-
UUNNIIVVEERRSSIITTAATTEEAA DDEE MMEEDDIICCIINN II
FFAARRMMAACCIIEE GGRR.. TT.. PPOOPPAA IIAAII
FFAACCUULLTTAATTEEAA DDEE MMEEDDIICCIINN
EELLVVIIRRAA AANNTTOONNIIUU
TEZ DE DOCTORAT
REZUMAT
IINNFFEECCIIAA CCUU VVIIRRUUSSUURRIILLEE
HHEEPPAATTIITTIICCEE
AA,, BB II CC.. SSTTUUDDIIUU PPRRIIVVIINNDD CCAAZZUURRIILLEE
IINNTTEERRNNAATTEE NN
SSEECCIIAA BBOOLLII IINNFFEECCIIOOAASSEE BBAACCUU
PPEE OO PPEERRIIOOAADD DDEE 1100 AANNII
CONDUCTORI TIINIFICI PROF. DR. DOINA MIHALACHE PROF. DR. VASILE
LUCA
IAI 2010
-
Cuprins
Capitolul IV Metodologie 1 IV.1. Motivaia studiului 1 IV.2.
Obiectivele studiului 2 IV.3. Tipul studiului 2 IV.4. Factorii
studiai 3 IV.5. Pacieni i metode 3 IV.6. Prelucrare statistic 5
Capitolul V Structura loturilor de pacieni 6 A. Lotul I de
pacieni 6 B. Lotul II de pacieni 12
Capitolul VI Clinica hepatitei virale la pacienii studiai 14 A.
Lotul I de pacieni 14 B. Lotul II de pacieni 23
Capitolul VII Investigaii paraclinice 26 A. Lotul I de pacieni
26 B. Lotul II de pacieni 31
Capitolul VIII Tratamentul hepatitelor virale n loturile
studiate 34 VIII.1. Tratamentul hepatitelor virale acute 34 A.
Lotul I de pacieni 34 B. Lotul II de pacieni 36 VIII.2. Tratamentul
antiviral n hepatitele cronice B i C 37
Capitolul IX Corelaii ntre formele clinice, parametrii clinici i
biologici 39 IX.1. Corelaii forme clinice - simptome 39 IX.2.
Corelaii forme clinice - parametri biologici 40 IX.3. Corelaii
forme clinice - parametri biologici durata spitalizrii 41 IX.4.
Corelaii parametri biologici - tipul hepatitei virale -
prezena/absena icterului 41
Capitolul X Concluzii 42
Bibliografie selectiv 52
-
1
Capitolul IV
METODOLOGIE
IV. 1. Motivaia studiului Hepatitele virale reprezint una din
marile probleme ale
patologiei infecioase prin incidena ridicat a infeciilor acute,
riscul de cronicizare, severitatea infeciilor cronice i costurile
acestor afeciuni.
Interesarea cu precdere a vrstelor active de ctre procesul
morbid are un impact dramatic asupra capacitii de munc a
subiecilor, mai ales n formele cronice. Costul serviciilor medicale
n aceste cazuri necesit un efort financiar din partea statului i
familiei.
n pofida aplicrii msurilor de profilaxie, ameliorrii metodelor
de diagnostic i eficienei sporite a msurilor terapeutice, hepatita
viral continu s constituie o problem major de sntate public,
deoarece:
nu s-a obinut o reducere semnificativ a morbiditii prin aceast
boal n urma aplicrii msurilor de profilaxie (asepsie, seringi de
unic utilizare, imunizarea activ fa de infecia cu virusurile
hepatitice A i/sau B)
se menine un procent de letalitate ridicat n infeciile cu
evoluie sever, fulminans, induse de virusurile hepatitice B, D i C.
Supravieuirea bolnavilor cu forme severe de hepatit viral acut nu a
fost mbuntit semnificativ de nici una dintre schemele de tratament
aplicate
exist riscul cronicizrii infeciei acute cu virusurile hepatitice
B, C i D, urmat uneori de dezvoltarea unei ciroze hepatice i/sau a
unui carcinom hepatocelular.
Rezultatele studiilor de specialitate nu pot fi extrapolate
nemijlocit la cazuistica unui teritoriu. n areale diferite
morbiditatea prin hepatita viral poate s difere semnificativ, n
funcie de caracteristicile genetice proprii ale populaiei, de
condiiile de mediu i socio-economice.
Pornind de la aceste premise i avnd drept repere date din
literatur, am considerat util efectuarea unui studiu privind
cazurile
-
2
de infecie cu virusurile hepatitice A, B i C internate n Secia
de Boli infecioase aduli a Spitalului Judeean Bacu pe o perioad de
10 ani.
IV.2. Obiectivele studiului Reflectarea nivelului actual al
cunotinelor n domeniu. Verificarea, pentru zona dat, a reperelor
din literatur. Conturarea caracteristicilor epidemiologice/
demografice ale morbiditii, cum ar fi: grupa de vrst preferenial
atins, mediul de reziden, afectarea unor colectiviti sau familii,
sezonalitatea, expunerea profesional.
Evideniarea modalitilor de evoluie a morbiditii i a elementelor
ce o pot influena.
Evaluarea formelor clinico- evolutive ntlnite la pacienii din
arealul geografic studiat.
Evidenierea manifestrilor clinice, biologice i anatomo-
patologice la pacienii studiai i a unei cointeresri lezionale de
esuturi i organe extrahepatice.
Prezentarea unor particulariti date de rspunsul imunologic i
condiiile de teren pe care evolueaz infecia n arealul nostru
geografic.
Aprecierea existenei unei infecii virale, cu precizarea
diagnosticului etiologic.
Evidenierea modalitilor terapeutice utilizate la cazurile cu
hepatit viral acut i cronic B i C.
Evaluarea eficienei, siguranei i tolerabilitii terapiei
antivirale n hepatita cronic viral B i C.
IV.3. Tipul studiului Studiul I - studiu analitic comparativ
(epidemiologic, clinic, de
laborator i terapeutic) al pacienilor cu hepatit viral acut
internai n Secia de Boli Infecioase aduli n perioada 1996 -
2005.
1. Retrospectiv pe baza datelor nscrise n foile de observaie ale
pacienilor din Secia de Boli infecioase aduli a Spitalului Judeean
Bacu n perioada 1996-2004.
2. Prospectiv n anul 2005.
-
3
Studiul II studiu analitic comparativ al pacienilor cu hepatit
viral acut urmrii personal ntre anii 1996 2005.
1. Retrospectiv n perioada 1996 - 2004 2. Prospectiv n anul
2005.
Studiul III studiu privind tratamenul antiviral la pacieni care,
n intervalul studiat, au evoluat ctre hepatit cronic B i C i au
beneficiat de regimuri terapeutice. 1. Retrospectiv n perioada 2003
2005, pe baza datelor obinute din Serviciul de gastroenterologie
Bacu, singurul abilitat de Casa Judeean a Asigurrilor de Sntate, n
acea perioad, pentru dispensarizarea pacienilor cu hepatit cronic
viral. 2. Prospectiv n perioada 2006 2008, pe baza unor fie
personale n care au fost consemnate datele clinice i paraclinice
incluse n protocolul terapeutic al pacienilor cu hepatit cronic B i
C.
IV.4. Factorii studiai factori clinici: antecedente patologice,
simptome i semne
clinice ale perioadei de debut, simptomele n momentul internrii,
simptomele n perioada spitalizrii i durata lor, starea la
externare, boli asociate sau care au survenit n cursul evoluiei
hepatitei, formele clinice de boal
factori epidemiologici: curba epidemic multianual, incidena
lunar a hepatitelor virale, posibile surse de infecie i modaliti de
transmitere a virusului, morbiditatea n funcie de factori
demografici (mediul de reziden, vrst, sex, profesie).
factori paraclinici: evaluarea biologic general, probe
funcionale hepatice, diagnostic virusologic i serologic, date
imagistice, examen anatomo-patologic
factori terapeutici: msuri igieno-dietetice, medicaie de
susinere a funciilor celulei hepatice, medicaie simptomatic,
medicaie patogenic, medicaie antiviral n hepatita viral acut i
hepatita cronic B i C. IV.5. Pacieni i metode IV.5.1. Pacieni
IV.5.1.1. Lotul de pacieni
Primul studiu se refer la totalitatea celor 2014 pacieni
internai n perioada ianuarie 1996 decembrie 2005 i cuprinde
datele
-
4
epidemiologice, clinice i paraclinice ale acestora, precum i
modalitile terapeutice folosite n cursul spitalizrii.
Al 2-lea studiu se bazeaz pe datele epidemiologice, clinice i
paraclinice ale unui numr de 301 pacieni urmrii personal n aceast
perioad, efectundu-se o prelucrare statistic a acestor date i o
analiz a rezultatelor n funcie de diveri parametri luai n
studiu.
Parametrii clinico-epidemiologici (demografici) studiai au
inclus: vrsta, sexul, mediul de reziden, profesia, anul
mbolnvirii/depistrii.
Pentru ncadrarea clinico-biologic au fost utilizate clasificrile
din literatura de specialitate [6, 7, 11, 68, 99, 117].
. Studiul 3 se refer la eficiena, sigurana i tolerabilitatea
terapiei antivirale la dou loturi de pacieni cu hepatit cronic: 18
pacieni cu hepatit cronic B i 14 pacieni cu hepatit cronic C.
IV.5.1.2. Criterii de includere:
Persoanele la care s-au efectuat examene virusologice i
imunologice (anticorpi specifici) pentru stabilirea etiologiei
hepatitei virale acute. IV.5.1.3. Criterii de excludere:
Persoane la care nu s-au efectuat investigaiile specifice
menionate mai sus.
IV.5.2. Metode de lucru a) Alctuirea unei fie individuale de
evaluare a fiecrui caz b) Evaluarea clinic i paraclinic (biochimic,
hematologic i
virusologic) a fiecrui pacient. c) Efectuarea altor explorri
adaptate cazurilor studiate.
IV.5.3. Metode de diagnostic Diagnosticul de hepatit viral acut
a fost stabilit corelnd
datele epidemiologice i clinice cu datele de laborator. Datele
epidemiologice/demografice au fost obinute prin studiul
retrospectiv al foilor de observaie din Arhiva spitalului pentru
perioada 1996-2004 i prin studiul prospectiv al cazurilor internate
n anul 2005.
Metodele clinice au fost folosite pentru: stabilirea
diagnosticului la internare urmrirea evoluiei bolii
-
5
stabilirea diagnosticului de externare i aprecierea strii
clinice la externare
ncadrarea n formele clinice de boal Investigaiile paraclinice au
inclus:
Teste hematologice i biochimice (ALAT, ASAT, bilirubinemie,
fosfataz alcalin, colesterol, gamma-glutamil-transpeptidaza,
glicemie, uree sanguin, creatinin seric, electroforeza proteinelor
serice, coagulogram indice Quick, test Timol, hemoleucogram, VSH)
efectuate n laboratorul Spitalului Judeean Bacu.
Teste serologice pentru evidenierea markerilor virali, efectuate
la laboratorul Autoritii de Sntate Public Bacu.
Etiologia hepatitelor virale acute a fost precizat prin
determinarea, prin metoda ELISA, a urmtorilor markeri virali:
AgHBs, anticorpi de tip Ig M anti-VHA, anticorpi de tip IgM
anti-HBc, anticorpi anti-VHC.
Trebuie menionat, c, n perioada studiat, au existat posibiliti
extrem de reduse de a testa anticorpii anti-VHC. Lotul mic de
pacieni testai i negativi pentru hepatit viral C nefiind
semnficativ statistic, a fost inclus n lotul pacienilor cu viral
non- A non- B, la care s-au adugat i pacienii cu hepatit viral
non-A non-B netestai pentru hepatit C.
Nu am dispuus de alte examinri viznd precizarea diagnosticului
etiologic (anticorpi anti-VHD, anticorpi anti-VHE, evaluarea
ADN-VHB sau ARN-VHC). Aceste fapte explic numrul mare de hepatite
virale acute a cror etiologie a rmas neprecizat (non-A non-B
non-C).
Teste imunologice: imunelectroforeza (efectuat n laboratorul
Spitalului Judeean Bacu).
