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PSICOPATOLOGIA CLINICA - Hansell -
La psicopax mira a rispondere a 3 domande:1. Definire una pax2.
Classificare una pax3. Spiegare e trattare una pax
I concetti base che devono essere considerati nel definire la
pax sono: Importanza del contesto per definire e comprendere la pax
Il continuum tra pax e normalit: nn esistono criteri chiari che
definiscano il limite oltre
il quale un comportamento ritenuto pax. Il relativismo storico
culturale nel definire e classificare la pax: nn esiste una
definizione
assoluta e universale nel definire una pax, tutto relativo al
contesto storico in cui il comp.si attua.
Vantaggi e limiti della diagnosi: la classificazione della
malattia necessaria nel definire il trattamento, per comunicare con
altri professionisti. I criteri fanno riferimento al concetto di
affidabilit e validit. Se da un lato il fare diagnosi un aiuto
anche un limite perch talvolta si tende ad iper-semplificare la
complessit del comportamento umano.
Il principio di causalit multipla: le cause del comportamento
umano sono diverse comprendono cause precipitanti e cause
predisponenti. Nn bisogna cadere nel riduzionismo, ovvero nell'
individuare una sola teoria di riferimento per spiegare le cause
determinanti.
Connessione tra mente e corpo: importante definire la causa se
collocabile nel corpo o nella mente essendo queste strettamente
collegate; importante nell'intervento terapeutico.
DEFINIRE UNA PATOLOGIA2 concetti chiave:
1. Relativismo storico culturale 2. Continuum tra comp. normale
e pax
CRITERI NELLA DEFINIZIONE DI PATOLOGIA LA RICERCA DI AIUTO: il
criterio meno significativo, spesso chi cerca aiuto vive
uno stato di disagio dovuto a normali condizioni di stress, chi
ha un disturbo emozionale grave nn interpella uno specialista.
Questo criterio spesso usato, erroneamente, anche dai medici che
tendono a considerare malato a priori una persona che chiede
aiuto.
LIRRAZIONALITA/ PERICOLOSITA: il considerare la salute mentale
come la coincidenza di tali comportamenti una credenza comune. .
Per contro a questo criterio va considerato che il comportamento
irrazionale dipende dal contesto in cui lo si attua ( vedi es. del
comp. violento in guerra ),in secondo luogo il far coincidere
lirrazionalit alla malattia presuppone che leccessiva razionalit
sia sintomo di salute ( cosa nn vera perch al lato opposto vi sono
i disturbi ossessivo - compulsivo)
LA DEVIANZA: cio sono i comportamenti estremi, statisticamente
nn usuali. Il concetto di devianza nn pu essere un criterio
assoluto anche perch ci che determina lo stato di devianza La
caratteristica della societ di appartenenza, nn detto che chi abbia
un comportamento inusuale sia un malato mentale. La pi grande
critica rispetto questo criterio per definire la psicopatologia
stata elaborata da Szasz.
DISTRESS EMOZIONALE: un criterio piuttosto utile, infatti
diversi disturbi sono caratterizzati da ansia e tristezza. Due
contro: nella classe dei disturbi di
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personalit, nn presente nessuna traccia di distress perch il pz
nn si riconosce come malato, cos come nel disturbo anti-sociale di
personalit. Unaltra considerazione che in taluni casi normale avere
stati di distress , vedi il lutto, mentre meno normale nn
averne.
IL DANNO SIGNIFICATIVO: il grado di interferenza del disturbo
con lo svolgimento della normale vita dellindividuo. Rappresenta il
miglior criterio diagnostico ad es. minor energia nella
depressione, comp. evitanti per lansia e problemi pervasivi della
vita quotidiana per la schizofrenia. Alcuni limiti anche per tale
criterio, per prima cosa pu accadere che certi danni siano frutto
di disturbi di Natura organica piuttosto che psicologica, in
secondo luogo certi danni sono presenti in casi gravi mentre per
disturbi allesordio nn sono evidenti, per ultimo difficile definire
cosa possa essere normale e cosa al contrario nn lo sia.Questi
criteri vengono definiti come RIDDD: ricerca di aiuto,
irrazionalit, devianza, distress emozionale, danno significativo.
Il RIDDD strettamente collegato a due criteri che sono: il
relativismo storico culturale e il continuum tra comp. Normale e
patologico.
DEFINIRE LA PSICOPAX: nella realt sono rare le situazioni in cui
ad uno psicologo clinico venga richiesta una diagnosi, o cmq di
decidere tra la salute mentale dalla stato di malattia, siamo in
questo caso nel campo della psicologia giuridica. Normalmente le
manifestazioni psicopatologiche si collocano in unarea nn ben
distinta. Vedi lesempio delle spire fredde e bollenti, nella
quotidianit ci si colloca nel mezzo piuttosto che allestremo
bollente della spira, per cui nn necessaria una definizione precisa
della psicopax perch di fatto in una situazione indistinta.Nel
momento in cui la diagnosi necessaria, ci si appoggia a definizioni
ufficiali che per quanto siano limitate, per i motivi detti in
precedenza, sopperiscono in maniera eccellente al loro compito. Il
manuale usato il Manuale diagnostico e statistico dei disturbi
mentali - DSM IV- pubblicato dallAmerican Psychiatric Association.
Esso elenca centinaia di disturbi mentali e fornisce istruzioni su
come identificarli. Il capitolo introduttivo definisce il concetto
di disturbo mentale e delle difficolt nel definirlo come tale in
riferimento a quello scritto in precedenza, riportano chiaramente
il quadro indistinto del termine disturbo mentale ed evidenziano i
criteri usati ( RIDDD ).Un riferimento importante rispetto alla
definizione di disturbo mentale quella di Wakefield, psicologo
clinico americano, che lo definisce come disfunzione dannosa - DD
-, cio un collasso, con conseguenze dannose, di una funzione
mentale umana a base evoluzionistica ( cio il comp. la
configurazione di un fallimento che danneggia lindividuo nel suo
processo di adattamento). la definizione data ha spaccato lopinione
degli esperti tra chi era concorde e chi invece ha taggato
lintervento come riduzionismo biologico rispetto alla complessit
del termine disturbo mentale.
SPIEGARE E TRATTARE LA PSICOPATOLOGIA3 concetti chiave:
1. Relativismo storico culturale 2. Principio di causalit
multipla 3. Connessione tra mente e corpo
RELATIVISMO STORICO CULTURALE: nella storia sono stati diversi i
tentativi di spiegare cosa si possa intendere per disturbo mentale,
in unepoca primitiva si spieg con lapproccio animista (possessione)
testimonianza la trapanazione, il perforare il cranio della persona
si credeva potesse far fuori uscire lo spirito negativo. In epoca
pi moderna si trova sempre un approccio di tipo animista nella
pratica dellesorcismo.Nellantica Grecia troviamo attorno al 400
a.C., un approccio meno esoterico e pi basato su un fondamento
scientifico, troviamo come esempio Ippocrate il quale riteneva che
la malattia fosse dovuta allo squilibrio dei 4 fluidi (4 umori) del
corpo, su questa base egli studi degli interventi di cura.
PRINCIPIO DI CAUSALITA MULTIPLA: nel definire la psicopax spesso ci
si affida a delle teorie di riferimento, il soffermarsi ad una sola
pu rischiare di farci cadere nel riduzionismo, infatti nei disturbi
mentali nn si parla di una causa ma di diverse cause che concorrono
nel determinare una malattia. Utile identificare quelle che sono le
cause precipitanti e quelle predisponenti. In questo caso parliamo
di modello
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diatesi-stress, che assume che lo sviluppo di un disturbo
richieda linterazione di una datesi (predisposizione) e di un
fattore di stress (precipitante). LA CONNESSIONE TRA MENTE E CORPO:
2 paradigmi nel spiegare la psicopax: quello psicologico cui
convergono teorie come quella psicodinamica, umanistica, cognitiva
e comportamentale; e quello biologico che comprende tutte quelle
teorie che pongono laccento sulle cause fisiche (genetica,
chimica). E sbagliato concepire che luno escluda laltro in quanto
mente e corpo interagiscono tra loro: monismo. Il principio della
causalit viene anche definito come modello biopsicosociale.Le
prospettive teoriche: le osservazioni empiriche vengono organizzate
in idee le quali generano delle teorie utili ad creare una mappa
concettuale del fenomeno. In psicopax le teorie sono diverse e
spesso in contrasto tra loro (vedi paragone con gli uomini ciechi
che devono capire cosa sia un elefante), lideale sarebbe nn la
competizione, ma lintegrazione; una sola prospettiva sarebbe
riduzionista.Teoria psicodinamicaProspettiva umanistica ed
esistenziale: spiegazione umanistica: ( Carl Rogers )popolare negli
anni 50/60 , pone laccento sullimp del rapporto interpersonale,
della libert umana ( attualizzazione del s e considerazione
positiva ) e della scelta personale per il benessere emozionale. Si
parla piuttosto di trattamento e nn di cause dei disturbi. La pax
la mancanza di considerazione e di autostima, conseguenza di un
fallimento da parte dei genitori. Le tecniche usate sono lascolto
attivo e lempatia, lo scopo quello di ricostruire lautostima
incoraggiando la ricostruzione del S ( terapia incentrata sul
paziente ) Spiegazione esistenziale: le radici di questo filone
sono nella filosofia, infatti ogni individuo si trova a vivere lo
stress di avere una vita incerta e di esclusiva propria
responsabilit e linevitabilit della morte. La salute emozionale
labilit che serve per vivere, il disturbo mentale la nn
accettazione di questi eventi che porta ad essere ansiosi, nn
autentici v/s se stessi. La terapia incentrata nellaffrontare i
problemi e quindi i dilemmi esistenziali. Incoraggiamento per
affrontare verit dolorose e sviluppare coraggio nel convivere con
le inevitabili difficolt della vita.Prospettive comportamentali: si
sviluppato in contrapposizione alla psicodinamica, esso ricerca
cause esterne piuttosto che cause interne nn visibili e quindi di
difficile indagabilit. Il comportamento lo si apprende perch alla
nascita luomo una tabula rasa, in questa ottica pure il comp pax
viene appreso. Le tecniche di apprendimento sono : condizionamento
classico, condizionamento operante, modeling o apprendimento
sociale (detto anche condizionamento vicario ). La terapia mira ad
identificare il comp appreso, il terapeuta su questa base interverr
per de-condizionare il sogg.Prospettive cognitiviste: tale
prospettiva sviluppatasi allinizio degli anni 50, tende a
sottolineare la soggettivit di un individuo determinata dallinsieme
delle credenze e pensieri che nel loro insieme determinano la
percezione del mondo. Questa la base delle differenze individuali (
schemi cognitivi ). Lintervento terapeutico mirer in questa ottica
a modificare lo schema cognitivo dellindividuo, modificando cos la
percezione della realt in una forma pi adattiva ristrutturazione
cognitiva -. Le credenze sono quindi i fattori che intervengono tra
lo stimolo e la risposta, fanno parte di questottica anche gli
psicologi sociali che pongono lattenzione sulle attribuzioni; di
recente si sta sottolineando anche il concetto di stile
esplicativo, cio schemi interpretativi (come il pessimismo) in base
ai quali si percepiscono e si spiegano le cause degli eventi della
vita.Lapproccio che si genera dallunione dei comportamentisti e dei
cognitivisti prende il nome di approccio cognitivo -
comportamentale in cui accanto allapprendimento, passivo, vi sono i
processi attribuzionali, attivo.Prospettive socioculturali e
sistemico - familiari: prospettiva socioculturale: nn si pu parlare
di psicopax senza tener conto del periodo storico in cui ci si
trova e della provenienza culturale, questo approccio definisce la
malattia mentale come risultante delle istituzioni sociali (
disoccupazione, povert, discriminazione, il sistema carcerario nel
determinare e mantenere il comp criminale ). Il disturbo mentale il
risultato di un apprendimento in base hai modelli, hai ruoli
sociali e culturali, degli ideali, delle pressioni ambientali e
degli stress che si trovano ad affrontare. Questi fattori variano
la loro influenza in base alle caratteristiche della persona come
classe sociale, etnia, cultura genere un es lanoressia nervosa.
