuur De bewijskracht voor de uitkomstmaat urineretentie is met twee niveaus verlaagd gezien het geringe aantal patiënten (imprecisie).
Laag GRADE
Er is geen verschil in urineretentie bij intrathecale
toediening van chloorprocaïne in vergelijking met lidocaïne. Bronnen (Casati, 2007)
Werkingsduur Van de twee RCTs die als uitkomstmaat de werkingsduur hebben onderzocht, rapporteerde één RCT (Vaghadia, 2012) geen significant verschil tussen toediening van chloorprocaïne en lidocaïne. Dit kan deels
verklaard worden door de toegevoegde
dosis van fentanyl. De sensorische
blokkade, gedefinieerd als regressie naar S4, duurde in de chloorprocaïne groep 155 minuten en in de lidocaïne groep 163 minuten. Voor de motorische blokkade was dit 117 minuten versus 120 minuten. Casati, 2007
rapporteerde dat de duur van de
blokkade significant korter is bij
toediening van chloorprocaïne. De duur
van de sensorische en motorische
blokkade waren respectievelijk 95
-
29
minuten en 60 minuten in de chloorprocaïnegroep en respectievelijk 120 minuten en 100 minuten in de lidocaïnegroep. Bewijskracht van de literatuur De bewijskracht voor de uitkomstmaat werkingsduur is met twee niveaus verlaagd gezien het geringe aantal
patiënten (imprecisie) en de
extrapoleerbaarheid (bias ten gevolge
van indirectheid
door gebruik van verschillende doseringen en oplossingen).
Laag GRADE
De werkingsduur is bij intrathecale
toediening van chloorprocaïne gelijk aan, of korter dan, de werkingsduur na intrathecale toediening van lidocaïne. Bronnen (Casati, 2007; Vaghadia, 2012)
Ontslagtijd van verkoeverkamer Deze uitkomstmaat is niet gerapporteerd in de studies die de vergelijking tussen chloorprocaïne en lidocaïne maken. Chloorprocaïne versus ropivacaïne Deze vergelijking is niet gevonden in de literatuur. Chloorprocaïne versus prilocaïne Deze vergelijking is niet gevonden in de literatuur. Chloorprocaïne versus bupivacaïne Beschrijving studies Lacasse
(2011) onderzocht de vergelijking
tussen chloorprocaïne en bupivacaïne.
De
patiënten ondergingen verschillende soorten kortdurende operaties (
-
30
Urineretentie De RCT (Lacasse, 2011) die de vergelijking van chloorprocaïne en bupivacaïne onderzocht laat zien dat bij toediening van chloorprocaïne de tijd tot wanneer de blaasfunctie terugkomt significant korter is dan bij bupivacaïne. In de chloorprocaïne groep duurde dit 271 minuten en in de bupivacaïne groep 338 minuten (P=0,001). Bewijskracht van de literatuur De bewijskracht voor de uitkomstmaat urineretentie is met één niveau verlaagd gezien het geringe aantal patiënten (imprecisie).
Matig GRADE
De tijd tot terugkeer van de
blaasfunctie na intrathecale toediening
van chloorprocaïne is korter dan na intrathecale toediening van bupivacaïne. Bronnen (Lacasse, 2011)
Werkingsduur Lacasse (2011) liet zien dat de duur van de sensomotorische blokkade korter
is bij toediening van chloorprocaïne.
In de chloorprocaïnegroep duurde de sensorische blokkade 146 minuten en in de bupivacaïnegroep
329 minuten (P
-
31
Chloorprocaïne versus articaïne Beschrijving studies Eén RCT met betrekking tot de vergelijking tussen chloorprocaïne en articaïne gaat over patiënten die
poliklinisch een arthroscopie van de
knie ondergingen. Deze patiënten
kregen in de interventiegroep een
intrathecale injectie met 40 mg
2 ml chloorprocaïne (N=39) en
in
de controlegroep 60 mg 1,5 ml articaïne (N=39). Resultaten TNS Zowel in de articaïne‐ als in de chloorprocaïne groep werd geen TNS gerapporteerd (Förster, 2011). Bewijskracht van de literatuur De bewijskracht voor de uitkomstmaat TNS
is met één niveau verlaagd gezien het geringe aantal patiënten (imprecisie).