Examene imagistice: echografie abdominal Examene
anatomo-patologice
IV.6. Prelucrarea statistic Elementele i metodele statistice
utilizate au fost reprezentate
de: 1.Indicatori statistici descriptivi parametri de poziie
(frecvene relative, valori medii, valori
mediane)
-
6
2.Teste de semnificaie statistic: teste de comparaie
o testul t Student Fischer (testul t independent i testul t
mperecheat)
o testul 2 o testul ANOVA
teste de corelaie Pearson r
Lucrarea realizat este structurat n 2 pri i 10 capitole, include
149 tabele i 159 figuri, nsumnd 262 pagini i 272 referine
bibliografice.
Capitolul V
STRUCTURA LOTURILOR DE PACIENI
Studiul de fa cuprinde date privind morbiditatea i
caracteristicile demografice ale cazurilor studiate, opinii privind
sursa i modalitile de transmitere ale infeciei, antecedentele
patologice semnificative ale pacienilor i diagnosticul la
internare.
A. Lotul I de pacieni V. A. 1. Date privind morbiditatea
Din totalul de 2014 pacieni 47,7% au prezentat hepatit viral A,
31,1% din cazuri hepatit viral B, 2,1% hepatit viral C, iar n 19,1%
din cazuri etiologia nu a fost precizat (non-A non-B).
n intervalul studiat a fost nregistrat o cretere a morbiditii
prin hepatita viral, numrul mediu anual de cazuri nregistrat ntre
2001 - 2005 fiind mai mare dect cel nregistrat ntre anii 1996-2000
(215, 8 cazuri vs 187 cazuri). Se constat o scdere evident a
ponderii hepatitei virale n ultimul an studiat, cnd au fost
internai 96 pacieni, reprezentnd 45% din numrul mediu anual de
cazuri nregistrat n anii anteriori (213,1 cazuri).
Distribuia anual a cazurilor studiate a evideniat un aspect
ondulant, cu trei vrfuri epidemice nregistrate n anii 1996, 2001 i
2002, reprezentnd 13,3%, 13,8%, respectiv 16,7% din cazuri.
Distribuia lunar a cazurilor indic o inciden mai crescut a bolii
n lunile de toamn - iarn, cu o valoare medie lunar mai mare
nregistrat toamna (215 cazuri vs 195,5) (figura 32).
-
7
Figura 32 - Distribuia anual i lunar a cazurilor de hepatit
viral acut
Repartiia anual n funcie de tipul hepatitei virale arat c
singura care scade constant este hepatita viral B, fapt ce poate fi
pus n legtur cu introducerea vaccinrii anti-VHB n anul 1994
[7].
Hepatita viral A i hepatita viral B contribuie n mod diferit la
realizarea curbelor multianuale i lunare.
Ponderea hepatitei virale A n lotul studiat a fost de 47,7%,
valoare ce se nscrie n datele existente la nivel naional [8, 9].
Distribuia anual a cazurilor de hepatit viral A evideniaz rolul
important al acesteia n realizarea celor trei vrfuri epidemice.
Numrul mare de mbolnviri prin hepatita viral A nregistrat n anii
1996 (141 cazuri), 2001 (148 cazuri) i 2002 (198 cazuri) sugereaz
apariia unor micro-epidemii regionale, nregistrate preponderent la
populaia de vrst colar. Repartiia anual a pacienilor cu hepatit
viral A din cazuistica studiat se suprapune dinamicii multianuale a
morbiditii prin aceast boal. Aceasta indic o periodicitate a bolii
de 6-10 ani, explicat prin cuprinderea i apoi reducerea masei
receptive n decurs de civa ani [8, 10]. Distribuia lunar a
cazurilor de hepatit viral A evideniaz caracterul sezonier al
acestei boli [5, 10, 11], cu un maximum de morbiditate n lunile de
toamn - iarn, comparativ cu lunile de primvar - var (valoare medie
lunar 115,1 cazuri vs 45 cazuri).
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
I ANUARI E
FEBRUARI E
MARTI E
APRI LI E
MAI
I UNI E
I ULI E
AUGUST
SEPTEMBRI E
OCTOMBRI E
NOI EMBRI E
DECEMBRI E
ANUL 1996
ANUL 1998
ANUL 2000
ANUL 2002
ANUL 2004
Poly. (ANUL1996)Poly. (ANUL1998)Poly. (ANUL2000)Poly.
(ANUL2002)Poly. (ANUL2004)
-
8
Att incidena general a hepatitei virale A, ct i periodicitatea
multianual i sezonalitatea tind s se estompeze ctre sfritul
intervalului studiat. Aceast schimbare s-ar putea datora mbuntirii
standardului de via al populaiei i aplicrii profilaxiei specifice
[8].
Ponderea hepatitei virale B din totalul hepatitelor virale
internate a reprezentat 31,1%, cifr care se ncadreaz ntre limitele
raportate la nivel naional (20-32%) [9, 12]. Distribuia anual a
cazurilor de hepatit viral B evideniaz o regresie liniar a
incidenei bolii, tendin ntlnit n rile n care s-au adoptat programe
eficiente de prevenie [3, 8]. Nu au existat periodicitate
multianual i diferene semnificative privind frecvena cazurilor
distribuite pe luni.
Numrul mic de cazuri investigate i diagnosticate cu hepatit
viral C (42 cazuri) nu a permis aprecieri pertinente privind
morbiditatea prin aceast boal n arealul studiat.
V.A.2. Caracteristici demografice Babe [10] noteaz c cele mai
multe cazuri de hepatit viral
se nregistreaz la tineri. n lotul studiat mai mult de 2/3 din
pacienii cu hepatit viral A i B (67,8%) au avut vrste cuprinse ntre
16 i 29 de ani. ntre 16-19 ani a predominat hepatita viral A (34,8
% vs 21,7%), iar ntre 20-29 de ani hepatita viral B (47,6 % vs 42,7
%). Incidena crescut a hepatitei virale A la aceste grupe de vrst
ar putea fi corelat cu datele din literatur [8] care arat c, n
condiiile mbuntirii standardului socio-economic i a condiiilor
igienico-sanitare, receptivitatea n hepatita viral A este mpins
spre vrsta de adult tnr. Creterea dimensiunii masei receptive la
acest segment de vrst a determinat apariia unor forme prelungite i
severe de boal, precum i a celor colestatice, forme clinice rar
ntlnite la vrste mai mici i n acest tip de hepatit [6, 13, 14].
Odat cu naintarea n vrst incidena hepatitei virale A s-a redus
semnificativ (14 % pacieni cu vrsta cuprins ntre 30 i 39 ani i 8,5
% peste 40 de ani).
Ponderea ridicat a hepatitei virale B la aceleai segmente de
vrst viznd tinerii s-ar putea datora transmiterii sexuale
accidentale sau prin modul de via, permind delimitarea unor grupe
populaionale cu risc [8, 12].
-
9
Incidena cea mai ridicat a hepatitei virale C a fost nregistrat
la pacienii cu vrste peste 30 de ani (73,8%), grupa de vrst 30-39
ani fiind cea mai afectat (35,8%) (figura 41).
Figura 41 - Distribuia cazurilor pe grupe de vrst i tipul
hepatitei virale n general ambele sexe sunt susceptibile de infecie
cu
virusurile hepatitice, n condiii de risc identic. n statistica
noastr hepatita viral a fost mai frecvent la sexul masculin (57,2%
vs 42,8 %). Predominana sexului masculin n mbolnvirile prin hepatit
viral a fost citat i n alte lucrri [1, 8, 10]. n lotul studiat
sexul masculin a fost preponderent n hepatitele virale A i B. S-au
nregistrat valori sensibil egale la pacienii cu hepatit viral C.
Szmunness, citat de Robinson [3] a remarcat c n S.U.A. raportul M/F
variaz ntre 1,4 i 1,6 n hepatita viral B. Valoarea de 1,4 a acestui
raport a fost calculat i pentru lotul studiat. n morbiditatea prin
hepatit viral din ara noastr se observ constant preponderena
acesteia n mediul urban fa de rural [8, 15]. Acest fapt este pus n
legtur cu contactul mai strns ntre persoane n mediul urban,
favorizat de densitatea mai mare a populaiei, aglomeraia n spaii
nchise, numrul mare de colectiviti. Cazuistica de fa confirm aceast
constatare, raportul urban/rural fiind de 1,6. ntre cele dou medii
de reziden exist o corelaie semnificativ statistic (p=0,001), dar i
o diferen semnificativ ca ordine de mrime (t=5,222 i p=0,001). Nu
au fost evideniate diferene semnificative statistic ntre mediul de
reziden i tipul hepatitei virale(p >0,05).
34.8
42.7
14
6.9
1.1 0.5
21.7
47.6
18
6.4
4.1
2.2
4.8
21.4
35.8
19
11.9
7.1
13.8
31.8
27.9
18.2
6
2.3
26.1
41.7
18.4
9.1
3.21.5
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
16-19 ani 20-29 ani 30-39 ani 40-49 ani 50-59 ani 60-69 ani
%
HVA-AHVA-BHVA-CHVA non A nonBTOTAL
-
10
O trstur a morbiditii prin hepatita viral acut o reprezint
afectarea mai important a anumitor grupe populaionale, mbrcnd, n
unele cazuri, aspect de boal profesional [10, 12, 16]. Incidena mai
crescut a hepatitei virale la anumite categorii socio-profesionale
din cazuistica studiat ar putea fi corelat cu prezena unor factori
favorizani ai rspndirii bolii. Numrul mare de mbolnviri n rndul
muncitorilor (535 cazuri), agricultorilor (252 cazuri) i
persoanelor fr ocupaie (432 cazuri) poate fi pus n relaie cu
nivelul socio-economic i cultural - educativ mai reduse la aceste
categorii de populaie. Membrii unor anumite colectiviti - elevi
(264 cazuri), studeni (81 cazuri), militari n termen (58 cazuri),
deinui (32 cazuri), au putut avea un risc crescut de mbolnvire din
cauza aglomeraiei, deficienelor n igien i aprovizionarea cu ap,
transmiterii parenterale prin manevre medicale i anumite practici
sexuale [8]. n ceea ce privete personalul didactic i sanitar, dei n
lotul studiat se nregistreaz o inciden sczut a bolii la aceste
grupe populaionale(1,6%), unele cazuri ar putea fi ncadrate n
categoria bolilor profesionale.
V.A.3. Opinii privind modalitatea de transmitere a infeciei
Proporia de pacieni la care am dispus de date privind existena
unor factori de risc pentru contractarea unei hepatite virale a
fost de 8,4 % (tabel XXX).
Tabel XXX - Factori de risc pentru transmiterea hepatitei
virale
FACTORI DE RISC HVA-
A HVA-
B HVA-
C HVA
nA-nB (%) (%) (%) (%)
Contact infectant intrafamilial 2,50 0,05 - - Contact infectant
n colectiviti 1,80 0,40 - 0,05 Tratament injectabil - 0,30 - 0,05
Tratament stomatologic - 0,40 0,25 0,15 Transfuzii - 0,20 0,05 0,10
Intervenii chirurgicale - 0,25 - - Alte manevre medicale
invazive
Hemodializ - 0,40 0,05 0,15
Chiuretaj uterin - 0,25 0,05 0,15 Expunere profesional (personal
sanitar) - 0,45 0,15 0,20
Abseni 91,60% Contactul infectant intrafamilial a fost reinut n
cazul a 51 de
pacieni (2,55 %). Au fost nregistrate 19 focare familiale cu cte
2
-
11
cazuri, 3 focare cu cte 3 cazuri i un focar familial cu 4
cazuri. Un posibil contact infectant n colectivitate a fost
suspicionat n cazul a 45 pacieni (2,25 %). Cei 36 pacieni cu
hepatit viral A (1,8 %) au fost reprezentai de 11 elevi, 9 militari
n termen, 12 deinui i 4 asistai ntr-o unitate de ocrotire a
persoanelor cu handicap. Dintre pacienii cu hepatita viral B au
fcut parte 6 deinui i 2 pacieni instituionalizai.