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Prospettiva sistemico - familiare: questa prospettiva pone
laccento piuttosto che sullinfluenza sociale, su quelle che sono le
dinamiche familiari. Si parler di famiglia invischiata ( confini
interpersonali poco definiti con relazioni intrusive ) e di
famiglia disimpegnata ( confini distaccati e distanti tra i vari
membri ); un altro aspetto cui si tiene conto il ruolo (es. ruolo
del capro espiatorio ). La famiglia considerata un sistema
complesso che dovrebbe funzionare in omeostasi, cio mantenere
pattern stabili di funzionamento. La considerazione di base che nn
la persona ad essere malata ma il sistema famiglia, da qui la
terapia sar rivolta alla famiglia stessa e tender a ridimensionarne
le dinamiche.
Prospettive biologiche: la causa da ricercarsi nel funzionamento
fisico, genetico. La terapia su base farmacologica soprattutto a
livello dei neurotrasmettitori. NB: la psicosi, quadro clinico
caratterizzato dalla perdita del contatto con la realt, pensieri
bizzarri e allucinazioni necessita di una diagnosi differenziale,
nellesempio riportato ad es il bambino soffriva di encefalite
virale. Lencefalite ed altre infezioni a che raggiungono il
cervello possono causare come sintomo una psicosi.
CLASSIFICARE LA PSICOPATOLOGIA: diagnosi e assessmentLa diagnosi
serve per differenziare le diverse sindromi ( quadro
sintomatologico ), si definisce come categoria di disturbi o pax in
accordo con il sistema classificatorio. Il processo attraverso il
quale si ottengono informazioni sul pz per formulare una diagnosi
lassessment. Esistono dei pro del fare una diagnosi e porre quindi
unetichetta ( comunicabilit, facile reperimento del trattamento e
delle cause ) e dei contro ( eccessivo riduzionismo, perdita di
individualit del pz..), attualmente il sistema standard di
classificazione il DSM IV , i criteri di scelta sono stati
laffidabilit e la validit.Affidabilit: termine statistico che si
riferisce alla stabilit e coerenza delle decisioni classificatorie
su cui il sistema si basa. Distinguiamo laffidabilit
interindividuale ( somm.un test x valutare la diagnosi, cos fa un
mio collega ed abbiamo la medesima diagnosi )che si riferisce
allaccordo tra due o pi differenti esaminatori; e laffidabilit
test-retest ( somm.ne test da 2 psi d il medesimo risultato ) che
riguarda la concordanza o compatibilit fra i risultati di
somministrazione multiple dello stesso test, cio d risultati
costanti. Il primo d concordanza di diagnosi mentre il secondo d
concordanza di risultato.Validit: il test che utilizzo misura
effettivamente quello, valido? Un quesito che riguarda il test per
il QI, che sia affidabile lo ma in molti si chiedono se
effettivamente va a misurare lintelligenza (anche la macchina della
verit )Storia del DSM: il DSM proviene dalla Classificazione
Internazionale dei Disturbi ( CID ) redatto dallOMS, nel 1952
lAmerican Psychiatric Association (APA) ampli la prima
classificazione di 26 disturbi, a 108 disturbi, questo fu il DSM I.
i disturbi proliferarono fino ad arrivare allattuale DSM IV che ne
rileva 300. Tra il secondo DSM e il terzo ci fu un terremoto,
infatti mentre le prime due edizioni che furono valide fino agli
anni 70 erano dominate da una natura psicodinamica secondo cui i
sintomi di un disturbo erano un segno di un conflitto inconscio e
quindi nn osservabile definite genericamente come nevrosi (la
conseguenza una diminuzione dellaffidabilit) ; con il DSM III si
cerc di spogliare laspetto diagnostico dalle teorie di riferimento
caratterizzandolo con un certo grado di oggettivit senza fornire
spiegazioni su base teorica. Il nuovo manuale divenne cos pi
dettagliato e puramente descrittivo, fornendo diagnosi pi accurate
e valide riducendo cos le discussioni di natura teorica. I
vantaggi: migliore affidabilit e validit enfasi sulla diagnosi e
linguaggio comune; i limiti: permangono problemi di affidabilit e
validit ( si sottolinea come tanti comp nomali siano stati
patologizzati e sullesclusiva attenzione v/s solo ci che si vede),
pregiudizi teorici( il manuale diagnostico dovrebbe essere ateorico
ma, anche si nn lo dice esplicitamente, ha una prospettiva
biologica), pregiudizi culturali ( il sistema risulta essere
culturalmente viziato, si veda la necessit di contestualizzare il
sintomo per definirlo pax o meno).
IL DSM IV-TR :1 .LA DIAGNOSI MULTIASSIALE Il DSM IV un sistema
diagnostico multiassiale , cio significa che una diagnosi
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completa include diverse (5) dimensioni o aree. I primi 2 assi
contengono i disturbi mentali elencati nel DSM IV, gli ultimi 3
raccolgono informazioni supplementari.Asse I e II: la suddivisione
tra i due determinata dalla vecchia concezione che suddivide i
disturbi sintomatici, caratterizzati da insorgenza di stress
emozionale, nn voluto e spiacevole, o difficolt funzionali: fobie e
schizofrenia. Lasse II raccoglie i disturbi di personalit
caratterizzati da alcuni tratti di personalit divenuti talmente
rigidi da causare problemi funzionali. Ci sono 10 disturbi di
personalit pi la diagnosi ritardo mentale.La prima decisione del
clinico dove si deve collocare rispetto ai disturbi lamentati dal
pz: asse I o asse II? Ci possono essere anche situazioni di
comorbosit.
1. Prima regola empirica: Un primo aiuto nella decisione dato
dal fatto che i disturbi di asse II tendono a cronicizzare nel
tempo, mentre quelli di asse I tendono piuttosto ad essere
episodici o acuti, leccezione riguarda alcuni disturbi come la
schizofrenia e alcune forme di depressione e ansia che divengono
leccezione che conferma la regola.
2. Seconda regola empirica: i disturbi di personalit hanno
effetti pervasivi nella vita dellindividuo, mentre i disturbi di
asse I hanno focus pi specifici e sono limitati a particolari aree
di funzionamento come ad es la paura di stare in pubblico.
3. Terza regola empirica: i disturbi di asse I sono
ego-distonici, cio il sogg. li avverte come disturbanti e nn in
linea con il proprio s: nei disturbi di asse II i sintomi sono
ego-sintonici, ovvero il soggetto nn ha alcun disagio, a
dimostrazione di questo che i sogg. con disturbi di personalit
difficilmente cercheranno un aiuto terapeutico ma pi spesso
verranno inviati dal medico o dai famigliari che sono i veri
soggetti che provano il disagio.
Asse III, IV e V: dopo che il clinico ha scelto dove collocarsi
tra i primi 2 assi, proceder a definire i successivi 3. Lasse III
elenca tutte le condizioni mediche che sono potenzialmente
rilevanti per la comprensione e la gestione del disturbo mentale
dellindividuo. Lasse IV serve per riportare quelli che sono gli
attuali o recenti eventi stressanti della vita dellindividuo che
possono influenzare la diagnosi, la prognosi ed il trattamento di
disturbi di asse I e II. Vengono elencati una lista di situazioni
psicosociali ed ambientali che possono essere rilevanti per
lindividuo. Lasse V serve a riportare il giudizio del clinico sul
livello generale di funzionamento. Un aiuto in questo viene fornito
dal DSM IV-TR attraverso una scala di valutazione del funzionamento
globale (VGF) il cui punteggio varia da un max di 100 a 1 che il
minimo rappresentante un funzionamento altamente compromesso.
l'utilit di questo asse: fornisce una indicazione generale di
quanto il problema disturbi lindividuo, permette controlli
periodici per monitorare eventuali miglioramenti e infine, pu,
talvolta, fornire informazioni diagnostiche cruciali.Es di diagnosi
completa con DSM IV-TR:asse I: fobia sociale (codice nel DSM IV-TR
300.23) abuso di alcool (codice 305.00)asse II: disturbo di
personalit dipendente (codice numerico 301.6)asse III: asma (codice
493.90)asse IV: disoccupazioneasse V: 50 (sintomi gravi)NB:
rispetto a questa diagnosi si possono ben comprendere i limiti
dello strumento, infatti nn descrive la complessit dei disturbi,
infatti ci dice ben poco rispetto al problema; daltra parte
lassegnare una diagnosi aiuta a classificare il
problema.2.ASSESSMENTE la modalit attraverso cui si recuperano
tutte le informazioni utili per fare diagnosi. Lo scopo sia quello
di classificare (fare diagnosi) sia di comprendere (cio di
sviluppare una spiegazione) un problema del pz. Si usano 3 metodi
per ottenere dati nellassessment del pz:
1. Interviste cliniche 2. Test 3. Osservazioni
1. Interviste cliniche: ve ne sono di 2 tipi:
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lintervista strutturata Lintervista strutturata per i disturbi
di asse I del DSM-IV la SCID. Unaltra intervista strutturata il MSE
(Mental Status Exam) che mira a valutare/accertarsi il contatto del
pz con la realt e se la funzionalit cognitiva stata compromessa da
un disturbo fisico o mentale ( lesame negativo circoscrive la
diagnosi escludendo un disturbo psicotico)lintervista nn
strutturata: lo scopo il medesimo ma il clinico arriva a
comprendere la diagnosi partendo da ci che il pz vuole raccontare,
si pu cominciare ad domande generali come ad es come vanno le cose?
. la ricerca delle informazioni nn riguarda solo il cosa dice il
pz, ma anche i come, perch e il quando le dice. ( il fatto che un
pz aspetti la fine dellintervista per sollevare un problema di
ordine sessuale aiuta il clinico a comprendere limbarazzo per il
disturbo).Rimane fermo che qlq sia lintervista strutturata o meno,
il clinico deve assumere un atteggiamento di accoglienza, empatia,
fornire rassicurazione, essere professionale per stabilire le
condizioni favorenti lapertura da parte del pz.Lintervista clinica
nn strutturata molto flessibile ma poco affidabile perch nn
standardizzata; daltra parte x le strutturate leccessiva rigidit
mette in discussione la validit. Luso pi affidabile e che quindi
soddisfa i due criteri un uso misto delle due interviste:
intervista semi-strutturata.
