-
- 1 -
UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE
GR. T. POPA. IAI
ASPECTE CLINICE, ENDOSCOPICE,
BACTERIOLOGICE I HISTOPATOLOGICE N GASTRITE LA COPIL
Rezumatul tezei de doctorat
Conductor tiinific, Prof. Dr. Marin Burlea
Doctorand,
Gabriela Spulber
2011
-
- 2 -
CUPRINSUL TEZEI
I. STADIUL ACTUAL AL CUNOATERII I.1 INTRODUCERE I.2 DEFINIIE,
DATE DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE A STOMACULUI I.2.1 DATE DE
EMBRIOLOGIE I.2.2 ANATOMIA STOMACULUI I.2.3 RAPORTURI ALE
STOMACULUI I.2.4 DATE DE HISTOLOGIE I.2.5 FUNCIA EXOCRIN A
STOMACULUI I.2.6 FUNCIA ENDOCRIN A STOMACULUI I.2.7 MOTILITATEA
GASTRIC I.3 CLASIFICAREA GASTRITELOR I.4 EPIDEMIOLOGIE I.4.1
EPIDEMIOLOGIA INFECIEI CU HELICOBACTER PYLORI I.4.1.1 PREVALENA
INFECIEI CU HELICOBACTER PYLORI I.4.1.2 SURSA INFECIEI CU
HELICOBACTER PYLORI I.4.1.3 CALEA DE TRANSMITERE A INFECIEI CU H.
PYLORI I.4.1.4 RECURENA INFECIEI CU HELICOBACTER PYLORI I.4.2
EPIDEMIOLOGIA ALTOR FORME DE GASTRIT I.5 ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE
A GASTRITELOR I.5.1 PARTICULARITI ALE INFECIEI CU HELICOBACTER
PYLORI I.5.1.1 ASPECTE MORFOLOGICE ALE BACTERIEI H. PYLORI I.5.1.2
PARTICULARITI ENZIMATICE ALE HELICOBACTER PYLORI I.5.1.3
PARTICULARITI PATOGENICE ALE INFECIEI I.5.1.3.1 COLONIZAREA
STOMACULUI I.5.1.3.2 ADERAREA BACTERIEI LA EPITELIUL GASTRIC
I.5.1.3.3 INSULA DE PATOGENITATE CAG A I.5.1.3.4 CITOTOXINA
VACUOLIZANT ASOCIAT GENEI A (VAC A) I.5.1.3.5 ROLUL
LIPOPOLIZAHARIDELOR N PATOGENEZA INFECIEI I.5.2 FIZIOPATOLOGIA
GASTRITELOR ACUTE I.5.2.1 GASTRITA ACUT EROZIV-HEMORAGIC I.5.2.2
GASTRITA ACUT INFECIOAS I.5.3 FIZIOPATOLOGIA GASTRITELOR CRONICE
I.5.3.1 GASTRITA CRONIC BACTERIAN I.5.3.2 GASTRITA CHIMIC REACTIV
CRONIC I.5.3.3 GASTRITA CRONIC GRANULOMATOAS I.5.3.4 GASTRITA LA
PACIENII IMUNOCOMPROMII I.5.3.5 GASTRITA LIMFOCITAR, EOZINOFILIC,
DE IRADIERE, I.5.3.6 GASTRITA INDUS DE STRESS I.5.3.7 GASTRITA
HIPERPLASTIC MNTRIER I.5.3.8 GASTRITA ATROFIC I.6 PRINCIPII
GENERALE DE DIAGNOSTIC I.6.1 DIAGNOSTIC ANAMNESTIC I.6.2 DIAGNOSTIC
CLINIC
-
- 3 -
I.6.2.1 ASPECTE CLINICE PARTICULARE I.6.2.2 PARTICULARITI
CLINICE N GASTRITA CU H. PYLORI I.6.2.3 TABLOUL CLINIC AL GASTRITEI
DE REACTIVE I.6.3 DIAGNOSTIC PARACLINIC I.6.3.1 EXPLORAREA SECREIEI
GASTRICE I.6.3.2 EXPLORAREA MOTILITII GASTRICE I.6.3.3 EXPLORAREA
RADIOLOGIC A STOMACULUI I.6.3.4 EXPLORAREA ENDOSCOPIC I.6.3.4.1
LEZIUNILE ENDOSCOPICE ALE STOMACULUI I.6.3.4.2 ASPECTELE
ENDOSCOPICE PARTICULARE
I.6.3.5 EXAMENUL HISTOPATOLOGIC I.6.3.5.1 DATE GENERALE
I.6.3.5.2 ASPECTE HISTOLOGICE PARTICULARE ALE GASTRITELOR I.6.3.6
TESTE DE IDENTIFICARE A INFECTIEI H. PYLORI I.6.3.6.1 METODE
NEINVAZIVE I.6.3.6.2 METODELE INVAZIVE I.6.4 DIAGNOSTIC DIFERENIAL
I.7 CONDUITA TERAPEUTIC N GASTRITE I.7.1 DIETOTERAPIA I.7.2 ARSENAL
TERAPEUTIC I.7.2.1 INHIBITORII POMPEI DE PROTONI I.7.2.2 BLOCANII
RECEPTORILOR H2 I.7.2.3 ANTIACIDELE I.7.2.4 AGENI PROTECTORI AI
MUCOASEI GASTRICE I.7.2.5 ANTIBIOTICE I.7.3 SCHEME TERAPEUTICE
I.7.3.1 ERADICAREA INFECIEI CU HELICOBACTER PYLORI I.7.3.2
TRATAMENTUL GASTRITEI CHIMICE I.7.3.3 TRATAMENTUL GASTRITEI
ATROFICE I.7.3.4 TRATAMENTUL GASTRITEI DE STRESS I.7.3.5
TRATAMENTUL ALTOR FORME DE GASTRIT I.8 EVOLUIE, PROGNOSTIC,
COMPLICAII
II. CERCETRI PERSONALE
II.1. SCOPUL STUDIULUI I OBIECTIVELE LUCRRII II.2. MATERIAL I
METOD II.2.1 ORGANIZAREA GENERAL A STUDIULUI II.2.2 METODE DE
STUDIU II.2.2.1STUDIUL FOII DE OBSERVAIE II.2.2.2 EXAMENUL CLINIC
II.2.2.3 EXPLORRI DE RUTIN II.2.2.4 ECOGRAFIA ABDOMINAL II.2.2.5
TRANZIT BARITAT ESO-GASTRO-DUODENAL II.2.2.6 ENDOSCOPIA DIGESTIV
SUPERIOAR II.2.2.7 METODE DE IDENTIFICARE A HELICOBACTER PYLORI
II.2.2.7.1 METODE NEINVAZIVE
-
- 4 -
II.2.2.7.2 METODE INVAZIVE II.3 REZULTATE I DISCUII II.3.1
INTERPRETAREA STATISTIC A REZULTATELOR II.3.2 DESCRIEREA I
ANALIZAREA DATELOR GENERALE II.3.2.1 REPARTIIA PACIENILOR PE
PERIOADA DE STUDIU II.3.2.2 ANALIZAREA VARIABILELOR VRST, SEX,
MEDIU II.3.2.3 PREVALENA INFECIEI CU HELICOBACTER PYLORI II.3.3
PRINCIPALELE TIPURI DE GASTRITE DIAGNOSTICATE II.3.4 DIAGNOSTICELE
SECUNDARE ENDOSCOPICE II.3.4.1AFECIUNILE ESOFAGULUI II.3.4.2
AFECIUNILE DUODENULUI II.3.5 PATOLOGIILE ASOCIATE II.3.5.1 GASTRITA
POSTMEDICAMENTOAS II.3.5.2 TRATAMENTE RECURENTE CU ANTIINFLAMATOARE
II.3.5.3 ANTIBIOTICOTERAPIA RECURENT II.3.5.4 ANALIZAREA
TULBURRILOR DE NUTRIIE ASOCIATE II.3.5.5 ASOCIEREA ANEMIEI
HIPOCROME II.3.5.6 ASOCIEREA PARAZITOZELOR II.3.5.7 ASOCIEREA
SINDROMULUI DE DESHIDRATARE ACUT II.3.5.8 ASOCIEREA AFECIUNILOR
ALERGICE II.3.6 COMPLICAII ALE GASTRITELOR II.3.6.1 HEMORAGIA
DIGESTIV SUPERIOAR II.3.6.2 ANEMIA POSTHEMORAGIC ACUT II.3.6.3
ULCERUL DUODENAL II.3.6.4 ULCERUL GASTRIC II.3.7 DESCRIEREA I
ANALIZAREA FACTORILOR DE RISC II.3.7.1 ANALIZAREA PRINCIPALILOR
FACTORI DE RISC II.3.7.2 ASOCIEREA MODIFICRILOR PSIHOLOGICE II.3.8
DESCRIEREA I ANALIZAREA DATELOR CLINICE II.3.9 DESCRIEREA I
ANALIZAREA EXAMENELOR PARACLINICE II.3.9.1 MODIFICRI RADIOLOGICE
II.3.9.2 MODIFICRI ECOGRAFICE II.3.9 3 STUDIUL METODELOR DE
EVIDENIERE A H. PYLORI II.3.9.3.1 SEROLOGIA HELICOBACTER PYLORI
II.3.9.3.2 TESTUL UREAZEI II.3.9.3.3 EXAMENUL MICROSCOPIC PE FROTIU
II.3.9.3.4 EXAMENUL HISTOPATOLOGIC II.3.9.3.5 CULTURA II.3.9.3.6
TESTAREA SENSIBILITII LA ANTIBIOTICE II.3.9.4 LEZIUNILE ENDOSCOPICE
II.3.9.4.1 ANALIZAREA I DESCRIEREA LEZIUNILOR ESOFAGIENE II.3.9.4.2
ANALIZAREA I DESCRIEREA LEZIUNILOR GASTRICE II.3.9.4.3 ANALIZAREA I
DESCRIEREA LEZIUNILOR DUODENALE II.3.10 CONDUITA TERAPEUTIC II.4.
CONCLUZIILE I PERSPECTIVELE TEZEI
BIBLIOGRAFIE
-
- 5 -
INTRODUCERE
Gastritele sunt inflamaii acute sau cronice, difuze sau focale
ale mucoasei stomacului. Termenul de gastrit a fost introdus n 1908
de Brousoas.
De-a lungul anilor s-a propus o serie de clasificri ale
gastritelor, pornindu-se de la criterii clinice, topografice,
funcionale, imunologice, endoscopice, radiologice i etiologice.
Cea mai spectaculoas descoperire care a modificat concepiile
etiopatogenice i terapeutice a avut loc n 1983 i aparine autorilor
Warren i Marshall care au descoperit o bacterie cu proprieti
deosebite ce populeaz stomacul, cunoscut sub denumirea de
Helicobacter pylori i care reprezint cauza principal a gastritei
bacteriene.
Dup descoperirea acestei bacterii, clasificrile anterioare au
fost revizuite i s-a propus o nou clasificare pentru unificarea
tuturor elementelor, elaborat n 1990 sub denumirea de Sistemul
Sydney de Clasificare a Gastritelor. Acest sistem cuprinde dou
compartimente, histologic i endoscopic, fr a exista o corelaie
perfect ntre acestea.
Sistemul Sydney permite recunoaterea a trei tipuri de gastrite
care sunt entiti clinicomorfologice distincte: gastrita acut,
gastrita cronic, gastrite speciale.
Gastritele acute pot fi diagnosticate la orice vrst, se
caracterizeaz printr-o evoluie scurt i prin prezena n mucoasa
gastric a infiltratului cu polimorfonucleare neutrofile i
plasmocite.
Exemple de gastrite acute: gastrita acut hemoragic a
nou-nscutului, gastrite virale (Cytomegalovirus, Herpes simplex),
gastrite bacteriene, fungice, gastrite medicamentoase
(cortizonice,
AINS), gastrite alergice (alergie la proteinele l. v.), gastrite
corozive.
Fr a intra n controvers cu SS, este acceptat i clasificarea
gastritelor cronice cu urmtoarele semnificaii:
tipul A- gastrit cronic atrofic autoimun cu metaplazie
intestinal localizat la corpul gastric cu sau fr anemie
pernicioas;
tipul B- gastrit cronic bacterian produs de Helicobacter pylori
care intereseaz n principal antrul;
tipul C- gastrit cronic chimic (reflux biliar,
medicamentoas).
-
- 6 -
SCOPUL STUDIULUI I OBIECTIVELE LUCRRII Gastritele acute i
cronice ale copilului reprezint o problem
de mare actualitate a gastroenterologiei pediatrice.