Tratamentul stomatologic ar putea fi incriminat n mbolnvirea a 8
pacieni cu hepatit viral B, 5 pacieni cu hepatit viral C i 3
pacieni cu hepatit viral non-A non-B. Alte manevre medicale care ar
putea fi implicate n transmiterea virusurilor sunt transfuziile
(0,35%), interveniile chirurgicale (0,25%), chiuretajul uterin
(0,45%). Pacienii hemodializai constituie un grup cu risc crescut
pentru infeciile cu virus hepatitic B i/sau virus hepatitic C
deoarece sunt receptori de transfuzii multiple i, n acelai timp,
sunt expui riscului infeciilor nosocomiale [17, 18]. n lotul
studiat au fost diagnosticai cu hepatit viral 12 pacieni
hemodializai:8 pacieni cu hepatit viral B (0,40%), 1 pacient cu
hepatit viral C (0,05%) i 3 pacieni cu hepatit viral non-A non-B
(0,15%). Nu a putut fi demonstrat transmiterea nosocomial, dar a
fost remarcat o situaie epidemiologic deosebit, reprezentat de
nregistrarea n luna aprilie 2003 a 5 cazuri de hepatit viral la
pacieni dializai: 3 cazuri de hepatit viral B, 1 caz cu hepatit
viral C i un caz cu hepatit viral non-A non-B non-C, dar cu o
singur testare a anticorpilor anti-VHC.
Expunerea profesional ar putea fi implicat n cazul a 16 pacieni
(0,80 %) - 2 medici stomatologi, 12 asisteni medicali din servicii
de nefrologie, laborator clinic, centrul de recoltare a sngelui,
obstetric-ginecologie i stomatologie i 2 infirmiere dintr-o unitate
de ocrotire a persoanelor cu handicap.
V.A.4. Antecedentele patologice Pentru o evaluare corect a
evoluiei hepatitei virale este
necesar a fi cunoscut i starea preexistent a sntii persoanelor
luate n studiu. Unele afeciuni cronice pot mri receptivitatea la
boal i, ulterior, s influeneze evoluia acesteia, crescnd procentul
formelor severe, prelungite i letale, ca i procentul de
cronicizare. S-a constatat o infectare mai facil la subnutrii,
handicapai neuro-psihic, hemodializai [10, 19]. n antecedentele
patologice evideniate
-
12
la lotul studiat au predominat bolile aparatului digestiv
(32,1%), aparatului renal (18,2%), aparatului cardiovascular
(14,1%) i respirator (13,6%). Evoluia hepatitei virale la 2 pacieni
cu tuberculoz pulmonar a fost mai sever, suferina hepatic devenind
plurifactorial, prin adugarea efectului hepatotoxic al
tuberculostaticelor. O evoluie sever a fost evideniat i n cazul a 3
pacieni la care boala acut (2 cazuri cu hepatit viral A i un caz cu
hepatit viral C) s-a supraadugat unei hepatite cronice virale B.
S-au nregistrat forme prelungite de hepatit viral n cazul unor
pacieni cu boli digestive cronice (ulcer gastro-duodenal, steatoz
hepatic) i cu afeciuni ce influeneaz imunitatea (tuberculoz
pulmonar, neoplazii, diabet zaharat, hepatit cronic viral B,
insuficien renal cronic). Survenirea hepatitei virale la persoane
cu etilism cronic i hepatopatie alcoolic a determinat deasemenea
forme prelungite i severe de boal. Cele dou intoxicaii
medicamentoase n antecedente (un caz cu rifampicin i un caz cu
contraceptive orale) nu au influenat evoluia hepatitei.
V.A.5. Diagnosticul la internare O caracteristic a perioadei de
debut a hepatitei virale o
constituie polimorfismul tabloului clinic. Se regsesc n aceast
perioad simptome infecioase generale, dar pot fi dominante simptome
digestive, articulare, neuropsihice, cutanate, dureri abdominale cu
diferite localizri, iar icterul reprezint un semnal optic mai
tardiv [1, 2, 19, 20, 21]. De aceea boala poate s fie uneori greu
de recunoscut, explicnd unele erori de diagnostic la internare, dar
i internarea tardiv a unor pacieni.
n lotul studiat, diagnosticul de internare a fost direct de boal
viral hepatic n 56,9% din cazuri. n 40,3% din cazuri a existat
numai suspiciunea de hepatit viral, iar n 2,4% din cazuri
diagnosticul de internare a vizat o alt patologie (sindrom icteric,
sindrom dispeptic, sindrom febril, colecistit acut, apendicit acut,
gastroduodenit acut).
B. Lotul II de pacieni V.B.1. Date privind morbiditatea
Lotul II de studiu, nsumnd 301 pacieni cu hepatit viral acut
reprezint 14,94% din numrul total de cazuri. Numrul cel mai mare de
pacieni a fost nregistrat n anul 2001 (13,6%) i cel mai sczut n
anul 2005 (6,6 %). Hepatita viral A a avut ponderea
-
13
cea mai ridicat (37,5%), urmat de hepatita viral B (30%),
hepatita viral non-A non-B (28%) i hepatita viral C (4,5%).
Au fost evideniate 3 vrfuri de mbolnviri n anii 1996 (11,7%),
2001 (13,6%) i 2002 (12,3%).
V.B.2. Caracteristici demografice Mai mult de jumtate (53,7 %)
din pacieni au avut vrste
cuprinse ntre 16 i 30 de ani, confirmnd observaia c cele mai
multe cazuri de hepatit viral acut se nregistreaz la tineri [10].
Vrsta a constituit unul din factorii ce au influenat durata
spitalizrii (p0,05).
Morbiditatea a fost mai crescut n mediul urban, raportul
urban/rural fiind de 1,35. Nu au fost evideniate diferene
semnificative statistic ntre mediul de reziden i sexe i ntre mediul
de reziden i grupele de vrst (p>0,05).
Analiza profesiilor i categoriilor profesionale reprezentate n
lotul studiat arat c 24 % dintre subieci ar putea avea ca factor de
risc faptul c lucreaz sau triesc n colectiviti (profesori, elevi,
studeni, militari n termen, deinui) sau aparin unor categorii ce
implic un risc profesional (medici, asisteni medicali) [8, 10,
16].
Ponderea ridicat a hepatitei virale A (68%) la principalele
categorii socio-profesionale afectate (persoane fr ocupaie 28%,
muncitori 23% i elevi 11%) poate fi pus n relaie cu nivelul
economic i cultural al acestora i condiiile igienico-sanitare
precare. Scderea imunitii odat cu naintarea n vrst, diverse
suferine cronice, hemodializa, sunt factori care ar putea explica
frecvena relativ ridicat a bolii n rndul pensionarilor. Aglomeraia,
contactul strns ntre indivizi, sunt elemente care au determinat
frecvena sporit a mbolnvirilor prin hepatit viral n colectiviti
(elevi, studeni, militari n termen, deinui).
V.B.3. Opinii privind modalitatea de transmitere a infeciei Au
fost evideniai factori de risc pentru contractarea unei
hepatite virale n cazul a 45 pacieni (14,95 %). Contactul
infectant intrafamilial i n colectivitate a fost incriminat n cazul
a 18 pacieni cu hepatit viral A (4,8%) i hepatit viral B (0,6%). Au
fost
-
14
reinute 22 de cazuri n care diverse manevre medicale ar putea fi
implicate n transmiterea virusurilor hepatitice: tratament
stomatologic (1,2%), transfuzii (1,5 %), hemodializ (2,7 %),
chiuretaje uterine (1,2 %). Existena lor a fost evideniat n
principal la pacieni cu hepatit viral B (4,5%) i hepatit viral C
(1,2%). Expunerea profesional a fost suspicionat, dar nedemonstrat,
n cazul a 5 cadre sanitare: un medic stomatolog, trei asisteni
medicali i o infirmier, diagnosticai cu hepatit viral B (3 cazuri),
hepatit viral C (1 caz) i hepatit viral non-A non-B (1 caz).
V.B.4. Antecedentele patologice Unele afeciuni cronice
reprezentnd antecedente patologice
ale pacienilor au putut influena evoluia hepatitei virale.
Pacienii cu tuberculoz pulmonar (1 caz), boli digestive cronice (7
cazuri), diabet zaharat (1 caz), insuficien renal cronic (3 cazuri)
i etilism cronic (4 cazuri) au prezentat forme prelungite i severe
de boal.
Antecedentele patologice au constituit un parametru statistic
semnificativ n raport cu durata de spitalizare a pacienilor (p
-
15
debutul neuropsihic (11,7%), pseudogripal (8,6%),
pseudoreumatismal (3,1%), pseudochirurgical (1,1%) i cu manifestri
cutanate (0,6%). n 10,4% din cazuri a fost realizat un tip de debut
mixt. Simptomatologia digestiv a constituit manifestarea cea mai
frecvent la debutul hepatitei virale A (77,2% din cazuri), n acord
cu datele din literatur [2, 19], dar i n hepatita viral B (60%),
fapt ce vine oarecum n contradicie cu acestea [1, 2, 5]. Debutul
pseudogripal, pseudoreumatismal i cu manifestri cutanate au fost
cel mai frecvent ntlnite n hepatita viral B. Simptomele (artralgii,
erupii) se nscriu n manifestrile alergice de tip boala serului,
determinate de complexe circulante alctuite de AgHBs + anticorpi+
complement seric [2, 5]. Debutul neuropsihic a fost caracteristic
hepatitei virale C. Au prezentat un debut pseudochirurgical al
bolii 21 de pacieni (figura 57).
Figura 57 Ponderea cazurilor n funcie de modul de debut i tipul
hepatitei virale
Durata medie a perioadei de debut a fost de 5,4 zile. Cea mai
mic durat a perioadei de debut a fost nregistrat la pacienii cu
sindrom digestiv dominant (4,6 zile) i cea mai lung la pacienii cu
manifestri neuropsihice (9,1 zile).
0
10
20
30
40
50
60
70
80
HVA-A 77.2 6.9 7.6 1.2 6 0.1 10HVA-B 60 7.7 11.8 6.7 11.3 1.4
10
HVA-C 19 4.8 4.8 2.4 69 0 0HVA non-A, non B 45.6 14.8 15.9 2.1
20.3 0.3 1
TOTAL 64.5 8.6 10.4 3.1 11.7 0.6 1.1
DEBUT DIGESTIV
DEBUT PS.GRIPAL
DEBUT MIXT
DEBUT PS.REUM.
DEBUT NEUROPS.
DEBUT MAN.
CUTAN.
DEBUT PS.CHIRUR
G.
-
16
Cele mai frecvente simptome nregistrate la internare au fost
astenia, inapetena, greaa, vrsturile, durerea n epigastru i
manifestrile sindromului icteric.
Icterul cutaneo-mucos a constituit simptomul dominant n timpul
spitalizrii. El a fost prezent la 97,2% din pacieni, pe o perioad
medie de 19,4 zile. n aceast perioad au mai aprut manifestri
cardio-vasculare (hipotensiune arterial, bradicardie- 3,4%),
accentuarea unor simptome neuropsihice (agitaie psihomotorie,
dezorientare temporo-spaial, com-1,7%), sindrom hemoragipar
(epistaxis, gingivoragii, hematemez, melen-1,4 %).
Ponderea hepatomegaliei (95,5%) a fost mai crescut i a
splenomegaliei (17 %) mai sczut dect datele din literatur [1, 5].
Au predominat creterea dimensiunilor ficatului ntre 1-3 cm sub
rebordul costal (65%) i splenomegalia de gradul I (83%). Ponderea
hepato-splenomegaliei a fost mai crescut la categoriile de vrst
16-19 ani i 20-29 ani. Dimensiunea hepatomegaliei a fost mai mare
la tineri i a splenomegaliei la vrste mai avansate.
VI.A.3. Formele clinice n lotul studiat au prezentat forme
anicterice de hepatit 2,8 %
din pacieni, sub valorile de 10 % - 29 % avansate n literatur
[23]. Ele au fost mai frecvente ntre 30 i 49 ani (60%). Au
predominat pacienii de sex masculin (59,2%). Ponderea cea mai
ridicat a formei anicterice a fost nregistrat n hepatita viral C
(21,4%).
Icterul cutaneo-mucos a fost prezent n 97,2% din cazuri. Media
intervalului dintre apariia icterului i internare a fost de 3,03
zile, aproximativ jumtate din pacieni fiind internai n primele 48
de ore (50,2 %). Au prezentat forme icterice de hepatit viral cte
98% din pacienii cu hepatit viral A i B i 78,6% din pacienii cu
hepatit viral C.
