Revista Española de - ENFERMEDADES DIGESTIVAS Sumario

Revista Española de

ENFERMEDADES DIGESTIVAS

Sumario Tomo 87 - Marzo 1995 - Número 3

TRABAJOS ORIGINALES

J . P. Gisbert, D. Boixeda, L. de Rafael, C. Martín de Argila, F. Bermejo y A. García Plaza: Efecto de la «triple terapia» sobre la erradicación de H. pylori y la cicatrización de la úlcera duodenal. Es-

Páginas

tudio inicial y a los 6 meses .................................................................................................................. 193

C. Martín de Vidales, L. Cerezo , M . L. Vázquez de la Torre, E. Del Cerro, B. Pinar, P. Domínguez y A. Pérez Torrubia: Estudio comparativo en el adenocarcinoma de recto: Radioterapia preo-peratoria o postoperatoria . .. . . . . . . . . . . . . .. .. .. . . . . . .. . .. . . .. .. . . . . . .. .. .. . . . . . . . .. .. .. . .. .. . . . . . .. .. . .. .. .. .. . . . . . . . . . .. .. . . . ... . . . . .. . . 199

F. J. Cerdán, M. Diez, J . J . Gómez y J. L. Balibrea: Valor pronóstico de variables predictivas co-munes en el cáncer de recto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205

J . M . Ramírez Rodríguez, N. J . McM. Mortensen y M. M . Smilgin Humphreys: La endoecografía anal en el estudio de la incontinencia fecal .. .. . . . . . ........ ... ..... ... . ... . . .. .... . . .. . .. ..... . ....... ..... ........ ... .. ... ...... .. 211

R. Gómez, E. Moreno, C. Loinaz, l. González-Pinto, l. García, M . Marcello, C. Castellón, C. Lumbreras, F. Colina, M . Manzanares y A . Alvarado : Trasplante hepático utilizando injertos de donan-tes de más de 65 años ..................................................................................... ...................................... 217

A. Beguiristain, A. Espí, E. Balen, F. Pardo, J. L. Hernández Lizoaín y J. Alvarez Cienfuegos: Profi-laxis con Somatostatina tras duodenopancreatectomía cefálica . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . . . . 221

REVISION

J. E. Domínguez-Muñoz, J . A. Viedma, M. Pérez-Mateo, F. Carballo y M. García Fe: La respuesta inflamatoria en la fase inicial de la pancreatitis aguda: relación con el comienzo y la gravedad de la enfermedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236

NOTAS CLINICAS

J. C. Erdozain, J. Lizasoain , C. Martín-de-Argila, M. Presa y F. Muñoz: Colitis por citomegalovirus en un paciente portador del virus de la inmunodeficiencia humana; imagen endoscópica simi-lar a una colitis pseudomembranosa ... ..... .......... ..... .... ........................................................................ 247

M. D. Espinosa Agui la r, M . López de Hierro Ruiz, D. Quintero Fuentes, F. Nogueras López, M. García Montero, J. L. Marín Aznar, M. Ruiz-Cabello Jiménez y R. Martín-Vivaldi Martínez: Granulo-matosis de Wegener con afectación gastrointestinal . . . ......... .... ... ........ ... ........ ....... ...... ... .. .. . .......... ... 251

A . García de la Torre, P. Lozano, C. Corominas, J. Juliá, l. Blanes, D. Flores y E. Rimbau: Aneurisma de arteria mesentérica inferior asociado a obstrucción de la arteria mesentérica superior y del tronco celiaco . . . .. ... . . . .. ......... .. ... . . . ... .. . . . .. . . .. . . .. . .. .. ... . .. ... .. . . .. . .. .. . . .. ......... ....... .. . .... .. . . ... . ..... .. . . . ...... .. .. ... 255



Sumario Cont inuación

A. Iglesias Castañón, F. J . Lecumberri Olaverri, M . Arias González, J. l. Bilbao Jaureguizar y F. ldoate Saralegui: Adenitis periportal secundaria a tuberculosis abdominal. Estudio median-

Páginas

te TC ....................................................................................................................................................... .. 259

M. J. Romero Arauzo, C. Taxonera Samsó, C. Ciriza de los Ríos, M . S. Diez Ordóñez, M. Díaz-Rubio y J . A. López G-Asenjo: Ascitis recidivante en e l mesotelioma peritoneal. Manejo diagnóstico y terapéutico .. .. .. .. .. .. . .. .. . .. .. . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . .. . .. .. .. .. .. .. .. .. . .. .. . .. .. .. .. . .. .. .. .. . .. .. .. .. .. .. .. .. . .. . .. .. .. . 263

CARTAS AL EDITOR

D. García Picaza, P. Vázquez Aragón, G. Palomares Ortiz, P. Casca les Sánchez y J. López-Fando de Castro: Hidatidosis múltiple hepático-osteomuscular ........... ....... ... ..... ... ............ ............. .... ...... .. .. .. .. 267

M .1 A. Sánchez Pérez, A. Rodríguez Pérez, F. Geijo Martínez, F. González San Martín, M. Rodríguez Rincón y M . Rodrigo Rodríguez: Metástasis hepática calcificada como primera manifestación de cáncer de colon .... . .. .. .. . . .......... ... ..... ... ........... .... . . ... .. .. .... .. . .... .. .. ..... .. .. ....... ... .... . . .... ... .... . . . .. ... . .. ..... .. . . 268

M. Martínez-Albaladejo, M . Barnes-Sosa, G. Alguacil-García y J. Moreno-Requena: Tuberculosis apendicular . .. . ...... .... ... . . ..... .. .. .. ... .... .. .. . .... .. ...... ... . .. ...... .. .... ...... ...... .. .. .... ..... ....... .. . ...... .. ...... ... . . .. .... . ........ 269

CRITICA DE LIBRO S

M . Woodley y A. Whe lan: Manual de terapéutica médica. 81 Edición .................................................. 271

J. Barkin y C. A. O'Phelan: Advanced therapeutic endoscopy. Second edition .... ............................... 27 1

NOTICIAS

XXII Congreso Nacional de la Sociedad Española de Patología Digestiva............................................ 272 XXIII Congreso Nacional de la Sociedad Española de Patología Digestiva........................................... 275 ALONGA Becas...... ..... ................................................................... .... ......................................................... 276 Sociedad Española de Patología Digestiva convoca Premios Schering-Plough, S.A. 1995.... ............. 276 Seminario de Ecografía Endorrecta l «Avances en Cirugía de Colon, Recto y Ano» .... ....................... . 277 Curso avanzado de fo rmación en Cirugía laparoscopia ............................................................ ............. 277

Congresos y Reuniones: - XXII Curso Internacional de Actualización y Perfeccionamiento Técnico-Quirúrgico. VI Forum

M.l.R. .......................................... ........ ........ ................... ................... .. ................ ............................... .. .... 278 - Reunión Internacional sobre Terapéutica de las Enfermedades Hepáticas...... ................................ 278 - 111 European Congress on Ambulatory Surgery. lst lnternational Congress on Ambulatory Surgery.... 278 - Second lnternational Conference on Gallstones: Causes and Management.... ................................ 278



Contents Yolume 87 - March 1995 - Number 3

Pages ORIGINAL PAPEAS

J. P. Gisbert, D. Boixeda, L. de Rafael, C. Martín de Argila , F. Bermejo and A. García Plaza: Efficacy of cc triple t herapy» in eradication H. pylori and duodenal ulcer healing. A six month follow-up study ...... .... . ...... .. ...... .. ..... 193

C. Martín de Vidales, L. Cerezo, M. L. Vázquez de la Torre, A. Zapatero, E. del Cerro, B. Pinar, P. Domínguez and A. Pérez Torrubia: Preoperative or postoperative radiation therapy in rectal carcinoma ....................................... 199

F. J. Cerdán, M . Díez, J. J. Gómez and J. L. Balibrea: Prognosis and survival of rectal cancer by common predic-tive variables ..... .. ..... .. ..... ....... ...... ..... .. ... . ... ... ..... ...... ...... .. .. .. .. .. . .. ..... ... ...... .. ... . . ............ .... ........ ..... ..... ...... .. ..... .. ...... .. ..... 205

J. M. Ramírez Rodríguez, N. J. Mortensen McM and M. M. Smilgin Humphreys: Endoluminal ultrasonography in the evaluation of fecal incontinence .............................................................. .. .......... ........................ ....................... 211

R. Gómez, E. Moreno, C. Loinaz, l. González-Pinto, l. García, M. Marcello, C. Castellón, C. Lumbreras, F. Colina , M . Manzanera and A. Alvarado: The use of donors older than 65 years for hepatic transplantation .................... 217

A. Beguiristain, A. Espí, E. Balen, F. Pardo, J. L. Hernández Lizoaín and J. Alvarez Cienfuegos: Prophylactic so-matostatin after cephalic duodeno-pancreatectomy ..... .. .... .. .. ... ................................................................................ 221

REVIEW ARTICLE

J. E. Domínguez-Muñoz, J. A. Viedma, M . Pérez-Mateo, F. Carballo and M . García Fe: lnflammatory response in the initial phase of acute pancreatitis: Relationship to the onset and severity of the disease............................... 225

CASE REPORTS

J. C. Erdozoain, J. Lizasoain, C. Martín-de-Argila, M. Presa and F. Muñoz: Endoscopic findings in a cytomegalo-virus colitis in a patient seropositive for HIV .................... .............. ............. ................................................................ 247

M . D. Espinosa Arguilar, M . López de Hierro Ruiz, D. Quintero Fuentes, F. Nogueras López, M . García Montero, J. L. Marín Aznar, M. Ru iz-Cabello Jiménez and R. Martín-Viva ldi Martínez: Wegener's granulomatosis with gastrointestinal involvement................................................................................................. ................. ....................... 251

A. García de la Torre, P. Lozano, C. Corominas, J. Juliá, l. Blanes, D. Flores and E. Rimbau: Aneurysm of the in-ferior mesenteric artery associated w ith distortion of the superior mesenteric artery and celiac axis................. 255

A. Iglesias Castañón. F. J. Lecumberri Olaverri, M . Arias González, J. l. Bilbao Jaureguizar and F. ldioate Sarale-gui: Portal tuberculous lymphadenopathy. CT sean study ......................................................................................... 259

M. J. Romero Arauzo, C. Taxonera Samsó, C. Ciriza de los Ríos, M. S. Diez Ordóñez, M. Díaz-Rubio and J. A. Ló-pez G-Asenjo: Refractory ascites in peritoneal mesothelioma. Diagnostic and therapeutic management........... 263

LETTERS TO THE EDITOR

D. García Picazo, P. Vázquez Aragón, G. Palomares Ortiz, P. Cascales Sánchez and J. López-Fando de Castro: Multiple hydatid cysts of the liver , bones, and muscles ................ .......... ..... .. .......... .. .... ................... .. ... .. ............. .. ... 267

M.• A. Sánchez Pérez, A. Rodríguez Pérez, F. Geijo Martínez, F. González San Martín, M . Rodríguez Rincón and M. Rodrigo Rodríguez: Calcified liver metastases as first sign of colon cancer ..................................... .............. .... 268

M. Martínez-Albaladejo, M. Barnes-Sosa, G. Alguacil-García and J . Moreno·Requena: Tuberculosis of the ap-pendix ........................................... .. ...... ................ ....... ....................... .......................................................... ......... .. ........ 269

BOOK REVIEWS .................................................................................................................................................................. 271

NEWS.. ................................................................................................................................................................................. 272


ENFERMEDADES DIGESTIVAS La REVISTA EwA~OLA DE ENt·tRMl:l)ADES D1GESTIVAS publica trabajos originales, artículos de revisión, notas clínicas, cartas al editor y otros artículos especiales referentes a todos los aspectos del aparato digestivo. Los manuscritos deben elaborarse siguiendo las recomendaciones del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (N Eng/ J Med, 1991; 324: 424-428). y se ajustan a las siguientes normas:

Carta de presentación

En ella el autor explicará en 3-4 líneas cuál es la aportación original del trabajo que presenta.

Manuscrito

• El autor debe enviar cuatro juegos completos del manuscrito en castellano y mecanografiados a doble espacio en todas sus \ecciones (i ncluidas citas bibliográficas. tablas. pies de figuras y comentarios a pie de página). Se emplearán folios DI A-4 dejando márgenes laterales. superior e inferior de 2.5 cm.

• La Rev Esp Enf Digest también acepta originab y artículos de revisión en inglés, que serán publicados en este idioma y en castellano. • La ex tensión máxima de los originales será de 12 folios y de las notas c/inicas 6 folios y 4 figuras o tablas. Las carras al &iitor

no excederán de 2 folios y 6 citas bibliográficas, y podrán contener 1 figura o tabla . • La secciones se ordenan como sigue: página del título. resumen. summary, introducción, métodos. resultados, discusión. bibliografía.

tablas, pies de figura y figuras. • Todas las páginas irán numeradas consecutivamente empezando por la del título. • La presentación debe ser breve. sin repetición innecesaria de datos en el texto, tablas y figuras.

Página del título

• Figurará el título completo, un título abreviado (inferior a 50 caracteres) para los encabezamientos. los nombres de los autores. el nombre y la localización del departamento o institución donde se realizó el trabajo. el nombre del autor a. quien deba enviarse la correspondencia, el reconocimiento de cualquier beca o soporte financiero. y las abreviaciones utilizadas en el texto.

• El título no debe superar los 85 caracteres y resaltará el tema principal del manuscrito. No es aconsejable que contenga frases como: •A propósito de un caso», · Revüión de la literatura».

• El nombre completo. número de teléfono (y de fax si lo posee). y la dirección postal completa del autor a quien deba enviarse la correspondencia. las galeradas. y las peticiones de separatas deben figurar en el cuadrante inferior derecho de esta primera página.

• En general. no deben utilizarse abreviacione\ a menos que su inclusión facilite sustancialmente la lectura del texto.

Resumen

• Es la única porción del manuscrito que queda reflejada. en su traducción al inglés y junto al título y las palabras clave. en las bases de datos internacionales. No llevará abreviaciones, notas o cita!> bibliográficas.

• No superará la~ 250 palabras y debe contener {adaptado de Ann lntem Med, 1990, 13. 69-76) los siguientes encabezamientos e información: Objeti1·0: hará constar el propósito u objetivo fundamental del estudio y la hipótesis principal. si la hay: Diseño experimental: describirá si cabe el diseño del estudio indicando según proceda si es aleatorio. ciego. los criterios de valoración de las pruebas diagnósticas. y la dirección temporal (retrospectivo o prospectivo): ?aciemes, participames: mencionará los procedimientos de selección, los criterios de entrada y el número de participantes que empieza y termina el estudio: Resultados: hará constar los resultados más relevantes del cMudio. e incluirá los datos más sign ificativos y su valoración estadística; Conclusiones: Debe mencionar sólo aquella' conclusiones del estudio que se sustentan directamente en los datos. junto con su aplicabilidad clínica (evitar generalizaciones). o si son necesarios estudios adicionales antes de que dicha información sea utilizada para uso clínico: otorgar el mismo énfasis a los hallazgos positivos y negativo:. con similar interés científico.

• En la misma hoja aparecerá una relación con las palabras clave. Las palabras clave (de 3 a 8 en total) complementan el título y ayudan a identificar el trabajo en las bases de datos.

Summary

• Es una traducción correcta del rc,umen al inglés. Se escribirá en hOJa apane en donde también figure el título del trabajo y la~ key words. ambos en inglé!>.

Introducción

• Debe ser breve, enfocará el tema y describirá el objetivo del trabajo.

Métodos

• Se describirán en detalle para que puedan ser evaluados y repetidos por otro' investigadores. • Las normas éticas seguidas por los investigadores tanto en estudios en humanos como en animales se describirán brevemente. Los

estudios en humanos deben contar con la aprobación expresa del comité local de ética y de ensayos clínicos. y ª'í debe figurnr en el manuscrito.

• Exponer los métodos estadísticos empleados. Los estudios contarán con los correspondientes experimentos o grupos control: en caso contrario se explicarán las medidas utilizadas para evitar los sesgos y se comentará su posible efecto sobre las conclusiones del estudio.

Resultados

• Los resultados deben ser concisos y claros. e incluirán el mínimo necesario de tablas y figura~. Se presentarán de modo que no exista dupl icación y repetición de datos en el texto y en las figuras y tablas.


ENFERMEDADES DIGESTIVAS Discusión

• Excepto en lo anículos de revisión, no es nece,aria una cita exhaustiva de la literatura. Comentará los hallazgos propios en relación con los de otros trabajos previo~. así como I~ diferencias entre los resultados propio' y los de otros autores. Las h1pótes1s) las frases especulativas quedarán claramente identificadas. La discusión no contendrá resultados nuevos y tampoco 'erá mera repetición de los resultados.

Bibliografía

• Las citas bibliográficas se identificarán en el texto mediante números arábigos entre paréntesis. • Se escribirán a doble espacio y se numerarán consecutivamente en el orden de aparición en el texto. • Las comunicaciones personales y los datos no publicados no deben aparecer en la bibliografía. (Se pueden citar entre paréntesis en el texto). • Las abreviaciones de las revistas se ajustarán a las que utiliza el lnde.1 Med1cus de la ational Library of Medicine. • La relación de c•tas bibliográficas se repa'a mi nuciosamente antes de enviar el manuscrito para ven ficar que está completa ) C\ 1tar

errores y duplicaciones. • El estilo y la puntuación se adaptará a los requisitos de la Rer f.sp lnf D1xesr. fatm. son unos ejemplos:

Artículo

13. Ais JG. Novo C. López-Novoa JM y Romeo JM . Modelo de pancreatitis aguda experimental en la rata consciente. Re1• Esp Enf Digesr 1990: 77: 433-436.

Libro

17. Thompson JC. Gastrointestinal endocrinology. Receptors and po\t-rcceptor mechanisms. Academic Press. San Diego. 1990.

Capítulo de libro

23. Zollinger RM y Ayres HP. The Zollinger-Ell ison syndrome. En: Surgery of the stomach and duodcnum. de Nihm LM y Wastcll C. Little. Brown and Company. Boston. 1986: 491-514.

Tablas • Escritas a doble espacio en hojas separadas. se identifican con un número romano } un título en la pane 'IUpenor y deben contener

notas explicativas al pie.

Pies de figura • Los pi.e_s de figura se cscribinín a doble espacio y las figuras se identificarán con números <írabes que coincidan con su orden de

apanc1on en el texto. • El pie contendrá la información necesaria para interpretar correctamente la figura sin recurrir al texto.

Figuras • Cuatro juegos de /orografías en blanco y negro -.obre papel brillante (la., fotografías de dibujos generados en impresoras láser ofrecen

mejor calidad) se deben agrupar en sobres separados. • Las figuras no repetirán datos ya escritos en el texto. La' figuras no tienen título. • Las fotografías de objetos y las microfotografías incluyen una regla para calibrar las medidas. Los símbolo>. las flecha ' y las letras

empleadas para orientar al lector contrastan con el fondo. • El nombre del primer autor. el número de la figura . y una flecha que indica la parte superior se escribirá a lápiz o en un adhesivo

en la parte posterior de cada fotografía . • El nombre y los datos que identifiquen al paciente no constarán en las figuras. • Las microfotografías en blanco y negro se reproducen mucho mejor que en color. Las ilusrracioneJ en color sólo se enviarán si contri

buyen de forma excepcional a la comprensión del anículo. Los costes de publicación de las ilustraciones en color pueden recaer sobre el autor. El autor tendrá derecho. s1 es miembro de la Sociedad Española de P.dtología Digesti1'3. a la publicación libre de gastos de tres ilustraciones en color siempre que los editores consideren imprescindib.e el color.

Revisión de manuscritos Para facilitar la tarea del Comité Editorial. cuando los autores envicn de nuevo un manuscrito previamente evaluado. adjuntarán una cana en donde expondrán las modificaciones efectuadas (sección. página. línea) )'. en su caso. los puntos de vista divergentes.

Las reseñas de esta revista se publican periódicamente en Current contents, lndex medicus e Indice Médico Español

Precios de suscripción anual : España: 11 .600 pesetas (incluido IVA). Internacional : 130 $

Administración: EDITORIAL GARSI , S. A. Juan Bravo, 46. 28006 Madrid

Servicio de Gastroenterología. Hospital «Ramón y Caja!». Dcpanamcmo de Medicina. Univen,idad de Alcalá de Henare~.

Madrid.

Rev. Esp. Enf Di¡¡e.1·1., 87. 3 ( 193-198). 1995

Efecto de la «triple terapia» sobre la erradicación de H. pylori y la cicatrización de la úlcera duodenal. Estudio inicial y a los 6 meses

G isbert,J. P.*; Bo ixeda, D.*; Rafael, L. de**; Martín deArgila, C.*; Bermejo, F.*, y García Pla1.a, A.*

SUMMARY

Helicobacter pylori plays an important role in the pathogenesis of peptic ulcer disease, and many therapy regimens have been used to eradicate it.

Aim: To assess the efficacy of triple therapy in duodenal ulcer patients, in ulcer healing and eradication of H. pylori, early after treatment and 6 months later.

Methods: In a prospective study, 32 patients with duodenal ulcer disease and H. pylori infection were studied. Biopsy specimens from the duodenal bulb, antrum, body and gastric fundus were taken and were analyzed by a microbiology (Gram and specific culture) and histology process (hematoxylin and eosin). Ali patients were treated with triple therapy (bismuth, tetracyclin and metronidazole). Patients were investigated endoscopically one month after cessation the triple therapy and 4 months later, with taking of antrum and body biopsy specimens.

Results: During the therapy, adverse events were elucidated in 3 patients (9.4%). Eradication (no evidence on ongoing H. pylori infection 4 wk after cessation treatment) was obtained in 26 patients (81.25%). Eradication reached 92% when H. pylori was metronidazole sensitive (N:25; 78.13%) and 42.86% (p< 0.05) when it was resistant. Reinfection rate was 3.85% (N• l). Healing ulcer was observed in 28 patients (87 .5%) 1 month after cessation of treatment. When triple therapy regimen was successful the healing rate was 96.15%, and it was 50% (p<0.05) when it failed.

Conclusion: Triple therapy (with low doses of metronidazole, and tetracyclins) has a high efficacy (81.25%) in the eradication of H. pylori (metronida-

*Servicio de Gastroenterología. **Servicio de Microbiología. Hospital «Ramón y Caja!». Madrid.

zole sensitivity plays an important role) , with few (9.4%) and non-serious adverse events. Healing rate is 96.15% when eradication is obtained and 50% (p<0.05) when it failed.

KEY WORDS: H. pylori, duodenal ulcer, triple therapy.

Gisbert, J. P. ; Boixeda, D.; Rafael, L. de; Martín de Argila, C.; Bermejo, F., y García Plaza, A. Efficacy of o<triple therapyi• in eradicating H. pylori and duodenal ulcer healing. A six months follow-up study. Rev Esp Enf Digest, 1995, 87, 193-198.

RESUMEN

Actualmente se considera que la infección por H. pylori representa un factor causal en el desarrollo de la úlcera duodenal , por lo que se han desarrollado diversos tratamientos encaminados a su erradicación.

Objetivo: Estudiar, en pacientes ulcerosos duodenales, e l efecto de la triple terapia sobre la erradicación de H. pylori, así como sobre la cicatrización ulcerosa tras el tratamiento, y la recidiva al cabo de los 6 meses.

Métodos: Se estudiaron de forma prospectiva 32 pacientes con úlcera duodenal e infección por H. py/ori. Durante la endoscopia se tomaron biopsias a nivel de bulbo, antro, cuerpo y fundus, que se procesaron para estudio microbiológico (Gram-cultivo) e histológico (Hematoxilina-eosina). Se administró una triple terapia (bismuto, tetraciclina, metronidazol). La endoscopia se repitió al mes de finalizado el tratamiento, así como 4 meses más tarde, momentos en que de nuevo se tomaron biopsias a nivel de antro y cuerpo gástrico.

Resultados: La erradicación se logró en 26 pacientes (81 %). Cuando H. pylori era sensible al metronidazol (N=25; 78%) la erradicación alcanzaba el 92%, mientras que si era resistente únicamente el 42% (p<0,05). La tasa de reinfección fue del 3,8% (N= 1). En la endoscopia realizada al mes de completar el tratamiento, se objetivó la cicatrización ulcerosa en 28 pacientes (87%); el índice de cicatrización en los pacientes en los que el tratamiento erradicador tuvo éxito fue del 96%, mientras que en los que fracasó, fue únicamente del 50% (p<0.05). Se evidenciaron efectos secundarios en 3 casos(9,4%).

194 J. P. G i sbe rr y cols.

Conclusión: La triple terapia (con metronidazol a dosis bajas, y tetraciclina) posee una elevada eficacia (81 %) en la erradicación de H. pylori ,que depende fundamentalmente de la sensibilidad del microorganismo al metronidazol, con escasos (9,4%) y leves efectos secundarios; el índice de cicatrización ulcerosa es superior cuando se logra la erradicación (96%) que cuando ésta no se consigue (50%) (p<0,05).

PALABRAS CLAVE: H. pylori, úlcera duodenal, triple terapia.

INTRODUCCION

La evidencia existente de que H. pylori representa un papel etiológico fundamenta l en el desarrollo de la úlcera duodenal ( 1-7) ha estimulado la enérgica bú queda de una terapéutica erradicadora eficaz. Con el empleo de dichos tratamientos. y como consecuencia de la eficaz erradicación del microorganismo, sería esperable una elevada tasa de cicatrizac ión, así como una baja incidencia de rec idivas ulcerosas, lo que reforzaría el papel de este germen en ~a patogenia de la úlcera péptica. El objetivo de este trabajo es estudiar, en pacientes ulcerosos duodenales, el efecto de la triple terapia sobre la erradicación de H. pylori. así como sobre la cicatrización ulcerosa tras el tratamiento y la recidiva al cabo de los 6 meses.

METO DOS

1) Pacientes

Se estudiaron de forma prospectiva 32 pacientes en los que se observó mediante gastroscopia una úlcera duodenal , y que presentaban infecc ión por H. pylori. La edad media fue de 44.7 ± 14 años (rango: 22-75), con una d istribución por sexos de 24 hombres (75%) y 8 mujeres (25%). Se consideraron criterios de exclusión la administrac ión de tratamiento antibiótico, antagonjstas H

2, Omeprazol o de

rivados de Bismuto en los 30 días previos a la endoscopia. y la inges ta de fármacos gastroerosivos.

2) Métodos diagnósticos

Durante la gastroscopia inicial, se tomaron tres biopsias a nivel de bulbo duodenal, antro, cuerpo y fundus gástrico, que se procesaron para estudio histológico y microbiológico. La exploración endoscópica se repitió al cabo de 1 y 5 meses después de finalizar el tratamiento erradicador, momentos en que de nuevo se tomaron biopsias a nivel de antro y cuerpo gástrico, procesándose de forma similar. Las técnicas microbiológicas empleadas fueron el Gram y el culti vo, éste último en placa de Agar Columbia suplementada con un 5% de sangre de carnero. Las colonias sospechosas fueron identificadas mediante el empleo de la tinción de Gram y la obtención de resultados positivos en las pruebas para la catalasa, oxidasa y ureasa. real izándose

antibiograma, entre cuyos discos se incluía el metroni zol, a concentraciones de 5 µgr. Con respecto a los mét s histológicos, se empleó la tinción de Hematox.ilina-Eosi a. Se consideró que, globalmente, un paciente presentaba · -fección por el microorganismo cuando se demostraba ·u presencia por métodos microbiológicos y/o histológicos n cualquiera de las localizaciones descritas.

3) Terapéutica

Se empleó una triple terapia consistente en: ubcilrato e bismuto coloidal ( 120 mg/6h, 4 semanas), tetraciclina el rhidrato (500 mg/6h, las 2 primeras semanas) y metronidaz 1 (250 mg/8h, la I ª semana). La erradicación se definió co o la ausencia de H. pylori en las muestras endoscópicas o -tenidas al mes de completar el tratamiento, tanto a ni 1 de antro como de cuerpo, empleando tanto las técnic 1s microbiológicas como histológica~.

4) Estudio estadístico

Se utili zó el programa estadístico PRESTA, compará -dose los porcentajes mediante el test exacto basado en a prueba binomial. La realización del estudio fue aproba a por la Comisión de Ensayos Clínicos del Hospital «Ram n y Caja!».

RESULTADOS

l) Estudio microbiológico

Todo los pacientes fueron con iderados posiLivos de el punto de vis ta microbiológico, con los siguientes porce -tajes de aislamiento de H. pylori en las diferentes local -zacione : bulbo duodenal (N= 13; 40,63%), antro gástric (N=32; 100%), cuerpo (N=32; 100%) y fundus (N=32; 100%.

2) Estudio anatomopatológico

El 93% de los pacientes fue considerado H. pylori posi ti vo desde el punto de vista histo lógico, siendo los porce tajes de aislamiento en las diferentes localizaciones: bulb duodenal (N=O; 0%), antro gástrico (N=29; 90,63%), cue ( =22; 68,75%) y fundus ( = l 2; 37 ,5% ).

3) Respuesta al tratamiento

J) Efecto del rraramiento sobre la erradicación

La erTadicación se logró en 26 paciente (8 1,25%) (fig. I )l Ambos grupos -pacientes en los que se consiguió la erradj cación, y en los que ésta no se logró- eran homogéneos e cuanto a edad y hábito tabáquico. La erradicación se evi.I denció en el 79.2% (N= 19) de los varones, y en el 87.5% ( = 7) de las mujeres, no representando diferencias signifi· cati vas.

Vo/ume1187 N11111eroJ

(/)

"' e: "' 13

"' o. #.

rHp+~ 100

Hp- ]' O

1 mes

18,75

81,25

tiempo tras el tratamiento

5 meses

21 ,87 1 % 78,13

FIG. 1.- Evolución de la infección rras el 1ra1a111ien10.

El 78, 13% (N=25) de las cepas de H. pylori fueron sensibles al metronidazol. Al comparar la eficacia erradicadora del tratamiento empleado, en función de las resistencias antibióticas, se observó que cuando las cepas eran sensibles al metronidazol. la eficacia alcanzaba el 92%; sin embargo, cuando el microorganismo e mostraba resistente frente a dicho antibiótico, la triple terapia únicamente lograba su erndicación en el 42,86% de los casos (p<0,05).

De los 6 pacientes en los que no se logró la erradicación en el comrol endoscópico realizado al mes de finalizar la terapia, empleando los métodos microbiológicos (Gram y cultivo) H. pylori se aisló a nivel antral en todos ellos, mientras que a nivel del cuerpo gástrico únicamente se detectó en 4 de ellos (66,67%). Al considerar el diagnóstico anatomopatológico (hematoxilina-eosina), H. pylori se detectó a nivel antral en 3 casos (50%), mientral> que a ni vel corporal se pudo visua li zar únicamente en 2 de ellos (33,33%). En el control endoscópico realizado a los 6 meses, en los pacientes en los que persistía la infección, H. py/ori se detectó por métodos microbiológicos en el 100% de los ca os, tanto a nivel de antro como de cuerpo gástrico. mientras que empicando los métodos histológicos. únicamente se pudo visualizar el microorganismo en el 85,71 % de los casos, tanto a nivel antral como corporal.

De los 6 pacientes en los que inicialmente no se logró erradicar H. pylori -en las muestras obtenidas un mes después de finalizar el tratamiento-. en el control reali1ado a los 6 meses se confirmó la infección en todos ellos (fig. 1 ).

En un paciente, tras la erradicación inicial. se evidenció de nuevo la presencia de H. pylori en el control efectuado a los 6 meses, lo que representa una tasa de rcinfección del 3.85% (fig. 1 ).

2) Efecto del tratamienro sobre la cica1ri:.ació11

En el control endoscópico realizado al mes de completar el tratamiento, se objetivó la cicatrización de la úlcera en 28 pacientes (87,5%). Al considerar por separado la cicatrización ulcerosa, según se hubiera conseguido o no erradicar H. pylori, se observó que entre los pacientes en los que el tratamiento erradicador había sido eficaz, únicamente en 1

100

80 e -o ¡:;

"' 60 ... " ¡¡; u 40 o #. 201

1 sr erradicación O No errad1cac16n

EfeclO de la «/ripie rerapia»... 195

• P<0.05 •

96.15

50

5 meses

96,1 5

66~

~empo tras el tratamiento

FIG.2 .- Cicarri~ación ulcerosa en f1111ció11 de la erradicación.

de ellos (3,85%) persistía la lesión ulcerosa; sin embargo, de los 6 pacientes en los que la erradicación no se logró, en 3 de ellos (50%) persistía el nicho ulceroso en el control endoscópico, s iendo estas diferencias estadísticamente s ignificativas (p<0.05) (fig. 2 ). Por tanto, el índice de cicatrización ulcerosa en los pacientes en lo5 que el tratamiento erradicador tuvo éxito fue del 96,15%. mientras que en los que fracasó. el exito de cicatrización fue únicamente del 50% (p<0,05).

Unicamente uno de los pacientes (3.85%) en los que se comprobó la erradicación de H. pylori en el control incial. presentó recidiva ulcerosa en el control endoscópico practicado a los 6 meses del diagnóstico (a pesar de mantener e libre de infección en dicho momento). Sin embargo. de los 6 pacientes en los que no se había logrado la erradicación inicialmente, se visualizó la persistencia de una úlcera duodenal en el control endoscópico practicado a los 6 meses en 2 de ellos (33.33%), aunque esta diferencia no alcanzó significación estadística (p=0.083) (fig. 2).

3) Tu:erancia al lraramienlo erradicador

La aparición de efectos secundarios se evidenció únicamente en 3 pacientes (9,4%). En uno de ellos (3, l o/e), dio lugar a prurito anal, glositis y ulceraciones orales. motivo este último por el que el paciente suspendió el tratamiento con tctraciclina. Los restantes 31 pacientes (96,9%) recibieron la totalidad del tratamiento. Dos pacientes presentaron aumento del número de deposiciones con frecuencia de tres al día. con disminución de consistencia, únicamente de tres días de duración.

OISCUSION

La evidencia existente de que H. pylori representa un papel etiológico fundamental en el desarrollo de la úlcera duodenal ( 1-7) ha estimulado poderosamente la búsqueda de una terapéutica erradicadora eficaz. Con el empleo de dichos tratamientos, y como consecuencia de la exitosa erradicación del microorganismo. sería esperable una elevada tasa de cicatrización, así como una baja incidencia de

196 J. P. Gishert y co/s.

recidiva ulcerosas, lo que reforzaría el papel de c~te germen en la patogenia de la úlcera péptica. Entre los diversos tratamientos ensayados, quizá el más empleado haya sido la triple terapia (bismuto. metronidazol y tetraciclina/amoxici lina), que goza de unas e levadas tasas de erradicación.

La totalidad de nuestros pacientes fueron considerados infectados por H. pylori. Esta elevada prevalencia de infección e n la úlcera duodenal es semejante a la encontrada por otros autores, que en muchos casos también alcanzan valores del 100% (1-7).

Se empicó una triple terapia consistente en: subcitrato de bismuto coloidal ( 120 mg/6 h, 4 semanas), tetraciclina clorhidrato (500 mg/6h, 2 semanas) y mctronidazol (250 mg/8h, 1 semana). La aparición de efectos secundarios se evidenció únicamente en 3 pacientes (9,4%), todos e llos de carácter leve. Los efectos adversos asociados a la triple terapia. generalmente no se describen con detalle en la literatura, tanto en lo que se refiere a su frecuencia como severidad. Borody y cols., empleando una pauta terapéutica de 2 ó 4 semanas consistente en bismuto ( 120 mg/4h). metronidazol (200-250 mg/6h) y tetraciclina (500 mg/6h), describieron una elevada incidencia de efectos secundarios (8. 9). Burrelle y cols .. empleando varias pautas terapéuticas -doble y triple-, describieron efectos secundarios en el 15-38% de los pacientes, dependiendo del esquema terapéutico empleado, aunque la mayoría de éstos fueron considerados leves ( 10). Sin embargo, Bell y cols .. empicando una pauta terapéutica de 2 semanas de triple terapia (bismuto 120 mg/6h, metronidazol 400 mg/8h, tetracicli na 500 mg/ 6h) encontraron una alarmante incidencia de efectos secundarios -superior al 50%-, que obligó a la retirada del tratamiento en e l 20% de los pacientes ( 11). En e l sentido contrario, otros autores describen una escasa incidencia de efectos secundarios al emplear dicha terapia ( 12, 13). Por ejemplo Thijs y cols., utilizando la triple terapia descrita -con tetraciclina-, encuentran que prácticamente todos los pacientes completaron el tratamiento, y más del 80% estuvieron libre!. de efectos ecundarios, o éstos fueron muy leves ( 13); en este estudio, se emplearon do!-.is de mctroni dazol levemente in feriores a las generalmente pautadas (250 mg/6h. en lugar de la dosis habitual de 400 mg/8h).

En nuestro caso, la pauta te rapéutica empleada incluía una dosis de metronidazol aún más baja -250 mg/8h-, así como también era inferior e l tiempo de adminisu·ación de este antibiótico -ún icamente una semana, en lugar de la duración habitual de 14 días-. Las menores dosis de metronidazol empleadas, así como el inferior período de administración de éste, podrían ser responsables de los escasos efectos secundarios observados en nuestros pacic.ntes.

La e rradicación de H. pylori se logró e n 26 pacientes (8 1 %). En cuanto a la eficacia de la triple terapia descrita en la li teratura, las tasas más elevadas de erradicación se han conseguido con la combinación de bismuto, metronidazol y tetrac iclina, según un meta-análisis realizado por Chiba y cols .. en e l que se observaba una eficacia crradicadora del 94 , I % (14). Asimismo, Thijs y cols., en una serie de 100 pacientes infectados por H. pylori y tratado~ con esta misma combinación, consiguen una tasa de erradicación del 93% ( 13 ), discretamente superiores a las encontradas en nuestro estudio. No obstante, hay que tener en cuenta

Rev. Esp. Enf Diges . Marzo 199

que el éxito o fracaso de la erradicación conseguido e!.ta terapia. depende en gran parte de la ensibilidad d germen al rnetronidazol , que presenta una notable variabi lidad en los diversos estudios terapéuticos en los que se h empleado.

Las dos razones fundamentales que explican el fracas de la triple terapia en la erradicación de H. pylori son 1 fa lta de un correcto seguimiento del tratamiento ( 15). y J· resistencia al metronidazol ( 16, 17). uestros paciente. rea li zaron un seguimiento completo de la terapia en todo. los casos excepto en uno, que aunque ún icamente recibi una semana de tratamiento con tetracielinas, sí complet la pauta de bismuto y metronidazol, lo que fue suficient para conseguir finalmente la erradicación.

Con respecto a la sensibil idad al metronidazol, el 78% d las cepas de H. pylori fueron sensibles, mientras que el 2 19! restante presentaba resistencia frente a dicho antibiótico Este porcentaje es algo inferior al hallado en un estudi mu lticéntrico Europeo, que encontró una prevalencia d resistencia del 30% (18). Porcentajes emejantes a lo nuestros han sido encontrados por Rautelin y cols., en un trabajo reciente ( 19). En nuestro país, Lópcz-Brca y cols .. han descri to unos porcentajes de resiste ncia inferiores, del 8,9% en la población adulta, al estudiar 67 cepas de este microorganismo (20).

El factor más importante para predecir el éxito terapéutico de una terapia en la que se incluya el metronidazol, es la sensibilidad de H. pylori a dicho antibiótico, previa al tratamiento (16). Diversos autores han encontrado tasas de erradicación significativamente superiores en aquellos pacientes con cepas bacterianas sensibles al metronidazol, en comparación con los casos resistentes ( 11 , 19. 21 ). En este sentido es de destacar un estudio rec iente realizado por Rautelin y cols. sobre 559 cepas de H. pylori , en el que se empleaba como terapéutica la tripe terapia, observando una tasa de erradicación del 9 1 % en los pacientes con cepas sensibles. pero únicamente del 63% e n los casos de cepas resistentes a dicho antibiótico ( 19). Consecuentemente, en países donde la tasa de resiste ncia es únicamente del 20%. se consigue la erradicación -empleando la triple terapia- en el 80% de los casos; sin embargo, en cierto~ países en vías de desarrollo donde más del 80% de las cepas son resistentes al metronidazol, la tasa de erradicación desciende por debajo del 40% ( 11).

Resultados similares se han objetivado en nuestro estudio, pues al comparar la eficacia erradicadora del tratamiento empleado en función de las sensibilidades anti bióticas, se observó que cuando las cepas de H. plori eran sensibles a l metronidazol la eficacia alcanzaba el 92%, mientras que si el microorganismo se mostraba resistente la triple terapia únicamente lograba su erradicación en el 42,86% de los casos (p<0,05).

Las citadas resistencias bacterianas al metron idazol han sido relacionadas con tratamientos previo con nitroimidazoles ( 16, 22), habiéndose propuesto que con los citados tratamientos pudieran haberse seleccionado subpoblaciones resistentes al metronidazol. La prevalencia de resistencia al men·onidazol varía de fom1a notable según las distintas poblaciones, siendo más frecuente en e l sexo femenino, así corno en determinados grupos étnicos y regiones geográfi-

Volumen87 Ntímero3

cas ( 16, 19). Estas vanac1ones podrían explicarse por la mayor administración de tratamientos previos con metroni dazol en dichos grupos ( 16. 19). En nuestro estudio, la tasa de resistencias en mujeres (37,5%) fue superior a la encontrada entre los varones ( 16,7% ), aunque no se pudieron demostrar diferencias estadhticamente significativas.

De los 6 pacientes en los que no se logró la erradicación en el control realizado al mes de finali¿ar la terapia. empleando los métodos microbiológicos (Grarn y cultivo) H. pylori se aisló a nivel a ntral en todos ellos ( 100%), mientras que a nive l del cuerpo gástrico únicamente se detec tó en 4 de ellos (66%). Al considerar el diagnóstico anatomopatológico (hematoxilina-eosina), H pylori se detectó a nivel antral e n 3 casos (50%), mienlral> que a ni vel corporal se pudo visualizar únicamente en 2 de ellos (33'k ). fatos resultados demuestran la necesidad de tomar muestras simultáneamente a nivel de antro y cuerpo, para confirmar la erradicación en los protocolos de seguimiento terapéutico, como ya ha sido sugerido por algún autor (23).

En e l control endoscópico realizado al mes de completar la terapia erradicadora. se objetivó la cicatrización de la úlcera en 28 pacientes (87%). Al considerar por separado la cicatrilación ulcerosa. según se hubiera conseguido o no erradicar H pylori, se observó que el índice de cicatrización ulcerosa en los pacientes en los que el tratamiento crradicador tuvo éxito fue del 96%. mientras que en los que fracasó, la cicatrización fue únicamente del 50% (p<0,05); este hecho también ha sido puesto de mani f'iesto por otros autores (24, 25, 26).

A pesar de que el bismuto coloidal posee múltiples efectos sobre la mucosa gastroduodcnal , que podrían lograr la cicatrización ulcerosa por un mecanismo independiente de la erradicación de H pylori, la diferencia en la eficacia de cicatrización parece deberse más bien a los efectos de este fármaco sobre el microorganismo; a favor de esta idea está el hecho· de que nuestros pacientes recibieron idéntico tratamiento, mientras que las di fe rencias en la tasa de c icatrización dependieron únicamente de l éx ito en la erradicación. No obstante, también existen estudios en los que el impacto de la erradicación sobre la cicatrización ulcerosa es modesto o incluso no aparente (27).

Unicamente uno de lo pacientes (3.8%) en los que se comprobó la erradicación de H. p_vlori y la cicatrización ulcerosa en el control inicial tras el tratamiento, presentó recidiva ulcerosa en e l control endoscópico practicado a los 6 meses de l diagnóstico. Sin embargo, de los 6 pacientes en los que no se había logrado la erradicación inicialmente, se visualizó la persistencia de una úlcera duodenal (presente ya en el primer control tras el traiamiento) en 2 de ellos (33%) en el control endoscópico practicado a lo 6 meses, aunque esta diferencia no alcanJ:ó significación estadística (p=0.083). Estos resultado sugieren, como ya se ha apuntado por múltiples autores (27, 28), que se puede lograr la curación -y no sólo la cicatrización temporal - de la enfermedad ulcerosa duodenal mediante la erradicación de la infección por H. pylori.

El porcentaje de recidivas ulcerosas al año de seguimiento sin tratamiento de mantenimiento se ha estimado entre el 44% y el 100%, con una media aproximada del 80%, mientras que a l cabo de 2 años de suspender la terapéutica anti secretora puede alcanzar prácticamente el 100% (28).

Efecto de la «triple terapia ».. . 197

La práctica ausencia de recidivas ulcerosas (3,8%; N= 1) durante los 6 meses de seguimiento en los pacientes en los que se erradicó H. pylori, confirma la obtenida por otros autores (24, 27-32). general mente durante seguimientos cercanos al año. Asimismo, existen estudios (33-35) con períodos de seguimiento simi lares al nuestro (6 meses), en los que se observa un porcentaje de recidivas ulcerosa~ . que varía entre e l O y el 1 O'k en los pacientes en los que se logra la erradicación ; sin embargo, en los ulcerosos en los que la terapéutica e1ndicadora no tiene éxito, el porcentaje de recidivas varía del 4 1 al 76%. En las series publicadas, con diversos tiempos de seguimiento, el índice de recidivas cuando se ha erradicado H. pylori, se encuentra siempre por debajo de l 10%. y en muchos casos se sitúa en el 0% (36).

Hay que destacar asimismo e l hecho de que cuando aparece una nueva úlcera tras una aparente erradicación de H. pylori, ésta va precedida por la recolonización de la cavi_dad gástrica por el. microorganismo (37). Sin embargo. en nuestra serie, en el único paciente en el que se objetivó una recidiva ulcerosa tras la erradicación inicial. no se pudo demostrar infección por H. py lori en dicho momento. empleando tanto técnicas microbiológicas como histológicas. Se descartó. por el interrogatorio. la ingesta de fármacos gastrocrosivos que pudieran justificar la lesión ulcerosa. No obstante, no se puede descartar un resultado falso negativo de las técnicas diagnósticas empleadas.

Finalmente, habría que añadir que son precisos estudios adicionales, con un número elevado de pacientes, así como durante períodos de tiempo prolongados, para determinar con más precisión cúal es el efecto que la terapia erradicadora de H. pylori posee sobre la enfermedad ulcerosa a largo pla10.

La conclusión de este trabajo es que la triple terapia (con metronidazol a dosis bajas, y tetraciclina) posee una e levada eficacia e n la erradicación de H. pylori, que depende funda mentalmente de la sensibi lidad del microorganismo al metroniclazol, con escasos y leves efectos secundarios. siendo el índice de cicatrización ulcerosa superior cuando se logra la erradicación que cuando ésta no se consigue.

Corres¡XJ1llle11cia:

Javier Pércz Gisbcn.

Lagasca, 13 - 2ºC.

2800 1 Madrid.

BIBLJOGRAFIA

1. Marshall BJ y Wan-en JR. Unidenti!ied curved bacilli in the stomach of patiens with gastritis and peptic ulceration. Lcmcet 1984; i: 1311 - 1314.

2. McNulty CAM y Watson DM. Spiral bacteria ofthe gastric antrum. Lancet 1984; i: 1068- 1073.

3. Steer H. The gastroduodenal epithelium in peptic ulceration. J Pathol 1985; 146: 355-362.

198 J. P. Gishert y cols.

4. Marshall BJ, McGcchie DB. Rogers PA y Glancy RJ. Pyloric Campylobacter infection and gastroduodenal diseasc. Med J Aust 1985: 142: 439-444.

5. Humphreys H, Bourke S. Dooley C, McKcnna D. Power B. Keane CT, Sweeney EC y O 'Morain C. Effect of treatment on Carnpylobacter pylori in peptic disea~e a randomised prospective tria!. Cut 1988; 29: 279-283.

6. Dooley CP y Cohen H. The clinical significance of Campylobacter pylori. A11n lntem Med 1988; 108: 70-79.

7. Wyalt J. Rclationship of Campylobacter pylo1i to duodenal ulcer disease. En: Campylobacter pylori in gastritis and peptic ulcer disease. Blaser MJ, Ed. New York: lgaku-Shoin Ltd. 1989: 99-1 14.

8. Bor~y TJ. Cole P y oonan S. Long tcrm Campylobacter pylon recurrence post eradication. Gastroe111ero/of?\' 1988; ~:A~. •·

9. Borody TJ. Brandl S. Andrews P, Ferch N. Jankiexicz E. e Hyland L. Use of high efiicacy, lower do'e triple therapy to reduce s1de effccts of eradicating Helicobacter pylori. Am J Gastroenterol 1994; 89: 33-37.

1 O. Burette A. Glupc1inski Y y De Prez C. Evaluation of various multi-drug eradication regimens for H. pylori. Eur J Gastroenterol Hepmol 1992; 4: 817-820.

11 . Bell GD, Powell KU y Burridgc SM. Expcrience wiLh «triple» anti-H. pylori eradication therapy: side effects and imponance of te,ting the pre-t:reatement bacteria! isolate for metronidazole rei.istance. Aliment Pharmaco/ Ther 1992: 6: 427-431.

12. Truesdale R/\, Chamberlain CE y Marin DF. Long-term follow-up and antibody re~ponse to treatment of patienL'i with H. pylori. Gastroenterology 1990: 98: Al40.

13. Thijs JC, Van Zweu AA y Oey HB. Eflicacy and side effects of a triple drug regimen for the eradication of Helicobacter pylori. Scand J Gastroenterol 1993; 28: 934-938.

14. Chiba , Rao BY. Rademaker JW y Hunt RH. Meta-analysis of the efficacy of antibiotic therapy in eradicating Helicobacter pylori . Am J Gastroenterol 1992; 87: 17 16-1722.

15. Gra~am_ DY. _Lew GM_ y Malty HM. Factors influencing the eradtcauon of H. pylon with triple therapy. Gastroenrerolo~r 1992: 102: 493-496. .

16. Glupczynski Y. Burctte A, De Koster E, Nyst JF, Deltenre M. Cadranel S. Bourdeaux L y De Vos D. Metronidazole re~ i stance in Helicobacter pylori. Lancet 1990: 335: 976-977.

17. ~lup~zynski Y y Bureue_ A. Drug therapy for H. pylori infecuon: prohlem' and pttfal ls. Am J Castroenterol 1990: 85: 1545-15.51.

18. A Multicentcr Collaborative Study Group for in vitro Susceptibility Tel>ltng of H. Pylori . Metronidazole resistance in H. pylori: results of the second multicentcr in vitro ~tudy. founh Workl>hop of thc European Helicobacter ~tudy group. /tal J Gastroe111ero/ 1991: 23 (suppl 2): P292.

19. Rautelin H, Scppiila K, Renkonen O, Vainio U y Kosunen TU : Role of metronidalOle res istancc in Lherapy of Helicobacter pylon infcctions. Animicroh Agents Chemoter 1992: 36: 163- 168.

20. Lópcz-Brea M. Sanz JC. Martín E, Moreno MJ y Alarcón T. In ntro susccptibility of Spanish clinical isolates of Helicobactcr pyloti to amoxicillin and metronidazole. Acta Gasrro-Enrerologica Belgica suppl. 1993: 127.

Re1·. Esp. Enf. Dige . . Mar:o 19

21. Weil J. Bell GD y Powcll DU. Helicobacter pylori infcctio treated with a tripotas~ium dici trato bismuthate and metr -nidazole combination. Aliment Pharmaco/ Therap 1990· : 651-654. '

22. Beck MCJM, Janssen AJHHM. Clasener HAL y De Konnin r

RW. Metronidazole-resistant H. pylori. Lancet 1990: 1: 53 540.

23. Boixeda D. Infección por Helicobacter pylori en el adult . Principales patologías gastroduodenales asociadai.. Tesi Doctoral. Uni versidad Complutense de Madrid. Facultad d Medicina 1992.