Etiopatogenia
extrem de complex a bolii, manifestrile clinice polimorfe,
dificultatea diagnosticrii corecte a fiecrui caz n parte, rspunsul
diferit la terapia medicamentoas, prevenirea recidivelor i a
complicaiilor, fac ca studiul acestei patologii s reprezinte o
preocupare continu cu rolul de a aduce date noi asupra aspectelor
enunate anterior.
Obiectivul general al studiului l-a constituit investigarea
unui
lot omogen de pacieni diagnosticai cu diferite tipuri de
gastrit, n scopul de a identifica acele caracteristici clinice,
biologice,
bacteriologice, endoscopice i histopatologice ce pot modifica
viziunea asupra conduitei terapeutice optime, prognosticul i
evoluia bolii.
Scopurile urmrite n lucrarea de fa ar putea fi prezentate
astfel:
studierea aspectelor etiopatogenice ale bolii cu descoperirea
principalelor etiologii la diferite vrste pediatrice;
stabilirea unor corelaii ntre factorii determinani ai afeciunii
i factorii externi de risc ce pot influena evoluia i prognosticul
bolii;
studierea i realizarea unor corelaii ntre multitudinea
aspectelor clinice specifice i nespecifice i aspectele endoscopice,
bacteriologice i histopatologice;
cuantificarea metodelor de diagnostic disponibile i stabilirea
unui protocol de investigaie optim pentru afeciunile gastrice n
vederea obinerii unor date corecte i complexe;
compararea diferitelor metode de investigaii pentru stabilirea
necesitii i eficienei acestora;
evaluarea rezultatelor terapeutice cu stabilirea schemelor de
tratament n funcie de etiopatogenia bolii, modificarea parametrilor
clinici, persistena aspectelor endoscopice i rata de recidiv a
afeciunii;
realizarea de corelaii ntre afeciunea de baz i alte patologii
asociate prezente la pacienii studiai;
evaluarea complicaiilor grave ale bolii i a particularitilor
evolutive.
-
- 7 -
ORGANIZAREA GENERAL A STUDIULUI Obiectul de studiu a fost
reprezentat de un lot de 1170
pacieni de vrst pediatric, ce au fost diagnosticai cu diferite
forme de gastrit, fiind internai n clinica a V-a Gastroenterologie
din cadrul Spitalului Clinic de Urgen pentru Copii Sf. Maria Iai n
perioada ianuarie 2008-decembrie 2010.
Criteriul esenial de includere n studiu a fost diagnosticarea
cert a afeciunii prin efectuarea endoscopiei digestive superioare
cu prelevarea de biopsii din mucoasa gastric la fiecare
subiect.
Diagnosticul final a fost confirmat endoscopic i bacteriologic,
iar n unele cazuri i histopatologic.
REZULTATE I DISCUII Date generale
Gastritele au o importan deosebit n cadrul patologiei
gastroenterologice pediatrice, att prin numrul mare de cazuri
diagnosticate n ultimii trei ani (1170 de cazuri), ct i prin
creterea marcat a incidenei bolii n ultimul an (524 de cazuri,
44,8%).
Distribuia pacienilor din ntreg lotul studiat n funcie de sex,
vrsta i mediul de provenien, demonstreaz c aceast patologie
intereseaz toate grupele de vrst cu o cretere marcat a incidenei la
grupele mari, afecteaz ntr-o proporie mai mare copiii de sex
feminin (755 cazuri reprezentnd 64,5% din pacienii studiai), iar
pacienii provenii din mediul rural (683 de cazuri, 58,4%) sunt mai
predispui s dezvolte forme acute sau cronice de gastrit.
Analiznd interdependena dintre valorile celor trei variabile
(vrst, sex, mediul de provenien), rezultatele arat c la vrste mai
mari fetele tind mai mult dect bieii s dezvolte aceast afeciune, n
timp ce la vrste mai mici (1-3 ani i 7-10 ani) afeciunea se ntlnete
mai mult la pacienii de sex masculin. La vrste mai mici, incidena
gastritei este mai mare la copiii din mediul urban, iar la vrste
mai mari incidena gastritei este mai mare la pacienii din mediul
rural.
n acest studiu, prevalena infeciei cu Helicobacter pylori a fost
de 40,4%, iar repartiia pe ani a pacienilor demonstreaz c n anul
2010 numrul pacienilor infectai este de aproximativ dou ori mai
mare dect numrul celor din 2008. n anul 2008 numrul de
-
- 8 -
cazuri diagnosticate a fost de 105, n anul 2009 a crescut la
153, urmnd ca n 2010 s ajung la 215. Urmrind ns prevalena infeciei
cu H. pylori pe cei trei ani de studiu, se observ ns o uoar variaie
a acesteia. Astfel n anul 2008 prevalena infeciei era de 45,7%, n
anul 2009 a fost de 36,8%, urmnd ca n anul 2010 s creasc la
41%.
Distribuia pacienilor diagnosticai cu gastrit cu H. pylori n
funcie de vrst, indic o cretere a prevalenei infeciei odat cu
vrsta, de la dou cazuri la vrsta de 2 ani (prevalena de 11,11%) la
89 de cazuri la vrsta de 17 ani (prevalena de 57,79%). La grupa de
vrst 1-3 ani frecvena infeciei este de 9,5%, la grupa de vrst 4-6
ani frecvena infeciei este de 16,1%, la grupa 7-10 ani crete la
24,9%, la 11-14 ani de 42,4%, ajungnd la ultima grup de 15-18 ani s
creasc pn la 52,5%. Tendina pe grupe de vrst este ca odat cu
creterea grupei de vrst s creasc i numrul de pacieni diagnosticai
cu gastrit cu Helicobacter pylori.
Distribuia pacienilor cu infecie Helicobacter pylori dup
variabila sex indic o frecven de 35,30% la pacienii de sex masculin
i o frecven de 64,69% la pacienii de sex feminin, observndu-se
preponderena sexului feminin, la fel ca n lotul general. Analiza
statistic nu depisteaz diferene statistice ntre loturile H.
pylori+/- n funcie de aceast variabil, astfel nct putem concluziona
c variabila sex nu influeneaz infecia cu H. pylori.
Repartiia pacienilor diagnosticai cu infecie H. pylori n funcie
de mediul de provenien arat c din totalul de 473 de cazuri de
gastrite cu H. pylori diagnosticate la ntregul lot de studiu, 311
copii, adic 65,75%, provin din mediul rural, iar restul de 162 de
copii, adic 34,24% provin din mediu urban. Se observ c pacienii din
mediul rural sunt aproape de dou ori mai muli dect cei ce provin
din mediul urban, iar analiza statistic a loturilor H. pylori +/-
demonstreaz c exist diferene statistice ntre loturi, deci putem
concluziona c la pacienii inclui n acest studiu, mediul de
provenien a influenat semnificativ infecia cu H. pylori datorit
condiiilor igienico-sanitare deficitare din mediul rural.
-
- 9 -
Principalele tipuri de gastrite
Repartiia pacienilor n funcie de formele endoscopice de gastrit
arat c cea mai frecvent a fost gastrita purpuric diagnosticat la
44,1% din cazuri, urmat de gastrita nodular purpuric (25,6%), forma
nodular-antral (15,9%), eroziv-hemoragic (4,4%), difuz (4,3%),
eroziv (3,9%), hipertrofic (1,5%), atrofic (0,3%) i nodular-aftoid
(0,2%).
n lotul studiat, n urma coraborrii rezultatelor obinute din
efectuarea anamnezei amnunite, examenului clinic obiectiv i a
endoscopiei digestive superioare, s-a observat c au predominat
formele cu o simptomatologie acut de gastrit, acestea fiind
diagnosticate la 73,3% din pacieni, adic 858 de cazuri, n timp ce
formele cu o simptomatologie cronic de boal au fost diagnosticate
la 26,7% din cazuri, adic la 312 subieci.
Exist o interdependen statistic ntre tipul acut sau cronic al
simptomatologiei manifestate i vrsta la care sunt diagnosticate
formele corespunztoare de gastrit, astfel nct caracterul de
cronicizare al bolii apare cu o semnificaie statistic doar la cea
mai mare grup de vrst.
La formele acute etiologiile principale la lotul studiat
sunt
reprezentate de consumul cronic de medicamente (gastrita
postmedicamentoas), urmat ca frecven de infecia cu H. pylori, n
timp ce la formele cronice, primele dou etiologii sunt reprezentate
n ordinea frecvenei de infecia cu H. pylori i refluxul
duodenogastric.
Pacienii care nu prezint infecie cu H. pylori tind mai mult s
dezvolte forme acute de boal, n timp ce subiecii care prezint
infecia tind mai mult s asocieze o form de gastrit cronic.
Repartiia tipurilor de gastrite la pacienii care au prezentat
infecia cu H. pylori arat c marea majoritate a pacienilor (63,21%)
au fost diagnosticai cu forme nodulare n timp ce pacienii
neinfectai au prezentat forme nodulare doar ntr-un procent de
26,97%.
Pacienii care nu prezint infecie cu H. pylori tind mai mult s
dezvolte forme uoare de gastrit, cum sunt gastrita difuz i gastrita
purpuric, n timp ce subiecii care prezint infecia H. pylori tind
mai mult s asocieze o form de gastrit sever cum sunt formele
atrofic, nodular-antral, nodular purpuric, hipertrofic i
eroziv.
Din totalul de 1170 de cazuri studiate, 298 (25,5%) au fost
diagnosticate cu forme de gastrite ce asociaz refluxul
-
- 10 -
duodenogastric. Repartiia gastritei de reflux pe grupe de vrst
arat c aceast etiologie afecteaz n general grupele mari de vrst,
astfel nct 78,2% din totalul cazurilor de gastrit cu reflux biliar
au vrste cuprinse ntre 11 i 18 ani. Incidena crescut a refluxului
duodeno-gastric la grupa de vrst 15-18 ani se coreleaz cu frecvena
crescut a colecistopatiilor alitiazice la aceti pacieni i cu modul
de alimentaie bogat n alimente colecistokinetice.
Repartiia pe mediul de provenien arat c gastrita chimic de
reflux apare mai frecvent la copiii provenii din mediul urban, la
203 cazuri (68,12%) i mai rar la cei din mediul rural, la 95 cazuri
(31,87%). Acest lucru poate fi explicat att prin obiceiurile
alimentare ale acestei categorii sociale, cu regim bogat n alimente
colecistokinetice, ct i prin prezena a numeroi factori stresani. n
literatur nu se remarc, ns, o prevalen mai crescut a gastritei de
reflux la o anumit categorie social. Simptomatologia n gastrita
chimic de reflux a fost n 70,80% din cazuri (211 pacieni) de tip
cronic recurent.
Analiznd frecvenele din cele dou loturi (pacienii cu gastrit
bacterian i pacienii cu gastrit reactiv), am observat c doar 15,2%
din cei infectai cu H. pylori au prezentat i reflux duodenogastric,
iar din lotul diagnosticat cu reflux duodenogastric
doar 24,2% au avut i infecie bacterian. Pacienii care prezint
infecie cu H. pylori dezvolt forme de gastrit care nu asociaz i
refluxul duodenogastric, n timp ce pacienii care au ca etiologie
principal refluxul biliar tind s nu fie infectai cu H. pylori.
Pacienii care au prezentat att infecie cu H. pylori ct i reflux
duodenogastric (72 de cazuri) au prezentat endoscopic
afectarea regiunii antrale la 93,1% din cazuri. Acest rezultat
justific faptul c att refluxul biliar ct i infecia cu H. pylori
determin apariia unor leziuni cronice la nivel antral.
Diagnosticele secundare endoscopice
Din totalul de 1170 de cazuri studiate, doar 269 (23%) au
prezentat la examinarea endoscopic un esofag de aspect normal,
restul pacienilor asociind modificri i la acest nivel. Esofagita
gr. I a fost dianosticat la 53,2% din cazurile cu modificri
esofagiene, iar n ordinea frecvenei a fost urmat de esofagita gr.
II diagnosticat la 21,3%, esofagita gr. III la 0,9%, esofagita
postcaustic la 0,9%, esofagita micotic 0,3% i varice esofagiene
0,2%. Aceste rezultate sunt foarte importante ntruct demonstreaz
asocierea bolii de reflux
-
- 11 -
gastro-esofagiene i a tulburrilor de motilitate la mai mult de
70% din pacienii diagnosticai cu diferite forme de gastrit.
Comparnd lotul cu infecie H. pylori i lotul cu reflux biliar n
funcie de prezena leziunilor esofagiene, se observ c gastrita
bacterian se asociaz cu esofagita gr. I la 51,37% din cazuri i
esofagita gr. II la 23,25% din cazuri, n timp ce pacienii cu
gastrit reactiv prezint esofagit gr. I n 53,02% din cazuri i
esofagit gr. II la 30,53% din cazuri. Esofagul normal apare n
procent de 21,98% la pacienii cu gastrit bacterian i la 16,10% la
pacienii cu gastrit reactiv.