A predominat forma medie de boal, cu o pondere de 72,5%. Ea a
avut incidena cea mai crescut n toate tipurile de hepatit viral
(69,5% - HVA; 72,1% - HVB; 61,2% - HVC). A fost urmat de forma uoar
n hepatita viral A i de forma prelungit n hepatitele virale B i C
(figura 63).
-
17
Figura 63 - Ponderea cazurilor n funcie de forma clinic i tipul
hepatitei virale
Formele clinice uoar i medie au predominat la tineri (67,6%,
respectiv 72,5%). Au fost preponderente cazurile de sex feminin n
forma uoar (55,1%) i cele de sex masculin n forma medie de boal
(59,8%). Nu au existat diferene privind ponderea pacienilor cu
forme anicterice i icterice de hepatit viral n cadrul celor dou
forme clinice.
Au prezentat forme prelungite de hepatit viral 10,3% din
pacieni. Acestea s-au produs prin hepatocitoliz prelungit (27,4%),
recrudescene (27,4%), recderi (24,1%), colestaz (16,8%) i asocierea
de hepatocitoliz i colestaz (4,3%). Mai mult de jumtate (50,9 %)
din formele prelungite de boal au fost nregistrate la pacienii cu
hepatit viral B. Ele reprezint 16,9 % din numrul total de hepatite
virale B, un procent situat sub limitele de 20 % - 30 % citate de
ali autori [3]. Cea mai mare parte a formelor prelungite de hepatit
viral (70,7%) au fost nregistrate la pacienii cu vrste cuprinse
ntre 30 i 49 ani. Mecanismele principale de producere a formelor
prelungite au fost recrudescena n hepatita viral A (52,3%), ntlnit
n special la persoane adulte, hepatocitoliza prelungit (30,2%) i
colestaza (25,5%) n hepatita viral B i hepatocitoliza n hepatita
viral C. Au mai fost evideniate procente crescute de recrudescene i
recderi (19,8%) n hepatita viral B i recrudescene n hepatita viral
C. n hepatita viral non-A non-B
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90%
USOARA 24.9 3.35 0 3.65 13.6MEDIE 69.5 72.09 61.9 81.51
72.5FORMA PRELUNGITA 4.6 16.91 33.33 11.46 10.3SEVERA 1 7.66 4.76
3.39 3.6
HVA-A HVA-B HVA-C HVA nonA non B TOTAL
-
18
formele prelungite au fost determinate, n cea mai mare parte, de
recderi ale bolii (40,9%) (tabel LIV).
Tabel LIV - Distribuia formelor prelungite n funcie de
mecanismul de producere i tipul hepatitei virale
Mecanism de producere
Tipul hepatitei virale
HVA-A HVA-B HVA-C HVA non-A non-B
Nr. % Nr. % Nr. % Nr. % Hepatocitoliz 7 15,9 32 30,2 7 50,0 11
25,0 Colestaz 3 6,8 27 25,5 - - 5 11,4 Hepatocitoliz i colestaz 1
2,3 5 4,7 - - 3 6,8
Recrudescene 23 52,3 21 19,8 6 42,9 7 15,9 Recderi 10 22,7 21
19,8 1 7,1 18 40,9
Total 44 100 106 100 14 100 44 100
Recrudescenele s-au produs prin intensificarea citolizei
hepatice (40,3%), intensificarea icterului (15,8%) i ambele
mecanisme (24,6%). n 19,3% din cazuri s-au asociat la recrudescena
biologic i manifestri clinice.
Au fost nregistrate 72 de cazuri cu forme severe de hepatit
viral. Ponderea acestora, de 3,6% din lotul total, se ncadreaz n
valorile citate de Voiculescu (3% - 7%). Frecvena de 5,3 ori mai
mare a formelor severe de hepatit viral B, fa de hepatita viral A
este apropiat de valorile prezentate de acelai autor (66,7% vs
12,5%). Hepatita viral C a avut o pondere de 2,8%, iar n 18% din
cazuri nu a putut fi stabilit etiologia hepatitei. Au predominat
pacienii de sex masculin, provenii din mediul urban. Ponderea
crescut a bolii la tineri i adultul tnr (76,4 %) confirm observaia
c formele severe de hepatit viral, de tip acut i supraacut, sunt
caracteristice vrstei tinere [24, 25]. n toate tipurile de hepatit
viral a fost evideniat o tendin de scdere a formelor severe odat cu
naintarea n vrst.
Principalele surse posibile de infecie i modaliti de transmitere
a bolii, identificate la pacienii cu forme severe de boal, au fost
contactul n colectivitate (5 cazuri), tratamentul stomatologic (5
cazuri) i interveniile chirurgicale (3 chiuretaje uterine, 1
neoplasm de orofaringe i o hernie de disc).
-
19
Efortul fizic depus n perioada prodromal, internarea tardiv i
antecedentele patologice ale unor pacieni ar putea constitui
factori de risc pentru apariia formei severe de hepatit viral,
prezentai i n alte lucrri [25, 26]. Prezena acestora ar putea
explica apariia formelor severe de boal i n hepatita viral A, rar
ntlnite n acest tip de hepatit. Au reprezentat factori de
prognostic rezervat reducerea rapid a dimensiunilor ficatului,
prezena sindromului hemoragipar i encefalopatia hepatic, aspecte
evideniate i de ali autori [27, 28, 29, 30, 31].
n formele severe de hepatit viral, comparativ cu formele medii,
s-au nregistrat o medie a perioadei de incubaie mai scurt (32,6 vs
41,8 zile), valoarea medie a ALAT mai mare (1780 u/l vs 1635 u/l),
o intensitate mai mare a icterului (BST 15,2 mg% vs 14,1 mg%) i o
durat medie de spitalizare mai mare (20,3 zile vs 17,9 zile).
Corelaia dintre incubaia scurt i formele severe de boal a fost
observat i de ali autori [3].
Distribuia formelor severe de hepatit viral evideniaz 80,6% din
cazuri cu form non-fulminant de boal, 18% hepatite fulminante i 1
caz cu form subfulminant (1,4%). Incidena hepatitei fulminante,
raportat la numrul total de hepatite virale internate n acest
interval a fost de 0,64 %, valoare care se ncadreaz ntre limitele
de 0,5 % i 1 % citate n literatur [32, 33]. Hepatita viral B a avut
o pondere de 61,5 % (8 cazuri), apropiat de limita superioar a
valorilor citate de unii autori [19, 34]. Nu au fost nregistrate
forme fulminante de boal n hepatitele virale A i C. n 5 cazuri
etiologia nu a fost stabilit. Din totalul cazurilor de hepatit
viral B au avut o evoluie fulminant l,27 %, procent situat cu puin
peste valoarea de 1 % admis de cei mai muli autori [5, 24, 32].
Vrsta medie de 21 de ani a pacienilor a confirmat faptul c
hepatita fulminant este caracteristic vrstei tinere [25, 26,
35].
Nu au existat diferene semnificative n ceea ce privete sexul
pacienilor i mediul de reziden. Durata perioadei preicterice a
variat ntre 1 i 14 zile, fiind sub 7 zile n 61,5% din cazuri. Au
predominat tipurile de debut digestiv (30,8%) i neuropsihic
(38,4%).
Semnele clinice premonitorii comei au fost febra, tahicardia,
agitaia psihomotorie, insomnia nocturn, somnolena diurn,
intensificarea sindromului digestiv i sindromul hemoragipar.
-
20
Manifestrile paraclinice au constat n scderea indicelui Quick
sub 50 %, creterea bilirubinei serice totale i leucocitoz (figura
68).
Figura 68 - Manifestri premonitorii comei La internare 4 din cei
13 pacieni cu hepatit fulminant erau
deja n com, 5 prezentau manifestri precomatoase i 4 pacieni au
avut o stare general moderat afectat. Durata comei hepatice a fost
cuprins ntre 1 i 6 zile, cu o medie de 3,2 zile. n 5 cazuri s-a
instalat o com de gradul I - II i n 8 cazuri com de gradul IV. Pe
parcursul comei au fost prezente febr (8 cazuri), sindrom
hemoragipar (10 pacieni), leucocitoz (8 pacieni), creterea
valorilor ALAT (9 cazuri) i ale BST (10 pacieni) i scderea
indicelui Quick sub 32% la toi pacienii. AgHBs a fost absent la 3
din cei 13 pacieni n momentul instalrii comei, iar la un pacient
s-a negativat la 3 zile de la instalarea acesteia.
A fost considerat factor agravant al evoluiei bolii prezena
sarcinii la o pacient cu insuficien hepatic supraacut n contextul
unei hepatite virale B.
Letalitatea de 61,5 % nregistrat n lotul de hepatit fulminant se
ncadreaz ntre valorile de 60 % - 80 % citate n literatur [3, 22,
24, 32]. Pentru lotul de hepatit fulminant cu virus hepatitic B a
rezultat o letalitate de 75%, mai mic dect cea comunicat n alte
studii [35].
-
21
A fost nregistrat un caz de hepatit viral subfulminant, la care
semnele clinice ale unei come de gradul I i retenia hidric (ascit,
edeme) au aprut dup a 28-a zi de boal. Evoluia ulterioar a
pacientei, dup transferul ntr-o clinic universitar, a fost
favorabil.
VI.A.4. Boli asociate hepatitei virale Au fost prezentate bolile
asociate hepatitei virale, apreciind c
exist o posibil influen a acestora asupra dezvoltrii de forme
prelungite i severe de boal. Au prezentat forme prelungite de
hepatit viral unii pacieni cu boli digestive cronice, steatoz
hepatic, neoplazie i lambliaz. Forme severe de boal au fost
nregistrate la pacienii cu hepatit cronic B, hepatit cronic toxic
etanolic, insuficien renal cronic i diabet zaharat.
VI.A.5. Hepatita viral i sarcina Constatarea unei repartiii
uniforme a cazurilor pe trimestre
de sarcin nu concord cu datele din literatur [19], conform crora
frecvena hepatitei virale este mai mare n ultimele 2 trimestre i n
special n ultimul trimestru de sarcin.
Din totalul de 20 de paciente aflate n studiu, 3 cazuri (15 %)
au dezvoltat forme prelungite de hepatit viral, prin recrudescene i
recderi. Dou cazuri (10%) au prezentat forme severe de boal; dintre
aceastea, o pacient a dezvoltat insuficien hepatic supraacut,
soldat cu deces. S-au mai evideniat o durat medie mai mare a
icterului (20,5 zile vs 19,4 zile), o pondere mai ridicat a
pruritului (45% vs 5,6%), prezena de tulburri n metabolismul hidric
(25%) i a sindromului hemoragipar (10%). nregistrarea a 2 avorturi,
o natere prematur i decesul unui ft ar putea fi consecina efectului
nefavorabil al hepatitei virale asupra sarcinii.
VI.A.6. Complicaiile hepatitei virale Au fost evideniate
posibile complicaii ale hepatitei virale la
un numr de 103 pacieni, grupate astfel: complicaii prin aciunea
virusului hepatitic (pericardit viral - 1 caz, complicaii
neurologice - 14 cazuri, eritem nodos 1 caz); complicaii prin
suprainfecii bacteriene sau virale (pneumonie acut 5 cazuri, angin
acut 27 cazuri, infecie urinar 32 cazuri, varicel 3 cazuri);
complicaii ale cilor biliare (infecii bacteriene 8 cazuri,
infestare cu Lamblia intestinalis 2 cazuri, diskinezii ale cilor
biliare 7 cazuri);
-
22
influena hepatitei virale asupra sarcinii (2 avorturi i o natere
prematur).
Am considerat c reprezint un aspect particular al complicaiilor
hepatitei virale prezena unei pareze de sciatic popliteu extern,
respectiv a unui eritem nodos la 2 pacieni cu hepatit viral
fulminant, dup ieirea din com. Apariia tardiv i rspunsul favorabil
la corticoterapie pledeaz pentru un mecanism autoimun ce ar sta la
baza acestor complicaii [5].