24. Marshall BJ, Warren JB, Blincow ED, Phillips M, Goodwi CS, Murray R, Blackboum SJ, Watcrs TE y Sanderson CR Prospec~ive double-blind tria! of duodenal ulcer rclapsc afte erad1cauon of Campylobactcr p) lori. Lancer 1988; ii: 1437 1441 .

25 . Hentschel E, Brandstateer G y Dragosics B. Effcct o ranit1dine and amoxicillin plu~ metronida10le on th eradication of Helicobacter pylori and thc rccurrcncc of th duodenal ulcer. N Eng J Med 1993: 328: 308-311.

26. Hosking SW. Ling TKW y Yung MY. Randomise controlled tri a! of short term trcatment to eradicate Helico bacter pylori in patienL~ with duodenal ulcer. Br Med J 1992 305: 502-506.

27. Rauws EAJ y Tytgat G J. Cure of duodenal ulcer associate with eradicalion of Helicobacter pylori. Lance! 1990: 335: 1233-1235.

28. Bdl GD y Powdell KU. Eradication of H. pylori and its effect in peptic ulcer discase. Scand J Gas1roe111erol 1993; 28 (Suppl. 196): 7-1 O.

29. Coghlan JG, Gilligan D. Humphries H. McKenna D. Dooley C. Sweeney E, Keanc C y O 'Morain C. Campylobacter pylori and recurrence of duodenal ulcers. A 12-month follow-up study. Lancet 1987: 2: 1109-1111.

30. Smith AC. Duodenal ulcer disease: What role does Campylobacter pylori play? Scand J Gastroenterol 1989; 24 (Suppl. 160): 14- 18.

3 1. Patchcu S, Beattie S. Leen E. Keane C y O'Morain C. Hclicobacter pylori and duodenal ulcer recurrcnce. Am J Ga.1·rroenterol 1992: 87: 24-27.

32. Sung JJY, Chung SCS. Ling TKW, Yung MY. Chen AFB, Hosking SW y Li AKC. One-ycar follow-up of duodenal after 1-wk uiple therapy for Helicobacter pylori. Am J Gastroenterol 1994; 89: 199-202.

33. Lambert JR, Borromeo M y Ko1111an MG. Effect of colloidal bismuth (DeNol) on healing and relapse of duodenal ulcersrolc of Campylobactcr pyloridis. Gastro-enterology 1987; 92: 1489-1491. -

34. Blum AL, Armstrong D y Dammann H. The effect of Helicobacter pylori on thc healing and relap~e of duodenal ulcer. Gastroenterology 1990: 98: A22.

35. Fioc~a R. Solcia R_ y Santoro B. Duodenal ulcer relapse after erad1cauon of Heltcobacter pylori. Lancer 1991; 337: 1614.

36. Tytgat GNJ, Axon ATR. Dixon MF, Graham DY, Lee A y Marshall BJ. H. pylori: causal agent in peptic ulcer disease? Working Party Rcports. Sydney 1990: 36-45.

37. Moss S y Calam J . H. pylori and peptic ulcer: the prcsenl posilion. Cut 1992: 33: 289-292.

Recibido: l-Vll -94.

Servicio de Radioterapia y Oncología. Hospital «de la Princesa». Madrid.

Rev. Esp. Enf Digest., 87, 3 ( 199-204), 1995

Estudio comparativo en el adenocarcinoma de recto: Radioterapia preoperatoria o postoperatoria

Martín de Vidales, C. ; Cerezo, L. ; Vázquezde la Torre, M. L.; Zapatero, A.; Del Cerro, E.; Pinar, B.; Domínguez, P., y Pérez Torrubia, A.

SUMMARY

Purpose: To compare the results of preoperative and postoperative radiotherapy in rectal adenocarcinoma, in tenns of overall survival and disease-free survival.

Patients and methods: From 1989 to 1993, 52 patients with clinically operable rectal cancer were retrospectively analized. Two groups were compared: Patients in Group 1 received postoperative radiotherapy and those in Group 11 preoperative radiotherapy. Patients with a Karfnosky index > 7 0%, no evidence of distant disease and no major sistemic problems were included in this study.

Results: The overall 5-year actuaria( survival was 7 5% in Group 1 and 83% in Group 11. The 5-year disease-free survival was 52% in Group 1 compared to 86% in Group 11, a statistically significant difference (p=0.025). A reduction in ali Dukes' stages was observed in the preoperative radiation group, allowing preservation of the anorectal function in an increased number of patients.

Conclusions: We observed better results with preoperative radiotherapy and conclude that this treatment might be justified in rectal carcinoma.

KEY WORDS: Rectal carcinoma, preoperative radiotherapy, combined-treatment modality.

Martín de Vidales, C.; Cerezo, L.; Vázquez de la Torre, M. L. ; Zapatero, A. ; Del Cerro , E. ; Pinar, B.; Domínguez, P ., y Pérez Torrubia, A. Preoperative on postoperative radiation therapy in rectal carcinoma. Rev Esp Enf Digest, 1995, 87, 199-204.

RESUMEN

Obje tivo: Comparar los resultados de la Radioterapia preoperatoria y postoperatoria e n e l adenocarcinoma de recto, valorando supervivencia global y libre de enfermedad.

Diseño experimental: En un estudio retrospectivo, de enero de 1989 a enero de 1993, se analizaron 52 pacientes tratados de forma radical según dos esquemas diferentes: Grupo 1 con radioterapia postoperatoria y grupo 11 con radioterapia preoperatoria. Se incluyeron pacientes con un índice Karfnosky superior al 70%, sin enfermedades sistémicas graves y sin evidencia de enfermedad a distancia.

Resultados: La supervivencia actuaria! global a los 60 meses en el grupo 1 es de un 75% y en el 11 un 83%, siendo la diferencia no estadísticamente significativa. La supervivencia libre de enfermedad actuaria! a los 60 meses en el grupo 1 es del 52% frente a un 86% en el grupo 11 , diferencia estadísticame nte significativa (p=0 ,025). En el grupo de radioterapia preoperatoria se observó una disminución del estadio patológico lo que permitió que un mayor número de pacientes conservara el esfínter anal.

Conclusiones: Los resultados de nuestra serie parecen indicar mejores resultados con radioterapia preoperatoria que con postoperatoria y aunque el número de casos es pequeño, su uso podría estar justificado en la práctica clínica.

PALABRAS CLAVE: Adenocarcinoma rectal, radioterapia preoperatoria. radioterapia postoperatoria. tratamiento combinado.

INTRODUCCION

El cáncer de recto es uno de los tumores malignos más comunes en España. el segundo tras el cáncer de mama en mujeres y el tercero en varones después del de pulmón y próstata, estimándose que aproximadamente 11.000 personas al año desarrollan un cáncer colorectal en nuestro país ( 1 ).

Alrededor de un 30% de todos los enfermos diagnosticados de carcinoma rectal presentará enfermedad diseminada o un tumor in-esecable de in icio, realizándose una resección con intención curativa sólo en el 70-80% de los casos (2). De estos enfermos tratados con intención curati va, el 35-40% desarrollará en los siguientes cinco años recurrencias locoregionales o metástasis a distancia (3, 4, 5) .

Los lugares de recidiva más comunes son el espacio presacro, los tejidos blandos perirrectales, los linfáticos pélvicos y la anastomosis. Las metástasis a distancia se localizan con mayor frecuencia en hígado, pulmón y hueso. Son factores de a lto riesgo para la recidiva: Márgenes de resección inadecuados. penetrac ión transmural, infil tración perineural o vascular. adherencias a retroperitoneo, sacro o pelvis y afectación ganglionar.

200 C. Martín de Vidales y co/s.

Los pacientes con factores de riesgo parecen beneficiarse de tratamientos compleme ntarios con quimiote rapia y/o radioterapia, mostrando menor porcentaje de recidivas y aumento de las cifras de supervivencia (6- 11 ).

La radioterapia puede real izarse de forma preoperatoria o postoperatoria. Entre las ventajas potenciales de la radioterapia preope ratoria se encuentran: El aumento del índice de resecabilidad debido a la acción citoreductora de la radioterapia (disminución del estadío), la disminuc ión de Ja<; complicaciones respecto a la rad ioterapia postoperatoria y unas mayores posibilidades de conservación de l esfínter anal. A estas ventajas de la irrad iación preoperaLoria se podría añadir teóricamente la reducción del riesgo de diseminación local y a distancia de las células desprendidas durante la manipulación quirúrgica del tumor. Frente a esto, la radioterapia postoperatoria permite un mayor conocimiento de l estadfo patológico. una mejor selección de l tratamiento adyuvante, inclufdo el volumen de irradiación, y también una menor morbilidad qu irúrgica teórica.

En este trabajo hemos comparado los resultados en e l ade nocarcinoma de recto uti lizando radioterapia preoperatoria o postoperatoria, valorando el índice de recidivas locales, metástasis a distancia y supervivencia global.

MA TERlAL Y METO DOS

1) Características de los pacientes

Entre enero de 1989 y enero de 1993 fueron tratados en nuestro servicio 55 pacientes diagnosticados de adenocarcinoma de recto, remitidos por el Servicio de Cirugía de nuestro hospital y por el Servicio de Cirugía del Hospital << Príncipe de Asturias» de Alcalá de He nares.

Las características de cada grupo se descri ben en la tabla l. Todos los pacientes tenían diagnósico histo lógico de adenocarc inoma de rec to mediante colorectoscopia y biopsia. Previo al tratamiento se rea lizaron fórmula y recuento sanguíneos, bioquímica plasmática. determi nación de Antígeno Carcinoembrionario (CEA), rad iografía de tórax, enema opaco y ecografía o TAC abdominoperineal. E l status performance, según el índice Karfnosky fue en todos los casos superior al 70%. La clasificación por estad ios de los tumores de llevó a cabo según criteros de Astlcr y Coller modificados ( 12).

En el grupo l (radioterapia postoperatoria) se incluyeron 25 pacientes a los que se les había realizado una rescccion con intención curativa y donde se encontró que en la pieza quirúrgica existía algún indicador de mal pronóstico como invasión perirrectal, extensión a órganos adyacentes o metástasis a linfáticos regionales, excluyéndose pacientes con enfermedad a dista ncia. En e l grupo 11 (radioterapia preoperatoria) se incluyeron 27 pacientes diagnosticados de adenocarcinoma rectal, excluyéndose aque llos pac ientes con edad biológica avanzada. presenc ia de e nfermedades sité micas relevantes, metástasis a distancia y tumores superficia les valorado por tacto rectal. Se excluyeron de este grupo tres pacientes con metástasis hepáticas detectadas en el momento de la intervención (falsos negativos por ECO/ TAC).

Re1•. Esp. Et1f Diges¡ Marw /99

TABLAI Distribución de pacientes según características

Grupol Grupon

Edad media (rango) 62 años (32-78) 69 años (39-75) Sexo

Mujeres 10 9 Varones 15 18

Estadio* o - 1 A - 2 BI - 3 B2 12 LO B3 2 -C2 10 11 C3 1 -

Tipo de cirugía Abdomino-perinca.I 17 11 Anterior 8 16

*En el gnipo 11 el estadiajc se rcali1..ó después de la rad io1crapia.

2) Tratamiento

Cirugía

En el grupo I se realizó una amputación abdomino-peri-neal en 17 pacientes y en 8 una resección anterior.

En el grupo II, los pacientes fueron intervenidos 2-4 se-manas después de tenninar la radioterapia. En 1 1 pacientes se real izó amputación abdominoperineal (a una paciente se le realizó la amputación abdominoperineal más una exen-teración pélvica debido a que e l tumor invadía toda la pelvis y la pared posterior del útero) y en J 6 una resección anterior que en 3 casos con5istió en una anastomosis coloa-na! con reservorio.

El tipo de técnica quirúrgica (resección anterior o ampu- 1

tación abdominoperi neal) estuvo determinada generalmen- 1

te por la distancia del tumor al margen anal.

Radioterapia

En el grupo I todos los pacientes recibieron radiote rapia postoperatoria de 4 a 6 semanas después de la intervención. Se utilizaron cuatro campos de fo tones de Co-60, con técnica «en caja». El volumen blanco incluyó el lecho tumoral marcado con cl ips durante la intervención más márgenes habituales de seguridad, así como las cadena~ ganglionares pcrirrectales y regionales (i liaca común, iliaca externa y obtu radores). En pacientes con am putación abclomi noperi neal se incluyó además la c icatri z perineal. La dosis total fue de 50 Gy (2 Gy al día, 5 días en semana), excepto en un paciente que recibió 60 Gy por sospecha de extirpación incompleta de l tumor. que estaba adherido a la cara posterior de vejiga (los últimos 1 O Gy con campos reducidos).

En el grupo U, los pacientes fueron tratados con el mismo equipo que los pacientes que se trataron de forma postope-

Vo/11111en87 NúmeroJ

100$

ll llllillllllll llllll llfll (n• 2 4 ) p 80$ R o B 60$ A

( n•26) B 1 L 1

40%

D • 0,025 Ll A D ?O'iS

O'll o 10 20 30 40 50 60 70

MESES

- Rt postoneraloria -+- Rt preooeratoria

F!G. 1.- Curvas de supervivencia acwaria/ lihre de enfermedad con radioterapia post r preoperatoria

ratoria. El volumen blanco incluyó del mismo modo el tumor (delimitado mediante enema opaco) con márgcnc~ y las cadenas gangl ionares. Se utilizaron dos campos conformados anterior y posterior. Se administraron 1 O ses iones de 3 Gy en do!. semanas (equi valentes aproximadamente a 38 Gy con fraccionamiento clásico).

3) Seguimiento

Los pacientes fueron evaluados cada 3 meses durante los dos primeros años y posteriormente cada 6 meses has ta los 5 años.

Estas evaluaciones incluyeron: Exploración física. si~te

mático de sangre y bioquímica, marcadores. Rx de tórax. TAC abdomino-perineal cada 6 meses y colonoscopia cada 12 meses. Ecografía abdominal y gammagrafía ósea según clínica.

4) Análisis estadístico

En este estudio se analiLaron la supervivencia li bre de enfermedad (SLE) y la supervivencia global (SG) a los 5 años. mediante el método actuaria! de Kaplan-Meier ( 13 ). La comparación entre las curvas se realizó mediante el método de Log-Rank (14).

RESULTADOS

Supervivencia libre de enfermedad

La media de seguimiento fue de 31 meses (rango 14-60) en el grupo 1 y de 28 mc!.es (rango 13-50) en el grupo 11.

En nuestra serie se presentaron 3 recurrencias pélvicas en el grupo l ( 12%) y una en el grupo 11 (3.7%). Siendo e l ti empo medio hasta la recurrencia de 19,9 meses para ambos grupos.

Siete pacientes del grupo 1 desa1Tollaron metástasis a distancia. El tiempo medio de aparición fue de 18,8 meses,

Estudio comparatil'O en el adenocarcinoma... 20 1

100'll

(n•24 ) p 80'll A o (n•26) B OO'll A B 1 L 40'll 1 D p• N.S. A D 20'll

O'll o 10 20 30 40 60 60 70

MESES

- Rt postoperatorla -+- Rt pieoperetorle

FIG. 2.- Curl'GS de supen•ivencia acwaria/ glohal con radioterapia post y preoperatoria.

s iendo la primera localización hígado seguida de pulmón. hueso y cerebro. En el grupo 11 no se observó ningún ca!.o de enfermedad a distancia durante el seguimiento.

Con estos datos, la supervivencia actuaria! libre de enfermedad a los 60 meses e n el grupo 1 es del 52% (error estándar: S=0,3626) frente a un 86% (S=0.3 185) en el grupo n. diferencia estadísticamente significativa. p=0.025 (fig. 1 ).

Sui>crvivencia global

! lasta e l momento actual han fa llecido 8 pacientes de los 52 anal izados, 5 en el grupo I y 3 en el grupo 11.

En el grupo I. los pacientes fallecieron entre los 14 y 25 meses; 2 pacientes fallecieron con enfermedad diseminada. un paciente fa lleció por un segundo tumor gástrico con metástasis hepáticas. Los otros dos pacientes tenían edad avanzada y la muerte fue por causa desconocida. En el g rupo 11. un paciente falleció a los 2 años de finalizado el tratamien to por una enfermedad pulmonar crónica intercurrentc y dos pacientes en el postoperatorio inmediato por sepsis.

Por tanto, la supervivencia actuaria! global a los 60 meses en e l grupo 1 es del 75% (S=0,3740) y en el grupo 11 del 83% (S=0,3402), siendo la diferencia estadbticamente no significativa (fig. 2).

Complicaciones

Las complicaciones del tratamiento radioterápico fueron evaluadas según criterios del National Cancer lnstitutc. Las del grupo 1 se describen en la tabla 11 y en todos los casos e resolvieron con tratamiento médico. En el grupo II se

presentaron complicaciones más leves: epitelitis grado 1. mucositi s anorectal grado 1 y raramente cistitis. que se resolvieron en todos los casos con medidas conservadoras antes del acto quirúrgico, sin que hubiera que alterar la planificación del tratamiento previsto. Hasta el momento. no se han registrado secuelas tardías post-radioterapia.

En cuanto a las complicaciones quirúrgicas mayores, en e l g rupo J 1 se registraron dos muertes por sepsis en e l

202 C. Marrín de Vida/es y cols.

TABLA ll

Complicaciones agudas pacientes tratados con radioterapia postoperatoria

Grupo 1 (n=25)

Diarrea 1 : 1-2/24 horas 12 2: > 2/24 horas 8 3: > 2, incluso 8 5

Tenesmo 1: No signi ficativo 13 2: Significalivo 11 3: Difícil de tolerar 1

Disuria 1: No significalivo 13 2: Significativo 7 3: Precisó tratamiento 4

Eritema 1: eritema 13 2: epitelitis seca 10 J: epitelitis húmeda 2

postoperatorio inmediato y cinco fístulas en pacientes a los que se les había realizado una resección anterior. precisando en tres casos ulterior colostomía. En e l grupo I se registraron dos fístulas en casos de resecc ión anterior.

DISCUSION

Numerosos estudios se han llevado a cabo para valorar el papel de tratamientos adyuvantes en el adenocarcinoma de recto utihzando radioterapia preoperatoria y/o postoperatoria con o sin quimioterapia.

El objetivo de nuestro trabajo fue comparar los resultados de la radioterapia preoperatoria frente a la postoperatoria, valorando SG y SLE actuariales y las complicaciones.

Hasta el momento actual ningún estudio randomizado ha demostrado un incremento significativo de la supervivencia global en pacientes tratados con radioterapia preoperatoria y posterior cirugía. aunque sí se ha demostrado una disminución en el número de recidivas locales (7, 15-18).

Los primeros estudios real izados por el grupo de Veterans Administration Surgical Oncology Group (V ASOG 1 y U) (16, 17) no tuvieron resultados significativos en ~upervi ven

cia global ni libre de enfermedad.

En el estudio prospectivo randomizado llevado a cabo por el grupo de Estocolmo entre 1980 y 1987 ( 18). e incluyeron 849 pacientes con adenocarcinoma rectal considerado clínicamente resccable; 424 pacientes recibieron radioterapia preoperatoria a dosis de 2500 cGy en 5-7 días versus 425 pacientes del grupo control tratados sólo con c irugía, con un seguimiento medio de 53 meses, la incidenc ia de recurrencias locales pélvicas fue significativamente menor entre los pacientes que recibieron radioterapia preoperatoria. aumentando el intervalo libre de enfermedad. 1o se encontraron diferenc ias signi ficativas en cuanto a la incidencia de metástasis a distancia ni en la SG. Se encontró un aumento sign ificativo de la morbi -mortalidad postoperato-

Rev. Esp. Enf Diges . Marw/99

ria~ entre los pacientes que recibieron radioterapia preope ratoria, sobre todo en pacientes mayores, Jo que atribuye al amplio volumen de lratamiento uti lizado, que llegab hasta L l .

Entre 1976 y 1985 se llevó a cabo un estudio en Norueg ( 19), para determinar la eficacia de la radioterapia preope ratoria administrada a dosis de 3 150 cGy en 18 fracciones 2-3 semanas antes de la cirugía. Tampoco se encontró di fercncia s ignificativa en la SG a los 5 años en el grupo d la RT preoperatoria (64,2% frente al 60,9% con cirugí sola). Sí se encontró un retraso s ignificativo en la aparició de recurrencias locales y metástasis a distancia (21,7 versu 13,3 me!>es con cirugía sóla).

En el estudio de la ORTC, se comparó un grupo con R preoperatoria (3.500 cGy en 18 días) frente a cirugía sola. N se observó diferencia en cuanto a la supervivencia (629! versu 59%) aunque sí se consiguió una reducción del índice ~ recidivas locales a los cinco años (30% versus 15%) (20, 21 ).

En cuanto a la radioterapia postoperatoria la mayoría de los grnpos han observado una disminución en la incidencia de recidivas locales y un aumento del intervalo libre de enfermedad. Un estudio randomizado del Gastrointestinal Tumor Study Group (GITSG) (22, 23) incluyó a 227 pacientes distribuidos en 4 grupos de tratamiento: 1 grupo control sin tratamiento complementario, 1 grupo con radioterapia postoperatoria, l grupo con quimioterapia postoperatotia (5-FU y semustine) y un grupo con radioterapia más quimioterapia. El grupo que presentó las tasas más altas de recidiva local fue el grupo control. El grupo que recibió Rad. + Quimioterapia fue el que menos recidivas locales tuvo, siendo además el que presentó un intervalo más largo hasta la recidiva. Sin embargo no aumentó la supervivencia global.

Krook et al. (24) publicaron un estudio con 204 pacientes comparando Radioterapia sóla o combinada con Quimioterapia (5-FU, MeCCNU). Los resultados mostraron que el tratamiento combinado disminuyó el número de recidiva~ locales y las metástasis a distancia, disminuyendo por lo tanto e l número de muertes por tumor.

El National Surgical Adyuvant Breast and Bowcl Proyect ( SABP) (25), protocolo R-01 publicó un estudio en pacientes con st 8 y C, con 3 brazos: Quimioterapia sola (5 FU. MeCCNU, vincristina), Radioterapia sola y otro grupo de observación. En ningún grupo se observó un aumento de la supervivencia global. La radioterapia dism inuyó las recidivas locales del 25 al 16%. La quimioterapia aumentó la supervivencia libre de enfermedad sin influir en las cifra de control local. No realizaron ningún grupo con tratamiento combinado.

El grupo de trabajo danés (26) ha publicado un estudio randomizado incluyendo 494 pacientes COO St 8 y C con dos brazos: Un grupo con cirugía sola y otro con radioterapia postoperatoria. El grupo que recibió radioterapia presentó una disminución en las recidivas locales.

Existen pocos estudios que comparen la radioterapia pre y postoperatoria. Uno de los más relevantes fue llevado a cabo por Pahlrnan y col. (27), comparando RT preoperatoria (25.5 Gy en 5 fracciones durante una semana) con RT postoperatoria (60 Gy en 30 fracciones en 8 semana~ mediante «split course>>). No se incluyó ningún grupo control

Vo/umen87 NúmeroJ

con cirugía sola. En la supervivencia a 5 años no hubo diferencias estadísticamente significativas (preoperatoria, 55%; postoperatoria, 45%; p=0,2J. pero sí hubo diferencias estadísticamente significativas en las cifras de recurrencia local ( 14% con radioterapia preopcratoria y 27% con radioterapia postoperatolia, p=0,02). No se encontraron diferencias significativas en la aparición de metástasis a distancia.

En nuestro estudio con radioterapia preoperatoria los resultados obtenidos (SG y SLE a los 60 meses del 83% y del 86% respecti vamente), son mejores que los obtenidos con radioterapia postoperatoria (SG y SLE del 75% y 52% re pectivamente) y superiores a los publicados por otras series de ractioterapia preoperatoria ( 16-20). En el caso de Ja SLE la diferencia es estadísticamente significati va. Estos resultados podrían ser debidos a que la dosis administrada en nuestro estudio (equivalente a 38 Gy) es ligeramente superior a la de otras series publicadas en las que las dosis oscilan entre los 20 y 35 Gy.

Así mismo hemos observado un mayor número de estadios patológicos precoces en el grupo que recibió radioterapia preoperatoria ( 10%) que creemos debido a la respuesta tumoral a la irradiación (subcstadiaje tumoral), corno ya se ha descrito por otros autores ( 18, 28). Del mismo modo, un hallazgo observado en nuestro estudio, ya analizado en un trabajo previo (29), ha sido la menor inc idencia de metástasis galglionares en el grupo de pacientes tratados con radioterapia preoperatoria, comparada con el grupo de pacientes no irradiados de forma prcoperatoria (37% versus 58%), hecho que podría justi ficar las mejores cifras de control locoregional.

En contra de la radioterapia preoperatoria se ha sugerido que Jos pacientes con cánceres rectales superficiales de bajo riesgo o con metástasis extrapélvicas no objetivadas antes de la intervención (en nuestro caso 10% ). e tratarían de forma innecesaria. Esto podría obviarse en gran manera con una evaluación clínica exhaustiva (ecografía endorectal, laparoscopia. cte.).

Las complicaciones agudas de la radioterapia fueron menore~ en el grupo de radioterapia preopcratoria siendo incluso de menor intensidad que la~ publicadas en otras series, no precisando en ni ngún ca~o la interrupción del tratamiento. En cuanto a las complicaciones quirúrgicas como fístulas e infecciones son similares a las de otros grupos ( 16-20). Los dos casos de scpsis en el postoperatorio inmediato del grupo 11 no creernos que sean atribuibles a la radioterapia al ser este tratamiento poco in rnunodepresor dado el volumen de irradiación reducido.

Comparando el coste de ambos tratamientos: radioterapia pre y postoperatoria es evidente el menor coste de la preoperatoria debido a su menor duración (dos semanas de radioterapia versus 5 semanas con la postoperatoria) y al menor número de complicaciones.

CONCLUSIONES

A pesar del escaso número de pacientes analizado y de no ser un estudio randomizado, los datos de nuestra serie parecen indicar mejores resultados con radioterapia preope-

Estudio comparativo en el adenocarcinoma.. . 203

ratoria que con radioterapia postoperatoria. con una SG del 83% frente a un 75% y una SLE del 86% versus 52%, di fere ncia estadísticamente significativa, ~iendo estas cifras incluso mejores que las de series anteriormente publicadas.

En el grupo de la radioterapia preopcratoria se observó un mayor número de estadios patológicos precoces, que podría deberse. en nuestra opinión, a la respuesta tumoral a la irradiación hecho que al mismo tiempo permitió que un mayor número de enfermos conservara el esfínter anal .

Todo ello, unido a la ausencia de complicaciones agudas graves y a su menor coste, nos hacen considerar que su uso puede estar justi ficado de forma habitual, aunque sería deseable un estudio randomizado con mayor número de casos para confirmar estos resultados.

e orrespondencia: María del Carmen Martín de Yidales. Servicio de Oncología y Radioterapia. Hospital «de la Princesa». Diego de León. 62

28006 Madrid.

BJBLIOGRAFIA

J. Martínez García C. Aproximación a la epidemiología del cancer en fapaña: En libro blanco de la oncología en España. Informe para la planificación global de la oncología. Edit Jims. Barcelona 1988: 18-47.

2. De Vita YT, Hellman S. Rosemberg SA. Cancer. Principios y práctica de oncología. Philadelphia, J. B. Lippincou Company, 1988; 774-828.

3. Enríquez Navascués JM. Devesa Múgica JM, Camuñas Segovia J. el al. Recurrencia locorregional del cáncer colorrectal. Rev Esp Enf Digest 1990; 78: 151-158.

4. Wilson SM y Beahrs OH. A curative treatment of carcinoma of thc sigmoid. recto-sigmoid and rectum. Ann Sur8 1976; 183: 556-565.

5. Eisenberg B, DeCosse JJ , Harford Fet al. Carcinoma of the colon and rectum: Thc natural history reviewed in 1704 palients. Cancer 1982: 49: 1 131-1 134.

6. Gricm KL. Radiation Therapy in the Management of Rectal Cancer. Oncology Clinics of Nonh Ame rica 1989: 3, 1: 103-113.

7. Cumrnings BJ. Adjuvant Radiation Therapy for Colorectal Cancer. Cancer 1992; 70: 1372- 1383.

8. De Llano Rodríguez l. Rodrigo Sáez L. Prados Cano D et al. Papel de la radioterapia y la quimioterapia en el tratamiento del cáncer de colon y recto. Rev Esp Enf Ap Digest 1989; 75. 5: 5 19-526.

9. Lincoln ST. Adjuvant Therapy of Colon Cancer. Oncology Clinics of North America 1989; 3, 1: 115- 12 1.

1 O. Steele G. Combined Modality Therapy for Rectal Carcinoma (Editorial). The time has come. N Engl J Med 1985; 312: 1465- 1472.

l I . O'Connell MJ. Gunder~on LI y Fleming TH. Surgical Adjuvant Therapy of Rectal Canccr. Seminars in Oncology 1988: 15: 138-145.

204 C. Martín de Vida/es y cols.

12. Gunderson LI. Combined irradiation and surgery for rectal and sigmoid carc inoma. In Fletchcr G (ed): Emerging Role of Radiotherapy in Four Selected A reas. Curr Proh/ Cancer 1976: 1: 40.

13. Kaplan E y Mcier P. Nonparametric esti mation from incomplete obscrvation. J Am Srar Assoc 1958; 53: 181 1- 18 18.

14. Mantel N. Evaluation of survival date and cwo ncw rank order statistics arising in its consideration. Cancer Chemother Rep 1966: 50: 167-170.

15. Buyse M. Zeleniuch-Jazquoue A y Chalmers C. Adjuvanl Therapy of Colorectal Cancer. Why we still don't know. Ja ma 1988; 259: 3571-3578.

16. Roswit B. Higgins GA y Keehn RJ. Preoperative irradiation for carcinoma of the rcctum and rectosigmoid colon: Repon of a National Yeterans Administration Randomilcd study. Cancer 1875; 35: 1597- 1602.

17. Higgins GA, Humphrey EW. Dwight RW et al. Prcoperati vc Radiation and Surgery for Cancer of thc Rectum. Yetcrans Administration Surgical Oncology Group Trial 11 . Cancer 1986: 58: 352-359.

18. Stockholm Rectal Cancer Study Group. Preoperati ve Shonterm Radiation Therapy in Operable Rectal Carcinoma. A prospectivc Randomizcd Trial. Cancer 1990; 66: 49-55.

19. Dahl O, Horn A. Mori ld J et al. Low-Dosc Prcoperative Radiation Po~tpones Recurrences in Operable Rectal Cancer. Results of a Randomized Multicenter Trial in Western Norway. Cancer 1990; 66: 2286-2294.

20. Boulis-Was~if S, Gerard A, Laygne J et al. Final Results of a Randomized Tria! of the Treatmcnt of Rectal Cancer with Preoperative Radiolherapy Alonc or in Combination with 5-fluoruraci l. fo llowed by Radical Surgery: Tria! of thc European Organization on Research and Treatment of Cancer Gastrointestinal Cooperative Group. Cancer 1984; 53: 18 11-1818.

21. Gerard A. Buysc . Nordlinger B et al. Prcoperati ve Radiation Thcrapy as Adyuvant Trcatrnent in Rectal Cancer:

22.

Rev. Esp. Enf Di ge 'f. Marw/9 5

Final Results of a Randomized Study of Lhe Europe! : Organization for Rescarch and Treatment of Cancer. A n Surg 1988; 208: 606-614.

Gastrointestinal Tumor Study Group. Prolongation of t e discasc-frec interval in Surgically treated Rectal Carcinom . N Engl J Med 1985; 312: 1465-1472,

23. Thomas P y Lindblad A. Adjuvant postoperative radi -therapy and chemolhcrapy in rectal carcinoma: A review f thc Gastrointestinal Tumor Study Group Expericnc ·. Radiotherapy and Oncology 1988; 13: 245-252.

24. Krook JE, Moertcl G, Gundcrnon et al. Effective surgic 11 adjuvant therapy for high-risk rectal carcinoma. N Engl J Med 1991: 324: 709-715.

25. Fisher B, Wolmark N, Rockctt H et al. Postopcrative adjuva t chemotherapy or radiation thcrapy for rectal cancer: rcsul s from NSABP protocol R-01. J Natl Cancer lnst 1988: 8 : 21-29.

26. Balslev IB, Mogens Pedersen. Peter S et al. Postopcrati e Rad iothcrapy in Dukes B and C Carcinoma of the Rcctu and Rectosigmoid. Cancer 1986: 58: 22-28.

27. Pahlman L y Glimelius B. Pre or postoperative radiothera in rectal and rcctosigmoid carc inoma: report from randomized multicentcr tria!. An11 Surg 1990; 21 1: 187-19

28. Niebel W, Schulz U. Ried M et al. Five-ycar ResulL~ of Prospective Randomized Study: Experience with Combine Radiotherapy and Surgery of Primary Rectal Carcinom . Recen! Results Cancer Res 1988; 11 O: 11 1- 113.

29. Enríquez Navascués JM, Martínez Onsurbem. Pérez Torrub· et al. Efecto de la Radioterapia Preoperatoria en la Dctccció 1

de las Metástasis Ganglionares del Cáncer de Recto. Re1· Es 1

E11f Digest 1993: 83: 1345-1349.

Recibido: 14-Yl-94.

II Cátedra de Cirugía Hospital Uni vcr,itario «San Carlos». Madrid.

Re1•. Esp. Enf DiRest .. 87, 3 (205-2 10). 1995

Valor pronóstico de variables predictivas comunes en el cáncer de recto

Cerdán, F .J .*; Díez. M.*; Gómc1,, J. J .**, y Ba libreaJ. L.*

SUMMARY

Background: A study was undertaken to identify common clinical variables, easy to obtain in an outpatient office, that complement the prognostic estimation on survival offered by the staging classification in patients operated on for rectal cancer.

Patients and methods: 236 patients were included. Twenty one variables related to symptoms, examinations, type of operation, tumor stage, patholy and follow-up were evaluated, ali of them were collected prospectively. The relative predictive value was analyzed by meaos of the Cox' proporcional hazards pregression model.

Results: Age, Carcinoembryonic antigen (CEA), Alcaline Fosfatase (FA), Deshidrogenase lactate (LD H), elective surgery, showed independent predictive value. The risk of death raised by 1.026 (CI 95%: 1.005-1.047) for each year of age at the moment of surgery, serum CEA over 5 ng/ ml raises the risk by 2.32 (IC 95%: 1.385-3.893), LDH over 190 mU/ ml by raises the risk by 1.64 (IC 95%: 1.026-2.639), FA over 250 U/ mi raises the risk by 2 .16 (IC 95%: 1.027-4.578), elective surgery reduces the risk by 0.32 (IC 95%:0 .106-0.965).

Conclusions: Age, CEA, LDH, FA and elective surgery, complement the prediction on survival offered by the tumor stage in patients operated on for rectal cancer.

KEY WORDS: Rectal cancer, survival, prognostic factor, carcinoembryonic antigen, dehidrogenase lactate, alcaline fosfatase.

Cerdán, F.J.; Oíez, M.; Gómez. J.J. y Balibrea, J.L. Prognosis of survival in rectal cancer by common predictive variables. Rev Esp Enf Digest, 1995, 87. 205-210.

* 11 Cátedra de Cirugía. Hospital Univers itario «San Carlos». ** Cibest. Madrid.

RESUMEN

Objetivo: Se ha realizado un estudio para identificar variables clínicas comunes, fáciles de obtener en una consulta, que complementen el pronóstico de supervivencia que proporciona el estadio tumoral en el cáncer de recto.

Pacientes y método: Se incluyen 236 pacientes intervenidos por cáncer de recto en los que han sido analizadas 21 variables relacionadas con la historia clínica, exploraciones, intervención quirúrgica, estadio tumoral, estudio anatomopatológico y seguimiento. recogidos de forma prospectiva. El valor pronóstico de cada variable se calculó mediante el modelo de riesgos proporcionales de Cox.

Resultados: La edad, CEA. Fosfatasa Alcalina (FA), Láctico Deshidrogenasa (LDH), el carácter electivo de la intervención, presentaron valor pronóstico independiente. El riesgo de fallecer aumentó 1.026 veces (IC 95%: 1.005-1.047) por cada año de edad del paciente en el momento de la intervención, el CEA en suero superior a 5 ng/ml incrementó el riesgo por 2,32 (IC 95%: 1.385-3.893), la LDH superior a 190 mU/ml aumentó el riesgo por 1,64 (IC 95%: l. 026-2. 639), la FA superior a 250 mU/ ml incrementó el riesgo por 2, 16 (IC 95%: 1.027-4.578) y la cirugía electiva disminuyó el riesgo por 0,32 (JC 95%: 0.106-0. 965).

Conclusiones: La edad, CEA, LDH, FA y el carácter electivo de la intervención, complementan la estimación pronóstica que proporciona el estadio tumoral en los pacientes intervenidos por cáncer de recto. Su valoración permitirá al clínico realizar una estimación más exacta de las posibilidades de curación de estos pacientes.

PALABRAS CLAVE: Cáncer de recto, supervivencia, factores pronósticos, CEA, láctico deshidrogenasa, fosfatasa alcalina.

INTRODUCCION

Durante la última década se ha dedicado un gran esfuerzo en la identi ficación de factores pronósticos en el cáncer de recto que permitan estratificar a los pacientes según el riesgo de rec idiva y/o fallecimiento ( 1-8). Por el momento, el estadio tumoral. basado en e l grado anatómico de extensió n, debe continuar como punto de referencia. Es posible que en el futuro se disponga de una batería de factores

206 F. J. Cerdán y cols.

biológicos, moleculares o histológicos, que informe más exactamente sobre el comportamiento tumoral y pronóstico de cada paciente, lo que permitirá una actuación terapéutica individualizada (9-12). Sin embargo, la mayoría de los factores biológicos predictivos mencionados basta ahora exigen un e~fuerzo adicional por pane del analista o patólogo, o bien son impracticables dentro de la rutina diaria, además de poseer un coste elevado. Por otra parte, en muchas ocasiones se han descrito defectos importantes en la estandarización de las técnicas y reproductibilidad de los resultados. De hecho, en muy pocas publicaciones se ha descrito un índice multifactorial con posibilidades reale de utilización práctica. En este trabajo hemos querido identificar variables clínicas comunes y fáciles de obtener, que proporcionen una estrecha relación con el pronóstico de supervivencia en pacientes intervenidos por cáncer de recto.

MATERJAL Y METODOS

Se incluyen en el estudio 236 pacientes intervenidos por cáncer de recto entre Enero-81 y Diciembre-90; 131 varones (59,5%) y 105 mujeres (44.5%). Durante ese período de riempo fueron intervenidos en nuestro servicio 376 pacientes por dicha patología; para este estudio no han sido incluidos los enfermos que fallecieron por complicaciones postoperatorias, ni aquellos otros en los que no se disponía de una completa documentación de todas las variables analizadas. Los datos de la historia clínica, exploraciones complementarias, intervención realizada, estadio tumoral (AstlerColler), estudio anatomopatológico, complicaciones postoperatorias y seguimiento, fueron recogidos de forma prospectiva e introducidos en una base de datos informatizada. El seguimiento postoperatorio se realizó mediante visitas periódicas a consultas externas, según programa establecido previamente ( 13). En aquellos casos en los que en el momento de realizar este estudio, se carecía de datos completos sobre su evolución, se recabó información mediante llamada telefónica o cana. En Ago to de 1992 se dio por finalizada la recogida de información. Hasta ese momento habían fallecido por causa del cáncer de recto 88 pacientes (37,3%). El seguimiento medio global fue de 24 meses (mediana), 32 meses entre los que permanecían vivos al final del estudio y de 11 meses entre los fallecidos.

El anális is de los datos se realizó de forma retrospectiva. Se estableció como objetivo del anális is determinar la relación entre las variables clínicas y analíticas reflejadas en la tabla 1 y Ja supervivencia a los cinco año desde la intervención. Unicamenle se contabilizaron los fallecimientos por causa del cáncer de recto. Los pacientes que fallecieron durante e l seguimiento debido a una causa no relacionada, fueron evaluados como pérdidas.

Se calculó el chi-cuadrado de la relación entre cada variable independiente y e l fallecimiento. Análisis univariante de supervivencia mediante test de Kaplan-Meier y contraste por log-rank. Con las variables que pasaron el primer filtro (chi-cuadrado p<0.4) se realizó un estudio de regresión múltiple. El valor relativo de los diversos factores pronósticos se calculó mediante el modelo de riesgos pro-

TABLAI

Rev. Esp. Enf Diget'" Marzo 19

1

5

Variables incluidas en el estudio

Sexo Edad (años) Estadio Tumoral Astler-Coller

A 81+82 Cl +C2 D

Tipo Histológico Adenocarcinoma Otro tipo histológico

Distancia del tumor al margen anal Recto Superior: 12-18 cm Recto Medio: 7-J 2 cm Recto Inferior: 0-6 cm

Síntomas Clínicos Astenia-anorexia-pérdida de peso Dolor abdominal Alteración del ritmo intestinal Masa abdominal palpable Rectorragia

Retraso diagnóstico (meses) Tumor sincrónico Tipo de sutura

Manual Mecánica

Técnica quirúrgica Amputación abdómino perineal Resección anterior (línea de sutura >8 cm margen anal) Resección anterior baja (línea de sutura< 8 cm margen anal)

Indicación de la Cirugía Urgente Electiva

Tumor con complicación (perforación, obstrucción o hemorragia) Fe Cociente Cu/Zn CEA ( <5 ng/ml>) LDH (<190 mU/mJ>) FA ( <250 U/mi>) GOT ( <35 U/mi>) GPT (<40 U/mi>) GGT(<32mU/ml>) Ferritina (<330 ng/ml>)

Fe: Sideremia; Cu/Zn: Cociente Cobre/Zinc; CEA: Antígeno Carcinoembrionario; LDH: Láctico deshidrogenasa; FA: Fo~fatasa Alcalina; GOT: Transaminasa Glutámico Oxalacética; GPT: Transaminasa Glutámico Pirúbica; GGT: Gamma Glutamil transpcptidasa.

porcionales de Cox (14). En este modelo las variables cuan titativas se categorizaron según el anális is univariante. E aquellas variables cualitativas con más de dos categorfa se constituyeron variables «dummy». El efecto de cad factor pronóstico se expresa en forma de «hazard ratio»

Vo1L1111en87 Número3

TABLA II

Análisis univariante de supervivencia

Variable NºCasos Fallecidos X-Cuadrado

Edad 1.026 Estadio Dukes 84.304 Sexo 2.777 Tipo Histológico 0.486 Rectorragia 0.231 Recto Superior 0.184 Recto Medio 3.070 Recto Inferior 5.731 Dolor Abdominal 0.812 Astenia-Anorexia 5.992 Pérdida Peso 13.061 Alteración ritmo 4.565 Moco 0.306 Tenesmo 2.753 Cirugía Electiva 0.572 Retra~o Diagnóstico 0.379 CEA 18.848 Fe 1.683 Cufln 2.713 GOT 8.501 GPT 0.118 LDH 15.426 FA 14.186 GGT 3.602 Ferritina 3.923 Complicación 1.920 Resección Anterior 4.035 Resección Anterior Baja 7.473 Amputación Abdómino-Pcrincal 0.555 Tipo de Sutura 0.573

VaJorp

0.016 0.000 0.096 0.486 0.63 1 0.631 0.080 0.017 0.367 0.014 0.000 0.033 0.580 0.097 0.449 0.885 0.000 0.195 0.100 0.004 0.73 1 0.000 0.000 0.058 0.048 0. 166 0.045 0.006 0.456 0.449

Fe: Sideremia; Cu/Zn: Cocicnlc Cobre/Zinc; CEA: Antígeno Carcinocmbrionario: LDI 1: Láctico deshidrogcnasa: f'A: Fosfatasa Alcalina: GOT: Transarninasa Glutámico Oxalacéuca; GPT: Tran~a

minasa Glutámico Pirúhica; GGT: Gammu Glutami l transpcptidasa.

intervalo de confiarua para p<0.05. En el modelo final ~e analizaron los res iduos. para verificar el ajuste del modelo. El programa estadístico utilizado fue SAS (versión 6.07).

RESULTADOS

La supervivencia global a los cinco años de seguimiento fue 57%. Los factores que se asociaron más estrechamente con ella en el análisis univariante fueron: edad, estadio tumoral, localización tumoral. síntomas constitucionales. alteración del ritmo intestinal, técnica quinírgica, ci rugía electiva. CEA (Antígeno Carcinoembrionario), Ferritina. GOT (Transaminasa Glutamico Oxalacético), LDH (Láctico Deshidrogenasa), FA (Fosfata~a Alcalina). Entre todos ellos, el factor pronóstico más importante fue el estadio tumoral (tabla Il). La supervivencia a los cinco años de la

Valor pronóstico de rnriables ... 207

intervención fue 90% en e~tadio A. 70% en B. 52% en C y nula en D (tabla lll). La supervivencia entre los pacientes con CEA superior a 5 ng/ml fue 36%. frente a 68% entre aquellos con valores inferiores. La supervivencia entre los pacientes intervenidos por cáncer de tercio inferior de recto fue 35% frente a 65% en tercio medio o superior. La supervivencia entre los pacientes intervenidos de forma urgente fue 0% frente a 50% en cirugía electiva. La supervivencia entre los paciemes con Fosfatasa Alcalina superior a 250 U/mi fue nula frente a 51 % entre aquellos con valores inferiores. La supervivencia entre los pacientes con LDH superior a 190 mU/ml fue 34% frente a 55% entre aquellos con valores inferiore~.

De las variables mencionadas únicamente mostraron poder predictivo independiente en el análisis multivariantc la edad, estadio tumoral. CEA, LDH y FA. todos ellos como factores negativos. La cirugía electiva se comportó como factor protector (tabla IV). El factor pronóstico con mayor peso predictivo fue el estadio tumoral. Los pacientes en estadio B mostraron un riesgo de fallecer 1.57 superior al estadio A: en el estadio C fue 4,01 veces superior al estadio A y para el estadio D es de 37.7. La presencia de CEA sérico preoperatorio superior a 5 ng/ml incrementa 2.32 veces el riesgo de fallecer. La edad del paciente influyó de forma negativa sobre la supervivencia. El riesgo de fallecer por el cáncer de recto aumentó 1.026 vece~ por cada año de vida del sujeto en el momento de la intervención. El carácter electivo de la intervención reduce el riesgo de fallecer según un factor de 0,32. La presencia de LDH preopcratoria superior a 190 mU/ml incrementa, por sí misma, 1.64 vece~ el riesgo de fallecer. La presencia de FA preoperatoria superior a 250 mU/ml incrementa 2,16 veces el riesgo de fa llecer.

DISCUSION

El estadio tumoral , según la clasificación de Dukes, o sus modificaciones. basada en el grado de penetración tumoral y en la presencia de ganglios linfáticos afectos, se considera en Ja actualidad como el factor pronóstico de mayor importancia en el cáncer de recto (l. 3, 5, 8). Sin embargo. el riesgo es heterogéneo dentro de cada una de sus categorías. La probabilidad de fallecer osci la dentro de un amplio rango de valores, de modo que es imposible discriminar entre lo pacientes encuadrado~ en un mismo estadio tumoral. Según nuestro estudio la edad, CEA, LDH y FA. como factores negativos y el carácter electivo de la intervención como factor protector. complementan la estimación pronóstica que proporciona el estadio tumoral. Además, se ha cuantificado el poder predictivo de cada uno. El análisis rnultivariante permite tener en cuenta si multáneamente el efecto de todos los factores coincidentes. La diferencia ente análisis univariante y multivariante permite identificar exactamente cuál es el valor pronóstico específico que posee, por sí mismo, cada variable y cuál es el efecto que se debe atribuir a la influencia de los demás factores concurrentes. De este modo sabemos que la presencia de un nivel CEA mayor de 5 ng/ml proporciona, per se. un riesgo de fallecer 2,32 veces superior con respecto a

208 F. J. Cerdán y col.\'. Rev. Esp. En/ Dige ·r. Mar:o /915

TABLA JU

Factores pronósticos de supervivencia seaún el análisis univariante

Variable NºCasos Fallecidos

Estadio A 14 1 B 96 16 c 70 22 D 56 49 CEA < 5 ng/ml 99 2 1 >= 5 ng/ml 137 67 Cirugía Electiva Sí 228 84

o 8 4 FA <250U/ml 225 78 >=250U/ml 11 10 LDH < 190mU/mJ 167 39 >= 190m U/ml 69 49 Síntomas constitucionales Si 91 47

o 145 41 Localización en recto inferior Si 73 19

o 163 69 Resección anterior baja Si 39 7 No 197 3 1

aquellos casos en los que e l marcador se e ncuentra dentro de los valores normales, y que este riesgo es independie nte de la presencia de cualquier otro factor. Lo mismo se puede afirmar de cada variable de las incluidas en el mode.lo multivariante final. El riesgo de fa llecer que se debe atri buir a cada una de ellas se describe mediante el hazard ratio respectivo. La aplicación práctica inmediata de todo ello es poder calcular el riesgo individual de fa llecer a causa del cáncer de recto en cada paciente. Este puede ser determinado mediante la suma del «hazard ratio» de los factores que le afectan.

El núme ro de e nfermos a partir de los cuale!> se ha realizado el estudio es pequeño y el peso predictivo de cada uno de los fac tores que se incluyen en el modelo final es muy diferente. Por todo ello, en este trabajo no hemos pretendido describir una nueva clasificación de los pacientes interven idos por cáncer de recto o un índice predictivo. La principal aponación de nuestro estudio es haber demo -tracto que el poder pronóstico del estadio tumoral puede ser complementado mediante una serie de datos c línicos senci llos. Nuestro estudio sí permite orientar al clínico. a partir de una batería de datos elementales y fáciles de disponer en cualquier consulta médica, sobre las posibilidades de curación de un paciente. Ello permitirá realizar una estimación más exacta del pronóstico de supervivencia, basada en datos objetivos. Para poder describir un índice

Meses de seguimiento p 12 24 36 48 60

100 100 90 90 90 98 93 82 75 70 88 70 62 56 52 26 10 o 0.0001

92 81 73 71 68 70 56 45 39 36 0.000 1

80 68 58 53 50 75 62 o 0.0007

8 1 70 60 55 51 36 18 o 0.0001

88 75 66 59 55 59 47 36 36 34 0.0001

64 52 45 39 37 88 78 66 62 56 0.0002

70 6 1 50 38 35 87 84 76 70 65 0.0012

72 63 53 42 40 88 85 75 69 60 0.001

pronóstico. que sirva de base para seleccionar el manej :> clínico y las opciones terapéuticas, se precisa un estudi > más amplio.

Se ha hablado mucho sobre el valor pronóstico del nivc 1 preoperatorio de CEA en suero ( 15, 16). Sin embargo, tod¡ -vía no se ha aclarado definitivamente si la significació 1

TABLA IV Factores pronósticos de supervivencia según el análisis

multivariante

Variable p CHI-Cuadrado Hazard Intervalo Ratio confianza 95%

Edad 0.016 1.026 1.005- 1.047 A frente a B 1+82 0.661 1.574 0.207- 11.967 A frente a C 1 +C2 0. 175 4 .01 2 0.537-29.991 A frente a D 3.630 37.72 1 53022-283.34 Cirugía Electi va 0.043 0.320 0.106-0.965 CEA 0.001 2.322 1.385-3.893 LDH 0.038 1.645 1.026-2.639 FA 0.042 2.168 1.027-4.578

Vol11men87 Número3

pronósLica se mantiene después de conLrolar el efeclo de otros factores (2). En el presente estudio hemos comprobado que la información proporcionada por el CEA no es un simple reflejo del estadio o masa tumoral. sino que es un facLor pronóstico «pcr se». El efecto predictivo debe ser atribuido a que este marcador refleja estrechamente el comportamiento biológico tumoral. Las glicoproteínas de membrana, a las que pertenece este antígeno, modulan la adhesión intercelular. Se ha comprobado que la producción elevada de CEA en las células tumorales se asocia a una mayor velocidad de crecimiento. Los niveles elevados de este antígeno permite n una mayor interacción intercelular y una arquitec tura tisular menos ordenada ( 17, 18). La determi nación preopcratoria de CEA en suero puede ayudar a identificar aquellos tumores que poseen un comportamiento más agres ivo (mayor velocidad de crecimiento. mayor capacidad de invasión y metastatización) o los pacientes con enfermedad residual microscópica.