Studiind afectarea esofagian la lotul de 72 pacieni care prezint
att infecie cu H. pylori ct i reflux duodeno-gastric, se observ c
esofagul a fost afectat n 91,7% din cazuri iar n 8,3% din cazuri nu
s-a gsit nici o modificare la nivelul esofagului. Acest rezultat
demonstreaz c suprapunerea celor dou etiologii determin leziuni
importante i la nivel esofagian.
Modificrile la nivelul duodenului au aprut la 96% din pacienii
studiai. Cele mai frecvente forme de duodenit au fost reprezentate
de duodenit difuz diagnosticat la 46,4% din pacieni, duodenit
purpuric la 24,4% din pacieni i duodenit granular la 11,5% din
cazuri. Formele pseudopolipoide au aprut la 4,6% din cazuri.
Pacienii care au reflux duodenogastric tind mai mult s dezvolte
forme grave de duodenit.
Patologiile asociate Ne intereseaz analizarea patologiei
asociate din dou mari
perspective: impactul altor afeciuni asupra leziunilor gastrice
i utilizarea unui tratament cronic pentru alte afeciuni la vrst
pediatric. Trebuie s urmrim dac exist vreun impact ntre afeciunile
extradigestive i diferite forme de gastrit sau infecia cronic cu H.
pylori. Este necesar analizarea n ambele sensuri a evoluiei
patologiilor asociate.
Formele acute de gastrit postmedicamentoas au fost diagnosticate
la 231 de pacieni (19,74%) din totalul cazurilor incluse n lotul de
studiu iar analiz statistic a formelor endoscopice de gastrit cu
aceast etiologie arat o asociere semnificativ cu forma
eroziv-hemoragic. Din acest lot doar 34,5% din pacieni au suprapus
infecia acut bacterian i doar 22,1% au asoicat i reflux
duodeno-
-
- 12 -
gastric, ceea ce demonstreaz c odat ce se suprapune i infecia
bacterian, gastrita se cronicizeaz i nu mai poate fi diagnosticat
separat ca gastrit acut postmedicamentoas.
Pacienii care au urmat tratamente recurente cu AINS, au asociat
semnificativ formele purpuric, eroziv i eroziv-hemoragic de
gastrit, toate acestea fcnd parte din tipurile acute de gastrite.
(2= 44,83; df=8; p
-
- 13 -
infecii acute respiratorii, gastroenterite trenante i au asociat
n general forme de gastrit fr infecia cu H. pylori.
Suferinele gastrointestinale produse de infecia cu H. pylori
manifestate prin greuri, vrsturi, inapeten, dureri epigastrice, pot
fi asociate i cu tulburri nutriionale.
n acest studiu s-au ntlnit tulburri de nutriie la pacienii
infectai cu H. pylori comparativ cu lotul de pacieni neinfectai.
Subiecii care prezint infecia bacterian tind mai mult s asocieze i
hipocalcemie ( 2 = 78,32; df=1; p
-
- 14 -
pylori, iar acolo unde acestea indic o infecie activ s se recurg
la scheme eficiente de eradicare. Infecia cronic poate induce
anemie feripriv prin modificarea mediului intragastric, creterea
pH-ului la nivelul stomacului, scderea concentraiei acidului
ascorbic i sechestrarea ferului.
Dezechilibrele hidroelectrolitice sunt des ntlnite n patologia
pediatric, motiv pentru care am analizat i o eventual corelaie a
acestora cu infecia H. pylori. La pacienii din lotul H. pylori+
(473 de cazuri) dezechilibrele hidro-electrolitice au fost
obiectivate la 148
de cazuri, adic la 31,2%, iar analiza comparativ cu lotul H.
pylori negativ arat o diferen semnificativ raportndu-ne la aceast
variabil (2 = 15,54; df=1; p
-
- 15 -
infeciei cu H. pylori (prezentat anterior), i consumului de
antiinflamatoare (2 = 15,18; df=1; p
-
- 16 -
la acest lot nu a evideniat diferene semnificative n funcie de
acest criteriu (2 = 2,30; df=1; p=0,129).
Analiza statistic arat c exist o asociere semnificativ ntre
gastrita chimic de reflux i AHC-colecistopatii (2 = 152,69; df=1;
p
-
- 17 -
Examenul psihologic nu a fost o investigaie de rutin la pacienii
din lotul studiat, ci a fost recomandat doar la copiii la care s-a
urmrit evidenierea unui factor psihologic implicat n etiologia i
evoluia afeciunilor gastrice. Cele mai frevente modificri
psihologice au fost reprezentate de anxietate (116 cazuri), caren
afectiv (161 cazuri), dificulti de adaptare (63 cazuri), timiditate
(61 cazuri), toleran sczut la frustrare (58 cazuri) i negativism
(48 cazuri). n funcie de tipul de gastrit dezvoltat de aceti
pacieni, analiza statistica arat o asociere semnificativ doar cu
gastrita eroziv i purpuric, adic forme acute de boal (2= 40,30;
df=8; p
-
- 18 -
observate sunt mai mari pentru formele nodular-antral, nodular
purpuric, hipertrofic i nodular-aftoid (2 = 160,43; df=8; p
-
- 19 -
Modificri radiologice Din ntregul lot de 1170 de pacieni, au
efectuat tranzit
esogastroduodenal 804 (68,7%), iar modificri radiologice s-au
ntlnit la 495 pacieni, adic la 61,6% din toi cei care au efectuat
aceast investigaie.
Modificrile obinute la aceast investigaie pot fi clasificate n
funcie de localizare dup cum rezult din tabelul urmtor:
Repartiia modificrilor radiologice Modificri radiologice la
nivelul stomacului
Nr cazuri
(procent%)
Modificri radiologice la nivelul duodenului
Nr cazuri
(procent%)
Stomac alungit 257 (51,9%) Bulb cu umplere
neomogen 54 (10,9%)
Pliuri ngroate 144 (29,1%) Bulb cu evacuare rapid
259 (52,3%)
Evacuare lent 338 (68,3%) Bulb verticalizat 234 (47,3%)
Lichid de
hipersecreie 252 (50,9%) Bulb hipoton 163 (32,9%)
Edem 174 (35,2%) Bulb spastic 174 (35,2%)
Stomac hipoton 252 (50,9%)
Stomac hipokinetic 215 (43,4%)
Pilor spastic 259 (52,3%)
Observm c majoritatea modificrilor evideniate prin aceast
investigaie arat dereglri ale motilitii gastroduodenale.
Din cei 473 de pacieni care au fost diagnosticai cu diferite
forme de gastrit cu H. pylori, doar 322 au efectuat aceast
investigaie, iar dintre acetia modificri radiologice au prezentat
203 (63%) pacieni.
Nu exist diferene semnificative (2 = 0,495; df=1; p=0,482) ntre
loturile H. pylori + sau H. pylori- n ceea ce privete frecvena
modificrilor aprute la explorarea radiologic, dar se observ o
asociere semnificativ ntre unele modificri radiologice aprute la
cei 203 pacieni H. pylori+ i tipul endoscopic de gastrit n cazul
infeciei cronice cu H. pylori, acestea fiind reprezentate de:
pliuri ngroate 84 cazuri (41,4%); (2 = 25,19; df=1;
p
-
- 20 -
n cazul gastritei de reflux duodenogastric, modificrile
radiologice asociate statistic sunt nespecifice i indic tulburri de
motilitate gastro-duodenal: stomac cu lichid de hipersecreie (2 =
3,81; df=1; p=0,051) stomac cu evacuare lent (2 = 2,47; df=1; p=0,0
43) bulb cu evacuare rapid, spastic (2 = 3,11; df=1; p=0,048) pilor
spastic (2 = 3,84; df=1; p=0,050)
Modificri ecografice Ecografia abdominal a fost efectuat la toi
pacienii inclui
n studiu, dar dintre toate elementele descrise la aceast
investigaie, am urmrit n mod special modificrile structurii
hepatice, modificrile de la nivelul colecistului i tulburrile de
motilitate gastro-duodenale.
Nu am gsit nici o asociere semnificativ ntre aspectele
ecografice sugestive hepatopatiilor nespecifice i coexistena
leziunilor gastrice.
Colecistopatiile au fost diagnosticate la 270 (23,07%) de
pacieni, i au fost reprezentate n general de modificri uoare
care arat ns disfuncii ale veziculei biliare chiar de la vrst
pediatric: colecist destins - 114 cazuri (42,22%) colecist alungit
86 cazuri (31,9%) colecist hipoton 154 cazuri (57%) colecist cu
perei ngroai 54 cazuri (20%) colecist septat 21 cazuri (7,8%)
colecist cudat 133 cazuri (49,3%) colecist cu reacie parietal 24
cazuri (8,9%) colecist dismorfic 17 cazuri (6,3%) polip vezicular 2
cazuri (0,7%)
Tulburrile de motilitate gastroduodenal s-au obiectivat prin:
staz gastric 247 cazuri (21,11%) staz duodenal 185 cazuri (15,81%)
aerocolie masiv 115 cazuri (9,8%)
Modificrile ecografice asociate semnificativ cu gastrita chimic
de reflux sunt n special colecistopatiile (2 = 9,33; df=1;
p=0,002), iar indicatorul phi=0,176 de evaluare a mrimii efectului
arat c alterarea funciei veziculei biliare influeneaz modest
producerea unei gastrite chimice. Din 270 de colecistopatii
-
- 21 -
diagnosticate ecografic, 176 (65,2%) s-au asociat cu prezena
endoscopic a refluxului duodenogastric.
n studiul nostru s-a observat c la pacienii infectai cu H.
pylori exist o ntrziere a evacurii stomacului staza gastric
evideniat la ecografie aceasta fiind o tulburare de motilitate ce
se coreleaz cu severitatea infeciei.
Metode de evideniere a infeciei Helicobacter pylori Serologia
Helicobacter pylori
Detectarea anticorpilor anti H. pylori (IgG) prin testul
imunologic s-a realizat doar la 635 de subieci din lotul total de
1170 inclui n acest studiu, aceast investigaie fiind condiionat de
mai muli factori: dificultatea procurrii testelor imunologice pe o
perioad
continu de trei ani n cadrul laboratorului spitalului,
efectuarea testului n ambulator nu a fost acceptat de toi
pacienii care au avut aceast indicaie cunoscndu-se principalul
dezavantaj al acestei metode, nu a
fost recomandat cu strictee la ntregul lot studiat. Din cele 635
de cazuri la care s-a realizat aceast investigaie,
425 au avut rezultate pozitive, iar 210 negative.
Din cele 425 de serologii pozitive, doar 327 s-au corelat cu
infecia activ a H. pylori (lucru demonstrat prin efectuarea
testului ureazei i a examenului microscopic pe frotiu), celelalte
98 de probe (23,05%) fiind considerate fals pozitive n ceea ce
privete studiul infeciei actuale. Din cele 210 de serologii ce au
avut valori negative, doar 154 s-au corelat cu celelalte teste de
identificare a infeciei active, ceea ce arat c 56 de teste (26,66%)
au o valoare fals negativ.
n acest studiu sensibilitatea metodei a fost de 85,37% iar
specificitatea de 61,11%.
-
- 22 -
Rezultatele fals-pozitive ar putea fi explicate fie prin
prezena
unor infecii anterioare cu specii de Campylobacter
(Campylobacter jejuni/coli) sau alte microorganisme nrudite
antigenic (reactivitate ncruciat), fie prin titrurile remanente dup
vindecarea unei infecii anterioare cu H. pylori, scderea titrului
anticorpilor dup eradicare fiind lent (25% ntr-un interval de peste
6 luni), motiv pentru care att n diagnosticul infeciei, ct i n
urmrirea eficienei tratamentului se prefer teste care indic infecii
active (Newell i Stacey, 1990; Gatta et al., 2003; Mgraud i
Lehours, 2007).
Rezultate fals-negative pot s apar n cazul infeciilor surprinse
n faza precoce (nainte de apariia anticorpilor sau de atingerea
unui nivel detectabil al anticorpilor care pot fi depistai la
aproximativ 2-3 sptmni de la infecie) sau la pacienii care nu
rspund prin IgG (Mgraud i Lehours, 2007; Coman, 2008).
Dei testul imunologic nu apeleaz la examinarea endoscopic,
menajnd astfel pacientul, aceast metod nu permite depistarea
leziunilor esofagiene, gastrice sau duodenale att de importante n
cazurile pozitive, precum i n cele negative, indiferent dac
pacienii se afl la prima endoscopie sau la control.
Serologia H. pylori nu este o metod utilizat pentru controlul
eradicrii precoce a infeciei datorit scderii lente i inconstante a
anticorpilor n ser, dar la 34 de subieci din lotul de 385 cu
rezultate adevrat pozitive, la care s-a reuit eradicarea infeciei,
s-a repetat investigaia dup un interval de 12 luni i s-a demonstrat
meninerea pozitiv a valorilor la 26 (76,47%) de pacieni.