Matig GRADE
Het aantal patiënten met TNS na intrathecale
toediening van chloorprocaïne is laag en vergelijkbaar met het aantal na intrathecale toediening van articaïne. Bronnen (Förster, 2011)
Urineretentie Er is één RCT die de vergelijking van chloorprocaïne met articaïne heeft onderzocht (Förster, 2011). Hieruit kwam naar voren dat er geen verschil was in de tijd tot terugkeer van de blaasfunctie. In de chloorprocaïne
groep duurde dit 204 minuten
versus 219 minuten in de
articaïnegroep (p=
niet significant). Bewijskracht van de literatuur De bewijskracht voor de uitkomstmaat urineretentie is met één niveau verlaagd gezien het geringe aantal patiënten (imprecisie).
Matig GRADE
Er is geen verschil in tijd
tot wanneer de blaasfunctie
terugkeert bij
intrathecaletoediening van chloorprocaïne in vergelijking met articaïne. Bronnen (Förster, 2011)
Werkingsduur De tijd tot
volledig herstel van motorische
functie was in de chloorprocaïnegroep
gemiddeld significant korter (78 ±
20,4 minuten ) dan in de
articaïnegroep (130 ± 28.4 minuten),
P
-
32
Ontslagtijd van verkoeverkamer Deze uitkomstmaat is niet gerapporteerd in de studie die de vergelijking tussen chloorprocaïne en articaïne maakt. Chloorprocaïne versus mepivacaïne Er zijn geen artikelen gevonden die de intrathecale toediening van chloorprocaïne vergeleken hebben met de intrathecale toediening van mepivacaïne. Overwegingen De
hoeveelheid literatuur waarin chloorprocaïne
intrathecaal of epiduraal
vergeleken wordt met andere lokaalanesthetica is zeer beperkt, met lage patiëntenaantallen. Uit deze analyse komt naar voren
dat er een mogelijk voordeel is
van chloorprocaïne ten opzichte van
bupivacaïne met betrekking tot
de werkingsduur en het herstel
van blaasfunctie. Er is geen
verschil gevonden
in ontslagtijd van de verkoeverkamer. De werkgroep is van mening dat er onvoldoende bewijs is voor de
veiligheid van het middel en
daarom adviseert zij het gebruik
alleen in
studieverband. Geregistreerde alternatieve middelen zijn: (levo)bupivacaïne en prilocaïne. Aanbevelingen Gebruik chloorprocaïne voor
intrathecale
toediening alleen onder de voorwaarden voor off‐labelgebruik zoals in hoofdstuk 3 van deze richtlijn zijn beschreven. Kennishiaat Er zijn meer goed uitgevoerde RCTs nodig waarbij gekeken wordt naar de uitkomstmaten TNS en werkingsduur. Literatuur Casati A, Fanelli G, Danelli G, et al.
Spinal anesthesia with
lidocaïne or preservative‐free 2‐chlorprocaine
for outpatient knee
arthroscopy: a prospective, randomized, double‐blind comparison. Anesthesia & Analgesia. 2007;104(4):959‐64. Forster JG, Kallio H, Rosenberg PH, et al. Chloroprocaine versus articaïne as spinal anaesthetics for day‐case knee arthroscopy.
Acta Anaesthesiol Scand. 2011;55(3):273‐81. Lacasse MA, Roy JD, Forget J, et al. Comparison of bupivacaïne and 2‐chloroprocaine for spinal anesthesia for outpatient surgery:
a double‐blind randomized trial. CAN J ANAESTH. 2011;58(4):384‐91. Vaghadia H, Neilson G, Lennox PH. Selective spinal anesthesia for outpatient transurethral prostatectomy (TURP): randomized
controlled comparison of chloroprocaine with lidocaïne. Acta Anaesthesiol Scand. 2012;56(2):217‐23.
-
33
Zoekverantwoording Chloorprocaïne Medline (OVID) 1980‐ nov.2012 E N D Cochrane (Wiley) Embase (Elsevier)
6 exp Procaine/aa [Analogs & Derivatives] (1039) 7 chlor?procaine.ti,ab. (368) 8 6 or 7 (1144) 9
Anesthesia, Spinal/ or (spinal adj3
an?esthesia).af. or exp Anesthesia,
Epidural/
or (Epidur* adj3 An?esthesia).af. (24132) 10 8 and 9 (211) 11 limit 10 to (yr="1980 ‐Current" and (dutch or english or german)) (179) 12 (meta‐analysis/ or meta‐analysis as topic/ or (meta adj analy$).tw. or (systematic* adj review$1).tw. or (systematic adj overview$1).tw. or exp "Review Literature as Topic"/ or cochrane.ab. or cochrane.jw. or embase.ab. or medline.ab. or (psychlit or psyclit).ab. or (cinahl or
cinhal).ab. or cancerlit.ab. or
((selection
criteria or data extraction).ab.