La LDH es una enzima involucrada en el metabolismo energético de la célula tumoral. Su valor predictivo quiL.á pudiera estar relacionado con la identificación de enfermedad residual microscópica. no detectab le en e l momento de la intervención inicial. Se conocía con anLerioridad !>U utilidad como factor pronóstico en tumores rectales avanzados ( 19), no así en tumores resecables. El significado de la FA pudiera ser s imilar, como marcador de la existenc ia de metástasis hepáticas, reconocidas o no, en el momento de la intervención. Se ha discutido mucho sobre qué influencia eje rce la edad del paciente sobre la evolución postoperatoria. Si se descarta el efecto de una mayor morbimortal idad entre los pacientes ancianos, el mal pronóstico atribu ido en nuestro estudio pudie ra e~tar en relación con la presenc ia de tumores biológica e histológicamcnte diferenciados en los grupos de mayor edad. Los datos publicados hasta ahora proporcionan resultados contradicLOrios (20-22).

Otros dos factores han sido en cierto momento tema de controversia: la localización del tumor y la técnica quirúrgica realizada (técnicas preservadoras de esfínter frente a la amputac ión abdómino perineal). Ninguno de ellos ha demostrado ejercer en nuestro estudio una influencia notable en las posibilidades de curación. Ambos carecen. por sí mismos, de peso predictivo en el análisis multi variante. Podemos afirmar que s i bien como factores ais lados, la localización en recto inferior o la realizaci6n de resección anterior baja. se asocian a una peor evolución postoperatorio, el lo obedece más a la coincidencia de otras variables. Es posible que dichos factores estén más en relación con la aparic ión de recidiva local que con la supervivencia (2 1, 23). También se ha discutido ampliamente sobre e l signifi cado pronóstico de la duración preoperatoria de la sintomatología. Es sabido que, descubie11a la lesión en situación presintomática. los índices de curación alcanzan cifras del 90%. Sin embargo, es menos unánime la opinión sobre la influencia de l retraso diagnóstico en pacientes sintomáticos. As í, junto a autores que encuentran mejores resultados a más breve período de sintomatología, la mayor parte de los trabajos no señalan diferencias o incluso reflejan mejores resultados. a igualdad de estadio, cuanto mayor período s intomático ha transcurrido (24. 25). En nuestro estudio no hemos encontrado que e l retraso diagnóstico posca. por

Valor pronóstico de 1·ariables ... 209

sí mismo, poder pronósúco. Hay que pensar que ello se debe a la existencia de otros fac tores que rc f'lcjan mejor el comportamiento o agresividad biológica tumoral.

La conclusión que se puede obtener de este estudio es que la edad, CEA. LDH, FA y e l carácter electivo de la intervención. complementan la el>timación pronóstica que proporciona el estadio tumoral en los pacientes interveni do!> por cáncer de recto. Su valoración permitirá real izar una estimación más exacta de las posibilidades de curación de estos pacientes y basada en datos objetivos.

Correspondencia:

F. J. Ccrdán.

rI Cátedra de Cinigía.

Ho~pita l Universi tario «San Carlos».

el Martín Lagos sin.

28040 Madrid.

BIBLIOGRAFIA

1. Stahle E, Grimclius B, Bergstrom R y Pahlman L. Preoperati ve prediction of outcome in patients with recLal and rectosigmoid canccr. Ccmcer 1989: 63: 1831-1837.

2. Scott NA, Wieand HS. Moertel CG, Cha SS. Beart RW y Lieber MM. Colorectal cancer. Dukes· Stage. tumor site. preoperative plasma CEA leve!. and pal..iem prognosis related to tumor DNA ploidy pattern. Arch Surg 1987; 122: 1375-1379.

3. Ponz de Leon M. Sant M. Micheli A y cols. Cl in ical and pathologic prognostic indicators in colorecLal cancer. Cancer 1992; 69: 626-635.

4. Jass JR. Love SB y Northovcr JMA. A new prognostic c lassifical..ion of rectal cancer. Lancet 1987: T: 1303-1306.

5. Elorza Orúe JL, Palomar de Luis M y Tubia Landaberea J. Factore~ pronósticos en e l cáncer colorrectal. Rev Esp Enf Ap Digest 1989; 76: 654-659.

6. Camuña' J . Devcsa JM. Enrique7 JM. Morales V, Ratia T y Santos l. Carcinoma colorrectal. Análisis multifacto1ial de factore~ pronósticos tras resección curativa. Rev Esp Enf Digest 1991: 80: 22-27.

7. Wiggers T, Arends J. Schuttc B, Volovies L y Bosman Fr. A multivariate analysis of pathologic prognostic indicators in large bowcl cancer. Cancer 1988: 61: 386-395.

8. Chapuis PH. Dent OF. Fisher R y cols. A multivariate analysi~ of clinical and pathological variables in prognosis after resection of the largc bowel cancer. Br J Surg 1985; 72: 698-702.

9. lino H. rukayama M, Maeda Y y cols. Molecular geneLics for clinical management of colorectal carcinoma. Cancer 1994; 73: 1324- 133 1.

10. Moran M, Rothenberger DA, Gallo RA, Golberg SM y James EC. A predictive model for distant metai.tases in rectal cancer using DNA ploidy studies. Am J Surg 1992: 163: 599-601.

11. Bel! SM. Scoll N, Cross D y cob. Prognostic value of p53 overcxpression and c-ki-ras gene mutations in colorectal cancer. Gatroenterologv 1993; 104: 57-64.

21 O F. J. Cerdán y cols.

12. Abcarian H. Operati ve treaLrnenL of colorectal cancer. Cancer 1992; 70: 1350- 1354.

13. Cerdán FJ. Díez M y Balibrea JL. Control postoperatorio de los pacientes intervenidos por cáncer de colon y recto. En: Avances en Cirugía Colorrecta l, de Salvá JA. Pulso Ediciones, Barcelona. 1991 : 205-224.

14. Cox DR. Regrcssion models and li fe-tables. J R Stat Soc. Series B 1972; 34: 187-220.

15. Wanebo HJ , Rao B. Pinsky CM y cols. Preoperative carcinoembryonic antigen level as a prognostic indicator in colorectal cancer. N Engl J Med 1978; 299: 448-451.

16. Moertel CG, O'Fallon JR, Go VL. O'Connell MJ y Thynne GS. The preoperative carc inoembryonic antigen test in the diagnosis. staging, and prognosis of colorectal cancer. Cancer 1986; 58: 603-6 1 O.

17. Pignatelli M, Durbin H y Bodmer WF. Carcinoembryonic antigen function as an accessory adhesion molecul e mediating colon epithelial cell -coUagen intcractions. Proc Narl Acad Sci 1990; 87: 154 1- 1545.

18. Hostctter RB, Campbell DE, Kerckoff S y cols. Carcinocmbryonic antigen enhances metastatic potential of human colorectal carcinoma. Arch Surg 1990; 125: 300-304.

19. Kemeny N y Braun DW. Prognostic factors in advanccd colorectal adenocarcinomas: importance of lactic dehydro-

Rev. Esp. Enf Di¡¡e t. Mar:.o/9 5

genasc level, performance status, and white blood cell coult. Am J Med 1983; 74: 786-796.

20. Gardncr 8 , Dotan J, Shaik L y cols. The influence of a e upon the survivaJ of adult patients with carcinoma of t e colon. Surg Gyneco/ Obste/ 1981; 153: 366-368.

2 1. Rinnert-Gongora S y Tartter PI. Multivariate analysis rccurrence after anterior resection for colorectal carcino Am J Surg 1989; 157: 573-576.

22. Svend~en LB, Sorensen C, Kjersgaad P y cols. The influen e of age upon the survival after c urative operation f r colorectal cancer. /nr J Colorectal Dis 1989; 4: 123- 12 .

23. Pahlman L y Grimelius B. Local recurrence after surgic 1 trcatment for rectal carcinoma. Acta Chir Scand 1984; 15 : 33 1-335.

24. Cerdán FJ , Diez M, Marún J, de la Morena MT, de Frut s L y Balibrea JL. Relación entre retraso diagnóstico y estad o anatomopatológico en el cáncer colorrectal. Cir Esp 198 ; 49: 651-656.

25. Gerard A y Bleiberg H. Delay in diagnosis of colorect 1 cancer. Eur J Cancer C/in Onco/ 1987; 23: 1089- 1090.

Recibido: 14-V 11-94.

Departamento de Cirugía Colorrectal. Hospital Universitario «John Radcliffe». Oxford. Reino Unido.

Re1·. El-p. Enf Di~est., 87. 3 (21 1-215 ). 1995

La endoecografía anal en el estudio de la incontinencia fecal

Ramírez Rodríguez.J. M; Mortensen, N. J. McM.,y SrnilginHumphreys, M. M.

SUMMARY

Objective: Classically, clinical assessment of faecal incontinence is supported by anal manometry and electromyography. Recently, anal endosonography has appeared to be the ideal method evaluating anatomically both the internal and extemal anal sphincter. In this paper, our experience in evaluating faecal incontinence by anal endosonography is presented.

Patients: 34 patients (26 female, 4 male; mean age, 40) complaining of faecal incontinence were analysed by traditional anorectal physiologic tests as well as by anal endosonography. Previously, patients were clinically grouped in: group 1, post-delivery, 18 cases; group 2, post-surgery, 6 cases; group 3, «idiopathie», 10 cases.

Results: Results of anal physiologic test showed significant differences between group 1 and the rest of patients. Ali patients complaining of post-surgery incontinence were found to have sphincter disruptions. 2 out of 1 O patients from group 3 presented unsuspected lesions. Nearly 40% of women with postdelivery incontinence had normal anal muscles.

Conclusions: Anal endosonography is a imaging technique that pennits fully vision of the sphincters. lt showed to be of great help in cases of faecal incontinence particularly in the decision-making of surgical approach.

KEY WORDS: Anal incontinence, anal endosonography, anorectal physiology.

Ramírez Rodríguez, J. M.; Mortensen, N. J. McM., y Smilgin Humphreys, M. M. Endolaminal ultrasonography in the evaluation of fecal incontinence. Rev Esp Enf Digest, 1995, 87 , 211-215.

RESUMEN Objetiuo: Tradicionalmente la valoración clínica de los pa

cientes con incontinencia anal se realiza mediante la manometría y la electromiografía. En los últimos años ha aparecido la endoecografía como una técnica precisa en la valoración anatómica de la musculatura esfinteríana anal. En este trabajo se exponen los resultados del uso rutinario de la endoecografía anal en el estudio de la incontinencia fecal.

Pacientes: 34 enfermos (26 mujeres y 8 varones; edad media 40 años) afectos de incontinencia anal fueron estudia-

dos mediante manometría. determinación del umbral de sensibilidad mucosa y endoecografía anal. Los pacientes habían sido previamente clasificados en: grupo 1, traumatismo obstétrico, 18 casos; grupo 2, incontinencia post-quirúrgica, 6 casos y grupo 3 , incontinencia «idiopática•, 10 casos.

Resultados: Se encontraron diferencias significativas en la manometría anorrectal entre e l grupo de pacientes con incontinencia post-parto y el resto de enfermos. Mediante endosonografía anal se objetivó como todos los pacientes con incontinencia post-quirúrgica presentaban algún tipo de lesión en los esfínte res. Apareció también rotura esfinteriana en 2 casos de incontinencia idiopática (neurogénica). Aproximadamente el 40% de las pacientes con incontinencia obstétrica tenían esfínte res normales.

Conclusiones: La endoecografía se muestra como una técnica con capacidad de visualizar por completo el mecanismo esfinteriano anal, es fácil de usar y muy bien tolerada por los pacientes. Todo esto la convierte en una gran ayuda complementaria en el estudio de la incontinencia anal, sobre todo a la hora de plantear la estrategia quirúrgica

PALABRAS CLAVE: Incontinencia anal, endoecografia anal, fisiología anorrectal.

INTi10DUCCION

La continencia anal es un complejo proceso que requiere, además de una integridad anatómica del suelo de la pelvis. una adecuada coordinación entre estímulos sensiti vos (centra les, periféricos y locales) y respuestas musculares motoras ( 1 ). No es de estrañar entonces que la incapacidad de controlar voluntariamente el vaciamiento rectal pueda ser consecuencia de múltiples factores. Una de las causa · más comunes de incontinencia anal es la disfunción o debi lidad del sucio de la pelvis. bien debido a denervación o bien a lesión traumática del mecanismo esfinteriano (l. 2).

La importancia de una valoración clínica y fisiológica adecuada es esencial para intentar conseguir los resultados terapéu ticos más satisfactorios. Más aún. de cara a una posible corrección quirúrgica. la identificación anatómica de la~ lesione<.. es esencial.

La ecografía cndoluminal, técnica que ha demostrado ampliamente su e ficacia en e l estudio preoperatorio (3-6) y el seguimiento (7, 8) de lo~ paciente~ con carcinoma rectal. es también capaz de ofrecer una adecuada imagen

2 12 J. M. R amírez Rodríguez y cols.

TABLAI

Clasificación clínica de los pacientes

Grupo n Edad Sexo

J )Obstétrico 18 39 ± 10 -Múltiples embarazos 4 -Parto prolongado 5 -Forceps 7 -Desgarro perineal 2

2)Post-cirugía 6 42 ± 6 SV/IM -Hemorroidectomia + di latación anal 1 -Fistu lectonúa 3 -Esfintcrotomía lateral 2

3 )« ldiopática» (neuropática) 10 41±8 3VnM

Total 34 40±9 8V/26M

de los esfínteres anales y de las estructuras adyacentes (9-11 ).

Desde 199 l en nuestro departamento, donde existe amplia experiencia en la aplicación clínica de la ecografía endoluminal, se usa rutinariamente la endoecografía anal junto con las técnicas tradicionales de fisiología anorrectaJ en el estudio de los pacientes con incontinencia anal.

El objetivo de este trabajo es presentar lo resultados obtenidos con esta técnica y valorar la ayuda complementaria que puede ofrecer.

MATERIAL Y METODO

De enero de 1991 a diciembre de 1993, 34 pacientes (26 mujeres y 8 varones; edad media 40 años) afectos de incontinencia anal fueron enviados a nuestro servicio para valorar la posibilidad de tratamiento quirúrgico (tabla I ).

Los en fermos así remitidos, son atendidos en consultas externas donde se les elabora una historia clínica detallada mediante una hoja de recogida de datos expresamente diseñada para este tipo de pacientes. Según los datos clínicos los enfermos se clasifican en: grupo 1 = traumatismo obstétrico, grupo 2 = otros traumatismos (incluye Jos provocados por cirugía); 3 = incontinencia «idiopática» (neurogénica).

Tras el estudio clínico los enfermos son valorados en el laboratorio de fisiología anorrectal. Previamente a cua lquier intervención y en un intento de ganar la confianza del enfermo y conseguir la mayor relajación posible. se mantiene una entrevista con el paciente donde se le explica los tests a emplear y se intentan resolver las dudas que pudiera presentar.

Las exploraciones consisten en: 1) manometría anorrectal. Es practicada en decúbito lateral izquierdo mediante la técnica del deslizamiento en e l canal anal de un microglobo lleno de aire (0,5 cm de diámetro) conectado mediante un

FlG. 1.- Endoecografía en el canal anal bajo (2 cm) de u11 paciente con normalidad en ambos esfínteres. A, anterior. posterior. 1, transductor. 2. anillo concéntrico hipoecoico corres pondiente al esfínter interno. 3. esfínter anal externo, lasjlecha

señalan el límite con el espacio isquiorrectal.

catéter a un transductor de presión ( 12), 2) Mecüción de umbral de sensibilidad mucosa anal a la esúmulación e léc trica. Se toman medidas de la parte alta, media y baja de canal anal. La técnica empleada ha sido publicada co anterioridad por uno de nosotros ( 13), 3) Endosonografía d la región anal.

Las exploraciones ecográficas se realizan con e l pacien te en decúbito lateral izquierdo, utilizando el ecógraf Bruel-Kjaer 1846 (Dinamarca) con transductor de 7 MH· (distancia focal, 2-5 cms.). el transductor se cubre con u cono plástico ecotranslúcido de l 7 mm. de diámetro exter no que se rellena de agua. La interpretación de las imáge nes se hace atendiendo a la anatomía normal ecográfic· descrita por Law y Bartram ( 14) (fig. 1 ).

Además de los métodos anteriormente expuestos realizamos e timulación motora del pudendo (latencia terminal motora del nervio pudendo; LTMNP) (15. 16) como paso previo a la intervención quirúrgica.

Para el estudio e~tadístico los resultados se han expresado como medias aritméticas y desviación estándar y se ha utilizado el test de la t de Student para la comparación entre grupos. Los valores de p<0.05 se han considerado significativos.

RESULTADOS

Para el conjunto total de pacientes. e l estudio manométrico demostró una presión media máxima de reposo (PMR) en el canal anal de 52,3 ± 25 cm. de Hp (rango normal , 40- 100) y la presión media máxima durante e l esfuerzo (PME) fue de 100 ± 54 (valores normale!. > 60) cm. de Hp.

Vo/umen87 Número ]

La endoecografía anal en el ... 21 3

TABLA Il

Resultados de fisiología anorrectal

Grupo Manometría anorrectal (cms. ~O) Sensibilidad mucosa (mA) PMR PME baja media alta

1 . Obstéuico 46,3 ± 25 76,5 ±3 J*] 7.6±4 6.3 ± 2.8 5,6 ± 3 2. Post-cirugía 58 ± 23 141 ± 65 6.8 ± 2 5±~§ 7.43 ± 2 3. «ldiopática>) 59,5 ±2 7 120 ±60 ** 7,7 ± 2.4 7,3 ± 6.3 ± 2,6

* p= 0.004; ** p= 0.02: § p= 0.052. PMR, presión máxima en reposo; PME. presión máxima en esfuerzo. mA, miliamperios.

El umbral de sensación mucosa en el canal anal alto presentó una media de 6,2 ± 2,6 miliamperios (mA); en el canal anal medio fue de 6,3 ± 2,6 mA y en el canal anal bajo de 7.5 ± 3 mA.

Los resultados manométricos y electrosensitivos obtenidos por los diferentes grupos de pacientes están reflejados en la tabla TI. Las enfermas con incontinencia post-parto mostraron cifras de PMR sensiblemente inferiores al resto de los pacientes y estas cifras se mostraron significativas en la comparación de la PME (tabla II) . Los diferentes grupos presentaron resu ltados parecidos en cuanto a la e:.timulación e léctrica de la mucosa anal, si bien comparando el umbral e n el canal anal medio en los pacientes del grupo 2 con los del grupo 3, el valor de p se s ituó en el límite de la significancia estadística (P=0.052).

Tras la exploración endoecográfica anal. 19 de los 34 pacientes presentaron lesión de los esfínteres (tabla 111). En todos los incontinentes post-cirugía (grupo 2) se apreciaba alguna disrupción esfinteriana y en 2 de ellos la lesión era doble (esfínter interno y externo). Especial relevancia ru vo la demostración de rotura del esfínter en 2 (20%) pacientes con incontinencia clínica idiopática (fig 2). De las 18 pacientes con incontinencia de causa obstétrica, 7 (39%) presentaban integridad anatómica de los esfínteres, debiendo entonces pensar en la denervac ión como causa de su incontinencia.

Mediante L TM P se demostró enlentecimiento de la respuesta en cuatro pacientes con incontinencia neurógena que presentaban estudio endoecográfico normal. Una de las pacientes con trauma obstétrico y doble lesión esfinteriana te nía asociada una di sfunción pudenda.

DISCUSION

La incontinencia anal es un problema multi factorial que continúa siendo en muchos aspectos desconocido. A pesar de los avances registrados en los últimos años el tratamiento quirúrgico de esta entidad e:, en no pocas ocasiones. empírico.

La a lteración anatómica de l mecanismo esfinteriano secundario a trauma obstétrico o quirúrgico representa la causa más común de incontinencia anal corregible mediante cirugía ( l. 2, 17). os parece importante destacar, por las implicaciones terapéuticas que conlleva, que la incontinencia que se presenta tras traumatismo obstétrico puede estar relacionada con la lesión d irecta de los esfínteres y con la lesión nerviosa del pudendo ( 18, 19). Así entonces, e l término incontinencia anal «idiopálica>> queda reservado para aquellos pacie ntes sin causa aparente de su lesión. Sin embargo, di ferentes estudios han demostrado que más del 80% de estos enfermos presentan denervación del esfínter anal externo (20-22) (incontinencia anal neurogénica).

Uno de los test más útiles en e l estudio de la inconlinenc ia anal es la manometría, que ofrece una estimación sensible del estado funcional del mecanismo esfinteriano. En líneas generales, la presión en reposo hablaría de la acti v idad del esfínter anal interno y la presión de esfuerzo del externo.

En nuestro estudio, se encontraron valores sensiblemente inferiores de PMR y s ignificativamente diferentes de PME entre las pacientes con incontinencia obstétrica y el resto de los grupos (tabla II ), esta diferencia puede ser atribuida a las variac iones en las presiones anales debidas a l sexo,

T ABLA DI

Resultados de la endoecografia anal

Grupo Normal Lesión EAI Lesión EAE Doble lesión n

1. Obstétrico 7 5 1 5 18 2. Post-cirugía - 3 1 2 6 3. «ldiopátiCO» 8 2 - - 10 4. Total 15 10 2 7 34

EA I: esfínter anal interno; EAE: esfínter anal externo.

2 14 J. M. Ramírez Rodríguez y cols.

FlG. 2.- Endoecografía anal en una paciente con inconlinencia idiopática. Es fácilmente visible el defecto existente en el esfínter interno ( I) entre Las 9 y las 3 horas. EL esfínter externo (2) se pre-

senta normal. A, anterior.

donde las mujeres presentan cifras sign ificativamente inferiores a los varones (23, 24).

Por otro lado, los resu ltados de la estimulación eléctrica de la muco a anal (tabla 11) viene n a apoyar los ya conocidos al ofrecer, de manera general, una sens ibilidad más acentuada en la parte media del canal anal, así corno umbrales más altos en los pacientes con incontinencia ncuropática ( 13, 25).

En otro orden de cosa . cuando se ha planteado la intervención quirúrgica en un paciente con rolllra de los esfínteres es esencial para el cirujano conocer la con-ecta localización de la lesión. identificando el lugar del tejido cicatricial y el músculo funcionalmente activo que queda. Tradicionalmente, las técnicas electromiográficas han ido empleadas en este cometido. Mediante la cuantificación de pote nciales motores de la zona se puede hacer un trazado más o menos preciso del área afectada (2, 26, 27). Sin embargo la electromiografía se ve limitada en muchas ocasiones a las lesiones subcutáneas y superficiales de 1 esfínter anal externo y no siempre puede detectar defectos localizados en la profundidad del músculo (28).

La ecografía endoluminal es un método de reconocida eficacia en la valoración preoperatoria y el seguimiento de los pacientes con carcinoma rectal (3-8). Recientemente este tipo de ecografía ha comenzado a ser utilizada en la valoración de lesiones perianales como abscesos y fístulas (9, LO, 29). Esta técnica tiene la capacidad de visualizar el mecanismo esfin teriano anal en su totalidad y ha demostrado en reiteradas ocasiones tener una eficacia cuando menos similar a la electromiografía en identificar las lesiones tanto del esfínter anal interno como del externo ( 1 I, 14, 24, 28. 30-33).

Rev. Esp. Enf Diges . MarzoJ99 -

En nuestras manos, la cndoccografía anal identificó localizó precisamente las lesiones en los pacientes co antecedentes quirúrgicos. Por otro lado, de gran importanci estratégica fue el hecho del descubrimiento de lesione · insospechadas en pacientes etiquetados de incontinenci neuropática. Entre nuestros resultados se aprecia que má · de un tercio de las pacientes con incontinencia post-part no presentaban alteración anatómica alguna de l suel pélvico, señalando la denervación como la causante de problema. Tanto los resultados de fisiología anorrecta como los de la endoecografía vienen a respaldar las tesi. de quienes creen que la clasificación clínica es quizá demasiado rígida (30).

La exploración endoecográfica anal completa suele dura aproximadamente 10 minutos y las molestias referidas po los pacientes no son mayores a las del taelo rectal. Oesd el comienzo de su utilización, la endoecografía anal h· desplazado casi por completo de nuestro laboratorio a 1 electrom1ografía en el estudio de la incontinencia anal y e estos momentos es la técnica fundamental en la orientació terapéutica de los enfermos. La L TMNP, como otros auto res han apuntado, nos ayuda a plantear la intervención y conocer el pronóstico funcional de la misma (34, 35).

En resumen, la aparición de la endoecografía ha supuest un gran avance en el estudio de los pacientes con inconti nencia anal al ofrecer una clara y precisa imagen de I· región. El hallazgo de lesiones en cualquiera de los esfín teres es definitorio para plantear la reparación quirúrgica d los mismos. La integridad anatómica del suelo pélvic sugiere un problema de inervación como causa de la incon tinencia.

AGRADECIMIENTOS

J. M. Ramírez Rodríguez ha s ido cirujano adjunto y «fellow research» del Departamento de Cirugía Colorrectal (Dr. Mortcnsen) de la Universidad de Oxford gracias a una beca (93/ 5074) del Fondo de Investigación Sanitaria (Ministerio de Sanidad y Consumo).

Correspondencia:

J. M. Ramírez Rodríguez. Jose Luis Borau 8, 20.

50015 Zaragoza.

BIBLIOGRAFIA

1. Henry MM, Swash M, Pbillips RKS et al. Faecal Incontinence. En: Coloproctology and the pelvic floor, de Henry MM y Swash M, Butterworth-Heinemann, Oxford 1992: 257-304.

2. Jorge JMN y Wexner SO. Etiology and rnanagement offecal incontinence. Dis Colon Rectum 1993; 36: 77-97.

3. Hildebrandt U y Feifel G. Preoperalive staging of rectal cancer by intrarectal ultrasound. Dis Colon Rectum 1985; 28: 42-46.

V11/u111e1187 Ntímeru3

4. Bcynon J, Foy DM. Roe Am, Temple LN. Morten~en NJMcM. Endoluminal ullrasouncl in the asscssmcnt of local invasion in rccLal cancer. Br J Surg 1986: 73: 474-477.

5. Bcynon J. Mortensen NJMcM, Foy DM. Channer JL, Virjce 1 y Goddard P. Preoperative as~essment of local inva~ion in rectal cancer: digital cxamination. cndoluminal ~onography or computed tomography? Br J Surg 1986; 73: 1015- 101 7.

6. Ramírez Rodríguez JM. Takeuchi y Morten\en NJMcM. La ecografía endoluminal en el estudio preoperatorio de los pacientes con cáncer de recto. Cir Esp 1994; 56: 280-283.

7. Charnley RM, Heywood MF y Hardcastle JO. Rectal endosonography for the visualisation of the anastomosis after anterior resection and its relevance to local rccurrence. fnt J Colo rectal Dis 1990; 5: 127- 129.

8. Ranúrez JM. Mortensen JMcM y Smilgin Humphrcys MM. Endoluminal ultrasonography in the follow-up of patients with rectal cancer. Br J Surg 1994; 81: 692-694.

9. Mulder CJ, Tio TL y Tytgat GN. Transrectal ultrasonography in the assessment of perianorectal fistula and/or abscess in Crohn 's disease. Gasrroenrerology 1988; 94: A3 13.

10. Law PJ, Talbot RW. Bartram CI y No1thover JMA. Anal endosonography in the evaluation of perianal sepsis and fistula in ano. Br J Surg 1989: 76: 752-755.

11. Law PJ, Kamm MA ) Bartram CI. A comparbon between electromyography and anal endosonography in mapping externa! anal sphincter defccts. Dis Colon Recrum 1990; 33 : 370-373.

12. Miller R, Bartolo DCC, James D y Mortensen NJMcM. A.ir filed microbal loom manometry for use in anorectal physiology. Br J Surg 1989: 76: 72-75.

13. Roe AM, Bartolo DCC y Mortensen NJMcM. New method for assessmentl of anal sensation in various anorectal disorders. Br J Surg 1986; 73: 3 10-3 12.

14. Law PJ y Baltram CI. Anal endosonography: Technique and normal anatomy. Gasrroinresr Radio/ 1989; 14: 349-353.

15. Kiff ES y Swash M. Slowed conduction in the pudenda! nerves in idiopathic (neurogenic) faecal inconlinence. Br J Surg 1984; 71: 6 14-616.

16. Snooks SJ. Henry MM y Swash M. Anorectal incontinence and rectal prolapse: differenLial assessment of the innervation to puborectalis and externa! anal sphincter muscles. Gur 1985; 26: 470-476.

17. Stricker JW, Schoetz DJ, Coller JA y Veidenheimer MC. Surgical correction of anal incontinence. Dis Colon Recrum 1988; 31: 533-540.

18. Snooks SJ, Swash M. Henry MM y Setchell M. Risk factors in childbirth causing damage to the pelvic floor innervation: a precursor of stres~ incontinence. lnt J Colorecral Dis 1986; J : 20-24.

19. Snooks SJ, Swash M. Mathers SE y Henry MM. Effect of vaginal delivery on the pelvic floor: a fi ve-year follow-up. Br J Surg 1990: 77: 1358-1360.

20. Swash M. Histopathology of pelvic tloor muscles in pelvic floor disorders. En: Coloproctology and the pclvic f1oor. de Henry MM y Swash M, Butterwo1th-Heinemann. Oxford 1992: 173- 183.

La endoecovafía anal en el ... 215

21. Bartolo OC, Jarrat T. Read MG. Donnelly TC y Read NW. The role of partía! denervation of the puborectalis in idiophatic faecal incontinence. Br J Surg 1983; 70: 664-667.

22. Beersiek F, Parks AG y Swash M. Patogenesis of anorectal inconcinence a histometric study of the anal sphincter musculature. J Neurol Sci 1979; 42: 111 - 127.

23. Enck P, Kuhlbu~ch R, Lubke H, Frieling T y Erckenbrecht JF. Age and ~ex and anorectal manometry in incontinence. Dis Colon Recrum 1989; 32: 1026- 1030.

24. Emblem R, Dhaenens G, Stien R, Morkrid L, Aasen AO y Bergan A. The imponance of anal endosonography in the evaluation of idiopathic fecal incontinence. Dis Colon Recrum 1994; 37: 42-48.

25. Bielefeldt K. Enck P y Erckenbrecht JF. Sensory and motor function in the maintenance of anal conrinence. Dis Colon Recrum 1990: 33: 674-678.

26. Barto la OC, Jarrat JA y Read NW. The use of conventional electromyography to assess externa! sphincter neuropathy in man. J Neurol Neurosurg Psychiarry 1983: 46: 111 5-1118.

27. Wexner SO. Marchetti F. Salanga VD. Corredor C y Jagelman DG. Neurophysiologic assessment of the anal sphincter. Dis Colon Recrum 1991; 34: 606-612.

28. Bumett SJD. Speakman CTM. Kamm MA y Bartram CI. Confirmation of endosonographic detection of externa! anal sphincter defects by simultaneous electromyographic mapping. Br J Surg 1991 ; 78: 448-450.

29. Choen S, Burnetl S. Bartram CI y Nicholls RJ. Comparison between ana l endosonography and digital examination io the evaluation of anal fistulae. Br J Surg 1991; 78: 445-447.

30. Felt-Bersma RJF. Cuesta MA. Koorevaar M et al. Anal endosonography: relationship with anal manometry and neurophysiologic tests. Dis Colon Recrum 1992: 35: 944-949.

31. Cuesta MA. Meijer S. Derk~en EJ, Boutkan H y Meuwissen SGM. Anal sphincter imaging in fecal incontinence using endosonography. Dis Colon Recrum 1992; 35: 59-63.

32. Tjandra JJ. Milsom JW, Stol fi VM et al. Endoluminal ultrasound defines anatomy of the anal canal and pelvic rloor. Dfa Colon Recrum 1992: 35: 465-470.

33. Deen Kl, Kumar D, Williarns JG. Olliff J y KeigWey MRB. The prevalence of anal spbicter defects in faecal incontinence: a prospective endosomc study. Cut 1993; 34: 685-688.

34. Jacobs PP. Scheuer M, Kuijpcrs JH y Vingerhoets MH. Obstetric fecal incontinence: role of pelvic floor denervation and results of delayed sphinctcr repair. Dis Colon Rectum 1990; 33: 494-497.

35. Wexner SO, Marcheui ¡.: y Jagelman DG. The role of sphincteroplasty for fecal incontinence reevaluated: a prospeccive physiologic and functional review. Dis Colon Recrum 1991; 34: 22-30.

Recibido: 22-Vlll-94.

(f)

o t<l: o

o <l:



Revista mensual (12 números al año)

BOLETIN DE SUSCRIPCION AÑO 1995

IMPORTE SUSCRIPCION

ESPAÑA (l .V.A. INCLUIDO). Internacional ....................... .

11 .600 PTAS. 130 $

Precios vigentes desde 1 de enero al 31 de d iciembre de 1995

DI RECCION DE ENVIO

N. 2 SUSCRIPTOR .. ...... ................. ..

ENVIAR BOLETIN DE SUSCRIPCION

EDITORIAL GARSI, S. A. JUAN BRAVO, 46 28006 MADRID (ESPAÑA)

Nombre y apellidos ......... ...... ........... . .................. ..................................................... .. O Dirección ...... ... ... ........ .............. ......... .... . .... ......... .... . ......... . ...... ............ ... N.º ..................... Piso ...... . ................ .

a:: <l: _J

u

z o u

w :::i

o o z

Cdo. Postal ....................................................... Población ............................... ... . ................................................. ................... .. ....................... . Provincia ........................... .......................... .................................... Especialidad .......................... ............................................... ..... .......... .

0 CHEQUE NOMINATIVO QUE ADJUNTO. FORMA DE PAGO:

0 DOMICILIACION BANCARIA.

ORDEN DE PAGO. DOMICILIACION BANCARIA

Nombre titular de la cuenta . Banco .. CIC N.º ..... Ca1a de Ahorros .. . .............. . . .. ............... CIC N.0

Sucursal ... ......... ............................... . . ................... .............. .. ... Calle .......... ..... ...................... ................................... ..... . ............ . N.0

. ..... .... .. .. • . • .. Cdo. Postal .... Población Provincia ..

Ruego a ustedes tomen nota de que hasta nuevo aviso deberán adeudar en mi cuenta el recibo presentado anualmente por EDITORIAL GARSI, S.A. (Revista Espaílola de Enfermedades Digestivas) .

... . ........ . .......... .... ... . ..... .. de ........ .. ......... .. 19 .. ... .. FIRMA DEL TITULAR

Servicio de Cirugía General y Ap. Digestivo. Trasplante de Organos Abdominale~. Hospital Universitario« 12 de Octubre». Madrid.

Rev. Esp. Enf Dige.11., 87. 3 (217-220). 1995

Trasplante hepático utilizando injertos de donantes de más de 65 años

Gomez, R. ; M oreno. E.; Loinaz. C.; González-Pinto, l. ; García, l.; Marcello. M.; Castellón, C.; Lumbreras, C.*: Colina, F.**;Manzanera.M.,y Alvarado,A.

SUMMARY

Objective: Donors age 50 years was an exclusion criteria in past decades. The increase of patients in the waiting list has detennined the acceptance of older donors (over 65 years old). We analyze our results in liver trasplantation using donors over 65 years.

Patients: From 1986 to may 1994, we perfonned 381 OLT. In five cases (1.3%) the OLT was performed using donors over 65 years of age(66, 67, 68, 7 O and 71). The selection criteria for donors and recipients were similar to the other transplanted patients. lnmmunossuppresion included cyclosporine or FK-506, prednisone and azathioprine.

Results: There were no primary graft failures and preservation damage, biochemical and clinical evolution were not different to the procedures using younger donors. Three grafts presented non-corticoresistant acute rejection. After a follow-up of 11.6 mo (range 4-37 mo) only one graft was lost (Kaposi's sarcoma in the liver). Four grafts and four patie nts are in excellent biochemical and clinical condition.

Conclusions: Donor age should not be an exclusion criteria. Grafts from older donors (over 65 years old) may be considered safe and will permit to increase the number of OL T.

KEY WORDS: Llver transplantation, donors, ciclosporine.

Gómez, R.; Moreno, E.; Loinaz, C.; González-Pinto, l.; García, l. ; Marcello, M.; Castellón, C.; Lumbreras, C.: Colina, F.; Manzanera , M. , y Alvarado, A. The use of donors over 65 years old for hepatic transplantation . Rev Esp Enf Oigest, 1995, 87' 217-220.

* Servicio de Microbiología y Enfermedades Infecciosas. ** Servicio de AnaLOmía Patológica. Hospital Universitario « 12 de Octubre». Madrid.

RESUMEN

Objetiuo: La edad del donante superior a 50 años ha sido durante décadas un criterio arbitrario de exclusión. La presión ejercida por las listas de espera ha propiciado un progresivo aumento de la edad máxima exigida al potencial donante de hígado. Analizamos nuestros resultados en el trasplante hepático utilizando donantes de más de 65 años.

Pacientes: De los 381 injertos implantados por nuestro grupo hasta mayo 1994, en 5 ocasiones (66, 67, 68, 69, 70 y 71 años) la edad del donante superaba los 65 años (1,3%). Los criterios de selección del donante y receptor fueron similares al resto de injertos aceptados. La inmunosupresión se realizó con ciclosporina o FK-506, prednisona y azatioprina.

Resultados: No hubo fallo primario del injerto y las lesiones de preservación, la evolución bioquímica y la evolución clínica postrasplante no han diferido de los injertos de donantes de otras edades. Tres injertos presentaron rechazos agudos corticosensibles. Tras un seguimiento medio de 11,6 meses (rango 4-37) sólo se ha perdido un injerto por sarcoma de Kaposi en el hígado, el resto de pacientes mantienen una excelente situación clínica y bioquímica.

Conclusiones: La edad en sí misma no debe ser un criterio de exclusión de donantes. Aceptar donantes de más de 65 años es seguro y con ello se facilitará la reducción de los pacientes en espera de trasplante.

PALABRAS CLAVE: Trasplante hepático, donantes, ciclosporina.

INTRODUCCION

La edad máxima aceptable en el donante de hígado ha sido, y es, un criterio arbitrario y controvertido. La mejora en las soluciones de preservación, la mayor experiencia de los grupos de trasplante. e l aumento de los receptores en lista de espera y la estabi lización o descenso de los accidentes en la población joven van a propiciar la aceptación de injertos provenientes de segmentos de la población de mayor edad ( 1, 2). Hasta hace pocos años, la edad Límite para el donante de hígado eran los 50 años, sin embargo, se

218 R. Gómez y cols. Re1•. Esp. Enf Diges Mar:o 199

TABLA I

Características de los donantes de más de 65 años

# ED SEX UCI P.HEP DOPA* C.MTE IF IC T.EXT HoTA PAR Na Hb AP rol 1 67 M 24 NORM SI TCE 455 65 M.O NO NO 145 8 52 -2 68 M 12 NORM SI H.CE 320 60 M.O LEVE NO 140 14 - 214 3 70 M 24 NORM SI H.CE 390 60 M.O NO NO 147 10 80 178 4 66 H 72 NORM SI TCE 335 55 M.O "K) NO 141 11 74 75 5 71 M 24 NORM SI H.CE 660 80 M.O NO NO 139 13 70 200

Abreviaciones: ED: Edad: SEX: Sexo: UCI: Horas de estancia en UCI: P.HEP: Perfil hepático; DOPA*: Utilización de dopamina. Todos por debajc de 15 microgr/Kg/Min: C.MTE: Causa de muerte en el donante: IF: Tiempo de i<;qucmia fría en minutos: IC: Tiempo de isquemia caliente en minutos T.EXT: Tipo de extracción de órganos; HoTA: Hipotensión arterial; PAR: Existencia de paradas cardiorrespiratorias: Hb: Hemoglobina en mg%; AP Actividad de protombina: NORM: orrnal: TCE: Traumatismo cráneo-enceWico: H.CE: Hemorragia cerebral: M.O: Extracción multiorgánica.

pueden obtener resultados excelentes con donantes muy por encima de esta edad ( 1, 2, 3). Presentamos nuestros primeros 5 casos de trasplante hepático con injertos de donantes de más de 65 años.

MATERIAL Y METODOS

De Abril 1986 a Mayo de 1994 hemos reaUzado 381 trasplantes hepáticos en 3 16 pacientes en el Hospital Universitario « 12 de Octubre».

Donantes

De los 38 1 injertos empleados, en 5 ( 1,3%) la edad del donantes superaba los 65 años. En Mayo de 1991 se aceptó et primero de los casos que referimos (67 años). Los criterios de valoración y aceptación de los donantes se aplicaron independientemente de la edad y los 5 casos se preservaron con solución de Belzer (U. Wisconsin). Los injertos se obtuvieron por disección vascular excepto los dos injertos extraídos y enviados por otros grupos nac ionales. Como norma general, intentamos acortar los tiempos de isquemia y ningún trasplante se realiza de forma electiva. En un caso

se procedió a biopsia hepática antes de decidir su utilización. En la tabla l se muestran las características de los donantes de los 5 injertos.

Técnica quirúrgica en el receptor

Se realizó preservación de cava en los 5 casos (no empleamos by-pass veno-venoso desde el trasplante número 111 ). El resto de características no difieren de las descritas previamente (3).

Receptores

En la tabla Il se muestran las características de los receptores de los 5 injertos. Sólo un paciente se encontraba hospitalizado y a la espera de retrasplante por rechazo en el primer injerto (caso nº 1 ). En et paciente con cirrosis postnccrótica HBV (DNA-HBV negativo por PCR) se empleó inmunopro li laxis con gammaglobulina anti-HBV (HBIG, Hepuman, Berna) en la fase anhepática ( 10.000 U i.V.), durante la primera semana postra~plante y en el seguimiento.

lnmunosupresión

En 4 pacientes se empleó FK-506 y prednisona (tabla Il) .

TABLA 11

Características de los receptores

# ED SEX C.ABO ETIOLOG CONSUMOS B.T "o,, RZA D.UO EVOLUCION STO IMSUP s PQ PM INJ. PAC.

1 44 H rso CIOH.RZC 25 15 25 1 SI 4 B B 37 CSA 2 50 M ISO HCY 13 10 3 1 u NO 3 B B 8 FK-506 3 54 H ISO HCV.CJOH 15 19 60 1 Sl 4 M M s FK-506 4 43 H ISO HCV.ClOH 8 5 40 [ SI 3 B B 4 FK-506 5 28 H !SO HBV 11 10 26 TI NO 5 B B 4 FK-506

Abreviaciones: C.ABO: Compatibilidad ABO: ISO: Isogrupo: CIOH: Cirrosis alcohólica; RZC: Rechazo crónico; HCV: Cirrosis por hepatitis C: HBV: Cirrosis por hepatitis B; Consumos de S: Sangre (en unidades), PQ: Consumo de plaquetas (en unidades) y PM: Plasma (en unidades), B.T «O»: Resultado de las lesiones de preservación en la biopsia tiempo «CP> (Post-reperfusión) en grados 1, II y III ; RZA: Rechazo agudo: D.UCI: Días en UCI; STO: Seguimiento; lMSUP: lnmunosupresión; CSA: Ciclosporina A: B: Buena evolución; M: Paciente e injerto perdidos por sarcoma de Kaposi en el hígado.

Vo/umen87 NúmeroJ

GOT,GPT,GGT,FA(Ul/I) 1200

1000

800

800

400

200

o 3 7

DIAi ,OITRAll'l ANTI

15

BIL (mg/ ml) 18

14

12

10 - OOT

-+- GPT

8 4- OGT

-e- '" 8 ""*- BIL

4

2

o 30

FIG. ! .-Evolución bioquímica del injerto del donante de 71 arios (caso nº 5). El tiempo de isquemia fría ( 1 I hora~) podría justificar la importante elevación en::.imática del primer día postrasplante. Posteriormente, la evoluci6n bioquímica fue al1ame11te satüfactoria. El paciente fue dado de alta al 20º día. tras terminar el tratamiento profiláctico con ganciclovir para receptores CMV negati1•os y obtenerse títulos de HBJG > 100 U tras la administra-

ción de inmunog/obulina anii-HBV.

Las características de la inmunosupresión habitual (con ciclosporina A) y tratamiento de los rechazos ya ha sido reí erida (3).

RESULTADOS

Evolución de los injertos: i la reperfusión ni el comportamiento intraoperatorio de estos injertos ha sido d iferente del observado con injertos de donantes de menor edad. No se prese ntaron fa llos primar ios de los injertos ni disfunciones severas. Las les iones por preservación (biopsia tiempo «Ü») se muestran en la tabla ll. Sólo un injerto presentó leve esteatosis (5%). Tres injertos desarro llaron rechazos agudos corticosensibles. Un injerto se perdió en el seguimiento tras desarrollar un sarcoma de Kaposi hepático. Los 4 restantes mantienen una excelente función hepática. En la figura 1 se muestra la evolución bioquímica del caso de mayor edad (caso nº 5).

Evolución de los receptores: la evolución en UCI y planta de hospitalización no ha diferido de otros pacientes con buena evolución (tabla 11). Todos fueron dados de alta tras un seguimiento medio de 11.6 meses (rango 4 m-37 m) sólo un paciente falleció al 5º mes por sarcoma de Kaposi e n el injerto. Los valore~ medios bioquímicos de los 4 injertos viables en el seguimiento son: Bilirrubina 1.2 mg% (0.9 a 1.4); GOT 21 Ul/1 ( 15 a 35); GPT 37.7 Ul/1 ( 14 a 63); FA 100 UI/1 (95 a 107; GGT 115.7 Ul/1 (63 a 226).

DISCUSION

Las bases médico-quirúrgicas relacionadas con la práctica clínica del trasplante hepático fueron establecidas

Trasplante hepático utili::.ando ... 219

hace décadas. Intentar encontrar que condicionantes son reales y cuales son arbiu·arios es una lógica inquietud que parte de la necesidad del máximo aprovechamiento de los injertos disponibles. Los aspectos relacionados con las condiciones exigibles a los donantes de órganos han cambiado drásticamente en los últimos años. Actualmente Jos donantes no se rechazan automáticamente por el s imple hecho de tener un perfi l hepático alterado o haber tenido paradas cardiorespiratorias o estar con más de 15 mgr/kg de dopamina o adrenalina, etc. De forma general, se tiende a hacer una valoración de conjunto del donante y. sobre todo. importa el aspecto del hígado valorado por el experto cirujano extractor.

La edad máxima exigida al donante de órganos (6, 7, 8) también se ha ido incrementando lenta pero progresivamente. Las iniciaJe¡, soluciones de preservación, la escasez de donantes en ca~o de fallo primario del injerto y la escasa experiencia de los equipos establecieron una «regla de seguridad» que, aunque es válida, puede ser transgredida sin excesivos problemas. La disminución o estabilización relativa de los trasplantes realizados en los diferentes grupos sin que paralelamente disminuyan los candidatos a trasplante en las li stas de espera y la observada disminuc ión de los accidentes de tráfico en la población joven van a obligar a la utilización de injertos provenientes de donantes que antes no se valoraban exclusivamente debido a su edad. Nuestro equipo de trasplante decidió desde 1990 no fijar límite alguno de edad en el donante y proceder en todos los injertos ofertados a una valoración en conjunto. En esos años se publicaron por varios grupos ( 1. 2) buenos resultados en el trasplante hepático con donantes «añosos o marginales» aunque Ploeg (7) publicó mayor tendencia al fa llo primario del injerto con donantes por encima de los 49 años. En una publicación previa (3) nuestro grupo comunicó buenos resultados con injertos hepáticos de donantes de más de 50 años aunque sólo uno tenía más de 65 años. De los cinco ca\os que presentamos ahora, dos eran de donantes en la séptima década de la vida. En nuestra experiencia estos injertos se comportan excelentemente, quizá por el hecho de presentar e l donante un mayor grado de estabil idad hemodinámica (3). Es habitual que Ja causa de muerte en estos casos se deba más a hemorragia cerebral debida a malformaciones vasculares o arteroesclerosis que a accidentes laborales o de tráfico. en consecuencia, no presentan otras lesiones orgánicas asociadas (roturas de bazo, fracturas múltiples, etc) que inestabilizan al donante. Sin embargo. el cirujano que extrae tiene que familiarizarse con el aspecto externo de los injertos añosos ya que no se parecen a los de donantes de 20 a 30 años. En caso de duda sobre la idoneidad del injerto, somos partidarios de la biopsia antes de su aceptac ión definitiva. Por nuestra parte, ni la isquemia fría ni otros aspectos relacionados con el trasplante de estos injertos han sido diferentes al global de los injertos utilizados. En base a nuestros alentadores resultados animamos a los diferentes equipos a valorar con mente abierta los donantes añosos (6ª y 7ª décadas de la vida). Esta dinámica y los excelentes porcentajes de donaciones en España (8) permitirán reducir las listas de espera.

220 R. Gómez y cols.

Correspondencia: R. GómcL Sanz.

Isabel Timero nº 1-3º A.

28005 Madrid.

BIBLIOGRAFIA

1. Adam R, Astarcioglu l, Azoulay D et al. Age greatcr than 50 years is nota contraindication for liver donation. Transplant Proc 1991: 23: 2602-2603.

2. Wall WJ, Mimeault R, Grant DR y Bloch M. The use of older donor livers for hepatic transplantation. Transplantation 1990: 49: 377-381.

3. Gómez R, Moreno E, García 1 et al. Resultados del trasplante hepático utilizando donantes de más de 50 años. Comparación con otros grupos de edad. Rev Esp Enf Oigest 1993; 85: 355-362.

Rev. Esp. Enf Dige Marzoi9

4. Cacciarelli TV, Sumrani N, Scrivcn R, DiBcnedeuo A, Hon JH ) Sommer BG. Intluence of donor and recipient age o renal allograft survival time. Transplant Proc 1993; 2 : 3140-3 142.

5. Nghtem DD. Long-term function of renal allografts fro elderly donors: a prospective study. Transplant Proc 199 25: 3146.

6. Milano A, Livi U, Casula Retal. lnfluencc of marginal d nors on early results after heart transplantation. Transpla Proc 1993; 25: 3158-3 159.

7. Ploeg RJ, D'Alessandro, Knechtle SJ et al. Risk factors fo primary dysfunction aftcr liver transplantation. A multivariat analysis. Transplantation 1993; 55: 807-813.

8. Matesanz R. Organ Procurement in Spain: The importanc of a transplaot coordioaring network. Transplant Proc 1993 25: 3132-3135.

Recibido: 8-VJl -94.

Opto. de Cirugía General. Clínica Universitaria de Navarra. Pamplona (Navarra).

Rev. Esp. Enf Digesr .. 87. 3 (221 -224), 1995

Profilaxis con Somatostatina tras duodenopancreatectomía cefálica

Beguiristain, A.; E spí. A.; Balen, E.; Pardo , F.; Hcm ándcz Lizoaín , J . L.,y AlvarezCienfuegos,J .

SUMMARY

This study was aimed at assesing the value of prophylactic Somatostatin after cephalic duodenopan· createctomy. A randomized prospective study was undertaken using two groups of patients, one with prophylactic Somatostatin (4.5 mg daily in continous perfusion for 7 days postoperatively), known as group I, and group 11, which did not receive Somatostatin. During a five·year period, from April 1989 to April 1994, we performed 35 duodenopancreatectomies, of which 21 belonged to group 1 and 14 to group 11. We found a lower incidence of pancreatic anastomosis fistulae in group 1 (9.5% vs 35. 7%; p<0.05). We did not find any correlation between prophylaxis with Somatostatin and the appearance of other compli· cations or postoperative mortality. The mean time of fistula closure in group 1 was 5 days while that of group 11 was 19.2 days. In conclusion, the administration of prophilactic Somatostatin after cephalic duodenopancreatectomy reduce s the incidence and duration of pancreatic fistula.