Testele serologice sunt nespecifice deoarece nu pot face
determinarea unei infecii actuale. Serologia nu pote fi folosit
ca test primar dect combinat cu alte teste.
serologie H pylori
635 probe
valori pozitive
425
adevarat pozitive 327 (76,94%)
fals pozitive 98 (23,05%)
valori negative
210
adevarat negative 154 (73,33%)
fals negative 56 (26,66%)
-
- 23 -
Avnd n vedere c specificitatea metodei, care arat prevalena
testului negativ la pacienii neinfectai, este de 61,11% iar
valorile predictive pozitiv (76,94%) i negativ (73,33%) sunt mai
mici de 80%, considerm c metoda nu este foarte eficace pentru
efectuarea unui screening epidemiologic.
Prezena bacteriei H. pylori a fost investigat pe fragmente de
mucoas prelevate n timpul endoscopiei prin urmtoarele metode:
testul ureazei, examenul microscopic direct, examenul
histo-patologic i cultivarea.
Primele dou metode de identificare a bacteriei (testul ureazei i
examenul microscopic direct) au fost folosite la ntregul lot de
pacieni studiai, adic 1170 de copii care au fost diagnosticai cu
diferite forme de gastrit n urma efecturii endoscopiei digestive
superioare.
Din cauza dezavantajelor numeroase pe care le prezint efectuarea
celorlalte dou mijloace de identificare a bacteriei - cultivarea i
examenul histopatologic - acestea s-au efectuat la subloturi
restrnse de pacieni.
Importana evidenierii speciei H. pylori n biopsia gastric
justific interesul bacteriologilor pentru mbuntirea posibilitilor
de detectare a acestei specii. Pentru o evaluare bacteriologic i
histo-patologic corect a infeciei cu H. pylori, ca i a altor
leziuni de la nivelul mucoasei gastrice, se recomand prelevarea a
minimum 6 biopsii gastrice (Lamouliatte et al., 1996; Mgraud i
Lehours, 2007). La copii, ns, acest desiderat este de multe ori
dificil de realizat. Din acest motiv, la multe din cazurile
studiate examenul histo-patologic
nu a fost efectuat, iar la unele cultivarea s-a efectuat din
fragmentele
folosite pentru efectuarea frotiului sau pentru testul
ureazei.
Testul ureazei
Din cele 1170 de probe, 485 de probe au dat testul ureazei
pozitiv i 685 de probe au dat testul ureazei negativ. Din cele
485 de probe pozitive la testul ureazei, 22 probe s-au dovedit a fi
fals-
pozitive, specificitatea testului ureazei fiind de 96,94%. n
aceast perioad au fost surprinse 15 rezultate fals-negative,
sensibilitatea metodei fiind de 97%.
-
- 24 -
Pozitivarea testului ureazei apreciat n raport cu virarea
culorii indicatorului de pH de la galben la roz a fost urmrit la
diferite intervale de timp (30 minute, 1 or, 3 ore i 24 de ore), n
condiii de termostatare la temperatura de 37C, 20,50% din probele
cu H. pylori fiind pozitive dup 30 min., respectiv 90,79% dup 3
ore.
Din punct de vedere statistic, diferena dintre numrul probelor
pozitive dup 3 ore (90,79%) i respectiv 24 de ore
(20,08%) este semnificativ (232,63;df=1; p
-
- 25 -
a formelor cocoide, atipice ale bacteriei H. pylori (fig. 39)
care pot fi
uor confundate cu bacterii asemntoare din punct de vedere
morfologic (coci) din flora de contaminare (reprezentat, n
principal, de flora oro-faringian).
Comparaie ntre examenul microscopic pe frotiu i testul
ureazei
n situaia n care la examenul microscopic s-a remarcat absena
ambelor specii de Helicobacter i eventual prezena unei flore
nespecifice, iar virajul indicatorului de pH a fost tardiv (24
de
ore) s-a suspectat un test al ureazei fals-pozitiv.
n vederea stabilirii unei corelaii ntre testul rapid al ureazei
i numrul bacteriilor observate la examenul microscopic direct
(apreciat semicantitativ de la + la ++++) s-au analizat
comparativ
rezultatele obinute n cele dou metode de diagnostic.
Pozitivarea testului ureazei n raport de numrul de bacterii
Evaluarea
semicantitativ a numrului de bacterii
Testul ureazei - nr. cazuri pozitive
30 min. 1 or 3 ore 24 ore negativ
+ 0 0 20 50 0
++ 0 0 23 30 0
+++ 13 72 38 0 0
++++ 84 113 15 0 0
Intervalul de timp n care a virat indicatorul de pH s-a corelat,
n general, cu numrul de bacterii observate la examenul microscopic,
97 (20,50%) dintre probele cu scor de colonizare ridicat
(+++ i ++++) avnd testul ureazei pozitiv la 30 minute, 185
(40,39%) la o or i doar 53 (11,57%) la 3 ore. Din cele 70 probe cu
scor de colonizare foarte redus (+) 20 (4,36%) au dat testul
ureazei
pozitiv dup 3 ore iar 50 (10,91%) s-au pozitivat la 24 ore.
Discordanele observate ar putea fi legate att de
mrimea fragmentelor, ct i de
repartiia neuniform a bacteriilor n mucoasa gastric. Se observ
c, folosind concomitent aceste 2 metode simple
de diagnostic, la marea majoritate a probelor pozitive
(79,91%)
-
- 26 -
rezultatul de laborator poate fi emis dup maximum trei ore, deci
n aceeai zi n care s-a efectuat endoscopia.
Examenul histopatologic
Examenul histopatologic s-a putut efectua la un sublot de 96
subiecti din totalul pacientilor incadrati in acest studiu. La
ceilalti
pacieni examenul histo-patologic nu a fost efectuat din diferite
motive (pacient necooperant, dezacordul prinilor pentru recoltarea
unor fragmente suplimentare, hemoragia puternic prezent la un numr
foarte redus de pacieni cu mucoasa gastric friabil care sngereaz la
atingerea cu endoscopul, etc.).
Din cele 96 de biopsii de mucoas gastric prelevate pentru
examenul histo-patologic 12 au fost neconcludente (fragmente
prea
mici, fragmente dispersate n parafin), 71 au provenit din
regiunea antral i 13 din regiunea fundic.
Examenele complementare de identificare a bacteriei (testul
ureazei i examenul microscopic pe frotiu, sau cultivarea folosit
la un lot i mai restrns de pacieni) au evideniat prezena
Helicobacter pylori la 38 de subieci din totalul de 84 la care s-a
putut efectua un examen anatomopatologic corect.
Proveniena fragmentelor histopatologice
Tipul de mucoas gastric Cazuri pozitive Cazuri negative
Antral 34/38 37/46
Fundic 4/38 9/46
Din cele 38 de probe concordant pozitive (prin testul
ureazei,
examenul microscopic pe frotiu i / sau cultivare) la care s-a
efectuat examenul histo-patologic prezena bacteriei H. pylori a
fost remarcat doar n 28 de cazuri, sensibilitatea acestei metode
fiind de 73,68%.
Din cele 84 cazuri studiate prin examenul histo-patologic, 6
cazuri au fost fals pozitive la examenul histo-patologic, fiind
negative
prin celelalte metode de identificare a bacteriei. Conform
criteriilor
diagnosticului pozitiv aceste 6 cazuri au fost considerate
negative,
specificitatea examenului histo-patologic fiind de 88,46%.
Examenul histo-patologic a pus n eviden att prezena H. pylori,
ct i a leziunilor microscopice care au fost apreciate conform
-
- 27 -
Sistemului Sydney (Price, 1996) i au fost ncadrate n diferite
tipuri de gastrit.
La toate cazurile studiate au existat leziuni microscopice
ale
mucoasei gastrice, aspectul nemodificat al mucoasei gastrice
nefiind
ntlnit la niciunul dintre cazurile examinate n aceast perioad a
studiului.
n ambele loturi studiate leziunile microscopice asociate au fost
n exclusivitate de gastrit cronic (evideniat prin prezena
infiltratului inflamator de tip limfo-plasmocitar), modificri
histo-patologice de gastrit acut (evideniat prin prezena
infiltratului inflamator de tip polimorfonuclear) nefiind ntlnite
la lotul mic de pacienti la care s-a efectuat acest examen.
n studiul nostru, forma uoar a gastritei a fost mult mai rar
ntlnit n cazul infeciei cu H. pylori (5,26%), comparativ cu lotul
H. pylori negativ (54,34%).
Prezena foliculilor limfoizi a fost mai frecvent ntlnit n lotul
H. pylori-pozitiv (28,94%) comparativ cu lotul H.
pylori-negativ
(8,69%), n acest ultim caz diferena fiind semnificativ din punct
de
vedere statistic (27,81; df=1; p = 0,005). n lotul H.
pylori-pozitiv a predominat forma moderat-activ
(31,57%) a gastritei, urmat n ordinea frecvenei de forma
folicular activ (28,94%) i de forma masiv activ (13,15%).
n lotul H. pylori-negativ forma uoar a gastritei a ocupat primul
loc ca frecven (54,34%), urmat de forma moderat (36,96%) i cea
folicular (8,69%).
n gastrita cu H. pylori a predominat forma activ cu prezena PMN,
94,7%, n timp ce n lotul cu H. pylori negativ doar 54,34% dintre
cazuri au fost depistate cu gastrit cronic activ, analiza statistic
artnd o diferen semnificativ ntre cele 2 loturi
(2,06; df=1 p
-
- 28 -
ntr-un studiu efectuat n Iran la copii (124 cazuri) cu vrsta de
1-15 ani examenul histo-patologic a evideniat la cazurile H.
pylori-pozitive forma moderat a gastritei la 53,6% dintre acestea,
forma uoar la 41,4% i forma masiv la 4,8% (Rafeey et al., 2004),
rezultate asemntoare cu cele obinute de noi.
n gastrita cu H. pylori (94,7%) a predominat forma activ cu
prezena PMN, aspect remarcat i de ali autori (Prieto et al., 1992;
Price, 1996; erban et al., 2002; Boyanova et al., 2003; Rafeey et
al., 2004).
Unii autori consider c foliculii limfoizi reprezint o
caracteristic frecvent ntlnit la copii, ei corespunznd imaginilor
endoscopice de gastrit nodular antral (Mahony i Littlewood, 1990).
n studiul nostru, prezena foliculilor limfoizi a fost frecvent
ntlnit n lotul H. pylori-pozitiv (28,94%) i mult mai rar n lotul H.
pylori-negativ (8,69%), n concordan cu alte studii (Maaros et al.,
2004).
Prezena bacteriei H. pylori a fost remarcat la examenul
histo-patologic doar la 73,68% dintre cazurile concordant
pozitive
prin testul ureazei i examenul microscopic pe frotiu. Explicaia
acestei diferene ar putea fi legat att de : repartiia neuniform a
bacteriilor n mucoasa gastric, ct i
de faptul c unele fragmente examinate au provenit din regiunea
fundic,
aceast regiune putnd fi uneori colonizat cu un numr mai redus de
bacterii (care nu poate fi depistat prin examen
microscopic) comparativ cu regiunea antral (Musgrove et al.,
1988).
Cu toate c n studiul nostru performanele examenului
histo-patologic n detectarea bacteriei H. pylori au fost mai reduse
comparativ cu testul ureazei i examenul microscopic pe frotiu,
aceast metod prezint o importan deosebit n aprecierea leziunilor
microscopice ale mucoasei gastrice, precum i a evoluiei acestora
dup tratament.
Cultura
Pentru identificarea bacteriei Helicobacter pylori prin
cultivare pe medii speciale, s-a folosit doar un sublot de 104
pacieni din totalul subiecilor inclui n studiu, acest lucru
datorndu-se n special importantelor dezavantaje ale acestei
metode.
-
- 29 -
n urma nsmnrii succesive a celor 104 probe (52 pozitive i 52
negative) pe mediul neselectiv (agar-snge) i mediul selectiv
(agar-snge cu antibiotice) au fost izolate 39 de tulpini de H.
pylori.
Comparnd rezultatele obinute s-a constatat c din cele 52 de
probe concordant pozitive prin testul ureazei i examenul
microscopic pe frotiu s-au izolat doar 39 de tulpini de H.
pylori,
sensibilitatea metodei de cultivare fiind de 75%, iar
specificitatea
metodei de 100%.
Cele 39 de tulpini de H. pylori au fost izolate astfel:
14 tulpini (35,9%) au fost izolate pe ambele medii, 25 de
tulpini (64,1%) au fost izolate numai pe agar-snge
cu antibiotice.
Majoritatea culturilor s-au pozitivat n 3 - 5 zile, dar au
existat situaii cnd au fost necesare pn la 9 zile.