2. I test: 4 categorie generali1. Questionari sui sintomi e di
personalit: sono quei test che vanno a
misurare i tratti stabili della personalit, sono eseguiti in via
cartacea o telematica. 2 sono maggiormente utilizzati, uno sui
sintomi e laltro di personalit:
BDI II (beck depression inventory): valuta i sintomi della
depressione, costituito da 21 item, le risposte sui sintomi
depressivi sono valutati su una scala che va da 0 a 3 punti. ( un
punteggio basso sintomi depressivi blandi- pu indicare che il
problema primario nn di sicuro la depressione che quindi diviene un
sintomo)
MMPI ( minnesota multiphasic personality inventory) :
ultimamente viene utilizzata la sua revisione MMPI-2 costituito da
576 domande a risposta V o F, esso tende a stabilire se si soffre o
meno di disturbi mentali, i punteggi ottenuti vanno a formare le 10
scale cliniche che lo compongono. Sono inoltre presenti scale per
la valutazione delle risposte ovvero sul grado di onest del pz. I
punteggi ottenuti vanno a costituire un grafico che riflette la
personalit dellindividuo. Questo punteggio ha dimostrato di avere
buona affidabilit e una discreta validit. I vantaggi sono
rappresentati dalla semplice somministrazione e misurazione, i
difetti sono leccessiva standardizzazione dei sintomi a discapito
della flessibilit nella raccolta delle informazioni.
2. Test proiettivi: si basano sulla concezione che le persone di
fronte a stimoli ambigui forniscano una interpretazione, proiettino
il funzionamento della loro personalit. Valutano i tratti globali
di personalit, se da una parte permettono al clinico di raccogliere
informazioni difficilmente reperibili con altri strumenti,
dallaltra diminuiscono in termini di affidabilit e validit, infatti
nn sono standardizzati anche se la procedura di somministrazione
altamente controllata, la difficolt sta nellattribuire a dati
qualitativi una valenza quantitativa. 3 test:
Test di Rorschach : sono 10 macchie di inchiostro simmetriche
poste su cartoncini. Al pz viene chiesto che cosa sembrano,
successivamente viene chiesto quale particolare gli fa fare quell
associazione. Molti clinici valutano la forma della risposta e il
contenuto.
Test di appercezione tematica (TAT) : (Murrai 35) sono 10/20
tavole rappresentanti vignette ambigue, al pz viene chiesto di
inventare una storia per ognuna di esse, la convinzione di base che
per ogni storia raccontata si celino desideri, bisogni, emozioni,
rapporti interpersonali. La somministrazione standardizzata, si
chiede al pz che il racconto abbia un inizio, una fase centrale e
una finale. Le problematiche legate a questo test sono le medesime
del test precedente, ovvero di dare una valenza
-
quantitativa a ci che viene espresso. Test del disegno della
figura umana: ( Draw-A-Person test DAP) al pz
viene chiesto di disegnare una persona, una persona del sesso
opposto e se stesso. Linterpretazione personale del clinico, questo
a discapito di affidabilit e validit.
3. Test cognitivi: sono utilizzati per valutare la presenza e il
livello di deficit cognitivo, possono essere suddivisi in 3
gruppi:
Test di intelligenza: Stanford Binet quarta edizione, ideato ne
16 da Binet, Stanford modific in seguito il test originale
chiamandolo comunemente come Quoziente dintelligenza (QI) ovvero un
test che misura labilit intellettuale globale ( da tenere presente
che questa diversa dal risultato scolastico che viene invece
valutato con un test di profitto; tuttavia i test di intelligenza
sono predittivi del profitto scolastico, questo un indicatore di
validit). Wechsler Adult Intelligence Scale (WAIS) loriginale test
Wechsler, dallautore, fu steso nel 36, successivamente furono fatte
diverse revisioni fino alla versione attuale il WAIS-III-R. esso
consiste in 7 sottoscale verbali (ragionamento e memoria)e 7
sottoscale di performance (abilit visuo-spaziali e di problem
solving). Il test fornisce un QI verbale, di performance e
generale. Sono presenti versioni x bambini (WAIS for children o
WAIS-IV) e per bambini in et prescolare (Wechsler Prechool and
Primary Scale of Intelligence-Revised o WPPSI-R). i test di
intelligenza sono utilizzati nellassessment perch servono a
diagnosticare disturbi come il ritardo mentale; aiutano insieme ai
test di profitto a valutare lapprendimento; servono per una
valutazione globale del soggetto in esame.
Test di profitto: sono utilizzati per valutare lapprendimento in
diverse aree 8 matematica, lettura..) usati soprattutto dagli
educatori, in clinica sono usati per identificare disturbi
dellapprendimento. I pi conosciuti sono il Wechsler Individual
Achievement Test (WIAT) e il test Woodcock-Johnson
Test neuropsicologici :servono a valutare i deficit di natura
neurologica che possono influenzare unzioni superiori come memoria,
attenzione, percezione e problem solving. Sono utilizzati in
psicopax per le diagnosi differenziali ovvero se un problema di
natura psicologica o neurologica; viene utilizzato dopo il
WAIS-III-R se esso evidenzia un deficit cognitivo; usato nei casi
di disturbo da deficit dattenzione/iperattivit (DDA/I) e pochi
altri disturbi elencati nel DSM IV caratterizzati da sintomi
neuropsicologici. Lelaborazione/interpretazione dei risultati
ottenuti dai test sono un campo specializzato della psi clinica in
cui serve un addestramento specifico, solitamente per la diagnosi
vengono utilizzate batterie di test che indagano diverse funzioni
neuropsicologiche,
4. Test biologici: mirano a identificare gli indicatori
biologici dei disturbi mentali; questi test a oggi si sono
dimostrati poco efficaci nella diagnosi dei disturbi mentali. In
uso vi la TAC e la RMN che confermano disfunzioni cerebrali
associate a disturbi come la depressione e la schizofrenia.
Recentemente comparso un articolo che promuoveva luso di brain
imaging per la diagnosi precoce della schizofrenia, RMN in questo
caso, infatti era gi di dominio pubblico la conoscenza che questo
disturbo fosse collegato ad anomalie nella struttura cerebrale ma
per la prima volta se ne vista traccia anche in chi nn ancora
manifestava la sintomatologia, segni che andavano via via
peggiorando una volta che la malattia si era manifestata.
Anatomicamente si evidenzia una diminuzione della sostanza grigia
con conseguente calo dellattenzione, capacit di pianificazione,
emozioni e memoria. Questa una scoperta importante in quanto si pu
intervenire precocemente riducendo/rallentando linsorgenza della
malattia conclamata. La scoperta, come tutte le novit, divide
lopinione; ancora deve essere protocollata una trp valida e
approvata. Una serie di test che vengono usati sono:
Test psicofisiologici : che misurano aspetti dellaurusal
fisiologico, usati
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nei disturbi sessuali. Mentre le interviste raccolgono i sintomi
evidenziati dal pz per fare diagnosi di un disturbo dansia, i test
biologici forniscono informazioni sulla natura/origine del
disturbo.
Nel disturbo sessuale si usa il pletismografo penineo (Tubo di
gomma contenente mercurio applicato al pene durante leccitazione;
lespansione del mercurio misura il grado di eccitazione) simile il
pletismografo vaginale che simile ad un assorbente interno e va a
misurare con la stessa metodologia il flusso sanguigno e quindi
leffettiva eccitazione femminile.
EMG: che misura la tensione muscolare PA, FC : valori che si
alterano in condizioni di elevata ansia Test genetici :
rappresentano lultima frontiera in quanto stato
dimostrato come i disturbi mentali abbiano una componente
genetica/famigliare. Il ramo ancora in via di elaborazione.
3.Osservazione comportamentale: loss. diretta ed avviene in ogni
attimo della relazione medico-pz. Loss pu essere fatta attraverso
un auto-monitoraggio del cliente ( usati ad es in un problema di
alcolismo) oppure essere una oss sistematica; in questultimo caso
vi un oss esterno il setting pu essere controllato (laboratorio) o
naturale ( a casa, a scuola..). Loss molto importante in alcuni
casi per fare diagnosi, si veda la DDA/I in cui il bambino secondo
il DSM-IV-R manifesta sintomi di disattenzione, impulsivit e
iperattivit rilevabili con unattenta oss. esistono anche delle
scale di valutazione che sono dappoggio a insegnanti, clinici e
genitori per rilevare i comportamenti come la Conners Rating
Scale
ANSIA E DISTURBI DANSIA
DEFINIRE LANSIA E I DISTURBI DANSIALANSIA una sensazione
spiacevole caratterizzata da una sensazione generica di pericolo,
paura e attivazione fisiologica. una risposta normale che si
sviluppata x aiutare gli animali a rispondere al pericolo. Lansia
viene definita patologica quando si manifesta in contesti nn
appropriati e ah una intensit eccessiva, sul continuum tra ansia
moderata ed estrema.Contesto: persone che provano ansia in contesti
che nn giustificano tali sensazioni; o paure irragionevoli in
presenza di minacce minime o assenti (fobie); o paure in assenza
totale di minaccia, un es il flashback nelle persone
post-traumatiche in cui quando si manifesta al sogg sembra di
rivivere veramente la stessa esperienza.Continuum tra ansia normale
e pax: si distingua lansia di tratto ( rappresenta una modalit di
risposta stabile nel sogg) e lansia di stato (lepisodio ansioso
legato ad una situazione che la determina)CLASSIFICAZIONE dei
DISTURBI DANSIALansia un sintomo presente in diversi disturbi ma il
vero disturbo dansia quello in cui lansia il sintomo primario. Le
categorie identificate dal DSM-IV-R sono 6:1) Disturbo dansia
generalizzato2) Disturbo di panico3) fobie4) Disturbo ossessivo -
compulsivo5) Disturbo post-traumatico da stress6) Disturbo acuto da
stress
1 disturbo dansia generalizzato - DAG - : irritabilit cronica
pervasiva tanto da interferire con il loro funzionamento, difficolt
di controllo dellansia. Sono inclusi sintomi come irrequietezza,
affaticamento, difficolt di concentrazione, irritabilit, tensione
muscolare (un sintomo correlato la cefalea) e disturbi del sonno. I
sintomi nn sono dovuti alleffetto di farmaci, sostanze di abuso o
condizioni fisiche.
2 Disturbo da panico -PD - : sono episodi di intenso terrore,
chiamati attacco di panico (sono fulmini a ciel sereno o provocati
da circostanze particolari), in cui si
-
percepisce un forte impulso a fuggire e a chiedere aiuto. La
differenza con il DAG che il primo costante e generalizzato mentre
questo caratterizzati da episodi acuti. Si definisce PD quando vi
unansia cronica e pervasiva per almeno sei mesi, vi sono episodi di
attacco di panico che hanno almeno 4 dei seguenti sintomi:
tachicardia, sudorazione, tremore, fiato corto, sensazione di
soffocamento, dolore toracico, nausea, vertigini, paura di perdere
il controllo, paura di morire, intorpidimento o formicolio, brividi
o vampate. E presente la preoccupazione per ulteriori attacchi, per
le conseguenze e per paura di cambiamenti del comportamento a causa
dellattacco(si instaura un circolo vizioso). Il PD nn dovuto a
problemi fisiologici dati da farmaci, droghe o condizioni
fisiche.
3 Fobie: sono paure persistenti ed esagerate di specifici
oggetti o situazioni, la presenza di questi oggetti determinano lo
scatenarsi di unintensa ansia in cui la persona riconosce la sua
reazione come eccessiva e irragionevole. La tendenza quella di
evitare loggetto scatenante anche se questo condiziona la vita del
sogg. Sono riconosciute 3 sottotipi di fobia:
fobia sociale: la paura circoscritta alle situazioni sociali in
cui si sottoposti al giudizio degli altri come quando ci si espone
al pubblico o quando si parla di fronte agli altri. Si ha paura di
risultare sconvenienti e per questo derisi/giudicati. La tendenza
quindi quella di evitare la situazioni potenziale, se la situazione
improvvisa e inattesa lansia che si genera pu avere livelli tali da
scatenare lattacco di panico.
