Richiesta di ricovero alla Clinica Foniatrica Compilare tutti i campi in digitale o in stampatello e inviare a: MAIL o via fax: N TEL 1a 1b 1c 1d 2c 2b 2a 1. DATI DEL PAZIENTE 2. ANAMNESI E ATTUALI CONDIZIONI CLINICHE DEL PAZIENTE Data Mod. 9.2 Rev. 11 01/09/2015 Cognome Nato a Città Telefono Altezza del paziente (m) Peso del paziente (Kg) Data inizio patologia Diagnosi di natura e sede della lesione, che giustifica il ricovero Nome Provincia Provincia E-mail (facoltativo) il CAP Il paziente necessita di isolamento per malattie contagiose M F Si No 2d Obiettivo riabilitativo 2e 2f 2g Reparto Terapia in atto Quando Precedenti ricoveri per riabilitazione Si No Ha subito intervento chirurgico Data Si Quale 2h Esami strumentali eseguiti: (IMPORTANTE: allegare eventuali referti) ECG RM TC Ecografia Elettromiografia 1 di 3
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Richiesta di ricovero alla Clinica Foniatrica · ECG RM TC Ecografia Elettromiografia 1 di 3. 2r 2s 2q 2t Condizioni generali Stato della coscienza Difficoltà respiratorie ... Presenta
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Richiesta di ricovero alla Clinica FoniatricaCompilare tutti i campi in digitale o in stampatello e inviare a: MAIL o via fax: N TEL
1a
1b
1c
1d
2c
2b
2a
1. DATI DEL PAZIENTE
2. ANAMNESI E ATTUALI CONDIZIONI CLINICHE DEL PAZIENTE
Data
Mod
. 9.2
Rev
. 11
01/0
9/20
15
Cognome
Nato a
Città
Telefono
Altezza del paziente (m) Peso del paziente (Kg) Data inizio patologia
Diagnosi di natura e sede della lesione, che giustifica il ricovero
Nome
Provincia
Provincia
E-mail (facoltativo)
il
CAP
Il paziente necessita di isolamento per malattie contagiose