and "review"/)) not (Comment/ or Editorial/ or Letter/ or (animals/ not humans/)) (118996) 13 11 and 12 (1) 14 11 not 13 (178) 15 limit 14 to "all child (0 to 18 years)" (32) 16 limit 15 to "all adult (19 plus years)" (16) 17 14 not (15 not 16) (162) 18 17 not (animals/ not human/) (153) #1
MeSH descriptor: [Procaine] explode all trees and with qualifiers: [Analogs & derivatives ‐ AA] #2
chlor?procaine #3
#1 or #2 #4
(spinal or epidural) and an?esthesia #5
#2 and #4 21 referenties, 8 uniek 'epidural
anesthesia'/exp/mj OR (epidural NEAR/3
an?esthesia):ab,ti OR
'spinal anesthesia'/exp/mj OR (spinal NEAR/3 an?esthesia):ab,ti AND ('chloroprocaine'/exp/mj OR
chlor?procaine:ab) AND ([dutch]/lim OR
[english]/lim OR [german]/lim)
AND [embase]/lim Filters SR, RCT en clinical studies 198 referenties, 111 uniek
Aantal hits: 272 referenties
-
34
Format Uitgangsvraag / module voor richtlijnendatabase Leeswijzer: Onderstaande tabellen en kopjes worden ingevuld per module. De tekst die vermeld wordt onder de blauwe
kopjes kan automatisch worden
geupload in de online
richtlijnendatabase (www.richtlijnendatabase.nl).
Referenties, kennishiaten, indicatoren en/of andere bijlagen worden separaat geupload.
Onderstaand format is geschikt voor een interventievraag, de evidence tabellen zijn geschikt
voor systematische reviews. [per type uitgangsvraag is er een ander format] AlgemenegegevensKorte titel (max 40 tekens)
Off‐label gebruik van lidocaïne Volledige titel (max 100 tekens)
Veiligheid en effectiviteit van
lidocaïne als
intrathecaal anestheticum Versie (eerste
versie of herziening van bestaande
module op de richtlijnendatabase)
1
Submodule van: (indien van toepassing)
Referentie style
APA Taal (nederlands/engelse vertaling/engels geautoriseerd)
Nederlands Methode (evidence/consensus)
Evidence Status (geautoriseerd?) Tags:
Zorgproces (Preventie, diagnostiek,
behandeling, prognose,
screening, nazorg)
Diagnostiek/Behandeling
Symptomen (volgens ICPC)
Aandoening (volgend ICD10)
Specialisme (relevant voor welke specialismen)
Anesthesiologie Trefwoorden (overige relevante termen, maximaal 2)
Off‐label, intrathecaal Koppelingen andere aanbevelingen
Gerelateerde modules (die geen onderdeel van de huidige richtlijn zijn)
Gerelateerde richtlijnen Bijlagen
HTML Bijlagen (welke bijlagen wilt u koppelen, graag juiste naam en volgorde doorgeven)
Denk aan indicatoren, kennishiaten
Hyperlinks (welke hyperlinks wilt u relateren, graag juiste naam en volgorde doorgeven)
Denk aan www.kims.orde.nl, link
naar patiëntenorganisatie
Bijlagen als bestand (bijv. word of excel)
Denk aan stroomschema Referenties (APA/Vancouver)
bij voorkeur aanleveren in separaat txt bestand, 1 regel per referentie Kennishiaten
Het is onvoldoende onderzocht wat de werkingsduur van chloorprocaïne is eintrathecale toediening van chloorprocaïne tot minder / meer TNS leidt.