Agorafobia: la paura degli spazi aperti e dei luoghi affollati
per questo tendono a chiudersi in casa e a nn uscire. Spesso si
manifesta dopo lattacco di panico, infatti la paura nn tanto degli
spazi ma quanto il timore di avere nuovamente un attacco di panico
(tutto inizia con un attacco di panico, ad esso viene associato lo
specifico luogo in cui si , ad es un negozio, da qui si evita di
andarci. La situazione nel tempo si estende a tutti i negozi per
poi diventare agorafobia)
Fobia specifica (o fobie semplici) : una qlq altra fobia che nn
sia la fobia sociale o lagorafobia. Le pi comuni sono quelle per
gli animali (ragni, serpenti, topi..), ambienti (altezze, tornado,
acqua), sangue-infezioni-ferite (aghi, ferite, sangue)e tipo
situazionale (paura di volare, spazi chiusi, ascensori).la tendenza
di evitare la causa ipotetica della paura.
4 Disturbo ossessivo compulsivo DCO -: una condizione che
comprende pensieri di tipo ansiogeno e comportamenti rituali messi
in atti per controllare lansia ( ossessivo fa riferimento al
pensiero molesto, compulsivo fa invece riferimento al comportamento
rituale). La diagnosi viene fatta attraverso la verifica che siano
presenti ossessioni e compulsioni. Le ossessioni comprendono
impulsi o immagini ricorrenti e ansiogeni, intrusivi, indesiderati
e inappropriati rispetto al contesto. Il tentativo di ignorare, o
sopprimere i pensieri con altre azioni causa sofferenza. Le
compulsioni sono comportamenti ritualizzati (es lavarsi le mani) o
atti mentali (come contare) che la persona obbligata a mettere in
atto in risposta a unossessione o nellambito o nellambito di regole
che devono essere applicate rigidamente. E ritenuto che esse
prevengano magicamente alcuni eventi o situazioni temute. Sono
spesso ritenute dallo stesso soggetto eccessive e irragionevoli, ma
pur resistendo impossibile nn mettere in atto il rito. Il grande
timore quello di cosa mai potrebbe succedere se nn lo facesse.
Spesso in questo disturbo il sogg mette in atto anche riti che egli
ritiene disgustosi o poco piacevoli. Le ossessioni e compulsioni nn
sono dovute ad abuso di farmaci, sostanze o a un disturbo
fisico.
5 Disturbo post-traumatico da stress e disturbo acuto da stress:
con la parola trauma si fa riferimento ad un accadimento
sconvolgente.
Il disturbo acuto da stress -DAS- rappresentato da un certo
livello di ansia con esordio entro il mese successivo
dallaccadimento.
Il disturbo post-traumatico DPTS - sono disturbi ansiogeni che
durano per pi di un mese dopo unesperienza traumatica. Il DSM-IV_R
identifica 3 tipi di DPTS cio cronico, se i sintomi durano per pi
di 3 mesi, acuto se i sintomi durano
-
per meno di 3 mesi, ad esordio tardivo quando passano almeno 6
mesi tra il trauma e lapparizione dei sintomi.Una delle forme pi
estreme in cui si rivive un trauma il flashback, questo perch al
soggetto sembra di rivivere lesperienza traumatica. Il trauma viene
provocato da un evento in cui vi la possibilit di morire, per cui
le emozioni sono di terrore, impotenza o orrore. Levento traumatico
viene insistentemente rivissuto attraverso sogni, immagini,
flashback, reattivit fisiologica (sudorazione, tachicardia..),
facilmente luoghi odori o situazioni evocano il ricordo dellevento
scatenando le medesime reazioni. La persona evita di
ricordare/raccontare dellevento ( la persona si sforza di nn
ricordare levento e neppure ci che ad esso associato, vi lo sforzo
a nn frequentare posti o persone che ricordino levento, incapacit
di ricordare aspetti importanti del trauma, diminuito interesse per
le attivit prima ritenute importanti, sentirsi distaccati/lontani
dagli altri, senso di incombenza del futuro, aumento della noia x
effetto della perdita di interessi), la persona prova un
persistente aumento dellarousal (difficolt ad
addormentarsi/dormire, irritabilit e scoppi dira, difficolt di
concentrazione, iper-vigilanza, esagerata risposta di soprassalto,
diminuzione significativa del normale funzionamento)
CLASSIFICAZIONE NEL CONTESTO DEMOGRAFICOFattori demografici come
let, il genere e la classe sociale sono variabili che influenzano
le manifestazioni dei disturbi dansia:et: i livelli di ansia
variano a seconda dellet che abbiamo; gli adulti parlano di ansia
in termini emozionali (es sentirsi nervosi), esperienze cognitive
(es mente vuota, diminuzione della concentrazione..) o reazioni
fisiche (tachicardia, sudorazione delle mani..); i bambini
risultano essere pi agitati (paura, piangere) o al contrario pi
taciturni ma nn lamentano un disagio, ad es i bambini affetti da
DOC nn avvertono alcun fastidio nel mettere in atto i rituali. I
bambini con DPTS spesso rivivono il trauma durante il gioco che
diviene ripetitivo, senza gioia e solitario. Il disturbi da panico
raramente si verifica durante linfanzia; sottostimati sono i
disturbi da stress in et geriatrica.Genere: la maggior parte dei
disturbi dansia colpisce le donne, e nel momento in cui sono
colpiti gli uomini questi sono pi propensi a chiedere aiuto. Il
motivo secondi Fodor che alle donne nn viene insegnato
culturalmente ad essere assertive ed autosufficienti, a
dimostrazione di questa teoria il fatto la gravit dellagorafobia
inversamente proporzionale alla presenza di tratti mascolini come
lautosufficienza/indipendenza. Spiegazioni sono state cercate nella
genetica e nellinfluenza ormonale( aumento degli episodi in
specifici periodi del ciclo mestruale). Si visto ad es che tra i
parenti di primo grado di persone che soffrono di attacchi di
panico la maggior tendenza di avere lo stesso disturbo del genere
femminile, mentre gli uomini aumenta la possibilit di incorrere
nellalcolismo (potrebbe essere ritenuto un modo x sopperire ad
unansia percepita e nn diagnosticata); un altro problema a supporto
della tesi genetica che questo disturbo tenda ad associarsi a 2
disturbi fisici come il prolasso della valvola mitralica e
lipertiroidismo, tali disturbi possono contribuire al disturbo da
panico producendo sintomi fisici e psicologici associati allansia.
Per ci che riguarda il DOC esso colpisce in egual modo uomini e
donne, la differenza che nelle seconde let tra i 20 e i 35 anni,
mentre negli uomini let tra i 5 e i 15 anni ed pi facile che
manifestino depressione. Per le donne sono presenti maggiormente
rituali di pulizia e per gli uomini rituali di controllo.Il DPTS
colpisce maggiormente le donne in maniera pari al doppio rispetto
agli uomini (un motivo probabilmente che le donne pi spesso vittime
di violenza abuso sessuale nellinfanzia-aggressione nellet adulta -
violenza domestica)Classe sociale: ritenuto che persone che vivono
nella periferia di una citt con situazioni socio-economiche
disagiate siano pi a rischio di disturbi dansia. Le motivazioni
sono da ricercare in un aumento della probabilit di assistere o di
essere vittime di violenza (si veda nella periferia di NY un
aumento di incidenza di omicidi, rapine e violenze). Un altro
fattore di rischio la mancanza di un adeguato supporto psicologico
che ulteriormente va ad aggravare la situazione.
-
SPIEGARE E TRATTARE LANSIA E I DISTURBI DANSIALansia si
caratterizza per componenti emotive (paura, nervosismo,
irritabilit), cognitive (iper-vigilanza, scarsa concentrazione,
ruminazione), comportamentali (risposta di attacco e fuga,
congelamento, comportamento evitante) e fisiche (tensione
muscolare, palpitazioni, bocca secca).Componente comportamentaleLa
spiegazione comportamentale dei disturbi dansia basata sui principi
del condizionamento classico, operante e vicario.condizionamento
classico (si veda lesperimento del piccolo Albert di Watson, in cui
ad uno stimolo neutro si associa uno stimolo condizionati
presentati nello stesso momenti, situazione chiamata continuit
temporale). Il risultato di questa prima metodologia la fobia alla
presentazione dello stimolo, ma nn solo anche v/s stimoli che
ricordano loggetto, leffetto levitamento. Lo stesso vale per ci che
riguarda il condizionamento operante, in cui il rinforzo negativo
favorisce lapprendimento di meccanismi di evitamento; il nn
avvicinarsi alloggetto riduce drasticamente anche le possibilit di
una estinzione del condizionamento peggiorando ulteriormente la
situazione. Un altro meccanismo il modellamento o condizionamento
vicario (apprendimento attraverso losservazione degli altri) per
lapprendimento di fobie ( si noti in particolare modo nei genitori
con la fobia dei cani, i figli apprendono ad averne paura). Una tr
di riferimento detta della predisposizione al condizionamento
ritiene che vi siano situazioni favorite dallevoluzione, in cui pi
facilmente il condizionamento classico si realizza facendo leva su
di una sensibilit v/S certi stimoli che erano pericolosi
nellambiente dei ns genitori, una predisposizione genetica.RIA:Gli
interventi comportamentali tentano di estinguere lansia patologica
tramite lesposizione alloggetto o alla situazione temuta, e
prevenendone levitamento. Lesposizione pu comprendere la
desensibilizzazione in vivo ( reale esposizione alloggetto o alla
situazione temuta), la desensibilizzazione immaginativa
(esposizione immaginativa), il modellamento ( guardare il terapeuta
che si espone alloggetto o alla situazione temuta), o pu avvenire
in dose massiccia con il flooding. Fobie: la tecnica utilizzata la
desensibilizzazione in vivo, al pz si chiede di fare una scala
delle paure in cui allapice ci sar la situazione pi terrorizzante
rispetto alloggetto di paura. Gradualmente si metteranno in atto
tutte i gradini della scala. Di grande aiuto sono le tecniche di
rilassamento che aiutano il pz a tenere sotto controllo lansia. Se
la desensibilizzazione dal vivo nn possibile o nn la si desidera pu
essere presa in considerazione a desensibilizzazione immaginativa,
in cui il pz immagina situazioni temute utilizzando tecniche di
rilassamento per controllare lansia. Unaltra forma di terapia il
flooding, cio lesposizione intensiva allo stimolo temuto senza
prima aver costruito la scala delle paure. un intervento che
scatena polemiche di natura etica, anche perch il sogg potrebbe
acuire maggiormente lansia. Unaltra forma di trp costituita dal
modeling che una forma di terapia basata sullapprendimento vicario
in cui il terapeuta dimostra al pz che le sue paure sono infondate
mettendo lui stesso in atto la situazione temuta.Disturbo da
panico: la tecnica utilizzata la desensibilizzazione dal vivo o
immaginativa, anche qui prima viene fatta una scala delle paure poi
via via attraverso lesposizione si cerca di ridimensionare la
situazione che potenzialmente genera lattacco di panico. Un altro
modo utile lesposizione enterocettiva, cio il soggetto viene
portato a sentire fisicamente gli stessi sintomi dellattacco di
panico (es una corsa per generare tachicardia), da qui viene
indotto ad aumentarne il controllo. Lo scopo quello di portarlo a
comprendere che le sensazioni che sente nn sono propedeutiche per
lattacco di panico ma che sono sensazioni normali fisiche e che
quindi possono essere ragionevolmente controllate. Associata a
questa metodologia pu essere utile combinando interventi cognitivi
destinati a correggere lerrata interpretazione dei normali sintomi
fisici.DOC : il DOC riprende la tr comportamentale: il pensiero
ossessivo che genera ansia, viene ridotto attraverso lattuazione di
rituali rinforzando il comportamento rituale stesso. La terapia
consiste ne fare indugiare il pz sul pensiero senza avere
lopportunit di mettere in atto il rituale compulsivo; questo
processo si chiama esposizione graduale e prevenzione della
risposta (es un pz con la mania dellordine gli pu venire richiesto
di nn fare il letto per una settimana) lintervento mira a
ridurre
-
lassociazione pensiero-rituale e quindi il rinforzo stesso del
comportamento. Da qui il pz apprende che la sua paura di perdere il
controllo e di cosa possa succedere se il rito nn attuato
infondata. La graduale esposizione allansia porta la persona a
tollerarla maggiormente e quindi con il tempo a portarla
allestinzione. stato provato che tali trp sono efficaci per questi
disturbi. Prevenzione delle risposte nascoste, si mette in atto una
prevenzione del DCO in cui le compulsioni dei pz sono costituiti da
processi mentali (nn da comportamenti), a prevenzione della
compulsione.DPTS : il concetto che sottost al disturbo che la
persona associa a ci che ha provocato il trauma, e tutto ci che lo
ricorda, ansia. Levitamento il comportamento che ne consegue,
appunto per evitare lo Stimolo Condizionato. La terapia viene
chiamata esposizione immaginativa prolungata, il pz viene invitato
a ricordare e raccontare del trauma, durante la narrazione il sogg
apprende che il raccontare levento nn necessariamente coincide con
il riviverlo, questo permette di diminuire lassociazione tra il
trauma e gli stimoli che evocano lansia xch associati al trauma.
