Rezistenţa la antibiotice: de la antibiogramă la prescripţie dr. FILIPIUC SILVIA Medic primar medicină de laborator Doctor în ştiinţe medicale
Rezistenţa la antibiotice:
de la antibiogramă la prescripţie
dr. FILIPIUC SILVIA
Medic primar medicină de laborator
Doctor în ştiinţe medicale
2
Rezistenţa la antibiotice - o problemă
medicală spinoasă
rezistenţa la antibiotice a bacteriilor a devenit în ultimii ani cel mai important subiect, de mare actualitate, atât ca preocupare ştiinţifică, dar şi ca problemă de sănătate publică, datorită faptului că este asociată cu :
infecţii severe
eşecuri terapeutice care prelungesc durata şi costurile de spitalizare
utilizarea unor agenţi terapeutici costisitori, uneori mai toxici
necesită măsuri de prevenire a răspândirii tulpinilor multirezistente în mediu
3
Rezistenţa la antibiotice - o reală problemă
globală
Margaret Chan Director General OMS , afirma în 2012 ,,în curând antibioticele vor deveni inutile , chiar şi o zgârietură ne va ucide dacă se va ajunge la infecţie -sumbru scenariu din domeniul bolilor infecţioase ”.
Sally Davies secretar de stat în Ministerul Britanic al Sănătaţii susţine că rezistenţa la antibiotice „‟ ar putea transforma o simplă intervenţie chirurgicală intr-un pericol de moarte” ;
problema a fost ridicată în cadrul reuniunii miniştrilor ai G 8, ce a avut loc în Marea Britanie (04.2013).
nicio nouă clasă de antibiotice nu a mai fost descoperită din 1987.
4
Rezistenţa la antibiotice - o reala problemă
globală
Tom Frieden , Director -CDC afirma ,, ERC
(anumite enterobacterii rezistente la
carbapeneme ) sunt bacterii de coşmar ,
antibioticele noastre cele mai puternice nu au
efect şi pacienţii se imbolnăvesc de infecţii
potenţial ,, imposibil de tratat‟‟.
Creşterea rezistenţei la antibiotice este la fel de
gravă ca încălzirea globală sau terorismul.
5
Rezistenţa la antibiotice este un fenomen
biologic natural, amplificat şi accelerat prin:
presiunea de selecţie exercitată de utilizarea
neraţională a agenţilor terapeutici antibacterieni;
răspândirea, uneori la mari distanţe, a clonelor
rezistente datorită: creşterii traficului rapid pe glob;
modificării demografice prin sporire a densităţii
populaţiei, a celor de vârsta a treia, a persoanelor
imunodepresate;” Este vorba despre două fiinţe :
omul( care ne preocupă) şi agentul patogen: şi unul şi
altul pot să evolueze, să se apere împotriva agresiunii,
să capete informaţii de la vecini şi deci să se adapteze
la mediu.”
6
Utilizarea neraţională a antibioticelor
folosirea exhaustivă a antibioticelor în practica medicală, fără argumente bine fondate;
administrarea antibioticelor în doze suboptimale şi inadecvat ca durată, interval;
automedicaţia ;
administrarea de antibiotice noi cu spectru larg de acţiune “comandate” de firme de medicamente;
folosirea antibioticelor în sectorul veterinar pentru a obţine avantaje economice (avoparcin, apramicin, baytril);
Gerd Hoffken (presedintele soc. Chimioterapie Paul Erlich Germania afirma : “principala sursă pentru tulpinile E. coli si Klebsiella foarte rezistente la Ab. o reprezintă carnea de pui contaminată”.
Animale de companie sursă de tulpini rezistente 18% MRSA.
7
Exemple de emergenţă rapidă a rezistenţei la
antibiotice
Benzil-penicilina, 1942 S.aureus, 1943
Meticilina, 1960 S.aureus, 1961
Ampicilina, 1962 Bacili gram-negativi, 1964
Cefalosporine cu spectru
extins, 1980 Bacili gram-negativi, 1981
Imipenem, 1985 P.aeruginosa, 1986
Bacteriile au un ritm de evoluţie atât de rapid încât nu mai pot fi
combătute cu antibiotice. Industria farmaceutică nu ţine
pasul cu rapiditatea instalării rezistenţei.