Comparativ cu mediul neselectiv, mediul selectiv s-a dovedit
a fi superior att n ceea ce privete eficiena n izolarea
bacteriei H. pylori, ct i n ceea ce privete intervalul de timp
necesar apariiei coloniilor vizibile ale acestei bacterii.
Urmrindu-se evaluarea numrului de colonii de H. pylori
dezvoltate pe mediile de cultur s-a constatat c pe agar-snge cu
antibiotice acest numr era mai mare comparativ cu cel de pe
agar-snge, 64,1% dintre probele pozitive fiind cu > 20 de
colonii de H. pylori pe mediul selectiv, n timp ce doar 42,82% au
dezvoltat > 20 de colonii de H. pylori pe mediul neselectiv. Pe
de alt parte, bacteriile de contaminare au fost inhibate n mod
evident pe mediul selectiv, fiind absente dup 72 de ore de incubare
la 52 probe (50%) i cu > 50 de colonii la doar 2 probe (1,92%)
din cele 104 nsmnate. n cazul mediului neselectiv doar 4 (3,85%)
probe au fost negative, n timp ce 39 (37,50%) au fost cu > 50 de
colonii.
Cultivarea probelor pe mediul neselectiv s-a dovedit mai puin
eficient datorit abundenei contaminanilor care mpiedic creterea
bacteriei H. pylori.
Pe ambele medii de cultur, dar n special pe cel neselectiv, la
majoritatea probelor pozitive la care flora de asociaie a fost
abundent, s-a observat un fenomen de competiie bacterian
reprezentat de creterea slab a coloniilor de H. pylori n apropierea
florei de asociaie i optim la distan de aceasta.
-
- 30 -
De asemenea, s-a remarcat faptul c dup prelungirea incubrii
(7-10 zile) la unele probe, coloniile deveneau slab hemolitice att
pe mediul selectiv, ct i pe cel neselectiv (fig. 47).
n acest studiu mediul selectiv s-a dovedit a fi foarte eficient,
detectarea speciei H. pylori fiind considerabil mai important
(sensibilitatea a fost de 75%) comparativ cu mediul clasic
(26,92%).
Explicaia acestui fapt ar putea fi legat att de inhibarea parial
sau total a florei de contaminare care ar putea mpiedica
dezvoltarea bacteriei H. pylori (prin competiie bacterian), ct i de
nsmnarea succesiv a probelor pe cele 2 medii de cultur, mediul
selectiv fiind ntotdeauna primul inoculat. Cu toate acestea, chiar
n condiii egale, performanele mediului neselectiv sunt mai reduse
dect ale mediului selectiv, aspect remarcat de unii autori.
Datele din literatur arat c sensibilitatea metodei de cultivare
variaz mult ntre diferite laboratoare, fiind, n general, cuprins
ntre 70-95% (Glupczynski, 1998; Logan i Walker, 2001; de Korwin,
2003), interval n care se ncadreaz i sensibilitatea obinut n
studiul nostru (75%).
ntr-un studiu foarte recent, Lpez-Brea i colab. (2008) au
demonstrat c unele tulpini ale bacteriilor patogene sau comensale
(Bacillus spp., Staphylococcus
spp., Enterococcus faecium, E. coli,
Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae, Salmonella
spp.,
Acinetobacter baumannii, Stenotrophomonas
maltophilia) sunt
capabile s inhibe creterea in vitro a tulpinilor de H. pylori i
c acest fenomen este dependent de tulpina de H. pylori. Aceste
observaii sugereaz c dificultile ntmpinate n izolarea tulpinilor
de H. pylori s-au datorat n cea mai mare parte efectului inhibitor
al unor microorganisme Gram-pozitive sau Gram-negative din
flora
comensal i ne stimuleaz s continum cercetrile n vederea
optimizrii metodei de cultivare.
Coloniile de H. pylori din culturile primare, dezvoltate pe
medii neselective sau selective, au fost identificate dup
aspectul macroscopic, prin examen microscopic i evidenierea
catalazei, oxidazei i ureazei. n situaia n care numrul coloniilor
sugestive pentru H. pylori din cultura primar a fost insuficient
pentru efectuarea tuturor testelor de identificare, acestea au fost
repicate, iar
identificarea s-a realizat din cultura secundar. Culturile
secundare au necesitat doar 2-4 zile pentru
dezvoltare.
-
- 31 -
Dup prelungirea incubrii (3-5 zile) coloniile deveneau slab
hemolitice (hemoliz de tip -incomplet) pe agar-snge, dar nu i pe
agar-chocolat, comportament asemntor cu cel al streptococilor
-hemolitici. Acelai aspect a fost remarcat i n cazul tulpinii de
referin.
Dup pasaje repetate, n special datorit contactului cu oxigenul
atmosferic, s-a observat la examenul microscopic apariia formelor
cocoide. Acelai aspect a fost remarcat la examenul microscopic i n
cazul culturilor vechi, comportament asemntor cu cel al speciilor
de Campylobacter. n plus, n cazul culturilor vechi, s-a remarcat
modificarea afinitii tinctoriale a bacililor, acetia aprnd la
examenul microscopic foarte slab colorai, ca nite umbre.
Dup identificare, tulpinile de H. pylori au fost testate la
antibiotice prin metode cantitative i calitative, apoi conservate i
stocate (congelare la temperatura de -70C n bulion glicerinat 25%)
n vederea repetrii unor teste pentru confirmarea unor
rezultate.
Comparaie ntre metodele de diagnostic folosite Datele obinute
arat c, prin folosirea concomitent a testului
ureazei i examenului microscopic pe frotiu, obinerea
rezultatului pozitiv este posibil n aceeai zi n care s-a efectuat
examenul endoscopic, la marea majoritate a probelor, interval de
timp mult mai
redus dect n cazul examenului histo-patologic i cultivrii.
Comparnd performanele celor 5 metode de diagnostic se
observ c examenul microscopic pe frotiu s-a dovedit cea mai
eficient metod de evideniere a bacteriei H. pylori.
Compararea metodelor de diagnostic utilizate
Metoda de diagnostic Sensibilitate Specificitate
Examen microscopic 98,95% 99,57%
Testul ureazei 97 % 96,94%
Examen histo-patologic 73,68% 88,46%
Cultivare 75% 100%
Serologie H. pylori 85,37% 61,11%
-
- 32 -
Testarea sensibilitii la antibiotice a tulpinilor de H. pylori
Pe baza rezultatelor determinrilor cantitative (testul E) i
calitative (metoda difuzimetric cu discuri), din numrul total de
39 de tulpini evaluate prin:
a) test E 29 de tulpini au fost sensibile la claritromicin (CH)
i 10
rezistente;
34 de tulpini au fost sensibile la metronidazol (MZ) i 5 au fost
rezistente;
toate tulpinile au fost sensibile la amoxicilin (AC).
b) metoda difuzimetric cu discuri 29 de tulpini au fost
sensibile la eritromicin (E) i 10
rezistente;
30 de tulpini au fost sensibile la claritromicin (CLR) i 9
rezistente;
toate tulpinile au fost sensibile la ciprofloxacin (CIP),
cefalotin (CF) i rezistente la acid nalidixic (NA).
Clasificarea tulpinilor de H. pylori n raport de sensibilitatea
la antibiotice
Antibiotic Numr tulpini (%)
Sensibile Rezistente
Claritromicin* 29 (74,36%) 10 (25,64%)
Metronidazol 34 (87,18%) 5 (12,82%)
Amoxicilin 39 (100%) 0 (0%)
Ciprofloxacin 39 (100%) 0 (0%)
Eritromicin 29 (74,36%) 10 (25,64%)
Claritromicin** 30 (76,92%) 9 (23,08%)
* test E
** metoda difuzimetric cu discuri
Conform sensibilitii la claritromicin (CH) i metronidazol (MZ) a
tulpinilor izolate s-au definit urmtoarele fenotipuri: fenotip I:
CHS MZS fenotip II: CHR MZS fenotip III: CHS MZR fenotip IV: CHR
MZR
-
- 33 -
Clasificarea tulpinilor de H. pylori n raport de sensibilitatea
la claritromicin i metronidazol
Fenotip Nr. tulpini (%)
CHS MZ
S 25 (64,10%)
CHR MZ
S 9 (23,08%)
CHS MZ
R 4 (10,26%)
CHR MZ
R 1 (2,56%)
CH = claritromicin S = sensibil
MZ = metronidazol R = rezistent
Dei iniial sensibil la numeroase antibiotice, H. pylori, ca i
multe alte microorganisme, s-a dovedit capabil s dezvolte rezisten
la unele antibiotice foarte utile n eradicarea sa (Fauchre et al.,
2000). Acest fapt se datoreaz folosirii intensive a unor
antibiotice, n special din grupa macrolidelor i nitro-imidazolilor,
pentru tratamentul altor infecii microbiene (infecii respiratorii,
dentare, etc.) sau boli parazitare (Glupczynski, 1996; Mgraud,
2000; Vakil i Mgraud, 2007).
Rezistena dobndit la antibiotice poate compromite eficacitatea
schemelor de tratament anti-H. pylori, preconizndu-se n acest sens
depistarea sa curent prin testarea sensibilitii tulpinilor izolate
de la bolnavi nainte de instituirea terapiei (Hirschl et al., 1993;
Mgraud et al., 2001; Alarcn et al., 2004). De asemenea, se recomand
testarea sensibilitii n cazul tulpinilor izolate dup eecuri
terapeutice pentru a putea surprinde apariia rezistenei la unul
dintre antibioticele incluse n schema de tratament (Glupczynski,
1996; Osato, 2000; Mgraud et al., 2001).
Rezistena la antibiotice variaz mult ntre regiunile geografice i
ntre subgrupe de populaie (Fallahi i Maleknejak, 2007), motiv
pentru care este important evaluarea ei n scopul instituirii unui
tratament adecvat. De exemplu, n zonele n care rezistena la un
anumit antibiotic este mare, atunci cnd nu exist posibilitatea
cultivrii i testrii la antibiotice a tulpinilor izolate de la
fiecare pacient n parte, se recomand evitarea prescrierii
antibioticului respectiv (Koletzko et al., 2006; Kist, 2007), n
scopul limitrii eecurilor terapeutice.
Rezultatele obinute n cteva studii efectuate pe tulpini de H.
pylori provenite de la copii din diferite regiuni ale lumii
pentru
-
- 34 -
principalele antibiotice incluse n schemele de tratament sunt
prezentate n tabelul.
De asemenea, ntr-un studiu prospectiv multicentric (17 centre
pediatrice din 14 ri) efectuat pe 1233 de copii din Europa pe o
perioad de 4 ani rezistena global la claritromicin a fost de 24%
(primar 20%, secundar 42%), la metronidazol 25% (primar 23%,
secundar 35%), iar la amoxicilin de 0,6% (primar i secundar). n
plus, rezistena dubl (claritromicin-metronidazol) a nregistrat
valori de 6,9% (primar 5,3%, secundar 15,3%)( Koletzko et al.,
2006).
Aceste rezultate confirm necesitatea cultivrii i testrii
sensibilitii la antibiotice pentru definirea spectrului de rezisten
a bacteriei H. pylori n diferite zone geografice nainte de
folosirea antibioticelor incluse n schemele terapeutice de
eradicare.
De asemenea, diminuarea sensibilitii la amoxicilin, nc rar ca
frecven n infecia cu H. pylori risc s se extind dac astfel de
tulpini nu sunt prompt i corect depistate. n aceste condiii, rolul
laboratorului de microbiologie este esenial.
n ceea ce privete rezistena la unele antibiotice mai rar
folosite n tratamentul infeciei cu H. pylori studiile efectuate
sunt mult mai puine. n aceast categorie intr ciprofloxacina pentru
care valorile raportate n cteva studii sunt de: 0% (Cabrita et al.,
2000) i respectiv, 4,5% n Portugalia (Lopes et al., 2005), 0% n
Grecia (Mentis et al., 1999), 6% (Boyanova et al., 2002) i
respectiv, 6,8% n Bulgaria (Boyanova et al., 2008) i 2% n Egipt
(Sherif et al., 2004). Acest antibiotic, ca i fluorochinolonele
nrudite, prezint o activitate redus la pH acid, motiv pentru care
eficiena n tratamentul infeciei cu H. pylori este sczut (Kusters i
Kuipers, 2001). Cu toate acestea, asocierea ciprofloxacinei cu
amoxicilina poate fi considerat o alternativ n cazul infeciei cu
tulpini de H. pylori rezistente la antibioticele de prim alegere
(Boyanova et al., 2002).
Din cele 39 de tulpini de H. pylori izolate i testate n aceast
perioad 9 tulpini (23,08%) au demonstrat rezisten numai la
claritromicin, 4 (10,26%) numai la metronidazol, iar 1 (2,56%) a
fost rezistent att la claritromicin, ct i la metronidazol.