Questo intervento viene associato a tecniche di rilassamento e
strategie di coping che aiutano controllare lansia.Componenete
cognitivaLe persone con un disturbo dansia tendono a percepire gli
eventi in 3 modi principali: si fissano sui pericoli e sulle
minacce, sovrastimano tali pericoli e tali minacce, sottostimano le
proprie abilit. Gli schemi cognitivi sono modelli mentali
attraverso cui vengono organizzate le informazioni. Schemi
cognitivi disadattivi tendono ad avere i suddetti meccanismi di
percezione contribuendo cos ad aumentare lansia, in quanto
suscitano pensieri negativi che creano un costante scenario di
insicurezza. Le tr cognitive pongono laccento sia sul contenuto dei
pensieri negativi (schemi cognitivi disadattivi e pensieri
automatici e negativi) sia sui processi che generano ansia .
secondo questi teorici esistono diverse comuni distorsioni
cognitive (cio disadattive)
1. Pensiero dicotomico : mi sono scordato lintroduzione, nn il
caso di continuare, nn vi sono sfumature, o un successo o un
fallimento totale.
2. Catastrofizzazione : il discorso un disastro totale!, gli
eventi negativi che possono accadere sono sovrastimati al massimo
ritenendoli uneventualit catastrofica.
3. Etichettamento : sono un totale idiota. Attaccare unetichetta
generale e totale a se stessi invece che contestualizzarci.
4. Personalizzazione : quella persona distratta, odia la mia
presentazione. Ritenerci causa di un evento esterno di cui invece
nn siamo responsabili.
5. Iper-generalizzazione : nn gliene frega niente di ci che
dico. Si tende ad estendere al massimo la nostra considerazione in
tutti gli ambiti, quando potrebbe essere un evento isolato
6. Focalizzazione selettiva : focalizzarsi su un unico aspetto e
nn considerarlo nel complesso. Ad es fissarsi su una unica critica
ricevuta e nn su tutti gli apprezzamenti.
7. Squalificazioni : squalificare gli aspetti positivi di noi
stessi per confermare il nostro schema cognitivo negativo. ho
superato lesame per fortuna e basta
8. Lettura della mente : ecco sta pensando male di me. Pensare
che gli altri pensino male di noi senza averne delle prove.
9. Pensiero magico : mi lascer lo so. Un pensiero negativo
tenuto a priori e comportarsi come fosse il tutto gi avvenuto.
10. Minimizzazione : svalutare le proprie esperienze positive
vabb sono brava.. e allora?
Il pensiero negativo da una parte ferma lazione del sogg,
dallaltra tender sempre a confermare la sua esattezza spingendo il
sogg a confermare il proprio schema mentale.Interventi cognitivi:
gli interventi cognitivi sono altamente strutturati, in un primo
momento si definiscono gli obtv, successivamente si cercher di far
comprendere al pz che i problemi di ansia sono dovuti a pensieri
distorti/processi di pensiero disadattivi. Laiuto del terapeuta
quindi sar:
Identificare i pensieri negativi automatici e gli schemi
cognitivi che sottostanno a tali pensieri
Valutare le prove pro e contro degli schemi negativi
automatici
-
Identificare le distorsioni cognitive (es pensiero dicotomico,
minimizzazione) che portano il pz a interpretare la informazioni in
modo ansiogeno
Una volta che il pz ha imparato a riconoscere e contestare il
suo pensiero negativo verr invitato a continuare da solo
utilizzando compiti con carta e matita ( ad es viene richiesto di
segnare le informazioni che rileva a favore del suo pensiero
negativo; ad una persona con la fobia dei cani pu venirgli
richiesto di raccogliere informazioni a tre persone sulla loro
esperienza con i cani).I trattamenti cognitivi sono stati ritenuti
particolarmente validi per il PD (dopo 12 settimane di trattamento
il 94% dei pz nn aveva pi attacchi). Per DOC o DAG sono utili
invece trattamenti combinati con trp comportamentali. RIA: Nella tr
cognitivista i d.d.a sono il risultato di pensieri negativi
distorti. Le persone con d.d.a tendono a fraintendere gli eventi in
3 modi importanti: si fissano sul pericolo e sulla minaccia
percepita, ne sovrastimano la gravit e sottostimano drasticamente
la propria abilit nel gestirli. Gli interventi per lansia hanno 2
componenti chiave:
1. Identificazione di schemi cognitivi disadattivi e pensieri
negativi automatici2. Uso di un approccio logico collaborativo (tra
terapeuta e pz) per valutare e
mettere in discussione le assunzioni, le credenze e i pensieri
che generano ansia.Componenti biologicheLansia genera risposte
fisiologiche determinate da:
SNA: sistema simpatico - risposte di sopravvivenza dalla
ghiandole surrenali con cortisolo, adrenalina e noradrenalina,
tachicardia dal cuore, tachipnea dai polmoni, dilatazione delle
pupille e tensione muscolare, risposta di attacco e fuga
parasimpatico una volta che il pericolo passato riporta il corpo ad
uno stato di pre-ansia. Da questa prospettiva lattacco di panico
lattivazione della risposta attacco e fuga senza che vi sia la
presenza di una reale minaccia, un innesco inappropriato.
Al di sotto della corteccia cerebrale vi il sistema limbico
(costituito dallamigdala, dallipotalamo e dallippocampo) il quale
gioca un ruolo importante nelle reazioni emotive, motivazione,
apprendimento e memoria (es: la vista di un ragno parte dallocchio,
viene processata dallamigdala che la invia allippocampo il quale
ricorda lassociazione in memoria ragno-paura, che quindi invia un
segnale allipotalamo di attivare la risposta di
attenzione-attacco-fuga).
Il neurotrasmettitore acido gamma-aminobutirrico (GABA) ha la
funzione di inibire il SN quando sovraeccitato, il sistema limbico
ricco di questi NTrasmettitori ma, in soggetti che soffrono di
elevati livelli di ansia, sembra nn sia efficace x motivi ancora
sconosciuti. Valium e alcool legandosi a questi recettori hanno un
effetto calmante. La noradrenalina, altro NTrasmettitore, ha invece
un ruolo attivo nel funzionamento del locus coeruleus, una parte
del tronco cerebrale associata allattivazione del SNS, il quale
aiuta a regolare lattivazione ( bassi livelli di attivazione dei
neuroni del locus coeruleus danno disattenzione e sonnolenza, alti
livelli danno disattenzione e disorganizzazione). Negli attacchi di
panico e nel DPTS vi stato un precedente condizionamento della via
noradrenergica del locus che divenuta cos ipersensibile. Ancora
troviamo la serotonina la quale allo stesso modo del GABA, ha
effetto inibitorio sul SNS, bassi livelli determinano un aumento
dellansia; risulta coinvolta nel DOC in quanto si visto come
somm.do farmaci serotonino-stimolante i pz hanno tratto un
beneficio rispetto ai sintomi ossessivo - compulsivi, le
motivazioni sono ancora sconosciute.
Componenti geneticheNn vi sono prove ufficiali, ma vi unalta
correlazione tra la presenza di un disturbo dansia e la presenza
successiva in parenti di primo grado.Interventi biologiciSi visto
che gli antidepressivi, ed in particolar modo gli inibitori
selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI), hanno un
effetto positivo sullA di P e sui pensieri negativi del DPTS (
Prozac, Zoloft e Paxil) e gli antidepressivi triciclici (
Trofranil, Elavil, Sinequan) modificano il livello di
neurotrasmettitori chiave come serotonina e noradrenalina. Il
problema che i disturbi si ripresentano alla sospensione della trp.
I barbiturici (Amytal), fino agli anni 50 ampiamente utilizzati,
come sedativi x lansia sono stati messi in disuso a causa dellalta
dipendenza che causavano.
-
Le benzodiazepine (Valium, Xanas e Ativan), che potenziano
lefficienza inibitoria del GABA, sembravano validi sostituti dei
barbiturici ma si visto che anche questi danno dipendenza fisica
oltre che nn privi di effetti collaterali e poca efficienza come
sedativi dellansia.I beta-bloccanti (Inderal), che diminuiscono
lattivit della noradrenalina e lazaspirone (Bu-Spar) che serve per
regolare la serotonina, sono invece farmaci relativamente nuovi
nella cura d i beta-bloccanti dellansia (+ effetti positivi delle
benzodiazepine e effetti collaterali)
Componenti psicodinamicheFreud riteneva che lansia determinasse
la rimozione degli istinti sessuali, pi in specifico che la
reazione dellIo alla paura percepita da parte dellEs, del Super Io
e del principio di realt.Fobie: la spiegazione psicodinamica nelle
fobie ipotizza che queste vengano prodotte quando i sentimenti sono
trasferiti da una situazione o persona a unaltra, attraverso i
meccanismi di difesa della proiezione e dello spostamento (si veda
les del caso del piccolo Hans).DOC: Freud faceva riferimento nella
spiegazione di questo disturbo, a due meccanismi di difesa
lisolamento (mecc. di difesa in cui i pensieri nn sono associati
alle emozioni, per cui nn sono ritenuti come propri ma come
elementi disturbanti) per spiegare i pensieri ossessivi; e
allannullamento (mecc. di difesa in cui unazione o un pensiero
vengono usati x cancellare altre azioni o pensieri) per spiegare le
compulsioni. (si veda lesempio delluomo dei topi).Altre fonti
dansia: i teorici psicodinamici fanno riferimento come causa
generale dellansia, al rapporto con i genitori essendo questi i
deputati a insegnare ai figli a tollerare le frustrazioni fin dalla
pi tenera et.Interventi psicodinamici: essendo la causa dellansia
da ricercarsi nellinconscio della persona, lo psicologo inviter il
pz a parlare liberamente, intraprendendo cos un viaggio con il
terapeuta nei meandri della mente, le resistenze saranno il sintomo
di un conflitto emozionale. Altre informazioni si avranno invece
dalle dinamiche di transfert che si metteranno in atto. Lo scopo
della trp quello di comprendere lorigine del sintomo, migliorare la
propria auto-percezione, sviluppare migliori soluzioni per i
conflitti emotivi e diminuire cos la necessit di meccanismi di
difesa disadattivi. La trp psicodinamica ha avuto risultati
contrastanti di efficacia.