8
Principalele specii bacteriene “problemă”
Gram-pozitive:S.aureus meticilino-rezistent
S.pneumoniae penicilino-rezistent
E.faecium vancomicino-rezistent
Gram-negative:Enterobacteriaceae rezistente la cefalosporine cu spectru extins şi
recent la carbapeneme
P.aeruginosa şi A.baumannii rezistente la imipenem şi fluorochinolone
Acido-alcoolo-rezistente:M.tuberculosis şi M.avium-intracellulare rezistente la agenţi
terapeutici din prima linie
9
Strategii de utilizare a agenţilor antimicrobieni :
efectuarea de teste de sensibilitate in vitro -
Antibiograma
are scopul major de a ghida decizia terapeutică.
conservarea activităţii medicamentului considerat ,
„‟miracolul secolului XX – ANTIBIOTICELE‟‟.
microbiologul, prin rezultatele pe care le comunică,
îşi asumă responsabilitatea, alături de clinician, în
actul terapeutic.
colaborarea clinician – microbiolog este esenţială.
10
Interpretarea şi raportarea rezultatelor
Antibiograma clasică
diametrele Ø în mm a zonelor de inhibiţie sunt
interpretate după standardele CLSI, în final
microorganismul testat fiind încadrat pentru fiecare
antibiotic în una din cele 3 categorii, S, I sau R, şi
raportat terapeutului.
Antibiograma nu se efectuează pentru specii la
care nu este demonstrată corelaţia in vitro / in vivo.
11
Tulpini sensibile = cele care au valoarea CMI < decât nivelul mediu seric al antibioticului după doze uzuale terapeutice; d.p.d.v. clinic folosirea antibioticului respectiv va conduce, cu mare probabilitate, la vindecarea infecţiei.
Tulpini rezistente = cele care au CMI > decât nivelul mediu seric al antibioticului folosit în doze uzuale terapeutice; d.p.d.v. clinic folosirea antibioticului respectiv va conduce, cu mare probabilitate, la eşec terapeutic.
Tulpini intermediare = cele care au CMI apropiată de nivelul mediu seric; efectul terapeutic se poate obţine în anumite condiţii:
(a) supradozarea antibioticului
(b) administrare locală
(c) în infecţii urinare, cu antibiotice care realizezază în urină concentraţii > decât cele serice.
Eşecuri terapeutice înregistrate după Ab. clasică au condus la Ab. Interpretativă.
12
Antibiograma interpretativă
aduce corecţii modului clasic de interpretare,
impuse de noile fenotipuri de rezistenţă, în
concordanţă cu rezultatele terapeutice;
recurge la folosirea unuia sau mai multe antibiotice
“indicator” care:
- permite extrapolarea rezultatelor la alte antibiotice din
aceeaşi clasă sau familie;
- poate anticipa emergenţa rezistenţei in vivo faţă de
antibiotice înrudite;
- sugerează unele mecanisme posibile de rezistenţă;
13
Interpretarea antibiogramei
Antibiograma “clasică”
(eşecuri terapeutice)
Antibiograma ”interpretativă”
Observarea fenotipului
de rezistenaţă
Rezultate concordante clinic
14
In concluzie, antibiograma difuzimetrică
este o metodă simplă în execuţie dar
complicată în interpretarea rezultatelor;
citirea interpretativă permite transformarea
unor rezultate înregistrate ca sensibile în
rezistente, în concordanţă cu posibile
eşecuri terapeutice.