Studii efectuate de S. Bruckner (citat de Voiculescu) au
evideniat efectul nefavorabil al infeciei streptococice i al
varicelei asupra evoluiei hepatitei, determinnd forme prelungite
ale bolii, inclusiv prin recrudescene. Acest aspect nu a fost
regsit n cazuistica de fa.
VI.A.7. Durata spitalizrii Durata spitalizrii a fost cuprins
ntre 2 i 68 zile. A reieit o
durat medie de spitalizare de 18,4 zile. VI.A.8. Starea clinic
la externare Au fost externai ameliorai 97,9 % din pacieni.
Starea
clinic la externare a fost staionar la 1,5 % din pacieni i
agravat la 0,2 %.
Au fost nregistrate 8 decese. A rezultat o letalitate de 0,39 %
din totalul hepatitelor virale internate n intervalul studiat, mai
mic dect cea de 0,8 % - 2,5 % prezentat de ali autori [5, 27].
Vrsta pacienilor decedai a fost cuprins ntre 17 i 26 de ani, date
conforme cu cele din literatura de specialitate [24, 32] care
consemneaz cel mai frecvent decese prin hepatit fulminant la
adultul tnr. Nu au fost diferene ntre sexe. A predominat mediul
urban. ase pacieni au avut hepatit viral B, iar la 2 pacieni nu s-a
stabilit etiologia bolii.
Cele mai frecvente manifestri clinice i complicaii asociate care
au determinat agravarea pacienilor au fost encefalopatia hepatic
(100%), sindromul hemoragipar (62,5%), edemul cerebral (62,5%),
insuficiena renal (25%), insuficiena circulatorie i respiratorie
(37,5%), hipoglicemia (25%) , dezechilibrul hidro-electrolitic i
acido-bazic (25%). Modificrile anatomo-patologice cel mai frecvent
constatate n cadrul celor 5 examene necroptice au fost icterul
generalizat (100%), distrofia galben de ficat (80%),
-
23
edemul cerebral (100%), gastrita eroziv (80%) i hemoragia
digestiv superioar (80%).
B. Lotul II de pacieni VI.B.1. Numrul de zile de boal la
internare
Numrul mediu de zile de boal la internare a fost de 5,66 zile.
Cei mai muli pacieni (60%) au fost internai n primele 5- 6 zile de
boal. Nu au existat diferene semnificative statistic privind numrul
de zile de boal la internare n funcie de vrst, sex, mediu de
reziden i tipul hepatitei virale (p>0,05). VI.B.2. Simptomele de
debut
La debutul bolii au predominat manifestrile digestive (66,8%),
urmate de cele de tip pseudogripal (13,3%) i de manifestrile
neurovegetative (9,3%). Manifestrile digestive au nregistrat
ponderea cea mai ridicat n toate tipurile de hepatit viral. Acestea
au fost urmate de debutul pseudogripal n hepatita viral A i B, cel
neurovegetativ n hepatita viral C i de debutul de tip mixt n
hepatita viral non-A non-B. Durata cea mai lung a perioadei de
debut a fost evideniat la pacienii cu manifestri neurovegetative
(8,8 zile), urmai de cei cu debut eruptive (7,6 zile) i
pseudoreumatismal (6,4 zile). Pacienii cu debut pseudogripal au
avut cea mai scurt durat a perioadei de debut (4,2 zile).
Simptomele cu ponderea cea mai ridicat n perioada de debut au
fost inapetena (66,8%), astenia (65,4 %), greaa (55,1%), vrsturile
(27,6%), durerea n epigastru (24,3%) i durerea n hipocondrul drept
(20,9%). ntre simptomele perioadei de debut au fost stabilite
urmtoarele corelaii semnificative statistic: inapeten grea, grea
vrsturi, febr mialgii, febr cefalee, febr simptome respiratorii,
artralgii mialgii, mialgii cefalee, mialgii simptome respiratorii,
cefalee vertij (p
-
24
Figura 81 - Simptomele cu pondere ridicat la internare
Corelaiile semnificative statistic ale principalelor simptome
nregistrate la internare au fost: icter - urini hipercrome, icter
scaune hipocrome, icter - durere n hipocondrul drept, grea -
vrsturi, grea - astenie (p
-
25
VI.B.5. Hepato-splenomegalia Hepatomegalia a fost prezent la
85,3 % din pacieni i
splenomegalia la 26,2 % dintre acetia. Ele nu au variat n funcie
de vrsta i sexul pacienilor (p>0,05). Au predominat creterea
ficatului cu 2 cm sub rebordul costal (52,2%) i splenomegalia
gradul I (78%). A existat o corelaie slab ntre hepatomegalie i
splenomegalie (p
-
26
Capitolul VII
INVESTIGAII PARACLINICE
Diagnosticul de laborator la pacienii aflai n studiu a cuprins
teste biochimice, teste de dispoteinemie, imunograma, indicele
Quick, tabloul hematologic, markeri imunologici i virali. La
acestea s-au adugat investigaiile imagistice.
A. Lotul I de pacieni VII.A.1. Teste biochimice
Majoritatea valorilor ALAT la internare au fost cuprinse ntre
500 u/l i 2000u/l (74,8%). Valoarea medie a ALAT la internare a
fost mai mare la sexul masculin, grupa de vrst 30-49 ani, pacienii
cu debut pseudogripal al bolii, n formele icterice de boal, n
hepatita viral B. Media ALAT n hepatita viral B a nregistrat
valoarea cea mai ridicat i n cursul internrii (1701,1 u/l).
Rata scderii ALAT a fost mai mare n primele 10 zile de boal n
toate tipurile de hepatit viral, mai evident n hepatita viral A.
Rata cea mai lent de descretere n urmtoarele 10 zile a fost
nregistrat n hepatita viral B i cea mai rapid n hepatita viral A
(tabelul XC).
Tabel XC - Dinamica mediei ALAT n funcie de tipul hepatitei
virale
Determinarea
ALAT
Tipul hepatitei virale
HVA-A HVA-B HVA-C HVA non-A non-B
ALAT (u/l) Rata
scderii (%)
ALAT (u/l)
Rata scderii
(%) ALAT (u/l)
Rata scderii
(%) ALAT (u/l)
Rata scderii
(%)
la internare 1401,3
1576,7
1001,5
1163,1
31,4 24,7 28,3 29,9
la 10 zile de la internare
961,2 1187,3 718,1 815,4
28,1 21,9 25,4 26,2
la 20 zile de la internare
691,2 927,3 535,8 601,8
-
27
Media ALAT la internare a fost mai mare la pacienii care
ulterior au prezentat forme prelungite ale bolii. Valoarea ALAT la
externare a fost sub 500 u/l n 92,5% din cazuri.
Valorile medii ale ASAT la internare au fost mai mari la
pacienii de sex masculin, cu forme icterice de hepatit viral B i
vrste cuprinse ntre 40 i 59 de ani. n 58,4% din cazuri au avut
valori cuprinse ntre 500 u/l i 1500 u/l. Creterea valorii medii a
ASAT odat cu vrsta ar putea fi pus pe seama instalrii unei steatoze
hepatice, alcoolic sau non-alcoolic [36], evideniat i la o parte
din pacienii lotului studiat.
ASAT la externare a avut valori sub 500u/l n 90,8% din cazuri. n
75% din cazuri valoarea BST la internare a fost cuprins ntre
5 mg% i 15 mg%. Cele mai frecvente valori au fost cuprinse ntre
5 i 9,9 mg % (45,7%). Media BST la internare a fost mai mare la
brbai (7,83 mg% vs 7,11 mg%) i n hepatita viral B (8,82 mg%). A
fost evideniat creterea valorii medii a acestui parametru pe msura
naintrii n vrst, valoarea cea mai ridicat fiind nregistrat la grupa
de vrst 50-59 ani.
Rata scderii BST a fost mai mare n primele 10 zile de boal, cu
excepia hepatitei virale non-A non-B. Dup 10 zile, rata cea mai
mare de descretere a BST a fost evideniat n hepatita viral A (39,1
%) i cea mai sczut n hepatita viral B (28,9%) (tabel C).
Tabel C - Dinamica mediei BST n funcie de tipul hepatitei
virale
Determinarea BST
Tipul hepatitei virale
HVA-A HVA-B HVA-C HVA non-A non-B
BST (mg%)
Rata scderii
(%) BST
(mg%) Rata
scderii (%)
BST (mg%)
Rata scderii
(%) BST
(mg%) Rata
scderii (%)
la internare 6,54
8,82
4,13
5,79
46,2 39,6 40,3 36,7 la 10 zile de la internare
3,52 5,33 2,47 3,67
39,1 28,9 31,4 40,5 la 20 zile de la internare
2,15 3,79 1,70 2,19
-
28
BST la externare a avut valori sub 5mg% n 97,7% din cazuri.
Colesterolul total a avut valori cuprinse ntre 97 mg% i 382
mg%, cu o medie de 178,3 mg%. A fost evideniat creterea valorii
medii a colesterolului odat cu vrsta.
Fosfataza alcalin seric a avut valori cuprinse ntre 56 u/l i
1200 u/l, cu o medie de 248,1 u/l. Au fost nregistrate creteri
peste limita normal n 30,4% din cazuri.
Valorile gamma-glutamil-transpeptidazei au variat ntre 42 u/l i
1268 u/l, cu o medie de 316,4 u/l. Au nregistrat valori crescute
64,8% din pacieni. Valoarea medie a gamma-glutamil-transpeptidazei
a fost mai crescut la brbai dect la femei (346,5 u/l vs 286,3 u/l),
posibil pe fondul unui consum mai mare de alcool [36, 37].
Din numrul de testri efectuate la pacieni cu forme colestatice
de hepatit au fost nregistrate creteri ale colesterolului n 43 %
din cazuri, ale fosfatazei alcaline n 66,7 % i ale GGT n 88,6 % din
cazuri.
VII.A.2. Teste de disproteinemie Ponderea mare a
hiposerinemiilor (84,2%) i hiper-gama-
globulinemiilor (79,1%) i creterea important a IgG pot fi
explicate prin faptul c, n lotul studiat, electroforeza i
imunograma au fost analizate n special la pacieni cu forme
prelungite i severe de boal i la cei cu hepatopatii cronice
preexistente.
Considerat n prezent desuet i abandonat de cele mai multe
laboratoare, testul Timol a fost folosit la lotul studiat pentru
investigarea inflamaiei mezenchimale. Valoarea cea mai ridicat a
acestui test a fost evideniat n hepatita viral A (11,4 uML).
Rezultatele obinute prin ilustrarea dinamicii acestui parametru se
suprapun datelor din literatur, conform crora testul Timol se
pozitiveaz din primele zile de boal n hepatita viral A, n timp ce n
hepatita viral B creterea se produce dup mai multe zile sau sptmni
[1, 5].
VII.A.3. Indicele Quick Valorile indicelui Quick au fost
cuprinse ntre
-
29
Corelaia existent ntre valoarea indicelui Quick i gradul de
severitate a bolii a permis ncadrarea mai uoar n formele clinice i
n grupele de risc i a constituit indicele cel mai bun de prognostic
(tabel CVI). Valorile medii ale indicelui Quick au fost mai sczute
n hepatita viral B i n formele icterice de boal, n legtur cu
procentul mai mare de forme severe nregistrate n cadrul
acestora.
Tabel CVI Distribuia valorilor IQ n funcie de forma clinic
Indice QUICK
(%) Forma clinic Nr. cazuri % 100-80 Uoar-Medie 1450 88.7 79-50
Medie-Colestatic 112 6.9 49-40 Sever nonfulminant 26 1.6
39-20 Sever nonfulminant+subfulminant 33 2.1
19-10 Fulminant cu un deces 6 0.3
-
30
perioada de invazie a bolii. Feinstone [6] noteaz c, dei
IgM-anti VHA pot fi detectai prin ELISA n aproape 100 % din cazuri
nc de la prima examinare, pentru evidenierea lor sunt necesare
uneori tehnici cu o sensibilitate mai nalt (RIA sau EIA).