KEY WORDS: Cephalic duodenopancreatectomy. So· matostatin. Pancreatic fistula

Beguiristain , A.; Espí, A. ; Balen, E.: Pardo, F.: Hemández Uzoaín . J.L. y Alvarez Cienfuegos, J. Prophylactic somatostatin after cephalic duodenopancreatectomy. Rev Esp Enf Digest, 1995, 87 , 221-224.

RESUMEN

El objetivo del presente trabajo es analizar el valor de la somatostatina utilizada de forma profiláctica , tras intervenciones de duodenopancreatectomia cefálica. Para ello se ha realizado un estudio prospectivo y aleatorio, formando dos grupos, a uno de los cuales se le administró somatostatina profiláctica (4,5 mg/día en perfusión continua durante 7 días postoperatorios), denominado Grupo l. y el otro no recibió profilaxis con somatostatina (Grupo 11).

El período de estudio fue de abril de 1989 a abril de 1994, realizándose en este período 35 duodenopancreatectomías, de las cuales 21 correspondieron al Grupo 1y 14 al Grupo 11.

Se analizaron las complicaciones que aparecieron durante el período postoperatorio y la mortalidad de ambos grupos, observándose una menor incidencia de fístulas de la anastomosis pancreática en el Grupo 1 (9,5% frente a 35,7%; p<0 ,05). No hemos encontrado correlación entre la profi-

!axis con somatostalina y la aparición de otras complicaciones o la mortalidad postoperatoria. El tiempo medio de cierre de las fístulas aparecidas en el Grupo 1 fue de 5 días y en el Grupo Il de 19 .2 dias.

En conclusión, la administración de somatostatina profiláctica tras duodenopancreatectomía cefálica, disminuye la incidencia de fístulas pancreáticas en el período postoperatorio, y las que se presentan tardan menos tiempo en su cierre definitivo.

PALABRAS CLAVE: Duodenopancreatectomía cefálica, somatostatina, fístula pancreática.

INTRODUCCION

En la actualidad la duodeno pancreatectomía cefálica (DPC) s igue s iendo el método de elección para el tratamiento quirúrgico del cáncer de la cabeza pancreática y periarnpular, y s i bien, la morbilidad y mortalidad de esta técnica ha disminuido con los años, debido a los avances de los cuidados intensivos postoperatorios, a la nutrición parcntcral y a un incremento de la experiencia quirúrgica. todavía comporta un riesgo considerable.

La mayor parte de las complicaciones se derivan del muñón pancreático residual, siendo la aparición de una fístu la de la anastomos is pancreática la complicación más frecuente (1-3).

Para evitar esta anastomosis del muñón pancreático se han sugerido di versa opciones como la pancreatectomía total (4) y la oclusión del conducto de Wirsung con diferentes productos (5), aunque en la actualidad se tiende nuevamente a la anastomosis pancreato-yeyunal o pancreatogástrica ( 1-3, 6-8).

La sornatostatina inhibe diversas fu nciones gastrointestinales corno la absorción de nutrientes. Disminuye la moti lidad gastrointestinal. el ílujo sanguíneo portal y de la mucosa gástrica. También disminuye la secreción gástrica y el vaciamiento de la vesícu la biliar. Particularmente es un potente inhibidor de la secreción pancreática exocrina (9-11 ). Se ha mostrado cficu en la disminución del débito de la~ fístu las digestivas postquirúrgicas y en el cierre precoz de las mismas ( 12).

E l presente estudio compara dos grupos de pacientes sometidos a duodenopancreatectomía cefálica y tratados uno. con somatostatina profiláctica y otros sin ella.

222 A. Beguiris tain y cols.

TABLA!

Patología que motivó la duodenopancreatectonúa

Motivo Intervención Nº ca'ios Grupol Grupo 11

Cáncer Periampular 14 7 7 Cáncer de Pancreas 13 10 3 Pancreatitis Crónica 3 1 2 Cáncer de Colon 2 1 1 Tumor endocrino Pancreático 1 o

Cáncer Gástrico o 1 Cistoadenoma pancreático 1 o

Grupo /: Profilaxis con Somatostatina. Grupo 11: No profilaxis con Somatostatina.

MATERIAL Y METODOS

Entre abril 1989 y abril 1994 se han reali zado 35 DPC, de las cuales 17 fueron según la técnica de Whipple y 18 con conservación pilórica según la técnica de TraversoLongmire ( 13). Las patologías que motivaron la intervención se detallan en la tabla I.

En todos los casos la reconstrucción de la continuidad al tránsito digestivo se realizó siguiendo e l mismo montaje: primero la anatomosis pancreato-yeyuna l termino-lateral, en segundo lugar la hepático-yeyunal te rmino-lateral y en último lugar la gastro o duodeno-yeyunal termino-lateral (fig. 1 ).

Se instauró tratamiento profiláctico con Somatostatina de forma aleatoria desde e l postoperato rio inmediato a dosis de 4 ,5 mg/día en perfusión continua y durante 7 días, de tal modo que 2 1 pacientes fueron tratados (Grupo l ) y 14 no recibieron tratamiento (Grupo 11).

Se definió como fístula pancreática la presencia de una concentración de amilasa superior a 5.000 UI Somogyi en

TABLA Il

Complicaciones Post.operatorias

Complicación Total Grupo!

Fístula Pancreática 7 (20%) 2 RTVG* 6 ( 17,1 %) 2 Sepsis 4(11 ,4%) 2 HDA* 3 (8,5%) 1 Absceso Abdominal 3 (5,7%) 1 Infección herida quirúrgica 2 (2,8%) 1 Broncoaspiración 1 (2,8%) o Insuficiencia renal 1 (2,8%) o Edema agudo pulmonar 1 (2,8%) 1

Neumonía l (2,8%) o Grupo !: Profilaxis con Somatostatina. Grupo 11: No profilaxis con Somatostatina. RTVG: Retardo temporal al vaciamiento gástrico. HDA: Hemorragia digestiva alta.

Grupo JI

5 4 2 2 2 1

1 o 1

Rev. Esp. Enf Dige. l. Marw /9 5

FIG. 1 .- Montaje de las tres anastomosis (pancreato-yeyuna hepatico-yeyunal y duode1w-yeyunal) tras la duodenopancreatec

tomía cefálica.

el líquido deJ drenaje abdominal y un vo lumen de est drenaje s uperior a 1 O ml./24 horas.

Las diferencias estadísticas entre ambos grupos se rea !izaron según la prueba del chi cuadrado.

RESULTADOS

Durante el período del estudio, se intervinieron 35 pa cientes, de los cuales 25 eran varones y 1 O he mbras, la eda máxima de la serie fue de 78 años y la rrúnima de 36 año con una media de 59,4 .

Las complicaciones que aparecieron en e l período post peratorio se detallan en la tabla Il. Presentaron complicacio nes 20 pacientes (57, 1 % ). La mortalidad postoperatoria (has ta el alta Hospitalaria definitiva) fue de 3 pacientes (8,5%) La causa de la muerte fue por shock hipovolérnico secunda rio a hemorragia digestiva alta en una ocasión y por sepsi de origen respiratorio en las dos restantes. De los pacientes fal lecidos 1 correspondía al Grupo T y 2 al Grupo 11

La complicación más frecuente fue la aparición de un fístu la de la anastomosis pancreato-yeyunal en 7 ocasiones (20%), seguida del retardo temporal a l vaciamiento gástrico (RTVG) que se presentó en 6 pacie ntes (17, 1%), de los cuales 5 correspondían a l grupo de preservación pilórica (27,7%).

De aquellos pacientes que presenta.roo fístula pancreática, 2 (9,5%) correspondían al Grupo I y 5 (35,7%) al Grupo II (p<0,05).

Volume1187 Número./

TABLA llI

Días de evolución de las fístulas pancreáticas hasta su cierre total

Días

Grupo 1 7 Grupoll 3

Media 5 Media

Grupo l: Profilaxis con Somato>tatina (nº=2 I ). Grupo 11: No profilaxis posloperatoria (nº= 14).

Días

20 23 16 16 21 19,2

Los días de duración de la fístula hasta s u cierre se reílejan en la tabla lll, siendo la media de 5 días para el grupo l y de l 9,2 dias para el grupo ll.

inguna de las fístulas requirió una reintervención quirúrgica. Un paciente con fístula pancreática falleció ( 14% ).

No hemos encontrado diferencias significativas entre ambos grupos en relación al resto de las complicaciones y la mortalidad.

DISCUSION

En la cirugía pancreática mayor, el elemento que comporta un riesgo más e levado de complicaciones e n e l período postoperatorio es la presencia del resto pancreático y su anastomosis. Este riesgo está derivado de la secreción exocrina y de las dificultades técnicas para la realización de una anastomosis con un órgano a menudo li so y friable ( 14). En consecuencia la complicación más frecuente después de duodenopancreatectomía cefálica es la fístu la de la anastomosis pancreática, la cual es a su vez causa de gran morbilidad y mortalidad.

La incidencia de fístulas pancreáticas, oscila entre un 10% y un 40% ( 15) y la mortalidad deri vada de ella entre e l 7% y el 20% según las diferentes series, requiriendo reintervenciones entre el 8% y el 66% ( 1-3, 16).

En este e tudio la fístu la pancreática se ha presentado en un 20% y la mortalidad derivada de e llas ha sido del 14%, no requiriendo reintervcnción ninguna de ellas.

Estas diferencias tanto en la incidencia como en la gravedad de las fístulas puede estar motivada por los diferentes criterios seguidos a la hora de diagnosticarlas.

En 1979 Klempa y cols., demostraron en un estudio en animal de experimentación. que administrando somatoslatina tras duodenopancreatectomía cefálica se inhibía la secreción exocrina pancreática ( 17). Este mismo autor en 1991, en un estudio clínico. obtiene una disminución del volumen de jugo pancreático y una inhibición de la ami lasa en los primeros días de la administración de somatostatina tras duodenopancreatec1omía cefálica, existiendo también una inhibición de la lipasa durante todo el período que dura dicha administración ( 18).

Profilaxis con Somarosrarina ... 223

En nuestro estudio se ha observado significativamente menos fístu las pancreáticas postoperatorias en aquellos pacientes a los que se les administró somatostatina profiláctica que en aquellos otros no tratados (9,5% frente a 35,7~). Sin embargo nuestros hallazgos no coinciden con los de otros autores al no encontrar correlación entre el resto de complicaciones o la mortalidad con la profilaxis con somatostatin ( 18 ).

Las fístulas pancreáticas suelen cerrar de forma espontánea en el 9 1 o/o de los casos, en un tiempo medio aproximado de 2-3 semanas, siendo frecuente en este período. la aparición de otras complicaciones. En nuestra serie hubo diferencias en relación al tiempo de cierre de la fístula entre ambos grnpos (5 días frente a 19,2 días).

Una mención especial requiere la incidencia de retardo temporal al vaciamiento gástrico. sobre todo en aquellos pacientes a los que se les practicó preservación pilórica, siendo la complicación más frecuente de este tipo de c irugía (27%), coincidiendo con los hallazgos de otros autores (2).

En conclusión, la administración profiláctica de somatostina durante el período postoperatorio de duodenopancreatectomía cefálica. disminuye la incidencia de fístulas en la anastomosis pancreática, y las fístulas que aparecen en estos pacientes, tardan menos tiempo en su cierre definitivo.

Correspondencia:

Adolfo Beguiri~taín.

P:1a. Armerias nº 3-4º-B.

20011 San Sebastian.

BJBLIOGRAFIA

1. Grace PA. Pitt HA, Tompkins RK, DenBesten L y Longmire WP. Decreased morbidity and mortality after pancreatoduodencctomy. Am J Surg 1986: 151 : 141 -149.

2. Crist DW, S1t1.mann JV y Cameron JL. lmprovcd hospital morbidity, mortality and survival after the Whipple procedurc. Ann Surg 1987; 206: 358-365.

3. Trede M y Schwall G.- The complication~ of pancreatcctomy. Ann Surg 1988; 207: 39-47.

4. Matsui Y. Ductal carcinoma of thc pancreas: Rationale for total pancreatectomy. Arch Surg 1979: 11 4: 722.

5. Di Cario V, Chiesa R, Pontiroli AE, Carlucci M, Staudacher C. Zerbi A, Cristallo M. Braga M y Pozza G. Pancreatoduodenectomy with oclusion of the residual stump by neoprene injection. World J Surg 1989; 13: 105-111.

6. Grace PA, Pitt HA y Longmire WP. Pylorus preserving pancrcatoduodenectomy: an ovcrview. Br J Surg 1990: 77: 968-974.

7. Flautner L. Tihanyi T y Szec~eny A. Pancretogastrostomy: an ideal complement lo pancreatic head rcsection with preservation of the pylorus in the treatment of chronic pancreatiti s. Am J Surg 1985; 150: 608-61 l.

8. lcard P y Dubois F. Pancreaticoga~trostomy following pancrcatoduodenectomy. Am J Surg 1973: 106: 813-817.

224 A. Beguiristain y cols.

9. Creutzfeld W, Lembcke B, Folsch UR. Schlieser S y Koop l. Effec t o f somatosta tin ana logue (SMS 20 1-995. Sandostatin) on pancreatic secretion in humans. Am J Med 1987; 82 (Suppl 5B): 49-54.

10. Susinj C, Esteve JP, Bommelaer G, Vaysse N, y Ribet A. lnhibition of exocrine pancreatic secrelion by somatostatin in dogs. Digestion 1978: 18: 384-393.

11 . Heintges T , Lüthen R. iederau C. Jnhibition of exocrine pancreatic secretion by somatostatin and its analogues. Digestion 1994; 55 (Suppl l ): 1-9.

12. Jorba R, Sans M, Pujol J y Cano A. Tratamiento conservador con somatostatina de las fístulas digestivas posquirúrgicas. Cir Esp 1991 ; 49: 283-286.

13. Traversa LW y Longmire WP. Preservation of lhe pylorus in pancreaticoduodenectomy Surg Gynecol Obstet 1978: 146: 959-962.

14. Büchler M, Friess H, Klempa 1 y Herrnanek P. Role of octreolide in lhe prevention of postoperative complications following pancreatic rescction. Am J Surg 1992: 163: 125-130.

Rev. Esp. Enf Dige r. Marw/9 5

15. Fricss H, Klempa 1, Hermanck P, Sulkowski U, Ulh . Beger HG y Büchler MW. Prophylaxis of complicatio s after pancreatic surgery: results of a multicenter trial in G -many. Digestion 1994; 55 (Suppl 1 ): 35-40.

16. Lerut JP, Gianello PR. Otte JB y Kestens J. Pancreatic -duodenal resection. Surgical experience and evaluation f ri sck factors in 103 patients. Ann Surg 1984; 199: 432-43 .

17. Klempa l. Schwedes U y Usadel KH. Verhütung von post peruven pancreatitischen Komplikationen nach Duodenopa -kreatektomie durch Somatostatin. Chrirurg 1979; 50: 42 -432.

18. Klempa 1, Baca 1, Menzel J y Schuszdiarra V. Auswirku von Somatostalin auf die basale und ~timulierte exokri e Pankreassakretion nach partieller Duodenopankreatektomi . Eine Klinische experimentclle Studic. Chirurg 199 1; 6 : 293-299.

Recibido: 4-VII-94.

Re1•. Esp. Enf Digest .. 87, 3 (225-235). 1995

Inflammatory response in the initial phase of acute pancreatitis: Relationship to the onset and severity of the disease

Donúnguez-Muñoz, J. E.*; Viedma, J . A.**; Pérez-Mateo, M. ***; Carba l lo, F.****, andGarcíaM.Fe***

SUMMARY

Pathophysiological theories on acute pancreatitis and its complications have been always based on the harmful role played by the activated pancreatic digestive enzyrnes at local and systemic levels. However, acute pancreatitis is an inflammatory disease in which a complex systemic response is produced, which involves the interaction of cells (neutrophils, monocytes/ macrophages, platelets, lymphocytes, endothelial cells and fibroblasts) and different proteolytic systems (coagulation, fibrinolysis, kallikrein and complement systems). The more or less severe evolution of the disease may depend on the intensity of this inflammatory response, according to the potential capacity of its mediators to cause significant damage at local and systemic levels. The initial mechanism of this response may be the release of oxygen free radicals by the damaged pancreatic cells, which are able to actívate the cascade of digestive pancreatic enzymes and initiate chemotaxis and activation of inflammatory cells. Based on the actual knowledges , the present article aims to analyze the role of the inflammatory response on the severity of acute pancreatitis.

KEY WORDS: Coagulation factors, complement, Fibrinolysis, free radicals, kallikrein, lymphocytes, macrophages, monokines, neutrophils, polymorphonuclear elastase.

Generally il is thoughl lhat dcath due lo acute pancreatitis (AP) is the result of both pancreatic necrosis secondary to self-digestion of the gland and damage to remole organs

*Department of Interna! Medicine-Gastroenterology. University Hospital of Bonn. Germany.

**Department of Biochemistry. General Hospital of Elche. Spain

***Department of Interna! Medicine. University Hospital of Alicante. Spain. ****Department of Interna! Medicine. University Hospital of Guadalajara. Spai n.

eaused by active panereatic enzymes which reach the blood stream. Examination of the pancreatic tissue in these cases in fact suggests this possibility. However, the multip le organ fa ilure that usua lly precedes death in severe AP occurs as a terminal process in many other clinical situations (sepsis, injuries, burns, etc. ), which do not depend on the systemic effcct of thc pancreatic di ges ti ve enzymes. Moreover, the pancreas itself displays relevant defence mechanisms to counteract the potentially lethal effect of its enzymes ( 1, 2). In this way, the possibility that the digestive pancreatic enzymes do not play the central role in the pathogenesis of AP and its compl ications must be considered, and other factors like the induction of leukocyte overstimulation must be taken into account (3).

The pathogenic process of AP is a~ complex as unknown. However, AP is really nol more than an inílammatory disease, witb the peculiarity that the inflammatory response is produeed on an organ endowed with a great potential of digestive enzymes. The initial mechanism which triggcrs AP in humans is unk.nown. lt seems to be a multifactorial process in which an increase in tbe intraductal pressure (4, 5), ischemia (6. 7), and the existence of biliary and/or puodenal retlux (4, 8) may be involved. Whatever th is inilial mechanism may be, the damage to the pancreatic cells leads to oxygen íree radical formation (9- 11 ), through the transforrnation of hypoxanthin to xanthin-oxidase, which is present in high concenlrations al! along the gastrointestinal tract ( 12). These oxygen free radicals are produced in an environment with low superoxide-dismutase and catalase acti vity, this fact assisting their action ( 13). Attracted by powerful chemotactic oxygen-related substances neutrophils, monocytes and platelets arrive at the damaged area, initiating the inflammatory response. Oxygen free radicals together wi th parenchymatous ischemia lead to an increase in cytoplasmatic ionic calcium, which then causes protc inase and phospholipase A

2 activation (11). The protei

nase activation produces, as well as extracellular matrix degradation, the conversion of xanthin dehydrogenase to xantbin oxyda<;e. Active phospholipase A

2, via arachidonic

acid cascade activation. causes neutrophi ls activation (1 1). Through both mechan isms oxygen free radicals production increases significantly, closing the vicious circle.

226 J. E. Domínguez-Muñoz y cols.

fn several models of experimental AP. a functional change of the pancreatic acinar cell membranes has bccn demonstrated, mainl y of the cytoplasmic ( 14, 15 ), lysosomaJ ( 16, 17), mitochondrial (18) membranes and that of the zymogenous granules (1) . This instability of the cellular and subcellular mcmbranes may be secondary to the action of a) the cytotoxic oxygen free radicals (8, 1 O, 12, 19, 20). which form lipoperoxides with lipid components of the membranes, and/or b) free fatty acids, particularly derivatives from arachidonic acid (leukotrienes), which appear in vcry large quantities in the bi lc of subjccts wilh AP (2 1, 22). As a result of this functional change of mcmbranes, the onsct of AP is characte1ized by the explosive release into the interstitial space of the gland and into the retroperitoneal peripancreatic area of al! the activated pancreatic enzymes (23, 24), of the substances relased by the inflammatory ce lls (which have reached lo the pancreatic area in respon~e to the chcmotaxis medimcd by the oxygen free radicals). and other inflammatory media-tors.

In th is local inflammatory response the microcirculation is obviously involved. The endothclial cell performs an active fuoction synthesizing a number of substances involved in the infl ammation: cytokines. eicosanoids, proteinases, collagen. fibronectin, platelct activating factor (PAF), tissular plasminogen activator. etc. In the initial phases of the process, vasodi lation and edema appcar mediatcd by C5a, leukouiene 84, and vasoactive substances like histamine from mast cells and platelets. and nitric oxide from endothelial cells (25). On the other hand, PAF (also synthesized by platelets, leukocytcs and s timulatcd acinar cells) causes an increase of the local vascular permeability and consequently edema and recruitment of inflammatory cells (platelets, macrophages and neutrophils) which, on being stimulatcd, releasc oxygen free radicals and proteinases (26). PAF has been also described as an important factor in the pathogenesis of ARDS (27) and of pancrcatic inílammation (28). The interaction of neutrophils and cndotheliaJ cells is produced subsequently, in which interleukine- l (lL- 1) and fibronectin are directly involvcd incrcasi ng the expression of surface proteins called adhesion proteins or selectins (ELAM- 1 LAM-1 and Pselectin ) (29-32). Thc consequence of this endothelial cell/ ncutrophil interaction is again the rclcase of protcina~cs.

oxygen free radicals and mediators likc leukotrienes, PAF and prostaglandins. The lasl stage of this process involves the extravasation of neutrophi ls, which migrate activcly towards the damaged parenchymatous cells. This infiltratio n is basically regula ted by the relcase o f neutrophilic lL-8 (33). In this process eosinophils, basophils and lymphocytes are also involved, acting as chemotactic for neutrophils by means of the synthesis of lcukotrienc C4 (34).

Throughout this complex inflammatory process, in which ali the mechanisms involved are extensively interrelatcd, the endothelial cell is able to perform an importan! role modulating the function of the reticuloendothelial system (RES). In this modulation, besides the control of Lhc blood flow into the microcirculation, the rclease of fibronectin plays a central role (35. 36). The action of the RES, phagocytizing and eliminating proteasc/antiprotease comple-

Rev. Esp. Enf Dige t. Marzo 19 5

xes, toxins and ceUular waste products, is so importan! i the evolution of AP that a decrease in its function may lea to an increase in thc mortality (37). In this sense, it h s bccn observed that patients who develop shock during th~ course of AP have lower plasma fibronectin levels, i -dicating a functional depression of the RES (38-40). T dysfunction of the RES facilitates the presence of end -toxins into the bloodstream coming from the intestin 1 lumen (41), which can trigger the cascadcs of evcnts indtcing shock.

Thcrcfore, the initial inflammatory response in A involves the microcirculation, leading to a reduction in th tissular perfusion. This fact progressivcly leads to the in ju of the endothelial cells, agregation of platelets, infi ltratio and activation of neutrophils and monocytes/macrophagc , and activation of the protcolytic systems. The increase o the capillary permeability yields to thc extravasation intravascular fluid, which aggravates the existing deficit o tissular perfusion. The further tissular reperfusion yield t thc relcase into the circulation of cellular resls and differe toxic inflammatory mediators, increasing the local an systemic injury (42).

PROTEOL YTIC SYSTEM ACTIVA TION IN ACUTE PANCREATITIS

The different proteolytic systems Lhat participare activel in the inflammatory process show extensive and comple interrelat ions due to interactions with plasma proteinas inhibitors, fibronectin, cellular elements (endothelial cells platelets, ncutrophi Is and macrophages), feedback mecha nisms, inhibitors, activators, and modulation mediated b differcnt substances like cytokines (IL- 1. tumor necrosi factor -TNF), hormones (glucocorticoids), endotoxins, etc fn AP there is much biochemical cvidence of protcolyti system activation, and ils intensity is closely correlate with the severity of the disease.

a) Coagulation system

During AP the coagulation system may be activated b three different mechanisms: a) Endotoxins are capablc t activate coagulation factor XII (43, 44); b) these endotoxins and activated factor XII, as well as fL-1 and TNF release by macrophages, are able to induce procoagulating activity in endothel ial cells via thc expression on their surfacc o tissular thromboplastin (43-45). This tissue factor has bccn shown to have a key role in inducing disseminated intravascular coagulation (44); c) the endothclial ceU damaged by activation of the complcment and/or by the action o neutrophilic proteinases exposes collagen and releases PAF, causi ng p latelet activation. In this process fibronectin performs an adjuvant action increasing platelet adhesion and, as a consequence, activating factor XI I.

Factor XII plays a central role in the pathogcnesis of shock. During AP no ignificant cbanges in the circulating lcvels of factor XJI have been detected (46). However,

Vo/umenll7 NtímeroJ

!11flamma1orv response in 1he ini1ial ... 227

Factor XII----,---+ Factor Xlla > lnhibition

--... >• Activation

Neutrophilic substances <( - -- AT/11

1· -- · Kallikrein inhibffor

Prekallikrein--~--K•allikrein

TPA Ci. 2-P/ Kinin

Kallikrein inhibitor

Plasminogen----1 Plasmin

FIG. l.- ln1erco1111ecrio11s beiwee11 rhe differenr proreoll'lic. (AT/11: Anrirhrombin /JI: TPA: Tissular Plasmi11ogen Activator: a,-PI: a,-. Pro1ei11ase !11hihiror ). • •

different regulating protein~ like antithrombin 111 and Cprotein decrea e due to excessive consumption (46).

b) Fibrinolytic system

The activation of p lasma plasminogcn is ba:-. ically mcdiated by the tissular plasmi nogen activator, the acti vity of which is very high in prcscncc of fibrin. Thc librinolytic activity is latcr reduccd by the effect of the plasminogen activator inhibitors (PAi), a ,-plasmin inhibitor (a,- Pl) and. to a lesser extent, a

1-macroglobul in (a

2-MG) (4i).

PAi is synthe~ized mainly by platele ts and cndothelial cells in response to thc presencc of prostacyclin, cndotoxins and cytokins (TNF). The incrcasc of circulating PAi levels may be a precise prognostic information rcgard ing thc prediction of a fatal outcome in AP (48). Thi~ finding would reílect functionally insufficicnt librinolysis aftcr activation o f the coagulation system. with the subscqucnt microembolization of vital organs. Thc conversion from plasminogen to plasmin causes the action of a

2-Pl, formi ng a

2-Pl-plasmin

complexes. In AP it has been observed that the reduction. due to consumption, of the a

2-PI ci rculating levels is asso

ciated with the occurrence of respiratory insufficiency (46). ln addition, neutrophil ic elastase takes also part in this proeess due to its ability to degrade a ,-PI (49).

e) Kallikrein-kinin system

As it is shown in figure 1. the kallikrein/kinin system is intimately connccted wi th the fihrinolytic and coagulation systems, as well as with the inílammatory rcaction mediated by granulocytes. The produced kinins increase blood vessels permeahility, cause pain in the inflamed areas. promotc vasodilation and possess chemotactic 4ualitie!. for

granulocytes. In the peritoneal íluid of patients with severe A P an increase in active kallikrein and kallikrein-a,macroglobulin complexes concentrations have been showñ, together with a marked decrea~e due to consumption of prekallikrein and kininogens of low and high mo lecular weight (50. 5 1 ). Furthermorc. the final biologically active product, kinin, degrades defectively under the conditions of local hypoxia that accompany scvere AP. These findings argue in favour of the activation of this system in AP, and of its role in the severi ty of the disease.

d ) Complemcntsystem

Catabo lism of the complement system occurs in a variety of si tuations, such as sepsis (46) or large burns (53), as well as in AP (54-56). Severa! mechanisms trying to explain complement activatio n in AP havc been proposed. In cases of massive release of active pancreatic proteinases into the peritoneal cavity exceeding the antiproteinase capac ity, a proteinase-antiproteinase imbalance occurs (57, 58). Thc cnsuing free proteinases. basically trypsin. are able to split factors C 1, C3 and C5 to produce biologically active fragments, which mediate a significant inflammatory reaction and aggravatc the course of thc disease (59, 60). This possibility occurs more likely into the peritoneal cavity. where C 1-inhibitor and a

2-MG are almost inde-tectable in

~evere cases (6 1 ). This is the most probable complement activation mcchanism in AP. However, other possibilitics have been di<,cussed, amongl> them those which emphasize cndotoxemia. During AP, hypox ia and subsequent reperfus ion, oxygcn free radicals, and different toxic substances and inflammatory mediators induce cellular damage on the intestinal mucosa which, as conscquence, become permeab le. Ln this way, an increascd cndotoxin relea.<;e from the intestinal lumen il> allowed. resulting in endotoxemia (62).

228 J. E. Domíngue:.-Muño::. y cols.

This endotoxemia is at least partly responsible for the developme nt of shock and other complications (63, 64). Other comp lement system activators are p lasm in and kallikrein (65), which in this way interconnect ex tensively a li the proteolytic systems (coagulation, fibrinolysis, kallikrein/kinin and complc-ment).

The excessive activation of the complement in AP has been related to various complications of the discase, among these tissular hypoxia, hypotension , respi ratory distress syndrome in the adult, renal fai lure and disseminated intravascular coagulation after vascular endothel ial cell damage (66).

Out of the pcptides resulting from complement activation, those which act most extensively in the inflammatory process are C3a and C5a (anaphilotoxins and chemotactic factors). Biological actions of thesc factors are multiple (67): a) increasc of vascular permeability ; b) mast cell acti vation leading to the release of histamine and othcr in flammatory mcdiators, which cause vasodilation and increase vascular permeabi lity: e) chemotaxis and activation of neutrophils increasing their production and tbe release of oxygen mctabolites and lysosomal enzymes; d) production and rclease of leukotriene, basically B4 , which increases vasodi lation. C3a and C5a are rapid ly deactivated by C<trboxypeptidase B , an enzyme which e liminares argjnine from the carboxy terminal tip forming C3a deArg and C5a deArg, which are the circulating forms. C3a deArg lacks inflammatory properties, but C5a dcArg preserves its neutropbil activating properties, so that it increases the oxidizing metabolism of these cells, with the formation of oxygen free radicals, and increases their adhesiveness and aggregating capacity (68). Dysfunction of the RES, that may occur in AP possibly due to fibronectin deficiency, conditions an increase in the half-life of many substances like C5a deArg (69), which can produce damage in various organs, especially the lung (66,70).

Another factor of the complement systcm, factor C 1 q, interacts via spcci fic receptors with variou5 cell types, including B lymphocytes, monocytes/macrophages and neutrophils (71). In this way, C lq modulates the intlammatory response at local leve!, increasing phagocytosis and oxygen free radical production (7 l ).

ROLE OF NEUTROPHILS IN ACUTE PANCREATITlS

During the intlammatory response, a large number of substances with c he motactic and activating ability of neutrophils and monocytes are releascd, among these products derived from the activation of the complement, coagulation and kallikrein-k.inin systems, collagen, ti ssular degradation products and different arachidonic acid metabolites, essentially leukotriene B

4 and prostaglandins.

The chemotactic response and effector functions o f neutrophils are likewise potentiated by activated lymphocytes and monocytes/macrophages and their products (72-75).

Re1•. Esp. Enf Diges . Marzo 199D

TABLEI

BiologicaJ substrates of the neutrophiJ lysosomal proteases

Pro tease

Elasrase

Biological substrates

- Elastin, collagen !, li, liJ, IV and fibronectin. -{:oagulation factors ll, V, Vlll , Xl1, XI1l. - Fibrinogen and antithrombin lll. --«z-plasmin inhibitor -{:omplement factors C3, C5, C l lNH. -lnmunoglobulins lgG, IgM. -a..,-macroglobulin, a , -0.xidized protease inhibitor, t.issular metalloprotease inhibitor. -Transferrin, prealbumin, apolipoprotcins.

Carhepsin G -{:ollagen !, li, proteoglycanes, fibronectin. -{:oagulation factors. -{:omplement systcm factors.

Collagenase -{:ollagen l. 11 , IU. - Native protease a ,-inhibitor.

The disturbance of the neutrophil cell membrane by the intlammatory stimuli causes a sudden increase in oxygen uptake due to the specific activation of NADPH oxidase (76-79). This NADPH oxidase uses oxygen to generate a powerful oxidazing agent, the hydroxyl radical (OH) (76 79). In addition, neutrophi ls contain a large amount of ar unusua l myeloperoxidase with the ability to generate a line of highly reactive chlorated oxidizing agents (CIOH) (80). Oxygen free radicals are extensively involved in the microvascular damage and in the damage to parenchymatous cells which occurs during ischemia and inflammati on: a) They act o n the mi crocirculation caus ing vasocti lation and an increase in the vascu lar permeabil ity (8 1 ); b) they have been in volved in shock pathogenesis, rcspiratory distress syndrome in the adult and cerebral dysfunction (encepbalopathy) (69); c) they possess thc abi lity to potentiate the inílammatory re ponse by generating chemotactic factors fo r neutrophils and monocytes derived from arachidonic acid oxidation (82); and d) they are able to attack the extracellular matrix, to modify cellular proteins and nuc leic acids (with the cell dysfunction thal implies), and to damage cell membranes and organelles vía the formalion of lipoperollides secondary to polyunsaturatcd fatty acid oxidation ( l l , 83). T be defence system against this oxidizing assault consists of various enzymatic systems (superoxide-dismutase, catalase, glutation-peroxidase) and severa! reduci ng substances, which is as a whole regarded asan anti-intlammatory system (82). In any case, it has been shown that oxygen free radicals have a limited ability to mediate toxicity in vivo on their own, because of their short half life and non-specificity. In this way, the conjunction with neutrophi lic proteases appears to be essential to perform their toxic action. A third fac tor involved in this process is the excesive local production of nitric oxyde (NO) by damaged endothelial cells and smooth muscle cells (84).

Neutrophil granules contain a large line of enzymes, but only proteases seem to have an important potenlial to act

Volumen87 NiimeroJ

lnflammatory response in the initial ... 229

TABLE 11

Cytokine action in the intlammatory response. Ali these actions are caused by IL-1 and TNF. Other factors may also participate (specified)

Local effects

Endo1he/ial cells - Procoagulanl activity induction. - lncrcase in leukocyte adhesiveness dueto increase in ELAM-1. - Vasodilation and increase in vascular permeabi lity lhroughl rise in PG-E, and PG-l,. -"PAF synthesis. • ·

Newrophi/.1·

M 011ocy1es/mac ropha!(es

Lymphocy1e.1·

-" libronectin synthcsis. -Activation:

" adhesion molecule expression. -Oxygen free radical production. - Lysosomal enL.yme release.

- Phagocyte activation. - Monokine releasc stimulation. - Tcellactivation:

- IL-2 and T-TFN symhesis. - B cell stimulation (also IL-6). --" cytotoxicity mediated by K ce lis.

Fibroblas1s (a/so IL-6) -Stimulation of proliferation. -"proteases and collagenase~ synthesis. -" f'ibronectin and PG synlhesis.

Sistcmic effccts

Bone marruw (a/su IL-6, IL-8) U ver

- " neutrophil. lymphocyte and monocyte production. - "acule phase protein synthesis. - Metal and vitarnin redistribution.

Skeleta/ muscle Hypo1halamus Endocrine syslem Fauy 1issue

- Protcolysis due to protease activation. - Fe ver dueto " PG-E2 synthcsis. - "synthesis of glucagon. ACTH, cortisol. epinephrine and norepinephrine. -Lipoproteinlipa~e inhibition, leading to cachexia and "TG.

ELAM= Endothelial Leukocytc Adhc;ion Molcculc; IFN= lnterfcron ; LL= lntcrlcukinc: PAF= Platelet Activat ing Factor; PG= Pro>taglandin:

TG= Triglyccrides.

as mediators of tissular destruction in the immunological damage. Among these proteascs, clastasc stands out bccause of its high toxiciry, being able to degrade al i the componcms of the cxtraccllular matrix (with consequcnt irreparable damage to cell structure and funccion), to hydrolyze a large number of key plasma proteins like immunogl obulins, complcment proteins, coagul a tio n and fibrinoly is factors. and even to attack intac t cells (85) (table 1). To counterac t Lhis tox icity, plasma and interstiti al fluid contain a series o f powcrful antiprotc inases: o.1-proteinase inhibitor, o.

2-MG and leukoprotcase inhibitor, the

first of these being essential in Lhe defence against elastase (85, 86). However, there is evidence that ncutrophils are able to avoid this antiproteinase protection and use Lhe elastase released to auack and dcstroy the host tissues (87). These antiproteinases are sensiti ve to oxidation, and once oxidized they cannot cffectively inhibit the elastase attack (85, 87). Therefore, neutrophil s use chloratc oxidizing agents to penetrate multiple antiproteinase barriers. in this way enabling elastasc to attack a li the Lissues included in the inflamed area (77. 88).

Despite the protective nature of this process. when an ovcrstimulation of the ncutrophil s and macrophages is produced in the presence of an ovcrwhelming amount of substances which need to be phagocytized, Lhe rcsul ti ng phagocytosis is so rapid that the content of the lysosomal granules is ejected into the interstitial space before the phagocyte vacuo le has completely formed (89-9 1 ). The rcleasc of lysosomal enzymcs, oxygen metabolites and other factors into the pancrcatic extracellular space causes additional damage to the healthy tissues. increasing the scverity of the pancreatic injury and leading to a greater stimulus of neutrophils, closing a new vicious circle.

A connection between the proteolytic enzyme aad oxygen free rad ical release by the activated neutrophils and the risk o f dcvc loping major complications of acute pancreatitis, essentially respiratory distress syndrome in the adult and shock, has been shown (92). In favour of the hypothesis described above are the encouraging results obtained in the prevention of acute pancreatitis complications by treatment with cysteine and derivatives (93), substances with antifree radical action. Again, in experimental acute pancreatitis,

230 J. E. Domínguez-Muñoz y cols.

Axelson et al (94) have observed increased levels of neutrophjJjc elastase in plasma and peritoneal exudate, relative to neutrophil infiltration in the necroLic areas. At vascular level, elastase has been associated with microcirculation complications and, in particular, the occurrence of edema through an increase in vascular permeability, hemorrhage and microthrombi (95). Lastly, a highJy significant correlatioo has been found in humans between the plasma levels of polymorphonuclear elastase and the appcarance of major complications of the rusease (96-68).

ROLE OF MACROPHAGES IN ACUTE PANCREA TITIS

The half life of the neutrophils in the inflamed area is short, and after digesling the cell waste products and other fagocytized toxic products they degraoulate and die. The macrophages arrive later at the damaged arca but thcy persist longer. In the activating process of monocytes into the damaged tissue, the adherence of these cells to the endothelial cells plays a critical role, modulating selectively the transcriptional express ion of important inílammatory mcdiators (IL- 1, LL-6, IL-8, TNF, etc) (99).

The main function of macrophages in the intlammatory response is based on their ability to synthesize and secrete differen t enzymes, complement system factors, antiproteinases (a

1-proteinase inhibitor, antichymotrypsin and a2-

MG), substances derived from arachidonic acid, oxygen free radicals and, esscntially, monokines. ln addition, macrophages perform an immune fuction behaving as antigen displaying cells, and a phagocytic function of microrganisms and cell wastes. Ali these functions are performed once they have bcen activated by endotoxins, lymphokines, polyanions, factor C3b. immunocomplexes or interferon ('tIFN).

Cytokines perform an immunoregulatory funct ion by promoting communication between the immune system cells and those of the inflammation ( 100). The main monokines involved in the inflammation are IL- l, JL-6 and TNF. 't-IFN and íL-8 take also part in this process. These monokines perform important activitics in the inflammatory response both at the local leve! (acting on endothelial cells, neutrophi Is, monocytes/macrophages, fi broblasts and lymphocytes) and at the systemic leve! (acting on bone marrow, liver, skeletal muscle, hypothalamus, endocrine system. fatty tissue, etc.). that condition the evolution of the rusease (table II). In this way, it is likely that circulating monokine concentrations reflect the severity of acute pancreatitis (101-104).

Among these monokines, TNF is perhaps the fac tor which plays the most important role in the sevcrity of the evolution of acure pancreatitis. There are TNF receptors in an important number of ce lls, including hepatic, skelctaJ muscle, inte tinal. kidney and neutrophilic cells (105). TNF is an important mediator, which may be pathogenic in infection and inílammation or beneficia) in defence and homeostasis mechanisms ( 106). Its action dcpends on its concentration, operating ti me, and the synergic effect of

Re1•. Esp. Enf. Digesr Marzol99

other mediators (IL- 1, IL-6, 't-lFN). At low levels T coorrunatcs damaged tissuc reconstruction in the inflame area, but at very high levels it causes tissue damage, irre versible shock and death. TNF is the central mediator in th pathophysiology of sepsis and multiple organ failure (MOF) In this connexion, it has been observed that TNF injecte to animals causes hypotension, anuria, respiratory distres. and diffuse intravascular thrombosis with acute tubbula necrosis, ad renal infarct, intestinal ischemia and foca pancreatic infarct ( 107, 108), which is avoided by pre treatment with TNF antibodies (109, 110). The resultin responses are effected via cyclo-oxygenase (111 ), in such way that cyclo-oxygenase inhibitor admjnistration, although does not prevent TNF release, it decrea~es its effects. As a defence mechanism, neutrophils release soluble receptors which fix TNF. Furthemore, this cytokine clcars rapidly. High plasma levels of this cytokine have been observed in severe C\.ents of acute pancreatitis ( 112).

METABOLIC RESPONSE IN ACUTE PANCREATITIS

The inflammatory process includes not only phagocytosis and destruction of the waste matter from damaged cells, but also the Jatcr proliferation of fibroblasts and extracellular matrix reconstruction (113). This proces~ is facilitated by systemic metabolic changes (the so-called acute phase response) that mobilise energy in form of different substrates (glucose, free fatty acids and aminoacids), and which is mediatcd by cytokines and counterregulated by cortisol.

Fever, secondary to hypothalamic PG-E, production mediated by cytokines, lcads to an increase in cellular metabolism. ln adrution, cells involved in the inflammatory process have a greater energy requirement, producing a hypermetabolic state consisting both of catabolic (e.g. muscular proteolysis) and anabolic processes (e.g. production of hyghly specialised proteins like acute phase protein, peptide hormones, etc.). The metabolic changes are started by different mediators, basically cytokines (fL-1, IL-6 and TNF), hormones from hypothalamus-hypophyseal axis and suprarrenal cortex, glucagon, insulin and catecolamins. The catabol ic effects are mediated by glucocorticosteroids (114). fn the liver synthesis prcdominates, via the metabolic processing of aminoacids, lipids, carbohydrates. vitamins and trace elements, which make up the systemic metabolic response. The skeletal muscle proteolysi , due to muscuJar protease activation by LL-1, causes aminoacid mobilisation, whicb is accompanied by an increase in their uptake by the liver, decreasing their plasma concentration. The relevancc of this metabolic scheme in acute pancreatitis has been shown by the demonstration that the occunence of MOF is associated with an increase in circulation levels of nonglyconeogenic aminoacids (methionine and phcnylalaninc) and a decrease in alanine and gluramine ( 115).

Acute phase proteins are highly spectalized proteins, whose synthesis is produced essentially by the liver, mediatcd by cytokines ( 116, J 17). They possess a biological

Vo/11men87 Número]


ACINAR CELLS INJURY 1 .. lnhibition

--""')~ Activation

~ ~ > Pancreatic enzymes ._ _____ Oxygen FR "' -- Antloxidants

(Protea¡s, PLA2) ! Neutrophlls Macrophages T-Lymphocytes Platelets (Oxygen FR, (Cytokines) (Lymphokines) (FP4, TXA2, proteases) PG, LT, PAF)

" i t ! \ , ~ ' ' plln,

Acute phase hMmant tea ses, ATlll,

Antipro PAi,

other In

proteins Endothellal cells °""'"' hlbitors ! (Fibronectin, PAF, NO)

I AROS, _,_

.

i .

' '

'~ MOP .,,

Complement Coagulation Fibrinolysis Kalllkrein-kinin system system system system

FIG. 2.- Parhophysiologica/ evenrs related to tire severiry of acure pancreatitis. ( PL.A2: Phospholipase A1

; FR: Free Radicals; FP4: P/arelet Factor4; TXA2: Thromboxan A,; PG: Prostaglaru.lins: PAF: Platelet Activating Factor; PAi: Plasminogen Activator lnhibitor: AT/ll: Antithrombin /11; NO: Nitric Oxyae; ARDS: Adult Respiratory Distress Syndrom; DIC: Dissemined fntravascular Coagularion;

MOF: Mu/tiple Organ Failure).

protection function, modulate Lhc inflammatory response, and take part in damaged tissue repair processes, as well as in redistribution of aminoacids, carbohydrates and metals. Among these acute phase proteins, C reactive prote in (CRP), a

1-glycoprotein acid (o.

1-GA), ceruloplasmi n, and

proteinase inhibitors are emphasized (118). CRP has tbe task of recogni ing the wide spectrum of

toxic material released by the damaged ti ssues, which it agglutinates or precipitates to assist their elimination by phagocytosis ( 119). Furthcrmorc CRP has the ability to actívate the classical pathway of the complement system, fixing itself to factor Clq. In its native form CRP fixes to neutrophils and monocytes by mcans of specific receptors, producing an increase in phagocytosis and. at the same time, iob.ibiling chemotaxis and release of oxygen free radicals and lysosomal enzymes ( 120). In the form of complexes, CRP induces platelet aggregation and acti-vation. In acute pancreatitis tbe determination of the serum levels of this protein enable us to quantify in an objective form the intensity of the inflammatory response and, as a result, the severity of the local damage. In this connexion, CRP has been described by various authors as an indicator of paocreatic necrosis, abscess. and/or pseudocyst in acute pancreatitis (54, 118, 121. 122).

1-GA is a carrier protein, essentially for glycocorticoids, vitamin B ,

2• and drugs. rn the inflammatory response it acts

by inhibiting neutrophil and platelet activation and tbe formation of thrombin from prothrombin, as well as modulating T ccll function. This acule phase protein has been shown to increase signilicantly in patients with severe AP (118).

The main proteinase inhibitors wbich behave as positive acute phase proteins are a

1-proteinase inhibitor, inter-a

trypsin inhibitor, antichymotrypsin and pancreatic secretory trypsin inhibitor (PSTl). lnter-a-trypsin inhibitor and antichymotrypsin also inhib.il cathepsin G. PSTr is the main protease inhibitor in the pancreatic juice, but in the acule phase response its synthesis is cssentially hepatic, and its participation seems to focus basically on tissue damage repair thanks to its ability to stimulate ccll growth. a,proteinase inhibitor is an important inhibitor of a wide variety of proteinases (trypsin, chymotrypsin, plasmin, thrombin, collagenase, elastasc, and kallikrein). lts synthesis occurs in the liver and macrophages, and its mai.n function in the inflammatory response is neutrophilic elastase inh.ibition, so that quantificatioo of a,-PI-elastase complex plasma concentration is a very fai thful indication of granulocyte activity in the inflamed area, hence its extraordinary use as an early marker of pancreatic severity (96-98, 118).

Another antiproteinase, the a ,-MG, plays an important role in the pathophysiology of -AP, although it does not

232 J. E. Domíng ue:.-Muño:. y cols.

behave in humans as an positive acule phase reactanl. <X.z· MG is synthesized by the liver, monocytes and macrophages, and is able to inhjbit different pancreatic serinproteases, and also endopeptidases (plasmin. thrornbin. kallikrein, collagcnases and catepsin). The proteinase-<Xi·MG complexes are e liminated rapidly by the RES via specific receptors. However, its clarance is slowed down in severe episodes of acule pancreatitis ( 106), and thc circulating cornplexes keep a residual proteinase activity ( 124). In this way, a decrease in serum levels of a

2-MG sccondary to

consurnption (54, 11 8. 121 , 125), as well asan increase of o.

2-MG-trypsin complcxes (126), have been observed in

severe acute pancreatitis.

CONCLUSION

The pathophysiological events related to the severity of acule pancreatitis are surnmarized in figure 2. Whatever etiological factor might initially trigger AP, oxygen free railicals will be released from darnaged acinar cells. These free radicals are cytotoxjc themselves and further increase the acinar ceU injury. Moreover, they contJ"ibute to activate pancreatic zymogens, and to yield chernotactic substances for inflarnrnatory ce lis (neutrophi Is, macrophages, ... ). Activated neutrophils and macrophages also release oxygen free radicals, enzymes and cytokines that play a major ro le in the inflarnrnatory process. According to the intensity of the inflammatory response, ali tbesc factors. finally, can damage endothelial cells and induce acti vation of proteolytic cascades (complement, kallikrein, fibrinolysis and coaguJation). The end effect is the development of rnultiorganic failure. Severity of AP is, therefore, closely related to the intensity of the inflarnmatory process. Quantification in blood or peritoneaJ fluid of any of the inflarnmatory meiliators may be, thus, of great help in the prognostic evaluation of patients with AP ( 127).

Co" espondence: Miguel Pérez-Matco. Servicio de Medicina Interna. Hospital General Universitario de Alicante. CI Maestro Alonso 109. 03010 Alicante (Spain ).

REFERENCES

J. Niederau C, Van Dyke RW, Scharschmidt BT and Grendell JH. Rat pancrcatic zymogen granules. An actively acidified compartmenl. Gastroenterology 1986; 91: 1433- 1442.0

2. Rinderknecht H. Activation of pancreatic zymogens. Normal acti vation, premature intrapancreatic acti vation, protective mechanisms against inappropiate activation. Dig Dis Sci 1986; 31: 314-321.

Rev. Esp. Enf Digest Marzo 199.

3. Rinderknecht H. Fatal pancreatitis, a consequence o excessive leukocyte stimulation? lnt J Pancreatol J 988; 3 105-1 12.

4. Armstrong CP, Taylor TV and Torrance HB. Effects of bile infection and pressure on pancreatic duct integrity. Br Surg 1985; 72: 792-795 .

5. lhse l. Pancreatic pain. Br J Surg 1990; 77: 121-122. 6. Broe POJ, Zuidema GD and Carneron JI. The role o

ischernia in acute panereatitis: studies with an isolate perfu~ed canine pancreas. Surgery 1982; 91: 377-38 1.

7. Weisiger RA. Oxygen radicals and ischemic ti~sue injury. Ga.stroenterology 1986; 90: 494-496.

8. Braganza JM. Lipid peroxidalion (free radical oxidatioo) products in bile from patients with pancreatic disease. Lancet 1983; 2: 375-379.

9. Dormandy TL. An approach to free radicals. Lancet 1983: 2: 1010-1014.

10. Sanfcy H, Bulkley GB and Cameron JL. The role of oxygen derived free radicals in the pathogenesis of acute pancreatitis. Ann Surg 1984; 200: 405-413.

11 . Emster L. Biochemistry of reoxygenation injury. Crit Care Med 1988; 16: 947-953.

12. Sarr MG, Bulkley BG and Carneron JL. The role of leucocytes in the production of oxigen-derived free radicals in acure experimental pancreatitis. Surgery 1986; 1O1: 292-296.

13. Dabrowski A, Gabryelewicz U, Wereszczynska-Smiemiatkowska V and Chyczewski L. Oxygen derived free radicals in cerulein-induced acute pancreatitis. Scand J Gasrroenterol 1988; 23: 1245- 1249.

14. Standfield NJ and Kakkar VV. Prostaglandins and acute panereatitis - experimental and clinical studies. Br J Surg 1983; 70: 573-576.

15. Steer ML and Meldolesi J. The cell biology of experimental pancreatitis. N Eng/ J Med 1987; 316: 144-150.

16. Steer MI. Meldolesi J and Figarella C. Pancreatitis. The role of lysosomes. Dig Dis Sci 1984; 29: 934-938.

17. Figarella C, Amouric M and Guy-Crone O. The role of lysosomes in pancreatic discases. lnt J Pancreatol 1988: 3 (suppl ): S9-S 18.

