Ricardo Amorim-CNAP 2007 Ricardo Amorim-CNAP 2007 Critérios de Gravidade de PAC no mundo real: a evidência a serviço da prática a evidência a serviço da prática clínica clínica Ricardo de Amorim Corrêa Prof. Adjunto – Departamento de Clínica Médica Disciplinas de Semiologia Respiratória e de Disciplinas de Semiologia Respiratória e de Pneumologia Pneumologia Faculdade de Medicina da UFMG Faculdade de Medicina da UFMG Serviço de Pneumologia - HC/UFMG Serviço de Pneumologia - HC/UFMG
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Ricardo Amorim-CNAP 2007 a evidência a serviço da prática clínica Critérios de Gravidade de PAC no mundo real: a evidência a serviço da prática clínica.
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Ricardo Amorim-CNAP 2007Ricardo Amorim-CNAP 2007
Critérios de Gravidade de PAC no mundo real:
a evidência a serviço da prática a evidência a serviço da prática clínicaclínica
Ricardo de Amorim CorrêaProf. Adjunto – Departamento de Clínica Médica
Disciplinas de Semiologia Respiratória e de Disciplinas de Semiologia Respiratória e de PneumologiaPneumologia
Faculdade de Medicina da UFMGFaculdade de Medicina da UFMGServiço de Pneumologia - HC/UFMGServiço de Pneumologia - HC/UFMG
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Defronte a um paciente com PAC, você utiliza algum critério de avaliação de gravidade
preconizado pela SBPT ou outras Sociedades?
1.1. SIMSIM2.2. NÃONÃO
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O que você acha dos critérios atuais de avaliação da gravidade?
1.1. Não os conheço suficientemente para opinar Não os conheço suficientemente para opinar no momentono momento
2.2. São úteis mas difíceis de aplicar na prática São úteis mas difíceis de aplicar na prática clínicaclínica
3.3. São úteis e sua aplicação é factível em alguns São úteis e sua aplicação é factível em alguns centros de referênciacentros de referência
4.4. São inúteis pois desconsideram muitos fatores São inúteis pois desconsideram muitos fatores que não constam dos escoresque não constam dos escores
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Tendo em vista as suas condições atuais de trabalho, qual conjunto de critérios de
gravidade seria aplicável no seu dia-a-dia?
1.1. CURP-65, adaptado da BTS e adotado pela CURP-65, adaptado da BTS e adotado pela SBPTSBPT
2.2. PSI (Critérios de Fine)PSI (Critérios de Fine)
3.3. Uma combinação de ambos, dependendo do Uma combinação de ambos, dependendo do local do atendimentolocal do atendimento
4.4. Nenhum dos acima pois prefiro avaliar caso a Nenhum dos acima pois prefiro avaliar caso a caso.caso.
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QUESTÕES FUNDAMENTAIS NA QUESTÕES FUNDAMENTAIS NA ABORDAGEM INICIAL DAABORDAGEM INICIAL DA PAC PAC
Há realmenteHá realmente PneumoniaPneumonia ??
Critérios de diagnóstico Critérios de diagnóstico
•Decisão de tratar com antibióticosDecisão de tratar com antibióticos Retardo implica em aumento do risco Retardo implica em aumento do risco
de mortede morte Exige diagnóstico pronto e acurado Exige diagnóstico pronto e acurado
Questões Questões PrognósticasPrognósticas
A doença é A doença é GraveGrave??
