CAMPUS GROSSHADERN CAMPUS INNENSTADT MEDIZINISCHE KLINIK UND POLIKLINIK IV – NEPHROLOGISCHES ZENTRUM REZIDIV DER GRUNDERKRANKUNG IM TRANSPLANTAT M. Fischereder Nephrologisches Zentrum der LMU München Medizinische Klinik und Poliklinik IV Transplantationszentrum der LMU München
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REZIDIV DER GRUNDERKRANKUNG IM TRANSPLANTAT · Diabetes mellitus Typ II Chronische Nierenerkrankung chronische Nephritis rezidivierende Hämaturie Hypertonie Nephrotisches Syndrom
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CAMPUS GROSSHADERN
CAMPUS INNENSTADT
MEDIZINISCHE KLINIK UND POLIKLINIK IV – NEPHROLOGISCHES ZENTRUM
REZIDIV DER GRUNDERKRANKUNG IM TRANSPLANTAT
M. Fischereder
Nephrologisches Zentrum der LMU München
Medizinische Klinik und Poliklinik IV
Transplantationszentrum der LMU München
NEPHROLOGISCHES ZENTRUM
MEDIZINISCHE KLINIK IV
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
AGENDA
Größe des Problems
Rezidivrisiko nach Indikation für eine NTX
Selten aber vermeidbar
23.04.20192
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URSACHEN EINES TRANSPLANTATVERLUSTES (10J)
Tod mit funktionierendem Transplantat (15-37,6%)
IFTA - CNI-Toxizität
Chronische Rejektion (20%)
Akute Rejektion (-4,1%)
Rekurrenz der Grunderkrankung (insgesamt in ca. 50%
der Patienten mit Rekurrenz)
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INDIKATIONEN FÜR EINE NTX (2016+2017)
Zystische Nierenkrankheit
Diabetes mellitus Typ I
Diabetes mellitus Typ II
Chronische Nierenerkrankung
chronische Nephritis
rezidivierende Hämaturie
Hypertonie
Nephrotisches Syndrom
TIN
med. induziert
DSO Jahresbericht 2016 und 2017
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DIABETES MELLITUS
N = 4913
Nachbeobachtung 12 – 114 Monate
Bioptisch gesicherte DN bei 10 Patienten (0,2%)
Problematik allenfalls bei jungen Patienten mit Diabetes
mellitus I relevant
Hariharan S, Transplantation 1999
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Characteristica
Diabetes mellitus I
SPK/PAK vs. IAK, Zürich
N = 94 (SPK/PAK) vs. 34 (IAK)
Insulinfreiheit (5J):
73.6% vs. 9.3%
10-Jahres-Patientenüberleben
SPK/PAK 88.5%
SIK/IAK 65.4%
(P = 0.004).
INSELZELL-TRANSPLANTATION VS. PANCREAS TRANSPLANTATION
Lehmann R, Diabetes Care 2015
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REKURRENTE GN – MULTIVARIATE ANALYSE
N = 17549, NTX 1985 – 2014
GN als Ursache der Dialysepflichtigkeit bei 6579 (45%)
Risikofaktoren für eine Rekurrenz
Allen PJ, Kidney Int 2017
92: 461-469
Risikofaktor HR 95% CI P-Wert
Alter (pro Jahr) 0,96 0,95-0,97 < 0,001
IS mit Prednisolon 0,54 0,37-0,76 < 0,001
IS mit Tacrolimus 0,89 0,67-1,12 0,27
Ischämiezeit (pro Stunde) 0,98 0,96-0,99 <0,001
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REKURRENTE GN UND 5-JAHRES-TX-ÜBERLEBEN
N = 17549, NTX 1985 – 2014
GN als Ursache der Dialysepflichtigkeit bei 6579 (45%)
5-Jahres-Ü
IgAN (37,9% der NTX-Empfänger) 58%
FSGS (21,3% der NTX-Empfänger) 57%
Membranöse GN (5,4 % der NTX-Empfänger) 59%
MPGN (5,5% der NTX-Empfänger) 30%
Allen PJ, Kidney Int 2017
92: 461-469
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IGAN
UNOS/OPTN
9690 Patienten mit IgAN und erster NTX 2000-2014
Competing risk analysis für Tx-Verlust durch IgAN-
Rezidiv
2831 mit frühem Steroidentzug
6859 mit Steroid Erhaltungstherapie
191 / 1238 Transplantatverlusten durch IgAN-Rezidiv
Leeaphorn N, Transpl Int 2018
31(2): 175-185
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IGAN
Leeaphorn N, Transpl Int 2018
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IGAN
Leeaphorn N, Transpl Int 2018
31(2): 175-185
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IGAN-REZIDIV UND NTX-VERLUST (MULTIVARIAT)
Leeaphorn N, Transpl Int 2018
31(2): 175-185
Faktor SHR 95% KI p-Wert
Steroid 0,666 0,482-0,921 0,014
Alter 0,979 0,966-0,992 0,002
Dialyse-> NTX
0-1 Jahre 2,005 1,304-3,083 0,002
1-3 Jahre 1,642 1,040-2,591 0,033
> 3 Jahre 0,947 0,533-1,681 0,852
Lebendspende 0,688 0,486-0,974 0,014
Spenderalter 1,001 0,989-1,013 0,891
NEPHROLOGISCHES ZENTRUM
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PATHOGENESE / THERAPIE DER IGAN
Hit 1 Galactose-defizientes IgA1
Hit 2 Antiglycan-AK
Hit 3 Immunkomplexbildung und –ablagerung
Hit 4 ECM- und Zytokinproduktion
. . .
Complementaktivierung
Magistroni R, Kidney Int 2015
88:974)
NEPHROLOGISCHES ZENTRUM
MEDIZINISCHE KLINIK IV
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IGAN
Immunhistochemischer IgA-Nachweis häufig
IgA-Nachweis in der NTX-Biopsie ≠rekurrente IgAN
Inzidenz rekurrenter IgAN: 5,1% (5J), 11% (15J)
Höhere Rekurrenzraten bei Alter < 40 J
NTX-Verlust durch Rekurrenz in ca. 15% der Patienten
Therapie bei Rekurrenz wie bei Erkrankung der
Eigennieren:
1. Supportiv
2. Supportiv
Immunsuppression mit Steroid protektiv (SHR 0,666)
Leeaphorn N, Transpl Int 2018
31(2): 175-185
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MEMBRANÖSE GN
PLA2R
Jiang SH, BMC Nephrol 2018
19: 344
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MEMBRANÖSE GN - RITUXIMAB
Autor / Jahr
n Follow-up Ergebnis NTX-Verlust
Gallon / 2006
1 3 Jahre eGFR stabil nein
El Zoghby / 2009
8 2 Jahre 6/8 response n.r.
Sprangers / 2010
4 6,5 Jahre Stabilisierung nein
Debiec / 2012
1 6 Monate Stabilisierung n.r.
Spinner / 2015
3 2 Jahre Remission nein
Ishiwatari / 2018
1 3 Jahre PR -> CR nein
Gesamt 18 PR / CR 0
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MEMBRANÖSE GN
Bioptisch klar zu identifizieren (Serologie: PLA2R-AK)
Inzidenz rekurrenter MN: 10% (5J), 18% (15J)
NTX-Verlust durch Rekurrenz in ca. 41% der Patienten