18. Tani S, ltoh H, Okabayasru Y. et al. New model of acule necrotizing pancreatitis induced by excessive doses of arginine in rats. Dig Dis Sci 1990; 35: 367-374.

19. Parks DA, Bulkley GB and Granger DN. Role of oxygenderi ved free radicals in digestive tract diseases. Surgery 1983; 94: 415-422.

20. McCord JM. Oxygen-derived free radicals in postisehernic tissue injury. N Engl J Med 1985; 312: 159- 163.

21 . Denzlinger C, Rapp S, Hagrnan W, Keppler D. Leukotrieocs as mediators io tissue trauma. Science 1985: 230: 330-332.

22. Kuehl FA, Egan RW. Prostaglandins, arachidonic acid. and inílammation. Science 1980; 2 1 O: 978-984.

23. Trapnell JE. Pathophysiology of acute panereatitis. World./ Surg 198 1; 5: 319-327.

24. Blackstone MO. Acinar-cell or interstitial space: where is pancreatitis initiated? N Engl J Med 1987: 317: 319-320.

25. Palmer RMJ, Ferrigc AG, Moneada S. Nitric oxide releasc account for the biological acti vity of endotheliurn-derived relaxing factor. Narure 1987; 327: 524-526.

26. Emanuelli G, Montrucchio G, Gaia E, Dughera K, Corveui G and Gubetta L. Experimental pancreatitis induced by pla-

Vo/umen87 Número]

telct activating factor in rabbits. Am J Patlwl 1989: 134: 315-326.

27. Henson PM. Barnes PJ and Banks-Schlegel SP. Platelctactivating factor: role in pulmonary injury and dysfunction and blood abnormali ties. Am Rev Respir Di.1· 1992: 145: 726-731 .

28. Zhou W. Levine BA and Obon MS . Platelet-activating factor: a mediator of pancreatic inflammation during cerulein hyperstimulation. Am J Patho/ 1993: 142: 1504- 1512.

29. Bevilacqua MP, Pober JS. Wheelcr ME, Cotran RS and Gimbronc MA. lnterleukin -1 activation of vascular endolhelium: Effects on procoagulant activity and leukocyte adhesion. Am J Pathol 1985: 121 : 293-403.

30. Raud J and Lindbom L. Leucocyte rolling and firm adhesion in the microcirculation. Gasrroenterology 1993; 104: 310-314.

31. Garroud DR. Cell to cell and cell to matrix adhesion. BMJ 1993: 306: 703-705.

32. Bevilaqua MP and Nelson R. Sclectins. J Clin lnvest 1993: 91: 379-387.

33. Strieter RM, Kasahara K. Allen RM, et al. Cytokine-induced neutrophil-derived interleukin-8. Am J Patho/ 1992; 141: 397-407.

34. Lewis RA, Austen KF and Soberman RJ. Leukotricnes and other produm of lhe 5-lipoxygenasc pathway: Biochemistry and relation to pathobiology in human diseascs. N Engl J Med 1990; 323: 645-655.

35. Mosseson MW and Amrani DL. The structure and biological activities of plasma fíbronectin. Blood 1980; 56: 145-158.

36. Marino JA and Spagnuolo PJ. Fibronectin and phagocytic clearance mechanisms. J Lab Clin Med 1988; 111 : 493-494.

37. Adham F, Song MK and Haberfclde GC. Relationship between the functional status of the relicu loendothelial system and the outcome of expcrimentally induced pancreatitis in young micc. Gastroe111erology 1983; 84: 461-469.

38. Pott G, Krummener L, Lohmann J and Clemens M. Fibronectin as a progno~tic parametcr in patients suffering from pancreatogenic shock. In: Hollender LF, ed. Controversies in acute pancreatilis. Berlín. Heidelberg: Springer-Verlag. 1982. 48-49.

39. Wilson C. Maharaj D. McCall F. Gemmel C and lmrie CW. Can fíbronccun prcdict lhc outcomc of acule pancreatitis? Br J Surg 1988: 75: 607.

40. Larvin M. Young GF and McMahon MJ. Plasma fíbronectin and acute phase protein fluxes during acute pancreatitis. Gur 1989; 30: A 1 164.

41. Fossard DP, Kakkar VV and Elsey PA. A~sessment of limulus test for dctccting cndotoxaemia. Br Med J 1974; 2: 465-468.

42. Klar E, Messmer K, Warshaw AL and Herfarth C. Pancrealic ischaemia in experimental acute pancrcatitis: mechanism, significance and lherapy. Br J Surg 1990; 77: 1205- 1210.

43. Galanos C. Freudenberg MA and Matsuura M. Mcchanisms of the lethal action of endotoxin and endotoxin hypersensitivy. In: Friedman H, Klein TW, okano M. Nowotny A. eds. Endotoxin. advances in experimental medicine and biology. New York: Plenum Press, 1990: 603-619.

44. Warr TA. Mohan Rao LV and Rapaport SI. Disseminated intravascular coagulation in rabbits induccd by administration of endotoxin or Lissue factor: effect of anti-tissue factor antibodies and measuremenl of plasma extrinsic pathway inhibitor activity. Blood 1990: 75: 1481- 1489.

lnf/ammatory response in tire initia/ ... 233

45. Van der Poli T. Büler HR and ten Cate H. Activation of coagulation after administration of tumour necrosis factor to normal subjects. N Engl J Med 1990; 332: 1622- 1627.

46. Liisson A and Ohlsson K. Systemic in volvcment in pancrealic damage: coagulation and fibrinolysis . lnt J Pancreatol 1988; 3: 579-586.

47. Voss R. Matthias FR, BorkowslJ G and Reitz D. Activation and inhibition of fíbrinolysis in septic patients in an intensive care unit. Br J Haematol 1990; 75: 99- 105.

48. Hesselvik JF, Blombiick M. Brodin B and Maller R. Coagulation, fibrinolysis, and kallicrein systems in sepsis: Relation to outcome. Crit Care Med 1989: 17: 724-733.

49. Gramse M, Havemann K and Egbring RF. a2-plasmin inhibitor inactivation by human granulocyte elastase. Adv Exp Med Biol 1984; 167: 253-261.

50. Liisson A. Acute pancreatitis in man. A clinical and biochemical study of pathophysiology and treatment Scand J Gastroenterol 1984: 99 (suppl): 1-57.

51. Liisson A and Ohlsson K. Changes in the kallikrein-kinin system during acute pancreatitis in man. Thrombos Res 1984: 35: 27-4 1.

52. Fearon DT, Ruddy S, Schur PH, McCabe WR. Activation of the properdin pathway of complement in patiems with gramnegative bacteremia. N Engl J Med 1975; 292: 937-940.

53. Bjornson AB. Altmeier WA. Bjomson HS. The septic burned patient - a model for studying the role of complement and immunoglobulins in opsonization of opportunist microorganisms. Ann Surg 1979; 189: 5 15-527.

54. Domínguez-Muñoz JE. Carballo F. García MJ. et al. Monitoring of serum proteinase-antiprotcinasc balance and systemic inflammatory response in the prognostic evalualion of acute pancreatiti s: Rcsults of a prospective multicenter study. Dig Dis Sci 1993; 38: 507-5 12.

55. Goldstein IM, Cala O, Radin A, Kaplan HB, Horn J and Ranson J. Evidence of complement catabolism in acute pancreatitis. Am J Med Sci 1978: 275 : 257-264.

56. Smith WI Jr, Lombardi B. Rabin BS, Van Thiel DH and Iammarino RM. C3 and afantitrypsin in human pancreatitis. Gasrroenterology 1971; 72: 1134.

57. Ohlsson K and Teger H. Experimental pancreatitis in the dog. Dcmonstration of trypsin in ascitic fluid , lymph and plasma. Scand J Gastroe111erol 1973: 8: 129- 133.

58. Balldin G. Eddeland A and Ohlsson K. Studies on the role of the plasma proteinasc inhibitors on in vitro C3 activation and in acute pancreatitis. Scand J Gastroenterol 198 1; 16: 603-609.

59. Minta JO, Man D and Movat HC. Kinetic studies on the fragmentation of the third component of complement (C3) by trypsin. J lmmunol 1977: 118: 2192-2198.

60. Fontaine M and Rivat C. A study of the breakdown of the third component of human complement (C3). Ann lmmunol 1979; l 30c: 349-366.

61. Liisson A, Laurell AB and Ohlsson K. Correlation arnong complement activation. proteinase inhibitors. and clinical course in acute pancreatitis in man. Scand J Gastroenterol 1985; 20: 335-345.

62. Meakins JL and Marshall JC. Multi-organ failure syndrome. The gastrointestinal tract: thc motor of MOF. Arch Surg 1986; 121: 196-208.

63. Foulis AK. Murray WR. Galloway D, et al. Endotoxaemia and complemcnt activation in acute pancreatitis ni man. Cut 1982: 23: 656-661.

234 J. E. D omíngue::.-Muño::. y cols.

64. Red! H and Schlag G. Palhophysiology of multi-organ fai lure (MOF)-proposed mechanisms. Clin lntensive Care 1990: 1: 66-71.

65. DiScipio RG. The activation of the alternati ve pathway C3 convertase by human plasma kallikrein. lmm1mo/ogy 1982: 45: 587-595.

66. Hammer chmidt DE, Weaver U , Hudson LD, Craddock PR and Jacob HS. Association of complemcnt activation and elevated plasma-C5a with adult respi ratory distress syndrome. Lancet 1980: 1: 947-949.

67. Hugli TE, Marcea.u F and Lundberg C. E ffcct of complement fragments on pulmonary and vascular smoolh muscle. Am Rev Respir Dis 1987; 135: 9-13.

68. Jacob HS. Complement-induced vascular leukostasis, its role in tissue injury. Arch Pathol lab Med 1980; 104: 617-620.

69. Solomkin JS, Cotta LA, Satoh PS, Hurst JM and Nelson RD. Complement activation and clearance in acutc illness and injury: Evidence for C5a as a cell-d irected mediator of the adult respiratory distrcss syndrome in man. Surgery 1985; 93: 668-678.

70. Zilow G, Sturm JA, Rother U, Kirschfink M. Complement activation and lhe prognostic value of C3a in patients at risk of adult respiratory distress syndrome. Clin Exp lmmuno/ 1990; 79: 151 -157.

71. Tenner AJ. C 1 q interactions with cell surface receptors. Behring lnst Mill 1989; 84: 220-235.

72. Campbell PA. The neutrophil, a professiona l ki lle of bacteria, may be controlled by T cells. Clin Exp lmmunol 1990: 79: 141 -143.

73. Colditz 1, Zwahlen R, Dewald B and Baggiolini M. In vivo inflammatory activity of Neutrophil-Activating Factor, a novel chemotactic peptide derived from human monocytes. Am J Patho/ 1989; 134: 755-760.

74. Yoshimura T, Matsushima K. Tanaka S, Robinson EA. Apella E, Oppenheim JJ and Leonard EJ . Puriftcatioo of a human monocyte-derived chemotactic factor that has peptide sequence simil arity to other host defense cytokines. Proc Natl Acad Sci USA 1987: 84: 9233-9237.

75. Yonemaru M, Stephens KE, Ishizaka A, et al. Effects of tumor necrosis factor on PMN chemotaxis, chemiluminescence, and e lastase activity. J Lab Clin Med 1989: 114: 674-681.

76. Cross CE. Hallowell B. Borish ET. et al. Oxygen radicals and human di sease. Ann lntern Med 1987; 107: 526-545.

77. Lehrer RI, Ganz T. Selsted ME. Babior BM and Curnutte JT. Neutrophils and host defense. Ann /ntern Med 1988: 109: 127- 142.

78. Gatti S. Faggioni R, Echtenacher B and Ghezzi P. Role of tumor necrosis factor and reactive oxygen intermedia.tes in lipopolysaccharide-induced pulmonary oedema and lelhality. C/in Exp lmmunol 1993; 91: 456-46 l.

79. Stamler JS, Singel DJ and Loscalzo J. Biochemistry of nitric oxyde and its redox-acti vated forms. 'Science 1992; 258: 1898-1902.

80. Wciss SJ, Klcin R. Slivka A and Wei M. Chlo1ination of taurine by human neutrophils: evidencc for hypochlorous acid generation. J Clin ln vest 1982: 70: 598-607.

81. Royal JA, Bcrkow RL. Belkman JS, Freeman BA. Tumor necrosis fac tor and interleukin- la increase vascular endothelial ce ll permeability. Crit Care Med 1988; 16: 396.

82. McCord JM. Thc superoxide free radical: lls biochemistry and pathophysio logy. Surgery 1983; 94: 4 12-414.

Rev. Esp. Enf D1ges . Marzo 199

83. Bulkley GB. The role of oxygen free radica.Is in huma disease processes. Surgery 1983; 94: 407-41 l.

84. Palmer RMJ. The discovery of nitric oxyde in the vess wall. A unifying concept in the pathogenesis of sepsis. Are Surg 1993; 128: 396-401.

85. Janoff A. Elastase in tissue injury. Annu Rev Med 1985; 3 · 207-216.

86. Travis J and Salvessen GS. Human plasma proteínas inhibitors. Annu Rev Biochem 1983; 52: 655-709.

87. Weiss SJ . Tissue destruction by neutrophils. N Engl J Me 1989; 320: 365-376.

88. Henson PM and Johnston RB Jr. Tissue injury i inflammation: oxidants, proteinases. and cationic protein . Clin lnvest 1987; 79: 669-674.

89. Weissmann G, Serhan C, Korchak H and Smolen JE Neutrophils; relea.se of mediators of inílammation with spe cial reference to rheumatoid arthritis. Ann NY Acad Sci 1982 389: 11 -24.

90. Ward PA. Mechanisms of endothelia.I cell inj ury. J lab Cli Med 1991; 11 8: 421-426.

91. Westlio WF and Gimbrone MA. Neutrophil -mediate dama.ge to human vascular endothelium. Role of cytokin acti vation. Am J Pathol 1993; 142: 117- 128.

92. Rothe G, Kellermann W and Valet G. Flow cytometri parameters of neutrophils function as early indicators o sepsis or trauma-related pulrnonary and cardiovascular orga failure. J Lab Clin Med 1990; 11 5: 52-61.

93. Braganza JM, Holmes AM, Morton AR, Stalley L, Ku R an Kisher R. Acetylcystei ne to trcat complications of pancrea titis. Lancet 1986; 1: 914-915.

94. Axclson L, Bergenfeldt M, Bjt>rk P, Olsson R and Ohlsson K. Relea.se of immunoreactive canine leukocyte elastase normally and in endotoxin and pancreatic shock. Scand Clin Lab lnvest 1990: 50: 35-42.

95. Movat HZ and Wasi S. Severe microvascular injury induced by lysosomal releasates of human polymorphonuclear leukocytes. Increase in vasopermeabi lity, hemorrhage and microthrombosis due to degradation of subendothelial and perivascular matrices. Am J Pathol 1985; 12 1: 404-417.

96. Dorrúnguez-Muñoz JE, Carbal lo F. García MJ. et al. Clinical usefulness of polymorphonuclear elastase in predicting the severity of acute pancreatitis: Results of a multicentre study. Br J Surg 1991; 78: 1230-1234.

97. Uhl W , Büchler M , Malfertheiner P. Martini M, Beger HG. PMN elastase: a new serum marker for the staging of acule pancreatitis. Digesrion 1989; 43: 176- 177.

98. Gross V, Scholmerich J. Leser HG et al. Granulocyte elastase in assessment of severity of acute pancreatitis. Comparison with acute-phase protein e-reactive protein, a l-antitrypsin, and protease inhibitor a

2-macroglobulin. Dig Dis Sci 1990:

35: 97- 105.

99. Sporn SA. Eierman DF, Johnson CE et al. Monocyte adherence results in selcctive induction of novel genes sharing homology with mediators of inflammation and tissue repair. J lmmuiwl 1990: 144: 4434-4441.

100.Wicher JT and Evans SW. Cytokines in disease. Clin Chem 1990; 36: 1264- 1281.

101.Leser HG. Gross V, Scheibenbogen C et al. Elcvation of serum interleukin-6 concentration precedes acute-phase response and reflects severity in acure pancreatitis. Gastroenterology 1991; 1O1: 782-785.

Vo/11111e1187 NúmernJ

102.Yiedma JA. Pérez-Mateo M. Domínguez-Muñoz JE and Carballo F. Role of interleukin-6 in acute pancreatitis. Comparison with C-reactivc protein and phospholipase A. Cut 1992; 33: 1264- 1267.

103.Death DI. Crui kshank A, Gudgeon M, Jehan li A, Shenkin A and Lmrie CW. Role of interleukin-6 in mediating the acule phase response and potential a~ an early means of severity assessment in acute pancreatitis. Gur 1993: 34: 41-45.

104.Gross V, Andreesen R, Leser HG et al. lnterleuki n-8 and neutrophil activation in acule pancreatitis. Eur J C/i11 lnvesr 1992: 22: 200-203.

105.Porteu F and Nathan C. Shedding of tumor necro~is factor receptors by activated human neutrophils. J Exp Med 1990; 72: 599-607.

106.Tracey IU, Ylassara J and Cerami A. Cathectin/tumor necrosis factor. Lancer 1989; 1 : 1 122-1 126.

107 .Tracey IU. Beutler B. Lowry SF et al. Shock and tissue injury induced by recombinant human cathectin. Science 1986; 234: 470-474.

I08.Stephens KE, lshizaka A, Larrick JW and Raffin TA. Tumor necrosis factor causes increased pulmonary permeabil ity and edema. Comparison to septic acute lung injury. Am Rev Respir Dis 1988: 137: 1364- 1370.

109.Tracey KJ, Fong Y, Hesse DG et al. Anti-cathectinffNF monoclonal antibodies prevent septic shock during lethal bacteraemia. Narure 1987; 330: 662-664.

110.0pal SM. Cross AS , Ke lly M et al. Efficacy of a monoclonal antibody directed against tumor necrosis factor in protecting neutropenic rats from lethal infection with Pseudomonas aeruginosa. J lnfecr Dis 1990; 161: 1 148-1152.

11 1.Evans SW, Banks RE. Alexander D and McMahon MJ. Is fatal pancreatitis the consequence of excessive macrophage stimulation? Gur 1990: 31: A487.

112.Hesse DG, Trace y KJ, Fong Y. et al. Cytokine appearance in human endotoxemia and primate bacteremia. Surg Gynecol Obstet 1988: 140: 147- 153.

11 3.Arfors KE and Ley K. Su lfa ted polysaccharides in inílammation. J Lab Clin Med 1993; 121: 201-202.

114.Mealy K. van Lanschot JJB. Robinson BG. Rounds J and Wilmore DW. Are the catabolic effects of tumor necrosis factor mediated by glucocorticoids? Arch S11rg 1990: 125: 42-48.

115.Roth E. Z&h G, Schulz F. et al. Aminoacid concentrations in plasma and skeletal muscle of patients wi th acute


hemorrhagic nccrotizing pancreatitis. Clin Chem 1985: 31: 1305- 1309.

116.Castell JV. Andus T, Kunz D and Heiruich P. lnterleukin-6, the majar regulator of acute phase protein ~ynthe~is in man and rat. Ann NY Acad Sci 1989; 557: 87- 101.

117.Gauldi J, Sauder DN, McAdam KPWJ and Dinarello CA. Purified interleukin-1 (IL-1) frorn human rnonocytes stimulate!> acute-phase protein synthesi\ by rodent hepatocytes in vitro. lmmunology 1987: 60: 203-207.

118.Viedma JA, Pérez-Mateo M, Agulló J, Domínguez JE and CarbaJlo F. lnllammatory response in the early prediction of severity in human acute pancreatitis. Cut 1994: 35: 822-827.

119.Pepys MB. C-reactive protein fifty years on. Lancet 1989; 1: 653-657.

120.Kew RR. Hyers TM and Webster RO. Human C-reactive protein inhibits neutrophil chemotaxis in vitro. Possible implications for the adult respiratorry distress syndrome. J Lab C/in Med 1990: 115: 339-345.

121.Büchler M, Malfertheiner P and Beger HG. Correlarion of irnaging procedures, biochemical pararneters and clinical stage in acule pancreatiti s. In: Malfertheiner P, Ditschuneit H. eds. Diagnoslic procedures in pancreatic disease. Springer-Yerlag: Berlín-Heidelberg. 1986: 123-129.

122.Wilson C. Heads A. Shenkin A and lmrie CW. C-reactive protein, antiproteases and cornplement factors as objective markers of scvcrity in acule pancreatili s. Br J Surg 1989: 76: 177- 181.

123 Larvin M. Switala SF and McMahon MJ. lmpaired clearance of circu lating macromolecular enzyrne inhibitor complexes in severe acute pancreatitis: an important aspect of pathogenesis? Digestion 1987; 38: 32.

124.Donnelly PK. Antiprotea.\e activity in acule pancrea1itis. Br J Surg 1987; 74: 230-23 1.

125.McMahon MJ, Bowen M, Mayer AD and Cooper EH. Relation of a.,-rnacroglobulin and other antiproleases to the clinicaJ features of acute pancreatitis. Am J Surg 1984; 147: 164-170.

126.Kuroiwa K, Naka1suyama S, Katayama K and Nagasawa T. Determination of a.2-macroglobulin-trypsin complex with a new synthe1ic substrate. Clin Chem 1989; 35: 2169-2172.

127.Malfertheiner P and Dornínguez-Muñoz JE. Prognostic factors in acule pancreatiti!>. /nt J Pancreatol 1993; 14: 1-8.

Rev. Esp. Enf DigesT., 87, 3 (236-246), 199

La respuesta inflamatoria en la fase inicial de la pancreatitis aguda: relación con el comienzo y la gravedad de la enfermedad

Domínguez-Muñoz,J. E.*; Yiedma,J. A.**; Pérez-Mateo,M.***; Carbal lo, F.****,yGarcía M. Fe***

Domínguez-Muñoz, J.; Viedma, J.A.: Pérez-Mateo, M.; Carballo, F. y Fe García, M. lnflammatory response in the initial phase of acute pancreatitis: Relationship to the onset and severity of the disease. Rev Esp Enf Oigest, 1995, 87, 236-246.

RESUMEN

Las teorías fisiopatológicas de la pancreatitis aguda y sus complicaciones se han basado clásicamente en el efecto nocivo que produce la activación de enzimas pancreáticas a nivel local y sistémico. Sin embargo, la pancreatitis aguda es una enfermedad inflamatoria en la que aparece una respuesta sistémica compleja con interacción de células (neutrófilos, monocitos/macrófagos, plaquetas, linfocitos, células endoteliales y fibroblastos) y activación de diferentes sistemas proteolíticos (sistema de coagulación, fibrinólisis, sistema de kalicreína y complemento). La mayor o menor gravedad en la evolución de la enfermedad depende de la intensidad de la respuesta inflamatoria, de acuerdo con la capacidad potencial de estos mediadores para producir daño significativo a nivel local y sistémico. El mecanismo inicial de esta respuesta podría ser la liberación de radicales libres de oxígeno por las células pancreáticas lesionadas, los cuales pueden activar la cascada de enzimas pancreáticas digestivas e iniciar la quimiotaxis y activación de células inflamatorias. Basándonos en los conocimientos actuales, el objetivo de este artículo es analizar el papel que desempeña la respuesta inflamatoria en la gravedad de la pancreatitis aguda.

PAU\BRAS CU\VE: Factores de coagulación, comp!emento, fibrinólisis, radicales libres, kalicreína, linfocitos, macrófagos, monocitos, neutrófilos, elastasa polimorfonuclear.

*Dcpartment of l nternal Medicine-Gastrocnterology. University Hospital ofBonn. Germany.

**Servicio de Bioquímica. Hospital General Universitario de Elche.

***Servicio de Medicina Interna. Hospital General Universitario de Alicante. ****Servicio de Medicina lnterna. Hospital Universitario de Guadalajara.

Generalmente se piensa que la muerte debida a pancrca litis aguda (PA) e el resultado tanto de la necrosis pan creática secundaria a la autodigestión de la glándula com del daño causado en órganos distantes por las enzima. pancreáticas activadas que alcanzan la circu lació sistémica. No obstante, el fallo multiorgánico que general mente precede a la muerte en la PA grave, ocurre como u proceso final común a otras muchas situaciones clínica (sepsis, quemaduras, etc.) que no dependen del efect sistémico de las enzimas pancreáticas digestivas. Además el páncreas pone en marcha mecanismos de defensa par contrarrestar el efecto potencialmente letal de sus enzima ( 1, 2). Desde este punto de vista, debe considerarse 1 posibilidad de que las enzimas pancreáticas digestivas n jueguen un papel central en la patogénesis de la PA y su complicaciones, y que otros factores como la inducción d la sobreestimulación de leucocitos deben tenerse en cuent, (3).

El proceso patogénico de la PA es complejo y desconocido. Sin embargo, la PA realmente no es más que una en fermedad inflamatoria con la particularidad de que la respuesta inflamatoria se produce en un órgano dotado de un enorme potencial de enzimas digestivas. El mecanismo inicial que desencadena Ja PA en humanos es desconocido. Parece ser un proceso multifactorial en el que pueden estar implicados el incremento de la presión intraductal (4, 5), la isquemia (6, 7) y la existencia de reflujo biliar y/o duodenal (4. 8). Sea cual sea este mecanismo inicial , el daño de las células pancreáticas conduce a la formación de radicales libres de oxígeno (9- 11 ) a través de Ja transformación de hipoxanlina en xantina por mediación de la xantín-oxidasa, la cual está presente en elevadas concentraciones a todo lo largo del tracto gastro-intestinal ( 12). Estos radicales libres de oxígeno se producen en un medio con baja actividad uperóxido-dismutasa y catalasa. lo que ayuda a que ejer

zan su acción (13). Los neutrófilos, monocitos y plaquetas. atraídos por sustancias relacionadas con los radicales libres de oxígeno con poderosa acción quimiotáctica. alcanzan e l área lesionada iniciando la respuesta inflamatoria. Los radicales libres de oxígeno junto con la isquemia parenquimatosa conducen a un incremento en el calcio iónico citoplasmático. el cual produce la activación de la proteina.<;a y la fosfolipasa A

2 (11). La activación de la proteinasa

Volumen87 Numero]

produce tanto la degradación de la matri:.- extracelular como la conversión de xantina-deshidrogcnasa xantínoxidasa. La fosfolipasa A,, por medio de la acti vación de la cascada del ácido araquldónico. produce la acti vación de los neutrófilos ( 11 ). A través de ambos mecanismos se produce un aumento significativo de la formación de radicales libres de oxígeno. cerrando así un círc ulo vicioso.

En varios modelos experimemales de PA, se ha demostrado un cambio funcional e n las membrana!> celulares acinares pancreáticas, fundamenta lmente en las membrana~ citoplasmáticas (l4, 15). lisosomales (16. 17). mitocondriales ( 18) y la de los gránulo!> de zimógeno ( 1 ). Esta ine!)tabilidad de las membranas celulares y subcelulares puede ser secundaria a la acción de a) los radicales libres de oxígeno citotóxicos (8, 1 O, 12, 19, 20) los cuales forman lipoperóxidos con los componentes lipídicos de las membranas, y/o b) ácidos grasos libres, particularmente los deri vados del ácido araquidónico (leucotrienos), los cuales aparecen en grandes cantidades en la bilis de sujetos con PA (2 1, 22). Como resultado de este cambio funcional de las membranas, el comienzo de la PA se caracteri za por la liberación explosiva en el espacio intersticial de la g lándula y en el área peripancreática retroperitoneal de todas las enzimas pancreáticas activadas (23, 24). de las sustancias liberadas por las célu las inflamatorias (las cuales alcanzan el área pcripancreática en respuesta a la quimiotaxis mediada por los radicales libre de oxígeno), y de otros mediadores de la inflamación.

En esta respuesta inflamatoria local se halla implicada obviame nte la microcirculac ión sanguínea. Las células cndoteliales realizan una función activa ~imetit:ando un gran número de sustancias mediadoras de la inflamación : citoquinas, eicosanoides. proteinasas, colágeno, fibronectina. factor activador de plaquetas (PAF), activador del plasminógeno ti sular, etc. En las fases iniciales de l proceso. la vasodilatación y el edema parecen mediados por el CSa, el leucotrieno B4 y sustancias vasoactivas tales como la histamina procedente de los ma!>tocitos y plaquetas y el óxido nítrico de las células cndotcliales (25). Por otra parte, el PAF (también sintetizado por plaquetas. leucocitos y células acinares esti muladas) produce un incremento de la permeabilidad vascular local y por consiguiente edema y reclutamiento de células inflamatorias (plaquetas, macrófagos y neutrófilos) las cuales. una vez estimuladas. liberan radicales libres de oxígeno y proteinasas (26). También se ha descrito e l PAF como un importante factor en la patogénesis del síndrome del d istrés respiratorio del adulto (27) y de la inflamación pancreática (28). Se produce consecuentemente la interacción de neutrófilos y células endoteliales en la que la interleukina- 1 (IL- 1) y la fibroncctina se hallan directamente implicadas aumentando la expres ión de proteínas de superficie denominadas proteínas de adhesión o sclectinas (ELAM- 1, LAM-1 y P-selectinas) (29-32). La consecuencia de esta interacción célulaneutrófilo es de nuevo la liberación de proteinasas, radicales libres de oxígeno y mediadores tales corno leucotrienos, PAF y prostag landinas. En la fase final de este proceso se produce la extravasación de neutrófilos que mig ran activamente a través de las células parenquimatosas. Esta infiltración está regulada básicamente por la liberación de IL-

La respuesta inflamatoria en la fase inicial ... 237

8 neutrofílica (33). En este proceso también se ha llan implicados eosinófilos. basófilos y linfocitos. que actúan como agentes quimiotácticos para Jos neutrófilos por medio de la síntesis de leucotrieno C4 (34 ).

A través de este complejo proceso inflamatorio la célu la endotelial es capaz de realizar un importante papel modulando la función del sistema reticuloendotelial (SRE). En esta modulación, junto al control del flujo sanguíneo en la microcirculación, la liberación de fibronectina j uega un papel central (35, 36). La acción del SRE fagoci tando y e liminando los complejos protcasa/antiproteasa, toxinas y productos de degradación celular es tan importante en la evolución de la PA que una disminución en su función puede conducir a un incremento en la mortalidad (37). En este sentido, se ha observado que los pacientes que desarrollan shock durante el curso de una PA presentan menores niveles de fibroncctina plasmática, indicando una depresión funcional del SRE (38-40). La disfunción del SRE facilita la presencia de endotoxinas en la ci rculación sanguínea procedentes de la luz intestinal (41 ). lo que puede iniciar la cascada de acontecimientos que inducen el shock.

Por lo tanto, en la respuesta inflamatoria inicial de la PA se halla envuelta la microcircu lación, conduciendo a una reducción de la perfusión tisular. Este hecho produce el daño de las células endoteliales con agregación plaquctaria. infiltración y activación de neutrófilos y monocitos/macrófagos y la activac ión de los sistemas proteolfticos. El incremento de la permeabi lidad capilar produce la extravasación de l líquido intravascular. lo que agrava el déficit de perfusión tisular. En la reperfusión posterior se produce de nuevo la liberación en el torrente circulatorio de detritus celulares y mediadores inflamatorios tóxicos que aumentan e l daño local y sistémico (42).

ACTIVACION DEL SISTEMA PROTEOLITICO EN LA PANCREATlTIS AGUDA

Los diferentes sistemas protcolíticos que parttc1pan activamente e n e l proceso inflamatorio se relacionan entre !>Í

de forma extensa y compleja. Así. se producen interacciones entre los inhibidores plasmáticos de la proteinasa, la fibronect ina, elementos celulares (células endotcliales, plaquetas, neutrófilos y macrófagos), mecanismos de retroalimentación. inhibidores. acti vadores y una modulación mediada por diferentes sustancias como c itokinas (IL- 1. factor de necrosis tumoral -T F). hormonas (glucocorticoides). endotoxinas, etc. Ex i!>ten muchas evidencias bioquímicas a favor de la activación del sistema proteolítico en la patogéncsis de la P A y de que la intensidad de esta activación se hal la ewechamente relacionada con la gravedad de Ja enfermedad.

a) Sistema de la coagulación

En la PA e l sistema de coagulación puede activarse por tres mecani:.mos distintos: a) las endotoxinas son capaces de activar el factor XI I de la coagulación (43, 44); b) estas

238 J. E. Domíng uez-Mutio:, y cols. Rev. Esp. E11f Dige 1.

Marzo 19 5

Factor XII-__,.-~ Factor Xlla ______ _. Inhibición

---1)~ Activación

Factores de los neutrófilos + - ---- AT/11

TPA lnhibidor de la

----- Ci.2-/P Kinina

Kalikrefna --------------- - )-

Plasminógeno ---- Plasmina

FIG. 1.- lnterrelaciones entre los diferentes agentes proteolíticos. (AT/11: Antitrombina, 111; TPA: Activador tisular del plasminógeno; a !P: a

1-inhibidor de proteinasa).

endotox inas y el factor XII activado, así como la IL-1 y TNF liberados por los macrófagos, son capaces de inducir actividad procoagulanle en las células endoteliales por medio de la expresión en su superficie de trornboplastina ti sular (43-45). Este factor tisular ha mostrado ser una pieza clave en la inducción de coagulación intravascular diseminada (44); c) La célula endotelial dañada por la activación del complemento y/o por la acción de proteinasas neutrofíl icas, expone colágeno y libera PAF, produciendo la activación plaquctaria. En este proceso la fibronectina realiza una acción adyuvante incrementando la adhesión plaquetaria y, como consecuencia, activando el factor XH. Este juega un papel central en la paLOgénesis del shock. Durante la PA no se han detectado cambios significativos en los niveles circulantes de factor Xll (46). Sin embargo, cliferentes proteínas reguladoras tales como AT llI y proteína C disminuyen debido al exceso de consumo (46).

b) Sistema fibrinolítico

La acti vación del plasminógeno plasmático se halla básicamente mediada por el activador tisular del plasminógeno, cuya actividad se encuentra muy elevada en presencia de fibrina. La acti vidad fibrinolítica se reduce más tarde por el efecto de los inbibidores del activador del plasminógeno (PAi), U

2 inhibidor de plasmina (a.

2-Pl) y, en

menor medida, la alfa 2-macroglobuli na (a.2-MG) (47).

El PAI es sintetizado principalmente por las plaquetas y las células endoteliales en respuesta a la presencia de prostaciclina, endotoxinas y cítok.inas (TNF). Por tanto, el incremento en los niveles de PAJ puede ofrecer información precisa en la predicción de una evolución fatal de la PA (48). Este hecho podría reflejar una fibrinólisis funcionalmente insuficiente después de la aclivación del sistema de coagulación. con la consiguiente microembolización de

órganos vitales. La conversión de plasminógeno a plasmin produce la acción de la ~-PI formando complejos a.

2-Pl

plasmina. En la PA se ha observado que la reducción de lo niveles circulantes de ~-PI debida al consumo, se asoci con la aparición de insuficiencia respiratoria (46). Ademá , la elastasa polimorfonuclear interviene en este proces debido a sus capacidad para degradar la a.

2-PT (49).

e) Sistema Kalicreína-Kinina

Como se muestra en la figura 1, e l sistema kalicreínal kinina se halla íntimamente relacionado con los sistema fibrinolítico y de coagulación, asf como coa la reacció inflamatoria mediada por los granulocitos. Las lcininas pro <lucidas incrementan la permeabilidad vascular, causal dolor en las áreas inflamadas, promueven la vasodilatació y poseen propiedades quimiotácticas para los granulocitos Ea el líquido peritoneal de los pacientes con PA grave s ha observado un incremento en las concentraciones d kaJicreína activa y los complejos de kalicrefna-a.

2-MG

junto con marcada disminución de prekalicreína y kini nógenos de alto y bajo peso molecular debida al consum (50, 5 1 ). Además, el producto final biológicamente activo la kinina. se degrada de fonna insuficiente en las condicio nes de h1poxia local que acompañan a la PA grave. Esto hallazgos apoyan la hipótesis de la ac tivación de est sistema en la PA y su papel en la gravedad de la enferme dad.

d) Sistema del complemento

El catabolismo del sistema del complemento ocurre e una gran variedad de situaciones tales como sepsis (46) quemaduras extensas (53) o en la PA (54-56). Se ha

Volumen87 Número3

propuesto diversos mecanismos que tratan de explicar la activación de l comple mento en la PA. En los casos de liberación masiva a la cavidad pcriloneal de proteinasa5 pancreáticas activas que exceden la capacidad antiprOLeinasa, se produce un desequilibrio proteinasa-antiproteinasa (S7, S8). Las protei nasas libres resultantes, básicamente tripsina, son capaces de actuar sobre los factores C l , e3 y es y producir fragmentos biológicame nte activos que median una importante reacción inflamatoria y agravan el curso de la enfermedad (S9, 60). Este hecho ocurre con mayor probabilidad en la cavidad peritoneal, donde los niveles de el inhibidor y a

2-MG 50n indetectables en la

mayor parte de las PA. No obstante, se han propuesto otros mecanismos, entre ellos el que destaca el papel de la endotoxemia. Durante la PA, la hipoxia y la reperfusión consecuente, los radicales libres de oxígeno y diferentes sustancias tóxicas y mediadores de la inflamación inducen daño celular en la mucosa intestinal y como consecuencia un incremento en la permeabi lidad intestinal. De esta forma se produce un aumento en la libe ración de endotoxina procedente de la luz intestinal dando lugar a la endotoxemia (62) que sería la responsable, al menos parcialmente, del desarrollo del shock y de otras complicaciones (63, 64). Otros s is temas act ivadores del complemento son la plasmi na y la kalicreína (6S). los cuales se relacionan ampliamente con todos los sistemas proteolíticos (coagulación, fibri nó li sis, kalicreína-kini na y complemento).

Se ha relacionado la activación en exceso del complemento de pués de la lesión de las células del endotelio vascular, con algunas complicaciones de la PA, entre ellas la hipoxia tisular, hipotensión arterial. síndrome del distrés respiratorio del adulto, insuficiencia renal y coagulación intravascular diseminada.

De entre los péptidos que resultan de la activación del complemento, el e3a y el esa (anafilotoxinas y factores quimiotácticos) son los que actúan de forma más extensa en el proceso inflamatorio. Las acciones biológicas de estos factores son múltiples (67): a) incremento de la permeabil idad vascular; b) activación de los mastocitos con liberación de histamina y otros mediadores de la inflamación que causan vasodilatación y aumento de la permeabi lidad vascular; e) quimiotax.is y activación de los neutrófilos con liberación de metabolitos del oxígeno y enzimas lisosomales; d) producción y liberación de leucotrienos, básicamente B4, que producen vasodilatación. El C3a y CSa son rápidamente inactivados por la carboxipeptidasa B, una enzima que elimina la arginina del extremo carboxi-terminal formado e3a deArg y CSa deArg que son las formas circulantes. El C3a deArg carece de propiedades inflamatorias, pero el CSa deArg conserva sus propiedades de activación de los ne utrófi los. ya que incrementa el metabolismo oxidativo de estas células con la formación de radicales libres de oxígeno e incrementa su capacidad de adhes ión y agregación (68). La disfunción del SRE que puede ocurrir en la PA, posiblemente debida al déficit de fibronectina, condiciona un incremento e n la vida media de múltiples sustancias tales como es deArg (69), lo que puede producir lesión en distintos órganos, especialmente en el pu lmón (66, 70).

Otro factor del sistema del complemento, el factor C 1 q. interacciona por medio de receptores específicos con varios


TABLA! Substratos biológicos de las proteasas lisosómicas

de los neutrófilos

Protcasa Substratos biológicos

Elaswsa - Elastina, colágeno I. 11 . 111. IV, V y fibronec-tina.

- Factores de coagulación U. V, VIII. Xll. Xlll . - Fibrinógeno y antitrombina ITT. - a

2-inhibidorde la plasmina.

- Factores del Complemento C3. C5, C l INH. - lnmunoglobulinas lgG, lgM. -a

2-macroglobulina, inhibidorde la a

1 proiea-

sa oxidada. inhibidor de la metaloproteasa tisular.

- Transferrina, prealbúmina. apolipoproteína.

Catepsina G -Colágeno l.11. proteoglicanos. fibronectina. - Factores de la coagulación.

Factores del sistema del Complemento.

Colagenasa -Colágeno 1, fI. lll . - 1 nhibidor de la a

1 proteasa nativa.

tipos de células como los linfoci tos B, monocitos/macrófagos y neutrófi los (7 1 ). En esta vía, el e 1 q modula la respuesta inflamatoria a nivel local, aumentando la fagocitosis y la producción de radicales libres de oxígeno (7 1 ).

PAPEL DE LOS NEUTROFILOS EN LA PANCREATITIS AGUDA

Durante la respuesta inflamatoria se liberan un gran número de sus tancias con gran capacidad activadora y quimiotáctica de neutrófilos y monocitos; muchos de estos productos proceden de la activación del sistema del complemento, coagulación y kalicreína-kinina, así corno del colágeno, productos de degradación ti sular y distintos mctaboli tos del ácido araquidónico, fundamen1almente leucotrieno 84 y prostaglandinas. La respuesta quimiotáctica y las funciones efectoras de los neutrófilos son a su vez po tenciadas por los linfocitos acti vados y monoci tos/ macrófagos y sus productos (72-7S).

La alteración de la membrana celular de los neutrófilos por el estímulo inílamatorio produce un incremento súbito de la captación de oxígeno debida a la activación específica de la ADPH oxidasa (76-79). Esta utiliza el oxígeno para generar el radical hidrox ilo (OH•) que posee un gran poder oxidante (76-79). Además, los neutrófilos contienen una infrecuente gran cantidad de mieloperoxidasas con la capacidad de generar un línea de agen tes oxidantes reactivos dorados (C IOH) (80). En el proceso de i\quemia e inflamación lo~ radicales libres de oxígeno se hallan estrechamente implicados e n la lesión microvascular y el daño a las células parenquimatosas por medio de los siguiente~ mecanismos: a) actúan sobre la microcirculación produciendo vadodilatación e incremento en la permeabili-

240 J. E. Domínguez-Muñoz y cols. Rev. Esp. Enf Dige l .

Marzo /9l5

TABLA 11

Acción de las citokinas en la respuesta inflamatoria. Todas estas acciones están producidas por la IL-1 y el TNF. Otros factores especificados pueden también participar

Efectos locales

Células endoteliales - Inducción de la actividad procoagolante - incremento de la adhesión leucocitaria debido al aumento de ELAM- 1 - Vasodilatación e incremento en la permeabilidad vascular a través del incremento de PG-E

2 y PG-1

2

- "síntesis de PAF - "síntesis de fibronectina

Neu1rójilos -Activación: - "expresión de moléculas de adhesión -Producción de radicales libres de oxígeno -Liberación deenómas lisosómicas

Monocitos/Macrófagos - Activación fagocítica - Estimulación de la liberación de monokinas

Unfocítos -Activación de células T - " lL-2 y síntesis de JFN-t

-Estimulación de células B (también JL-6) - "citotoxicidad mediada por células NK - Estimulación de la proliferación Fibroblasros

(también IL-6) - " síntesis de proteasas y colagenasa~ - "síntesis de fib ronectina y PG

Efectos sistémicos

Médu/a6sea (también !L-6, ll-8) Hígado

- " producción de neutrófilos. linfocitos y monocitos

Músculo esquelético Hipotálamo

- "síntesis de proteínas de fase aguda - Redistribución de vitaminas y minerales -Proteólisis por activación de proteasa - Fiebre por " síntesis de PGE

2 Sistema endocrino Tejido graso

- "síntesis de glucagon, ACTH. cortisol. epinefrina y norepinefreina - Inhibición de la lipoproteinlipasa lo que produce caquexia y " TG

ELAM: Molécula de adhesión leucocitaria endotelial; IFN: lnterferón; IL: lnterleukina; PAF: Factor activador de plaquetas; PG: Prm,taglandinru TG: Triglicérido>.

dad vascular (81); b) han sido implicados en la patogénesis del shock, en el síndrome del distrés respiratorio del adulto y en la encefalopatía (68): c) po een la capacidad de potenciar la respuesta inflamatoria mediante la generación de factores quimiot.ácticos (deri vados de la oxidación del ácido araquidónico) para los neutrófilos y monocitos (82); y d) son capaces de atacar la matriz extracelular y las membranas celulares y subcelulares por medio de la formación de lipoperóxidos secundarios a la oxidación de los ácidos graso~ poli insaturados ( 11, 83). El si tema de defensa frente a la agresión oxidativa se realiza por medio de varios sistemas enzimáticos (superóxido-dismutasa, catalasa. glutation-peroxidasa) y disti ntas sustancias reductoras, las cuales pueden ser consideradas globalmente como un sistema anti-inflamatorio (82). En cualquier caso, se ha observado que los radicales libres de oxígeno presentan una capacidad limitada para mediar la toxicidad in vivo debido a su corta vida media y a la ausencia de especificidad. En este sentido, parece esencial la conj unción con las proteasas neutrofíl icas para la realización de su acción tóxica. Un tercer factor implicado en este proceso e~ la

importantes producción local de óxido nítrico (ON) por I· lesión de las célula5 endoteliales y las del músculo liso (84)

Los gránulos neutrofílicos contienen una gran cantidad d~ enzimas, pero sólo las proteasas parecen tener el potencia suficiente para actuar como mediadores de la dcstrucciór tisular en el daño inmunológico. Entre estas proteasas, f¡ elastasa merece una consideración aparte debido a su ele vado pote ncial tóx ico, siendo capaz de degradar todos lm componentes de la matriz extracelular (con el consiguiente daño de la estructura y función de la célula). de hidrolizru un gran número de proteínas claves como las inmunoglobu linas, proteínas del complemento, factores de la coagula ción y la fib rinólisis, e incluso les ionar las células intactas (85) (tabla l). Para contrarrestar esta toxicidad, el líquidc intersticial y el plasma contienen una serie de poderosas antiproteinasas; alfa 1-inhibidor de prOleinasas, a 2-MG e inhibidor de la leucoproteasa, el primero de los cuales e~ esencial en la defensa frente a la elastasa (85, 86). Ne obstante, existen evidencias que muestran que los neutrófi los presentan la capacidad de evitar la protección de la~·

antiproteinasas y por tanto, la elastasa liberada ataca )

Vo/ume1187 Número]

les iona los tejidos de l huésped (87). Estas antiproteinasas son sensibles a la oxidación, y una vez oxidadas no pueden inhibir de forma efectiva la agresión por la elastasa (85. 87). Entonces. los neutrófilos utilizan los agentes oxidantes clorado~ para traspasar las barrera;. antiproteinasa. permitiendo que la elastasa ataque a todos los tejidos incluidos en el área inflamada (77, 88).

A pesar de la naturaleza protectora de este proceso c uando se produce una ;.obreestimulación de los neutrófilos y macrófagos, en presencia de una enorme cantidad de sustancias que precisan ser fagoci tadas. la fagocitosis resultante es tan rápida que el contenido de los gránulos li sosomales e expulsa al espacio inter ·ticial antes de que se haya formado por completo la vacuola fagocítica (89-9 1 ). La liberación de enzimas liso omales, metabolitos del oxígeno y otros factores del espacio extracelular pancreático causa un daño adicional a los tejidos sanos por lo que aumenta la gravedad de la lesión pancreática y conduce a una mayor estimulación de los neutrófi los, cerrando así un círculo vicioso.

Existe una clara relación entre la liberación de enzima;. proteolíticas y radicales libres de oxígeno por los neutrófilos activados y el riesgo de desarro llo de complicaciones mayores en la PA, fundamentalmente distrés respiratorio del adulto y shock (92). Se han obtenido resultados alentadores que apoyan esta hipótesis al administrar cisteína y derivados con acción antiradical libre en la prevención de las complicaciones de la PA. Además, en PA experimentales, Axelson y colaboradores (94) han observado incrementos en los niveles de elastasa polimorfonuclear en el plasm a y e n el líquido peritoneal, e n relación a la infiltración por neutrófilos en las áreas necróticas. A nivel vascular se ha asociado la presencia de elastasa con la aparición de complicaciones e n la microcirculación y. en particular, la aparición de edema a través de un increme nto de la permeabilidad vascular, hemorTagia y microtrombos (95). Posteriormente se ha encontrado una correlación altamente s ignificativa entre los ni veles plasmáticos de elastasa polimorfonuclear y la aparic ión de complicaciones mayores de la enfermedad (96-98).

PAPEL DE LOS MACROFAGOS EN LA PANCREATITIS AGUDA

Los neutrófilos presentan una vida media muy corta en el área inflamada, de tal manera que tras la digestión de los productos de degradación celular y de otras sustancias tóxicas fagocitadas se degranulan y mueren. Los macrófagos, s in e mbargo, alcanzan posteriormente el área lesionada pero permanecen en ella durante período~ prolongados. En el proceso de activación de los monocitos en el tejido dañado, su adherencia a las célu las endote liales juega un papel crítico, modulando selectivamente la expresión transcripcional de importantes mediadores de la inflamación (IL-1 , TL-6, IL-8. TNF, etc) (99).

La principal función de los macrófagos en la respuesta inflamatoria se basa en su capacidad de sintetizar y excretar diferentes enzimas. factores del sistema del complemento.


antiproteina~a (a1-inhibidor de proteinasa. antiquimotripsi

na y a2-MG), sustancias derivadas del ácido araquidónico,

radicales libres de oxígeno y. especialmente. monokinas. Además, los macrófagos reali1.an una función inmune como células presentadora~ de antígeno!>, y una función fagocítica de microorganismos y detritus celu lares. Todas estas funciones son real izadas una vet que se produce la activación por endotoxinas, linfokinas. polianione~. factor C3b, inmunocomplejos o interferón (t-!FN).

Las citoki nas realizan una fu nción inmunorreguladora promoviendo la comunicación entre las células del sistema inmune y las de la inflamación ( 100). Las monokinas principalmente implicadas en la inflamación son la IL- 1, TL-6 y el TNF. El t -INF y la lL-8 participan también e n este proceso. Estas monokinas realizan importantes actividades en la respuesta inflamatoria tanto a nivel local (actuando sobre células endoteliales, neutrófi Jos, monocito~. macrófagos, fibroblastos y linfocito~) como a nivel sistémico (actuando sobre la médula ósea. hígado, músculo esquelético, hipotálamo, sistema endocrino, tejido graso, etc) lo que condiciona la evoluc ión de la enfermedad (tabla ll ). En este sentido, es muy probable que las concentracione~ c irculantes de monokinas reflejen la gravedad de la PA ( 10 1- 104).

De entre todas las monokinas. el TNF e!> quizá el factor que juega el papel más importante en la gravedad de la evolución del PA. Existen receptores para el T F en una gran variedad de células, incluyendo los hepatocitos, células del músculo esquelético, intestinales, renales y neutrófi los ( 105). El T F es un importante mediador que puede ser patogénico en la infección e inflamación, o beneficioso como mecanismo de defensa ( 106). Su acción depende de la concentración que alcance. el tiempo de actuación y del efecto s inérgico de otros mediadores (IL-1 , IL-6, t-lFN). A bajas concentraciones el TNF coordina la reparación del tejido lesionado en el área inflamada, pero a altas concentraciones produce daño ti sular, shock irreversible y la muerte. El TNF es el med iador central en la fisiopato logía de la sepsis y del fallo multiorgánico (FMO). Así, se ha observado que el TNF inyectado en animales de experimentación causa hipotensión arterial, anuria, distrés respiratori o y trombosis intravascu lar diseminada con necrosis tubular aguda, infarto adrenal, isquemia intestinal e infarto pancreático foca l ( 107, 108). Jos cuales se evitan si se administra un pretratamiento con anticuerpos anti -TNF ( 109, 1 10). Las respuestas son mediadas a través de la vía de la ciclooxigcnasa ( 1 1 1 ), de tal modo que la administración de un inhibidor de la cicloxigenasa, aunque no previene la liberación de TNF, sí disminuye sus efectos. Como mecanismo de defensa, los neutrófilos liberan receptores solubles que fijan el TNF. Además esta citokina se aclara rápidamente. Se han observado niveles plasmáticos elevados de citokina\ en distintos acontecimientos de la PA ( 112).