Intensidade do tratamentoIntensidade do tratamento
• Antibioticoterapia parenteralAntibioticoterapia parenteral Recursos de apoioRecursos de apoio
Decisão sobre hospitalização Decisão sobre hospitalização
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220.125,26
137.606,21
76.920,61
47.509,85
36.084,98
0 50.000 100.000 150.000 200.000 250.000
1
Reais (milhões)
Asma
DM
AVC
PNMPNM
ICC
TOTAL DE GASTOS COM INTERNAÇÕESSUS – 200615 – 80 anos e +
Internações: 327.479Internações: 327.479Óbitos: 24.874 (8.62 %)Óbitos: 24.874 (8.62 %)Média de Permanência: 5.8 diasMédia de Permanência: 5.8 dias
Fonte: DATASUSFonte: DATASUS
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AVALIAÇÃO DA GRAVIDADEAVALIAÇÃO DA GRAVIDADE
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MORTALIDADEMORTALIDADEFine MJ, et al. JAMA 1995;274:134-141Fine MJ, et al. JAMA 1995;274:134-141
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Hospital/Ambulatorial Idoso Casa de SaúdeHospital Bacterêmico UTI
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FATORES PROGNÓSTICOSFATORES PROGNÓSTICOS Fatores relacionados ao pacienteFatores relacionados ao paciente
IdadeIdade Doença crônicaDoença crônica
Fatores relacionados à apresentação clínica à admissãoFatores relacionados à apresentação clínica à admissão TaquipnéiaTaquipnéia Hipotensão arterialHipotensão arterial Confusão mentalConfusão mental Uréia Uréia Apresentação radiológicaApresentação radiológica BacteriemiaBacteriemia
Fatores Fatores eevolutivosvolutivos Choque sépticoChoque séptico Necessidade de ventilação mecânicaNecessidade de ventilação mecânica Insuficiência renal agudaInsuficiência renal aguda Antibioticoterapia inadequada / ineficienteAntibioticoterapia inadequada / ineficiente Piora radiológica nas primeiras 48h (associada a piora clínica)Piora radiológica nas primeiras 48h (associada a piora clínica)
Fatores etiológicosFatores etiológicos
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VARIÁVEIS ASSOCIADAS A ÓBITOVARIÁVEIS ASSOCIADAS A ÓBITO Fine MJ et al. Fine MJ et al. JAMAJAMA 1996;275:134-141. 1996;275:134-141.
Metlay JP, Fine MJ. Metlay JP, Fine MJ. Ann Intern Med Ann Intern Med 2003;138:109-1182003;138:109-118
VARIÁVELVARIÁVEL N N ESTUDOS ESTUDOS ODDS RATIO ODDS RATIO (IC 95%)(IC 95%)DemográficaDemográfica
Sexo masculinoSexo masculino 2323 1,3 1,3 (1,2-(1,2-1,4)1,4)
Dados da HMADados da HMACalafriosCalafrios 6 6 0,40,4 (0,2-0,7)(0,2-0,7)Alteração estado mentalAlteração estado mental 1212 2,0 2,0 (1,7-2,3)(1,7-2,3)DispnéiaDispnéia 4 4 2,9 2,9 (1,9-3,8)(1,9-3,8)
Não associadasNão associadas:: TosseTosse Dor pleuríticaDor pleurítica Doença pulmonar crônicaDoença pulmonar crônica TabagismoTabagismo AlcoolismoAlcoolismo PAC préviaPAC prévia RaçaRaça Hipoxemia à admissãoHipoxemia à admissão
Idade:Idade: de 10 anos na média de idade de 10 anos na média de idade 5% na chance de óbito 5% na chance de óbito OR 1,05 (IC 95% 1,01 – 1,09)OR 1,05 (IC 95% 1,01 – 1,09)
VARIÁVEIS ASSOCIADAS A ÓBITO* VARIÁVEIS ASSOCIADAS A ÓBITO* Fine MJ et al. Fine MJ et al. JAMAJAMA 1996;275:134-141. 1996;275:134-141.
Metlay JP, Fine MJ. Metlay JP, Fine MJ. Ann Intern Med Ann Intern Med 2003;138:109-1182003;138:109-118
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Pneumonia Severity IndexPneumonia Severity Index
Estudo de Derivação:Estudo de Derivação:1.1. Coorte: dados de 14.199 pacientes internadosCoorte: dados de 14.199 pacientes internados
MedisGroups 1989 / 78 hospitais / 23 estadosMedisGroups 1989 / 78 hospitais / 23 estados Regra de Predição do risco de óbito em 30 diasRegra de Predição do risco de óbito em 30 dias Cinco classes de risco Cinco classes de risco
Estudo de Validação IndependenteEstudo de Validação Independente1.1. 38.039 pacientes internados38.039 pacientes internados
Pensilvânia MedisGroups / 1991 / 193 HospitaisPensilvânia MedisGroups / 1991 / 193 Hospitais2.2. PORT: PORT: Pneumonia Patient Outcomes Research TeamPneumonia Patient Outcomes Research Team
Diretrizes na prática....Diretrizes na prática....