RIA: la prospettiva bio enfatizza il ruolo del SNA, del sistema
limbico, dei
neurotrasmettitori e dei fattori genetici nei disturbi dansia.
Attualmente il miglior trattamento biologico x gli A.diP. sono gli
SSRI e gli antidepressivi triciclici, entrambi in grado di inibire
la ricaptazione di certi neurotrasmettitori. Gli antidepressivi
SSRI sono utili nel trattamento dei pensieri intrusivi del DOC e
nel DPTS. I beta-bloccanti e lazaspirone costituiscono lalternativa
a barbiturici e benzodiazepine (che danno assuefazione) nel
trattamento di alcuni disturbi dansia.
Freud svilupp 2 modelli esplicativi dei disturbi dansia. In
origine lansia era leffetto degli impulsi sessuali rimossi,
successivamente lansia una razione dellIo alla percezione dei
pericoli esterni. I moderni teorici propongono che alti livelli di
ansia sono il risultato di relazioni genitoriali interrotte o
inadeguate. I trattamenti sono rivolti al miglioramento della
gestione dei conflitti psicologici che causano lansia.
I vari approcci teorici allansia spesso si sovrappongono e si
completano a vicenda, sottolineando il principio di causalit
multipla. Le tecniche cognitive e comportamentali vengono spesso
combinate nellintervento sui disturbi dansia e i farmaci
ansiolitici sono spesso utilizzati insieme alle psicoterapie.
Inoltre i cambiamenti della struttura e del funzionamento cerebrale
conseguenti a esperienze emozionali traumatiche e alla psicoterapia
costituiscono prove della connessione tra mente e corpo nei
disturbi dansia.
UMORE E DISTURBI DELLUMORE
-
DEFINIRE LUMORE E I DISTURBI DELLUMOREFluttuazioni dell umore
sono normali nella vita di ogni persona. Lo psicologo definisce
lumore pi di un semplice stato emotivo, esso uno stato che include
aspetti emotivi (sensazioni), motivazionali (comportamento) e
fisici (corpo). Lumore pu essere patologicamente basso, depressione
(psicopax contraddistinta da umore basso, con caratteristiche
emotive, cognitive, motivazionali e/o fisiche), o patologicamente
alto, mania (psicopax contraddistinta da umore elevato, con
caratteristiche emotive, cognitive, motivazionali e/o fisiche). Nel
definire il quadro patologico va tenuto presente il contesto e il
continuum tra comportamento normale e patologico.Contesto: in
genere gli umori patologici possono essere definiti come emozioni
estreme che nn sembrano appropriate al contesto o alle circostanze
in cui si manifestano.Continuum tra umore normale e pax: gli stati
di umore pax sono definiti anche dalla loro collocazione agli
estremi del continuum dellumore. ( va quindi valutata la durata
dellepisodio e lintensit, ovvero quanto il disturbo ha condizionato
la vita del sogg.)
RIA: componenti emotive, cognitive, motivazionali e fisiche le
fluttuazioni dellumore sono evenienze normali e prevedibili della
vita i D.dellU. sono caratterizzati da variazioni di intensit o
durata estreme,
che debilitano e spesso sembrano collocarsi al di fuori del
contesto.
CLASSIFICARE I DISTURBI DELLUMORESebbene i D.dellU. siano un
sintomo di diverse patologie descritte nel DSM IV-TR, ora verranno
descritti i disturbi che hanno come quadro principale una
significativa modificazione dellumore, denominati appunto come
D.dellU. Questa classificazione ha subito diverse revisioni nel
tempo (relativismo storico: ad ogni periodo storico corrisponde una
particolare classificazione e concezione del disturbo). Importante
la separazione tra disturbo bipolare dellumore e schizofrenia
(effettuata da Emil Kraepelin) e quella tra disturbi dellumore
unipolari e bipolari (effettuata da Karl Leonhard) costituiscono
due pietre miliari nella storia della classificazione dei
D.dellU.Secondo il DSM-IV-TR si riconoscono 5 D.dellU.:
1. disturbo depressivo maggiore uno o + episodi depressivi
maggiori2. disturbo distimico (o depressione minore) versione meno
grave dellepisodio
depressivo maggiore ma pi cronico. La durata di 2 anni x gli
adulti e un anno nei bambini o adolescenti.
3. disturbo bipolare I combinazione mania e episodi depressivi
maggiori4. disturbo bipolare II combinazione di ipomania e episodi
depressivi maggiori5. disturbo ciclotimico combinazione di ipomania
e oscillazioni depressive
dellumore meno gravi di disturbi bipolari I e II, ma che
ricorrono cronicamente per almeno 2 anni.(Sopra sono state
descritte le pax in base alla concomitanza degli episodi di
alterazione dellumore descritti sotto)
Questi disturbi vengono classificati in base a tre diversi
episodi di alterazione dellumore che sono :
1. episodio depressivo maggiore: grave depressione della durata
di almeno due settimane, che comprende diversi sintomi emotivi
(sensazione di tristezza e vuoto, sentimenti di autosvalutazione),
cognitivi (arresto del pensiero, alterazione del sonno, pensieri
ricorrenti di morte/suicidio), motivazionali (diminuito interesse x
ogni attivit o quasi, difficolt ad alzarsi la mattina) o fisici
(perdita/aumento significativo del peso, letargia/prostrazione). Il
tempo determinato in 2 settimane ma lepisodio se nn trattato pu
protrarsi per anche 6 mesi. Importante la tendenza al suicidio, la
persona si sente incapace di vivere e allo stesso tempo si sente un
peso per i suoi famigliari. Tentativo di suicidio: + donne che
uomini tra i 15 e i 25 anni, + single e divorziati, +
disagiati/ basso livello educativo/ precedenti trattamenti
psichiatrici/ povert.. Suicidi riusciti: + uomini che donne, in
America + uomini bianchi che neri/elevata
incidenza tra i nativi dAmerica/ aumento considerevole tra
adolescenti Falsi miti sul suicidio:
Nn c preavviso: nn vero, solitamente il soggetto ha confessato
le propria
-
intenzioni ad altre persone, per cui chi ne parla va preso
seriamente. Parlare con un suicida delle sue intenzioni aumenta la
probabilit che lo metta in
pratica: il parlare riduce nel pz il senso di solitudine. Chi se
ne occupa deve essere formato cos come i famigliari. Un aiuto dato
dal telefono amico e da centri di aiuto.
I tentativi di suicidio nn sono pericolosi: molte persone si
sono uccise nel tentativo di attirare lattenzione.
I pensieri suicidari sono indice di pax mentale: i pensieri sono
eventi comuni, i tentativi di suicidio possono avere diverse cause
determinanti che nn sono la pax mentale.
2. episodio maniacale: periodo di almeno una settimana in cui i
sintomi maniacali, lopposto della depressione, causano la
compromissione del funzionamento. Umore patologicamente elevato,
espansivo o irritabile con tratti psicotici (presenza di
convinzioni errate o allucinazioni). Sono presenti almeno 3 di
questi sintomi: aumento dellautostima (senso di grandiosit),
diminuito sonno, eccessiva loquacit, pensieri sfuggenti, estrema
distraibilit (giudizio assente), aumento delle attivit finalizzate,
estremo coinvolgimento in attivit piacevoli ma insensate (spese
folli, promiscuit sessuale, investimenti infruttuosi, abuso di
sostanze..). Questi episodi hanno generalmente un inizio improvviso
e un termine altrettanto repentino, nn durano mai eccessivamente;
solitamente compaiono immediatamente prima o subito dopo un
episodio depressivo maggiore.
3. episodio ipomaniacale: la versione meno estrema dellepisodio
maniacale, nn abbastanza grave da interferire significativamente
con il funzionamento. Solitamente ricordato dal pz come un periodo
piacevole e fruttuoso dal punto di vista delle attivit finalizzate.
di durata di almeno 4 gg e il sogg ha un umore chiaramente diverso
dal suo solito.
Disturbo depressivo maggiore: (D.M.) presenza di uno o pi
episodi depressivi maggiori. Sono compresi diversi sottotipi di
questo disturbo con caratteristiche peculiari:
caratteristiche catatoniche (impedimento totale alla
mobilizzazione) tratti melanconici (impossibilit a provare qls tipo
di piacere, i depressi talvolta provano
momenti di piacere alle belle notizie) tratti atipici
(miglioramento dellumore in risposta a eventi positivi, aumento
peso/appetito, sonnolenza, pesantezza agli arti, eccessiva
preoccupazione del rifiuto da parte degli altri)
Esordio nel post-partum (colpisce le donne entro le 4 settimane
successive al parto, il baby-blues invece colpisce le donne da 3 a
7 giorni dopo , esse possono manifestare attacchi di panico,
deconcentrazione, pianti improvvisi, fino ad assumere tratti
psicotici in cui il rischio quello dellinfanticidio. A rischio di
suicidio)
Schema stagionale (ricadute nei mesi invernali ciclicamente,
utile la fototerapia) Lentit primo episodio depressivo predittivo
sulla durata della depressione. Solitamente il primo episodio
succede ad un evento emotivamente importante (es un lutto), i
successivi no. Nella statistica un anno dopo la diagnosi di
depressione il 40% dei pz continua a mantenere in essere i criteri
diagnostici, il 40% nn pi depresso, mentre un 20% mantengono solo
in parte i criteri diagnostici.Disturbo distimico: (D.D.)i sintomi
sono meno gravi del della depressione maggiore, ma tendono a
cronicizzare. I pz tendono ad avere un umore depresso per la
maggior parte della giornata, per quasi tutti i giorni per almeno 2
anni. Sono presenti almeno 2 dei seguenti sintomi: scarso
appetito/iperfagia, insonnia/ipersonnia, affaticamento, bassa
autostima, deconcentrazione, ridotta capacit decisionale, senso di
disperazione. La tendenza quella di sentirsi inadeguate,
inefficaci. Pu capitare che vi sia una degenerazioni nella depr.
magg. In questo caso si ha una doppia depressione in cui i criteri
diagnostici vengono soddisfatti entrambi.Disturbo bipolare I e
disturbo bipolare II: il disturbo bipolare I (D.B.I) la
concomitanza di episodi depressivi maggiori e di episodi
maniacali, fino a poco tempo fa chiamato depressione maniacale.