RESPUESTA METABOLICA EN LA PANCREA TITIS AGUDA

El proceso inflamatorio consiste no sólo en la fagocitosis y de~trucción de los detritus de las células lesionada;., sino también la proli feración fi nal de los fibroblastos y la repa-

242 J. E. Domínguez-Muño::. y cols. Rev. Esp. Enf Dige r. Mar.o 19 5

LESION CEL. ACINAR 1 > Inhibición

--"">~ Activación • • j Antioxidantes j .. -------' '

>Enzimas pancreáticas 4-----RL Oxígeno "' -

(ProteT, FLA2) ! Neutrófitos

(RL Oxígeno, proteasas)

..

Macrófagos (Citokinas)

Proteínas de t ¡

Linfocitos T (Linfokinas)

Plaquetas (FP4, TXA2, PG, LT, PAF)

\ Antiproteasas, PAi, ATlll,

otros inhlbldores

Cél. endotellal 'Fibronectina, PAF, NO)

I " Sistema del

complemento Sistema de la coagulación

¡ Sistema de ta

fibrinolisis Sistema

Kalicreína-klnina

FIG. 2.- Hechosfisioparol6gicos relacionados con la gra1,edod de la pancreatitis aguda. ( FLA,: Fosfolipasa A2; RL: Radicales Libres

FP4: Factor plaqueta ria 4; TXA : Tromboxano A 2; PG: Prostag/andinas: PAF: Factor activaáor de plaquetas; PAi: lnhibidor del ac tivador del plasmin6geno; A YTlll: Antitrombirw 111; ON: Oxido nírrico; SDRA: Síndrome del distress respiratorio del adulro; CID:

Coagulación inrral'asculardiseminada; FMO: Fallo mulriorgánico).

ración de la matriz extracelular ( 11 3). Este proceso se ve facilitado por los cambios metabólicos sistémicos (la denominada respuesta inflamatoria de fase aguda) que moviliza la energía en forma de substratos (glucosa, ácidos grasos libres y aminoácidos). y que es mediada por las citokinas y contra1Tegulada por el cortisol.

La fiebre, ecundaria a la producción hipotalámica de PG E

2 mediada por las citoldnas. conduce a un incremento del

metabolismo celular. Por otro lado, las células implicadas en el proceso inflamatorio presentan unos mayores requerimientos energéticos. por lo que e produce un estado hipermetaból ico consistente tanto en un proceso catabólico aumentado (p e. proteólisis muscular) como en un incremento de los procesos anabólicos (p e. producción de proteínas altamente especializadas como proteínas de fase aguda, hormonas peptídicas, etc). Los cambios metabólicos se inician por la acción de diferentes mediadores, básicamente ci tokinas ( IL- 1, IL-6 y TNF), hormona!. del eje hipotálamo-hi pofisario y del córtex suprarrenal, glucagón, insulina y catecolaminas. Los efectos catabólicos son mediados por los glucocorticoides (1 14 ). En el hígado predomina la síntesis por medio del procesamiento metabólico de aminoácidos, lípidos, hidratos de carbono, vitaminas y oligoe lementos, los cuales integran la respuesta metabólica sistémica. La proteólisis del músculo esquelético, debida a

la activación de la proteasa muscular por la IL- 1, produc la movilización de aminoácidos, la cual se acompaña de u incremento de su captación en el hígado y a una disminu c ión de su concentración plasmática. Se ha demostrado qu la aparición de FMO se asocia con un increme nto en lo niveles circulantes de aminoácidos no gluconeogénico, (metionina y fenilalanina) y a una disminución de las con centracioncs plasmáticas de alanina y glutamina ( 115).

Las proteínas de fase aguda son proteínas altament especializadas, sintetizadas fundamentalmente en el híga do por mediación de las citoldnas ( 116, 11 7). Poseen un fu nción biológica protectora, modulando la respuesta inflamatoria y participando en el proceso de reparación del tej ido lesionado, así como en la redistribución de aminoácidos, hidratos de carbono y meta les. De entre estas proteínas de fase aguda, la proteína C reacti va, alfa 1-glucoproteína ácida (u

1-GA), ceruloplasmina, e inhibidores de la

proteinasa son los más relevantes (1 18).

La PCR tiene como función el reconocimiento de un amplio e~pectro de materiales tóxicos liberados por los tejidos le ionados,los cuales se aglutinan para asistir a su eliminación por fagocitosis ( 119). Además la PCR posee la capacidad de activar la vía clásica del complemento, fijándose al factor C 1 q. En su forma nativa, la PCR se fija a los neutrófilos y monocitos por medio de un receptor específi-

Volume1187 Númem3

co, produciendo un incremento en la fagocitosis y al mismo tiempo. inhibiendo la quimjotaxis y la liberación de radicales libres de oxígeno y enzimas lisosomales ( 120). La PCR cuando forma complejos. induce la agregación y activación plaquetaria. En la PA la determinación de los niveles plasmáticos de e~ta proteína permite cuantificar de forma objetiva la intensidad de la respuesta inílamatoria y, como consecuencia, la gravedad del daño local. En esta línea, múltiples autores utilizan la PCR como indicador de necrosis pancreática, absceso y/o pseudoquiste en la PA (54, 11 8, 121 ' 122).

La a1-GA es una proteína transportadora, fundamental

mente de glucocorticoides, vitamina 812

y fármaco!>. En la respuesta inílamatoria aclúa inhibiendo la activación ele los neutrófilos y plaquetas y la formación de trombina a parti r de protrombina, así como modulando la función de las células T. Se ha observado que esta proteína de fase aguda aumenta de forma significativa en la PA grave (J 18).

Existen además inhibidores de la proteinasa que se comportan como proteínas de fase aguda y que son fundamentalmente: a

1-inhibidor de proteinasa, inhibidor inter alfa

tripsina, antiquimotripsina e inhibidor pancreático de la tripsina secretoria (PSTI). El inhibidor inter-alfa-tripsina y la antiquimotripsina también inhiben a la catepsina B. El PSTI es el principal inhibidor de las proteasas en el jugo pancreático. pero en la respuesta inflamatoria de fase aguda su síntesis es fundamentalmente hepática, y su participación parece que se centra sobre todo en la reparación tisular gracias a su capacidad de estimular el crecimiento celular. El inhibidor de la a

1-proteinasa e~ un inhibidor importante

de una gran variedad de proteinasas (tripsina, quimotripsina, desmina, trombina, colagenasa, elastasa y kalicreína). Se sintetiza en eJ hígado y en los macrófagos. y su principal función en la respuesta inflamatoria es la inhibición de la elastasa polimorfonuclear. de tal manera que la cuantificación de la concentración plasmática del complejo a

1-Pl

elastasa es un indicador muy preciso de la actividad granulocítica en el área inflamada y sir ve como marcador precoz de la gravedad en la PA (96-96. 1 18).

Otra antiproteinasa, la a2-MG juega un importante papel

en la fisiopatología de la PA. aunque no ~e comporta en humanos como un reactante de fase aguda. Se sintetiza también en el hígado, en los monocitos y macrófagos. y es capaz de inhibir a distintas semiproteasa<; pancreáticas y también endopeptidasa~ (plasmina, trombina, kalicreína, colagenasas y catepsina). Los complejos proteinasa-o:,-MG se eliminan rápidamente por el SRE mediante receptores específicos. No obstante, su aclaramiento se ve ralentizado en varios episodios de PA ( 106), y los complejos circulantes mantienen una actividad proteinasa residual ( 124). Así. se ha observado en la PA la presencia de unos bajos niveles séricos de a

2-MG secundarios a consumo (54. I 18, 121 ,

125), así como un incremento de los complejos a ,-MG-tripsina ( 126). -

CONCLUSIONES

Los acontecimientos fisiopatológicos. re lacionados con la gravedad de la PA se resumen en la fi gura 2. Sea cual


. ea e l factor etiológico que inicia la PA. los radicales libres de oxígeno son liberados por las células acinares dañadas. Estos radicales libres son por sí mismos citotóxicos y además aumentan la agresión celular acinar. Además contribuyen a la activación de zimógeno y producen distintas sustancias quimiotácticas para las células inflamatorias (neutrófilos, macrófagos,. .. ) Los neutrófilos acti vados y los macrófagos también liberan radicales libres de oxígeno, enzimas y citokinas que juegan un papel central en el proceso inílamatorio. De acuerdo a la intensidad de la respuesta inílamatoria, todos estos factores pueden le ionar a las células endoteliales e inducir activación de las cascadas proteolíticas (complemento, kalicreína, fibrinólisis y coagulación). El resultado final es el desa1Tollo del FMO. Por tanto, la gravedad de la PA se halla estrechamente relacionada con la intensidad del proceso inflamatorio de tal forma que la cuantificación en el plasma o en el líquido pcritoncal de cualquiera de estos mediadores de la inflamación puede ser de gran ayuda en la evaluación pronóstica de los pacientes con PA ( 127).

Correspondencia: Miguel Pérez-Mateo. Servicio de Medicina Interna. Hospital General Universitario de Alicante. CI Maestro Alonso 109.

03010 Alicante.

BIBLIOGRAFIA

1. Niederau C. Van Dyke RW. Scharschmidt BT and Grendell JH . Rat pancreatic zymogen granules. An actively acidified compartment. Gas1roe111ero/ogy 1986: 91: 1433-1442.0

2. Rinderknecht H. Activation of pancrcatic zymogcns. Normal acti vation, premature i ntrapancreatic acli vation, protecti ve mechanisms against inappropiate activation. Dig Dis Sci 1986; 3 1: 3 14-32 1.

3. Rindcrknecht H. Fatal pancrcati ti~. a con~equencc of excessive leukocyte sti mulation? lnr J Pancrearo/ 1988; 3: 105- 11 2.

4. Armstrong CP. Taylor TV and Torrance HB. Effects of bilc. infection and pressurc on pancrcalic duct integrity. Br J S11rg 1985: 72: 792-795.

5. Ih~e l. Pancreatic pain. Br J Sur!! 1990; 77: 121-122.

6. Broe POJ, Zuidema GD and Camcron JI. The role of ischcmia in acute pancreatitis: studies with an isolaled pcrfused canine pancreas. Surgery 1982; 91: 377-38 1. ·

7. Weisiger RA. Oxygen radicals and ischemic tissue injury. Gasrroenterology 1986; 90: 494-496.

8. Braganza JM . Lipid pcroxidaüon (free radical oxidation) producL~ in bile from patients wilh pancreatic disease. La11ce1 1983; 2: 375-379.

9. Dormandy TL. An approach to free radicals. Lancer 1983: 2: 1010-1014.

1 O. Sanfey H. Bulkley GB and Cameron JL. The role of oxygen dcrivcd free radicals in the pathogencsis of acule pancrcatill ~. Ann Surg 1984; 200: 405-413.

244 J. E. Domínguez-Muño-;, y cols.

J 1. Ernster L. Bioche mistry of reoxygenalion injury. Crir Care Med 1988; 16: 947-953.

12. Sarr MG, Bulkley BG and Cameron JL. The role of leucocytes in the production of oxigen-derived free radicals in acute experimental pancreariús. Surgery 1986: 101: 292-296.

13. Dabrowski A, Gabryelewicz U, Wereszczynska-Smiemiatkowska V and Chyczewski L. Oxygen derived free radicals in cerulein-induced acule pancreatitis. Scand J Gastruenterol 1988: 23: 1245-1249.

14. Standfield NJ and Kakkar VV. Prostaglandins and acule pancreatitis - experimental and clinical studies. Br J Surg 1983; 70: 573-576.

15. Steer ML and Meldolesi J. The cell biology of experimental pancreatitis. N Engl J Med 1987: 316: 144-150.

16. Steer MI, Meldolesi J and Figarella C. Pancreatitis. The role of lysosomes. Dig Dis Sci 1984: 29: 934-938.

17. Figarella C, Amouric M and Guy-Croue O. The role of lysosomes in pancreatic diseases. lm J Pancrearol 1988: 3 (suppl. ): S9-S 18.

18. Tani S, ltob H, Okabayashi Y, et al. New model of acute necrotizing pancreatitis induced by excessivc doses of argioine in rats. Dig Dis Sci 1990; 35: 367-374.

19. Parks DA, Bulkley GB aod Granger DN. Role of oxygenderived free radicals in digestive tract diseases. Surgery 1983; 94: 4 15-422.

20. McCord JM . Oxygen-derived free radicals in postischemic tissue injury. N Engl J Med 1985; 3 12: 159- 163.

2 1. Denzlinger C, Rapp S, Hagman W, Kepp.ler D. Lcukotrienes as mediators in tissue trauma. Science 1985: 230: 330-332.

22. Kuehl FA, Egan RW. Prostaglandins. arachidonic acid, and inflammation. Science 1980; 21 O: 978-984.

23. Trapnell JE. Pathophysio logy of acute pancreatitis. World J Surg 1981 ; 5: 319-327.

24. Blackstone MO. Acinar-cell or interstitial space: where is pancreatiti s initiatcd? N Engl J Med 1987; 317: 319-320.

25. Palmer RMJ, Ferrige AG, Moneada S. Nilric oxide rclease account for the biological acti vity of endothe lium-deri vcd relaxing fac1or. Narure 1987; 327: 524-526.

26. Emanuelli G, Montrucchio G, Gaia E, Dughera K. Corvetti G and Gubetta L. Experimental pancreatifü induced by platelet activaring factor in rabbits. Ami Pathol 1989; 134: 315-326.

27. Henson PM. Barnes PJ and Baoks-Scblegel SP. Platelet acti vating factor: role in pulmonary injury and dysfunction and blood abnormalities. Am Rev Respir Dis 1992; 145: 726-731.

28. Zhou W, Levinc BA and Olson MS. Platelet-activating factor: a mediator of pancreatic inflammation during cerulein hyperstimulation. Am J Pathol 1993; 142: 1504- 15 12.

29. Bevilacqua MP, Pober JS, Wbeeler ME. Cotrao RS and Gimbrone MA. lnterleukin-1 activation of vascular endothelium: Effects on procoaguJant activity and leukocyte adhesion. Am J Pathol 1985; 121: 293-403.

30. Raud J and Lindbom L. Leucocyte rolling and finn adhesion in the microcirculation. Gastroenterology 1993; 104: 310-3 14.

31. Garroud DR. Cell 10 cell and cell to matrix adhesion. BMJ 1993: 306: 703-705.

32. Bevilaqua M P and Nelson R. Selectins. J Clin fnvesr 1993; 91: 379-387.

33. Strieter RM, Kasahara K, Allen RM. et al. Cytokine- induced neutrophil-derived intcrleukin-8. Am J Parhol 1992: 141 : 397-407.

Rev. Esp. Enf Diges . Marw/99

34. Lcwis RA, Austen KF and Soberman RJ. Leukotrienes an other products of the 5-lipoxygenase pathway: Biochemist and re lalion to palhobiology in human discases. N Engl Med l 990; 323: 645-655.

35. Mosseson MW and Amrani DL. The structure anQ biologic activilies of plasma fibronectin. Blood 1980; 56: 145-15

36. Marino JA and Spagnuolo PJ . Fibronectin and phagocyti clearance mechanisms. J Lab Clin Med 1988; 111: 493-49

37. Adham NF, Song MK and Haberfelde GC. Relationshi between the functional status of the reticu loendothe li a system and the outcome of experimentally induccd pancrea litis in young mice. Gastroenterology 1983; 84: 46 1-469

38. Pou G, Krummener L, Lohmann J and Clemens M. Fibro nectin as a prognostic parameter in patients suffcring fro pancreatogenic shock. In: Hollender LF, ed. Controversie. in acute pancreatitis. Berlin. Heidelberg: Springer-Verlag 1982. 48-49.

39. Wilson C, Maharaj D, McCall F, Gemmel C and lmrie CW Can fibronectin predicl the outcome of acule pancreatitis? B J Surg l988; 75: 607.

40. Larvin M, Young GF and McMahon MJ. Plasma fibronecti and acule phase protein !luxes during acute pancreatiti s. Gu 1989: 30: A 1164.

41. Fossard DP, Kakkar VV and Elsey PA. Assessment o limulus test for detccting endotoxaemia. Br Med J 1974; 2. 465-468.

42. Klar E, Messmer K, Warshaw AL and Herfarth C. Pancreati ischaemia in experimental acute pancreatitis: mechanism significance and therapy. Br J Surg 1990; 77: 1205-12 10.

43. Galanos C, Freudenberg MA and Matsuura M. Mcchanism of the lethal action of endotoxin and endotoxin hyperensitivy. In: Friedman H, Klein TW, okano M. Nowotny

A. eds. Endotoxin, advances in experimental medicine and biology. New York: Plenum Press, 1990: 603-619.

44. Warr TA, Mohan Rao LV and Rapaport SI. Disseminated intravascular coagulation in rabbits induced by admi nistration of endotoxin or tissue factor: effect of anti-tissue factor antibodies and mcasurement of plasma extrinsic palhway inhibitor activity. Blood 1990; 75: 1481-1489.

45. Van der Poli T, Büler HR and ten Cate H. Activation o coagulation after administration of tumour necrosis factor to normal subjects. N Engl J Med 1990; 332: 1622- 1627.

46. Las~on A and Ohlsson K. Systemic involvement in pancreat ic damage : coagulation and fibrinol ysis. ln t J Pancreatol 1988; 3: 579-586.

47. Voss R. Mauhias FR. Borkowski G and Reitz D. Activation and inhibition of fib rinolysis in scptic patients in an intensive care unit. Br J Haematol 1990; 75: 99-105.

48. Hesse lvik JF, Blomback M, Brodin B and Maller R. Coagulalion, fibrinolysis, and kallicrein systems in sepsis: Relation to outcome. Crit Care Med 1989; 17: 724-733.

49. Gramse M, Havemann K aod Egbring RF. cx2-plasmin inhibitor inactivation by human granulocytc elastase. Adv Exp Med Biol 1984; 167: 253-26 1.

50. Liisson A. Acute pancreatitis in man. A clinical and biochemical study of pathophysio logy and trcatment. Scand J Gastroenterol 1984; 99 (suppl): 1-57.

5 1. Lasson A and Ohlsson K. Changes in the kallikrein-kinin sys1em during acule pancreatitis in man. Thrombos Res 1984; 35: 27-41.

52. Fearon DT, Ruddy S, Schur PH. McCabe WR. Activation of the properdin pathway of complement in patients with gramnegative bacteremia. N Engl J Med 1975: 292: 937-940.

Vn/11111e11 ll7 Ntímero.1

53. Bjornson AB. Altmeier WA. Bjornson HS. The \ept ic burned patient - a mo<lcl for studying the role of complement and immunoglobulins in opsoniz.ation of opportunbt microorganism~. A1111 Surg 1979: 189: 5 15-527.

54. Domínguez-Muño1 JE, Carballo F. García MJ. et al. Monitoring of scrum proteinase-antiproteinase balance and systemic inflammatory response in the prognostic evaluation of acute pancreatitis: Results of a prospective multicentcr study. Dig Dis Sci 1993; 38: 507-512.

55. Goldstcin IM. Cala D. Radin A. Kaplan HB. Horn J and Ranson J. Evidence of complement catabolism in acute pancreatitis. Am J Med Sci 1978: 275: 257-264.

56. Srnith WI Jr. Lombardi B, Rabin BS. Van Thiel DH and I~mmarino RM. C3 and a,-antitrypsin in human pancrea1it1s. Gasrroe111erology 1977: 72: 11 34.

57. Oh lsson K and Teger H. Experimental pancreatitis in thc dog. Demonwation of trypsin in asci tic fluid. lymph and plasma. Scand J Castroen1ero/ 1973: 8: 129-133.

58. Balldin G. F,ddeland A and Ohbson K. Studies on the role of the plasma protcinase inhibitors on in viLro C3 activation and in aeute pancreatiti\. ScmuJ J Ga.11roentero/ 1981: 16: 603-609.

59. Minta JO, Man D and Movat HC. Kinetic studie~ on the fragmentation of the third component of complcment (C3) by trypsin. J lmmunol 1977; 118: 2192-2 198.

60. Fonta inc M and Ri vat C. A ~ tudy of the breakdown of thc thi rd component of human complement (C3). Ann lmmuno/ 1979: l 30c: 349-366.

6 1. Uisson A. Laurell AB and Ohlsson K. Correlation arnong complcment activation, protei na~e inhibitors, and clinical course in acute pancreatitis in man. Scand J Ga.~1roe111ero! 1985: 20: 335-345.

62. Meakins JL and Marshall JC. Multi-organ failure synclrome. Thc gaMrointcstinal tract: the motor of MOF. /\ rch Sur¡.: 1986: 121: 196-208.

63. Foulis AK. Murray WR. Galloway D. et al. Endotoxaemia and complemcnt acti\ation in acute pancreatitis ni man. Cut 1982: 23: 656-661.

64. Rcdl H and Schlag G. Pathophysiology of multi-organ failure (MOF)-proposed mechanisms. C/in lntensfre Care 1990: 1: 66-7 1.

65. DiScipio RG. The activation of the altcrnative pathway CJ convertase by human plasma kallikrein. lmmu1111/og1• 1982: 45: 587-595 .

66. Hammerschmidt DE. Weaver U. Hudson LO. Craddock PR ancl Jacob 1-IS. Association of complement activation and elevated plasma-C5a with adult respiratory distress syndrome. lancet 1980: 1: 947-949.

67. Hugli TE, Marceau F and Lundberg C. Effect of complement fragments on pulmonary ancl vascular smooth muscle. Am Re1• Respir Dis 1987: 135: 9- 13.

68. Jacob HS. Complement-induced vascular leukostasis, its role in tissuc injury. /\rch Parho! lab Med 1980; 104: 617-620.

69. Solomkin JS. Cona LA. Satoh PS. Hurst JM and elson RD. Complcmcnt acti vation and clearance in acutc illness and injury: Evideocc for C5a as a cell-directed mediator of the adult respiratory clistrcss syndrome in man. Surgery 1985: 93: 668-678.

70. Zi low G. Sturm JA. Rother U. Kirschfink M. Complement acti vation and the prognostic value of C3a in paiicnts at risk of adult respiratory di~tress syndrome. Cli11 Exp lmmunol 1990: 79: 15 1- 157.

La respuesw inflamatoria en la faw inicial ... 245

71. Tenner AJ. Clq interactions with cell \Urface receptor\. Behring ln.n Mi11 1989: 84: 220-235.

72. Carnpbell PA. The neutrophil. a professional l..ille of bacteria. may be contro lled by T cells. Clin E:.xp lmmunol l 990: 79: 141 - 143.

73. ColdilZ l. Zwahlen R. Dewald B and Bagg1olini M. In vivo inflammatory activity of Neutrophi l-Activating Factor. a novel chemotactic peptidc derivcd from human monocytes. /\m J Patho/ 1989; 134: 755-760.

74. Yoshimura T. Matsushima K, Tanaka S. Robinson EA. Apella E, Oppenheim JJ ancl Leonard EJ. Purification of a human monocyte-derived chemotactic factor lhat has peptide scqucnce similarity to other host dcfensc cytokines. Proc Narl Acad Sci USA 1987: 84: 9233-9237.

75. Yonemaru M, Stephens KE, lshizaka A. et al. EffccL\ of tumor necrosis factor on PMN chemotax.is, chemiluminescence. and elastase activity. J lab C/in Med 1989: 114: 674-68 1.

76. Cross CE. Hallowell B, Borish ET. et al. Oxygen radicaJs and human discase. Ann lntern Med 1987: 107: 526-545.

77. Lchrcr RI. Ganz. T, Selstcd ME, Babior BM and Curnutte JT. eutrophib and host defense. Ann lntern Med 1988: 109: 127- 142.

78. Gatti S. Faggioni R. Echtenacher B and Ghcll1 P. Role of tumor necrosis factor and reactive oxygen intermcdiates in lipopolysaccharide-induced pulmonary oedema and lethality. Clin Exp lmmuno/ 1993; 9 1: 456-461.

79. Stamlcr JS, Singel DJ and Loscalzo J. Biochemistry of nitric oxyde and its redox-activated forms. Scien{'(' 1992; 258: 1898- 1902.

80. Weiss SJ, Klein R, Slivka A and Wei M. Chlorination of taurine by human neuLrophi b: evidence for hypochlorous acid generation. J C/in lnves1 1982; 70: 598-607.

81. Royal JA. Berkow RL. Belkman JS. Freeman BA. Tumor necros is factor and interleukin-la increase vascu lar endothelial cell permeability. Crit Care Med 1988: 16: 396.

82. McCord JM. The superoxide free radical: Its biochemistry and pathophysiology. Surgery 1983: 94: 412-414.

83. Bulkley GB. The role of oxygen free radicals in human disea\e processes. Surgery· 1983: 94: 407-411.

84. Palmer RMJ. The discovery of nitric oxyde in the vessel wall. A unifying concept in the parhogenesis of sepsis. Arch Surg 1993; 128: 396-401.

85. Janoff A. Elastase in tissue in1ury. Annu Rev Med 1985: 36: 207-2 16.

86. Travis J and Salvesscn GS. Human plasma protcinasc inhibitor~. A1111u Rev Biochem 1983 ; 52: 655-709.

87. Wci\~ SJ. Tissue destruction by ncuLrophils. N En¡.:/ J Med 1989: 320: 365-376.

88. Henson PM and Johnston RB Jr. Tissue injury in infiammalion: oxidants, proteinascs, and cationic proteins. J Clin /11 ve.11 1987; 79: 669-674.

89. Weissmann G. Serhan C. Korchak H and Smolen JE. Neutrophils: release of mediators of inflammation with special reference to rheumatoid arthritis. Ann NY Acad Sci 1982: 389: 11 -24.

90. Ward PA. Mechanisms of endothclial ccll injury. J Lab Clin Med 1991: 118: 421-426.

91. We~tl in WF and Gimbrone MA. eutrophil-mediated damage to human vascular endothelium. Role of cytokine activation. Am J Pathol 1993: 142: 117- 128.

92. Rothe G. Kellermann W ancl Yalet G. Flow cytometric parameters of neutrophils function as early indicators of scp~is

246 J. E. Domínguez-Muño:. y cols.

or trauma-related pulmonary and cardiovascular organ failure. J Lab Clin Med 1990; 115: 52-6 1.

93. Braganza JM, Holmes AM, Monon AR. Stal ley L, Ku R and Kisber R. Acetylcysteine to treat complications of pancreatitis. Lancer 1986; l: 9 14-915.

94. Axelson L, Bergenfeldt M, Bjork P. Olsson R and Ohlsson K. Release of immunoreactive caoioe leukocyte elastase normally and in endotoxin and pancreatic shock. Scana J C/in Lab lnvest 1990: 50: 35-42.

95. Movat HZ and Wasi S. Severe microvascular injury induced by lysosomal releasates of human polymorphonuclear leukocytes. lncrease in vasopermeabi lity, hemorThage and microthrombosis due to degradation of subendothebal and perivascular matrices. Am J Par/101 1985; 12 1: 404-417.

96. Domínguez-Muñoz JE, Carballo F, García MJ, et al. Clinical usefulness o f polymorphonuclear elastase in predicting the severity of acute pancreatitis: Results of a multicentre study. Br J Surg 1991: 78: 1230-1234.

97. Uh l W, Büchler M, Mal ferthe iner P, Martin i M, Beger HG. PMN e lastase: a new serum marker for the st.aging of acute pancreatitis. Digestion 1989; 43: 176- 177.

98. Gross V, Schülmerich J, Leser HG et al. Granulocyte elastase in assessment of severity of acute pancreatitis. Cornparison with acute-pbase protein e-reactive protein, a -antitrypsin, and protease inhibitor a 2-macroglobulin. Di¡¡ Dis Sci 1990; 35: 97- 105.

99. Sporn SA, Eierman DF, Johnson CE et al. Monocyte adherence results in selective induction of novel genes sharing hornology with mediators of inílammation and t.issue repair. J lmmuno/ 1990; 144: 4434-4441.

100.Wicher JT and Evans SW. Cytokines in disease. C/i11 Chem 1990: 36: 1264-1281.

IOl.Leser HG, Gross V, Scheibenbogen C et al. Elevation of serum interleukin-6 concentration precedes acute-phase response ancl retlects scverity in acute pancreatitis. Casrroenrero/ogy 199 1; 1O1: 782-785.

102.Yiedma JA, Pérez-Mateo M, Domínguez-Muñoz JE ancl Carballo F. Role of interleukin-6 in acure pancreatitis. Comparison with C-reactive protcin and phospholipase A . Gur 1992; 33: 1264-1267.

103.Death DI. Cruikshank A, Gudgeon M, Jehan.li A, Shenkin A and lmrie CW. Role of interleukin-6 in mediating the acule phasc response and potential as an early means of severity assessment in acute pancreatitis. Cut 1993; 34: 41-45.

104.Gross V, Andreesen R, Leser HG et al. Interleukin-8 and neutrophil activation in acute pancreatitis. Eur J Clin lnvest 1992: 22: 200-203.

105.Porteu F and Nathan C. Shedding of tumor necrosis factor receptors by acti vated human neutrophils. J Exp Med 1990: 72: 599-607.

106.Tracey KJ, Vlassara J and Cerarni A. Cathectin/nrmor necrois factor. Lancer 1989; 1: 1122- 1126.

107.Tracey KJ . Beutler B. Lowry SF et al. Shock and tissue injury induced by recombinant human cathectin. Science 1986; 234: 470-474.

108.Stephens KE, lshizaka A, Larrick JW and Raffin TA. Tumor necrosis factor causes increased pulmonary permeability and edema. Comparison to septic acute lung injury. Am Rev Respir Dis 1988; 137: 1364-1370.

109.Tracey KJ, Fong Y, Hes e DG et al. Anti-cathectin!fNF monoclonal antibodies prevent septic shock during lethal bacteraemia. Narure 1987; 330: 662-664.

Rev. Esp. Enf Diges Man.o 199

11 O.Opal SM, Cross AS, Kelly NM et al. Efficacy of a monoclon antibody di rected against tumor necrosis factor in protectin neutropenic rats from lethal infection with Pseudomona aeruginosa J lnfect Dis 1990; 161: 1148-1152.

111. Evans SW, Banks RE, Alexander D and McMahon MJ. l. fat.a.I pancreatitis the consequence of excessive macrophag stimulation? Cut 1990; 31: A487.

112.Hesse DG, T racey KJ, Fong Y, et al. Cytokine appearanc in human endotoxemia and primate bacteremia. Sur Gyneco/ Obste/ 1988; 140: 147-153.

113.Arfors KE and Ley K. Sulfated polysaccharides i inílammation. J Lab Clin Med 1993; 121: 201-202.

11 4.Mealy K. van Lanschot JJB, Robinson BG, Rounds J an Wilmore DW. Are lhe catabolic effects of tumor necrosi factor mediated by glucocorticoids? Arch Surg 1990; 125 42-48.

115.Roth E, Zoch G. Schulz F, et al. Aminoacid concentration in plasma and skeletal rnuscle of patients wi th acut hemorrhagic necrotizing pancreatitis. C/in Chem 1985; 3 1. 1305-1309.

116.Castell JV. Andus T, Kunz O and Heinrich P. lnterleukin 6, the major regulator of acute phase protein synthesis i man and rat. Ann NY Acad Sci 1989; 557: 87- 101.

11 7.Gauldi J, Sauder DN, McAdam KPWJ and Dinarello CA. Purif1ed interleukin-1 (IL-1) from human monocytes st irnulates acute-phase protein synthesis by rodcn t hepatocytes in vitro. lmnwno/ogy 1987: 60: 203-207.

11 8.Yiedma JA, Pérez-Mateo M, Agulló J, Dornínguez JE and Carba llo F. Inflammatory response in the early prediction of severity in human acute pancreatitis. Cut 1994; 35: 822-827.

119.Pepys M B. e-reactive protein fifty years OO. Lancet 1989; 1: 653-657.

120.Kew RR, Hyers TM and Webster RO. Human C-reacti ve protein inhibits neutrophil chemot.axis in vitto. Possible implications for the adult respiratorry distress syndrome. J Lab Clin Med 1990; 115: 339-345.

121.Büchler M. Malfertheiner P and Beger HG. Correlaúon of imaging procedures, biochemical parameters and clinical stage in acute pancreatitis. In: Malfertheiner P, Ditschuneit H, eds. Diagnostic procedures in pancreatic diseasc. Springer-Verlag: Berlin-Heidelberg. 1986: 123- 129.

122.Wilson C, Heads A. Shenkin A and Imrie CW. C-reactive protein. antiproteases and cornplement factors as objective markers of severity in acute pancreatitis. Br J Surg 1989; 76: 177-181.

123.Larvin M. Swit.a.la SF and McMahon MJ. lmpaired clearance of circulating macromolecular enzyme inhibitor complexes in severe acute pancreatitis: an importan! aspect o f pathogenesis? Digesrion 1987; 38: 32.

124.Donne lly PK. Antiprotease activity in acute pancreatitis. Br J Surg 1987; 74: 230-231.

125.McMahon MJ , Bowen M, Mayer AD and Cooper EH. Relation of ~-macroglobulin and other antiproteases to the clinical features of acute pancreatitis. Am J Surg 1984; 147: 164-170.

126.Kuroiwa K, Nakatsuyama S, Katayama K and aga~awa T. Determination of a.2-macroglobulin-trypsin complex with a new synthetic substrate. Clin Chem 1989; 35: 2169-2172.

127.Malfertheiner P and Domínguez-Muñoz JE. Prognostic factors in acute pancreatitis. lnr J Pancreatol 1993; 14: 1-8.

Servicio de Gastroenterología. Hospital «La Paz». Madrid.

- - -------------- --- - -------

Rev. Esp. Enf Dige.1·1 .. 87, 3 (247-249), 1995

Colitis por citomegalovirus en un paciente portador del virus de la inmunodeficiencia humana: imagen endoscópica similar a una colitis pseudornembranosa

Erdozain, J. C.; Lizasoain,J.; Martín-de-Argila, C.*; Presa. M., y Muñoz, F.

SUMMARY Endoscopically detected ulcers and submucous hae·

morrhage are common findigs related to cytomegalovirus infection. We report a case of cytomegalovirus colitis in a patient seropositive for human inmunodeficiency virus. Endoscopic findings showed elevated, white-yellowish, small size plaques with an erythema· tous central depression, resembling those found in pseudomembranous colitis.

KEv WORDS: Colitis, cytomegalovirus. Erdozain, J.C.; Uzasoain. J.; Martín-de-Argila. C.: Presa, M.

y Munoz, F. Endoscopic findings in a cytomegalovirus colitis in a patient seropositive for HIV: Similar to those of pseudomembranous colitis. Rev Esp Enf Digest. 1995, 87, 247-249.

RESUMEN

La presencia de úlceras y hemorragias submucosas al realizar una endoscopia son hallazgos característicos de la infección por citomegalovirus. Presentamos un caso de colitis por citomegalovirus en un paciente con serología positiva para el virus de inmunodeficiencia humana. Los hallazgos endoscópicos mostraron placas de pequeno tamaño, elevadas, de color amarillo-blanquecino con una depresión eritematosa central, semejantes a las descritas en la colitis pseudomembranosa.

PALllBRAS CLAVE: Colitis, citomegalovirus.

INTRODUCCION

La presencia de síntoma~ abdominales en pacientes con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SJDA) se produce en más del 80% de los casos durante el curso de la enfermedad ( 1 ).

*Servicio de Gastroenterología. Hospital «Ramón y Cajal». Madrid.

En estudios anatomopatológicos pre y postmortem se demuestra la infección por eitomegalovirus (CMG) en más del 50% de los enfermos, existiendo afectación del tracto gastrointestinal en la mayoría de los casos (2).

Presentamos un paciente con colitis por CMG con imágenes endoscópicas inu. uales a las previamente descritas en la literatura.

CASO CLINICO

Un hombre de 33 años, adicto a drogas por vía parenteral y con serología positiva para el virus de inmunodeficiencia humana (Vll I). ingresa en nuestro hospital por fiebre y tos. Se le diagnostica mediante fibrobroncoscopia y lavado broncoalveolar de infección por pneumocysris carinii y haemophylus injluenzae. A los 10-15 días de su ingreso presenta nuevamente fiebre de hasta 39° C, acompañada de diarrea de 6-7 deposiciones/día, líquidas, sin sangre, moco ni pus. El paciente se encontraba en tratamiento con ampicilina. septrim, y ketocona1ol.

En el es1udio radiológico intestinal exis1fan. además de edema de la pared intestinal, imágenes compatibles con ulceraciones que se ex1endían de~de duodeno hasta íleon tenninaJ.

En el esrudio cndoscópico (colono~copia izquierda) presentaba pequeñas lesiones (2-5 mm) sobreelevadas, blanco-amarillentas. que en algunas /.onas, por su proximidad, daban un aspecto de empedrado, semejando el aspecto de una «colitis pseudomcmbranosa», pero que a la toma de biopsia la lesión era mucosa y no presentaba exudados membranosos. Alguna de estas placas presentaba una depresión central eritematosa (figs. 1 y 2). En colon descendente existían también lesiones ulcerosas de pequeño tamaño (2-4 mm). longitudinales. con borde eritematoso, ex1Miendo mucosa nonnal entre las lesiones. En las muestras hiMológicas de las lesiones en placas se hallaron inclusiones víricas citomegálicas.

Se inició tratamiento con ganciclovir. El paciente mejoró considerablemente de su sintomatología, siendo dado de alta asintomático.

DISCUSION

En un tercio de los pacientt:s VIH positivo con diarrea se encuentran lesiones asociadas a infección por CMG (3).

248 J. C. Erdv:ain y col.1.

FIG. 1. Imagen e11doscópica de la mucosa renal donde .1e obsen •an placas de 2-4 mm, blanco-amarillentas con una depresión

eritemtuosa central.

Lo' ~íntomas asociado' a infección del tracto digestivo por CMG son fundamentalmente astenia. pérdida de peso. fiebre y diarrea (generalmente sin sangre. moco o pus) (4). Sin embargo. es tos síntomas pueden ser severos. habiéndose descrito casos de obstnicción intestinal. perforación o hemorragia digesti va masiva (5, 6).

Las lesiones intestinales ~e localizan en la mayoría de los caso extendiéndose desde ileon distal a ángu lo esplénico (5). Se recomienda para su diagnóstico la reali zación ele una colonoscopia con Loma de biopsia en lo:-. distinto~ ~egmentos inte:-.tinales. incluido colon a~cendeme -lugar frecuente de infección-. demostrándose la presencia de inclusiones ci tomcgál icas incluso en pa1.:ientes ~i n lesiones endo~cópical> ( 4 ).

Destnca en nuestro pa1.:iente la afectación del tubo dige~

ti vo desde duodeno a recto y la presencia de imágenes endoscópica~ inusuales. todo lo cual hizo que inicialmente no se sospechara el diagnóstico de infección por CMG.

Las lesiones endoscópicas descri tas en pacientes con infección por CMG son muy variables. así están descritas desde imágenes endoscópicas normales (4), a un amplio espectro de lesiones que van desde áreas critematosas. a la presencia de múltiples úlceras planas (2). En la l iteratura revi sada. hemos encontrado un caso de colitis por CMG con una dcscripción endoscópica sim ilar a la del caso que presentamos, es decir. lesiones en forma de placas blancoarnarillenta y que inicialmente sugi rieron el diagnóstico ele col itis pseudomembrunosa, no ya sólo por el tipo de lesión. l>ino por su locali lación en colon izquierdo (7). En nuestro paciente. las lc~iones más llamati va~ hallada\ fue-

Rev. Esp. Enf DigeH. Marzo 1995

FIG. 2.- Imagen endosc6pica de pequeiias lesiones (2-5 mm) ele1,ada.1· que. por s11 proximidad, recuerdan a un «empedrado»

en algunas :.onas.

ron placas i.obreelevada!>. de pequeño tamaño. blanco-amarillenta~. con una depre~ión central eriLemaLosa. El diagnóstico de infección por CMG se confirmó al encontrarse inclusiones citomegálicas en las muestras histológicas.

Destacamos en este caso la existencia de lesione!> atípicas a las descri tas en la literatura, similares a la coliti~

pseudomembranosa. y que consideramO\ deben incluirse como lc:,ión de sospecha de infección por CMG, para de este modo comenzar precozmente el tratamiento antiviral específico (Ganciclovir) (8).

Corre.11x11rdencia:

J. C Erdowm Sosa.

Conde ·a de Venadito. :!O 6º B.

28027 Madrid.

BIBLIOGRA FlA

1. Anthony MA, Brandt U y Klein RS. lnfectious diarrhoea in patient~ with ArDS. Dig Dfa Sci 1988; 33: 1141 -1146.

2. Culpepper JA. Kotlcr DP. Schole!> JV y Tierney AR. Evaluation of diagnostic criteria for mucosa! cytomegalic i nc lu~ion di sease in the Acquired lm rnune Defi ciency Syndrome. Am J Castroemerol 1987: 82: 1264- 1270.

3. He i ~e W, Mostcrll P, Arasteh K, Nehm K. Skorde J. Schneider C et al. Gawointestinal manifestationi. in ALDS. Z Gastroenterol 1989: 27: 725-730.

Vo/umen87 NIÍmero]

4. Dietrich DT y Rahmin M. Cytomegalovirus colitis in AIDS. J Acquir lmmune De.fic System l 99 1; 4 (Suppl 1 ): S29-35.

5. Kram HB y Schoemaker WC. Intestinal perforation due to cytomegalovirus infection in patients with AIDS. Dis Colon Rectum 1990; 33: 1037- 1040.

6. Dolgin SE, Loarsen JG, Shah KD y David E. Citomegalovirus enteritis causing haemorrhage and obstruction io an infant with AIDS. J Pedr Surg 1990; 25: 696-698.

Colitis por citomegalovirus ... 249

7. Gertler SL, Pressman J, Price P, Brozinsky S y Miyai K. Gastrointestinal cytomegalovirus infection in a homosexual man with severe acquired immunodeficiency syndrome. Gastroe11tero/ogy 1983: 85: 1403- 1406.

8. Balfour HH. Management of cytomegalovirus disease with antiviral drugs. Rev lnfect Dis 1990; 12 (Suppl 7): S849-860.

Recibido: 3-V 1-94.

Servicio de Aparato Digestivo. Hospital «Virgen de las 1 ieves». Gr'dllada.

Rev. Esp. Enf Diges/., 87, 3 (251-253). 1995

Granulomatosis de Wegener con afectación gastrointestinal

Espinosa Aguilar, M. D.; Lópezde Hierro Ruiz, M.; Quintero Fuentes,D.;Nogueras López, F.; García Montero, M.; Marín Aznar,J. L.; Ruiz-Cabello Jimé nez M.,y Martín-Yivaldi Martínez, R.

SUMMARY

Wegener's Granulomatosis is a necrotizing granulomatous vasculitis often characterized by involvement of the upper respiratory tract, lungs and kidney, although any organic system can be affected. We present the case of a female patient with Wegener's Granu-lomatosis diagnosed by biopsy of the kidney, and severe gastrointestinal bleeding with fatal course. Endoscopic findings of the colon and the histopathology of the biopsy are discussed.

KEY WORDS: Wegener's granulomatosis, gastrointestinal, vasculitis.

Espinosa Aguilar, M. D.; Lópezde Hierro Ruiz, M.; Quintero Fuentes, D.; Nogueras López, F. ; García Montero, M.; Marín Aznar, J . L. ; Ruiz-Cabello Jiménez, M., y Martín-Vivaldi Martínez, R. Wegener granulomatosis with gastrointestinal involvement. RevEspEnfDigest, 1995, 87 , 251-253.

RESUMEN

La Granulomatosis de Wegener es una vasculitis granulomatosa necrotizante, que afecta principalmente a tracto respiratorio superior, pulmones y riñón, aunque puede afectar cualquier órgano o sistema. Comunicamos el caso -le una enferma con Granulomatosis de Wegener , confirmad;1 por biopsia renal, que presentó un cuadro de diarrea sanguinolenta que evolucionó a rectorragias severas. Se describen y analizan las lesiones endoscópicas del colon y su Anatomía Patológica. La paciente falleció a causa del sangrado digestivo.

PALABRAS CLAVE: Granulomatosis de Wegener. vasculitis gastrointestinal.

INTRODUCCION

La Granulomatosis de Wegener (GW) es una vasculitis granu lomatosa necrotizante. que suele afectar a tractos respiratorios superior e inferior, y a riñón aunque puede generalizarse ( 1 ). Su incidencia es de o· 4 casos por 100.000

* Servicio de Anatomía Patológica.

habitante~ (2). con predominio en varones ( 1-3), y una edad media de presentación de 40 años ( 1, 4 ). Su etiología es desconocida, aunque se cree debida a un fenómeno de hipersensibilidad ( 1 ).

Sin un tratamiento adecuado, la evolución es rápidamente fatal, particularmente tra~ el fallo de la función renal (3).

Comunicamos el caso de una enferma con GW que en el curso de su enfermedad presentó un afectación colónica. con hemorragia severa. y desenlace fatal.

CASO CLINICO

Mujer de 54 años de edad, con antecedentes de apendicectomía. artralgias y anritis de 10 ai'los de evolución. localizadas en carpo. rodillas y tobillos, enucleación de ojo izquierdo, 7 ai\os antes, por proceso retroorbitario no til iado. crisis de broncoespasmo en tratamiento con broncodilatadores. desde hacía 6 ai'los. y edemas maleolares vespertinos de un ai\o de evolución.

Ingresó por cuadro de 15 días de nauseas. vómitos y dolor en fosa iliaca derecha irradiado a fosa renal derecha, con febrícula, y varias deposiciones diarreicas diarias. que no cedieron a tratamiento sintomático, junto a una di,minución progresiva de la diuresis. y en los tres días previos oligoanuria con hematuria.

A la exploración presentaba mal estado general. palidez cutáneomucosa, deformidad na\al en silla de montar. prótt!l.1s en ojo iLquierdo. y lesiones purpúricas en abdomen y miembros inferiores. La auscultación cardiorespiratoria fue normal. El abdomen era doloroso a la palpación en hipocondrio derecho y fosa ilíaca derecha. sin signos de irritación peritoneal. y la puñopercusión renal derecha dolorosa. Diuresis de 5 mi en las 24 horas.

En la analítica de ingreso destacaba una anemia con hemoglobina de 9 gil y hematocrito del 26%, leucocitosis de 20.000 con desviación izquierda (88~ PM ). YSG de 831117. urea 319 mg/dl. ereatinina 15"5 mg/dl. hiponatremia e hiperpotasemia. Sedimento urinario con numerosos hematíes por can1po. En el proteinograma había hipoalbuminerrúa e hipergammaglobulinemia, y presentaba un marcado aumento de lgG. con descenso de lgM. así como inmunocomplejos circulantes con aumento de la lgG agregada.

En la radiografía de tórax había un infiltrado pulmonar bilateral, con pequeños nódulos de aproximadamente 0"5 cm, disper;os en ambos campos pulmonares.

Se realizó endoscopia digesuva alta por el cuadro de vómitos, encontrándose un eMómago retencionista. y lesiones agudas de mucosa en segunda y tercera porción duodenales. sin estigmas de sangrado reciente.

252 M. D. Espinosa A ~11ilar y rnl.1.

FIG. 1.- fmllgen hi.1·rolóRirn de la biopsia renal. 111os1ra11do una vasc11fi1i.1· /i lWmlomarosa necro1i;;a111e. y 111w g/0111em/011ef'ri1is

exrracapilar asociada.

FlG. 2.- 1111age11 endoscópica que muestra 1111a 111ucosafriahle. rn11 sangrado difi1.rn.

Se dc,c:inó Ja pre'>enc1a lle patología renal ob, tn1ctiva mcuiantc ecografía renal. y de patología vru,cular renal mediante cavografía con calelerbmo de ambas vena~ renales. y arteriografía aórtica panodmica de aneria~ renale~.

En la biopsia renal ~e apreció la existencia de una 1·a.,culim granulomaiosa nccmtizame. con glomerulonefnu' cx1r.icap1lar a'>oc1ada, características de Granulomatosi~ de Wegener. (fig. 1 J.

Tra' hcmodiálisis e inicio de trmamiemo con Cic lofo~famida y MeLilprednisolona por vía IV. se produjo una mejoría en la función renal. con de~censo de urea y creatinina. e inicio de diuresis. aunque persistió el cuadro diarreico presente al ingreso. con aparición de hece'> muco~anguinolema,, que evolucionaron a rectorragia' ,cvcra~. Se reali16 una endo~copia d1gesli va baja. en la que se e1 idem:16 u na afectación colónica difusa. con área~ de a\peclo necrótico. con sangrado babcame. (tig. 2), y una mucosa friable. con lesiones nodulan.:s amarillcmas (tig. 3). imágenes sugercn1e¡, de la presencia de un cuadro i<,quémico. En la~ biopsia\. se em:onLró un tejido de granulación. necro,ado y con infillraci{>n inflamaioria. predominantemente por polinuclcares. ob,ervándo-.e t:u11bién algunas áre~L' de hemorragia (fig. 4 ). Se d1agno\Licó de afectación colónica por Granulom::uo'i' de Wegencr. dado el cuadro general.

R11 . E.fp. Enf Di11e11. Mur~o 1995

FIG. 3.- Le.l'lones 11od11/ares de la mucosa colónica. de aspee/O 11ecr61ico.

FIG. 4.- Imagen hisrolrígira de mucosa colónica. e11 la que .l'e e1•idc11cia 11110 infll1racirí11 i11j/amaroria in específica. a expensas de

poli11101fonucleare~.

La enfenna presentó un agravamiento de su c~tado general. con un sangrado gai.trointestinal incontrolable. y se produjo el fallecimiento. a los dos mc\cs de su ingreso.

DISCUSION

La triada cl ínica c lá~ica de la GW consiste en la afectació n de vías respiratorias altas. pulmonar y re nal. La aparic ión de síntomas gasLrointestinales ocurre solamente en pre~enc i a de otras evidenc ias c línicas de va:-.euliti ~ sistémica, y el porcentaje de afectación varía según disLintas seri es, oscilando desde menos de un 5% (5) a un 11 % (6). aunque es menor que en otros cuadros vasculíticos. El porcentaje más alto corresponde a la<; series de autop ia~ . debido a que la afectac ión dige~t iva suele ser asintomáLica. pero en la autopsia se de muestra la pre~enci a de les i one~

Volumen87 Número3

típicas a lo largo del Lracto gastrointestinal en un 24% de eníermos, (7) y casi en el 40% de los caso!. con evolución fatal (8).

Se han descrito unos 30 casos de afectación digestiva en GW. con una clínica variable (9. 10). Como manifestaciones a nivel digestivo. podemos encontrar: alteración en la función hepática (3, 6). hemorragia gastrointestinal baja (7, 11, 12), ascitis (3). diarrea, colecistitis, apendicitis (5), infarto pancreático, y perforación intestinal (6). Puede presentarse como un cuadro clínicamente indis1inguiblc de la enfermedad inflamatoria intestinal (6, 9). ya que muestra rasgos comunes con la enfermedad de Crohn (afectación oral y de hipofaringe, y alteracione), cutáneas, articulares y renales), si bien los hallazgos endoscópicos son totalmente diferentes, como demosLramos en nuesLra paciente.

Los hallazgos radiológicos en enema opaco, tránsi to gastrointestinal y arteriografía, son inespecíficos (6). y los de TC son idénticos a los del infarto de cualquier etiología, con engrosamiento de la pared intestinal, y gas intramural. ocasionalmente asociado con aire en vena porta (l 1 ).

Las biopsias intestinales, tomadas por colonoscopia, no muestran vasculitis, apareciendo únicamente inflamación inespecífica en las muestras tomadas de áreas afectas macroscópicamente, como en nuestro caso. lo que puede deberse a que son muy superficiales (6). aunque biopsias rectales profundas son útiles en el diagnóstico de otras vasculitis que afectan a 1ubo digestivo (13). Por tanto, el diagnóstico de vasculitis gastrointestinal, se basa en la evidencia de enfermedad extraintestinal (6).