Dei numrul de tulpini studiate este redus pentru aprecierea
rezistenei reale a tulpinilor de H. pylori circulante n zona noastr
geografic, putem desprinde cteva aspecte generale referitoare la
sensibilitatea acestor tulpini. Astfel, rezistena la
claritromicin
-
- 35 -
obinut n studiul nostru este mai mare dect n unele ri europene
(Bulgaria, Germania, Grecia, Italia), dar mai mic dect n altele
(Polonia, Portugalia), acest antibiotic fiind frecvent folosit n
tratamentul de eradicare a bacteriei H. pylori i mai rar n
tratamentul altor infecii.
n ceea ce privete rezistena la metronidazol, valoarea prevalenei
obinute n studiul nostru este mai redus dect n rile amintite,
probabil datorit numrului mic de tulpini studiate. O alt explicaie
n acest sens ar putea fi legat de folosirea din ce n ce mai rar a
metronidazolului n tratamentul bolilor parazitare i extrem de rar n
eradicarea infeciei cu H. pylori.
Leziunile endoscopice
Descrierea leziunilor esofagiene
Esofagul trebuie examinat att la inseria ct i la retragerea
endoscopului, n viziune direct i n timpul manevrei de retroflexie.
Pentru descrierea i chiar definirea unor anomalii, o importan
deosebit se acord localizrii la nivelul poriunii superioare, medii
sau inferioare, dar un protocol riguros cere exprimarea localizrii
leziunii esofagiene prin distana de la arcada dentar la care se afl
orice element descris endoscopic.
n lotul studiat, imaginea normal a esofagului apare doar la 273
(23,3%) de pacieni, restul de 897 (76,7%) prezentnd diferite
leziuni la nivelul acestui segment.
Cauzele leziunilor esofagiene asociate diferitor forme de
gastrite sunt multiple. n acest studiu principalele etiologii n
ordinea frecvenei, au fost reprezentate de: Reflux gastro-esofagian
acid patologic Reflux alcalin n cadrul gastritei de reflux
duodeno-gastric Ingestie accidental de substane caustice asociat
unei
gastrite acute eroziv-hemoragic Ingestie accidental de corpi
strini
Marea majoritate a leziunilor au aprut n principal n treimea
inferioar a esofagului sugernd astfel existena bolii de reflux,
consecin a tulburrilor de motilitate, frecvent asociat patologiei
gastrice. n funcie de gravitate, leziunile s-au extins ascendent
spre poriunea medie i superioar a esofagului.
Congestia n treimea inferioar i desenul vascular accentuat au
fost ntlnite la 76,7% respectiv la 53,50 % din cazuri.
-
- 36 -
Mucoasa esofagian palid diagnosticat la 2,4% din cazuri este
observat n anemii, paloarea fiind proporional cu gradul
anemiei.
Culoarea roie aprins a mucoasei esofagiene -hiperemia- prezent n
42,25% din modificrile endoscopice de la acest nivel, se poate
datora unei iritaii tranzitorii, tulburrilor funcionale sau
inflamaiei. Numai modificarea de culoare nu nseamn ns i
inflamaie.
Mucoasa esofagian congestionat -(n studiul nostru fiind prezent
la nivelul treimii inferioare la toate cazurile cu modificri
endoscopice esofagiene)- definete combinaia ntre hiperemie, edem i
exudatie. Mucoasa congestionat este roie, edemaiat, friabil,
sngereaz uor la atingere, este caracterizat prin creterea cantitii
de mucus ce se poate manifesta prin plci de exudat albicioase sau
glbui (2,6% din modificri n acest studiu). Dac la nivelul mucoasei
congestionate s-au observat eroziuni sau ulceraii, s-a concluzionat
c modificrile sunt expresia esofagitei.
n studiul nostru eroziunile esofagiene detectate endoscopic au
fost reprezentate n ordinea frecvenei de eroziuni confluente
necircumfereniale precardiale (28,4%), eroziuni multiple
neconfluente (13,6%), eroziuni n treimea medie (10,3%), eroziuni
punctiforme n 1/3 inferioar (8,5%), eroziuni longitudinale
confluente precardiale (5,9%), eroziune unic treimea inferioar
(4%), eroziuni confluente circumfereniale (3,5%).
Ulceraiile au fost ntlnite la 26 de copii, reprezentnd 2,8% din
totalul modificrilor observate la nivelul esofagului.
Hernia hiatal axial prin alunecare este cel mai frecvent tip
ntlnit n acest studiu fiind diagnosticat endoscopic la 25 de
pacieni, este determinat de obicei de lrgirea hiatusului esofagian
care permite alunecarea cardiei n torace prin orificiul lrgit.
Simptomele caracteristice sunt legate de apariia refluxului
gastro-esofagian.
Pentru diagnosticul endoscopic primul pas este recunoaterea
localizrii elementelor care definesc hernia hiatal: hiatusul
diafragmatic i jonciunea scuamo-columnar. Prezena n timpul micrilor
respiratorii linitite a jonciunii la mai mult de 2 cm deasupra
hiatusului diafragmatic este n general etichetat ca hernie hiatal.
Uneori poate fi recunoscut ca o pung deasupra hiatusului
-
- 37 -
diafragmatic iar n herniile hiatale mici singurul criteriu de
diagnostic este distana dintre jonciunea scuamo-columnar i
hiatus.
Varicele esofagiene, expresia hipertensiunii portale, au
fost
diagnosticate doar la dou cazuri, reprezint principalele leziuni
vasculare protruzive esofagiene i sunt definite ca dilataii venoase
submucoase cu aspect de protruzii multiple sferice, ovalare sau
trunchiuri venoase cu dispoziie de la cardia n direcie cefalic.
Imaginea endoscopic a acestora a fost de aspect pseudotumoral, ca
proeminene sinuoase cu traiect longitudinal avnd o culoare mai
albstruie.
Din lotul de copii care au fost diagnosticai cu infecie cu H.
pylori, 473 de cazuri, 365 (77,16%) au prezentat i leziuni
endoscopice la nivelul esofagului.
n ceea ce privete impactul infeciei cronice H. pylori asupra
leziunilor esofagiene detectate endoscopic, am obinut asociere
semnificativ doar n cazul leziunilor reprezentate de eroziuni
confluente necircumfereniale precardiale (2 = 13,40; df=1; p=0,035)
i edem n treimea inferioar a esofagului (2 = 11,73; df=1; p=0,001),
acest lucru demonstrnd implicarea bacteriei n patologia refluxului
gastro-esofagian.
n cazul celor 298 de pacieni care au prezentat reflux
duodeno-gastric, 248 (83,22%) de cazuri au avut i leziuni n treimea
inferioar a esofagului. Acest rezultat arat c refluxul alcalin
poate afecta i mucoasa esofagian.
Descrierea leziunilor gastrice
Explorarea endoscopic a stomacului a fost destul de dificil,
ntruct n cteva minute ct trebuie s dureze examinarea, a fost
necesar observarea, interpretarea i luarea unor decizii definitive
asupra numeroaselor aspecte modificate la acest nivel.
Primele informaii asupra stomacului sunt cele care se refer la
lumen, la forma acestuia i posibilele deformri care se ncadreaz n
patologic.
Urmtoarele informaii sunt cele legate de coninutul gastric
format din lichid de hipersecreie, resturi alimentare, reflux
biliar n cantitate mare, snge proaspt sau digerat etc.
n mod sistematic a urmat evaluarea peristalticii, culegerea
informaiilor asupra peretelui gastric (elasticitate,
distensabilitate) i n cele din urm s-a realizat analiza meticuloas
a mucoasei gastrice
-
- 38 -
n ceea ce privete culoarea, transparena, luciul, textura
pliurilor i volumul lor, modificrile de relief n sensul
protruziunii sau pierderilor de substan sau infiltrrii.
n timpul endoscopiei au trebuit evaluate leziunile n sensul
localizrii exacte, extinderii, rspunsului la insuflaie cu aer a
pliurilor nvecinate.
Din punct de vedere endoscopic, n acest studiu, au fost ntlnite
i descrise urmtoarele leziuni ale mucoasei gastrice: mucoasa roie,
hiperemic, purpuric se datoreaz
modificrilor de vascularizaie aprute ca o conseci a gastritei n
general acute;
mucoasa roie focal hiperemia este localizat parcelar, de obicei
mai accentuat la nivelul pliurilor i antral;
mucoasa congestiv este definit prin hiperemie, edem, exudat;
poate fi datorat iritaiilor acute sau cronice, tulburrilor
funcionale;
mucoasa friabil edemaiat, roie, poate fi acoperit de exudat sub
form de plci albicioase sau galbene;
leziuni erozive i hemoragice definite prin sngerare activ sau
predispoziia la sngerare;
aspect de piele de cobr n regiunea corporeal este consecina n
general a modificrilor cronice survenite n urma infeciei cu
Helicobacter pylori;
congestie nodular antral leziuni sugestive infeciei cronice cu
H. pylori; la copii, predominani sunt foliculii limfoizi, aspectul
fiind de gastrit folicular;
mucoasa ulcerat/aftoid mucoas congestionat cu defecte de substan
superficiale (eroziuni) multiple;
mucoasa atrofic - mucoas subire, cu pliuri terse sau disprute,
reeaua submucoas bine vizibil; gradul de atrofie poate fi uor,
mediu, sever; se poate asocia cu pierdere glandular, metaplazie
intestinal sau displazie;
pliuri ngroate, congestionate n mod normal au dimensiuni pn n 5
mm, sunt mrite de volum, hiperemice, edemaiate, acoperite de exudat
cu sau fr leziuni aftoide; sunt expresia iritaiei acute sau
cronice, inflamaiei, tulburri de motilitate;
pliuri hipertrofice gigante, uneori de aspect polipoid sau
cerebriform, rigide, imposibil de aplatizat la insuflaie;
-
- 39 -
polipi hiperplastici cei mai frecveni polipi gastrici, apar n
hiperplazia epiteliului glandular;
ulcerul gastric asociat infeciei H. pylori - are aspect clasic
de ulcer benign situat n mucoas cu glande de tip antral, la limita
acesteia; prezint recuren frecvent n absena tratamentului de
eradicare, de obicei cu o localizare proximal de cicatricea veche
deoarece ntre timp, mucoasa de tip antral a urcat;
ulcerele asociate AINS sunt mai mari ca dimensiuni, situate n
mucoasa normal, frecvent localizate pe marea curbur; eradicarea
infeciei H. pylori nu afecteaz recurena;
ulcerele asociate statusului hipersecretor (sdr
Zollinger-Elisson) sunt multiple asociate i cu ulcer duodenal;
ulcerul gastric benign tipic este rotund, ovalar, localizat pe
mica curbur n proximitatea antrului, cu marginea clar delimitat,
posibil elevat, baz alb, gri, cu snge, dimensiunea mai mic de 2 cm,
pliuri convergente pn la margine i fr defecte de mucoas.
Mucoasa edemaiat n special n regiunea antral apare n 4,8% din
cazuri i se asociaz semnificativ cu gastrita nodular-antral cu
infecie cronic H. pylori (2 = 11,61; df=1; p
-
- 40 -
gastritei corporeale, fapt sugerat i de aspectul caracteristic
de piele de cobr n aceast regiune.
Pliurile hipertrofice din regiunea corporeal s-au asociat
semnificativ cu leziunile nodular-antrale consecutive unei infecii
cronice cu H. pylori, acest rezultat accentund ipoteza conform
creia infecia cronic determin leziuni specifice att la nivel antral
ct i corporeal (2 = 4,49; df=1; p=0,034). Indicatorul phi=0,550 de
evaluare a mrimii efectului arat o interdependen puternic ntre
infecia cronic bacterian i apariia acestor leziuni endoscopice la
nivelul stomacului.
Eroziunile longitudinale (3,2%), eroziunile multiple (7,4%),
depozitele hematice (5,4%) i snge digerat (3,2%) de la nivelul
mucoasei gastrice s-au asociat semnificativ cu tipul de gastrit
eroziv i gastrit hemoragic aprute n special n formele
postmedicamentoase acute (2 = 362,91; df=8; p
-
- 41 -
pylori (Koh et al., 2007; Amini-Ranjbar i Nakhaee, 2008). n
studiul nostru, din cei 190 de copii cu gastrit nodular antral 136
(79,8%) au fost H. pylori-pozitivi, procent care se ncadreaz n
intervalul menionat n literatur.
Unii autori (Luzza et al., 2001) consider c aspectul nodular al
mucoasei antrale identific la copii cazurile H. pylori-pozitive. n
studiul nostru, aspectul nodular a fost observat ns i la 54( 7,74%)
de copii neinfectati, n concordan cu alte studii (Rafeey et al.,
2004; Amini-Ranjbar i Nakhaee, 2008).