Gli episodi si alternano, solo occasionalmente coincidono in cui
viene definito come episodio misto. lo sviluppo del disturbo si ha
attraverso 4 cicli dellumore (alternando mania e depressione)
durante i primi 10 anni di malattia. Da tener presente che se nn si
ha un intervento terapeutico questa ciclicit si intensifica. La
frequenza dei cicli varia, ci sono soggetti detti a ciclo rapido
che
-
hanno i 4 episodi in un anno, mentre altri possono avere
finestre libere anche per anni, tali variazioni sono presenti anche
nello stesso individuo in momenti diversi. Nella pausa tra un
episodio e laltro molte persone rientrano nel loro funzionamento
normale, solo un 20-30% continuano a presentare disturbi dellumore
anche se nn in forma grave., si pu dire che se il benessere che si
pu intravedere alla fine del ciclo depressivo pu donare sollievo,
questo altro nn che linizio del ciclo maniacale. se vediamo la luce
alla fine del tunnel, la luce di un treno che sta arrivando -
Robert Lowell - .
Il disturbo bipolare II (D.B.II) la combinazione di episodi
depressivi maggiori e episodi ipomaniacali. Molto simile al I,
eccetto per la presenza di episodi ipomaniacali piuttosto che
maniacali. Spesso in questi soggetti tra un episodio e laltro vi
una remissione completa della sintomatologia nell85% dei casi, con
il passare del tempo gli episodi ipomaniacali tendono a degenerare
in veri e propri episodi maniacali entrando cos nella diagnosi del
disturbo bipolare precedente.
Disturbo ciclotimico: (D.C.)due anni o pi di consistenti
oscillazioni dellumore dagli alti ipomaniacali ai bassi distimici.
Sono oscillazioni meno gravi del disturbo bipolare ma sono, a
differenza, pi costanti infatti permangono per un periodo di tempo
di almeno 2 anni. Vi una tendenza nel tempo al peggioramento del
quadro sintomatologico, infatti il 15-50% dei casi degenera in un
disturbo bipolare I o II.
RIA: IL DSM-IV-TR riconosce 5 principali disturbi dellumore:
disturbo depressivo maggiore,
disturbo distimico, disturbo bipolare I e II , e disturbo
ciclotimico I disturbi dellumore sono basati sulla combinazione di
3 episodi umorali: episodio
depressivo maggiore, episodio maniacale ed episodio
ipomaniacale. Il disturbo D.M. comprende uno o pi episodi
depressivi maggiori. Il D.D. comprende sintomi meno gravi, ma pi
cronici del disturbo D.M. Il D.B. I comprende lalternanza di
episodi depressivi maggiori e episodi maniacali Il D.B. II
comprende lalternanza di episodi depressivi maggiori e episodi
ipomaniacali Il D.C. comprende schemi cronici di alternanza di
ipomania e distimia.
Contesto demografico: La D.M. molto frequente tanto da essere
definita come il raffreddore delle malattie
mentali. presente in tutte le fasce di et, soprattutto tra i 20
e i 60 anni, nei bambini e negli adolescenti sottostimata xch le
manifestazioni sono differenti. delle donne e 1/8 degli uomini come
frequenza di genere.
I D.B. nn si manifestano prima delladolescenza. Et:La
depressione nei bambini si manifesta in bambini di 6-8 mesi nei
casi in cui siano
separati dalla madre, se istituzionalizzati e anche in presenza
di adeguate cure, il 30% tendono a morire entro il primo anno di
vita (studio di Rene Spitz). Tra il 1 e il 5 anno di vita la
depressione pu venire classificata come un ritardo/perdita
dellacquisizione delle tappe dello sviluppo vista la sintomatologia
di tipo regressivo (es smettono di mangiare da soli, perdono il
controllo degli sfinteri..). I bambini di et scolare condividono
molti aspetti sintomatologici degli adulti come ritiro,
auto-svalutazione, oltre che avere un aumento delle manifestazioni
ostili, aggressive e istruttive. Gli adolescenti diminuiscono il
rendimento scolastico fino allabbandono della scuola, possono
saltare le lezioni. Desiderano essere lasciati da soli, appaiono
stizzosi, polemici, irritabili, talvolta aggressivi. Possono
abbandonare le amicizie, la cure di s lascia a desiderare, nn di
rado vi un aumento dellincidenza di uso di alcool, droga,
promiscuit sessuale e atti pericolosi/rischiosi. La depressione
unevenienza comune negli anziani, sempre meno grave comunque che
nei giovani, e spesso dovuta alle vicissitudini della vita e
allessere anziani.
Genere: a partire dai 12 anni, le donne hanno una probabilit
doppia di soffrire di depressione rispetto agli uomini, e ci dovuto
a fattori socio-culturali come lo stress di ruolo, agli schemi di
socializzazione femminili e al fatto che le donne sono molto pi
soggette degli uomini a vari tipi di soprusi.
Cultura: la prevalenza della depressione cambia da cultura a
cultura. Inoltre, lesperienza soggettiva della depressione cambia
attraverso le culture, sottolineando il concetto di relativismo
storico.
-
Classe sociale: la povert, le carenze educative, la
disoccupazione o la sottoccupazione sono tutte positivamente
correlate alla depressione. Queste variabili socioculturali sono
relative a episodi singoli di depressione e al peggioramento
cronico dei disturbi dellumore.
SPIEGARE E TRATTARE I DISTURBI DELLUMORENello spiegare i
disturbi dellumore si far riferimento al concetto di causalit
multipla, cominciando con le componenti biologiche che al momento
sembrano essere le pi accreditate alla luce delle recenti scoperte
e quindi le prime da indagare. Il termine depressione viene usato
per indicare sia la D.M. che il D.D, il termine bipolare viene
usato sia per il D.B.I e II, che per il D.C. Componenti
biologicheComprendono fattori:genetici e neurochimici: si visto che
vi un certo grado di familiarit nella depressione, soprattutto per
i parenti di primo e secondo grado; altissima correlazione poi nei
disturbi bipolari la si trova negli studi sui gemelli. La genetica
ha scoperto che la forma breve del gene 5-HTT (detto il gene
dellumore), d una maggiore probabilit di soffrire di depressione
rispetti la forma pi lunga. Rispetto queste riflessioni di natura
genetica, si fa riferimento al concetto di causalit multipla,
infatti serve la concomitanza di una vulnerabilit genetica e di un
evento stressante affinch la malattia si determini. Interessante
lipotesi monoaminergica secondo cui la depressione sia relativa ad
una insufficiente trasmissione di monoammine (che sono
neurotrasmettitori: noradrenalina, dopamina, serotonina), la
conferma di questa ipotesi che somm.do farmaci che aumentano la
disponibilit di monoammine, la sintomatologia depressiva migliora.
C da dire che sebbene che i farmaci aumentino da subito la
disponibilit intra-sinaptica di monoammine, il loro effetto
benefico si apprezza solo dopo circa 2 settimane di trp; questo fa
presupporre che anche il numero di recettori specifici sia
diminuito e che quindi nelle 2 settimane si aumenti la produzione
di tali recettori. Questa teoria trova una bassa correlazione per
ci che riguarda i disturbi bipolari, infatti nn vi spiegazione
delloscillazione tra i 2 umori; per questa classe di disturbi si
vista invece unalterazione della struttura cerebrale (TAC, RMN) a
livello dellamigdala, nella corteccia prefrontale e del
cervelletto, oltre che ad unalterazione della membrana neuronale
che va ad influenzare i canali per gli ioni di sodio ( in
iper-sensibilit o ipo-sensibilit). Per la depressione lalterazione
anatomica riscontrata nella corteccia prefrontale, , nei gangli
della base, nel cervelletto e nellippocampo.Endocrino:
ipotiroidismo, ipertiroidismo, morbo di Cushing sono le principali
patologie cui corrisponde una sintomatologia di tipo depressivo.
Altre ricerche portano lattenzione verso lasse HPA (asse
ipotalamo-ipofisi-surrene) che risponde allo stress rilasciando
cortisolo nella circolazione sanguigna (molte persone depresse
presentano elevati livelli di cortisolo negli esami ematici il che
indica un possibile fallimento dellasse HPA nella soppressione o
inibizione del rilascio di cortisolo). Si visto che stress in et
infantile (mancato supporto affettivo-emotivo, abbandono)possono
portare una disregolazione permanente dellasse HPA. Questa ipotesi
sottolinea il concetto di connessione tra mente e corpo. Interventi
biologici: farmaci: esistono 3 classi di farmaci utilizzati per la
cura della depressione: i triciclici: cos chiamati per la loro
struttura a tre anelli, bloccano la ricaptazione delle monoammine
allinterno del neurone da cui sono state rilasciate ( prima il
neurone rilascia le monoammine nello spazio inter-neuronale per
fare in modo che vengano assorbite dai neuroni adiacenti, poi
ricapta quelle nn usate) aumentando cos la probabilit che queste
vengano riassorbite dai neuroni adiacenti. Questi farmaci sono
efficaci ma danno diversi effetti collaterali: secchezza delle
fauci, costipazione, ritenzione urinaria, offuscamento della vista,
sedazione e aumento del peso. Leffetto terapeutico si ha dopo 4-8
settimane di trp. gli inibitori delle monoamino-ossidasi (I-MAO):
agiscono inibendo lossidazione (o scindono) le monoammine
rilasciate nella fessura sinaptica, questo aumenta la
concentrazione di tali sostanze aumentando di conseguenza la
possibilit che vengano assorbite dai neuroni adiacenti. Molto utili
nella depressione con disturbi atipici. I contro di questi farmaci
sono che devono essere assunti diverse settimane prima che
sortiscano un qlc effetto; hanno pi effetti collaterale dei
triciclici infatti interferiscono con il metabolismo della tiramina
(sostanza presente nel vino rosso, nella birra, nel formaggio
stagionato e nella cioccolata), le persone in trp devono quindi
prestare molta attenzione nella dieta pena gravi crisi ipertensive
talvolta
-
letali. gli inibitori selettivi della ricaptazione della
serotonina (SSRI) inibiscono la ricaptazione della serotonina dopo
il suo rilascio nello spazio sinaptico, aumentandone la
concentrazione e conseguentemente aumentando la possibilit che
questa venga riassorbita dai neuroni vicini. Hanno unefficacia
terapeutica pi veloce, circa 2-3 settimane. Possono causare
irrequietezza, disfunzioni sessuali e disturbi di stomaco. Lazione
di questi farmaci quella di aumentare i livelli di certi
neurotrasmettitori, in particolare serotonina e noradrenalina. I
triciclici e gli I-MAO sono definiti come farmaci di prima
generazione perch in uso fin dagli anni 50, mentre gli SSRI (es il
Prozac) sono chiamati di seconda generazione perch entrati in uso
negli anni 80. Sia per i triciclici che per I-MAO alte dosi possono
avere effetto letale, problema da tenere in considerazione in pz
con tendenza suicidaria. Questo problema stato affrontato negli
anni 80 quando era in voga luso di questi due tipi di farmaci per
la cura della grave depressione, il problema degli effetti
collaterali e il fatto che prima che si apprezzasse un qlc
beneficio terapeutico, dovessero passare diverse settimane fece
riflettere sul fatto che era come dare in mano una pistola carica a
chi ha intenzione di togliersi la vita. Da qui la necessit di un
nuovo farmaco: il SSRI, i quali hanno meno effetti collaterali,
hanno lo stesso beneficio terapeutico e la loro assunzione
incontrollata nn letale leffetto anti-depressivo inizia dopo 2
settimane, nelle precedenti il sintomo depressivo aumenta). Luso
dei farmaci spesso discusso, infatti spesso vengono prescritti dai
medici di base senza unadeguata consulenza psicologica e
psichiatrica; tutti e tre i tipi di farmaci vengono ad oggi ancora
usati anche perch hanno effetti diversi sulle persone; spesso luso
dei farmaci viene messo in discussione visto lalto tasso di effetto
placebo.Terapia elettroconvulsivante: (ECT)scoperta negli anni 30
(Cerletti e Bini) e usata per la cura della depressione, consiste
di inviare una scarica elettrica attraverso il cranio per provocare
una convulsione che duri almeno alcuni minuti. Per motivi ancora nn
ben conosciuti, diverse sessioni di ECT in un certo numero di
settimane sono altamente efficaci per il trattamento della
depressione grave. un trattamento controverso, chi a favore e chi
contro, oggi questa terapia ha subito notevoli miglioramenti
rispetto a come era nata e a come la rappresenta la cinematografia,
il pz viene anestetizzato e gli viene somm.to un miorilassante in
modo che le convulsioni prodotte siano appena visibili, lazione
dellelettroshock monitorato. Gli effetti collaterali tuttavia
permangono come lamnesia retrograda e lamnesia anterogrado al
trattamento. Oggi, nonostante la sua efficacia nella cura, una trp
che spaventa e per questo viene poco prescritta a favore della
farmacologia.Trp con il litio per i disturbi bipolari, un sale
presente normalmente nellorganismo. un farmaco utilizzato come
stabilizzante dellumore fin dagli anni 50, considerato come
miracoloso per gli effetti stabilizzanti anche se ancora nn se ne
conoscono i meccanismi di azione. I contro sono che esso deve
essere assunto in concomitanza con farmaci antidepressivi in quanto
il suo controllo pi mirato verso le fasi maniacali piuttosto che
sui sintomi depressivi; il margine tra lefficacia terapeutica e la
tossicit minimo (la tossicit determina nausea, disfunzioni renali);
lefficacia del litio determinata dalla costanza con cui esso viene
assunto, molti sogg interrompono lassunzione appena che lumore si
stabilizzato riprendendo cos la ciclicit del bipolare.RIA:
i fattori genetici giocano un ruolo predisponente per la
depressione grave. Lo stesso vale per i disturbi bipolari
le ricerche sulle funzioni anomale del cervello associate alla
depressione si sono focalizzate sulla scarsa disponibilit di una
certa classe di neurotrasmettitori conosciuti come monoammine
(nora-dopa-sero). Inoltre i cambiamenti ormonali possono causare
sintomi depressivi
attualmente 3 classi di farmaci: triciclici, I-MAO di prima
generazione e gli SSRI di seconda generazione. Ogni classe di
sostanze chimicamente differente, ma tutte agiscono aumentando dei
livelli di monoammine disponibili allinterno dello spazio
sinaptico
lECT comprende lutilizzo di corrente elettrica per indurre
convulsioni. Malgrado la relativa efficacia e sicurezza con cui
viene praticata al giorno doggi, lECT rimane controversa ed
generalmente utilizzata solo quando gli altri trattamenti nn hanno
avuto successo.