Para el tratamiento de la enfermedad se utiliza la combinación de Ciclofosfamida + Prednisona, en las formas generalizadas, con remisión hasta en un 90'*" de los pacientes (3), y Cotrimoxazol en las formas localizadas (2, 14). El tratamiento de la vasculitis gastrointestinal es el de la enfermedad subyacente (6). habiéndose descrito desenlace fatal en pacientes con perforación intestinal, pancreatitis aguda (6), colitis isquémica (8), y sangrado gastroin1estinal ( 10). Nuestra enferma, a pesar de una buena rcspuesrn de la función renal a la terapéutica, falleció a causa del sangrado digestivo incontrolable.

S in tratamien10, la enfermedad generalitada tiene un curso rápidamente fatal, con una ~upervivencia media de 5 meses, y una tasa de mortalidad del 82% en el primer año, y del 90% a los dos años (3). Tradicionalmente se ha considerado que e l pronóstico empeora cuando apa rece afectación renal O, 15). En este sentido no~ parece interesante destacar que la aparición de manifestaciones gastrointesti nales puede constituir una complicación grave, sobre todo en los casos de hemorragia severa. en los que puede causar el fallecimiento, como se comprueba en e l caso que describimos.

Correspo1ule11cia:

Rafael Martín-Vi val di MartíneL.

Camino de Ronda 63 A. 4º0. 18004 Granada.

Granulomatosis de Wegener con afectación ... 253

BIBLIOGRAFIA

1. Fauci AS y Wolff SM. Wegener" s Granulomato~is: Studies in eighteen patients anda review of the literature. Medicine 1973: 52: 535-56 1.

2. Fonollosa V y Yilardell M. Granulomatosis de Wegener. 1992 (Editorial). Med Clin (Barc). 1992; 99: 57-59.

3. Fauci AS. Haynes BF. Katz P y Wolff SM. Wegener's Granulomatosis: Prospective, cli nical and therapeutic experience with 85 patients for 21 years. Ann lnter Med 1983: 98: 76-85.

4. Márquez FJ, Sanabria F, Cenjor C, Barreintos J y Renedo G. Manifestaciones ORL de la Enfermedad de Wegeoer. Acta Ororrinolaringol Esp 1992; 43: 355-360.

5. Ryan JC y Sleisenger MH. «Effects of syustemic and extraintestinal disease oo the gut». En: Sleisenger and Fortran: Gastrointestinal Disease (5th Edition). WB Saunders Company. Plziladelphia 1993: 193-239.

6. Camilleri M, Pusey CD. Chadwick YS y Rees AJ. Gastrointeslinal manifestation~ of systemic vasculilis. Q J Med 1983; 52: 141-149.

7. Haworth SJ y Pusey CD. Severe intestinal involvement in Wegener's Granulomatosis. Cut 1984: 25: 1296-1300.

8. Sokol RJ, Farrel MK y McAdams AJ. An unusual presentation of Wegener·s Granulomatosis mimicking inflammatory bowel diseasc. Gastroenterology 1984; 87: 426-432.

9. Tura! C, Cuxart A. Bertran X. Puigdengoles X, Segura A y Reg-Joly C. Granulomatosis de Wegener: descripción de 6 pacientes. Med Clin (Barc) 1992: 99: 63-66.

10. Leavin RY, Fauci AS, Bloch DA e1 al. The American College of Rheumatology. 1990 criteria for the c lassification of Wcgener's Granulomatosis. Arthritis Rheum 1990: 33: 1101 - 1107.

11. Tupler RH y McCuskey W. Wegener Granulomatosis of the colon: CT and histologic corTelation. J Comput Assist Tomogr 1991; 15: 314-316.

12 . Horvath G, Kelenen T y David K. Fulminating course of Wegener's Granulomatosis associated with gastrointestinal bleeding. Orv Hetil 1989: 1441-1445.

13. Tribe CR. Scou DGJ y Bacon PA. Rectal biopsy in the diagnosis of sistemic vasculit.is. J C/in Parhol 1981; 34: 843-850.

14. Yillcgas FR, Callo! L, Moreno M. Cuevas A y Gómez FJ. TrimelOprim-Sulfametoxazol en el tratamiento de un caso de Granulomatosis de Wegcner localizada. Rev Clin Esp 1991; 188: 358-361.

15 . Rottem M, Fauci AS. Hallahan CW, Kerr GS, Lebovics R. Leavitt RY y Hoffman GS. Wegener Granulomatosis in children and adolescents: clinica pre~entation and outcome. J Pediat 1993: 122: 26-31.

Recibido: 6-YJ-94.

Sección de Angiología y C1rug1a va.,cular. Ho~p i tal «Son Dureta». Palma de Mallorca.

Rev. Esp. Enf Dige.1·1., 87. 3 (255-258). 1995

Aneurisma de arteria mesentérica inferior asociado a obstrucción de la arteria mesentérica superior y del tronco celiaco

García de la Torre. A.; Lozano. P.; Corominas. C.; Jul iá, J .; Blanes, l.; Flores, D., y Rimbau, E.

SUMMARY

The exact prevalence of visceral arteries aneurysms is not well documented and it is mainly known from necropsies. Inferior mesenteric artery aneurysms are the rarest of visceral aneurysms.

The authors report a case of an aneurysm of the inferior mesenteric artery in a 52 year-old man with obstructive disease of superior mesenteric artery and celiac axis. The diagnosis was made by angiography. The aneurysm was resected with superior and inferior mesenteric arteries revascularization.

Surgical approach is needed in these aneurysms and when they are associated with obstructive disease of other intestinal artery, revascularization is mandatory.

KEY WORDS: Inferior mesenteric artery, aneurisma.

García de la Torre, A.; Lozano, P.; Corominas, C.; Juliá, J .; Blanes, 1:; Flores. D .. y Rimbau, E. Aneurysm of the inferior mesenteric artery associated with distertion of the superior mesenteric artery and celiac axis. Rev Esp Enf Digest. 1995, 87. 255-258.

RESUMEN

La prevalencia de los aneurismas de las arterias digestivas no está exactamente documentada y en gran parte se debe a estudios necrópsicos. Dentro de ellos. los que afectan a la arteria mesentérica inferior son los más raros.

Presentamos un caso de un aneurisma de arteria mesentérica inferior en un varón de 52 años asociado a una obstrucción de la arteria mesentérica superior y del tronco celiaco. El diagnóstico se realizó mediante arteriografía abdominal. Se practicó resección del aneurisma y revascularización de las a rterias mesentérica superior e infe rior.

El tratamiento quirúrgico de esta entidad es necesario. Cuando se asocian lesiones de otras arterias digestivas. éstas deben ser revascularizadas.

PALABRAS CLAVE: Aneurismas de arteria mesentérica inferior, aneurismas de arterias intestinales. obstrucción de arterias intestinales.

INTRODUCCION

Los aneurismas de las arterias intestinales (AA!) representan una entidad rara y su diagnóstico es difícil debido a que cursan generalmente asintomáticos. Sin embargo ~u tendencia natural es a provocar grave!> complicaciones. La rotura. cuando ocurre. produce una tasa de monalidad que supera el 75%- de los casos ( 1. 2).

El uso rutinario de la ecografía. la tomografía cornputcrizada y la angiografía de las arterias digestivas. unido al mejor conocimiento que tenernos de esta patología, ha mejorado espectacularmente el diagnóstico y por tanto la posibilidad de l tratamiento quirúrgico electivo.

Dentro de e:-ta patología, los aneu1ismas de la aneria mesentérica inferior (AAMI) son los más infrecuentes. y su prevalencia no está bien documentada. Sólo hemos encontrado 12 casos en la literatura médica. En este caso, el AAMI se asocia con una obstrucción de la arteria mesentérica superior y del tronco celiaco, sin provocar síntomas de isquemia intestinal.

CASO CLINICO

Se trata de un varón de 52 años remitido al Hospital por presentar claudicación intermitente, progre-.iva, en ambas piernas. Como anleccdcntes de interés: diabetes mellnus e hipertensión arterial. Refiere digestione'> pesada\. Fumador importante.

En la exploración 'ascular se confirma una obstrucción femoro poplitea bilateral con índices tob1llo/braw de 0.55. y curvas de velocidad Doppler de estenosis iliofcmorales. Al detectar un soplo carotideo derecho, se reali1.ó un estudio duplex de troncos supraaórticos que reve la la obstrucción de la arteria carótida interna izquierda y eMcnosis de la carótida interna derecha del 30%. La TAC cerebral muestra una imagen antigua de infarto isquémico cortical i1,4u1erdo.

El estudio artcriográfico confirma las lesiones detectadlli> mediante duplex en la:, anerias cervicales. A nivel de la aorta abdominal (figs. 1, 2 y 3). se confirman lesiones esteno.,antes, poco significativas. en el sis1cma aono-hifemoral; obstrucción de ambas arterias femorales ~uperlicia lcs con recanalización en la tercera porción de la arteria

256 A. García de la Torre y cols.

85-~

...

FfG. 1.- Aortografía abdominal: aneurisma de la arteria mesentérica inferior (flecha), y obstrucción del tronco celiaco y arteria

mesentérica superior. Se inicia la de Riolano (ascendente).

poplitea . Llama la atención la existencia de un aneurisma de la arteria mesentérica inferior de 2.5 cms, con desarrollo de una gruesa arcada de Riolano que revasculariza la arteria mesentérica superior. que se hal la obstruida en origen, al igual que el tronco celiaco.

El paciente fue intervenido mediante laparotomía media. Se realizó en primer lugar un by-pass anterógrado. desde aorta supraceliaca a mesentérica superior de dacron 7 mm. Seguidamente, se resecó el aneurisma de la arteria mesentérica inferior, y se revasculariz.ó la misma, mediante un corto injerto de dacron de 7 mm desde la pared lateral de la aorta infrarcnal.

El estudio anatomopatológico demostró la etiología arteriosclerótica del aneurisma. En el interior del saco no había trombo mural ni caJcificacione~ en la pared.

En el inmediato postoperatorio hizo una evisceración que precisó de cierre quirúrgico, y un infarto isquémico hemisférico izquierdo, con afasia y hemiparesia, sin que se detectaran cambios en las arterias cervicales mediante duplcx. A los veinte días fue dado de alta en fase de rehabilitación.

Al cabo de un año su evolución ha sido excelente, habiéndose recuperado casi totalmente de sus secuelas, pre~entando una mínima disartria y una ligera inestabi lidad emocional. Se halla laboralmente activo y no refiere alteraciones digestivas.

Rev. Esp. Enf Dige t. Mar~o 19 5

FIG. 2.- Aortografía abdominal (proyección lateral): obstmc ción en origen de la arteria mesentérica superior y del tronco ce

liaco.

DISCUSION

Más de 2.000 casos de AAl han sido recogidos por Stanle~ en 1985 (3). De e llos el 22% se han presentado coro urgencia quirúrgica y casi el 9% han provocado el exitus

La localización más frecuente de los AAI es en la arteri esplénica (60%), seguidos de la arteria hepática (20%) arteria mesentérica superior (5.5%), tronco celiaco (4%) arterias gastroduodenales y pancreaticoduodenales (3.5%) mesentérica inferior. La tasa de complicaciones va ligad· al tamaño y localización de los mismos (4-6).

El primer caso de AAMI fue publicado por Bemhard e 1966 (7), los restantes casos se han publicado en los último quince años, lo que da idea de la rareza de la lesión, si bie confirma el progresivo mejor diagnóstico de la patologí vascular.

La etiología es difícil de establecer, aunque la más re ferida en la literatura médica es la arterioclerótica (8-10) también . e han registrado la arteritis (3) y la endocarditi bacteriana ( 12). En el resto de los casos no está cla-rament determinada (7, 13- 16).

Vo/ume1187 Número3

FIG. 3.-Arteriografía selectim de la arteria mesentérica inferior, demostrando una gruesa arcada de Riolano ljlechas). que rellena

la arteria mesentérica superior.

En el presente caso, el examen histopatológico de la pared del ancuri ma confirmó la arteriosclerosis como causa etiológica. Por otra parte tanto la historia de claudi cación intermitente como la patología cerebrovascular, responden al perfil arterioclerótico del mismo. Así mismo, la obstrucción proximal del tronco celiaco y de la arteria mesentérica superior son lesiones características de la enfermedad arteriosclerótica de las arterias digestivas.

Algunos autores han expuesto que puede tratarse de una dilatación postcstenótica de ta AMI, que se convertiría así en una arteria ele alto flujo para mantener la vascularización de la circulación intestinal tras la obstrucción de las otras dos arterias digesti vas principales (10, 15). Para otros, ta arteriosclerosis juega un papel secundario en lo~ AA D ( 17).

El diagnóstico clínico de los AAMI es difícil. y como en muchos de los AAD, casual. Aunque la casuística existente e pequeña, suelen ser hallazgos arteriográficos en el curso del estudio de la aorta abdominal por isquemia de las extremidades. o en exploraciones por molestia~ abdominales imprecisas.

Aunque el caso publicado por Lagneau (9) era de suficiente tamaño como para palparse en el examen físico, lo

Aneurisma de arteria mesentérica inferior ... 257

más frecuente e~ que se mantengan a\intomáticos o que cursen con dolores abdominales o lumbarc~ ( 12-4).

La ecografía como método rápido e incruento puede ser vá lido para el diagnóstico de éstas lesiones. aunque se requiere un explorador experto para identificar las arterias viscerales. Así Ziviello ( 18) ha publicado su experiencia en el diagnóstico con uitrasonidos en once pacientes con aneurismas hcmorrágicos del tronco celiaco con excelentes resultados. La tomografía computcrizada con contraste es un medio diagnóstico rápido y seguro. La arteriografía en dos proyecciones, es imprescindible tanto para el diagnóstico como para descartar otras lesiones de los troncos arteriales digestivos, y estudiar las vías de compensación en el caso de ob5trucción de alguno de ellos para planificar la corrección quirúrgica del caso. Es muy importante valorar correctamente el estado de las arteria~ hipogál>tricas. sobre todo la izquierda, a fin de asegurar una buena vascularización del cólon, especialmente si pensamo~ reali zar la ligadura de la AMI.

El tratamiento de elección es el quirúrgico. La presencia de un AAD es un hecho grave, teniendo en cuenta la evolución natural de los mismos. La rotura ocurre aproximadamente en el 15% de los casos ( 1 ). lo que supone una tasa de monalidad, ligada a la rotura. de más del 75% para el total de Jos AAD ( 1, 2). En cuanto a los AAMJ. al no disponer de cifras de prevalencia en la población general, preguntas como ¿cúal es el índice de complicación, rotura o trombosis, de los mismos?, o ¿a partir de que tamaño debemos intervenir?, no tienen hoy por hoy respuesta clara.

Todos los casos publicados han sido operados. La técnica empleada ha sido la resección del aneurisma seguida, en proporción ~imilar, de ligadura de la AMI (8, 12-14. 20), o rcvascularización de la misma (7-1 O, 15, 16). Tanto en el caso publicado por Le Bas ( 16) como en el nuestro. las arterias me entérica superior y e l tronco celiaco estaban obstruidas, por lo que la revascularización de la AMI era necesaria. En nuestra opinión la revasculari1,ación de estas arterias debe realizarse en primer lugar, bien mediante la reimplantación directa en la aorta abdominal o el by-pass anterógrado. cuya permeabilidad a largo plaLO es mayor que la del by-pass retrógrado. por lo que preferimos el primero. De éste modo aseguramos una buena perfusión intestinal, durante la resección del aneurisma y la rcvascularización de la AM I. Esta puede hacerse mediante sutura directa en la aorta infrarenal, o como en este caso, in terponiendo un pequeño injerto de vena o protésico. Los casos en que la AM I no fue rcvasculari zada no tuvieron complicaciones el-.peciales.

Corresporulenci11:

A. García de la Torre.

Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Central de Asturias. el Cele~tino Villamil sin.

33006 Oviedo.

258 A. García de la Torre y cols.

BIBLIOGRAFIA

l. Geelkerkeo R, Hajo van Bockel J, De Roos W y Hennans J. Surgical trealJTlent of intestinal Artery Aneurysms. Eur J Vasc Surg 1990; 4: 563-567.

2. Stanley JC. Abdominal visceral aneury ms. In: Haimovici H, ed. Vascular emergencies. New York: Applcton-CenturyCrofts 1982: 387-398.

3. Stanley JC, Wakcfield TW, Graham LM. Whitehouse W M, Zelenock GB y Lindenauer SM. Clinical importance and management of splachnic artery aneurysms. J Vasc Surg 1986; 3: 836-940.

4 . Melliére O , Becquemin JP, Kassab M y Sonadka F. Anéurismes des ruteres digestives: ¿Quellcs indications? J Mal Vasc 1989; 14: 206-212.

5. Jorgensen BA. Visceral artery aneurysms. Dan Med Bull 1985; 4: 237-242.

6. Skudder PA Jr. Visceral artery aneurysms. In: Persson A V. Skudder PA Jr, cds. Visceral Vascular Surgery, New York: Markel Dekker 1987: 145- 173.

7. Bernhard M. Discussion: ROB C. Surgical diseases of the celiac and mesenteric arteries. Arch Surg 1966; 93: 2 1-32.

8. Connier JM, Laurian CL, Chapel ier A et al. Anéurismes des arteres digestives. Chirurgie 1984; 11 O: 565-570.

9. Lagneau P, Charl ier A, Gaux JC y Guize L. Gros anéurisme de l'artére mesentérique inférieure. A propós d 'une observation. Revue de la litérature. J Mla Vasc 1984; 9: 143- 147.

JO. Vidal -Barraque r F, Cercos RM, Puncernau J , et al. Aneurysm of the inferior mesenteric artery. J Cardiovasc Surg 1983; 24: 667-680.

Rev. Esp. Enf Diges . Marzo/9

11. Almgren B, Erickson l , Foucard T et al. Multiple aneurysm of visceral arteries in a child with polyarteritis nodosa. Pediatr Surg 1980; 15 : 347-348.

12. Lau J, Mattox KL y De Bakey ME. Mycotic aneurysm the inferior mesenteric artery. Am J Surg 1979: 138: 443 445.

13. Schaefer HC, Me Coy S, Po Young Lin et al. Aneurysm the inferior mesenteric artery. J Cardiovasc Surg 1980; 2 1: 41-44.

14. De Saint-Julien J , Hamosn M, Cazenave JC y Abgrall Aneuri smes de l' artere meséntérique inférieure rompu. Chi rurgie 1983; 109: 113- 115.

15. Duke JL, Lambert WC y Wright CB. Inferior mesenteri artery aneurysm. Case report and discussion. Surgery 1979 4: 385-387.

16. Le Bass P, Batt M, Gagliardi JM et al. Aneurysm of th infenor mesenteric artery associated witb occlusion of th celiac axis and superior mesenteric artery. Ann Vasc Sur 1986; 2: 253-257.

17. Lerut JP, Gianello PR, Otte JB y Kestens PJ. Les anéurisme des branches du tronc coeliaque. Etude clinique de neuf pa tient et revue de la littérature.

18. Zivie llo M, D' isa L, Siani A et al. Gli aneurismi cmorragic del tronco celiaco. Diagnosi con US, TC e Angiografia. Ra dio/ Med 1988; 76: 274-279.

19. Lau J, Mattox KL y De Bakey ME. Mycotic aneurysm o thc inferior mesenteric artery. Am J Surg 1979; 138: 443 445.

Recibido: 23-V-94.

Servicio de Radiología. Clínica Universitaria. Universidad de Navarra. Pamplona.

Rev. Esp. Enf Digest .. 87. 3 (259-261), 1995

Adenitis periportal secundaria a tuberculosis abdominal. Estudio mediante TC

Iglesias Castañón , A.; Lecumberri Olaverri, F. J .; Arias GonL.ález,M. ; Bilbao Jaureguizar, J. l. ,e Idoate Saralegui, F.

SUMMARY

Jsolated periportal tuberculous adenitis is rare. Computed tomography (TC) is the primary modality for its detection and evaluation. Although not definit ive, in the presence of an appropiate clinical history and a positive purified protein derivative test, a diagnosis of periportal tuberculous lymphadenopathy may be suggested by CT by the presence of low-density enlarged porta hepatis lymph nodes with immediate postcontrast peripheral rim enhancement.

KEY WORDS: Abdomen, computed tomography, intestinal tuberculosis.

Iglesias Castañón, A. ; Lecumberri Olaverri , F. J.; Arias González, M.; Bilbao Jaureguizar, J . l. , e ldoate Saralegui, F. Portal tuberculous lymphadenopathy. CT sean study. Rev Esp Enf Digest, 1995, 87, 259-261.

RESUMEN

La presencia de adenopatías periporta les. como única man ifestación de la tuberculosis (TB) abdominal es un hallazgo poco común. La tomografía computarizada (TC) abdominal constituye el método de elección para la localización y caracterización de las adenopatías. Aunque es poco específica, en un paciente con clinica sugestiva y prueba tuberculínica positiva, la presencia de adenopatías hipodensas periportales. con realce periférico tras la administración de contraste intravenoso sugiere el diagnóstico de adenitis tuberculosa peri portal.

PALABRAS CLAVE: Abdomen, tomografía computa rizada. tuberculosis intestinal.

INTRODUCCION

La adenilis tuberculosa periport al como única mani festación de la tuberculosis (TB) abdominal. es un hallazgo poco común ( 1 ). La tomografía computarizada (TC) es un mé todo diagnóstico muy sensible para la detección de adenopatías abdominales sin embargo. es poco específica

ya que otros procesos pueden manifestarse con adenopatía~ en estas localizaciones. Las adenopatías de origen tuberculo~o. presentan caracterhticas típicas en los estudios de TC pero no patognomónicas. planteando el diagnóstico di ferencial con otros procesos. El diagnóstico definitivo necesita la confirmación histológica y el cultivo del germen.

CASO CLINICO

Paciente mujer de 55 años, sin antecedentes de interés. que acude a nuestro centro por presentar «bultomas» en ambas piernas desde hace dos años. En la exploración füica l>e observó una lesión induradaeritematosa de 2 cm de diámetro. y tre' lesiones i nduradas, no eritematosas en la pierna izquierda y una lesión de 0,5 cm de diámetro. indurada-eritematosa en la pierna derecha. Todas ellas eran dolorosa.~

a la palpación. La analítica únicamente mostró una elevación de la YSG y una prueba de la tuberculina positi va. Las radiografías de tórax y de abdomen fueron normales. La ecografía abdominal mostró una fo rmación hipoecogénica en la región peripancreática por lo que \C

completó el estudio con una TC abdominal. La TC de abdomen demostró imágenes nodulares de densidad intermedia. con realce periférico tras la administración de conLraste intravenoso, localizadai. en epi pion menor (fig. 1 ), y por delante de la vena porta compatible' con adenopaúas. Se realizó punción-aspiración con aguja tina que no resultó diagnóstica. Posteriormente se efectuó una laparotomía exploradora. encontrándose múltiples adenopatíru. de morfología irregular localizadas en curvadura menor gásLrica y cadena celíaca con un diámeLro variable entre 1-2 cm. El estudio histológico fue sugestivo de linfadenitis granulomatosa caseificante, de probable origen tuberculoso. El cultivo resultó positivo para «Mycobacterium ruberculosi.r>>. El diagnóstico final fue eri tema nodoso secundario a tuberculosi' mesentérica. Tras seis meses de tratamiento antituberculoso la paciente se encuentra asintomática. observándose regresión de las adenopa tías peri po11ales en el estudio mediante TC abdominal.

DISCUSION

Una de las formas de presentac ión más frecuente de la TB abdominal son las adenopatías. La TC abdominal constituye el método de elección para la localización y caracterización de las adenopatías, aporta además información adicional. al estudiar las vísceras. el tubo digestivo. el me-

260 A. Iglesias Ccwañón y col.~. Rm Esp. Enf Diges . Marzo 199

A FIG. 1.-A) TC sin contraste intravenoso: adenopatía en epiplon menorUlecha). 8) Tras la inyección de contraste intravenoso hay

realce periférico resaltando el centro hipodenso UZecha). Quistes hepáticos simples (cabezas de flecha ).

senterio y las estructuras óseas. que también pueden afectarse en la TB abdominal. Las adenopatías tuberculosas presentan hallazgos característicos en TC, pero no patognomónicos (3). Tienen cierta predi lección por la localización mesentérica, peripancreática y porta hepatis (2). Quizás esta distribución sea reflejo del drenaje linfático del hígado e intestino delgado que probablemente se encuentren afectados, aunque no hayan desarrollado una infección clínicamente sintomática (2). En el estudio con TC, las adenopatías tuberculosas presentan un centro hipodenso (25-40 UH) acentuándose el hallazgo tras la administración de contraste intravenoso, por realce periférico. El centro, de menor densidad, corresponde a necrosis caseosa y el anillo periférico a reacción inflamatoria. Sin embargo, la presencia de ganglios hipodensos en TC !>e han descrito en otros procesos con los que hay que realizar el diagnóstico djferencial : enfermedad de Whipple (4); enfermedad de Crohn (5); y procesos tumorales como linfoma tratado, nódulos metastásicos de tumores testiculares no seminomatosos y carcinomas epidermoides del tracto génitourinario (6).

Para descartar adenopatías abdominales secundarias a enfermedad de Whipple debe realizarse un estudio ecográfico, que demuestra imágenes rupcrecoicas secundarias a infiltración grasa, mientras que las adenopatías wbercuJosas son bipoecoicas. El diagnóstico de enfermedad de Crohn puede ugerirlo el engrosamiento de la pared del tubo digestivo en el estudio con TC y los estudios baritados. El contexto clínico y los ha llazgos de la TC pueden descartar también procesos neoplásicos.

Las adenopatías abdominales de origen tuberculoso, pueden mostrar en la TC una densidad homogénea, antes de la administración de contraste intravenoso (2). Este hallazgo se relaciona, con un estadfo precoz de la enfermedad, correspondiendo a granulomas no caseificames de células gigantes y cpitelioidcs.

Aunque la especificidad de la TC en el diagnóstico diferencial de las adenopatías abdominales es escasa, con

una clínica sugesti va y con una prueba tuberculínica po sitiva, la presencia de adenopatías hipodcnsas peripona les en TC como único hallazgo sugiere e l diagnóstico d adenitis tuberculosa periportal. Es posible la punció aspiración con aguja fina de las adenopatías, aunque exis te controversia, dado el posible riesgo de diserninació peritoneal (l , 7).

El diagnóstico definiti vo, se obtendrá tras laparotomía con toma de biopsia y cultivo del germen.

Correspondencia: lglesias Castañón Alfonso. Servicio de Radiología. Clínica Universitaria. Universidad de Navarra. Avda. Pio XII sin. 31080 Pamplona.

BIBLIOGRAFIA

1. Mathieu D, Ladeb MF, Guigui B, Rousseau M y Yasile N. Periportal Tubcrculous Adeniti s: CT Features. Radiology 1986; 161 : 713-715.

2. Hulnick DH, Megibow AJ, Naidich DP, Hilton S, Cho KC et al. Abdominal Tuberculosis: CT Evaluation. Radiology 1985; 157: 199-204.

3. Pombo F, Rodríguez E, Mato J, Pérez Fontan J, Rivera E y Yalvuena L. Pattems of Contras! Enhacement of Tuberculous Lymph Nades Demonstrated by Computed Tomography. Clinical Radiology 1992; 46: 13-17.

4. Li DB y Rennie CS. Abdominal Computed Tomography in Wffipple disease. J Comput Assist Tomogr 1981; 5: 249-252.

Vo/11me1187 NúmeroJ

5. Deutch SJ, Sandler MA y Alpern MB. Abdominal Lymphadenopathy in Benign Diseases: CT Detection. Radiology 1987: 163: 335-338.

6. Einstein DM, Singer AA. Chilcote WA y Desai RK. Abdominal Lymphadenopathy: Spectrum of CT Findings. Radiographics 1991: 11 : 457-472.

Adenitis periponal secundaria a ... 261

7. Jeffrey RB, Nyberg DA. Botdes K et al. Abdominal CT in Acquired lnmunodcficiency Syndrome. AJR 1986; 146: 7-13.

Recibido: 25-Y-94.

Servicio de Aparato Dige~tivo. Hospital Universitario «San Carlos». Madrid.

Rev. Esp. Enf Digesr .. 87. 3 (263-266), 1995

Ascitis recidivante en el mesotelioma peritoneal. Manejo diagnóstico y terapéutico

Romero Arauzo, M. J.; Taxonera Samsó, C.; Cirizade los Ríos, C.; DíezOrdoñez, M .S.; Díaz-Rubio, M., y López G-Asenjo,J . A.*

SUMMARY Peritoneal mesothelioma is an uncommon neoplasm

often related to previous asbestos exposure. lt is necesary to exclude other secundary peritoneal neoplasm. The application of inmunohistochemical analysis in the biopsy sample is important for establishing an accurate diagnosis. We report the case of a peritoneal mesothelioma that started as a haemorragic ascites. After laparotomy, the initial diagnosis was pe.ritoneal carcinomatosis from adenocarcinoma of unknown origin. The diagnosis was obtained by using inmunohistochemical analysis: vimentin and keratine antibodies were positive and leu Ml , antibodies were negative. The interest of our case resides in the difficulty for obtaining the diagnosis and the complicate management of refractory ascites. Our patient required intraperitoneal 5-fluorouracil for controlling the ascites.

KEY WORDS: Mesothelioma, ascites, asbesto, 5 -fluorouracil.

Romero Arauzo, M. J.; Taxonera Samsó. C.; Ciriza de los Rios, C.; Díez Ordoñez, M. S.; Díaz-Rubio, M., y López GAsenjo, J.A. Refractary ascites in peritoneal mesothe-lioma. Diagnostic and therapeutic management. Rev Esp Enf Oigest, 1995, 87' 263-266.

RESUMEN

El mesotelioma peritoneal es un tumor poco frecuente que se suele asociar a la exposición al asbesto. Para su diagnóstico es necesario descartar la existencia de otros tumores peritoneales secundarios, siendo aconsejable aplicar técnicas de inmunohistoquímica en la muestra de biopsia. Presentamos el caso de un mesotelioma peritoneal que debutó clínicamente como ascitis hemorrágica. Tras laparotomía, el diagnóstico inicial fue de carcinomatosis peritoneal de adenocarcinoma con tumor primario desconocido. A los 2 meses del diagnóstico y dada la situación clínica estable del paciente se planteó la alternativa diagnóstica de mesotelioma peritoneal, que se confirmó con la aplicación de técnicas de inmunohistoquímica en la muestra de biopsia con Anticuerpos para

*Servicio de Anatomía Patológica.

vimentina y citoqueratina que resultaron positivas y anti leu M 1 que resultaron negativos. En este articulo se destaca la dificultad en el diagnóstico del mesotelioma peritoneal, así como la buena respuesta en el control de la ascitis recidivante obtenida con la inyección de 5-fluoruracilo intraperitoneal.

PALABRAS CLAVE: Mesotelioma, ascitis, asbesto, 5-fluoruracilo.

INTRODUCCION

El mesotelioma es un tumor originado a partir de las superficies serosas: pleura (70%), peritoneo (25%), pericardio ( 10%) y túnica vaginal del testículo (1, 2). Hasta la actualidad en nuestro país se han reportado menos de 30 casos de rncsoteliorna peritoncal (3-8). Nos parece interesante comentar este caso por la relativa rareza de este tumor. así como su dificultad diagnóstica y de manejo clínico.

OBSERVACION CLINICA

Varón de 59 años, con antecedentes de hernias inguino-escrotal derecha e i1,quierda intervenidas. Fumador de medio paquete al día. Desde hacía 2 meses presentaba aumento progresivo del perímetro abdominal, edema~ en extremidad~ inferiores, disminución de la diuresis y disnea de medianos esfuerzos. En la exploración destacó un abdomen con ascitis a tensión. hernia inguino-escrotal izquierda y edemas maleolares bilaterales. En el estudio analítico se evidenció Hb 11.7, Hcto 35.5, VCM 74, leucocitos 8500 (fónnula nonnal), plaquetas 908CXXJ. hierro 19, aumento de fibrinógeno y fraccionas alfa 1 y alfa2 del proteinograma. El resto del estudio incluido pruebas de función renal y hepática y marcadores tumornles serológicos fueron normales. La paracentesis mostró un líquido ascítico de aspecto hemorrágico. con 1590 células con 75% polimorfonucleares y características bioquímicas de exudado. El ADA fue normal y el cultivo negativo. El estudio citológico no evidenció células sugerentes de malignidad. En la TAC abdominal se detectó líquido libre intraabdominal sin imágenes de implantes peritoneales. La gastroscopia no encontró alteraciones significativas. En la colonoscopia se hallaron dos pólipos pediculados de 1.5 a 2 cm de tamaño, a 20 y 90 cm de canal anal. no realizándose polipectomía en ese momento por mala

264 M . J. Romero Arau;:.o y cols.

FIG. 1.-TAC abdominal: engrosamielllo del mesenrerio con implantes peri1011eales, pequeña camidad de líquido libre imrabdomina/.

tolerancia a la prueba. La laparotomía exploratoria moslró líquido ascítico hemorrágico y nódulos de pequeño tamaño de color blanquecino que tapizaban todo el peritoneo parietal y las vísceras abdominales. Los nódulos peritoneales mO!>traron células de a~pecto epitelial que formaban esLrUcturas tu bulo papilares. con citoplasma amplio eosinófilo. Se informó como compatible con metástasis de adenocarcinoma. Ante los hallazgos quirúrgicos se redujo la hernia inguinoescrotal y se obvió la polipeptomía. Se remitió el paciente a su domicilio con diagnóslico de carcinomarosis peritoneal de adenocarcinoma con tumor primario desconocido. Desde el alta el paciente acudió semanalmente para paracentesis evacuadoras de 4-5 1 de líquido ascítico. Reingresó a los 2 meses por disnea de medianos esfuerLos y ascitis a tensión. Presentaba una pared abdominal de aspecto indurado con matidez en flancos. Las nuevas ecografía y TAC abdominal (fig. 1 ), detectaron notable engro~amiento del mesenterio a expensas de implantes peritoncalcs múltiples y líquido libre en resto de cavidad. Se solicitó la reevaluación de la biopsia al servicio de Anatomía Patológica apenando los nuevos datos clínicosevoluti vos. en especial el escaso deterioro del estado general. y se planteó la alternativa diagnóstica de mcsotelioma de lipo epitelial. Se confirmó con la rea li tación de técnicas de inmunohistoquímica en las muestra~ de biopsia con anticuerpos frente a citoqueratina y vimentina que resultaron positivas y leu M 1 que resultó negativo. La ascitis recidivante se trató con la inyección intracavitaria ele 3 g de 5-fluoruracilo.

Un año de~pu6 del diagnóstico el enfermo se encuentra clínicamente estable sin precisar paracentesis evacuadora. Persiste aumento considerable del perímetro abdominal que se debe ca~i exclusivamente a masa tumoral.

DJSCUSION

En 1960 Wagner et al. establecieron por primera vez la relación de mesotelioma con la exposición al asbesto, lo que se ha confirmado en estudios epidemiológicos posteriores e n humanos y animales. El mesotelioma es un tumor infrecuente ( 1 ). En los últimos años se ha observado en Europa un aumento de su incidencia, hasta 1960 sólo había 13 casos documentados que ascendieron a 169 en el año 1972 (3). o se ha objetivado relación con el asbesto entre un 15-85 o/e de los casos con mesotelioma. según series. Otros factores implicados en la génesis son la utilización de torotrast, la radioterapia, lesione antiguas tuberculosas, infecciones crónicas peritoneales, fibras de crista l (3. 9.

TABLAI

Rev. Esp. E11f Diges Marzo 199

Técnicas de inmunohistoquímica con Anticuerpos monoclonales aplicadas en la diferenciación

del mesotelioma y adenocarcinoma

Queratina

Adenocarcinoma + Mesotelioma +

Vimentina

± +

Leu MI

+

10). uestro enfermo tenía como profe ión albañil , no si pudo descartar en la anamnesis una exposición previa al as bcsto, al ser un material empleado hace años en la construc ción pero no se encontraron fibras de asbesto peritoneales.

El mesotelioma peritoneal se diagnostica e n todas las edades a partir de los 2 años (6. 11 ) aunque la mayo1 incidencia es entre 50-70 años. El tiempo de latencia ( 12) entre Ja exposición al asbesto y la aparición del tumor es generalmente de 20-40 años dependiendo de la duración de la exposición. tipo de fibra de asbesto, concentración y tamaño de la fibra, siendo más importante el diámetro que la longitud de la fibra ( 13).

El tumor suele debutar con ascitis, dolor abdominal y/o síndrome constitucional. En los hallazgos de laboratorio destaca un aumento de los reactantes de fase aguda. En este paciente destacó una importante trombocitosis. Según Higasnihara et al. ( 14) las células tumorales del mesotelioma producen interleukina 6 responsable de la trombocitosis.

El diagnóstico ha s ido tradicionalmeme difícil. Se debe descartar la existencia de otros tumores peritoneales secundarios que presentan una mayor incidencia, valorar los marcadores tumorales y aplicar técnicas de inmunohistoqufmica ( 12, 15) en la muestra de biopsia.

En el 80-88% de los casos la TAC y la Ecografía abdominal (3, 16) pueden reconocer la afectación peritoneal y descartar otras neoplasias intraabdominales o intrapélvicas. En este paciente estas técnicas inicialmente no objetivaron lesiones peritoneales.

E l es tudio ana tomopatológico de la biopsia tras laparotomía o laparoscopia ( 15) es el que debe ofrecer e l diagnóstico definitivo. En un 30% se formulan diagnósticos anlomopalológicos erróneos (3). El diagnóstico di ferencial, desde el punto de vista morfológico, entre metástasis de adenocarcinoma y mesotelioma tipo epitelial es muc has veces imposible de realizar con tinciones convencionales y microscopía óptica. La rareza del mesotelioma peritoneal frente a la frecuencia de la carcinomatosis peritoneal en tumores abdominales influyen en el diagnóstico. El diagnóstico de mesotelioma peritoneal se confirmará con datos nistoquimicos, de microscopía electrónica e inmunohistoquímicos (tabla !). Con técnicas de histoquímica el mesotelioma muestra ácido hialurónico intracelular lo que le distingue del adenocarcinoma, así como una tinción PAS diastasa negativa. La microscopía electrónica (7, 12) también es útil en Ja diferenciación con adenocarcinoma, en el mesotel ioma se hallan microvellosidades finas y largas. abundantes fibrillas citoplasmáticas, desmosomas y membrana basal.

Volume11 87 Número]

La supervivencia según Shidart et al. (2) es independiente del sexo. edad y hábito tabáquico; es mayor en pacientes tratados con cirugía y quimioterapia y larga duración de los s íntomas. Las metástasis son raras. En el 33-50% de la autopsias se encuentran metástas is en el hígado y los ganglios linfáticos abdominales. El pronóstico a corto plazo es malo, con una supervivencia no superior al año en la mayoría de los casos. Las causas de muerte suelen ser complicaciones locales como obstrucción intest inal o deterioro general extremo.

La respuesta al tratamiento del mesotel ioma es pobre. El tratamiento quirúrgico resectivo ofrece pocas posibi lidades terapéuticas, indicado en mesote liomas localizados. La radioterapia no suele ser útil. Los fármacos (5, 17, 18) intracavitarios más empleados han sido adriamicina, metrotexate, c iclofosfamida, cis platino, 5-azatidina, obteniéndose resultados muy variables. Según Mickel K Samson et al. ( 18) y la Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) la poliqui rnioterapia comparada con la monoquimioterapia no mejora la supervivencia en los pacien tes en estadios avanzados. El fármaco que parece ser más activo es la adriamicina.

Las opciones para evitar la recidiva de la ascitis y el recurso a paracentesis repetidas son e l shunt peritoncovenoso y la inyección intraperitoneal de 5-fluoruracilo. William J. Plaus ( 19) trató a 3 pacientes con ascitis y mesotel ioma peritoneal con la implantació n de un s hu nt peritoneovenoso obteniendo el control de la ascitis. Descartamos la posibilidad de la implantación de l s hunt peritoneo venoso por e l riesgo de complicaciones al ser una ascitis rica en células y he rnorrágica. La inyecció n de 5-fluoruraci lo intraperitoneal obtuvo buena respuesta terapéutica a l fibrosar y adherir ambas paredes peritoneales. La aplicación de 5-fluoruraci lo se puede repetir si no se obtiene una adhesión total de peritoneo parietal y visceral. Capelli et al. han obtenido un resultado variable en el tratamiento paliativo de la asc it is neoplás ica con beta interferón intraperitoneal (13, 20).

En conclusión este caso confirma la dificultad de diagnóstico del mesotelioma peritoneal. Dado que estos pacientes pueden presentar una relativa larga s upervivencia es necesario evitar la recidiva de la ascitis para lo cual se ha mostrado eficaz en nuestro caso la inyección intraperitoneal de 5-tluoruraci lo.

Correspondencia:

M' Josefa Romero Arauzo.

el La Mirra, 66.

Tres Cantos.

28760 Madrid.

BIBLIOGRAFIA

1. Vilardell F. Enfermedades digesti vas. Tumores peritoneales primarios. Ediciones CEA (Grupo Jarpyo Editores) 1990; torno IV: 2777-2782.

Ascitis recidivante en e l mesotelioma ... 265

2. Kasi S Sridhar, Doria R, Williarn A Raub, Richard J Thurer y Saldana M. New strategies are needed in diffuse malignan! mesothelioma. Cancer 1992: 70 ( 12): 2969-2979.

3. De Cuenca Morón B, Moreno Sánchez D. Belda Serna A y Solís Herruzo JA. Mesotelioma peritoneal difuso. A propósito de dos casos y revisión de la literatura. Rev Esp Enf Digest 1991; 79( 1 ): 55-59.

4. Fernández Rodríguez C. Fernández Seara J. Milicua Salarnero JM. Sanz Gonzálcz de Suso l , Crespo C y Domínguez Rodríguez A. Mesoteliorna peritoneal: presentación de un caso y revisión de la literatura. Rev Esp EnfAp Digest 1985; 68 (5): 455-458.

5. Payno de Orive A. Domingo García P. Romeo JM. Martín Duce A y Aroca González MJ. Mesote lioma peri toncal. A propósito de un caso. Rev Esp Enf Ap Oigesr 1986; 70 (3): 265-267.

6. Ferrer Roca O, Ingelmo M, Elías AM. Rives A y Balcells Gorina. Mesotelioma. Revisión con aportación de tres casos. uno de ellos con calcificaciones meta~tás icas difusas. Rev Clín Esp 1979; 153: 343-347.

7. Grau Amoró~ J, Morales Coca C, Munné Torra~ MA, Corominas Torres JM, Coll Daroca J y Vivancos Lle ida J. Mesotelioma peritoneal. Aportación de un caso con estudio morfológico y ultraestructural. Gastroentero/ogía y Hepatología 1984; 7 (7): 390-392.

8. Domínguez Rodríguez A, Montalbán C et al. Mesotelioma peritoneal. Aportación de dos casos y revisión de la literatura española. Gasrroenrerología y Hepatología 1983; 6(4): 196-20 l.

9. Jack Peterson JR, Donald Grcenberg y Patricia Bufíler. Nonasbestos-related malignan! mesothelioma. Cancer 1984. 54(5 ): 951-959.

JO. Ladero Quesada JM, Amarillas Sánchez L. Furio Bacete V y Laredo Velasco L. Mesoteliorna peritoneal y bloqueo aurículo-ventricular completo como complicaciones tardías de la enfermedad de Hodgkin. Rev Clín Esp 1991 ; 189 (5): 22 1-223.

11 . Coffin CM y Dehner LP. Mesothelial and related neoplasms in children and adolescents: a cl inicopathologic and innumohistochernical analysi~ of eight cases. Pediarr Parhol 1992: 12 (3): 333-347.

12. Nicholas J Vogelzang. Malignant mesotheliorna: Diagnostic and managemem strategies for 1992. Seminars in Oncology 1992; 19 (supl 1 1 ): 64-71.

13. Christopber Wagner. Mesotheliorna and mineral fibers. Cancer 1986; 57 ( 1 O): 1905-19 11 .

14. Higashihara M. Sunaga S, Tange T. Oohashi H y Kurokawa K. lncreased secretion of interleukin-6 in malignant mesothelioma cells from a patient with marked thrombocytosis. Cancer 1992; 70 (8): 2105-2108.

15. Guest PJ , Rcznek RH. Selles lag D. Gerghty R y Slevin M. Peritoneal mesothclioma: the role of computed tornography in diagnosis and follow up. Clin Radio( 1992; 45 (2): 79-84.

16. García Moore ML, Savaraj N, Feun LG y Donnelly E. Successful therapy of peritoneal mesothelioma with intrapcritoneal chernotherapy a lone. A case report. Am J Clin Oncol 1992; 15 (6): 528-530.

17. Karen H Antman, Kerry L Klegar. Robert T Osteen et al. Early peritoneal mesothelioma: a treatable malignancy. Lancet 1985; 2: 977-980.

18. Michael K Sarnson, Larry P Wasser, Emest C Borden et al. Randomized comparison of cyclosphosphamide, imidazole

266 M. J. Romero Arauw y cols.

carboxamide, and adriamycin versus cyclophosphamide and adriamycin in patients with advanced stage malignant mesothelioma: a sarcoma iotergroup study. Joumal of Clínica/ Oncology 1987; 5 (1 ): 86-91.

19. William J Plaus. Peritoneal mesothe lioma. Arch Surg 1988; 123: 763-766.

Rev. Esp. Enf Dige. t. Mar:.ol9 5

20. Cappelli R y Gotti G. Tratamiento de la ascitis neoplási a con interferón beta. Gastroemerology Digest 1993; 4: 20-2 .

Recibido: 2-Xl-94.

Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo. Hospital General de Albacete. Albacete.

Hidatidosis múltiple hepáticoosteomuscular

García Picazo, D.; Vázquez Aragón, P.; Palomares Ortiz, G.; Cascales Sánchez, P., y López-Fando de Castro, J.

PALABRAS CLAVE: Hidatidosis múltiple.

García Picazo, D.; Vázquez Aragón, P.; Palomares Ortiz, G.; Cascales Sánchez, P. y López-Fando de Castro, J. Multiple hydatid cysts of the liver, bones. and muscles. Rev Esp Enf Digest, 1995, 87, 267-268.

Señor editor:

La hidatidosis se trata de una enfermedad endémica en toda el área mediterránea incluyendo nuestro país. La infección tisular se caracteriza por la aparición de formaciones qufsticas siendo hígado y pulmón, por este orden. los órganos mas frecuentemente afectados ( 1 ). La hidatidosis abdominal extrahepática es rara oscilando entre un 6-8% según series ( 1. 2). pero su importancia radica más en los curiosos mapas de distribución que adoptan los quistes, haciendo de un problema benigno una entidad de difícil manejo médico-quirúrgico.

Presentamos un caso de hidatidosis múltiple intra y extrahepática con rara afectación osteomuscular.

Se trata de un varón de 54 años. ganadero de ovejas. que consulta por dolor en cara posterior di;: muslo derecho y región inguinal derecha acompañado de importante impotencia funcional del mismo miembro. La exploración abdominal revela una hepatmi:iegalia de 3-4 cm, palpándose una masa dura, dolorosa y mal delimitada a mvel de fosa ilíaca derecha. Sobre cara anterior de muslo derecho y región crural ipsilateral se aprecia masa de 5 cm dura y dolorosa a la presión. Hemograma. bioquímica y prueba5 de coagulación no revelan alteracio nes alguna~ incluidos lo~ enzimas hepáticos. Se practica _TAC abdominal y pélvico hallando gran quiste de 20 cm que se exllende desde hemidiafragma derecho hasta riñón del mismo lado ocupando todo el lóbulo hepático derecho, múltiples quistes que se extienden desde el músculo p~oas hasta cara anterior del mu~lo entre el paquete vásculonervioso femoral, m. sartorio, recto femoral y m. glúteos mayor y menor (fig. 1) e imágenes quísticas y líticas en hueso ilíaco derecho y alerón derecho del sacro. Se efectúa test de hemaglutinación indirecta para hidatidosis con el resultado de 112560.

Se practica intervención quirúrgica bajo laparotomía supra e infraumbilical realizando quistoperiquistectornía parcial sobre quiste hepático y quistectomfa total ~obre quiste' retroperitoneales y de muslo derecho. no actuando sobre región glútea ni hueso sacroi líaco. Se inactiva con suero salino hipertónico los quistes localizados sobre e l paquete vasculonervioso femoral.

En la actualidad el pacicnle se encuentra en tratamiento con

Rev. Esp. Enf Digest., 87. 3 (267-270). 1995

FIG. 1.- Varias formaciones quísricas sobre músculos retroperitoneales y glúteo derecho.

mebend;v..ol (500 mg/8h) y con conuoles periódicos de ECO y/o TAC. Persiste ligera impotencia funcional en miembro inferior derecho.

La afectación muscular es infrecuente, disminuyendo la frecuencia al pasar de los músculo' del tronco a los de los miembros y de la raíz de esto' a su extremidad distal (3). La afectación primaria del músculo psoas il íaco es mucho más rara ~iendo en la mayoría de las ocasione' secundaria a hidatidosis vertebral ( 4 ).

La localización osteomuscular puede provocar síndromes de compresión nerviosa con lo que la aparición de la sintornatología puede ser de inicio má~ rápido (3).

La TAC, de forma combinada con la ecografía, nos aportará información sobre la localización exacta y e l grado de extensión, lo cual puede decidir estrategi~ quirúrgicas. La RMN nos aporta imágenes de gran calidad estructural lo que permitirá, en un fu turo próximo, diferenciar entre quistes hidaúdicos vivos y muertos permitiendo elegir e l momento quirúrgico más oportuno (3).

En el momemo actual no existe tratamiento médico curativo. El mebendam l se muestra corno el ami helmíntico capat de frenar más la enfermedad pero u uso queda relegado corno medida de apoyo del tratamiento quirúrgico sobretodo en cirugía contaminante y en la hidatidosis diseminada (5).

E l tratamiento quirúrgico constituye el modelo terapéutico ideal sobretodo en aquellos pacientes sintomáticos o que pre:,entan algún tipo de complicación o secuela. La.~ tendencias actuales recomiendan practicar c irugía radical total y en un solo tiempo frente a las di ver~as técnicas conservadoras (2, 6). La quistoperiquistectomía total es la técnica radical y cerrada más ampliamente usada en nuestro medio. Los quistes musculares han de tratarse de forma radical cuidando mucho la disección por la gran cantidad de conexiones con tejidos perilesionales. La cirugía conservadora ha de reservarse para grandes quiste:.. quistes infectados y regiones con gran compromiso anatómico (2).

Correspondencia:

Diego García Pic;uo.

el Batalla del Salado. 11 p-4ºC.

02006 Albacete.

268 Cartas al editor

BIBLIOGRAFJA

1. Bielda Rodrigo MA, Noguera Lobera A. Martínez Díez M et al. Correlación radiológico - quirúrgica en una serie de 196 pacientes operados por hidatidosis hepática. Rev Esp Ap Digest 1985; 68 (4): 307-3 14.

2. Gómez R, Marceno M, Moreno E et al. Incidencia y tratamiento quirúrgico de la hidat.idosis abdominal extrahcpát.ica. Rev Esp Enf Digest 1991, 82 (2): 100-103.

3. Zambelli S, Carnevale G, Prata M et al. Hidatidosis del músculo psoas. Descripción de un ca o y revisión de la literatura. Arch Esp Uro/ 1991; 44 (7): 864-866.

4. Jiménez Mejías ME, García O, Cuello JA et al. Hidatidosis vertebral. Análisis de las características clínicas y terapeúticas en una serie de 12 pacientes. Enf lnfec y Microbio/ C/in 1988; 6: 415-42 1.