Refluxul duodeno-gastric este considerat patologic, se
observ n timpul procedurii i se datoreaz unei anomalii a
peristalticii (peristaltica retrograd).
n studiul actual a fost observat la 298 (25,47%) de pacieni din
totalul de 1170.
n ceea ce privete gastrita chimic de reflux duodeno-gastric,
leziunile mucoasei gastrice sunt localizate n special la nivel
antral i sunt reprezentate n special de: congestia purpuric (2 =
17,059; df=1; p
-
- 42 -
friabilitatea mucoasei (2 = 343,80; df=1; p
-
- 43 -
S-a observat c pilorul punctiform, edemaiat sau spastic a aprut
cel mai frecvent n gastrita cu H. pylori, urmat ca frecven de
gastrita de reflux duodeno-gastric i apoi de gastrita
postmedicamentoas. Pilorul excentric s-a ntlnit cel mai frecvent n
gastrita chimic reactiv.
Descrierea leziunilor duodenale
n mod normal coninutul duodenului este constituit din suc
gastric i bil n cantitate mic. Patologic se poate recunoate snge
(frecvent artefact de la intrarea cu vrful endoscopului n perete),
corpi strini, etc.
Modificrile de calibru ale lumenului pot fi reversibile sau
ireversibile (ex. stenoza piloric).
Peristaltica este n mod normal vie, ngreunnd frecvent
investigaia.
Mucoasa trebuie examinat din punctul de vedere al culorii,
suprafeei, pliurilor, texturii, secreiei i luciului.
Normal este mai palid ca cea gastric, cu o vag nodularitate dat
de arhitectura viloas.
n acest studiu s-au ntlnit mai multe modificri ale mucoasei
duodenale:
mucoasa atrofic subire, fin, fr arhitectura viloas (n anemii,
boala celiac);
mucoasa granular vilozitile mai bine evideniate; mucoasa
hiperemic sugereaz o iritaie sau o inflamaie
acut sau cronic; mucoasa congestiv hiperemic, edemaiat, acoperit
cu
exudate albicioase, este mai frecvent ntlnit n bulb dect n
DII;
mucoasa aftoid prezint congestie cu eroziuni aftoide. mucoasa
congestiv pseudopolipoid aspect aprut n
condiii de inflamaie important, edem i infiltraie deosebit.
n studiul nostru, din 1170 de pacieni investigai, 1125 (96,2%)
au prezentat leziuni duodenale i doar 45 (3,8%) au avut un duoden
normal la examinarea endoscopic.
-
- 44 -
Clasificarea leziunilor duodenale
Leziuni mucoas duodenal Nr cazuri Procent
Congestie difuz 566 50,3%
Friabilitatea mucoasei 335 29,8%
Congestie purpuric 310 27,6%
Congestie granular 158 14,04%
Eroziuni multiple 129 11,5%
Congestie granular-purpuric 62 5,5%
Congestie granular-pseudopolipoid 58 5,2%
Ulcer duodenal 22 2%
Polipi duodenali 7 0,6%
Diverticuli duodenali 4 0,4%
Leziunile endoscopice de la nivelul mucoasei duodenale
asociate semnificativ cu infecia H. pylori au fost reprezentate
de: congestia purpuric (2 = 5,98; df=1; p=0,014) congestie
granular-pseudopolipoid (2 = 6,40; df=1;
p=0,011)
ulcer duodenal (2 = 23,13; df=1; p
-
- 45 -
n mod tradiional, obiectivele majore ale tratamentului
gastritelor erau ameliorarea durerii, accelerarea vindecrii
leziunilor, prevenirea recurenei i a complicaiilor.
Tratamentul formelor de gastrit la copil a avut ca scop
suprimarea agentului cauzal i folosirea unui tratament specific
asociat cu tratamentul antiacid sau antisecretor-antiacid.
Tratamentul suportiv s-a adresat pacienilor care au prezentat
vrsturi i a constat n administrarea de perfuzii de reechilibrare
hidro-electrolitic. De asemenea, s-a ntrerupt administrarea oricror
medicamente cunoscute a avea efect iritant gastric.
Tratamentul specific s-a adresat etiologiei gastritei.
Tratamentul gastritei cu Helicobacter pylori Obiectivul
tratamentului a fost n primul rnd eradicarea
infeciei. S-au utilizat n general triple terapii i n cazuri mai
rare i
cvadruple tarapii.
Schemele de antibiotice au fost administrate la toi cei 473 de
copii diagnosticai cu infecie activ cu H. pylori. n general
tratamentul etiologic a fost administrat pe o perioad de 7 zile, cu
excepia De-nol-ului care s-a administrat timp de o lun.
Controlul clinic i endoscopic a fost efectuat la o lun dup
terminarea tratamentului antisecretor.
Au fost utilizate urmtoarele triple terapii: amoxicilina
claritromicina IPP/antiH2 (administrat la 349
de pacieni) amoxicilina metronidazol IPP (administrat la 36
de
pacieni) claritromicina metronidazol IPP (administrat la 32
de
pacieni) claritromicina ciprofloxacina IPP (administrat la 56
de
pacieni) Terapiile cvadruple i schemele pe baz de bismuth au
fost
utilizate n caz de eec la tripla terapie i au fost reprezentate
de: amoxicilin metronidazol furazolidon IPP (35 de cazuri)
amoxicilin claritromicin furazolidon IPP (33 de cazuri) amoxicilin
metronidazol Bismut (24 de cazuri)
-
- 46 -
Scheme cu antibiotice folosite in tripla terapie Schema de
antibiotic administrat
Frequency Percent
Valid Percent
Cumulative Percent
amoxicilina+claritromicina 349 73.8 73.8 73.8
claritromicina+metronidazol 32 6.8 6.8 80.5
claritromicina+ciprofloxacina 56 11.8 11.8 92.4
amoxicilina+metronidazol 36 7.6 7.6 100.0
Total 473 100.0 100.0
Schema amoxicilin claritromicin IPP/antiH2 a fost recomandat la
349 de pacieni. Dintre acetia, doar 260 au efectuat i endoscopia de
control la o lun dup terminarea tratamentului antisecretor. Rata de
eradicare la acest lot de pacieni a fost de 75,38%. (196 cazuri
eradicate din 260).
Schema amoxicilin metronidazol IPP a fost utilizat la un lot de
36 de copii, dintre care infecia s-a putut verifica la 31 de copii
cu o rat de eradicare de 61,29% (19 cazuri eradicate din 31).
Schema claritromicin - metronidazol IPP a fost administrat la 32
de pacieni iar eradicarea s-a obinut la 23 de cazuri, adic rata de
eradicare a fost de 74,19%.
Schema claritromicin ciprofloxacin IPP s-a utilizat la 56 de
pacieni cu vrste cuprinse ntre 15 i 18 ani, controlul eradicrii s-a
putut efectua doar la 29 de cazuri demonstrnd o rat de eradicare de
75,58% (22 cazuri din 29).
Termenul de eradicare se definete prin dispariia bacteriei din
stomac la cel puin o lun dup tratamentul cu antibiotice.
Imediat dup terminarea tratamentului este posibil ca prin
mijloacele de diagnostic de care dispunem n prezent, bacteria s nu
poat fi identificat la nivelul mucoasei gastrice, chiar dac nu a
fost eradicat prin antibioticoterapia aplicat.
Acest lucru este posibil datorit capacitii bacteriei de a se
adapta n prezena factorilor din mediul gastric i de a intra ntr-o
faz dormand ce se caracterizeaz prin dispariia activitii ureazice i
apariia modificrilor morfologice (forme cocoide). La cteva zile dup
ncheierea tratamentului, bacteria i reia forma spiralat i secret n
continuare ureaz.
-
- 47 -
O alt explicaie a imposibilitii evidenierii H. pylori la sfritul
tratamentului este reducerea numrului de bacterii n stomac.
Aceast imposibilitate de a identifica H. pylori la sfritul
tratamentului este definit prin termenul de clearance
bacterian.
Tratamenul infeciei respect n general principiile cunoscute n
cadrul utilizrii antibioticelor. Indiferent de asocierea de
antibiotice la care se recurge, ntotdeauna trebuie asociat un
antisecretor gastric inhibitor de pomp protonic (IPP) sau antiH2
receptori.
Rata eecului eradicrii variaz de la un studiu la altul i depinde
de mai muli factori: alegerea schemelor terapeutice rezistena
bacteriei la diverse antibiotice compliana pacientului de vrst
pediatric ct i a prinilor
acestuia
tipul de tulpin bacterian (statusul cagA) definiia utilizat
pentru eec
Rezistena la metronidazol i claritromicin este considerat
principala cauz de eec terapeutic.
n Romnia bacteria este rezistent la metronidazol datorit
utilizrii acestui medicament pe scar larg n tratamentul giardiazei,
diareei acute (la copilul mic) i afeciunilor ginecologice (la
adolescente).
Pentru realizarea eradicrii, trebuie ca n mucoasa gastric s se
realizeze o concentraie minim inhibitorie. Obinerea concentraiei
optime depinde i de forma preparatelor utilizate (tablet, capsul,
suspensie). Medicamentele sub form de tablete i suspensie realizeaz
o mai bun dispersie n stomac dect cele sub form de capsule, motiv
pentru care n acest studiu s-a ncercat evitarea folosirii
capsulelor (lucru ce nu s-a efectuat dificil la vrsta
pediatric).
Aciunea unor medicamente este diminuat de pH-ul acid din stomac
(amoxicilina, eritromicina, ciprofloxacina), n timp ce altele nu
sunt influenate de acest factor (metronidazol, nitrofurantoin,
tetraciclina, bismutul).
Tratamentul de eradicare ideal ar trebui s ndeplineasc
urmtoarele condiii:
-
- 48 -
s realizeze eradicarea 100% s fie bine tolerat de pacientul de
vrst pediatric s fie uor de efectuat chiar i n ambulator s aib un
pre sczut, accesibil familiilor defavorizate s nu fie de lung
durat
n practica actual ndeplinirea tuturor acestor condiii este greu
de realizat.
Genetic, unele bacterii sunt rezistente la diverse
antibiotice.
Helicobacter pylori are rezisten primar la biseptol, acid
nalidixic, polimixin, vancomicin, sulfamide, cefsulodin.
Rezistena dobandit apare ca urmare a folosirii unor doze prea
mici i timp insuficient pentru eradicare. Este important s se
recomande dozele prin care se obine concentraia minim inhibitorie
pentru a preveni instalarea rezistenei. Uneori, mai ales n practica
pediatric, din dorina de a nu apare efecte adverse, se prescriu
doze de antibiotice mai mici.
Rezistena primar sau ctigat la antibiotice este o explicaie a
eecului terapeutic la pn la 30% dintre pacieni. Este de dorit ca
naintea tratamentului s se poat verifica in vitro, prin
antibiogram, sensibilitatea la antibiotice a H. pylori. Datorit
dezavantajelor efecturii acestei metode, n practic se recurge la
antibiogram numai dup eecuri repetate la primele linii de
tratament.
Compliana pacienilor la tratament reprezint un alt factor de
risc important ce influeneaz rata de eradicare. Medicamentele
utilizate au efecte secundare (accelerarea tranzitului
intestinal,
greuri, vrsturi, dureri abdominale, gust metalic, etc), motiv
pentru care unii pacieni reduc doza, ritmul de administrare sau
chiar ntrerup tratamentul. n general se ncearc informarea corect a
prinilor de ctre personalul medical n ceea ce privete posibilitatea
apariiei efectelor adverse i se ncearc sublinierea importanei
efecturii ntregului tratament prescris.
Inhibitorii de pomp protonic (omeprazol, esomeprazol,
pantoprazol) sunt cei mai puternici antisecretori cunoscui pn n
prezent. Dintre acetia, esomeprazolul are cea mai puternic aciune
inhibitorie i menine pH-ul intragastric peste 4 mai mult de 16 ore.
Inhibitorii de pomp protonic au rolul de a crete pH-ul intragastric
i astfel de a potena aciunea antibioticelor administrate per
os.
-
- 49 -
Medicamentele din aceast clas au i o aciune inhibitorie asupra
bacteriei. Tratamentul numai cu inhibitori de pomp protonic, prin
reducerea secreiei de HCl, favorizeaz colonizarea cu H. pylori a
mucoasei fundice i astfel agraveaz dezvoltarea gastritei n aceast
zon a stomacului. Acest lucru justific principiul tratamentului de
eradicare prin care se asociaz un inhibitor al pompei de protoni i
cel puin dou antibiotice.
n acest studiu, din clasa IPP s-au utilizat: omeprazol la 84
(17,9%) de pacieni; pantoprazol la 149 (31,5%) de pacieni;
esomeprazol la 187 (39,5%) de pacieni.