Indicatoren
-
35
Hoofdstuk 6
Lidocaïne Uitgangsvraag Is het gebruik van lidocaïne veilig en effectief als intrathecaal anestheticum? Inleiding Lidocaïne
is een
lokaal anestheticum van het amide‐type. Lidocaïne
is
in Nederland geregistreerd voor infiltratie‐anesthesie, geleidingsanesthesie en epidurale anesthesie. In dit hoofdstuk wordt op grond van primair onderzoek en systematische reviews beschreven of de off‐label
toepassing van lidocaïne als intrathecaal anestheticum veilig en effectief is. Methode literatuuranalyse Wetenschappelijke vraagstelling De PICO‐ vraagstelling is als volgt geformuleerd: P:
patiënten die chirurgie ondergaan I:
intrathecale toediening van lidocaïne C:
intrathecale toediening van ropivacaïne,
prilocaïne, bupivacaïne, articaïne,
mepivacaïne,
chloorprocaïne O:
TNS, urineretentie, werkingsduur en ontslagtijd van verkoeverkamer Relevante uitkomstmaten De
werkgroep achtte TNS een voor
de besluitvorming kritieke uitkomstmaat;
urineretentie, werkingsduur en de
ontslagtijd van verkoeverkamer voor
de besluitvorming
belangrijke uitkomstmaten. Zoeken van literatuur In de databases Medline (OVID), Embase (Elsevier) and Cochrane (Wiley)
is gezocht naar artikelen over het
gebruik van lidocaïne als
intrathecaal anestheticum. De
literatuurzoekactie leverde
233 treffers op. Daarnaast is nog een aanvullende search verricht met de vergelijking chloorprocaïne en mepivacaïne. Deze leverde 24 treffers op. De zoekverantwoordingen zijn weergegeven aan het eind van dit hoofdstuk. Selecteren van literatuur Studies die voldeden aan de volgende selectiecriteria
zijn opgenomen
in de samenvatting van de literatuur: PICO (zie hierboven), systematische reviews en randomised controlled trials sinds 1980, bij
volwassenen, in de Engelse,
Nederlands of Duitse taal. Zeventien
artikelen voldeden aan
de selectiecriteria en zijn opgenomen
in de literatuuranalyse. De
evidencetabellen
en kwaliteitsbeoordeling hiervan kunt u vinden in bijlage 4. Samenvatting literatuur In de
systematische review van Zaric (2009)
zijn 16 gerandomiseerde en quasi‐
gerandomiseerde studies opgenomen met in totaal 1467 patiënten, waarbij werd gekeken naar de ontwikkeling van TNS na intrathecale toediening van lidocaïne in vergelijking met andere locale anesthetica. De follow‐upperiode is tenminste 24 uur (Zaric, 2009, zie figuur 1).
-
36
Lidocaïne versus ropivacaïne Beschrijving studies In
drie RCTs werd de vergelijking
van intrathecale toediening van
lidocaïne versus ropivacaïne onderzocht
(Fanelli, 2009; Breebaart, 2003;
Buckenmaier, 2002). Fanelli (2009)
randomiseerde
in totaal 30 patiënten die poliklinisch een arthroscopie van de knie ondergingen. De interventiegroep (N=15) kreeg een
intrathecale injectie met 50 mg
lidocaïne 10mg/ml en de controlegroep
(N=15) kreeg 10 mg ropivacaïne 5 g/ml.
In de studie van Breebaart
(2003) werden
in totaal 60 patiënten geïncludeerd die ook een arthroscopie van de knie ondergingen. Hierbij kreeg de interventiegroep (N=30) een intrathecale injectie met 60 mg lidocaïne en de controlegroep (N=30) 15 mg ropivacaïne. Buckenmaier (2002) onderzocht bij patiënten die een anorectale procedure ondergingen het effect van 25 mg 5% lidocaïne versus 4 mg 1% ropivacaïne, beide met 10% dextrose en 25 µg fentanyl in 0,5 ml.
Zij includeerden hiervoor 37
patiënten in de interventiegroep en
35 patiënten in
de controlegroep. Resultaten TNS In de review van Zaric (2009) werd één RCT (Breebaart, 2003) meegenomen die de vergelijking maakt tussen lidocaïne en ropivacaïne. Hieruit blijkt dat de kans op de ontwikkeling van TNS 5,81 [0,25 – 134,73] keer zo groot is bij behandeling met lidocaïne dan met ropivacaïne. Ook Fanelli (2009) liet zien dat de ontwikkeling van TNS vaker voorkomt bij toediening van lidocaïne dan bij toediening van ropivacaïne. In de lidocaïne groep ontwikkelden 6 van de 15 patiënten TNS en in de ropivacaïne groep 0 van de 15 (P=0,005). Buckenmaier
(2003) constateerde in zijn studie
in beide behandelgroepen geen TNS. Bewijskracht van de literatuur De bewijskracht voor de uitkomstmaat TNS is met twee niveaus verlaagd gezien het geringe aantal patiënten
(imprecisie) en extrapoleerbaarheid (bias
ten gevolge van indirectheid door
gebruik verschillende doseringen en oplossingen).