Ag HBs, marker precoce n hepatita viral B a fost absent la
internare la 31 pacieni. Absena sa s-ar putea datora unui titru
nedecelabil prin tehnica utilizat, mascrii sale prin formarea de
complexe imune cu anticorpi anti-HBs, boala s fi fost n faza cnd
este prezent numai ADN-VHB sau s fie implicat un AgHBs mutant,
non-reactiv la tehnicile curente [3, 38, 39]. Dei se admite c
infecia asociat cu un rspuns primar de anticorpi, fr AgHBs
detectabil n snge este, de obicei, acompaniat de o boal
asimptomatic [40], 3 din pacienii la care AgHBs a fost absent au
prezentat forme fulminante de hepatit. La restul de 28 pacieni s-a
constatat pozitivarea AgHBs n cea de-a doua prob, dup un interval
mediu de 14,2 zile.
Evidenierea AgHBs la pacieni cu hepatit viral A, C i non-A non-B
a dus la stabilirea calitii de purttor cronic de AgHBs a acestora.
Considerm c la cei 13 purttori cronici de Ag HBs, diagnosticai cu
hepatit viral acut de etiologie neprecizat (non-A non-B) ar putea
fi vorba, de fapt, de pusee citolitice acute n contextul unor
hepatite cronice virale B. Investigaiile efectuate nu permit
susinerea acestei ipoteze.
Cazurile de hepatit viral C au fost obiectivate ca acute prin
pozitivarea n dinamic a anticorpilor anti-VHC. La aceti pacieni
anticorpii anti-VHC au fost abseni la prima internare i prezeni la
a 2-a determinare, prilejuit de reinternarea n spital. Pozitivarea
anticorpilor a fost evideniat dup aproximativ 45 de zile (8
cazuri), 2 luni (10 cazuri), 3 luni (13 cazuri) i 4 luni (11
cazuri).
VII.A.6. Investigaii imagistice Cele mai frecvente aspecte
patologice evideniate echografic au
fost hepatomegalia (85%), splenomegalia (29,9%), structura
hepatic hiperreflectiv (15,6%), structura hepatic de tip steatozic
(35,5%), modificri morfologice i de kinetic ale veziculei biliare
(29,3%). Pacienta cu hepatita subfulminant a prezentat ascit.
-
31
B. Lotul II de pacieni VII.B.1. Teste biochimice
Valorile ALAT situate ntre 1000 u/l i 2000 u/l au nregistrat
ponderea cea mai ridicat (41,2%). Valoarea medie a ALAT la
internare a fost mai mare n hepatita viral acut B (1505 u/l). Nu au
existat diferene semnificative statistic ale valorii ALAT n funcie
de sexul pacienilor i categoriile de vrst (p>0,05). ALAT la
internare a prezentat corelaii semnificative statistic cu ASAT la
internare (p
-
32
globuline i gamma-globuline (p
-
33
9 pacieni i 6 zile la 2 pacieni. Au fost nregistrate valori
sczute ale IQ pe o perioad mai lung de timp la pacienii cu forme
severe, creterea valorii acestui parametru fiind n concordan cu
evoluia favorabil a bolii. Aceasta a fost mai evident dup 3 zile de
la prima determinare, fapt confirmat i de analiza statistic prin
diferenele semnificative statistic fa de valoarea IQ din primele
zile de boal (tabel CXXI).
Tabel CXXI Diferene ntre valorile medii ale IQ la internare i la
1,2,3,4 i 5 zile de la internare - test t mperecheat
Indice Quick t p IQ internare IQ la 1 zi 0,075 0,942 IQ la
internare IQ la 2 zile 0,211 0,838 IQ la internare IQ la 3 zile
1,377 0,206 IQ la internare IQ la 4 zile 3,633 0,007 IQ la
internare IQ la 5 zile 4,970 0,001 IQ la 1 zi IQ la 2 zile 0,409
0,694 IQ la 1 zi IQ la 3 zile 1,709 0,126 IQ la 1 zi IQ la 4 zile
5,149 0,001 IQ la 1 zi IQ la 5 zile 5,935 0,000 IQ la 2 zile IQ la
3 zile 3,309 0,011 IQ la 2 zile IQ la 4 zile 9,080 0,000 IQ la 2
zile IQ la 5 zile 7,716 0,000 IQ la 3 zile IQ 4 zile 4,603 0,002 IQ
la 3 zile IQ la 5 zile 5,362 0,001 IQ la 4 zile IQ la 5 zile 3,444
0,009
Au existat corelaii semnificative statistic ntre valorile medii
ale IQ la internare, la o zi i la dou zile de la internare.
VII.B.4. Tabloul hematologic Au prezentat leucopenie 29,8 % din
pacieni, limfocitoz 45,1
% din cazuri i trombocitopenie 1 % din pacieni. Modificrile
leucogramei n lotul studiat corespund cu datele avansate de
Voiculescu [19] numai sub aspectul limfocitozei. La pacienii cu
forme fulminante de hepatit viral au fost evideniate leucocitoz i
trombocitopenie.
-
34
Capitolul VIII
TRATAMENTUL HEPATITEI VIRALE N LOTURILE STUDIATE
Tratamentul hepatitei virale acute a avut drept obiectiv
protejarea ficatului de solicitri funcionale mari, corectarea
reaciilor inflamatorii i a icterului intens, sprijinirea regenerrii
celulei hepatice, prevenirea complicaiilor imediate i a cronicizrii
bolii acute. Tratamentul hepatitei cronice a avut ca scop final
supresia viral, remisiunea bolii i mbuntirea histologiei
hepatice.
Tratamentul hepatitei virale acute A. Lotul I de pacieni
Regresia bolii a fost favorizat prin msurile care au vizat
protecia celulei hepatice i capacitatea de regenerare a
ficatului: repausul, dieta, aportul de vitamine i de substane
hepatotrope.
Repausul a fost extins pn la amendarea simptomelor clinice i
ameliorarea testelor biochimice.
Dieta a fost corelat cu tolerana digestiv i stadiul bolii. n
formele uoare i medii au fost administrate spasmolitice,
antiemetice, antialgice, vitamine, substane lipotrope i
hepatotrope, substane antiacide i antisecretorii gastrice. n
formele colestatice au fost administrate fenobarbital, dar i
coleretice, considerate ineficiente, nefiind implicat o suferin
biliar [1]. Au mai fost folosite drenajul biliar prin tubaj
duodenal, proba ncrcrii cu ap i corticoterapie n cure scurte (5-7
zile). Recomandat i de ali autori pentru o scdere mai rapid a
icterului [1, 2, 5], aceast atitudine trebuie privit cu pruden. n
dou cazuri s-au administrat rezine schimbtoare de ioni, cu aciune
de a mpiedica circuitul enterohepatic al srurilor biliare.
Au fost administrate antibiotice i chimioterapice pentru
tratamentul infeciilor survenite n cursul spitalizrii i pentru
suprimarea florei proteolitice intestinale.
n formele severe, cu insuficien hepatic, s-a procedat la:
asigurarea aportului caloric (soluii de glucoz, hidroelectrolitic i
vitaminic); corectarea tulburrilor neuropsihice prin metode de
reducere a concentraiei amoniacului (administrarea de ampicilin,
arginin-sorbitol, multiglutin, efectuarea de clisme
evacuatorii);
-
35
corectarea tulburrilor de coagulare cu fitomenadion, snge,
plasm; utilizarea corticoterapiei. Au fost aplicate msurile
terapeutice standard de monitorizare a bolnavilor gravi.
Problema utilitii i indicaiilor corticoterapiei n hepatita viral
acut a dat natere unor controverse n literatura de specialitate.
[1, 15, 19]. Pornind de la aceste considerente s-a ncercat
limitarea corticoterapiei n lotul studiat la formele severe de
hepatit viral i n unele forme prelungite prin colestaz i/sau
hepatocitoliz.
Corticoterapia a fost efectuat prin administrarea de
hidrocortizon hemisuccinat i prednison. Hidrocortizonul
hemisuccinat a fost administrat n doze zilnice cuprinse ntre 200 mg
n formele prelungite de hepatit viral i 400- 800 mg n formele
severe, pe o perioad de 1-8 zile. S-a obinut un efect favorabil
atunci cnd administrarea s-a realizat n stadiul de com gradul I sau
II. n coma de gradul III i IV inhibarea sistemului imun nu a mai
putut mpiedica distrucia hepatic masiv. Nu au fost menionate efecte
negative ale administrrii de cortizon precum hemoragii
gastro-intestinale, pancreatit cortizonic, creterea receptivitii la
infecii. Prednisonul a fost ntrebuinat pentru continuarea
corticoterapiei dup administrarea de hidrocortizon hemisuccinat n
unele forme severe i n forme prelungite de hepatit viral, n doze
cuprinse ntre 0,5 mg/kg corp/zi i 1 mg/kg corp/zi.
Terapia antiviral i imunomodulatoare a inclus administrarea de
isoprinosin, lamivudin (Zeffix) i interferon convenional n
hepatitele virale acute i interferon convenional, interferon
pegylat, lamivudin i ribavirin n hepatitele cronice virale.
Tratamentul cu lamivudin (Zeffix) la pacienii cu hepatit viral
acut B, la care boala nu i-a demosntrat tendina de evoluie
autolimitant a influenat favorabil evoluia parametrilor clinici
(astenie, apetit, hepatomegalie), biochimici (remisia sindromului
de citoliz hepatic) i serologici (negativarea AgHBs n 7 din 8
cazuri).
Tratamentul hepatitei acute C cu interferon convenional a
determinat niveluri serice nedetectabile ale ARN-VHC n cursul
terapiei i la sfritul perioadei de monitorizare i normalizarea
ALAT.
-
36
B. Lotul II de pacieni Repausul i dieta au fost msuri
obligatorii pentru protejarea
hepatocitului i accelerarea regenerrii hepatice. Pentru
corectarea unor simptome au fost administrate
medicamente cu aciune spasmolitic, antiemetic i antialgic. A
fost stabilit o corelaie redus, semnificativ statistic, a acestor
medicamente, cu soluiile de glucoz (p
-
37
Au fost stabilite corelaii nalte, cu indice de probabilitate
crescut, ale corticoterapiei cu fitomenadiona, soluiile de glucoz i
arginina- sorbitol (p
-
38
dar i a AgHBs. Acest aspect reiese i din analiza lotului
studiat, n care niciun pacient tratat cu lamivudin nu a negativat
AgHBs.
Reaciile adverse, reprezentate de sindromul pseudogripal
secundar administrrii de interferon i de modificrile hematologice
(anemie, leucopenie i trombocitopenie) nu au impus ntreruperea
tratamentului la nici un pacient.
Tratamentul pacienilor n hepatit cronic viral C a fost efectuat
cu interferon alfa 2a plus ribavirin (5 cazuri), interferon pegylat
alfa 2a plus ribavirin (9 cazuri) i interferon alfa 2a plus
ribavirin, urmat de interferon pegylat alfa 2a plus ribavirin, la
trei pacieni nonresponderi sau cu recdere dup terapia standard.
Rata rspunsului virusologic precoce a fost de 78,6%, mai mare
dect cea comunicat n alte studii [47, 48].
n lotul tratat cu interferon standard plus ribavirin s-a obinut
rspuns virusologic susinut la 40% din pacieni, valoare apropiat de
cea comunicat de ali autori [49]. Au obinut rspuns virusologic
susinut 66,7% din pacienii naivi tratai cu interferon pegylat plus
ribavirin i 33,3% din pacienii retratai dup eecul terapiei cu
interferon standard plus ribavirin, procente mai ridicate dect cele
raportate de unii autori [50,51, 52] (tabel CXL).
Tabel CXL Rspunsul virusologic la terapia antiviral
Rspuns virusologic IFN+Ribavirin
Nr. cazuri
IFN+Ribavirin PEG-IFN+Ribavirin
Nr. cazuri
PEG-IFN +Ribavirin Nr. cazuri
Rspuns virusologic susinut
2 1 6
Non- responderi
3 luni 1 1 1 6 luni 1 1 2
Recdere 1 - - Total 5 3 9
n lotul studiat, rata cea mai crescut a rspunsului virusologic
susinut a fost evideniat la pacienii cu viremie bazal sczut
(77,7%), n acord cu studiul lui Manns [543] i cu valori reduse ale
ALAT de start (66,7 %).