15
Sensibilitatea la antibiotice : Staphylococcus
aureus meticilino rezistent (detectare obligatorie)
Antibiotice Antibiograma clasică Antibiograma interpretativă
Penicilina = R = R
P(NH2,Ur, COH) = S = R
CEFOXITIN = R = R
Oxacilina = R = R
Cefalosporine I - IV = S = R
Carbapeneme = S = R
Fluoroquinolone = S ? = R
Aminoglicozide = S ? = R
Macrolide = S ? = R
Glicopeptide = S = S
Rifampicina = S = S
Cefalosporine – V = S = S
16
Sensibilitatea la antibiotice : Escherichia coli
BLSE(betalactamază cu spectru extins):
Antibiotice Antibiograma clasică Antibiograma interpretativă
Ampicilina = R = R
P(NH2,Ur,COH) = S = R
Augmentin = S = R
Ceftazidim = R / Ceftazidim + ac.clavulanic = S
Cefalosporine I- IV = S = R
Monobactame = S = R
Fluoroquinolone = S ? = R
Aminoglicozide = S ? = R
Trimetoprim = S ? = R
Carbapeneme = S = S
Cefamicine = S = S
Opţiuni terapeutice foarte reduse
17
Cross-rezistenţa vs co-rezistenţa
Cross-rezistenţa (rezistenţa încrucişată):
- rezistenţa manifestată simultan faţă de antibiotice din aceeaşi
familie, cu ţintă comună de acţiune;
- utilizarea unui antibiotic poate antrena rezistenţa
faţă de toţi reprezentanţii grupei respective.
Co-rezistenţa (rezistenţa asociată):
- rezistenţa manifestată simultan faţă de antibiotice din familii
diferite, care au ţinte diferite de acţiune;
- genele de rezistenţă, cel mai ades adiacente, se exprimă
simultan, ceea ce explică co-rezistenţa şi co-selecţia.
18
Metodele automate
Sistemele automatizate , inclusiv Vitek/Vitek2
(BioMerieux), Phoenix (Becton Dickinson) si Microscan
(Siemens):
Includ teste pentru sensibilitatea la meticilină/oxacilină
si,pentru identificarea MRSA dar “au fost raportate un
număr de rezultate incorecte ( cea mai mare parte falsă
rezistenţă);
Două tulpini din trei de Staphylococcus aureus VRAS
raportate până acum nu au putut fi corect detectate prin
metode automate”.
19
Cauze de eşec terapeutic
Agent patogen
Pacient
Tratament
20
Agent patogen
virulenţă crescută ;
selectarea de forme “L” ;
infecţii mixte;
suprainfecţii nediagnosticate;
testarea sensibilităţii faţă de o bacterie fără semnificaţie clinică;
prelucrare bacteriologică incorectă (recoltarea şi transport, medii neadecvate);
interpretare incorectă a rezultatelor de laborator;
lipsa realizării în focarul de infecţie a unor concentraţii active;
selectarea unor mutanţi rezistenţi;
21
Pacient
Imunosupresie (congenitală, câştigată);
Vârste extreme (nn, bătrâni);
Tare organice (ciroză, diabet, neoplazii);
Complicaţii grave (insuficienţă cardio-
pulmonară, insuficienţă renală, hepatică,
şoc toxico-septic, CID, etc).
22
Tratament antibacterian
Prescrieri abuzive;
Folosirea în exces a Ab. uzuale şi a celor de
rezervă;
Aproximativ 2/3 din Ab. sunt risipite inutil;
Abuzul de Ab.:
- selectarea de tulpini rezistente
- creşterea numărului de reacţii adverse, inclusiv
modificarea tabloului clinic, cu apariţia unei noi
patologii “iatrogene”.
23
Concluzii
Dacă antibiograma nu este una interpretativă
eşecul terapeutic este în peste 80% din cazuri;
Terapia adecvată depinde de capacitatea
laboratorului !!! (detectarea mec.de rezistenţă);
O victorie în bătălia cu bacteriile nu este uşor de
obţinut, mai ales că aceşti adversari au o evoluţie
de peste 3 milioane de ani, iar “abilitatea şi
diversitatea răspunsurilor la adversităţi este
uluitoare şi înspăimântătoare” (Wax si colab., 2008).
24
Vă mulţumesc!