Il litio il trattamento pi efficace e ampiamente prescritto per
i disturbi bipolari dellumore. Il litio stabilizza lumore nella
maggior parte dei pz che ne assumono una
-
dose adeguata, ma presenta effetti collaterali potenzialmente
negativi e di solito deve essere assunto costantemente per lunghi
periodi di tempo. Anche altri farmaci stabilizzatori e/o
antidepressivi possono giocare un ruolo nel trattamento dei
disturbi bipolari.Componenti cognitiveIl pensiero cognitivo rimane
una delle tr pi importanti nella spiegazione dei disturbi
dellumore. Aron Beck defin quella che chiam la triade cognitiva
negativa, ovvero pensieri negativi su se stessi, sul mondo e sul
loro futuro, questo un tipo di schema mentale che egli ha
evidenziato nei suoi pz. Tra poi gli schemi pi importanti troviamo:
i pensieri automatici negativi, le distorsioni cognitive e le
spiegazioni pessimistiche degli eventi negativi.Un altro approccio
quello di Martin Seligman che introdusse il concetto di impotenza
appresa, tr cognitivo - comportamentale secondo cui lanimale
sospende lemissione di risposte adattive, dopo le esperienze
precedenti di inevitabile punizione (sfortunati eventi in
successione portano il soggetto a rinunciare a priori). Allo stesso
modo Seligman introdusse anche il concetto di stile esplicativo
pessimistico, tr cognitiva che considera un fattore di rischio per
la depressione la tendenza a dare spiegazioni interne, globali e
stabili per gli eventi negativi (cio i sogg tendono a
colpevolizzare se stessi per gli eventi negativi che capitano
attribuzioni interne, che gli eventi negativi saranno
generalizzabili ad altre aree attribuzione globale, credere che le
situazioni negative dureranno per sempre attribuzione stabile)
Interventi cognitivi: gli interventi si basano su 3 assunti:
1. Pensieri negativi contribuiscono alla depressione2. Pensieri
negativi possono essere monitorati e modificati con metodi logici
e
direttivi3. Tali modificazioni miglioreranno lumore e il
comportamento
In questo tipo di intervento lo psicologo agisce come un
educatore verso il pz, assume cos anche qui un ruolo attivo. I 5
passi per questa trp sono:
1. Identificare i pensieri automatici negativi: al pz viene
insegnato a riconoscere i pensieri automatici negativi, registrarli
a casa e monitorarli
2. Riconoscere le connessioni tra pensieri, emozioni e
comportamenti: il pz viene educato a riconoscere i comportamenti
messi in atto in risposta ai pensieri negativi; il pz va altres
informato che tali pensieri metterebbero in depressione
chiunque.
3. Valutare la ragionevolezza dei pensieri automatici negativi
si insegna al pz di essere critici circa la veridicit dei propri
pensieri, valutandoli.
4. Sostituire le attribuzione distorte con interpretazioni pi
ragionevoli ovvero pi razionali
5. Identificare e alterare le assunzioni disadattive un lavoro
eseguito tra pz e terapeuta che tende a smontare quelle che sono le
credenze distorte e disadattive di base
RIA: le persone depresse tendono ad avere una visione negativa
di se stessi,
del loro mondo e del futuro la triade cognitiva negativa
associata a pensieri automatici negativi, con
distorsioni cognitive e attribuzioni interne, globali e stabili
degli eventi negativi
in accordo con la tr della vulnerabilit cognitiva della
depressione, uno stile attribuzionale pessimistico predispone
lindividuo alla depressione quando egli va incontro agli eventi
negativi della vita
gli interventi cognitivi x i disturbi dellumore si focalizzano
sulla registrazione e la valutazione dei pensieri automatici
negativi, sulla sfida alle distorsioni cognitive e sulla
modificazione delle attribuzioni e delle assunzioni pessimistiche.
Tali interventi costituiscono un utile trattamento per entrambi i
disturbi dellumore: unipolari e bipolari.
Componenti comportamentali: Gli interventi comportamentali hanno
lo scopo di aumentare i rinforzi positivi e diminuire le punizioni
attraverso il monitoraggio delle attivit di vita quotidiana e
-
dellumore stabilendo obtv raggiungibili e utilizzando un
training x le abilit specifiche, al fine di correggere i deficit
comportamentali( Lewinsohn ha sviluppato un intervento
comportamentale della durata di 12 settimane che ha lo scopo di
fare apprendere al pz la relazione esistente tra eventi quotidiani
e umore, imparare tecniche di rilassamento, imparare a gestire le
difficolt, migliorare la gestione del tempo e aumentare la
partecipazione ad attivit piacevoli ).Gli interventi combinati
cognitivo comportamentali x la depressione integrano tecniche di
ristrutturazione cognitiva con un focus sul rafforzamento e sul
training x le abilit specifiche, al fine di correggere i deficit
comportamentali. Tali interventi si sono dimostrati un efficace
supporto al trattamento dei disturbi bipolari ( aumenta lefficacia
della cura del litio, riduce i sintomi maniacali e
depressivi)Componenti psicodinamiche:Freud distinse il termine di
lutto( normale processo dopo la morte di una persona amata) e di
melanconia (vecchio termine per la depressione)., questi sono 2
stati che hanno molto in comune infatti Freud not come le persone
affette da malinconia agissero come fossero in lutto, con in pi
laggravante che queste assumevano anche una visione estremamente
critica rispetto loro stessi. Egli credeva che le radici della
depressione risiedessero nelle precoci esperienze infantili di
perdita. Nel tempo egli abbandon questa teoria e sottoline il ruolo
di un Super-Io eccessivamente rigido come principale agente nello
sviluppo della depressione.I recenti teorici psicodinamici mettono
in risalto, come fattore di rischio per la depressione, le
problematiche relazionali infantili con i genitori e le figure di
riferimento primarie.Interventi psicodinamici: tali interventi si
focalizzano sulla questione della perdita, dellansia auto-diretta,
del ruolo del Super-Io, delle esperienze e delle relazioni
infantili problematiche e, a volte, dei tratti di personalit
predisponenti.Interventi socioculturali e sistemico-familariQuesti
interventi puntano sul miglioramento dellautostima e sul supporto
sociale attraverso lassistenza con il problem solving, al ricerca
di un impiego e le abilit sociali. Gli interventi di trp familiare
per la depressione trattano sia la situazione familiare che
potrebbe aver contribuito alla depressione del pz, sia gli effetti
della depressione di un individuo sugli altri membri della
famiglia. La trp interpersonale (IPT), un intervento integrato
incentrato sulla relazione circolare tra lumore e gli eventi
interpersonali, ha come oggetto le relazioni, i comportamenti e le
tr cognitive sulla depressione. Il principio di causalit multipla
per i disturbi dellumore ben illustrato dallIPT e da altri
trattamenti multi-modali.
DISSOCIAZIONE E DISTURBI DISSOCIATIVI
DEFINIRE LA DISSOCIAZIONE E I DISTURBI DISSOCIATIVIPer
dissociazione si intende linterruzione significativa nellesperienza
conscia, nella memoria, nel senso di identit o in qlq combinazione
di questi 3 aspetti. Lesperienza della dissociazione un evento
normale nella vita quotidiana anche se spesso collegata al trauma,
infatti un meccanismo di difesa messo in atto dalla ns mente per
proteggerci dagli eventi dolorosi.Continuum tra dissociazione pax e
normale: come detto prima vi sono contesti in cui la dissociazione
unesperienza adattiva, ma vi sono altre esperienze che sono al
contrario, disadattive perch capitano in un contesto in cui
coesistono o interferiscono con il normale funzionamento
dellindividuo.
-
CLASSIFICARE I DISTURBI DISSOCIATIVIIl DSM-IV-TR riconosce 4
diversi disturbi dissociativi:
1. disturbo di personalizzazione: sensazione persistente e
disturbante di essere distaccato dal proprio corpo o dalla propria
mente.
2. Amnesia dissociativa: incapacit di ricordare importanti
informazioni personali, solitamente di natura traumatica o da
stress. Le amnesie dissociative normalmente sono la conseguenza di
un trauma psicogeno ma possono essere la conseguenza di un trauma
cranico o da altri problemi medici; in questo caso corretto parlare
di amnesia organica, ovvero da cause biologiche. Le amnesie di
origine psicogena si differenziano da quelle organiche dal fatto
che nelle seconde nn si ricordano informazioni di carattere
personale e di carattere generale, mentre nelle prime generalmente
si perdono le informazioni di carattere personale. Pu avere diverse
forme: Amnesia localizzata: localizzata solo ad un periodo
circoscritto nel tempo Amnesia selettiva: si rievocano solo alcune
informazioni, ma nn tutte (es del reduce
di guerra che ricorda solo alcune cose ma nn tutte della guerra)
Amnesia gener