Absena rspunsului virusologic susinut a fost mai mic la pacienii
naivi tratai cu interferon pegylat plus ribavirin (33,3%), fa de
cei retratai dup eecul la terapia standard cu interferon plus
ribavirin (66,7%), n acord cu ali autori [54, 55, 56].
-
39
Efectele adverse clinice ale terapiei antivirale, cu incidena
cea mai crescut, au fost reprezentate de astenie, febr i mialgii.
Reaciile adverse hematologice, reprezentate de anemie, leucopenie i
trombocitopenie au fost prezente n 57,1% din cazuri. Ele au
interesat o linie hematologic (50%), 2 linii hematologice (37,5%),
pancitopenia fiind nregistrat ntr-un singur caz (12,5%). Efectele
adverse nu au impus ntreruperea terapiei antivirale la nici un
pacient.
Capitolul IX
CORELAII NTRE FORMELE CLINICE, PARAMETRII CLINICI I
BIOLOGICI
IX.1. Corelaii forme clinice - simptome Unicul simptom de debut
cu diferene semnificative statistic n
raport cu formele clinice de hepatit viral a fost reprezentat de
durerea n hipocondrul drept (p
-
40
ntre formele clinice uoar i medie au existat diferene
semnificative statistic privind durata icterului (p
-
41
singurul parametru cu diferene semnificative statistic ntre
recderi i recrudescene (p
-
42
Parametrii biologici cu diferene semnificative statistic ntre
formele icteric/ anicteric, pentru urmtoarele tipuri de hepatit
viral, au fost: hepatita viral A - BST la internare i
externare, IQ hepatita viral B - BST i ALAT la
internare hepatita viral non-A non B - BST, ALAT i ASAT
la internare ntre forma icteric (A+B+C+non-A non-B) i forma
anicteric
(A+B+C+non-A non-B) au existat diferene semnificative statistic
ntre ALAT i ASAT la internare, BST i testul Timol.
Capitolul X
CONCLUZII
Concluziile ce se desprind din analiza celor dou loturi de
pacieni evideniaz elemente comune privind factorii epidemiologici,
clinici, paraclinici i terapeutici studiai, dar i unele aspecte
particulare. Rezultatele obinute din analiza lotului II de pacieni
tind ctre cele nregistrate la lotul I, dar nu se suprapun perfect
acestora.
Lotul I de pacieni n perioada 1996 2005 mbolnvirile prin hepatit
viral
acut au reprezentat 9,13% din totalul internrilor efectuate n
acest interval.
Numrul cazurilor de hepatit viral acut a fost mai mare n a 2-a
jumtate a intervalului studiat.
S-a constatat o scdere evident a ponderii hepatitei virale n
ultimul an al acestei perioade.
Distribuia anual a cazurilor de hepatit viral A sugereaz
existena a 3 micro epidemii regionale, nregistrate preponderent la
populaia de vrst colar n anii 1996, 2001 i 2002.
Incidena general, periodicitatea multianual i sezonalitatea
hepatitei virale A s-au estompat ctre sfritul intervalului
studiat.
Ponderea hepatitei virale B a fost de 31,1% din cazuri, procent
comparabil cu cel existent la nivel naional.
-
43
S-a nregistrat o scdere constant a hepatitei virale acute B, n
legtur cu introducerea vaccinrii obligatorii.
Hepatita viral A a predominat n grupa de vrst 16-19 ani, iar
hepatita viral B la grupa de vrst 20-29 de ani. La pacienii cu
vrste peste 30 de ani a sczut semnificativ hepatita viral A.
Incidena cea mai ridicat a hepatitei virale C a fost nregistrat la
pacienii cu vrste peste 30 de ani.
Simptomatologia digestiv a constituit manifestarea cea mai
frecvent la debutul hepatitei virale A i hepatitei virale B.
Debutul pseudoreumatismal i cel cu manifestri cutanate au fost
cel mai frecvent ntlnite n hepatita viral B.
Debutul neuropsihic a fost caracteristic hepatitei virale C.
Durata cea mai redus a perioadei de debut a fost nregistrat
la pacienii cu sindrom digestiv. Hepatomegalia a avut o frecven
mai mare, iar
splenomegalia o frecven mai mic dect cele citate n literatur.
Formele anicterice au reprezentat un procent mai mic dect
cel citat de unii autori. Ponderea cea mai ridicat a formei
anicterice a fost nregistrat n cadrul hepatitei virale C.
Aproximativ jumtate din formele prelungite de hepatit viral au
fost nregistrate la pacienii cu hepatit viral B.
Principalele mecanisme de producere a formelor prelungite au
fost recrudescena n hepatita viral A, hepatocitoliza i colestaza n
hepatita viral B i hepatocitoliza n hepatita viral C.
Formele severe de boal au fost nregistrate n special la aduli
tineri, de sex masculin, n mediul urban.
Ar putea constitui factori de risc pentru apariia formei severe
de hepatit viral efortul fizic depus n perioada prodromal,
internarea tardiv i antecedentele patologice ale unor pacieni.
n formele severe de hepatit viral s-au nregistrat o medie a
perioadei de incubaie mai scurt i valori medii ale ALAT i BST mai
mari.
Incidena hepatitei fulminante n lotul studiat i ponderea
hepatitei virale B n cadrul acesteia se nscriu n valorile citate n
literatur.
Hepatita fulminant a afectat tineri la care au predominat o
durat a perioadei preicterice sub 7 zile i tipurile de debut
digestiv i neuropsihic de boal.
-
44
Semnele clinice premonitorii comei, cu incidena cea mai crescut,
au fost febra, tahicardia, agitaia psihomotorie, insomnia nocturn,
somnolena diurn, intensificarea sindromului digestiv i sindromul
hemoragipar.
Manifestrile paraclinice dominante au constat n scderea
indicelui Quick sub 50%, creterea BST i leucocitoza.
Decesele au fost nregistrate la pacieni tineri, fr diferene ntre
sexe, la 75% dintre acetia stabilindu-se etiologia VHB.
Manifestrile clinice i biologice cel mai frecvent evideniate la
pacienii decedai au fost encefalopatia hepatic i sindromul
hemoragipar, iar cele anatomo patologice au fost icterul
generalizat, distrofia galben de ficat, edemul cerebral, gastrita
eroziv i hemoragia digestiv superioar.
Bolile asociate hepatitei virale au influenat evoluia hepatitei
virale.
Corelarea hepatitei virale cu starea de graviditate a evideniat
influena sarcinii asupra evoluiei i prognosticului hepatitei, ct i
influena hepatitei asupra sarcinii.
Au fost evideniate posibile complicaii ale hepatitei virale.
ALAT la internare a fost mai mare la pacienii cu hepatit
viral B, de sex masculin, cu vrste cuprinse ntre 30 39 de ani i
cu debut pseudogripal al bolii, o parte dintre acetia prezentnd
ulterior forme prelungite ale bolii.
Media BST la internare a fost mai mare la brbai cu hepatit viral
B.
Ratele cele mai lente de descretere ale ALAT i BST au fost
nregistrate n hepatita viral B.
n formele colestatice de hepatit au fost nregistrate creteri ale
FA i GGT.
S-a constatat absena la internare a Ac-anti VHA IgM n 0,31% din
cazuri i a AgHBs la 4,39% din pacienii cu VHB. A fost evideniat
pozitivarea n dinamic a Ac anti-VHC.
Lotul II de pacieni Lotul II de studiu reprezint 14, 94% din
numrul de pacieni
inclui n lotul general. Nu au fost evideniate diferene
semnificative statistic ntre
mediul de reziden, sexe i grupele de vrst.
-
45
A existat o corelaie ntre vrsta pacienilor i durata
spitalizrii.
Antecedentele patologice au constituit un parametru statistic
semnificativ n raport cu durata spitalizrii.
A predominat debutul de tip digestiv n toate tipurile de hepatit
viral.
Cea mai redus durat a perioadei de debut a fost nregistrat la
pacienii cu debut pseudogripal.
Hepatomegalia i splenomegalia nu au variat n funcie de vrst i
sexul pacienilor.
Ponderea formelor anicterice de hepatit viral din acest lot de
studiu se ncadreaz n datele din literatur.
Nu au existat diferene semnificative statistic ntre formele
anicterice/ icterice i tipul hepatitei virale.
Recrudescenele au constituit mecanismul dominant de producere a
formelor prelungite de hepatit viral.
Nu au existat diferene semnificative statistic ntre valorile
ALAT n funcie de sexul pacienilor i categoriile de vrst.
Nu au existat creteri semnificative ale unor teste de colestaz
(colesterol, FA, GGT) n formele colestatice de hepatit viral.
Au fost evideniate diferene semnificative statistic n raport cu
forma clinic de boal pentru urmtoarele simptome prezente la
internare: icter cutaneo-mucos, urini hipercrome, inapeten, grea,
vrsturi, somnolen i agitaie psiho-motorie.
n formele severe de boal au fost nregistrate valorile medii cele
mai ridicate ale ALAT, ASAT i BST i cele mai sczute ale IQ.
ntre formele clinice uoar i medie au existat diferene
semnificative statistic pentru ALAT, ASAT, BST i IQ la internare i
pentru ALAT la externare.
ALAT, ASAT i IQ au prezentat diferene semnificative statistic
ntre formele clinice medie i sever de hepatit viral.
Mediile ALAT, ASAT i BST au fost mai mici, iar valoarea medie a
IQ mai mare la cazurile cu recderi i recrudescene.
Au fost evideniate diferene semnificative statistic ntre
duratele medii de spitalizare n funcie de forma clinic de boal.
Parametrii biologici semnificativi statistic n raport cu durata
spitalizrii au fost: ALAT i ASAT la internare, BST, IQ i
glicemia.
-
46
Au fost evideniate diferene semnificative statistic ntre
tipurile de hepatit viral n raport cu valoarea urmtorilor
parametri: BST, test Timol i Hb (HVA-HVB), ALAT, BST i test Timol
(HVA-HVC), ALAT (HVA-HVC).
ALAT i ASAT au nregistrat valori mai ridicate n formele icterice
de boal.
Indicele Quick a avut valori medii mai mici n formele icterice
din hepatitele virale B, C i non-A non-B.
ALAT i ASAT la internare, BST i testul Timol au nregistrat
diferene semnificative statistic n raport cu formele icterice/
anicterice de boal.
A existat un grad nalt de corelaie ntre fitomenadion,
corticosteroizi, soluii de glucoz i arginin-sorbitol.
Concluzii comune ambelor loturi Au fost evideniate 3 vrfuri de
mbolnviri n anii 1996,
2001 i 2002. Hepatita viral A a avut ponderea cea mai ridicat n
ambele
loturi, valoarea nregistrat la lotul II de studiu fiind ns mai
mic dect la lotul general (37,5% vs. 47,7%). Cele mai multe
mbolnviri au fost nregistrate la grupele de
vrst cuprinse ntre 16-29 ani: 67,8% n lotul I, respectiv 53,7% n
lotul II de studiu. Morbiditatea a fost mai crescut la sexul
masculin, fapt
evideniat i de ali autori. Preponderena mbolnvirilor n mediul
urban se nscrie n
situaia nregistrat la nivel naional. A fost evideniat o inciden
mai crescut a hepatitei virale
la unele categorii socio-profesionale, corelat cu prezena unor
factori favorizani ai rspndirii bolii. Proporia de pacieni la care
au fost disponibile fate
referitoare la existena unor factori de risc a fost redus (8,4%
din pacienii lotului I i 14,9% din pacienii lotului II). Manevrele
medicale ar putea fi nc implicate n transmiterea
virusurilor hepatitice B i C. Antecedentele patologice
semnificative ale pacienilor aflai
n studiu au putut influena evoluia hepatitei virale. Debutul de
tip digestiv a fost preponderent n hepatita viral
A i B n ambele loturi studiate.
-
47
Durata cea mai lung a perioadei de debut a fost nregistrat la
pacienii cu manifestri neuropsihice. Simptomele cele mai frecvente
n perioada de debut au fost
astenia, inapetena, greaa, vrsturile i durerea n epigastru.