Laag GRADE
Intrathecale toediening van lidocaïne geeft een groter
risico op de ontwikkeling van TNS dan intrathecale toediening van ropivacaïne. Bronnen (Fanelli, 2009; Breebaart, 2003; Buckenmaier, 2002)
Urineretentie Twee RCTs (Fanelli, 2009; Breebaart, 2003)
lieten zien dat de tijd tot de eerste mictie korter
is bij toediening van lidocaïne. Bij de ene RCT duurde dit in de lidocaïnegroep 208 minuten in vergelijking met 293 minuten
in de ropivacaïnegroep (P=0,001). Bij de andere RCT was dit
respectievelijk 245 minuten en
285 minuten (P
-
37
Laag GRADE
De tijd tot terugkeer van de blaasfunctie is na
intrathecale toediening van lidocaïne gelijk
aan of korter dan de tijd
tot terugkeer van de blaasfunctie
na
intrathecale toediening van ropivacaïne. Bronnen (Fanelli, 2009; Breebaart, 2003; Buckenmaier, 2002)
Werkingsduur Drie RCTs (Fanelli,
2009; Breebaart, 2003; Buckenmaier,
2002) lieten zien dat de duur
van
de sensomotorische blokkade bij toediening van lidocaïne gelijk is aan of lager is dan de duur van de blokkade bij toediening van ropivacaïne. Fanelli (2009) rapporteerde voor de sensorische blokkade in de
lidocaïnegroep 148 minuten en in de
ropivacaïnegroep 188 minuten (P= 0,02),
de motorische blokkade duurde 113
respectievelijk 135 minuten (P=0,22).
Breebaart (2003)
rapporteerde respectievelijk 145 minuten en 167 minuten voor de sensorische blokkade (P
-
38
(20 mg/ml) prilocaïne bij volwassen patiënten die een geplande urologische operatie (operatietijd kleiner dan een uur) onder intrathecale anesthesie ondergingen. In zowel de interventie‐ als in de controlegroep
werden 50 patiënten geïncludeerd. Dit
waren voornamelijk mannen, met
een gemiddelde leeftijd van 65 ± 17 jaar in de lidocaïnegroep en 69 ± 12 jaar in de prilocaïnegroep. De dubbelblinde RCT van De Weert, (2000) includeerde ASA I of II patiënten zonder een neurologische ziekte
die een geplande korte operatie
met intrathecale anesthesie aan het
onderlichaam ondergingen. De interventiegroep (N=35) kreeg intrathecaal 80 mg isobare lidocaïne in een 4 ml 2% oplossing en de controlegroep (N=35) kreeg
intrathecaal 80 mg isobare prilocaïne
in een 4 ml 2% oplossing. De follow‐up duur was 1 dag na de operatie. Martin, (2005) onderzochten bij 80 patiënten die poliklinisch een arthroscopie van de knie ondergingen de ontslagtijd van de verkoever, waarbij de toediening
van zowel lidocaïne als prilocaïne
3 ml 1,5% was. Hampl, (1998)
onderzochten verschillende uitkomstmaten,
namelijk TNS, sensomotorische blokkade
en urineretentie bij 60 vrouwen
die een korte gynaecologische
procedure ondergingen. De intrathecale
toediening
van zowel lidocaïne als prilocaïne was 2,5 ml 2% in 7,5% glucose. Resultaten TNS In de review van Zaric,
(2009) werden vier RCTs (Martinez –Bourio, 1998; Hampl, 1998; Østgaard, 2000; de Weert, 2000) meegenomen die de vergelijking maken tussen lidocaïne en prilocaïne. Hieruit blijkt dat de kans op de ontwikkeling van TNS 5,62 [2,07 – 15,23] keer zo groot is bij behandeling met lidocaïne dan met prilocaïne (heterogeniteit is 0%). Bewijskracht van de literatuur De bewijskracht voor de uitkomstmaat TNS is niet verlaagd.
Hoog GRADE
Intrathecale toediening van lidocaïne heeft een hoger risico op de ontwikkeling van TNS dan intrathecale toediening van prilocaïne. Bronnen (Zaric, 2009)
Urineretentie Eén RCT (Hampl, 1998) heeft gekeken naar de tijd tot terugkeer van de blaasfunctie, waarbij er voor deze uitkomstmaat geen significant verschil werd aangetoond. In de lidocaïnegroep duurde dit 238 minuten en in de prilocaïnegroep 253 minuten. Bewijskracht van de literatuur De bewijskracht voor de uitkomstmaat urineretentie is met één niveau verlaagd gezien het geringe aantal patiënten (imprecisie).
Matig GRADE
Er was geen verschil in de
tijd tot terugkeer van de
blaasfunctie bij
intrathecaletoediening van lidocaïne in vergelijking met prilocaïne. Bronnen (Hampl, 1998)
Werkingsduur Østgaard, (2000)
rapporteerde een motorische werkingsduur
van 153 ± 46 minuten in
de lidocaïnegroep en 197 ± 49 minuten in de prilocaïnegroep (verschil significant, P
-
39
Østgaard, (2000) rapporteerde een
sensorische werkingsduur van 181 ±
48 minuten in
de lidocaïnegroep en 221 ± 49 minuten in de prilocaïnegroep (P
-
40