Clasificarea IPP la lotul H. pylori+ Inhibitor administrat
Frequency Percent
Valid Percent
Cumulative Percent
Valid 0 53 11.2 11.2 11.2
pantoprazol 149 31.5 31.5 42.7
omeprazol 84 17.8 17.8 60.5
esomeprazol 187 39.5 39.5 100.0
Total 473 100.0 100.0
Din clasa anti H2 receptori au fost utilizai: famotidin la 33
(6,9%) cazuri; nizatidin la 20 (4,22%) cazuri.
Durata tratamentului antisecretor a fost cuprins ntre 4 i 6
sptmni n funcie de gravitatea leziunilor endoscopice i de
persistena simptomatologiei.
Confirmarea eradicrii infeciei se realizeaz la minimum 4 sptmni
de la ncheierea tratamentului antibiotic i la cel puin 2 sptmni de
la ntreruperea administrrii de antisecretoare.
n acest studiu, ca metod de verificare a eradicrii infeciei i de
evaluare a aspectelor leziunilor gastrice, s-a folosit
endoscopia
digestiv superioar cu efectuarea de biopsii de la nivelul
corpului i
-
- 50 -
antrului gastric pentru efectuarea testului ureazei i examenului
microscopic pe frotiu.
Probioticele pot mbunti rata de eradicare a H. pylori la
pacienii de vrst pediatric prin dou modaliti: direct reducnd
densitatea bacteriilor indirect scznd efectele adverse ale
antibioticelor i
mbuntind compliana bolnavilor. n acest studiu s-au asociat
probiotice triplelor terapii la 286
de pacieni, adic la 60,46% din cazuri.
La lotul de pacieni care nu a prezentat nici infecia H. pylori
nici reflux duodeno-gastric ca antisecretorii s-au administrat
antiH2
la 194 de pacieni i IPP la 247 de pacieni, pe o perioad de maxim
4 sptmni.
Antisecretorii administrate la lotul H. pylori si RDG-
Antisecretorii cu HP fara HP
IPP 420 (89%) 247 (56%)
Anti H2 53 (11%) 194 (44%)
Repartiia antiH2 i IPP n funcie de loturile H. pylori+/-
Din grafic se observ c la lotul H. pylori+ s-a utilizat ca
antisecretorii n proporie de 89% inhibitori ai pompei de protoni,
pe cnd la lotul H. pylori- s-a preferat administrarea unui
antisecretor mai uor din clasa antiH2 n procent de 44% fa de 11% n
lotul unde a fost necesar realizarea eradicrii infeciei.
cu HP fara HP
IPP 420 247
Anti H2 53 194
0100200300400500
-
- 51 -
Avnd n vedere c att n gastrita bacterian ct i n cea reactiv,
apar frecvent tulburri ale motilitii gastro-duodenale, s-a asociat
ca prokinetic domperidonum la 934 de pacieni. Domperidona
(Motilium) inhib receptorii dopaminergici periferici, crete
amplitudinea, frecvena i durata contraciilor antroduodenale. S-a
administrat n doza de 0,5mg/kgc, in trei prize pe zi, cu 30 de
minute nainte de mese.
Tratamentul gastritei de reflux duodeno-gastric a urmrit cele
trei obiective:
1. prevenirea refluxului duodenal, 2. neutralizarea substanelor
refluate, 3. restabilirea proprietilor fiziologice ale
structurilor
modificate de reflux.
Medicamentele prokinetice cresc rata evacurii gastrice i tonusul
sfincterului piloric. S-a administrat domperidonum la toi pacienii
din acest lot, cu evoluie favorabil.
Hidroxidul de aluminiu fixeaz srurile biliare i lizolecitina. n
prezent se cunosc mai multe preparate tipizate ce au n compoziia
lor aluminiu. S-au folosit n general Maloox i Malucol.
Medicamentele pe baz de aluminiu enumerate anterior stimuleaz
sinteza glicoproteinelor mucusului gastric.
Acidul ursodeoxicolic scade intensitatea durerii i amelioreaz
greurile i vrsturile induse de reflux. Efectul benefic se datorete
modificrii proporiei acizilor biliari din sucul duodenal
refluat.S-a utilizat la 275 de pacieni cu remiterea rapid a
simptomatologiei.
La acest lot de pacieni s-au administrat antisecretorii, doar la
cei 72 de copii care au asociat i infecia cu H. pylori.
S-a ncercat administrarea de prostaglandine cu efect
citoprotector asupra mucoasei gastro-duodenale, la un grup de 21
de
copii diagnosticai cu gastrit reactiv, dar utilizarea lor a fost
limitat datorit apariiei la 18 cazuri a efectelor adverse grea i
diaree n primele zece zile de administrare.
Regimul alimentar a urmrit mai multe aspecte. Alimentaia
fracionat (4-5 mese pe zi), care include n
proporii echilibrate toate principiile alimentare, asigur un
profil hormonal necesar unei motiliti gastroduodenale, ce imprim
direcia fiziologic a chimului gastric i intestinal.
-
- 52 -
Concluzii
1. Gastritele au o importan deosebit n cadrul patologiei
gastroenterologice pediatrice, att prin numrul mare de cazuri
diagnosticate n ultimii trei ani (1170 de cazuri), ct i prin
creterea marcat a incidenei bolii n ultimul an (524 de cazuri,
44,8%). 2. n acest studiu, prevalena infeciei cu Helicobacter
pylori a
fost de 40,4%, iar repartiia pe ani a pacienilor demonstreaz c n
anul 2010 numrul pacienilor infectai a fost de aproximativ dou ori
mai mare dect numrul celor din 2008. Distribuia pacienilor
diagnosticai cu gastrit cu H. pylori n funcie de vrst, indic o
cretere a prevalenei infeciei odat cu vrsta, de la 11,11% la vrsta
de 2 ani la 57,79% la vrsta de 17 ani. 3. La pacienii inclui n
acest studiu, mediul de provenien a
influenat semnificativ infecia cu H. pylori datorit condiiilor
igienico-sanitare deficitare din mediul rural. Distribuia tipurilor
de gastrit este diferit n funcie de etiologia acestora, cea mai
frecvent fiind gastrita purpuric diagnosticat la 44,1% din cazuri,
urmat de gastrita nodular purpuric (25,6%), forma nodular-antral
(15,9%), eroziv-hemoragic (4,4%), difuz (4,3%), eroziv (3,9%),
hipertrofic (1,5%), atrofic (0,3%) i nodular-aftoid (0,2 %). 4. La
formele acute etiologiile principale la lotul studiat sunt
reprezentate de consumul cronic de medicamente (gastrit
postmedicamentoas), urmat ca frecven de infecia cu H. pylori, n
timp ce la formele cronice, primele dou etiologii sunt reprezentate
n ordinea frecvenei de infecia cu H. pylori i refluxul
duodenogastric. 5. Repartiia tipurilor de gastrite la pacienii care
au prezentat
infecia cu H. pylori arat c marea majoritate a pacienilor
(63,21%) au fost diagnosticai cu forme nodulare n timp ce pacienii
neinfectai au prezentat forme nodulare doar ntr-un procent de
26,97%.
6. Cele dou etiologii (reflux biliar i infecia cu H. pylori)
tind s nu se asocieze, dar cnd se suprapun (72 de cazuri), se
ntrein i se agraveaz clinic determinnd leziuni antrale cronice la
93,1% din cazuri.
7. Din lotul de copii care au fost diagnosticai cu infecie cu H.
pylori 77,16% au prezentat i leziuni endoscopice la nivelul
esofagului, iar n cazul pacienilor care au prezentat reflux
duodeno-gastric, 83,22% au avut i leziuni n treimea inferioar a
esofagului.
-
- 53 -
Acest rezultat demonstreaz implicarea ambelor etiologii n
afectarea mucoasei esofagiene.
8. Modificrile endoscopice duodenale au fost observate la 96,2%
din cazuri (1125 pacieni), iar gravitatea leziunilor a variat n
funcie de etiologia de baz a gastritei asociate, leziunile
endoscopice duodenale asociate semnificativ gastritei bacteriene
fiind congestia
purpuric i granular-pseudopolipoid, iar cele asociate gastritei
reactive congestia granular-purpuric i pseudopolipoid.
9. Infecia bacterian i antiinflamatoarele nesteroidine sunt
verigi patogenetice foarte importante la pacienii cu afeciuni
gastroduodenale, iar tratamentul cronic cu estrogeni i obezitatea
asociat, sunt factori negativi n eradicarea infeciei cu H.
pylori.
10. n gastrita bacterian apar importante tulburri de nutriie cu
impact asupra parametrilor biochimici, asupra dezvoltrii ponderale,
dar fr afectarea semnificativ a creterii staturale, asocierea
gastritei bacteriene cu anemia feripriv i parazitozele intestinale
(68 de cazuri, 31,3%) demonstrnd c infecia cu H. pylori este un
factor de risc important n apariia i ntreinerea unei forme severe
de anemie.
11. Complicaiile gastritelor surprinse n acest studiu au fost
reprezentate de hemoragia digestiv superioar (69 cazuri, 5,8%),
ulcerul duodenal (22 cazuri, 1,8%), ulcer gastric (14 cazuri,
1,19%),
ulcerul piloric (4 cazuri, 0,3%), polipii gastroduodenali (14
cazuri,
1,2%), limfom Malt (2 cazuri).
12. Principalii factori de risc implicai n dezvoltarea unei
gastrite bacteriene la vrst pediatric i reprezint prezena infeciei
H. pylori la ceilali membri ai familiei i condiiile
igienio-sanitare deficitare din mediul social de provenien a
pacientului.
13. La grupa de vrst 15-18 ani apar asocieri semnificative i cu
ali factori de risc: fumatul activ, factorii stresani, alimentaia
necorespunztoare, consumul de alcool.
14. Simptomatologia de tip acut a predominat la 73,3% din cazuri
(858 pacieni), iar cea de tip cronic recurent la 26,7% (312
pacieni).
15. Tranzitul baritat EGD a evideniat modificri la 61,6% din
lotul care a efectuat aceast investigaie (495 cazuri din 804), iar
ecografia abdominal a evideniat prezena colecistopatiilor
alitiazice la 23,07% din cazuri, acestea fiind asociate
semnificativ cu gastrita
reactiv de reflux, iar dismotilitatea gastro-duodenal
diagnosticat la
-
- 54 -
36,92% din pacieni s-a asociat semnificativ att cu gastrita
bacterian ct i cu cea reactiv.
16. Testele serologice de identificare a H. pylori sunt
nespecifice, sensibilitatea metodei a fost de 85,37% iar
specificitatea de 61,11%,
testul ureazei i examenul microscopic pe frotiu sunt cele mai
simple i eficiente metode de diagnostic avnd sensibilitatea de 97%,
respectiv 98,95% iar specificitatea de 96,94%, respectiv 99,57% i
emit rezultatul final n primele 24 de ore la 79,91% din cazuri.
17. Examenul histopatologic a avut o sensibilitate de 73,68% i o
specificitate de 88,46% i reprezint o importan deosebit n
depistarea infeciei H. pylori i aprecierea leziunilor microscopice
ale mucoasei gastrice, precum i evoluia acestora sub tratament.
18. Dei este o metod laborioas care furnizeaz rezultate tardive,
metoda de cultivare prezint avantaje incontestabile, n principal,
pentru testarea sensibilitii la antibiotice a tulpinilor de H.
pylori n vederea instituirii unor scheme de tratament adecvate.
19. Triplele terapii utilizate in acest studiu au avut o rat de
eradicare cuprins ntre 61,29% i 75,58% n funcie de antibioticele
folosite.
20. Apariia fenomenului de rezisten la antibiotice, principala
cauz a eecurilor de tratament, impune redefinirea strategiei
terapeutice prin realizarea unui vaccin care s confere protecie
imunologic de lung durat. Acest desiderat este foarte important n
condiiile n care pn la ora actual, dei exist mari sperane, nu a
fost posibil introducerea n practic a vaccinului anti-H.
pylori.
-
- 55 -
Propuneri de cercetare
1. Supravegherea n continuare a cazurilor la intervale mai mici
sau mai mari de timp dup diagnosticare, pentru a evidenia n ce msur
tratamentul gastritelor i cel de eradicare a infeciei reprezint
rezolvarea complet a suferinei stomacului.
2. Stabilirea unor msuri eficiente de eradicare a infeciei cu H
pylori, att prin aplicarea unor mijloace de prevenire ct i prin
stabilirea unor scheme terapeutice eficiente.
3. Demonstrarea prin cercetri ulterioare dac tratamentul
antibacterian reprezint o soluie complet sau dac procesul
histopatologic iniiat de H pylori poate evolua pe cont propriu ctre
boala ulceroas sau cancerele gastrice.
4. Realizarea unor algoritm