Acestor simptome li s-au alturat la internare i manifestrile
sindromului icteric. Icterul cutaneo-mucos a constituit
manifestarea clinic
dominant n cursul spitalizrii. Forma medie de boal a avut
incidena cea mai crescut n
ambele loturi studiate. Incidena formelor severe de hepatit
viral i, n cadrul
acestora, a formelor fulminante, se nscriu n datele din
literatur. Letalitatea nregistrat n cele dou loturi (0,39%,
respectiv
0,33%) este mai mic dect valorile prezentate n alte studii.
Valorile medii ale ALAT i BST au fost mai mari n hepatita
viral B. Pozitivarea testului Timol din primele zile de boal
n
hepatita viral A i tardiv n hepatita viral B concord cu datele
din literatur. Valorile indicelui Quick au fost corelate cu gradul
de
severitate a bolii i au constituit un factor de prognostic. Ele
au fost mai sczute n hepatita viral B i n formele icterice ale
bolii. Formele uoare i medii de boal au beneficiat de repaus,
diet, aport de vitamine i substane "hepatotrope" i medicaie
simptomatic. n formele colestatice de hepatit au fost
administrate
fenobarbital, coleretice, corticoterapie i au fost efectuate
drenaj biliar i proba ncrcrii cu ap. Tratamentul formelor severe de
hepatit viral a inclus
corticoterapie, medicaie detoxifiant a amoniacului,
fitomenadion, ampicilin, asigurarea aportului caloric i
hidroelectrolitic i monitorizarea parametrilor fiziologici
principali. Terapia antiviral i imunomodulatoare a inclus
administrarea
de isoprinosin, lamivudin (Zeffix) i interferon convenional n
hepatitele virale acute i interferon convenional, interferon
pegylat, lamivudin i ribavirin n hepatitele cronice virale.
Tratamentul cu Lamivudin (Zeffix) a influenat favorabil
evoluia parametrilor clinici, biochimici i serologici la
pacienii cu
-
48
hepatit viral acut B. n favoarea terapiei cu lamivudin pledeaz
rezultatele terapeutice (normalizarea transaminazelor,
seroconversia HBe, scderea ADN- VHB), tolerana bun la tratamente
prelungite, compliana determinat de administrarea unei monodoze
zilnice. Rezultatele obinute arat o evoluie mai bun a pacienilor
cu
hepatit cronic viral B tratai cu interferon pegylat n raport cu
cei tratai cu interferon standard sau lamivudin. Rspunsul viral
susinut a fost prezent la 40% din pacienii cu
hepatit cronic C tratai cu interferon standard i ribavirin. S-a
obinut un rezultat terapeutic superior dup administrarea
de interferon pegylat i ribavirin. Procentul nonresponderilor la
interferon pegylat plus
ribavirin n cazul pacienilor naivi a fost mai redus dect n cazul
celor nonresponderi recderi dup terapia standard, retratai cu
interferon pegylat plus ribavirin.
Concluzii generale Studiul de fa a ncercat o conturare a
caracteristicilor
epidemiologice, clinice i paraclinice prezentate de pacienii cu
hepatit viral acut internai n Secia de Boli infecioase aduli Bacu i
evidenierea modalitilor terapeutice utilizate n tratamentul
hepatitelor virale acute i cronice. El a permis i stabilirea unor
corelaii semnificative statistic ntre diveri parametri implicai n
evoluia acestei boli cu rspndire universal, inciden ridicat i
important potenial de cronicizare.
Caracteristici epidemiologice n perioada analizat s-a nregistrat
o morbiditate ridicat prin
hepatita viral acut, o scdere evident a acesteia fiind prezent
numai n ultimul an de studiu.
Hepatita viral A a avut ponderea cea mai ridicat din totalul
cazurilor de hepatit viral analizate.
Scderea constant a hepatitelor virale B a fost pus n legtur cu
profilaxia specific.
mbolnvirile au fost mai frecvente la sexul masculin. Mai mult de
jumtate din pacieni au fost tineri. Morbiditatea a fost mai crescut
n mediul urban. Nu au fost evideniate diferene semnificative
statistic ntre
mediul de reziden, sexe i grupele de vrst.
-
49
Evidenierea unor factori de risc pentru transmiterea hepatitei
virale a fost posibil la un numr mic de cazuri.
Caracteristici clinice Debutul de tip digestiv a fost mai
frecvent n hepatita viral
A, cel pseudoreumatismal i cu manifestri cutanate n hepatita
viral B i debutul neuropsihic n hepatita viral C.
Durata perioadei de debut a fost influenat de sindromul clinic
dominant.
Sindromul icteric a constituit manifestarea principal n cursul
spitalizrii.
Hepatomegalia i splenomegalia nu au fost corelate cu vrsta i
sexul pacienilor.
Ponderea hepatitei virale anicterice n totalul mbolnvirilor a
reprezentat un procent mai mic dect cel citat n literatur.
Formele anicterice de boal nu s-au corelat cu tipul hepatitei
virale.
Forma medie de hepatit viral a avut incidena cea mai
crescut.
Mecanismele de producere a formelor prelungite de boal au fost
corelate cu tipul hepatitei virale.
Aproape jumtate din formele prelungite de hepatit viral au fost
nregistrate n hepatita viral B.
Incidena formelor severe de boal i, n cadrul acestora, a formei
fulminante, se nscriu n valorile citate n literatur.
Hepatita viral B a fost cea mai frecvent cauz de hepatit
fulminant, afectnd n special aduli tineri, de sex masculin,
imunocompeteni.
Letalitatea nregistrat a fost mai mic dect cea prezentat de alte
studii.
Caracteristici paraclinice n hepatita viral B au fost
nregistrate valorile cele mai mari
ale ALAT i BST, precum i ratele cele mai lente de descretere ale
acestora.
Valoarea ALAT a fost corelat, la lotul general, cu vrsta i sexul
pacienilor i tipul de debut al bolii.
Valoarea BST a fost corelat cu sexul pacienilor i tipul
hepatitei virale.
-
50
La lotul general au existat creteri ale testelor de colestaz n
formele colestatice de hepatit viral.
Valoarea ridicat a testului Timol la internare, n hepatita viral
A, este conform cu datele din literatur.
Indicele Quick a fost corelat cu tipul hepatitei virale, gradul
de severitate a bolii i a constituit un factor de prognostic.
Caracteristici ale terapiei Toi pacienii cu hepatit viral acut
au beneficiat de repaus,
diet, aport de vitamine i substane hepatotrope i medicaie
simptomatic.
Tratamentul formelor prelungite de boal a fost difereniat n
funcie de mecanismul de producere a acestora.
n formele severe de boal au fost aplicate msurile terapeutice
standard de monitorizare a bolnavilor gravi i msuri speciale
(corticoterapie, medicaie detoxifiant a amoniacului, fitomenadion,
antibiotice, soluii de glucoz).
A existat un grad nalt de corelaie ntre fitomenadion,
corticosteroizi, soluii de glucoz i arginin-sorbitol.
Lamivudina ar putea reprezenta o soluie pentru prevenirea
evoluiei ctre cronicizare a infeciei acute cu VHB.
Este necesar depistarea precoce a infeciei cronice cu VHB i
tratarea acesteia ct mai aproape de momentul infectant.
Tratamentul antiviral i imunomodulant n hepatita cronic cu virus
hepatitic B, dei nu limiteaz totdeauna infecia, poate determina
ameliorarea evoluiei clinice prin normalizarea sindromului de
hepatocitoliz.
Utilizarea interferonului pegylat confer eficien substanial
crescut comparativ cu analogii nucleotidici/ nucleozidici i
interferonul convenional prin absena rezistenei virale,
administrarea o dat pe sptmn, abilitatea de a determina negativarea
AgHBs, precum i durata limitat a terapiei.
Deoarece sindromul hepatocitolitic a fost prezent la toi
pacienii aflai n studiu, e necesar ca n orice situaie de
hepatocitoliz s fie investigat prezena anticorpilor anti - VHC.
Viremia iniial mic i citoliza redus ar putea constitui factori
de prognostic pentru rspunsul la terapia antiviral n hepatita viral
C.
-
51
Majoritatea pacienilor care au tolerat primele 12 sptmni de
tratament cu interferon pegylat plus ribavirin i au prezentat
rspuns virusologic precoce au anse mari de a obine un rspuns
virusologic susinut.
Rezultatul terapeutic superior obinut dup terapia cu interferon
pegylat plus ribavirin confirm faptul c aceast asociere reprezint
opiunea terapeutic optim la ora actual n hepatita viral C.
Corelaii clinice i clinico-biologice Au fost evideniate diferene
semnificative statistic ale unor
simptome prezente la internare n raport cu forma clinic de boal.
Au existat diferene semnificative statistic ntre duratele medii
de spitalizare n funcie de vrst, antecedentele patologice, forma
clinic de boal i unii parametri biologici.
Valorile unor parametri biologici au fost corelate semnificativ
statistic cu tipul de debut al bolii, tipul hepatitei virale i
forma clinic de boal.
Studiul a evideniat o influen cumulat a factorilor de mediu, a
condiiilor social economice, a nivelului de educaie i a unor
particulariti date de rspunsul immunologic i condiiile de teren pe
care evolueaz infecia n arealul nostru geografic.
Evaluarea parametrilor demografici, clinici i paraclinici n
cursul infeciei cu virusurile hepatitice este necesar pentru a
decela la timp un potenial de gravitate a bolii i pentru o
atitudine terapeutic adecvat.
-
52
Bibliografie selectiv
1. Chiotan M Hepatite acute virale, n Boli infecioase, Ed.
Naional, Bucureti 1999, 325 373.
2. Rebedea I. Hepatite acute virale, n Boli Infecioase (sub
redacia Rebedea I). Editura Medical, Bucureti, 2000, 268 297.
3. Robinson WS. Hepatitis B virus and Hepatitis D virus. In
Mandell, Bennett, Dolins Principles and practice of infectious
diseases, 5th ed, 2000, 1652 1684.
4. Lemon SM, Brown EA. Hepatitis C virus in: Principles and
Practice of Infectious Diseases (ed. Mandell GL, Bennet JE, Dolin
R) 5th Edition, 2000; 1736 1753.
5. Voiculescu M. Hepatita viral, n Boli Infecioase, vol II;
Editura Medical, Bucureti, 1990; 344 - 425.
6. Feinstone SM, Gust ID. Hepatitis A virus. Principles and
Practice of Infections Disease. (Ed. Mandell GL, Bennet JE, Dolin
R) 5th Edition, 2000; 1920 1936.
7. Stnescu D. Etiologia i modalitile evolutive ale hepatitelor
acute virale la copil. Rev Rom B Infect 2001; 2 : 155 158.
8. Sabu M. Hepatitele virale, n Ivan A (sub redacia) Tratat de
epidemiologie a bolilor transmisibile, Editura Polirom, Iai, 2002 :
259 - 305.
9. Golea C, Dnil M, Sabu M. Structura etiologic a hepatitelor
virale acute. Rev Med Farm 1997; 43: 76 80.Babe V,
10. Berca C. Hepatitele virale acute. Editura Facla, Timioara,
1988. 11. Shapiro CN, Margolis HS. Worldwide epidemiology of
hepatitis A virus
infection. J Hepatol 1993; 18 (Suppl 2): S11 S14. 12. Sabu M.
Epidemiologia hepatitei virale B. Editura Dacia, Cluj-Napoca,
1987. 13. Dienstag JL, Isselbacher KJ. Acute viral hepatitis.
In: Harrisons
Principles of Internal Medicine, vol. 1, International ed., Mc
Graw- Hill- Medical Publishing Division, 2001, 1721 1737.
14. Cobden I, James OF. A biphasic illness associated with acute
hepatites A virus infection. J Hepatol 1986; 2: 19.
15. Voiculescu M Actualiti n hepatologie, sub redacia Voiculescu
M, Ed. Infomedica Bucureti; 1996, 31 85.
16. Saraux J, Buffet C, Stienne J. Hpatite virale chez le
personnel de sant. Press Md 1995; 14: 971 975.
17. Schreiber GB, Bush MP, Kleinman SH et al. The risk of
transfusion-transmited viral infections. N Engl J Med 1996; 334:
1685 1690.
18. Fabrizi F, Poodad FF, Martin P. Hepatitis C infection and
the patient with end-stage renal disease. Hepatology 2002; 36: 3
10.
19. Voiculescu M. Hepatita viral. Editura Medical, Bucureti,
1977. 20.