5. Gil Grande A. Boixeda D y Ledo L. Tratamiento actual de la hidatidosis humana. Enf lnfec y Microbio/ Clin 1987; 5: 627-632.

6. Langer B. Surgical treatment of hydatid disease of the liver. Br J Surg 1987; 74: 237-238.

Recibido: 14-Vl-94.

Servicio de Digestivo. Hospital General (Unidad Clínico). Salamanca.

Metástasis hepática calcificada como primera manifestación de cáncer de colon

Sánchez Pérez, M". A.; Rodríguez Pérez, A.; Gcijo Martínez, F.; González San Martín, F.; Rodríguez R:incón,M .. y Rodrigo Rodríguez, M.

PALABRAS CLAVE: Cáncer de colon, metástasis calcificadas.

Sánchez Pérez, M~. A. ; Rodriguez Pérez, A. ; Geijo Martínez, F.; González San Martín, F.; Rodriguez Rincón, M. y Rodrigo Rodriguez, M. Calcified liver metastases as first sign of colon cancer. Rev Esp Enf Digest, 1995, 87, 268-269.

Sr. Editor:

Es conocido que más de la mitad de los carcinomas colorrectales desarrollan metástasis hepáticas en su evol.ución ( 1 ), pero no es frecuente que éstas sean el primer signo de la enfermedad y menos aún que se preseíllen como masas hepáticas sólidas calcificadas. Presentamos e l caso de un paciente con carcinoma colorrectal cuya forma de

Rev. Esp. Enf Diges . Marzol99

presentación fue una metástasis única hepática calcificad , en ausencia de síntomas intestinales.

Varón e.le 54 años de edad, sin antecedentes personales de interé . Ingresó en nuestro servicio por haberse encontrado de forma casu 1 una masa epigástrica. Asintomático. E.xploraci6nfísica: Buen estad general, sin alteraciones excepto hepatomegalia ligeramente doloras 1

a expensas del lóbulo izquierdo, dura. de bordes regulares y romo . Laboratorio: destacaba una GGT de 86.2 UIJL y LDH de 1463 U L. Serología VHB y YHC negativa. CEA 63.2 mg/ml, CA 19-9 43. U/ml, CA 50 24.2 U/mi, CA 72.4 U/mi, alfa-fetoproteína 0.9 mg/m . Radiografía de tórax y abdomen sin interés. Ecografía abdomina masa de gran tamaño en lóbulo izquierdo hepático de ecogenicida heterogénea, contornos lobulados y zonas con calcio.TAC: masa úni de 10 cm de diámetro en dicha localización. heterogénea con calci masa en colon izquierdo de 4 cm que infiltraba grasa. PAAF hepátic metástasis de adenocarcinoma. Fibrocolonoscopia: tres pólipo pediculados en sigma y gran masa pediculada y necrótica que ocluí la luz de forma parcial; dos pólipos aislado por encima de la tumo ración hasta ciego que se extirparon. Con el diagnóstico de adenocar cinoma de colon con metástasis hepática única se sometía a laparot mía y se realizó hemicolectonúa izquierda y anastómosis termino-ter minal de sigma distal con zona media de colon trasverso más hepatec tornía izquierda reglada. Las metástasi. , al corte, presentaban exten áreas calcificadas.

Las lesiones metastásicas pueden aparecer en las distin tas técnicas de imagen de diversas formas, pero, con mayo frecuencia suelen ser lesiones nodulares. hipodensas y, e menos casos, pueden mostrar calcificaciones, o densida grasa líquida, debida a necrosis central (2). Las metásta i que más frecuentemente presentan áreas de calcificació en la ecografía y la TAC son las de tumores mulcinosos dentro de ellos el carcinoma de colon (3-5). El que la metástasis del carcinoma de colon se encuentren calcifica das no parece influir en el pronóstico (5). Otros tumores qu presentan con relativa frecuencia calcificación metastásic hepática son tumores endocrinos del páncreas, leiomiosar coma, melanona maligno, cistoadenoma de ovario, adeno carcinoma de estómago, linfoma, osteosarcoma, mesotelio ma pleural, neuroblastoma y cáncer de mama (4, 5). Tam bién pueden calcificar las metástasis tratadas mediant quimioterapia y otras causas de calcificación en el parén quima hepático son granulomas hepáticos (tuberculosis sarcoidosis, brucelosis, histoplasmosis), abscesos, quiste hidatídicos, tumores benignos primarios (hemangioma adenoma e hiperplasia nodular focal). tumores maligno primarios (hepatocarcinoma fibrolamelar, hepatocarcinom y hepatoblastoma), aneurismas de la arteria hepática, trom bosis portal y litiasis intrahepática (3, 6). Las causas má frecuentes de lesiones hepáticas calcificadas en nuestr medio son benignas (quiste hidatídico y hemangioma), per no hay que olvidar que lesiones de tipo maligno. como 1 metástasis hepáticas del carcinoma primitivo de colon pueden también calcificarse y ser la primera manifestació de este tumor, así que deben ser incluidas en el diagnóstic diferencial de las masas hepáticas calcificadas.

Correspondencia: Mª Angeles Sánchez Pérez. A vd. Portugal nº 173, 7° A. 37006 Salamanca.

Vo/11men87 NtímeroJ

BlBLIOGRAFlA

l. Ballantyne GH y Quin J . Surgical Treatmcnt of Liver Metastases in Patients with Colorrectal Cancer. Cancer 1992: 71: 4252-4266.

2. Glazer GM, Alsen AM. Francis TR and cols. Evaluation of local hepatic masses: A comparativc study of MRI and CT. Gastrointesr Radio/ 1986; 1 1: 263-268.

3. ScaLirige JC. Fishman EK, Saksou FA and cols. CT of calcificd liver masses . .! Comput Assit Tomogr 1983: 7: 83-89.

4. Marcha! GJ, Tshibwbwa-Tumba E. Oyen R y cols. Correlation of sonographic pattem~ in livcr mctasta~cs with histology and microangiography. lnrest Radio/ 1985: 20: 79-84.

5. Bruneton JN. Ladree D. Caramella E and cob. Ultrasonographic study of calcificd hcpatic metastases: a rcport of 13 cases. Gastroimest Radio/ 1982; 7: 61.

6. Ferreiros J y Pedrosa CS. El hígado. En: Diagnóstico por imagen, compendio de radiología clínica, de Pedrosa CS. Casanova R, Interamericana Me Graw-Hill , Madrid 1988: 365-378.

Recihido: 29-VHI-94.

Hospital Comarcal del Noroeste. Cara vaca de la Cruz (Murcia).

Tuberculosis apendicular

Martínez-Albaladejo, M.: Barncs-Sosa,M .**;

Alguaci l-García. G. *.y Moreno-Requcna,J. ***

PAL.ABRAS CLAVE: Tuberculosis, apéndice ileocecal.

Martínez-Albaladejo, M.; Barnes-Sosa, M.; Alguacil-García, G., y Moreno-Requena, J. Tuberculosis of the appendix. Rev Esp Enf Oigest, 1995, 87, 269-270

Señor Editor:

La tuberculosis (TB) gastrointestinal y peritoneal puede simular toda una variedad de enfermedades abdominales. como la enfermedad de Crohn, neoplasias. infecciones por yersinias. histoplasmosis, y absceso apendicular, rcquirien-

*Servic io de Medicina Interna. **Servicio de Cirugía.

***Servicio de Anatomía Patológica.

Cartas al editor 269

FIG. 1.-(x 200 H. E). En la grasa del meso apendicular aparece un granuloma epitelioidocelular, con caseificación central y célu

las gigantes tipo Langhans.

do e l diagnóstico un alto índice de so¡,pecha ( 1 ). Aunque la mayoría de casos de TB gastrointestinal se deben a la deglución de las secreciones infecciosas procedentes de una TB pulmonar activa, i.e han postulado otros mecanismos como la ingestión de leche infectada, la vía hcmatógena de¡,de focos pulmonare s. tuberculosis miliar o bacteriemia silente durante la fase primaria de la TB y la extensión directa desde órganos adyacentes (1 ). No obstante, la coexistencia con TB pulmonar es inferior al 50% (2). aunque en áreas deprimidas (3) se ha detectado TB pulmonar en el 85% de las necropsias de pacientes con TB intestinal. En esta misma serie (3) el 15% de los pacientes no presentaban lesiones identificables en el tubo digestivo, y un 5% !.Olo mostraban cambios de color en la mucosa intestinal. La areas ileocecal y yeyuno-ileal son los lugares más comúnmente afectados, siendo Ja localización apendicular poco frecuente (4-6), motivo por el que creemos de interés la comunicación de este caso.

Mujer de 35 años de edad. que había presentado varios episodio\ de cólico biliar en el último mes, con ecografía abominaJ compatible con microlitiasi' vesicular. y que fue intervenida por colecistiti~ aguda, practicando el cirujano apend1cectomía profiláctica. El examen microscópico de la vesícula mostró colel itiasis y colecistitis crónica inespecífica. mientras que en el apéndice cecal se observó un granuloma epitelioidocelular con caseificación central y células gigantes tipo Langhans, sugestivo de etiología tuberculosa (fig. 1 ). Por esta razón la paciente fue estudiada en Medicina Interna. Tras la intervención pe1maneció asintomática, con hemograma. bioquímica ordinaria y velocidad de '>Cdimentación normale~. Mantoux negativo. Radiografía de tórax. ecografía abdominal y estudio baritado de tubo cligestivo fueron normales. La paciente recibió tratamiento específico durante 9 meses. observándose poMcrionnente positivización del Mantoux ( 1,5x2 cm), con Radiografía de tórax y de columna dorsolumhar. y ecografía abdominal normales.

En lo que respecta a la apendicitis TB, se trata de una entidad clínica poco frecuente, y en general relacionada con la TB ileocecal activa, siendo la incidencia de la forma aislada y sintomática muy rara (4-6). El cuadro clínico es variable e ine pecífico. pudiendo consistir en una apendicitis aguda o crónica, siendo en ocasiones el cuadro muy vago. hallándo\e la enfermedad sólo al practicar una exploración abdominal, tal y como ocu1Tió en el caso presentado.

270 Cartas al editor

Co"espondencio: M. Manínez Albaladejo.

Apanado de Correos 4286.

30080 Murcia.

BIBLIOGRAFIA

1. Marshall JB. Tuberculosis of the Gastrointestinal Tract and Peritoneurn . Am J Gastroenterol 1993; 88: 989-999.

2. Des Prez RM y Heirn CR. Mycobacterium Tuberculosis. En Mandell GL, Douglas G y Bennett JE. Enfermedades infecciosas 3" ed. Panamericana. Buenos Aires. 1991: pp: 2013-201 4.

Re1'. Esp. Enf Dige' . Marzo 19! l5

3. Fica A, Bellett J, Cruzat C, Rojas D y Montalva M. Tube1 -culosis intestinal: Análisis de casos clínicos y autopsias. Rev Med Chile 1991; 119: 1153- 1159.

4. Minal VK. Khanna SK. Gupta NM y Aikat M. Isolate!I Tuberculosis of appendix. Am Surg 1975; 41 : 172-174.

5. Kilmach DE y Ormerod LP. Gastrointestinal tuberculosis: , retrospective review of 109 case in a district general hosp· tal. Q J Med 1985; 56: 567-578.

6. Singh MK, Aruna BH y Kapoor VK. Tuberculosis of th appendix: A report of 17 cases and suggested aetiopatho logical classification. Postgrad Med J 1987; 63: 855-85i .

Recibido: 13-X-94.

MANUAL DE TERAPEUTICA MEDICA. 8ª Edición. M. Woodley y A. Whelan. Masson-Salvat. Barcelona, 1994. Un volumen de 736 páginas.

Se trata de la octava edición del conocido manual de terapéutica que van editando miembros de la Escuela de Medicina de la Universidad de Washington y que fue publicado por primera vez en 1944, habiendo sido objeto de 27 ediciones en los Estados Unidos. La popularidad de este manual se explica sobradamente por el enfoque práctico, conciso, casi telegráfico de la obra, en la que colaboran más de 40 autores. Cada capítulo comprende un breve apartado descriptivo clínico y diagnóstico seguido de las recomendaciones terapéuticas, avaladas por citas bibliográficas inc luídas en las líneas del texto.

La encuadernación con lomo en espiral facilita la rápida búsqueda de temas, el índice de materias es amplio y las tablas informativas, claras y abundantes.

Desde el punto de vista gastroenterológico, hay capítulos sobre hemorragia gastrointestinal (excelente), vómitos y diarrea, estreñimiento, esofagitis por re ílujo y la úlcera péptica. Aunque éste último menciona el Hclicobacter pylori no indica todavía pautas terapéuticas. Otros capítulos, sobre enfermedad inflamatoria intestinal, malabsorción, bepatopatías agudas y pancreatitis, son adecuados e incluyen datos como por ejemplo, las indicaciones del trasplante hepático.

Tratándose de una obra para el médico general. cumple claramente con su finalidad de ofrecer unas pautas terapéuticas actuales y completas que abarcan un amplio temario de medicina. El gastroenterólogo encontrará sobretodo orientaciones útiles para e l manejo de los problemas extradigcstivos de sus pacientes.

F. Vilardell

Rev. Esp. Enf Digest .. 87. 3 (271 ), 1995

ADVANCED THERAPEUTIC ENDOSCOPY. Second edition. J. Barkin y C. A. O'Pbelan. New York, Raven Press, 1994. Un volumen de 434 páginas. Precio: $ 175.50.

Se trata de la segunda edición de la terapéutica endoscópica avanzada editada por los Dres. Barkin, profesor de la Universidad de Miami y O'Phelan, a su vez profesor asociado de Medicina de la Universidad de Navarra. Esta nueva edición comprende una parte general que incluye entre otros temas, la monitorización del paciente y la terapia con la er. Sigue la parte especial, con capítulos sobre enfermedades esofágicas en las que se hace especial mención de las terapéuticas esclerosantes, la colocación de prótesis autoexpandibles, la terapéutica fotodinámica del cáncer, las dilataciones transendoscópicas con balones y la ligadura elástica de las varices sangrantes.

A continuación se publican capítulos sobre ultrasonografía endoscópica. gastrostomia y yeyunostomía perculáneas. enteroscopia. «tatuaje» del colon para referencia de lesiones extirpadas, tratamiento de la pseudoobstrucción así como numeroros capítulos sobre terapéutica de las vias biliares: drenajes nasobiliares, protesis expandibles, biopsia por CERP, papilotomia y laserterapia. tratamiento de las cstenosjs coledocales. Completan la obra capítulos sobre laparoscopia quirúrgica y sobre el tratamiento de las estenosis coledocale . Completan la obra capítulos sobre laparoscopia quirúrgica y sobre el tratamiento de la pancreatitis aguda biliar, de la pancreatitis crónica y de los pseudoquistes.

Colaboran en la obra más de 70 autores, entre ellos numerosas figuras de la endoscopia europea y asiática.

Las bibliografías son completas, pero no exhaustivas y algunas de las c itas alcanzan el año 1993.

Este libro debe figurar en la biblioteca de todos lo gastroentcrólogos.

F. Vilardell

XXII CONGRESO NACIONAL DE LA SOClEDAD ESPAÑOLA DE PATOLOGIA DIGESTIVA

Madrid, 417 de Junio de 1995

PALACIO DE CONGRESOS Y EXPOSICIONES

PASEO DE LA CASTELLANA. M ADRJD

Saludo del Presidente

Estimado amigo:

En Junio próximo el Congreso de la Sociedad Española de Patología Digestiva (SEPD), tendrá lugar en Madrid en el Palacio de Exposiciones y Congresos, al igual que hace 5 años.

Esta nueva cita tiene un significado especial, porque iniciará una etapa en la que nuestro Congreso tendrá lugar en Madrid, capital de España, cada dos años, dejando un afio intermedio para que se celebre eo otras ciudades españolas.

Sobra ponderar Madrid como ciudad para celebrar reuniones y congresos, puesto que es suficientemente conocida y apreciada. Quiero resaltar uno sólo de entre sus muchos atractivos: aquí, todos los visitantes se encuentran como en su propia casa.

El Congreso mantendrá la misma línea de seriedad y nivel científico iniciado hace años, con el mismo grado alcanzado en el recientemente celebrado eo Zaragoza.

A las sesiones científicas del mismo, precederá un curso Pre-Congreso de formación continuada, organizado conjuntamente con la Sociedad Americana de Gastroenterología (AGA) y a cuya primera edición hemos asistido recientemente.

Confío que el citado curso mantenga y eleve, si posible, la extraordinaria calidad del anterior y tenga un alto nivel de concurrencia de asistentes. Para lograrlo y en atención a sugerencias de Miembros de la Sociedad, se celebrará el domingo día 4, que por ser día festivo, puede ser aprovechado por aquellos compañeros que por sus obligaciones asistenciales les hubiera sido imposible asistir.

Os animo a que tomcis parte en el Congreso, en el que unos presentareis y discutireis los resultados obtenidos en vuestras investigaciones; otros escuchareis y participareis en las discusiones, y todos aprenderemos y actualizaremos más nuestros conocimientos, aprovechando la ocasión de reunirnos con amigos y compañeros a quienes posiblemente no hayamos visto desde el año anterior.

Madrid, como acostumbra os espera con los brazos abiertos para daros de corazón una calurosa acogida y desearos una placentera estancia.

En esta confianza, hago propicia esta oportunidad para enviarte un cordial y afectuoso saludo.

Prof. Jose Mª. Pajares García Presidente del Congreso

Rev. Esp. Enf Digest., 87, 3 (272-280), 199

Comité organizador

Presidente Dr. Jose Mª. Pajares

Vicepresidentes Dr. Manuel Díaz Rubio

Dr. Carlos Hernández Guío Dr. Jose A. Solis Herruzo

Secretario Dr. Andrés del Pozo Camarón

Vicesecretario Dr. Rafael García Gravalos

Tesorero Dr. Manuel Hidalgo Pascual

Vicetesorero Dr. José Maté

Vocales Dr. Agustín Albillos Dr. Rafael Bañares

Dr. Fernando Carballo Dra. M. L. García Buey Dr. Julio García Paredes Dr. Javier Pérez Piqueras Dr. Luis Pita de Andrade Dr. S. Rodríguez Muñoz

Dr. Antonio Ruiz de León Dr. Jose M'. Segura Cabra!

Dr. Carlos Taxonera

Comité Científico

Dr. GTegorio Castellanos

Dr. Enrique Cos Arregui

Dr. Pedro Escartfn Marín

Dr. Jose M. de la Torre

Dr. Jesús García Alvarez

Dr. Antonio García Plaza

Dr. Ricardo Moreno Otero

Dr. Arturo Pérez Mota

Dr. P. Serrano

A vanee del Programa Científico

Temas principales:

1.- Esófago de Barrett.

Dr. F. Mearin Manrique (Barcelona).

2- Pancreatitis agudas graves.

Dr. M. Pérez-Mateos (Alicante).

Vo/11me1187 Número]

3.- Tratamiento de la Hipertensión Portal. Dr. J. Bosch (Barcelona).

Mesas de trabajo:

1. - Estado actual y futuro de la Especialidad. Prof. J. Mones (Barcelona); Dr. M. Pérez-Miranda y Castillo (Madrid); Dr. A. Moreno (Madrid): Dr. J. l. Arenas (San Sebastián); Dr. J. M. Herrerías (Sevilla): Dr. J. Ferrando (Valencia).

2. - Grupo Nacional Estudio de la Enfermedad Inflamatoria intestinal. Dr. M. Gasull (Barcelona).

3.- Club E pañol. Helicobacter Pylori. Dr. R. Sainz Samitier (Zaragoza).

4. - C lub Español Holter. Dr. J. M. Herrerías (Sevilla).

5. - Grupo Nacional Estudio Enfermedades Pancreáticas. Dr. F. Carballo (Guadalajara).

6. - Reunión Conjunta Sociedad Pediátrica-Gastroentcrología y Nutrición. Estado actual de la Enfcrrnedad Celiaca. Prof. l. Polanco (Madrid); Prof. l. Ji ménez Alonso (Madrid ).

7.- Cub Eurofap. Dr. S. Lledo (Valencia).

Conferencias magistrales:

1.- Physiological and Pathological involvemenl of itric Oxide in Gastro-lntestinal Function. Dr. Brendan J. R. Whiulc (U.K. ).

2- Terapia Génica: Estado actual y posibilidades en Patología Digestiva. Dr. Ruben Moreno (C. U. Navarra).

Conferencia patrocinada por lab. Sch.ering Plough:

Coste beneficio en el tratamiento a largo plazo con interferón en la hepatitis crónica C. Dr. G. Dusheiko (Londres); Dr. T. Poynard (Paris).

Simposios programados:

l.- Patología Gastroduodenal: Hacia el año 2.000. LABORATORIOS GLAXO.

2- Esofagitis por reflujo. LABORATORIOS ASTRA.

3.- Papel de Omeprazol en la erradicación del Helicobacter Pylory. LABORATORIOS SCHER ING PLOUGH.

4.- Papel de Lansoprazol en el tratamiento de las Enfermedades relacionadas con el Acido. LABORATORIOS ALMTRALL.

Sesión de videos:

Cirugía y Endoscopia. COMUNICACIONES LIBRES. POSTERS Y VIDEOS a) Ternas principales, temas de Simposio~ y Sesión de

Videos.

Noticias 273

Fecha límite para presentación de resumenes: 1 de Marzo de 1995.

Información general

Sede del Congreso:

Palacio de Exposiciones y Congresos Po de la Castellana, 99 Madrid

Fechas:

Del 4 al 7 de Junio de 1995.

Secretaría de Organización:

OASIS, Viajes y Congresos, S. A. C/Sor Aagela de la Cruz. 8 28020 Madrid Tfno.: (91) 555 11 19 Fax: (9 1) 555 35 81

Inscripciones:

Los formu larios de inscripción al Congre o, abstracts y boletín de alojamiento deberán . er cumplimentados en el modelo oficial.

Correspondencia:

La correspondencia relativa a temas científicos, deberá ser dirigida al Presidente, o Secretario del Congreso, Prof. lose Mº. Pajares o Dr. Andrés del Pozo respecti vamente, Hospital de la Princesa, Servicio de Medicina InternaAparato Digestivo, C/Diego de León, 62, 28006 Madrid. Tfno.: (91) 402 80 00, Fax : (91) 309 39 l l.

La demás correspondencia referente a inscripciones, contratación de stands, Simposios. reservas de alojamiento y viajes, deberá ser remitida a la Secretaría de Organización: OASIS, Viajes y Congresos, C/Sor Angcla de la Cruz, 8, 28020 Madrid, Tfno.: (91) 555 11 19, Fax: (91) 555 35 8J.

Cuotas de inscripción:

Antes del 30 Abril '95

Socio SEPD ............................... 27.000 pts. Socio SEPD (científica) ........... 20.000 pis. No socio SEPD ......................... 45.000 pts.

o socio SEPD (científica) ..... 35.000 pts. Residente socio SEPD .............. 12.000 pts. Residente no socio SEPD ........ 17 .000 pis. Acompañante ............................. 27 .000 pts.

Después del 30 Abril '95

Socio SEPD ............................... 35.000 pts. Socio SEPD (científica) ........... 25.000 pts. No socio SEPD ......................... 50.000 pts. No socio SEPD (científica) ..... 40.000 pts. Residente socio SEPD .............. 17 .000 pts. Residente no socio SEPD ........ 20.000 pts. Acompañante ............................. 30.000 pts.

274 Noticias

Forma de pago:

El pago será realizado mediante cheque libre de gastos sobre un banco de Madrid a favor del XXII CONGRESO NACIONAL DE LA SEPD, acompañado del formulario de inscripción, o por transferencia bancaria a favor del XXU Congreso Nacional SEPD Madrid'95, num. de cuenta 60-3562-27 Banco Popular Español, sucursal num. 42, C/Francisco Gervás, 9, 28020 Madrid, enviando un duplicado de la orden de transferencia junto con el boleún de inscripción, reflejando el detalle del pago, así corno el nombre y dirección del remüente.

Después de recibir la inscripción y el pago, la Secretaría acu ará recibo facilitando el número de inscripción, bajo el cual será entregada la documentación de Congresista en los mostradores designados al efecto.

Las tarjetas de cn~dito no son aceptadas.

Las cuotas de inscripción incluyen:

Asistencia a las sesiones científicas, documentación oficial del Congreso, libro de abstracts, diploma, coffee breaks, cocktail de bienvenida. almuerzos de trabajo y cenas de Clausura y Gala.

Los residentes deberán justificar su situación laboral mediante certificación de su centro de trabajo.

Las cuotas de inscripción científica incluyen:

Asistencia a las sesiones científicas, documentación oficial del Congreso, libro de abstracts, diploma y coffee breaks.

La cuota de acompañante incluye:

Cocktail de bienvenida, vis ita al Museo Thyssen con almuerzo. Visita panorámica de Madrid de medio día, Cena de Clausura y Cena de Gala.

Cancelaciones:

Las cancelaciones, notificadas antes del 30 de Marzo'95. serán deducidas 5.000 pts, en concepto de gastos de administración. Después del 30 de Marzo'95 y antes del 30 de Abri l'95, se reembolsará el 50% de la cuota pagada, y después del 20 de Mayo no será posible reembolso alguno . Toda cancelación deberá ser notificada por escrito a la Secretaría de Organjzación. Los reembolsos serán tramitados después de la finalización del Congreso.

Inscripciones de última hora:

Las inscripciones de últi ma hora se efectuarán en la Sede del Congreso el día 3 de Junio a partir de las 16:30 h. en los mostradores de la Secretaría.

Horario de apertura de la Secretaría:

Sábado 3 de Junio: de 16:30 a 19:00 h. Domingo 4 de Junio: de 08:00 a 19:00 h. Lunes 5 de Junio: de 08:00 a 19:00 h. Martes 6 de Junio: de 08:00 a 19:00 h. Miércoles 7 de Junio: de 08:00 a 19:00 h.

'"· fap. E•f D;gJ Marzo 199

Fecha Límite para presentación de resúmenes:

La fecha tope para la admisión de resúmenes es del 1 d Marzo'95. Los resúmenes serán presentados en el model de abstract oficial. Por favor respeten las normas que s indican en el reverso del mismo.

Diapositivas:

El formato y medidas de las d iapositivas es de 5 x 5 e siendo posible doble proyección. Se ruega a los ponente entregar sus diapositivas al personal responsable de la pro yección, 60 minutos antes de cada presentación.

Exposición comercial:

Las firmas comerciales interesadas en contratación d stands, deben contactar con La Secretaría de Organizació para información y demás detalles.

Reservas de hotel:

La Secretaría de Organización ha negociado con los hoteles más próxi mos a la Sede del Congreso, precios especiales para participantes y sus acompañantes. A fin de poder garantizar las reservas, es necesario recibir e l boletín de alojamiento junto con el pago completo de la estancia, no más tarde del 3 de mayo de 1995. Después de esta fecha, todas las peticiones estarán sujetas a disponibilidad.

Hoteles:

Precio de las habitaciones

Individual Doble

Meliá Castilla**** ............ 18.000 pts. Eurobui lding**** ................ 17 .500 pts. Holiday Tnn**** ................. J 6.800 pts. Cuze<>**** ........................ .. 15.500 pts. Gran Atlanta**** ... ............ 14.300 pts. Castilla Plaza**** ............. 14.500 pts. Chamartfn**** ....... ............ 10.600 pts. Bretón*** ....... ' ..................... 14.500 pts. Zurbano***' ......................... 15.000 pts.

20.900 pts. 20.200 pts. 20.000 pts. 19.000 pts. 18.800 pts. 18.300 pts. 13.800 pts. 15.600 pts. 16.700 pts.

Todos los precios indicados son por habitación/noche incluyendo desayuno buffet e IVA correspondiente.

Forma de pago:

Mediante cheque nominativo a favor de OASIS, Viajes y Congre os, S.A. y remitido a C/Sor Angela de la Cruz, 8, 28020 Madrid.

Cancelaciones:

Las cancelaciones por reservas de hotel serán comunicadas por escrito a la Secretaría, no más tarde del 3 de mayo de 1995, efectuándose el reembolso que corresponda en cada caso una vez final izado el Congreso.

Programa de actos sociales:

La ceremonia de apertura del Congreso tendrá lugar el día 4 de Junio en el Palacio de Exposiciones y Congresos a las 20:00 h.

Volumen 87 Número3

Al fi na lizar dicho acto. se ofrecerá un cocktail de Bienvenida a todos los asistentes y acompañantes, en el hall principal del Palacio de Congresos.

CURSO DE POSTGRADO

Cuota de inscripción ........... 7.000 pts.

Después del 20 de Mayo'95 las inscripciones se realizarán en la Sede del Congreso (Palacio de Exposiciones y Congresos)

Forma de pago: Las cuotas de inscripción deberán ser abonadas mediante talón nominativo a favor del xxn Congreso de la Sociedad Española de Patología Digestiva.

Secretaría de Organización:

OASIS, Viajes y Congresos, S.A.

C/Sor Aogela de la Cruz, 8

28020 Madrid

Telef.: (9 1) 555 11 19

Fax: (9 1) 555 35 81

Sólo serán aceptadas las inscripciones acompañadas de l pago correspondiente.

xxm CONGRESO NACIONAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE PATOLOGIA DIGESTIVA

Sevilla, 11. 12, 13 y 14 de Junio de 1996

Querido amigo y compañero:

Tengo el gusto de presentarte el primer anuncio del XXTTT Congreso Nacional de la Sociedad Española de Patología Digestiva, que tendrá lugar en Junio de 1996 en el Palacio de Exposiciones y Congresos de Sevilla.

Todos los integrantes del Comité Organizador estamos trabajando para que e l XX III Congreso tenga un especial interés científico. Para conseguir este objetivo, solicitamos tu colaboración como miembro de la Sociedad fapañola de Patología Di gestiva.

Además, haremos lo posible para que guardes un grato recuerdo de tu estancia en nuestra ciudad de Sevilla.

Un cordial saludo.

Juan Manuel Herrerías Gutiérrez Presidente del Congreso

Noticias 275

Dr. Manuel Femández Davale Dr. Salvador González Méndez

Dr. Jesus Loscertales Abril Dr. Felipe Martínez Pérez

Dr. Ramón Pérez Cano Dr. Eduardo Zamora Madaria

Secretario

Dr. Pedro Hergueta Delgado

Vicesecretario

Dr. Jaime Rebollo Bemáldez

Tesorero

Dr. Manuel Gómcz Parra

Vicetesorero

Dra. Josefa María García Montes

Comité cientifico

Dr. José Aguilar Reina Dr. Rafael Cabanillas Fernández

Dr. José Cantillana Martínez Dr. Manuel Castro Fernández Dr. Jesús De La Santa López

Dr. Juan Daniel Delgado Bellido Dr. Antonio García-Donas Abril

Dr. Manuel Jiménez Sáenz Dr. Francisco Pellicer Bautista Dr. Agustín Velloso Jiménez

Vocales

Dr. Federico Argüelles Martín Dr. Martín Barranco Jiménez

Dra. María Teresa Carrillo de Albornoz Dr. Fernando Docobo Durántez

Dr. Pedro Guerrero Jiménez Dr. Carlos Gutiérrez González Dr. Antonio Jiménez García Dr. Enrique Linares Santiago Dr. Felipe Martínez Alcalá

Dr. Luis Ordoñez Silva Dr. Rafael Romero Castro

Dr. Salvador Sánchez-Gey Venegas Dr. José Manuel Valladolid León

Hospital Universitario «Virgen Macarena» Sede:

Presidente

Dr. Juan Manuel Herrerías Gutiérrez

Vicepresidentes

Dr. Fernando Andreu Kern Dr. Tomás Charlo Dupont

Dr. Manuel Díaz-Rubio García

Palacio de Exposiciones y Congresos de Sevilla.

Secretada técnica y de información:

Agencia de Viajes: VIAJES SERCONTUR, S. L. Méndez Núñez, 1 - lºD 4 1001 Sevilla Tfno.: (95) 456 20 40 Fax: (95) 456 24 22

276 Noticias

Secretaría científica:

Dr. Pedro Hergueta Delgado Hospital Universitario «Virgen Macarena»

Avda. Dr. Fedriani, 3 4107 1 Sevilla Tfno.: (95) 455 74 58. Fax: (95) 455 74 59

ALONGA BECAS

Laboratorios ALONGA con el patrocinio de la SOCIEDAD ESPAÑOLA DE PATOLOGIA DlGESTIY A y con el espíritu de colaborar en la especilización en técnicas d «Exploración en Gastroenterología>>, convoca estas becas en orden a las siguientes bases.

Bases

Primera Los participantes serán médicos especialistas en aparato

digeslivo que sean miembros de la SEPD.

Segunda

Estar al corriente de pago de la SEPD.

Tercera

Los hospitales escogidos como docentes deben ser de la red sanitaria nacional.

Cuarta

Solicitud antes del 5 de abri l de 1995 , dirigida a la secretaría de la S.E.P.D.: e/ Juan Bravo, 46, 28006 Madrid. Indicando en el sobre «Becas Alonga».

Quima

En la solicitud debe constar:

a) Técnica en la que se quiere especializar.

b) Aceptación del servicio donde trabaja y del escogido como docente.

e) Fecha en la que realizará el curso.

d) Compromiso de enviar a la S.E.P.D. una memoria de la actividad realizada. durante los tres meses siguientes a la finalización del curso.

Sexta

El envío de la solicitud supone la aceptación de todas las becas.

Jurado El jurado que otorgará estas becas estará formado por la

comisión cienúfica de la Sociedad Española de Patología Digestiva. así como el director médico de Alonga. que actuará como secretario, s in voto.

Becas 10 Becas dotadas con 200.000 pts. cada una.

Rt•v. Esp. E11f Digest Mar:o 199

SOCIEDAD ESPAÑOLA DE PATOLOGIA DIGESTIVA

convoca

PREMJOS SCHERING-PLOUGH, S. A. 1995

La Sociedad Española de Patología Digestiva y ScheringPlough S. A. anuncian la convocatoria para premiar a los mejores 1rabajos sobre:

«FISIOLOGIA Y PATOLOGlA DEL HIGADO Y VIAS BILIARES»

Bases

1.- Se convoca para el periodo 1994- 1995 un primer premio de 500.000 (quinientas mil) y 2 Accesit de 250.000 pesetas (doscientas cincuenta mil) cada uno.

2.- Podrán concurrir todos los médicos españoles especialistas o en periodo de fonnación con la condición de que sus autores, o al menos el primero de los firmantes, sea miembro de la Sociedad Española de Patología Digestiva.

3.- Los trabajos que opten al premio deberán reunir las siguientes condiciones:

a) Ser un trabajo original, sobre alguno de los conceptos expresados en el título, no publicado previamente.

b) Haber sido realizado en España.

4.- Deberá presentarse el original y seis copias en papel DIN A-4 mecanografiadas a una cara y dos espacios con un margen en la parte izquierda no inferior a 5 cm.

5.- Los trabajos serán presentados por el sistema de lema y plica, siendo causa de eliminación cualquier indicación sobre el nombre del autor/es, o referencia en el texto que pudieran identi ficar a los mismos o al centro donde trabajan.

6.- Los originales se enviarán a la Secretaría de la Sociedad Española de Patología Digestiva ita en la el Juan Bravo, 46, 28006 Madrid, acompañandose de un sobre cerrado en el que conste el lema del trabajo. Dentro del sobre se incluirá una eruta en la que se hará constar el útulo y autor del trabajo. El centro en el cual se ha efectuado y la declaración expresa de que se presenta para optar a los premios Schering-Plough, S.A. obre «Fisiología y patología del hígado y vías biliares», así como el nombre de la persona a la que deberá dirigirse cualquier correspondencia relacionada con el premio. En ese momento, el secretario de la Sociedad se hará cargo de toda la documentación al premio.

7.- El plazo de admisión de los trabajos finalizará el día 3 1 de Marzo de 1995.

8.- El jurado del premio estará constituido por 5 miembros nombrados por la Junta Directiva de la Sociedad Española de Patología Digestiva y un miembro nombrado por Schering-Plough, S.A. (con voz pero sin voto). Siendo causa excluyente el hecho de optar al premio o haber participado directamente en la realización del mismo.

9.- Las decisiones de dicho jurado, responderán a criterios de independencia y objetividad. y se considerarán inapelables.

Vo/11111e1187 Número]

10.- El jurado podrá declarar el premio desierto.

11 .- Finalizada la deliberación del jurado sobre los trabajos presentados. y e legido:-. los tres mejores especificando según sean el primer premio y los dos accesits, se procederá a abril las plicas para conocer el nombre de los autores ganadores de cada premio.

J2.- El trabajo premiado podrá ser publicado en su integridad o resumido por el au tor en la Revista Española de Enfermedades Digestivas, y cuando ello tenga lugar, deberá constar que los trabajos han sido premiados por la Sociedad Española de Patología Digestiva.

J 3.- El hecho de concurrir al premio supone la total aceptación de estas bases.

14.- Los premios serán entregados al primer firmante de los trabajos de investigación y el fallo del jurado será hecho público dw-ante la Reunión Anual de la Sociedad fapañola de Patología Digestiva a celebrar en Junio de 1995 en Madrid.

15.- La convocatoria de los premios será anual efectuandose la misma en la Reunión acional de la Sociedad Española de Patología Digestiva.

SEMJNARIO DE ECOGRAFIA ENDORRECTAL «AVANCES EN CIRUGLA DE COLON,

RECTO Y ANO»

Curso Inaugural de la Unidad de Coloproctologia. Servicio de Cirugía. Hospital Mutua de Terrassa.

Terrassa. 30 de Marza de 1995. Curso teórico-práctico de Ecografía EndorTectal con exploraciones efectuadas y comentadas e n directo a cargo de los Ores. W. D. Wong (Minneapolis) y J. J. Nogueras (Fort Lauderdale). Sala de actos. Hospi tal Mutua de Terrassa.

Barcelona. 31 de Mar-;.o de 1995. Sesión teórica dedicada a incontinencia ana l, estreñimiento y les iones colo-rectoanales diversas. Sala de Actos. Centro Médico Teknon.

Información: Dr. C. Marco Molina Servicio de Cirugía. Hospital Mutua de Terra~sa Tfno.: (93) 783 5 J 1 l. Fax: (93) 786 26 52. Quirúrgica. Cirujanos Asociados Tfno.: (93) 4 18 47 15. Fax: (93) 4 17 34 83.

Sesión Científica Inaugural de la Unidad de Coloproctología. Servicio de Cirugía. Hospital Mutua de Terrassa. Uni versital de Barcelona.

Organiza: - Dr. C. Marco Molina. Servicio de Cirugía. Hospital

Mutua de Terrassa. Quirúrgica, Cirujanos Asociados.

- Dr. A. Navarro. Unidad de Coloproctología Hospital Mutua de Terrassa.

-Dr. X. Centeno. Quirúrgica, Cirujanos Asociados.

Sedes: Hospital Mutua de Terrassa. Centro Médico Tc k.non.

Noticias 277

CURSO A V ANZADO DE FORMACION EN CIRUGIA LAPAROSCOPLA

Fechas:

Primer curso: Del 8 al 12 de mayo de 1995. Segundo curso: Del 20 al 24 de noviembre de 1995.

Directores:

Dr. Carlos Ballesta-López Dr. Xavier Bastida Servicio de Cirugía General y Digestiva (Dr. E. Jaunieta Mas)

Condiciones generales

Duración:

El curso teórico-práctico tendrá una duración de una semana laboral completa (Primer curso 8-12 de mayo de 1995 y Segundo curso 20 a 24 de noviembre de 1995. de lunes a viernes inclusive), de 8,00 a 20,00 horas. en jornada intensiva (60 horas semanales).

Desarrollo:

El curso se desarrollará mediante lecciones teórico-prácticas sobre técnicas de adiestramiento en cirugía avanzada laparoscópica, participac ión e n las sesiones quirúrgicas del hospital y cirugía experimental con cerdos, así como proyección y discusión de vídeos a tiempo real sobre las diversas técnicas quirúrgicas.

Dirigido:

A c irujanos con experiencia superior a Cien Intervenciones (personales) en Cirugía Laparoscópica, con el fi n de que practiquen en cerdos los diferentes temas tratados en el curso.

Número de alumnos:

La asistencia está limitada a 17 alumnos por curso. que trabajarán en tres quirófanos simultáneos dirigidos por mo nitores. Se dará preferencia a los alumnos con más de 150 intervenciones e n laparoscopia.

Precio de inscripción:

125.000 pesetas por alumno, incluyendo matrícula. animales de experimentación, material de prácticas y e ntrenamiento. comidas de trabajo y diploma de asistencia a l curso.

Programa re6rico-pracrico a desarrollar durante la semana:

1 º) Cirugía Funcional Esofagogástrica por Laparoscopia (Hernia de hiato, Ulcera duodenal, Acalasia).

2°) Cirugía Resectiva Esofagogástrica (Esofaguectomía por toracoscopi a, Esofaguectornia por mediastinoscopia. Gastrectomía Billroth 11 por laparoscopia).

3º) Cirugía de la Vía Biliar Principal por Laparoscopia (Coledocolitiasis, Pancreatitis, colcdocotornia, colocación de tubo en T).

4°) Cirugía del Colon por Laparoscopia (Hemicolectomía derecha. Hemicolectornia izquierda).

5°) Cirugía de Parénquimas por Laparo~copia (Suprarrenalectomía, hepatectomías. etc.)

278 Noticias

Programa práctico:

*Experimental: Constará de dos partes: a) Técnicas de adiestramiento en suturas laparoscópicas:

Familiarización del alumno con el instrumental de suturas laparoscópicas, inicio de las suturas mediante cajón de entrenamiento, en la técnica de precisión y sección de moldes, técnicas de sutura en moldes.

b) Cirugía experimental en vivo: Los alumnos, en grupos de cuatro practicarán con cerdos, bajo anestesia, las técnicas adquiridas en el adiestramiento; control de hemorragias y grandes vasos, Cardiomiotomía, cierre de pilares, técnica de Nissen, técnica de Toupet, vaguectomías, seromiotomía anterior, piloroplastia y resecciones gástricas, resecciones de colon, anastomosis, resecciones hepáticas, etc. Estas sesiones se desarrollarán de Lunes a Viernes de 15 horas a 19,30 horas.

*Sesiones audiovisuales: Se realizarán como sesiones audiovisuales de intervenciones quirúrgicas a tiempo real que permitirán discutir las distintas técnicas realizadas.

*Plan de trabajo: Recepción de los alumnos el lunes inicio del curso, a las 8 horas en la Secretaría de la planta 6ª del Hospital de Bellvitge, donde recibirán el material

Rev. Esp. Ertf Diges . Marzo199

escrito y audiovisual necesario para el desarrollo del curs y su formación personal.

8,00 a 9,00 horas - Teórica. 9,00 a 14,00 horas - Cirugía en directo y Proyección d

Vídeos. 14,00 a 15,00 horas - Comida de trabajo. 15,00 a 19,30 horas - Cirugía experimental.

Lugar de trabajo:

Dr. C. Ballesta-López (Unidad de Cirugía Laparoscópica) Hospital de Bellvitge «Princeps d'Espaoya» C/Feixa Llarga, sin 08907 Hospitalet de Llobregat(Barcelona)

Información e inscripciones:

Dr. C. Ballesta López Servicio de Cirugía General y Digestiva Hospital «Prínceps d'Espanya» C/Feixa Llarga, s/o 08907 Hospitalet de Llobregat (Barcelona) Telf.: 885 90 11 . Ext. 2352-2354

CONGRESOS Y REUNIONES

• 9-10 marzo 1995 XXII Curso Internacional en Actualización y Perfeccionamiento Técnico-Quirúrgico. VI Forum M.I.R. Directores: Dr. S. Sancho-Fornos, Dr. Narbona Arnau. Hospital Universitari «La Fe». Valencia.

Secretaría: Servicio de Cirugía General y Digestivo I Avda. Campaoar, 2 1 46009 Valencia Teléf.: (96) 386 27 40. Fax: (96) 386 87 89

• 15-17 marzo 1995 Reunión Internacional sobre Terapéutica de las Enfermedades Hepáticas. Barcelona.

Información: Prof. Joan Rodés Servicio de Hepatología Hospital Clínico y Provincial Villarroel, 170 08036 Barcelona

• 16-17 marzo 1995 111 European Congress on Ambulatory Surgery. l st International Congress on Ambulatory Surgery. Bruselas.

Información: Dr. Claude De Lathouwer

Brussels One Day Clioic Nouvelle Clinique de la Basi lique me Pangaert 37-47 B- 1080 Brussels - Belgium Teléf.: +3212/422-427 1. Fax: +32121425-7076.

Secretaría administrativa: MEDICONGRES Waalpoel 28 B-9960 Assenede- Belgium Teléf.: +32/9/344-4096. Fax: +32/9/344-401 O.

• 19-22 marzo 1995 Second lnternational Conference on Gallstones: Causes and Management. Tel-Aviv.

Información: Prof. Tuvia Gilat Department of Gastroenterology Tel-Aviv Medical Center Ichilov Hospital 6, Weizman Street 64 239 Tel-Aviv, Israel

• 20-22 marzo 1995 1 Congreso Nacional de Informática de la Salud. (Sociedad Española de Informática de la Salud). Palacio de Congresos. Madrid.

Información: Secretaría Inforsalud95 AFIT

Volumen87 Número]

Gran Vía, 67 Ofic. 423 280 13 Madrid Teléf.: (9 1) 541 89 56. Fax: (9 1) 559 96 67

• 23-24 marzo 1995 II Simposium Tratamiento actual de las Enfermedades Digestivas. Madrid.

Lugar: Auditorio Mapfre.

Secretarla técnica: Grupo Arán General Pcrón, 20 - 5ºD 28020 Madrid Teléf.: (9 1) 533 25 25. Fax: (91) 533 2 1 23

Secretarfa científica: Prof. M. Díaz Rubio Servicio de Aparato Digestivo Hospital Universitario «San Carlos» Martín Lagos, sin 28040 Madrid

• 30 marzo 1995 1 Jornada de Hepatología. Madrid.

Información: Escuela de Enfermedades Digestivas Hospital «Virgen de la Torre» Puerto de Lumbreras, 5 Teléf.: (9 1) 33 1 56 43

• 1 abril 1995 VIl Jornada Gastroenterológica de les Comarques Catalanes. Tortosaffarragona.

Información e inscripciones: Dr. J. Giné Gala Hospital de Tortosa Verge de la Cinta Esplanetas, 44-58 435 17 Tortosa!farragona Teléf.: (977) 5 1 91 16. Fax: (977) 44 04 36

• 5-7 abril 1995 Second Joint Spanish-Isracli Meeting on Liver and biliary diseases. Toledo/España.

Secretaría científica: Prof. Miguel Bruguera Unidad de Hepatología Hospital Clínico y Provincial Villarroel, 170 08036 Barcelona Teléf. : 34 3 454 60 00 Ext. 2208. Fax: 34 3 454 66 9 1

Información: OASIS, Viajes y Congresos

C/Sor Angcla de la Cruz, 8 28020 Madrid

Noticias 279

Teléf. : 34 1 555 11 19. Fax: 34 1 555 35 8 1.

• 7-8 abril 1995 Journées d'avril de Chirurgie Digestive. Hopital Beaujon-Clichy. Organización Prof. Jacques Belghiti.

Información: BCA 12, rue Berteaus Dumas 92200 Neui lly Cedex Feléf.: 46 97 19 71. Fax: 47 72 28 52

• 6-8 abril 1995 Falk Symposium n.83 Advances in Hepatobiliary and Pancreatic Diseases. Bolzano.

Información: D. M. Felder; Dr. G. de Pretis. Divisione di Gastroenterologia Ospedale Regionales di Bolzano Via Boehler, 5 I-39 100 Bolzano, Italia

• 20-22 abril 1995 XIII Jornada de Endoscopia y VII Curso Práctico de Endoscopia. Hospital del Aire. Servicio de Aparato Digestivo. Madrid.

Información: Secretario: Dr. Javier Pérez Piqueras Secretaría Técnica Edimsa Gabriela Mistral. 2 28035 Madrid Teléf.: (9 1) 386 03 66. Fax: (9 1) 373 99 07

• 24, 25, 26 y 27 abril 1995 Vlil A vanees en Enfermedades Digestivas. Madrid.

Información: Escuela de Enfermedades Digestivas Hospital «Virgen de la Torre» Puerto Lumbreras, 5 Teléf.: (9 1) 33 1 56 43

• 4-6 mayo 1995 V Congreso de la Sociedad Madrid-Castilla La Mancha de Medicina Interna. Sede: Facultad de Medicina. Universidad Complutense. Madrid.

Información: Secretaría Congreso. Arán Ediciones. S.A. Av. General Perón, 20 - 5° dcha. 28020 Madrid Teléf.: (91) 533 25 25. Fax: (91) 533 2 1 23

280 Noticias

• 14-17 mayo 1995 Digcstivc Discase Week. San Diego.

lnformaci6n: Slack lncorporated 6900 Grove Road Thorofare, NJ 08086-9447, EEUU

• 12-17 junio 1995 Third European Congress on New Technology and advanced Techniques in Surgery. Luxemburgo.

Información: Organización y Secrelaría Cienlífica AECV - Dr. R. Welter P. O. Box 133 - L - 2011 Luxembourg Teléf.: (352) 25 40 40. Fax: (325) 25 40 41

• 14-17 junio 1995 Sth Congress of the European Council for Coloproctology (ECCP). Barcelona.

Sede: Hotel Barcelona Sanes.

Información: Dr. Javier de Oca Unidad de Inv. Experimental Dpto. de Cirugía CSUB Hospital «Princeps d'Espanya» 08907 Hospitalet de Llobregat (Barcelona) Teléf.: 34.3.336 21 6 1. Fax: 34.3 263 15 95

• 29 junio-1 julio 1995 Falk Symposium n.85 lnflamatory Bowcl Diseases. La Haya.

Información: Prof. G. Tytgal Department of Gast~oenterology Academic McdicaJ Cenlcr Meibergdreef 9 NL-1 105 AZ Amstcrdam, Holanda

Rev. Esp. Enf Dige. l. MarzoJ9• 5

• 20-24 agosto 1995 330th Annual Meeting of the European Association for the Study of the Liver (EASL). Copenhague.

Información: Dr. Henrik Vilstrup Aarhus Kommuoehospital Medicinsk Afdeling V DK 8000 Arhus C, Dinamarca

• 17-21 septiembre 1995 4th United European Gastroenterology Week. Berlín.

Secretada científica: Prof. Dr. R. Amold c/o Department of fntemal Medicine Phi lipps-University-P.O. Box 2360 D-35033 Marburg/Germany Teléf.: ++49/64211282318-282702. Fax: ++49/642 1/282319

Organización Congreso: DER-CONGRESS Congress Organisation Bundesallee, 56 D- 1 07 15 Berl í n/Germao y Teléf.: ++499/30/857903-0. Fax: ++49/30/857903-26

• 5-9 noviembre 1995 XV International Symposium on Gastrointestinal Motility. Hotel Villa Pamphili. Roma (Italia).

Información:

Dr. Erico Corazziari (Chairman) Cattedra di Gastroenterologia 1 Clinica Medica 2 Po liclinico Umberto I 00161 Rome(Italy) Te léf. y Fax: +39 6 446-9965.

«MIEMBROS PROTECTORES» DE LA SOCfEDAD ESPAÑOLA DE PATO LOGIA DIGESTIVA

Laboratorios AlmiralJ, S. A.

Laboratorios Alonga, S. A.

Laboratorios Andrómaco. S. A.

Laborato1ios Astra España, S. A.

Laboratorios Glaxo, S. A.

Laboratorios Madaus Cerafarm. S. A.

Lacer, S. A.

Schering Plough, S. A.

Laboratorios Menarini, S. A.

Laboratorios Robert, S. A.

Laboratorios Serono, S. A.

MERCK Farma y Química, S. A.

Laboratorios Vita, S. A.

Byk Elmu

Pharmacía

Revista Española de - ENFERMEDADES DIGESTIVAS Sumario

Documents