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FATORES FATORES NÃO PREVISTOS PELAS NÃO PREVISTOS PELAS DIRETRIZES PROGNÓSTICASDIRETRIZES PROGNÓSTICAS
* Análise multivariada. **OR ajustada para idade, sexo, extensão radiológica, presença de co-* Análise multivariada. **OR ajustada para idade, sexo, extensão radiológica, presença de co-morbidadese e envolvimento do médico primáriomorbidadese e envolvimento do médico primário
Halm EA, et al. N Eng J Med 2000;160:98-104
n = 166, PSI: n = 166, PSI: I-IIII-III; 43,6% de não-adesão; 71; 43,6% de não-adesão; 71//163 hospitalizados, PS.163 hospitalizados, PS.
Razões relatadas pelo médico do PS para optar pela hospitalizaçãoRazões relatadas pelo médico do PS para optar pela hospitalização
Co-morbidade ativaCo-morbidade ativa 55%55%
Desejo do médico primário Desejo do médico primário 41%41%
Pneumonia mais grave do que prevista pelo PSIPneumonia mais grave do que prevista pelo PSI 36%36%
• Fatores psicossociais / socioeconômicosFatores psicossociais / socioeconômicos• Impossibilidade de uso da via oralImpossibilidade de uso da via oral
JULGAMENTO CLÍNICOJULGAMENTO CLÍNICO
CURP-65CURP-65
COXCOX
PSOPSO
TRATAMENTO TRATAMENTO INTERNADOINTERNADO
TRATAMENTOTRATAMENTO
AMBULATORIALAMBULATORIAL
DIRETRIZES DA SBPT. J Bras Pneumol 2004;30(supl DIRETRIZES DA SBPT. J Bras Pneumol 2004;30(supl 4)4)
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O QUE É PNEUMONIA GRAVE ?O QUE É PNEUMONIA GRAVE ? ATS ORIGINAL ( 1993)ATS ORIGINAL ( 1993)
Frequência respiratória > 30/minuto Pa02/Fi02 < 250 Envolvimento radiológico bilateral Envolvimento de mais de 2 lobos na radiografia (multilobar) PAS < 90 mmHg PAD < 60 mmHg Necessidade de ventilação mecânica Aumento do infiltrado por ≥ 50% na presença de não resposta ou deterioração
clínica Necessidade de vasopresssores > 4h Creatinina sérica ≥ 2 mg/dL ou aumento > 2 mg/dL em paciente com
insuficiência renal prévia ou IRA necessitando diálise.
S = 84% E = 32% VPP = 24% VPN = S = 84% E = 32% VPP = 24% VPN = 9999
Ewig, 1998Ewig, 1998
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Ewig et al. Am J Respir Crit Care Med Ewig et al. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:110281998;158:11028
ATS MODIFICADOATS MODIFICADO
CRITÉRIOS MAIORES Necessidade de ventilação mecânicaNecessidade de ventilação mecânica Presença de choque sépticoPresença de choque séptico
• Dois dos três critérios menores ou a presença de pelo Dois dos três critérios menores ou a presença de pelo menos um critério maior. menos um critério maior.
S : 78% E : 94% VPP : 75% VPN : 95%
PAC GRAVEPAC GRAVE Necessidade de cuidado intensivo IINecessidade de cuidado intensivo II
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PAC GRAVEPAC GRAVENecessidade de cuidado intensivo IIINecessidade de cuidado intensivo III
Capelastegui A et al. Eur Respir J 2006;27:151Capelastegui A et al. Eur Respir J 2006;27:151
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CONCLUSÕES
Uso de critérios de gravidade: Auxilia na identificação de pacientes de baixo risco, passíveis de
tratamento ambulatorial Reduz custos e recursos adicionais de assistência Sistemas mais simples (CURB-65-CRB-65) apresentam acurácia
semelhante ao PSI Identificação de pacientes de baixo risco Identificação de pacientes de baixo risco Predição UTI Predição UTI / Ventilação mecânica/ Ventilação mecânica
A decisão final do local de tratamento de pacientes de baixo risco (PSI I-III CURB-65 I) deve incluir fatores não previstos nos sistemas de avaliação:
Co-morbidade ativa, opinião do médico primário, pneumonia mais grave do que Co-morbidade ativa, opinião do médico primário, pneumonia mais grave do que prevista pelo PSI, opinião do paciente, suporte domiciliar insuficienteprevista pelo PSI, opinião do paciente, suporte domiciliar insuficiente